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Nuestra experiencia en el tratamiento de la epifisiolisis femoral proximal. Algunos aspectos controvertidos
Our experience in the treatment of slipped capital femoral epiphysis. Controversial points
L A. Gómez Navalóna, L A. Marín Moralesa, J A. Muñoz Berenguera, J A. Salido Vallea
a Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Nuestra Señora de Alarcos. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. Ciudad Real.
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as&#237; como deltratamiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han revisado17 casos de epifisiolisis femoral pr&#243;ximal en 14 pacientes&#40;en tres de ellos la afectaci&#243;n fue bilateral&#41;&#44; recogidos ytratados en nuestro Servicio desde 1988 a 1998&#46; Para lavaloraci&#243;n cl&#237;nica postoperatoria se utiliz&#243;la escala de Heyman y Herndon<span class="elsevierStyleSup">9</span> y para lavaloraci&#243;n radiol&#243;gica la deBoyer&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">El tiempo mediode seguimiento ha sido de 8 a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 1&#44;5&#44; ym&#225;ximo&#58; 10 a&#241;os&#41;&#46; La distribuci&#243;n por sexosfue de nueve hombres y cinco mujeres&#46; En seis casos seafect&#243; el lado izquierdo&#44; en cinco el derecho y en trescasos ambos&#46; La edad media de presentaci&#243;n fue de 13&#44;2a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 11&#44; y m&#225;ximo&#58; 17 a&#241;os&#41;&#46;Seg&#250;n el modo de presentaci&#243;n cinco caderas fueronsubagudas &#40;de 3 a 6 semanas de evoluci&#243;n&#41;&#44; diezcr&#243;nicas &#40;m&#225;s de 6 semanas de evoluci&#243;n&#41; y dosagudas sobre cr&#243;nicas &#40;sobre una epifisiolisis deevoluci&#243;n cr&#243;nica se instaura un cuadro agudo&#41;&#46;Valorando el deslizamiento angular seg&#250;nSouthwick&#44;<span class="elsevierStyleSup">20</span> tres casos fueron leves &#40;menor de 30&#176;&#41;&#44;once moderados &#40;30&#176;-60&#176;&#41; y tres graves &#40;m&#225;s de60&#176;&#41; &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n3-10000296fig01.jpg" width="229" height="169"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Epifisiolisis aguda sobre cr&#243;nicamoderada&#59; medici&#243;n del deslizamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto altratamiento&#44; en nueve ocasiones se realiz&#243; s&#237;ntesiscon agujas de Kirschner &#40;Fig&#46; 2&#41;&#44; en cinco&#44; tornillos canulados detitanio&#44; y en tres se realiz&#243; osteotom&#237;a arciformetridimensional y s&#237;ntesis mediante placa angulada a 120&#176;&#40;IQL&#41; &#40;Figs&#46; 3 y 5&#41;&#46; El tratamiento se complet&#243; en seiscasos con tratamiento endocrinol&#243;gico para maduraci&#243;nprec&#243;z de la fisis&#44; destacando que una de las pacientespresentaba s&#237;ndrome de Down y antecedente de tiroiditis deHashimoto&#46; En todos los pacientes se realiz&#243; fijaci&#243;ncontralateral de manera preventiva&#44; salvo en uno&#44; el cualdesarroll&#243; al a&#241;o de la primera intervenci&#243;nuna epifisiolisis en la cadera contralateral&#46; Para lavaloraci&#243;n cl&#237;nica postoperatoria se ha utilizado laescala de Heyman y Herndon<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#40;Tabla 1&#41; que valora elrango de movimiento&#44; la cojera y el dolor&#46; Para laradiol&#243;gica se emple&#243; la escala de Boyer<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#40;Tabla 2&#41; que refleja los cambios degenerativos en laradiolog&#237;a simple&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n3-10000296fig02.jpg" width="229" height="169"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Reducci&#243;n y s&#237;ntesis con agujasde Kirschner&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n3-10000296fig03.jpg" width="229" height="314"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Epifisiolisis cr&#243;nica grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n3-10000296fig04.jpg" width="229" height="317"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> Tratamiento mediante osteotom&#237;aarciforme tridimensional y s&#237;ntesis medianteclavo-placa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n3-10000296fig05.jpg" width="229" height="317"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span> El caso anterior a los 3 a&#241;os deevoluci&#243;n&#46; Puede observarse la remodelaci&#243;n producidacon una adecuada congruencia articular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46;</span> Clasificaci&#243;n de Heyman yHerndon</p></td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td>Excelente</td><td>Rango normal demovimiento&#44; no cojera&#44; no dolor&#46;</td></tr><tr><td>Bueno</td><td>No cojera&#44; nodolor&#44; leve limitaci&#243;n de la rot&#46; interna&#44; pero m&#225;sall&#225; de la rotaci&#243;n neutra&#46;</td></tr><tr><td>Pobre</td><td>Ligera cojera&#44;leve dolor despu&#233;s de ejercicio intenso&#44; y levelimitaci&#243;n de la rot&#46; interna&#44; abducci&#243;n yflexi&#243;n&#46;</td></tr><tr><td>Malo</td><td>Cojera&#44; dolorcon actividad y marcada limitaci&#243;n de la movilidad querequiere cirug&#237;a reconstructiva o cambios progresivos en lacadera demostrados Rx&#46;</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 2&#46;</span> Clasificaci&#243;n radiol&#243;gica deBoyer</p></td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td>Grado 0</td><td>Sin cambios degenerativos&#46;</td></tr><tr><td>Grado I</td><td>Nom&#225;s de un quiste subcondral o un osteofito&#44; no esclerosis&#44; yanchura normal del espacio articular&#46;</td></tr><tr><td>Grado II</td><td>Uno o pocos quistes subcondrales o osteofitos&#44; m&#237;nimaesclerosis y leve disminuci&#243;n del espacioarticular&#46;</td></tr><tr><td>Grado III</td><td>M&#250;ltiples quistes subcondrales y osteofitos&#44; marcadaesclerosis subcondral&#44; y moderada a severa disminuci&#243;n delespacio articular&#46;</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El resultadoradiol&#243;gico &#40;escala de Boyer<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#41; ha sido de sietecaderas en estadio 0&#44; ocho en estadio I y una en estadio II&#44;destacando que en dos de las tres osteotom&#237;as lavaloraci&#243;n radiol&#243;gica fue de estadio 0&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lavaloraci&#243;n cl&#237;nica seg&#250;n la escala de Heyman yHerndon<span class="elsevierStyleSup">9</span> dio como resultado siete casos excelentes&#44;nueve buenos y uno pobre &#40;coincidiendo con el caso de condrolisis&#41;&#46;En cuanto a las complicaciones&#44; en tres casos se comprob&#243;radiol&#243;gicamente penetraci&#243;n de agujas&#44; de los cualesuno desarroll&#243; una condrolisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el&#250;nico paciente en que no se realiz&#243; fijaci&#243;npreventiva contralateral&#44; se produjo epifisiolisis en la otracadera&#46; Se observ&#243; presentaci&#243;n familiar en trespacientes&#46; En uno de ellos con car&#225;cter bilateral y en otrocon deslizamiento grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde que seinici&#243; el tratamiento quir&#250;rgico de la epifisiolisisde cadera se han empleado diferentes m&#233;todos&#44; desde elenclavamiento <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> con agujas de Kirschner&#44; clavos deSteinmann&#44; tornillos de Knowles&#44; o de Moore&#44; y diferentes tipos detornillos canulados&#44; hasta osteotom&#237;as estabilizadas conclavo-placa&#44; pasando por epifisiodesis con injerto&#243;seo&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;10&#44;11&#44;15&#44;18&#44;19</span> En los &#250;ltimosa&#241;os&#44; la tendencia es realizar la s&#237;ntesis <span class="elsevierStyleItalic">insitu</span> con un solo tornillo canulado&#44; con o sin tracci&#243;nprevia&#46;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;14</span> Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">7</span> encuentran enlas series comparativas entre el tratamiento con agujas deKirschner y tornillos canulados&#44; una mayor incidencia depenetraci&#243;n articular con las agujas que con los tornillos&#44;sin embargo observaron un escaso grado de complicaciones enrelaci&#243;n al n&#250;mero de casos en que se produjo talpenetraci&#243;n&#44; concediendo un importante valor a latracci&#243;n preoperatoria como factor favorable al bajon&#250;mero de complicaciones postoperatorias&#46; En nuestro caso seha observado tambi&#233;n un mayor n&#250;mero depenetraci&#243;n con las agujas --tres--&#44; uno de los cualesdesarroll&#243; una condrolisis&#44; y ninguna en los pacientestratados con tornillos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es controvertidotambi&#233;n el n&#250;mero de tornillos en la s&#237;ntesis&#59;algunos autores<span class="elsevierStyleSup">6</span> recomiendan el uso de dos tornillos&#44;porque seg&#250;n refieren&#44; la fuerza y rigidez es similar a laque ofrece la cabeza femoral intacta&#46; Otros&#44; comoRiley&#44;<span class="elsevierStyleSup">19</span> son partidarios de la s&#237;ntesis con unsolo tornillo&#46; Nosotros pensamos que en los casos agudos osubagudos es recomendable el uso de dos tornillos&#44; pero en loscasos cr&#243;nicos es suficiente el uso de un solo tornillo paradisminuir el riesgo de complicaciones y porque es suficiente paracontener la ep&#237;fisis parcialmente consolidada&#46; Adem&#225;sen nuestro protocolo todos los ni&#241;os son enviados paravaloraci&#243;n endocrinol&#243;gica y tratamiento demaduraci&#243;n precoz de la fisis en los casos subsidiarios delmismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto altratamiento de los casos con grave deslizamiento de laep&#237;fisis&#44; en nuestro Servicio se ha realizadoosteotom&#237;a arciforme pertrocanterea tridimensional yfijaci&#243;n con placa angulada&#44; con muy buenos resultados&#44; y untiempo de seguimiento de 3&#44; 4 y 7 a&#241;os&#46; Estaosteotom&#237;a permite corregir los tres componentes de ladeformidad&#58; hiperextensi&#243;n&#44; coxa vara y rotaci&#243;nexterna&#46; Se indic&#243; en los casos graves &#40;&#62; 60&#176;seg&#250;n el &#225;ngulo de Southwick<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#41; y en lasepifisiolisis desplazadas y mal consolidadas&#46; Lasosteotom&#237;as del cuello&#44; aunque permiten mayorcorrecci&#243;n&#44; presentan un mayor n&#250;mero de necrosis&#44; yla cl&#225;sica osteotom&#237;a trocanterea de Southwickpresenta&#44; a nuestro juicio&#44; m&#225;s complicacionest&#233;cnicas y no es tan vers&#225;til como laarciforme&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Coincidimos conCrawford<span class="elsevierStyleSup">5</span> en que la fijaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> delos casos de epifisiolisis grave conlleva secundariamente una seriede problemas por alterarse la biomec&#225;nica del miembroinferior con acortamiento y rotaci&#243;n externa&#44; por lo que enlos casos de gran desplazamiento preferimos la ostetom&#237;aarciforme tridimensional a la fijaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46; Otroaspecto muy discutido es el tratamiento profil&#225;ctico de lacadera contralateral mediante s&#237;ntesis quir&#250;rgica enel mismo acto operatorio&#46; Nuestra opini&#243;n es que en un medioen que predomina la poblaci&#243;n rural&#44; donde es m&#225;sdif&#237;cil realizar un seguimiento adecuado de los pacientes&#44;es preferible realizar la s&#237;ntesis preventiva con el fin deevitar una epifisiolisis que puede pasar desapercibida y llegar anosotros con un mayor desplazamiento y cronicidad&#44; con elconsiguiente aumento del n&#250;mero de complicaciones&#46; Lafijaci&#243;n profil&#225;ctica con un solo tornillo permiteasegurar el &#171;no deslizamiento&#187; de esa ep&#237;fisiscon muy escasa morbilidad&#46; Tachdjian<span class="elsevierStyleSup">20</span> refiere que laincidencia de bilateralidad se consideraba&#44;aproximadamente&#44; de un25&#37;&#44; pero que los estudios con tomograf&#237;a computarizada hanrevelado una incidencia mucho mayor&#44; hasta del 50&#37;&#44; lo queabogar&#237;a a que efectivamente en muchos casos puede pasardesapercibida tanto cl&#237;nica como radiol&#243;gicamente&#46; Eneste sentido&#44; Reynolds<span class="elsevierStyleSup">18</span> indica la resonancia nuclearmagn&#233;tica como m&#233;todo de estudio en el estadio depredeslizamiento&#46; En nuestra experiencia&#44; en el &#250;nico casoen que no realizamos la fijaci&#243;n preventiva&#44; se produjo alcabo de un a&#241;o una epifisiolisis contralateral&#46; Por elcontrario los defensores de no realizarla&#44; argumentan que es correrun excesivo riesgo de da&#241;ar una cadera sana&#46; Quiz&#225; enel t&#233;rmino medio se sit&#250;a Munuera&#44;<span class="elsevierStyleSup">14</span> queindica la fijaci&#243;n profil&#225;ctica en aquellos casos enque existan serias dudas de poder controlar al pacienteperi&#243;dicamente y en los casos en que exista un componenteendocrinol&#243;gico o patolog&#237;a predisponente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Queremostambi&#233;n hacer hincapi&#233; en la presentaci&#243;nfamiliar&#44; aspecto que ha sido objeto de mayor inter&#233;s en los&#250;ltimos a&#241;os&#46; Es conocido el papel de ciertosfactores de tipo hormonal ygen&#233;tico-displ&#225;sicos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;17&#44;20</span> en laepifisiolisis de cadera&#44; pero no se ha encontrado un claro factorhereditario&#44; aunque se atribuye una herencia de tipoautos&#243;mico dominante de penetranciavariable&#46;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;15</span> Diversos trabajos recientes ponen demanifiesto la predisposici&#243;n con ciertos tipos deHLA&#44;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span> no obstante existe controversia sobrecu&#225;les son los HLA ligados a este padecimiento como elHLA-DR4 y el HLA-B12&#44;<span class="elsevierStyleSup">8</span> y los estudios hasta ahoratodav&#237;a no son concluyentes&#46; En nuestra revisi&#243;nhemos encontrado tres pacientes con presentaci&#243;n familiar&#44;uno de ellos con afectaci&#243;n bilateral y otro con undeslizamiento grave&#44; lo que hace sospechar que pudiera existiralg&#250;n factor constitucional predisponente de car&#225;cterhereditario&#44; aunque no se han podido realizar los estudios dehistocompatibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>En casos cr&#243;nicos y en los de deslizamiento leve a moderado&#44;s&#237;ntesis con un solo tornillo canulado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>En casos graves&#44; osteotom&#237;a arciforme mejor quefijaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> por los resultados y por restablecerequilibrio biomec&#225;nico de la extremidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>Fijaci&#243;n preventiva contralateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>Presentaci&#243;n familiar en un n&#250;mero considerable&#40;3&#47;14&#41;&#46;</p>"
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ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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