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Resultados de la técnica de Smith-Robinson en el tratamiento de la patología del disco cervical
Results of the Smith-Robinson technique in the treatment of cervical disk disease
Drs J L Pereda Lázaroa, R. Calero Ferrándiza, J. Boronat Péreza, E. Puchol Castilloa
a Unidad de Raquis Cervical. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología «A». Hospital Universitario La Fe. Valencia.
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ladiscectom&#237;a simple y la discectom&#237;a m&#225;sartrodesis anterior&#46;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;16</span> Existe gran controversia eneste tema&#46; Los autores que abogan por la discectom&#237;asimple<span class="elsevierStyleSup">2&#44;10&#44;15</span> aportan como ventajas el menor tiempoquir&#250;rgico&#44; evitan la morbilidad de la zona donante deinjerto&#44; la posible extrusi&#243;n del injerto y el no aumentarlas solicitaciones en otros discos&#44; en cuanto a la menor estanciahospitalaria no est&#225; demostrado estad&#237;sticamente&#46; Losautores que defienden la discectom&#237;a anterior m&#225;sartrodesis<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;9&#44;10&#44;12&#44;15</span> propugnan como ventajas eldevolver la altura al espacio afecto&#44; evitando muchas de lasbraquialgias que aparecen tras la discectom&#237;asimple&#44;<span class="elsevierStyleSup">3</span> donde por disminuci&#243;n de altura delespacio intervertebral provocan los osteofitos posteriorescompresi&#243;n de la ra&#237;z nerviosa a nivel del foramen&#46;El tema de la descompresi&#243;n resecando los osteofitosposteriores es otro asunto controvertido&#44; principalmente entre losautores que practican la artrodesis&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span> Otra de lasventajas que supone el aporte de injerto es el evitar lap&#233;rdida de lordosis o incluso la cifosis&#44; as&#237; como lainestabilidad que puede aparecer tras la discectom&#237;asimple&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span></p><p class="elsevierStylePara">Otro tema dedebate es la utilizaci&#243;n de injertoaut&#243;logo<span class="elsevierStyleSup">13</span> frente a los aloinjertos<span class="elsevierStyleSup">17</span>en la distracci&#243;n del espacio afecto&#44; o bien el empleo deotros elementos como la hidroxiapatita<span class="elsevierStyleSup">5</span> o el cementoacr&#237;lico&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo deeste estudio ha sido analizar los resultados obtenidos con lat&#233;cnica de Smith-Robinson en el tratamiento de lapatolog&#237;a degenerativa del disco cervical&#44; como son lasprotrusiones con cl&#237;nica&#44; hernias discales y laespondilosis&#44; as&#237; como en otras patolog&#237;as comopueden ser las espondilodiscitis y hernias cervicalespostraum&#225;ticas agudas&#46; S&#243;lo se ha pretendido mostrarla experiencia con esta t&#233;cnica sin tratar de compararla conotras t&#233;cnicas en pacientes similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de unestudio retrospectivo&#44; realizado en nuestro hospital&#44; de pacientestratados entre 1983 hasta 1998&#44; por hernia discal cervical decar&#225;cter degenerativo y espondilosis&#44; excepto un caso deespondilodiscitis y otro de hernia discal postraum&#225;ticaaguda&#46; Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismocirujano&#46; Se han excluido del estudio los pacientes operados porotros equipos quir&#250;rgicos para evitar distintassistem&#225;ticas de trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han revisadoun total de 62 pacientes&#44; de los cuales 55 han sido objeto de esteestudio &#40;21 hombres y 34 mujeres&#41; con una edad media de 44&#44;6a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 24&#59; m&#225;ximo&#58; 68 a&#241;os&#41;&#46; Elseguimiento medio fue de dos a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 6 meses&#59;m&#225;ximo&#58; tres a&#241;os&#41;&#46; La cl&#237;nica predominanteconsisti&#243; en cervicobraquialgia &#40;30 casos izquierda&#44; 14casos derecha y en cuatro casos fue bilateral&#41;&#44; siendo menosfrecuente la cervicalgia &#40;siete casos&#41; y un caso demielopat&#237;a asociada a cervicobraquialgia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto alnivel de actuaci&#243;n fue m&#225;s frecuente lacirug&#237;a sobre un &#250;nico espacio &#40;40 casos&#41;&#44; siendo elm&#225;s com&#250;n el C5-C6 con un total de 19 casos&#46; Otrosespacios fueron C6-C7 &#40;12 casos&#41;&#44; C4-C5 en cinco casos&#44; C3-C4 endos casos y otros dos casos en que se actu&#243; sobre C7-T1&#46; En15 pacientes se intervinieron varios niveles&#44; siendo el m&#225;sfrecuente sobre los espacios C5-C6 y C6-C7 en nueve ocasiones&#44; entres pacientes sobre los espacios C4-C5 y C5-C6&#46; En dos casos seintervino sobre tres niveles &#40;C5-C6&#44; C6-C7 y C7-T1 y otro pacientese artrodes&#243; de C4 a C7&#41;&#46; Se utiliz&#243; placa m&#225;stornillos autobloqueantes en un total de cinco pacientes &#40;Figs&#46; 1 y2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n4-10017739fig01.jpg" width="229" height="337"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Var&#243;n de 54 a&#241;os intervenido porhernia discal C5-C6 y C6-C7&#46; Radiograf&#237;a lateral de controla los tres meses tras discectom&#237;a y artrodesis C5-C6 yC6-C7&#46; Se emple&#243; como osteos&#237;ntesis una placaatornillada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n4-10017739fig02.jpg" width="348" height="251"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Mujer de 68 a&#241;os afecta deespondiloartrosis con severa afectaci&#243;n de los espacios C4 aC7 principalmente&#46; A&#58; Rx preoperatorio&#46; B&#58; Control postoperatoriode la misma paciente a los dos meses&#46; Se le practic&#243;corporectom&#237;a de C5 y C6 y artrodesis C4-C7 empleando placaatornillada&#46; Esta paciente no fue incluida en nuestro estudio puesno sigue la t&#233;cnica de Smith-Robinson&#44; ya que se le tuvo quepracticar una corporectom&#237;a de varios somasvertebrales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medioentre el inicio de la sintomatolog&#237;a y laintervenci&#243;n fue de 19&#44;2 meses &#40;m&#237;nimo&#58; 2 semanas&#59;m&#225;ximo&#58; 60 meses&#41;&#46; Esta demora en la cirug&#237;a fuedebida a que se agotaban todas las medidas conservadoras antes deincluirlo en lista quir&#250;rgica&#46; Aquellos pacientes quemejoraron de su sintomatolog&#237;a con tratamiento conservadorfueron excluidos de indicaci&#243;n quir&#250;rgica en nuestraunidad y por tanto quedaron fuera del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudiopreoperatorio inclu&#237;a una exploraci&#243;n cl&#237;nicaminuciosa&#44; radiograf&#237;as simples &#40;AP y lateral&#41; yfuncionales&#44; RM y EMG&#46; El EMG permite objetivar lasintomatolog&#237;a neurol&#243;gica que refiere el pacientecomo la p&#233;rdida de fuerza y d&#233;ficits sensitivos&#46;Tambi&#233;n permite diferenciar si las alteracionesneurol&#243;gicas son debidas a radiculopat&#237;a cervical oson compresiones de distintos nervios a lo largo del miembrosuperior&#46; Por &#250;ltimo el EMG discrimina entre lesionescr&#243;nicas y agudas y esto puede tener un valorpron&#243;stico&#44; por cuanto la cirug&#237;a mejorar&#225;mucho de la patolog&#237;a aguda y algo menos lacr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos lospacientes&#44; previo a la cirug&#237;a&#44; llevaron un tratamientoconservador consistente en rehabilitaci&#243;n&#44; AINES&#44; relajantesmusculares y collar&#237;n cervical en los casos de dolorm&#225;s severo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En elseguimiento se valor&#243; la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#40;dolor&#44; reflejos&#44; sensibilidad y fuerza en miembros&#41;&#44; estudioradiogr&#225;fico &#40;AP y lateral&#41; y radiograf&#237;asfuncionales para confirmar la consolidaci&#243;n&#44;consider&#225;ndose como artrodesado cuando la diferencia de ladistancia interespinosa entre el intervalo en flexi&#243;n yextensi&#243;n era menor o igual a 1 mm &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; Comom&#233;todo de valoraci&#243;n cl&#237;nica pre ypostoperatoria se emple&#243; la escala de Ranawat<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span>&#40;tabla 1&#41;&#44; que establece 4 grados para el dolor&#58; ninguno&#44; leve&#44;moderado y severo&#46; En cuanto al d&#233;ficit neurol&#243;gico&#44;&#233;ste era clasificado por Ranawat en 4 grados&#58; grado I&#44; gradoII&#44; grado IIIA y grado IIIB&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n4-10017739fig03.jpg" width="340" height="245"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Radiograf&#237;as funcionales 3 mesesdespu&#233;s de una artrodesis C5-C6&#46; La diferencia de ladistancia interespinosa C5-C6 entre el intervalo en flexi&#243;n&#40;A&#41; y en extensi&#243;n &#40;B&#41; es menor o igual a 1 mm&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n4-10017739fig04.jpg" width="345" height="250"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> Mujer de 36 a&#241;os a la que sepractic&#243; artrodesis C5-C6 y C6-C7&#46; Se emple&#243; comoortesis postoperatoria un collar&#237;n con barbuquejo tipoPhiladelphia&#46; A&#58; Control radiogr&#225;fico a los 2 meses&#46; B&#58;Control radiogr&#225;fico de la misma paciente a los 6 meses&#46; Seaprecia un colapso parcial del injerto del espacio C6-C7&#46;Obs&#233;rvese que no se ha producido cifosis tras el colapso&#46; Lapaciente manten&#237;a la mejor&#237;a de la cl&#237;nicaconseguida tras la cirug&#237;a pese al colapso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="2"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46;</span> Escala deRanawat&#46; Permite la valoraci&#243;n cl&#237;nica pre ypostoperatoria del paciente&#46; Incluye tanto el dolor como eld&#233;ficit neurol&#243;gico&#46;</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td>Dolor</td><td>D&#233;ficitneurol&#243;gico</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td>Ninguno&#46; No existe dolor&#46;</td><td>Grado I&#46; No hay d&#233;ficit neurol&#243;gico&#46;</td></tr><tr><td>Leve&#46; Dolor leve&#46; Cede con aspirina&#46;</td><td>Grado II&#46; Subjetiva debilidad con hiperreflexia yparestesias&#46;</td></tr><tr><td>Moderado&#46; Requiere llevar collar&#237;ncervical&#46;</td><td>Grado IIIA&#46; Objetiva debilidad en miembros&#46; Puedecaminar&#46;</td></tr><tr><td>Severo&#46; No se alivia el dolor ni con aspirina ni concollar&#237;n&#46;</td><td>Grado IIIB&#46; Cuadriparesia&#46; No puede caminar&#46;</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha seguido lat&#233;cnica de Smith-Robinson&#44; empleando un abordaje transversoizquierdo sobre la cara anterior del cuello&#46; La localizaci&#243;ndel espacio discal afecto era verificado intraoperatoriamente conradioscopia&#46; Tras la completa extirpaci&#243;n del disco&#44; losplatillos de los somas vertebrales superior e inferior se legrabancon cucharilla o legra eliminando los restos de cart&#237;lagoque pudieran quedar&#44; dejando as&#237; un lecho m&#225;sid&#243;neo para la integraci&#243;n del injerto&#46; No seextirparon los osteofitos posteriores ni posterolaterales como enotras series&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;14</span> Se utiliz&#243; un autoinjertotricortical de cresta il&#237;aca que ten&#237;a una alturaentre 5 y 8 mm&#46; Se practicaron potenciales evocadossomatosensoriales &#40;PES&#41; en 36 casos&#46; Los PES se realizaron delnervio mediano derecho e izquierdo previo a la cirug&#237;a&#44; conla paciente ya dormida&#44; y se efectuaron nuevas series durante laintervenci&#243;n&#44; remarcando dos momentos cruciales&#58; durante laex&#233;resis de la parte posterior del disco y durante laimpactaci&#243;n del injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En elpostoperatorio se emple&#243; principalmente como ortesis uncollar&#237;n r&#237;gido con barbuquejo tipo Philadelphia&#44; en30 casos&#44; o bien un collar&#237;n r&#237;gido &#40;12 casos&#41; quellevaban durante una media de ocho semanas&#44; momento en que seretiraba progresivamente e iniciaban ejercicios isom&#233;tricosde musculatura paravertebral&#46; Hubo seis casos en que seemple&#243; una minerva como ortesis as&#237; como un pacienteen el que se utiliz&#243; un halo-chaleco tras una artrodesis deC4-C7&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Los 48 pacientesque presentaban cervicobraquialgia &#40;37 dolor moderado y 11 severoseg&#250;n escala de Ranawat&#44; mejoraron de su dolor&#59; en el 100&#37;de los casos desapareci&#243; la braquialgia completamente&#46; Ensiete de estos pacientes permaneci&#243; un dolor cervicalocasional leve seg&#250;n la misma escala devaloraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los seispacientes con cervicalgia &#40;un grado leve&#44; cuatro moderado y unosevero&#41; todos mejoraron de su cl&#237;nica&#44; quedando as&#237;un paciente asintom&#225;tico&#44; cuatro con dolor leve ocasional yun paciente con dolor leve y espor&#225;dicamente moderado&#46; Elpaciente que curs&#243; cl&#237;nicamente con mielopat&#237;am&#225;s braquialgia con dolor moderado&#44; tras laintervenci&#243;n pas&#243; a tener leve dolor cervicalocasional mientras que la braquialgia hab&#237;adesaparecido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a lacl&#237;nica neurol&#243;gica que presentaron los pacientes deesta serie&#44; hubo seis casos grado I &#40;seg&#250;n misma escala deRanawat&#41;&#44; 25 casos grado II y 17 casos grado IIIA&#46; Tras lacirug&#237;a se presentaron los siguientes resultados&#58; 37pacientes con grado I y 18 pacientes con grado II&#44; no existiendocasos grado IIIA&#46; De este modo la mayor&#237;a de los pacientesmejoraron de su sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica&#44; bienbajaron 1 o 2 grados en la escala de Ranawat o biendesapareci&#243; totalmente la cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos lospacientes se reincorporaron a su ocupaci&#243;n habitual&#40;enti&#233;ndase que las amas de casa continuaron con su laborhabitual&#44; al igual que los pacientes que se encontraban jubiladostambi&#233;n continuaron con su actividad cotidiana&#41; tras lacirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a lascomplicaciones&#44; &#233;stas fueron divididas en tresgrupos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones intraoperatorias&#46;</span> Un caso quecurs&#243; con una peque&#241;a p&#233;rdida de LCR durantela intervenci&#243;n que no se tradujo en cl&#237;nicapostoperatoria&#59; un paciente que present&#243; un peque&#241;ohundimiento anterior del soma de T1 durante la colocaci&#243;ndel injerto&#59; y otro caso en que se produjo una peque&#241;afractura anterior del injerto que no tuvo repercusiones sobre laevoluci&#243;n de la artrodesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones postquir&#250;rgicas inmediatas&#46;</span> Unpaciente present&#243; una crisis de angor que sesolucion&#243; favorablemente&#46; Otro paciente present&#243; uns&#237;ndrome irritativo C7-T1 &#40;inferior al nivel sobre el que sehab&#237;a actuado&#41; que tambi&#233;n cedi&#243; contratamiento m&#233;dico en pocos d&#237;as&#46; En otro casopresent&#243; disfon&#237;a y disfagia que cedi&#243; contratamiento&#46; Por &#250;ltimo existieron dos casos depar&#225;lisis traum&#225;tica de la cuerda vocal izquierda quese resolvi&#243; con tratamiento m&#233;dico yfoniatr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones tard&#237;as&#46;</span> Un pacientepresent&#243; adherencias esof&#225;gicas en torno a la zonadel injerto&#44; precisando tratamiento por parte del servicio deDigestivo&#46; Existi&#243; un caso de retraso deconsolidaci&#243;n as&#237; como uno de pseudoartrosisdiagnosticada por TAC&#44; pero en el estudio radiol&#243;gicofuncional se evidenci&#243; que era estable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante elseguimiento&#44; en seis casos se presentaron protrusiones o herniasdiscales en espacios distintos a los artrodesados y que previamenteno exist&#237;an&#46; La sintomatolog&#237;a apareci&#243; entres casos a los seis meses&#44; en uno a los tres meses y en los dosrestantes al a&#241;o de la intervenci&#243;n&#46; Lacl&#237;nica que presentaban consist&#237;a principalmente enparestesias o hipoestesias en mano y dedos as&#237; como dolor entrapecios en un caso y braquialgia en otro&#46; En tres de estospacientes desaparecieron las molestias con tratamiento conservadory en los tres restantes se indic&#243; tratamientoquir&#250;rgico&#44; precisando uno de ellos reintervenci&#243;n deun nivel inferior&#44; al a&#241;o de la primera intervenci&#243;n&#44;dado que la hernia le provocaba una cl&#237;nica muy importante&#46;A otro paciente tambi&#233;n se le ofreci&#243;reintervenci&#243;n por las mismas circunstancias que alanterior&#44; pero declin&#243; esta alternativa&#46; El tercer pacienteque necesit&#243; una segunda intervenci&#243;n fue porpresentar migraci&#243;n de restos discales de la herniaintervenida al espacio inmediatamente superior&#44; lo que originabauna braquialgia izquierda intensa que no ced&#237;a contratamiento m&#233;dico y que fue diagnosticada por MieloTAC&#44;pues los estudios con RM no encontraron alteraciones&#46; Se tuvo queretirar el injerto y extirpar el material discal que hab&#237;aascendido entre el soma vertebral y el ligamento vertebralcom&#250;n posterior&#44; para volver a artrodesar el espacio&#46; Labraquialgia desapareci&#243; tras laintervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la serierevisada no existi&#243; ning&#250;n caso de extrusi&#243;ndel injerto&#46; Hubo dos casos en que hubo una reabsorci&#243;ncompleta del injerto e incluso parcial de un soma vertebral en unade ellas &#40;en concreto de C6&#41;&#46; Existi&#243; un colapso parcial delinjerto&#44; entre 1 y 4 mm&#44; medidos en la Rx de control&#44; en 13 casos&#40;23&#44;6&#37;&#41; que no se incluy&#243; en el cap&#237;tulo decomplicaciones pues no afectaron a la consolidaci&#243;n&#44; noprovocaron cifosis y en todos los casos excepto en uno&#44; se mantuvola lordosis cervical en los controles radiogr&#225;ficosposteriores&#46; Estos pacientes se encontraban asintom&#225;ticos enlas revisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Lat&#233;cnica de Smith-Robinson<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;12</span> ha sido empleadacon frecuencia para el alivio del dolor de s&#237;ndromesprovocados por hernia discal cervical y espondilosis&#46; Los buenosresultados obtenidos en 45 de los 55 pacientes&#44; de la presenteserie &#40;81&#44;8&#37;&#41; son similares a los conseguidos en otrasseries&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara">Como ya se hamencionado existen dos grandes escuelas en el tratamientoquir&#250;rgico de la patolog&#237;a discal cervical&#58; los quepropugnan la discectom&#237;a simple<span class="elsevierStyleSup">2&#44;10&#44;13&#44;16</span> y losque abogan por la discectom&#237;a m&#225;sartrodesis&#44;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;9&#44;12&#44;15&#44;16</span> contando ambas con grann&#250;mero de defensores y detractores&#46; Otro tema decontroversia en la discectom&#237;a m&#225;s artrodesis es elempleo de injerto de cresta il&#237;acaaut&#243;logo<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;12</span> frente al aloinjerto deperon&#233;<span class="elsevierStyleSup">15</span> o bien el uso de espaciadoresintersom&#225;ticos &#40;cajas de carbono&#44; sistemas roscados&#44; etc&#46;&#41;que pueden ser rellenados con aloinjerto o autoinjerto o bien conhidroxiapatita<span class="elsevierStyleSup">5</span> o cemento acr&#237;lico&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span>La principal ventaja que aporta el uso de aloinjerto es evitar lamorbilidad que genera la zona donante del injerto aut&#243;logo&#44;como es el dolor&#44; el hematoma o la infecci&#243;n&#46; En cuanto a laconsolidaci&#243;n no existen diferenciassignificativas<span class="elsevierStyleSup">13&#44;15</span> entre ambos tipos de injerto en lasseries revisadas&#46; El empleo de espaciadores intersom&#225;ticosrellenos con hidroxiapatita o cemento acr&#237;lico&#44; ofrecen comoventaja el evitar las complicaciones derivadas del injertoaut&#243;logo&#44; as&#237; como las derivadas del aloinjerto&#40;riesgo de transmisi&#243;n de una infecci&#243;n de origenviral&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span></p><p class="elsevierStylePara">El aporte deinjerto tras la discectom&#237;a provoca una distracci&#243;ndel espacio afecto&#46; Esta distracci&#243;n por s&#237; misma essuficiente para descomprimir la m&#233;dula o la ra&#237;znerviosa a nivel del foramen&#46; El aumento significativo del canalmedular y del espacio foraminal parece deberse al aumento de lalordosis y al estiramiento de estructuras que se encontrabanplegadas por la disminuci&#243;n del espacio intervertebral&#44;especialmente el ligamento amarillo y el ligamento vertebralcom&#250;n posterior&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> En esta serie no se hanextirpado los osteofitos posteriores ni posterolaterales al igualque en otros trabajos&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;14</span> El intento de retirarlosaumenta el riesgo de hematoma y de provocar lesionesneurol&#243;gicas&#46; Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">3&#44;15</span> creen que elempleo de un injerto para la artrodesis devuelve la altura alespacio intervertebral&#44; evitando el efecto nocivo de estososteofitos y evita tambi&#233;n la inestabilidad existente en lazona&#44; permitiendo una gradual reabsorci&#243;n de los osteofitosy de la compresi&#243;n que &#233;stos producen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La naturalezam&#225;s laxa de los ligamentos&#44; m&#250;sculos y articulacionesen la mujer con respecto al hombre&#44; provoca una menor resistencia ala distracci&#243;n producida por el injerto<span class="elsevierStyleSup">10</span> lo queexplicar&#237;a el dolor difuso cervical y en hombros que conm&#225;s frecuencia presentan las mujeres&#44; mientras que lasintomatolog&#237;a radicular es menos pronunciada e incluso hadesaparecido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Schulte ycols&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> en estudios cinem&#225;ticos sobrecad&#225;veres comprobaron que aumentaba la movilidad en un 70&#37;sobre espacios en los que se hab&#237;a realizado unadiscectom&#237;a simple&#44; mientras que si se colocaba un injerto&#243;seo&#44; el espacio intervenido era mec&#225;nicamenteestable en un nivel mayor o igual al de un esp&#233;cimenintacto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la seriepresentada hubo seis casos en los que tras la cirug&#237;aaparecieron protrusiones o hernias discales que previamente noexist&#237;an y que estaban provocando cl&#237;nica similar ala que motiv&#243; la intervenci&#243;n&#44; pero en distintoespacio&#46; Por tanto la altura del injerto empleado es fundamental&#44;ya que debe ser suficiente para conseguir el efecto dedistracci&#243;n sobre el canal medular y foramen&#44; pero no tangrande como para provocar o agravar protrusiones en los espaciosintervertebrales inmediatos&#44; ya que en muchos casos son raquis conpatolog&#237;a degenerativa de base que afecta a distintosniveles&#46; Van de Kelft y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> realizaron un estudiosobre los cambios que aparec&#237;an en RM tras unadiscectom&#237;a anterior simple&#44; observando que seproduc&#237;a una ligera cifosis sobre el espacio que sehab&#237;a actuado&#44; as&#237; como nuevas protrusiones discalesy a menudo herniaciones en otros niveles distintos a donde sehab&#237;a realizado la discectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientesde esta serie se ha utilizado un injerto aut&#243;logotricortical de cresta il&#237;aca de una altura que oscilabaentre 5 y 8 mm<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;12</span> en los 55 pacientes estudiados&#44;presentando 45 &#40;81&#44;8&#37;&#41; de ellos mejor&#237;a cl&#237;nica porla descompresi&#243;n del espacio&#44; mientras que s&#243;lo seisde ellos &#40;10&#44;9&#37;&#41; tuvieron nuevas manifestaciones poraparici&#243;n de protrusiones o hernias que no exist&#237;anpreviamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bohlman ycols&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> observaron que&#44; conforme aumentaba eln&#250;mero de espacios intersom&#225;ticos intervenidos&#44; secorrelacionaba con un aumento de casos de pseudoartrosis&#46; En elestudio realizado se consigui&#243; la consolidaci&#243;n detodas las artrodesis excepto una pseudoartrosis que fuediagnosticada por TAC&#44; pero que se comportaba como una artrodesisestable en estudio radiol&#243;gico funcional&#44; no precisando denuevas cirug&#237;as&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">Hubo 15 casos&#40;27&#44;3&#37;&#41; de colapso de injerto&#44; 13 casos &#40;23&#44;6&#37;&#41; fue un colapsoparcial sin producir cifosis y sin provocar cl&#237;nica y en losdos restantes fue un colapso total del injerto&#44; siendo en uno deellos un colapso de 6 mm entre el injerto y el soma inferior &#40;Fig&#46;5&#41;&#46; En cuatro de estos 15 casos &#40;26&#44;6&#37; del total de colapsos&#41; sehab&#237;an artrodesado dos espacios sin utilizarosteos&#237;ntesis&#44; produci&#233;ndose el colapso en el espaciom&#225;s inferior de los dos sobre los que se hab&#237;aactuado&#46; En un paciente se artrodesaron tres espacios y noexisti&#243; colapso de ninguno de ellos pese a que no seutiliz&#243; osteos&#237;ntesis alguna&#44; aunque se emple&#243;como ortesis cervical una minerva nueve semanas y 19 semanasm&#225;s estuvo con un collar&#237;n cervical&#46; No huboning&#250;n colapso del injerto en los seis pacientes en los quese utiliz&#243; una ortesis cervical tipo minerva tras haberseintervenido dos o m&#225;s espacios &#40;Fig&#46; 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n4-10017739fig05.jpg" width="340" height="245"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span> Mujer de 50 a&#241;os intervenida por herniadiscal C5-C6&#46; A&#58; Rx de control a los 10 d&#237;as postartrodesisC5-C6&#46; B&#58; Rx de control de la misma paciente a los 3 mesespostintervenci&#243;n&#44; en la que se evidencia un colapso totaldel injerto y parcial del soma de C6&#46; No present&#243; signos deinfecci&#243;n cl&#237;nica nianal&#237;ticamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n4-10017739fig06.jpg" width="345" height="250"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6&#46;</span> Var&#243;n de 38 a&#241;os al que serealiz&#243; una artrodesis C4-C5 y C5-C6&#44; empleando como ortesispostoperatoria una minerva&#46; A&#58; Control postoperatorio inmediato&#46; B&#58;Control a los 6 meses del mismo paciente observando que se haconseguido la artrodesis de ambos espacios&#44; mientras que no existecolapso alguno de los injertos colocados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se harealizado densitometr&#237;a &#243;sea de formasistem&#225;tica en todos los pacientes&#46; En dos casos quepresentaban un colapso del injerto se practic&#243; ladensitometr&#237;a por una patolog&#237;a ginecol&#243;gica&#44;siendo normal el resultado de esta prueba en ambos&#46; Se presentarondos casos de par&#225;lisis de cuerda vocal izquierda quecedi&#243; con tratamiento m&#233;dico y foni&#225;trico&#46;Esto aconteci&#243; en pacientes en los que se actu&#243; enlos niveles C6-C7 y C7-T1&#46; Al igual que en otras series<span class="elsevierStyleSup">2</span>estos espacios es donde m&#225;s frecuentemente aparece estacomplicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para concluir sepuede decir que la t&#233;cnica de Smith-Robinson contin&#250;asiendo muy &#250;til en el tratamiento de la hernia discalcervical y la espondilosis&#44; pudiendo esperarse buenos resultados enel 80-90&#37; de casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se debe tenerprecauci&#243;n a la hora de artrodesar dos espacios o m&#225;spor la mayor posibilidad de colapso de uno de ellos&#44; pensando en laopci&#243;n de emplear osteos&#237;ntesis tipo placaatornillada o bien en la utilizaci&#243;n de una ortesis cervicalque inmovilice de una forma m&#225;s r&#237;gida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pueden aparecerprotrusiones o hernias discales que previamente no exist&#237;antras la distracci&#243;n y artrodesis del espacio afectoinicialmente&#46; Hay que recordar que se est&#225; actuando sobre unraquis con patolog&#237;a degenerativa de base y por tanto lap&#233;rdida de movilidad de un espacio as&#237; como unadistracci&#243;n excesiva del mismo puede desencadenarpatolog&#237;a en espacios adyacentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no se haencontrado relaci&#243;n entre el colapso del injerto y unaosteoporosis marcada&#44; ser&#237;a conveniente pensar en realizardensitometr&#237;as &#243;seas en pacientes mujeres mayores de50 a&#241;os por el mayor riesgo te&#243;rico que &#233;stastienen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la seriepresentada no se han encontrado diferencias estad&#237;sticamentesignificativas &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; en los resultados obtenidos entrehombres y mujeres&#44; por tanto no existen motivos para no realizarartrodesis de un solo espacio en mujeres&#44; en lugar dediscectom&#237;a simple como propugnan algunosautores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Queremosagradecer la colaboraci&#243;n de los doctores C&#46; Vilela Soler yM&#46; Vallet Mas&#44; del Servicio de Neurofisiolog&#237;aCl&#237;nica&#44; Secci&#243;n Potenciales Evocados&#44; del HospitalLa Fe de Valencia&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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