Nuestra experiencia en el tratamiento de la epifisiolisis femoral proximal. Algunos aspectos controvertidos
Our experience in the treatment of slipped capital femoral epiphysis. Controversial points
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Desde entonces harecibido diversas denominaciones como «coxa vara deladolescente», «coxa retorsa», etc, aunque eltérmino más utilizado en la actualidad es el de«epifisiolisis femoral proximal»; entendiendo por talla pérdida de las relaciones normales entre el casqueteepifisario femoral proximal y lametáfisis.<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">No obstante y apesar del tiempo transcurrido desde su descripción,persisten aún numerosas dudas en cuanto a algunos aspectosde la etipatogenia, incluyendo la existencia de algún factorfamiliar,<span class="elsevierStyleSup">3</span> más allá de los factoreshormonales<span class="elsevierStyleSup">17</span> y constitucionales, así como deltratamiento.<span class="elsevierStyleSup">16</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han revisado17 casos de epifisiolisis femoral próximal en 14 pacientes(en tres de ellos la afectación fue bilateral), recogidos ytratados en nuestro Servicio desde 1988 a 1998. Para lavaloración clínica postoperatoria se utilizóla escala de Heyman y Herndon<span class="elsevierStyleSup">9</span> y para lavaloración radiológica la deBoyer.<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">El tiempo mediode seguimiento ha sido de 8 años (mínimo: 1,5, ymáximo: 10 años). La distribución por sexosfue de nueve hombres y cinco mujeres. En seis casos seafectó el lado izquierdo, en cinco el derecho y en trescasos ambos. La edad media de presentación fue de 13,2años (mínimo: 11, y máximo: 17 años).Según el modo de presentación cinco caderas fueronsubagudas (de 3 a 6 semanas de evolución), diezcrónicas (más de 6 semanas de evolución) y dosagudas sobre crónicas (sobre una epifisiolisis deevolución crónica se instaura un cuadro agudo).Valorando el deslizamiento angular segúnSouthwick,<span class="elsevierStyleSup">20</span> tres casos fueron leves (menor de 30°),once moderados (30°-60°) y tres graves (más de60°) (Fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n3-10000296fig01.jpg" width="229" height="169"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Epifisiolisis aguda sobre crónicamoderada; medición del deslizamiento.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto altratamiento, en nueve ocasiones se realizó síntesiscon agujas de Kirschner (Fig. 2), en cinco, tornillos canulados detitanio, y en tres se realizó osteotomía arciformetridimensional y síntesis mediante placa angulada a 120°(IQL) (Figs. 3 y 5). El tratamiento se completó en seiscasos con tratamiento endocrinológico para maduraciónprecóz de la fisis, destacando que una de las pacientespresentaba síndrome de Down y antecedente de tiroiditis deHashimoto. En todos los pacientes se realizó fijacióncontralateral de manera preventiva, salvo en uno, el cualdesarrolló al año de la primera intervenciónuna epifisiolisis en la cadera contralateral. Para lavaloración clínica postoperatoria se ha utilizado laescala de Heyman y Herndon<span class="elsevierStyleSup">9</span> (Tabla 1) que valora elrango de movimiento, la cojera y el dolor. Para laradiológica se empleó la escala de Boyer<span class="elsevierStyleSup">4</span>(Tabla 2) que refleja los cambios degenerativos en laradiología simple.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n3-10000296fig02.jpg" width="229" height="169"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2.</span> Reducción y síntesis con agujasde Kirschner.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n3-10000296fig03.jpg" width="229" height="314"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3.</span> Epifisiolisis crónica grave.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n3-10000296fig04.jpg" width="229" height="317"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4.</span> Tratamiento mediante osteotomíaarciforme tridimensional y síntesis medianteclavo-placa.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n3-10000296fig05.jpg" width="229" height="317"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5.</span> El caso anterior a los 3 años deevolución. Puede observarse la remodelación producidacon una adecuada congruencia articular.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1.</span> Clasificación de Heyman yHerndon</p></td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td>Excelente</td><td>Rango normal demovimiento, no cojera, no dolor.</td></tr><tr><td>Bueno</td><td>No cojera, nodolor, leve limitación de la rot. interna, pero másallá de la rotación neutra.</td></tr><tr><td>Pobre</td><td>Ligera cojera,leve dolor después de ejercicio intenso, y levelimitación de la rot. interna, abducción yflexión.</td></tr><tr><td>Malo</td><td>Cojera, dolorcon actividad y marcada limitación de la movilidad querequiere cirugía reconstructiva o cambios progresivos en lacadera demostrados Rx.</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 2.</span> Clasificación radiológica deBoyer</p></td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td>Grado 0</td><td>Sin cambios degenerativos.</td></tr><tr><td>Grado I</td><td>Nomás de un quiste subcondral o un osteofito, no esclerosis, yanchura normal del espacio articular.</td></tr><tr><td>Grado II</td><td>Uno o pocos quistes subcondrales o osteofitos, mínimaesclerosis y leve disminución del espacioarticular.</td></tr><tr><td>Grado III</td><td>Múltiples quistes subcondrales y osteofitos, marcadaesclerosis subcondral, y moderada a severa disminución delespacio articular.</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El resultadoradiológico (escala de Boyer<span class="elsevierStyleSup">4</span>) ha sido de sietecaderas en estadio 0, ocho en estadio I y una en estadio II,destacando que en dos de las tres osteotomías lavaloración radiológica fue de estadio 0.</p><p class="elsevierStylePara">Lavaloración clínica según la escala de Heyman yHerndon<span class="elsevierStyleSup">9</span> dio como resultado siete casos excelentes,nueve buenos y uno pobre (coincidiendo con el caso de condrolisis).En cuanto a las complicaciones, en tres casos se comprobóradiológicamente penetración de agujas, de los cualesuno desarrolló una condrolisis.</p><p class="elsevierStylePara">En elúnico paciente en que no se realizó fijaciónpreventiva contralateral, se produjo epifisiolisis en la otracadera. Se observó presentación familiar en trespacientes. En uno de ellos con carácter bilateral y en otrocon deslizamiento grave.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde que seinició el tratamiento quirúrgico de la epifisiolisisde cadera se han empleado diferentes métodos, desde elenclavamiento <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> con agujas de Kirschner, clavos deSteinmann, tornillos de Knowles, o de Moore, y diferentes tipos detornillos canulados, hasta osteotomías estabilizadas conclavo-placa, pasando por epifisiodesis con injertoóseo.<span class="elsevierStyleSup">1,2,10,11,15,18,19</span> En los últimosaños, la tendencia es realizar la síntesis <span class="elsevierStyleItalic">insitu</span> con un solo tornillo canulado, con o sin tracciónprevia.<span class="elsevierStyleSup">7,14</span> Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">7</span> encuentran enlas series comparativas entre el tratamiento con agujas deKirschner y tornillos canulados, una mayor incidencia depenetración articular con las agujas que con los tornillos,sin embargo observaron un escaso grado de complicaciones enrelación al número de casos en que se produjo talpenetración, concediendo un importante valor a latracción preoperatoria como factor favorable al bajonúmero de complicaciones postoperatorias. En nuestro caso seha observado también un mayor número depenetración con las agujas --tres--, uno de los cualesdesarrolló una condrolisis, y ninguna en los pacientestratados con tornillos.</p><p class="elsevierStylePara">Es controvertidotambién el número de tornillos en la síntesis;algunos autores<span class="elsevierStyleSup">6</span> recomiendan el uso de dos tornillos,porque según refieren, la fuerza y rigidez es similar a laque ofrece la cabeza femoral intacta. Otros, comoRiley,<span class="elsevierStyleSup">19</span> son partidarios de la síntesis con unsolo tornillo. Nosotros pensamos que en los casos agudos osubagudos es recomendable el uso de dos tornillos, pero en loscasos crónicos es suficiente el uso de un solo tornillo paradisminuir el riesgo de complicaciones y porque es suficiente paracontener la epífisis parcialmente consolidada. Ademásen nuestro protocolo todos los niños son enviados paravaloración endocrinológica y tratamiento demaduración precoz de la fisis en los casos subsidiarios delmismo.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto altratamiento de los casos con grave deslizamiento de laepífisis, en nuestro Servicio se ha realizadoosteotomía arciforme pertrocanterea tridimensional yfijación con placa angulada, con muy buenos resultados, y untiempo de seguimiento de 3, 4 y 7 años. Estaosteotomía permite corregir los tres componentes de ladeformidad: hiperextensión, coxa vara y rotaciónexterna. Se indicó en los casos graves (> 60°según el ángulo de Southwick<span class="elsevierStyleSup">20</span>) y en lasepifisiolisis desplazadas y mal consolidadas. Lasosteotomías del cuello, aunque permiten mayorcorrección, presentan un mayor número de necrosis, yla clásica osteotomía trocanterea de Southwickpresenta, a nuestro juicio, más complicacionestécnicas y no es tan versátil como laarciforme.</p><p class="elsevierStylePara">Coincidimos conCrawford<span class="elsevierStyleSup">5</span> en que la fijación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> delos casos de epifisiolisis grave conlleva secundariamente una seriede problemas por alterarse la biomecánica del miembroinferior con acortamiento y rotación externa, por lo que enlos casos de gran desplazamiento preferimos la ostetomíaarciforme tridimensional a la fijación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>. Otroaspecto muy discutido es el tratamiento profiláctico de lacadera contralateral mediante síntesis quirúrgica enel mismo acto operatorio. Nuestra opinión es que en un medioen que predomina la población rural, donde es másdifícil realizar un seguimiento adecuado de los pacientes,es preferible realizar la síntesis preventiva con el fin deevitar una epifisiolisis que puede pasar desapercibida y llegar anosotros con un mayor desplazamiento y cronicidad, con elconsiguiente aumento del número de complicaciones. Lafijación profiláctica con un solo tornillo permiteasegurar el «no deslizamiento» de esa epífisiscon muy escasa morbilidad. Tachdjian<span class="elsevierStyleSup">20</span> refiere que laincidencia de bilateralidad se consideraba,aproximadamente, de un25%, pero que los estudios con tomografía computarizada hanrevelado una incidencia mucho mayor, hasta del 50%, lo queabogaría a que efectivamente en muchos casos puede pasardesapercibida tanto clínica como radiológicamente. Eneste sentido, Reynolds<span class="elsevierStyleSup">18</span> indica la resonancia nuclearmagnética como método de estudio en el estadio depredeslizamiento. En nuestra experiencia, en el único casoen que no realizamos la fijación preventiva, se produjo alcabo de un año una epifisiolisis contralateral. Por elcontrario los defensores de no realizarla, argumentan que es correrun excesivo riesgo de dañar una cadera sana. Quizá enel término medio se sitúa Munuera,<span class="elsevierStyleSup">14</span> queindica la fijación profiláctica en aquellos casos enque existan serias dudas de poder controlar al pacienteperiódicamente y en los casos en que exista un componenteendocrinológico o patología predisponente.</p><p class="elsevierStylePara">Queremostambién hacer hincapié en la presentaciónfamiliar, aspecto que ha sido objeto de mayor interés en losúltimos años. Es conocido el papel de ciertosfactores de tipo hormonal ygenético-displásicos<span class="elsevierStyleSup">11,17,20</span> en laepifisiolisis de cadera, pero no se ha encontrado un claro factorhereditario, aunque se atribuye una herencia de tipoautosómico dominante de penetranciavariable.<span class="elsevierStyleSup">13,15</span> Diversos trabajos recientes ponen demanifiesto la predisposición con ciertos tipos deHLA,<span class="elsevierStyleSup">3,8</span> no obstante existe controversia sobrecuáles son los HLA ligados a este padecimiento como elHLA-DR4 y el HLA-B12,<span class="elsevierStyleSup">8</span> y los estudios hasta ahoratodavía no son concluyentes. En nuestra revisiónhemos encontrado tres pacientes con presentación familiar,uno de ellos con afectación bilateral y otro con undeslizamiento grave, lo que hace sospechar que pudiera existiralgún factor constitucional predisponente de carácterhereditario, aunque no se han podido realizar los estudios dehistocompatibilidad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">1.<span class="elsevierStyleSup">a</span>En casos crónicos y en los de deslizamiento leve a moderado,síntesis con un solo tornillo canulado.</p><p class="elsevierStylePara">2.<span class="elsevierStyleSup">a</span>En casos graves, osteotomía arciforme mejor quefijación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> por los resultados y por restablecerequilibrio biomecánico de la extremidad.</p><p class="elsevierStylePara">3.<span class="elsevierStyleSup">a</span>Fijación preventiva contralateral.</p><p class="elsevierStylePara">4.<span class="elsevierStyleSup">a</span>Presentación familiar en un número considerable(3/14).</p>" "tienePdf" => false "multimedia" => array:5 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 1 => array:5 [ "identificador" => "fig2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 2 => array:5 [ "identificador" => "fig3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 3 => array:5 [ "identificador" => "fig4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 4 => array:5 [ "identificador" => "fig5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Clin Orthop, 281: 115-122, 1990.\n" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Aronso.n" 1 => "DD; Peterse.n" 2 => "DA" 3 => "y Mille.r" 4 => "DV: Slipped Capital Femoral Epiphysis." ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "A prospective study of fixation with a single screw. 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Información del artículo
ISSN: 18884415Idioma original: Español
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|---|---|---|---|
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| 2024 Octubre | 35 | 0 | 35 |
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