Existen una granvariedad de técnicas quirúrgicas para tratar laluxación recidivante anterior de hombro. Algunas han idoapareciendo al entender mejor la anatomía y lapatología: Perthes14 en 1906 describió laanatomía patológica y Bankart2 en 1923 lacompletó con la descripción del desanclaje del rodeteglenoideo del margen anterior de la glenoides, que puede aparecerhasta en el 85% de los casos de luxación recidivanteanterior.18 Por tanto la reparación de lalesión de Bankart debería ser suficiente pararesolver la mayoría de los casos ocurriendo así hastaen un 95% de ellos, con menos de 5% derecidiva.7,18,19,21 Sin embargo, existe una grandificultad técnica para anclar el rodete glenoideo a laglenoides, lo que ha limitado su popularidad y determinando laaparición de otras técnicas que si bien noactúan sobre el problema anatómico que desencadena larecidiva de la luxación, han demostrado una eficacia similara la técnica de Bankart. El método de Magnuson yStack,10,11 consiste en trasponer lateralmente al surcobicipital el tendón del músculo subescapularmodificado por De Palma,3,4 realiza un anclajemás distal para evitar la reluxación por debajo deltendón consiguiendo un 97% de buenos o muy buenosresultados.8
El objetivo deeste estudio fue comparar el resultado del tratamientoquirúrgico en dos grupos de pacientes, unos tratados con unatécnica de Bankart abierta (grupo A) y otros con unatécnica de Magnuson-Stack modificada (grupo B).
Material y método
Se ha realizadoun estudio retrospectivo con 40 pacientes, 20 de ellos operados conla técnica de Bankart (grupo A) y 20 con la de Magnuson yStack modificada (grupo B). Los pacientes fueron asignadosaleatoriamente a uno u otro grupo. En ambos grupos hubo 17 hombresy 3 mujeres con una edad media de 25,8 años (16-51) en elgrupo A y de 25 años (17-41) en el grupo B. El seguimientomedio fue de 29 meses en el grupo A y de 34 en el grupo B, con unmínimo de 18 meses en ambos grupos. El lado dominante estabaimplicado en 12 pacientes del grupo A y en 9 del grupo B y elnúmero de luxaciones había sido mayor a tres en todoslos casos.
En ambos gruposse utilizó una vía de abordaje delto-pectoral. Parala técnica de Bankart se seccionó verticalmente elsubescapular, resecando la cápsula redundante con el hombrocolocado en rotación externa, reinsertándolaposteriormente en el reborde glenoideo, con puntostransóseos o con arpones tipo Mitek(Ethicon®). Para la técnica de Magnuson-Stackse desinsertó distalmente el tendón del subescapular,reinsertándolo mediante puntos transóseoslateralmente al surco bicipital y 1 cm distal a su inserciónoriginal, en un surco labrado previamente en el hueso. Elpostoperatorio fue similar en todos los casos, colocando un vendajede Velpeau durante 3 semanas, continuando con un cabestrillo yejercicios de penduleo durante otras 3 semanas, movilidad activaasistida hasta conseguir la máxima movilidad posible yfinalizando con ejercicios de potenciaciónmuscular.
Los resultadosse valoraron según la escala de Rowe y cols.,18que tiene en cuenta la estabilidad, rango de movimiento yfunción conseguida. Se preguntó a cada paciente sivolvería a operarse (satisfacción con lacirugía) y se les pidió que de forma subjetivaclasificasen el dolor y la dificultad para conseguir el resultadofinal en el período de rehabilitación, aplicando unaescala visual analógica, variable que se transformóen cualitativa para su análisis estadístico (0-3:leve, 4-7: moderado y 8-10: severo). Para la valoraciónestadística se utilizó la prueba de chi cuadrado y laprueba exacta de Fisher cuando la otra no era aplicable.
Resultados
La estabilidadfue normal en 16 pacientes del grupo A y en 15 del grupo B. Trespacientes de cada grupo presentaron una maniobra deaprehensión positiva. Un paciente del grupo A y dos delgrupo B habían sufrido algún episodio desubluxación. Ninguno sufrió recidiva de laluxación (Tabla 1). Respecto a la movilidad, 14 pacientesdel grupo A consiguieron un arco completo en todos los planos,frente a 11 del grupo B. Cinco pacientes del grupo A y siete delgrupo B perdieron menos del 25% de rotación externa. Uno delgrupo A y dos del grupo B perdieron entre el 25 y el 50% derotación externa y menos del 25% de elevación orotación interna. En cuanto a la función 15 pacientesde cada grupo no presentaron limitación para el trabajo o eldeporte y además no tuvieron molestias o éstas eranmínimas. Cuatro pacientes del grupo A y tres del grupo Bpresentaron una leve limitación o mínima molestia. Unpaciente del grupo B presentó una moderada limitacióny por último un paciente de cada grupo presentólimitación importante o dolor franco.
| Tabla 1. Diversosparámetros comparativos según la escala de Rowe ycols18 | ||
| Bankart | Magnuson S. | |
| Estabilidad Normal | 16 | 15 |
| Aprehensión | 3 | 3 |
| Subluxación | 1 | 2 |
| Recurrencia | 1 | 2 |
| Movimiento 100% | 14 | 11 |
| 75% de Rot. Ext. | 5 | 7 |
| 50% de Rot. Ext. y 75% de Elev. o Rot. Inf. | 1 | 2 |
| NoRot. Ext. o 50% de Elev. o Rot. Int. | 1 | 2 |
| Función Sin limitación para el trabajo o eldeporte. Sin molestias o mínimas | 15 | 15 |
| Leve limitación o mínima molestia | 4 | 3 |
| Moderada limitación y molestias | 0 | 1 |
| Limitación importante o dolor | 1 | 1 |
Segúnestos parámetros y aplicando la escala de valoraciónde Rowe y cols.18 el resultado fue excelente o bueno en15 pacientes del primer grupo y 17 del segundo, regular en cuatrodel primero y dos del segundo y malo en un paciente de cada grupo(Fig. 1).
Figura 1. Resultados según la escala de Rowe ycols.18
No existierondiferencias estadísticamente significativas entreestabilidad, movimiento y función entre ambos grupos depacientes. El tratamiento postoperatorio fue muy doloroso para 12pacientes del primer grupo y siete del segundo. Dieciocho pacientesdel primer grupo y 19 del segundo estaban satisfechos con lacirugía.
Discusión
Laluxación recidivante anterior de hombro es un problema muyincapacitante. El dato esencial parece residir en la lesiónde Bankart o avulsión del complejo ligamento gleno-humeralinferior en su inserción cercana al rodete glenoideo. Otrosfactores que podrían contribuir serían laanteversión excesiva de la cabeza humeral y de la glenoides,la propia lesión de Hill-Sacks o la laxitud excesiva delmúsculo subescapular.2,6,14
Latécnica de Bankart, que repara el defectoanatomopatológico principal (la desinserción delrodete glenoideo), es recomendada por muchos cirujanos, peroentraña una gran dificultad técnica, que se hasubsanado con el empleo de anclajes metálicos colocados enla región anterior del cuello de la glenoides, utilizandolas suturas de los extremos para reparar el defectocápsulo-ligamentoso.15 Esta variante no altera elresultado de la técnica y ha demostrado no presentarcomplicaciones relacionadas con la colocación de un materialextraño dentro de la articulación. Otros autores, sinembargo, prefieren utilizar otras técnicas que si bien noactúan sobre el sustrato anatomopatológico delproblema, han demostrado unos resultados similares a los obtenidoscon la técnica de Bankart; la técnica deMagnuson-Stack10,11 que transpone lateralmente al surcobicipital el tendón del subescapular, con lamodificación de De Palma3,4,9 que lo desplaza 1cm distal a su inserción original ha demostrado una tasa dehasta el 97% de muy buenos o buenos resultados después de unperíodo de seguimiento de hasta 9años.1,8,9,12 Ambas técnicas presentantasas de recidiva entre el 1 y el5%.8,19,20,22
La estabilidadtras la cirugía fue similar en los dos grupos de pacientesde este trabajo, sin evidenciar ningún episodio de recidivade la luxación; esto podría deberse al relativamentecorto período de evolución tras la cirugía.Sin embargo Rowe y cols.19 observaron que tres de los 5casos de reluxación que aparecieron en su serie ocurrieronen el primer año tras la cirugía y que los otros dosfueron reluxaciones traumáticas que teóricamentepodían ocurrir en cualquier momento. Karadimas ycols.8 estiman que cuatro de cada 5 recurrenciasdeberían ocurrir en los primeros 2 años tras lacirugía.
Los pacientesque se quejaban de limitación importante o dolor tras elperíodo de rehabilitación, presentaban ademásepisodios más o menos frecuentes de subluxación. Otropaciente, que también refería episodios desubluxación presentaba sólo una levelimitación o mínima molestia, pues no necesitabarealizar los movimientos que le producían lasubluxación en su vida cotidiana y no practicaba deporte. Lasimple persistencia de la aprehensión positiva podíaproducir una leve o moderada limitación dependiendo de lasnecesidades que tuviera el paciente de realizar esemovimiento.
El principalinconveniente que se ha argumentado contra la técnica deMagnuson-Stack, ha sido la excesiva limitación de larotación externa que provoca, aunque estacomplicación también se ha asociado a latécnica de Bankart. En esta serie no hubo diferencia encuanto a la limitación de la rotación externa. Lapresencia de una mayor o menor limitación no influyóen un mejor o peor resultado en cuanto a la aparición deaprehensión o subluxación y tampoco de dolor aunquesí podía limitar algunas actividades deportivas o dela vida diaria. Dado el corto período de seguimiento no sepueden discutir las consecuencias a largo plazo de estalimitación de la rotación externa, aunqueprevisiblemente será menor con el tiempo.5,16,17Diferentes autores consideran que la importancia de lapérdida de rotación externa ha sido sobrevalorada portener poca o ninguna significación clínica,entendiendo que la aparición de reluxación noestaría en relación con la limitación de larotación externa tras la cirugía.16,17,19Karadimas y cols.8 observaron una limitación enel 13% de los más de 200 casos tratados por ellos con latécnica de Magnuson-Stack y ninguno de estos pacientes sequejó de limitación funcional o tuvo que cambiar susactividades diarias o deportivas. Por lo tanto, parece infundado elcomentario que Geiger y cols.,6 basado en trabajos deanálisis de resultados de la técnica dePutti-Platt,7,13 de que la técnica deMagnuson-Stack basa su éxito en crear una limitaciónpermanente de la movilidad.
Casi todas lasgrandes series tienen una tasa de resultados buenos o excelentessuperior al 90%, para cualquiera de las dos técnicas. En lapresente serie este porcentaje fue del 75% para Bankart y del 85%para Magnuson-Stack; diferencias que sólo pueden seratribuidas al azar debido al pequeño tamaño de lamuestra que se presenta, aunque también podría serdebido a la exigencia en la valoración, ya que el 90% de lospacientes del primer grupo y el 95% de los del segundo estabansatisfechos con la cirugía. La diferencia en cuanto al malrecuerdo que los pacientes tenían del postoperatorioinmediato y del período de rehabilitaciónpodría estar en relación con la necesidad deartrotomía que conlleva la técnica de Bankart,mientras que en la de Magnuson-Stack esa artrotomía no esnecesaria, aunque obviamente esta impresión no tiene unabase sólida que lo justifique.
Conclusiones
No seencontraron diferencias estadísticamente significativasrespecto a estabilidad, movimiento o función entre ambastécnicas. El principal atractivo de la técnica deBankart es que resuelve en la mayoría de los casos el origendel problema, sin embargo la de Magnuson-Stack estécnicamente más sencilla y los pacientes tienen unmejor recuerdo del postoperatorio inmediato y de larehabilitación, no existiendo diferencias en cuanto a lasatisfacción del paciente con el resultado final.
