Resultados del tratamiento de la escoliosis idiopática con el sistema TSRH

A retrospective study was made of 50 patients treated for idiopathic thoracolumbar scoliosis by segmental spinal instrumentation using the TSRH system. Mean follow-up was 4 years. The study examined the effects of correction in different planes and on the truncal balance, and evaluated the relation between clinical variables, curve type, correction achieved, and loss of final correction. The mean correction achieved in thoracic curves was greater for type II curves (King) (66.7%) than for type II curves (58.8%). A mean correction of 78.5% was achieved in lumbar curves. Trunk imbalance improved in 61%. There were no neurological complications. Symptomatic pseudoarthrosis occurred in 4%. The most serious complication was late infection in 3 patients (6%). The main advantages of the TSRH system were stable fixation and significant correction of the curvature on the frontal plane. The disadvantages were a loss of correction of large curves and less conservation of lumbar lordosis.

Se realiza un estudio retrospectivo de 50 pacientes tratados mediante instrumentación vertebral segmentaria con el sistema TSRH, por escoliosis toraco-lumbar idiopática, con un seguimiento mínimo de 4 años. El propósito de este estudio fue determinar los efectos de la corrección obtenida en los diferentes planos y en el balance del tronco, y valorar la relación entre las variables clínicas, el tipo de curva, corrección obtenida y pérdida de corrección final. La corrección media para las curvas torácicas fue mayor en las curvas Tipo II (King), con el 66,7%, frente a las curvas Tipo III con un 58,8%. Las curvas lumbares presentaron una corrección media del 78,5%. El disbalance del tronco también mejoró un 61%. No hubo complicaciones neurológicas. Una pseudoartrosis sintomática se manifestó en el 4% de los casos. La complicación más grave fue la infección tardía que se presentó en 3 pacientes (6%). Las principales ventajas que se obtuvieron con este sistema han sido, una fijación estable y una corrección significativa de la curva en el plano frontal. Las desventajas observadas consistieron en una pérdida de corrección en las grandes curvas y una menor preservación de la lordosis lumbar.

Lainstrumentación vertebral segmentaria con el sistema TSRH esutilizada desde hace más de una década en eltratamiento de la escoliosis. Los principios biomecánicos yclínicos de las construcciones tridimensionales, basados enlos sistemas ganchos-tornillos-barras, han sido bien establecidospor Cotrel y Dubousset (CD).⁴ De esta forma, el conceptode corrección es idéntico al CD, es decir,reconstrucción o mantenimiento del contorno en el planosagital y frontal con maniobras de compresión,distracción y rotación, mediante lainstrumentación segmentaria (segmento móvil asegmento móvil).^6,15 No obstante, una serie deproblemas parecen derivarse de este método decorrección, como la existencia de puntos de estrés endiversas zonas del montaje y cierto desequilibrio del tronco trasla maniobra de reducción de la escoliosis en laderotación.^2,12 En función de estasconsideraciones, el objetivo de este trabajo ha sido evaluar elsistema de instrumentación TSRH en 50 pacientes con curvasidiopáticas toraco-lumbares y lumbares, valorando losefectos de la corrección obtenida en los diferentes planos yen el balance del tronco, determinando la existencia deasociaciones significativas entre diversas variables.

Material y método

Sehan examinado las radiografías de 50 pacientes, quepresentaban una escoliosis idiopática torácica ocombinada, torácica y lumbar, y que fueron intervenidosmediante fusión espinal posterior según latécnica de Cotrel,⁴ con injerto de huesoautólogo tomado de cresta ilíaca homolateral con lainstrumentación TSRH. La media de seguimiento fue de 4años (mínimo 3,2 y máximo 5,8 años).Treinta y seis pacientes fueron hembras y 14 varones. La edad mediafue de 17,3 años (rango: 14-22). El retraso en laintervención quirúrgica en edades másidóneas, es debido a la organización sanitaria de laisla, donde existe un Servicio de Cirugía OrtopédicaInfantil y de la Adolescencia, y a problemas sociales comodiagnóstico tardío de la enfermedad.

Atodos los pacientes se les practicó un estudioradiológico en bipedestación en posiciónfrontal y lateral en el preoperatorio, postoperatorio y en lavaloración final. Un test de inclinación(bending)¹ se realizó para determinar laflexibilidad de la curva. La magnitud de la curva fue valoradamediante la técnica de Cobb.³ El contorno en elplano sagital fue determinado en la radiografías laterales;así, la cifosis torácica (T3 y T12) y la lordosislumbar (T12 y L5) fueron determinadas en la proyecciónlateral, en el preoperatorio y en los controles postoperatorios. Sedeterminó la vértebra estable y la vértebraneutra;¹⁰ la vértebra estable determinó lalongitud de la instrumentación, prestando especialatención al primer disco libre en el nivel inferior. Larotación vertebral apical se valoró mediante lautilización del torsiómetro Perdriolle,¹⁴en los periodos evaluados. Las curvas fueron clasificadas deacuerdo con los criterios de King y cols.¹⁰

Seis pacientes presentaron una escoliosis tipo I, 18 una curvatipo II,¹⁷ una curva tipo III, 4 pacientes una curvatipo IV y, finalmente, 5 pacientes mostraron un King tipo V. Ladescompensación del tronco con respecto a la pelvis, sedeterminó en la radiografía A-Pestática.⁵

Para valorar la influencia de las diferentes variables comoedad, sexo, tipo de curva, grado de corrección alcanzado ypérdida de corrección de la curva, se realizóun análisis estadístico. Así, para demostrarque los diferentes tipos de curvas seguían unadistribución normal en los diferentes periodos evaluados, seaplicó el test no paramétrico de Kolmogorov-Smirnov;para relacionar datos independientes y apareados se utilizaron lascorrespondientes pruebas del test paramétrico de la«t»-Student; y para comparar el grado decorrección alcanzado en los diferentes periodos, seutilizó la técnica de ANOVA (análisis de laVarianza), con un factor de variación, y el test decomparaciones múltiples de Scheffé.

Resultados

Losvalores obtenidos en las curvas torácica y lumbar en losperiodos evaluados se muestran en la Tabla 1. Se estudió elnúmero de pacientes y el porcentaje en cada grupo,calculando la media de las curvas preoperatorias, postoperatorias yen la evaluación final, obteniendo el grado decorrección alcanzada y la pérdida decorrección final. El tipo de curva más frecuente fuela Tipo II con 18 casos (36%) y Tipo III con 17 casos (34%) (Tabla2). El tipo de curva más frecuente en mujeres fue la curvaTipo II con 14 casos (38,9%); y en el hombre, ladistribución fue prácticamente homogénea entodos los tipos de curvas (Tabla 3). No se encontró ningunaasociación entre variables como el sexo, el grado decorrección de la curva y el disbalance del tronco. Seevaluaron los valores medios preoperatorios, postoperatorios y enel período final, en los diferentes tipos de curvas (Tabla4).

 

Tabla 1. Valores en grados, obtenidos en las curvastorácicas y lumbar preoperatoriamente, en el postoperatorioy en la evaluación final
Caso	Tipo curva	T preop*	T post**	T fin***	L preop	L post	L fin
1	2	45	26	30	37	21	23
2	3	40	21	23	26	17	25
3	1	40	22	28	46	35	36
4	3	50	26	32	34	20	27
5	3	55	23	29	38	22	26
6	2	61	40	45	59	38	43
7	4	47	18	26	22	14	18
8	3	41	21	29	25	23	29
9	1	43	44	50	60	24	30
10	1	60	46	53	69	33	36
11	2	62	41	42	57	40	42
12	3	58	23	28	39	22	28
13	2	67	26	29	50	22	24
14	3	60	21	23	37	23	31
15	2	48	25	31	41	24	29
16	3	68	35	38	40	25	32
17	3	63	22	33	28	18	25
18	2	50	27	35	45	23	24
19	2	55	24	29	43	25	30
20	3	65	30	34	25	20	28
21	4	55	25	36	25	15	23
22	3	49	22	28	33	19	26
23	3	67	36	44	37	20	25
24	2	57	21	29	48	25	27
25	1	53	28	36	54	22	29
26	2	68	20	28	54	22	24
27	5	58	31	39	31	22	31
28	4	68	38	45	39	20	24
29	2	53	27	29	56	26	32
30	5	62	38	40	35	24	31
31	2	60	43	46	50	30	33
32	3	48	22	36	32	20	26
33	2	63	24	29	52	28	32
34	2	65	21	32	50	23	26
35	3	64	30	35	35	21	28
36	4	75	39	44	43	21	25
37	5	49	20	28	28	9	14
38	2	67	25	31	58	26	16
39	5	42	21	32	20	10	12
40	1	55	39	44	61	41	46
41	2	52	22	24	42	24	28
42	2	54	26	26	46	21	25
43	3	61	21	23	31	18	23
44	2	56	23	25	40	26	32
45	3	60	23	24	37	18	21
46	2	55	22	27	41	23	27
47	3	44	21	24	28	20	28
48	1	58	21	26	48	23	24
49	3	46	22	23	30	20	26
50	5	51	28	30	30	14	17
*Valores preoperatorios. **Valores postoperatorios.***Última evaluación.

 

Tabla 2. Tipo de curvas y número depacientes
Patrón de curvas	N.^o de pacientes y (%)
Tipo I	6(12%)
Tipo II	18 (36%)
Tipo III	17 (34%)
Tipo IV	4(8%)
Tipo V	5(10%)

 

Tabla 3. Correlación entre el sexo, la edad y eltipo de curva, según la clasificación deKing
Caso	Sexo*	Edad	Tipo cuva**	Caso	Sexo*	Edad	Tipo curva**
1	1	15	2	26	1	15	2
2	1	18	3	27	1	16	5
3	2	14	1	28	1	18	4
4	1	17	3	29	2	17	2
5	1	19	3	30	1	17	5
6	2	21	2	31	1	19	2
7	2	15	4	32	2	19	3
8	1	18	3	33	1	18	2
9	1	17	1	34	1	17	2
10	2	19	1	35	1	16	3
11	1	22	2	36	1	15	4
12	2	18	3	37	2	16	5
13	1	18	2	38	1	18	2
14	1	15	3	39	1	15	5
15	1	15	2	40	1	16	1
16	1	19	3	41	1	16	2
17	1	20	3	42	1	20	2
18	2	21	2	43	1	15	3
19	1	16	2	44	2	14	2
20	1	17	3	45	2	16	3
21	1	17	4	46	1	15	2
22	2	18	3	47	1	16	3
23	1	20	3	48	2	16	1
24	1	20	2	49	1	18	3
25	1	21	1	50	2	17	5
*Sexo: 1 = mujer. 2 = varón. **ClasificaciónKing.

 

Tabla 4. Valores medios de las curvas en el planofrontal y del disbalance del tronco mostrando grado decorrección obtenida
	Curva preop. (grados)		Curva final (grados)	Pérdidacorrección (grados) (rango)		Balance preop.	Balance final
Tipo I	Torácica	51,5 ± 8,1	39,5 ± 11,3	6,1	(5-8)
	Lumbar	56,3 ± 8,6	33,5 ± 7,6	3,8	(1-7)	4,1 ± 0,87	0,85 ± 0,19
Tipo II	Torácica	57,6 ± 6,8	31,5 ± 6,4	4,6	(0-11)
	Lumbar	48,2 ± 6,7	28,7 ± 6,5	2,7	(-10-6)	4,4 ± 0,65	0,81 ± 0,13
Tipo III	Torácica	55,2 ± 9,3	29,7 ± 6,2	5,1	(1-14)
	Lumbar	32,6 ± 5,01	26,7 ± 2,6	6,3	(3-8)	3,4 ± 0,53	0,90 ± 0,97
Tipo IV	Torácica	61,2 ± 12,6	37,7 ± 8,8	7,7	(5-11)
	Lumbar	32,2 ± 10,3	22,5 ± 3,1	5,0	(4-8)	4,1 ± 0,90	1,05 ± 0,20
Tipo V	Torácica	52,4 ± 7,8	33,8 ± 5,4	6,2	(2-11)
	Lumbar	28,8 ± 5,5	21,0 ± 9,3	5,2	(2-9)	4,24 ± 0,45	1,02 ± 0,14

Desde un punto de vista global, se obtuvo una correcciónimportante, tanto de la curva torácica como de la lumbar, enlos diferentes patrones de curvas (Fig. 1). También,globalmente, hubo una pérdida de corrección mediapara las curvas torácicas de 5,4° (Fig. 2). En lascurvas Tipo I, la media de vértebras fusionadas fue de 11.En el plano frontal, las curvas torácicas presentaron unvalor medio preoperatorio de 51,5 ± 8,1°, con valoresmedios en la última revisión de 39,5 ±11,3°. La pérdida de corrección media en la curvatorácica fue de 6,1°. Para la curva lumbar la curvamedia preoperatoria fue de 56,3 ± 8,6°, con una curvafinal de 33,5 ± 7,6°. Por lo tanto, se obtuvo unamejoría notable en la corrección de ambas curvas enel plano frontal. El disbalance preoperatorio fue de 4,4 y el finalde 0,81 cm. En el plano sagital, los valores medios preoperatoriospara la cifosis fueron de 19° y 46° para la lordosis,obteniéndose resultados finales de 28° de cifosis y39° para la lordosis.

Figura 1. Corrección obtenida en los diferentesTipos de curvas (valores medios).

Figura 2. Pérdida de corrección en losdiferentes tipos de curvas (valores medios).

Enlas curvas Tipo II (18 pacientes), se realizó unainstrumentación de ambas curvas (Figs. 3-5). Los valoresmedios preoperatorios de la curva torácica fue de 57,6± 6,8° y en la evaluación final de 31,5 ±6,4°, con una pérdida de reducción de 4,6°.La curva lumbar preoperatoria fue de 48,2 ± 6,7° y unvalor final de 28,7 ± 6,5°. El disbalance preoperatoriomedio fue de 4,4 cm, y el final fue de 0,81 cm, con unacorrección media de 3,61 cm. La curva Tipo IIpresentó, con respecto al resto de las curvas, una mayorcorrección del disbalance (p = 0,000). En el plano sagital,los valores medios preoperatorios de la cifosis y lordosis fue de23 y 19° respectivamente, con unos valores finales de 18 y9° respectivamente.

Figura 3. Mujer de 15 años de edad con una curvaTipo II de 68°.

Figura 4. Radiografía postoperatoria, con unacurva torácica de 38°.

Figura 5. Aceptable alineación en el planosagital.

Enlas curvas Tipo III (17 pacientes) sólo se realizóuna fusión de la curva torácica. Los valores mediosde la curva torácica preoperatoria fueron de 55,2 ±9,3°, con una corrección media en la evaluaciónfinal de 29,7 ± 6,2°. La pérdida decorrección media fue de 5,1°. El disbalance final fue de0,9 cm, por lo que hubo una mejoría de 2,5 cm. En el planosagital, los valores medios de la cifosis y lordosis preoperatoriafueron de 18 y 35° respectivamente, obteniéndose unareducción de 17 y 40°.

Enlas curvas Tipo IV (4 pacientes), todos los pacientes presentabanuna curva lumbar estable y sólo se realizó unafusión de la curva torácica. Los valores mediospreoperatorios de la curva torácica fueron de 61,2 ±12,6°, y el final de 37,7 ± 8,8°, por lo que seobtuvo una mejoría de 23,5° de media. La pérdidade corrección media fue de 7,7°. A nivel del disbalancese obtuvo una corrección media de 3,1 cm.

Enlas curvas Tipo V (5 pacientes), el número medio devértebras fusionadas fue de 10. Los valores mediospreoperatorios de la curva torácica fueron de 52,4 ±7,8°, con un valor final de 33,8 ± 5,4°, por lo quese obtuvo una corrección media de 18,6°. Lacorrección media del disbalance fue 3,2 cm. Desde un puntode vista del análisis global, en las pruebas deinclinación lateral, las curvas torácicas secorrigieron hasta 38 ± 14° y las lumbares 20 ±11°. También, el disbalance del tronco mejorónotablemente, con unos valores medios preoperatorios de 4,01 cm, undisbalance postoperatorio de 0,94 cm y uno final de 0,89 cm. No seencontró diferencia entre el disbalance final y el tipo decurva.

Conrespecto a las complicaciones, ningún pacientepresentó complicaciones cardíacas oneurológicas. Un paciente presentó un distrésrespiratorio, dos íleo paralítico y unainfección urinaria. Dos casos presentaron unaluxación de uno y dos ganchos respectivamente. Un pacientepresentó una prominencia de un gancho por irritaciónde la piel que no obligó a la retirada del material. Sepresentaron dos casos de infección aguda profunda, concultivo positivo de estafilococo aureus, que mejoraron contratamiento médico. Un paciente presentó unainfección profunda a los cinco meses, con drenajepersistente y cultivo positivo a estafilococo epidermidis,que obligó a la retirada del material, para obtener lacuración, no observándose pérdida decorrección de la curva. Un paciente presentó unarotura mecánica de la lámina inferior en el ladocóncavo sin problemas ulteriores para el paciente. Dospacientes presentaron una pseudoartrosis, una de ellas, conpérdida de corrección de la curva, que no fue operadaporque el paciente rehusó una nuevaintervención.

Discusión

Lainstrumentación TSRH es un método que ha demostradosu eficacia en el tratamiento de la deformidadvertebral.⁹ No obstante, existen una serie dedesventajas del sistema, como son la existencia en algunas zonas dela instrumentación de puntos de estrés, con salida omigración de los implantes, y también lapérdida de curvatura al nivel de los ganchosintermedios.⁷

Globalmente los datos de este trabajo demuestran unacorrección significativa, tanto de las curvastorácicas como de las lumbares. Con resultados comparables aotras series que utilizan el mismo sistema,^9,17 y aotras con instrumentaciónCotrel-Dubousset.^11,15,16

Alanalizar los diferentes tipos de curvas, el grado decorrección obtenido fue mayor en las curvas Tipo II, con unamejoría del 66,7%, frente a las curvas Tipo III, donde elporcentaje alcanzó el 58,8%. Estos resultados son similaresa los de Puno y cols.,¹⁵ (63% para King III y 69% paraKing II), comprobándose que el grado de flexibilidad de lacurva en el preoperatorio no influyó en la correcciónobtenida. Sin embargo, Richards y cols.¹⁷ y Lenke ycols.,¹¹ obtienen mejores resultados en las curvas conmayor flexibilidad preoperatoria. La pérdida decorrección postoperatoria para las curvas torácicas(16,5%), fue similar a la referida por Richards ycols.¹⁷ y Ventura y cols.,¹⁹ aunque muysuperior a la de Schufflebarger y cols.¹⁸ (nula al cabode 2 años). La pérdida de corrección para lascurvas Tipo II fue del 14,8% y para el Tipo III del 17,1%. Estascifras son superiores a las encontradas por Puno ycols.¹⁵ (12% King II y 8% King III) y a las de Lenke ycols.¹¹ (8% de pérdida de correccióntorácica para King II y King III).

Conrespecto a las curvas lumbares, hubo una mejoría notable enla corrección de las curvas, con un grado decorrección media del 78,5%, pero también, sepresentó una mayor pérdida de corrección, conuna pérdida del 11,4% en las curvas Tipo I y un 9,67% paralas curvas Tipo II. Esta cifra es similar a la obtenida porAntuña y cols.,¹ (13%), y algo inferior deRichards y cols.¹⁷ (16-20%).

Eldisbalance del tronco también se corrigió de unaforma notable, con una mejoría del disbalance postoperatorioen el 71% de los pacientes. La mayor corrección deldisbalance se obtuvo en las curvas Tipo II; en este sentido,diferentes autores^12,15,16 indican que, cuando seutilizan los criterios de King, los pacientes con curva Tipo IItienden a descompensarse. Por ello, advierten que si la magnitud dela curva lumbar excede de 40° y el centro de la vértebraapical lumbar se desvía esencialmente a la izquierda de lalínea media sacra, la vértebra lumbar debe serincluida en la fusión, ya que el paciente posiblemente sedescompensará a la izquierda. Sin embargo, West ycols.²⁰ no encuentran una relación entre ladescompensación y la longitud de la fusión. Los datosde esta serie no demuestran una descompensación del troncoen la evaluación final, sobre todo en las curvas Tipo II. Noobstante, aunque se intentó salvar el mayor número desegmentos posibles de los niveles inferiores, se aplicaron loscriterios de Richards y cols.,¹⁷ para establecer lalongitud de la fusión.

Desde el punto de vista clínico, los pacientes hanalcanzado en el plano frontal una corrección importante,tanto de la curva torácica como del balance del tronco,sobre todo en las curvas Tipo II. En el plano sagital seconsiguió una mejoría en el contorno de cifosistorácica, aunque no hubo correcciones significativas para lalordosis lumbar, siendo similares estos resultados a los de otrosautores.^2,16

Conrespecto a las complicaciones, las más importantes fueronlas relacionadas con la infección postquirúrgicatardía. En una serie similar, Guidera y cols.⁶encuentran dos infecciones profundas retardadas en 52 pacientes.Richards y cols.,¹⁷ observan 10 infeccionestardías en 103 pacientes. Estas infecciones retardadas, enocasiones por gérmenes no patógenos en humanos,parecen asociarse con cierta frecuencia a la instrumentacióndel raquis.⁸ Además, esta complicación seobserva frecuentemente en la instrumentación TSRH. Pareceque los dispositivos de tracción transversa(crosslinks), favorecerían el desarrollo de estasinfecciones, debido por un lado a la creación de espaciomuerto en la convexidad de la curva y, por otro, a lairritación repetida de los tejidos blandos sobre loscrosslinks, lo cual crearía un ambiente favorable,para la infección por gérmenes no patógenos dela piel.¹⁷

Lapresencia de pseudoartrosis sólo fue detectada en un caso.Esta complicación se sospechó cuando seevidenció la rotura del implante con pérdida de lacorrección obtenida o la aparición de raquialgia. Enocasiones, el diagnóstico de esta complicación esdifícil, siendo especialmente útil lavaloración conjunta de las radiografías laterales yla reconstrucción multiplanar mediante TAC. Lagammagrafía ósea también puede ser utilizada,aunque no de forma rutinaria, para el diagnóstico de estacomplicación.¹³ La prominencia de ganchos ysolidarizadores, crea en ocasiones lesiones en la piel y escarascon el riesgo de sobreinfección secundaria, sobre todo enpacientes delgados y con instrumentaciones torácicas altas.Para evitarlo, hay que tratar de dejar extremos distales largos,colocar los ganchos en zonas profundas.

Enresumen, los resultados obtenidos con la instrumentaciónTSRH se pueden considerar satisfactorios, sobre todo en lacorrección del plano frontal. En nuestra experiencia,éstos parecen depender más de una correctatécnica quirúrgica que de la instrumentaciónen sí misma. Como principal desventaja, destacar unapérdida de corrección en las grandes curvas a nivelde los ganchos intermedios y unas cifras elevadas deinfección profunda.