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Resultados del tratamiento quirúrgico del síndrome compartimental crónico de esfuerzo de EEII
Results of the surgical treatment of the chronic exertional compartment syndrome of the leg
S. García Mataa, A. Hidalgo Ovejeroa, J J. Sánchez-Villares Rubalcabaa, M. Martínez Grandea
a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Virgen del Camino. Clínica Ubarmin. Pamplona.
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debilidadmuscular progresiva que obliga al paciente a disminuir o cesar elejercicio&#46; Es frecuente en patinadores&#44; dato que apenas refiere labibliograf&#237;a&#44;<span class="elsevierStyleSup">17&#44;31</span> puede afectar a loscompartimentos anterior&#44; posterior de la pierna o enambos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ejercicio delarga duraci&#243;n no aumenta la presi&#243;n tisular pors&#237; mismo&#44;<span class="elsevierStyleSup">47</span> pero las contraccionesexc&#233;ntricas aumentan la presi&#243;n intracompartimental&#40;PIC&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">14</span> y se acompa&#241;an de trastornos de lasbandas estriadas de las miofibrillas&#46;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span> Elda&#241;o mec&#225;nico de las miofibrillas durante elejercicio exc&#233;ntrico puede liberar prote&#237;nas queaumentan la presi&#243;n osm&#243;tica del l&#237;quidointersticial&#44;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span> favoreciendo la filtraci&#243;ncapilar&#44; aumentando la PIC&#44; y provocando la reabsorci&#243;n env&#233;nulas y capilares&#44; con lo que disminuye el gradientearterio-venoso y por tanto reduce el flujo vascular local&#44;originando isquemia&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> Ello no ocurre con otrasactividades que requieren contracciones conc&#233;ntricas deltibial anterior &#40;ciclismo&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span> El m&#250;sculo enejercicio incrementa su volumen un 20&#37; en la contracci&#243;n yaumenta su contenido en agua&#59;<span class="elsevierStyleSup">43</span> la cronicidad de PICelevadas provoca engrosamiento de la fascia&#44; con lo cual disminuyesu elasticidad&#46; Ello produce un aumento de la PIC al esfuerzotambi&#233;n por menor capacidad de dilataci&#243;n&#46; Como elm&#250;sculo esquel&#233;tico es perfundido en la fase derelajaci&#243;n muscular&#44; un incremento de la PIC en esta fase&#44;durante el ejercicio prolongado&#44; provoca disminuci&#243;n delmicroflujo vascular&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;26&#44;39&#44;43&#44;44</span> En lasc&#233;lulas musculares se produce acidosis con deplecci&#243;nde los dep&#243;sitos de fosfatos de alta energ&#237;a&#40;fosfocreatina y ATP&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">19</span> que provocan dolorisqu&#233;mico y alteraci&#243;n de la funci&#243;n muscular&#46;El dolor se atribuye a la isquemia&#44; y a la liberaci&#243;n demetabolitos del m&#250;sculo&#59;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;36</span> adem&#225;s esconocido que el aumento de la presi&#243;n osm&#243;tica activalas terminaciones nerviosas sensitivas libres&#44; localizadas en eltejido conectivo existente entre las fibras musculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pulsosdistales est&#225;n siempre presentes&#44; as&#237; como el rellenocapilar distal&#46; La diferente tolerancia se debe a factoresindividuales &#40;diferente umbral&#41;&#44; tiempo de duraci&#243;n&#44;presi&#243;n arterial local y demandas metab&#243;licas&#46; Sudiagn&#243;stico depende tanto de la cl&#237;nica como de ladeterminaci&#243;n de las PIC&#44; la decisi&#243;n de realizartratamiento quir&#250;rgico depende de la seguridad en eldiagn&#243;stico&#46; Esta entidad patol&#243;gica ha sido objetode escasa atenci&#243;n en la bibliograf&#237;anacional&#44;<span class="elsevierStyleSup">17&#44;21</span> siendo el objetivo del presente trabajopresentar nuestra experiencia en el manejo y tratamiento del SCCE&#44;as&#237; como de sus resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Material ym&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">Se revisan 31pacientes afectos de SCCE de las extremidades inferiores &#40;EEII&#41;&#44;diagnosticados entre enero 1992 y enero 2000&#44; e intervenidos entrefebrero 1992 y febrero 2000 con un seguimiento medio postoperatoriode 4&#44;5 a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 2 meses y m&#225;ximo&#58; 8a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dieciocho eranvarones &#40;58&#44;6&#37;&#41; y 13 mujeres &#40;41&#44;93&#37;&#41;&#44; todos menos uno conafectaci&#243;n bilateral&#46; En todos los casos bilaterales serefer&#237;a un predominio unilateral de lasintomatolog&#237;a&#44; en el lado derecho en 28 pacientes &#40;90&#44;3&#37;&#41; ytres en el izquierdo&#44; &#40;9&#44;7&#37;&#41;&#46; Diecisiete realizaban deporte de altorendimiento&#44; siendo el resto deportistas habituales&#46; Todosrealizaban actividad deportiva de larga duraci&#243;n&#58; 21patinaje &#40;67&#44;7&#37;&#41;&#44; seis atletismo &#40;larga distancia&#41; &#40;19&#44;3&#37;&#41;&#44; unof&#250;tbol &#40;3&#44;2&#37;&#41; y atletismo&#44; tres f&#250;tbol &#40;9&#44;6&#37;&#41;&#46; Enseis de ellos pudo apreciarse cl&#237;nicamente hernia muscular&#46;La alineaci&#243;n de las EEII era normal en 15 casos &#40;48&#44;3&#37;&#41;&#44;<span class="elsevierStyleItalic">genu varum</span> en 12 y <span class="elsevierStyleItalic">genu varum</span> con torsi&#243;ntibial interna en cuatro&#46; Los pies eran normales en todos loscasos&#46; Ning&#250;n paciente presentaba dismetr&#237;a de lasEEII&#44; retracci&#243;n de aquiles&#44; cu&#225;driceps oisquiotibiales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ningunohab&#237;a ingerido esteroides anabolizantes previamente&#44; nipresentaban antecedentes de fracturas o luxaciones previas en laextremidad afecta&#44; ni utilizaban vendajes compresivos u ortesisel&#225;sticas&#46; La exploraci&#243;n v&#225;sculo-nerviosa delas EEII no presentaba anomal&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Loscompartimentos afectos fueron&#58; antero-externo de la pierna&#44; en 29casos&#59; antero-externo y posterior profundo&#44; en un caso&#59; posterioraislado&#44; en un caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad en elmomento del diagn&#243;stico&#44; la de inicio de loss&#237;ntomas&#44; tiempo de evoluci&#243;n del proceso&#44; edad deinicio deportivo y tiempo transcurrido desde la aparici&#243;n delos signos sexuales secundarios son referidos en el trabajo sobrediagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lospatinadores&#44; es caracter&#237;stica su aparici&#243;n traspasar a utilizar pat&#237;n en l&#237;nea&#44;<span class="elsevierStyleSup">31</span> en estaserie el tiempo transcurrido desde dicho cambio era de 2&#44;8 &#177;0&#44;5 a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 2 y m&#225;ximo&#58; 4a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nicamente el tiempo transcurido desde el inicio delejercicio hasta la aparici&#243;n del dolor fue&#58; 5&#44;9 &#177; 2&#44;6minutos &#40;m&#237;nimo&#58; 2 y m&#225;ximo&#58; 10 min&#41; &#40;en patinaje11&#44;3 &#177; 3&#44;2 minutos&#59; en carrera 6&#44;6 &#177; 2&#44;9 minutos&#41;&#46; Laduraci&#243;n del intervalo inicio dolor-cese de ejercicio&#58; 9&#44;5&#177; 4&#44;4 minutos &#40;m&#237;nimo&#58; 5 y m&#225;ximo&#58; 15 min&#41;&#40;variable seg&#250;n el grado de entrenamiento y capacidad desufrimiento&#41;&#44; dos de los pacientes refer&#237;an que esteintervalo no ten&#237;a siempre la misma duraci&#243;n&#46; Eltiempo de permanencia de la sensaci&#243;n dolorosa&#44; o deagarrotamiento&#44; tras finalizar ejercicio&#58; 23&#44;7 &#177; 9&#44;7 minutos&#40;m&#237;nimo&#58; 10 y m&#225;ximo&#58; 45 min&#41;&#44; aunque dos pacientesrefer&#237;an una duraci&#243;n de varias horas&#46; Todospresentaban dolor al ejercicio que desaparec&#237;aprogresivamente con su cese&#44; sensaci&#243;n de endurecimiento yagarrotamiento en compartimento&#44; seis de los 12 patinadorespresentaban inestabilidad de tobillo en esfuerzo&#44; as&#237; comoprotusi&#243;n mantenida de relieves musculares&#46; Refer&#237;anparestesias distales al sufrir la sintomatolog&#237;a en el dorsodel pie en diez casos &#40;32&#44;2&#37;&#41;&#44; que son debidas a lacompresi&#243;n del nervio <span class="elsevierStyleItalic">peroneus superficialis</span> en supaso de intra a extracompartimental&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Rx yanal&#237;tica general fue normal en todos los casos&#46; Seconsider&#243; preciso realizar gammagraf&#237;a &#243;seaTc99 en cuatro casos&#44; que fueron normales&#46; En siete casos conparestesias en el pie o inestabilidad del tobillo al esfuerzo&#44; serealiz&#243; estudio electrofisiol&#243;gico&#44; que fue normal entodos ellos&#46; En los dos casos con afectaci&#243;n delcompartimento posterior de la pantorrilla&#44; se realiz&#243;eco-doppler para descartar atrapamiento din&#225;mico de laarteria popl&#237;tea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El criterio deinclusi&#243;n fue la presencia de sintomatolog&#237;acompatible con SCCE &#40;ausencia de sintomatolog&#237;a en reposo&#44;claudicaci&#243;n al esfuerzo con dolor progresivo en uncompartimento que provoca disminuci&#243;n del rendimiento y&#47;odetenci&#243;n del ejercicio&#44; desapareciendo el dolor al detenerel ejercicio&#44; con abultamiento y endurecimiento del compartimento&#41;&#44;tras excluir otras patolog&#237;as mediante cuidadosa anamnesis&#44;exploraci&#243;n cl&#237;nica y pruebas complementarias&#46; Eldiagn&#243;stico siempre se confirm&#243; por lamedici&#243;n de presiones intracompartimentales &#40;PIC&#41; mediantetransductor digital de presiones intracompartimentales Stryker&#40;Stryker<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Transducer Intracompartmental PressureMonitor&#59; Stryker Surgical Corporation&#44; Kalamazoo&#44; Michigan&#41; &#40;Fig&#46;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;129v44n5&#47;129v44n5-10018190fig01&#46;gif&#39;&#44;&#39;129v44n5-10018190fig01&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="129v44n5-10018190fig01.jpg" width="150" height="89"></img></a></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Se muestran las presionesintracompartimentales en el preoperatorio y comparativamente lascorrespondientes a los seis casos en que se determinaron tras lacirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamientoquir&#250;rgico se realiz&#243; bajo isquemia regional&#44;efectuando descompresi&#243;n de los compartimentos afectosmediante fasciotom&#237;a subcut&#225;nea completa decompartimento anterior y peroneal&#44; en los del compartimentoantero-externo &#40;CAE&#41;&#44; a trav&#233;s de doble incisi&#243;nproximal y distal de 5 cm cada una&#44; seg&#250;n la t&#233;cnicade Rorabeck y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span> Debe realizarsesistem&#225;ticamente liberaci&#243;n del nervio peroneosuperficial en su paso a trav&#233;s de la fascia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El compartimentoposterior &#40;CP&#41; se aborda por medio de una incisi&#243;n de 8-10cm&#44; 1 cm posterior del borde posteromedial de la tibia&#46; Se realizadescompresi&#243;n del compartimento posterior profundo conliberaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">tibialis</span> posterior y del <span class="elsevierStyleItalic">flexorhallucis longus</span>&#44; incluso en su origen b&#237;fido&#44; para quepermita un deslizamiento libre del <span class="elsevierStyleItalic">tibialis</span> posterior&#46; Debetenerse gran cuidado en no lesionar los vasos comunicantes entrevena safena interna y vena tibial posterior&#44; que se encuentran enel tercio medio de la pantorrilla&#44; justo posterior al bordetibial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siempre deberealizarse hemostasia ciudadosa tras liberar el torniquete deisquemia regional&#46; Se coloca vendaje compresivo y drenajesaspirativos&#46; Se inician los movimientos activos de cadera&#44; rodillay tobillo en el postoperatorio inmediato&#44; comenzando ladeambulaci&#243;n con bastones ingleses en 24-36 h&#46; &#40;con objetode evitar la recidiva por formaci&#243;n de cicatriz fibrosa enla curaci&#243;n&#41;&#44; increment&#225;ndose en frecuencia eintensidad de forma progresiva durante las dos primeras semanas&#46; Entodos los casos el ingreso no super&#243; las 48 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de lasegunda semana se permite el inicio de ejercicios de carga&#44;nataci&#243;n&#44; marcha r&#225;pida&#44; de duraci&#243;nprogresivamente mayor&#44; hasta alcanzar el trote&#44; as&#237; comorealizar bicicleta en terreno liso&#46; La cuarta semana se inicia concarrera continua por terreno blando y comenzar a rodar conpat&#237;n cl&#225;sico en el caso de los patinadores&#44; en lasexta semana se inician los entrenamientos&#46; Se aconseja mantener lacondici&#243;n f&#237;sica tras la intervenci&#243;n mediantela pr&#225;ctica de nataci&#243;n y ciclismo&#44; ya que&#233;ste no aumenta las PIC<span class="elsevierStyleSup">6</span> y apenas utiliza losextensores del pie&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara">Seis de lospacientes aceptaron que se les realizase una nuevadeterminaci&#243;n de PIC al a&#241;o de la intervenci&#243;ncon objeto de comprobar la normalizaci&#243;n de presiones &#40;Fig&#46;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">En 30 de los 31pacientes se realiz&#243; tratamiento quir&#250;rgico&#44; pero unolo rechaz&#243; optando por cambiar el tipo de actividadf&#237;sica&#46; Por tanto&#44; fueron intervenidos 29 pacientes conafectaci&#243;n bilateral y uno unilateral &#40;59 EEII&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos loscasos intervenidos se produjo anulaci&#243;n completa de lasintomatolog&#237;a&#46; Seg&#250;n la valoraci&#243;n deresultados de Schepsis y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span> todos los pacientesintervenidos se catalogaron como &#171;resultado excelente&#187;&#40;tabla 1&#41;&#46; Veintisiete de los 30 intervenidos se caracterizaban porpresentar&#44; de forma evidente&#44; una fascia muscularmacrosc&#243;picamente m&#225;s engrosada y dura de lohabitual&#44; que es interpretado como resultado de soportar presioneselevadas de forma cr&#243;nica&#46; La reincorporaci&#243;ndeportiva ocurri&#243; a las seis semanas en todos los casos&#46; Nohubo complicaciones&#44; tan s&#243;lo en un caso se produjo neuromacicatricial cuya sintomatolog&#237;a cedi&#243; coninfiltraci&#243;n local de corticosteroides&#44; y otro caso dehematoma en la incisi&#243;n distal que requiri&#243; suevacuaci&#243;n a trav&#233;s de la herida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;129v44n5&#47;129v44n5-10018190fig02&#46;gif&#39;&#44;&#39;129v44n5-10018190fig02&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="129v44n5-10018190fig02.jpg" width="150" height="89"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">En todos lospacientes pudo apreciarse una protusi&#243;n de los relievesmusculares&#44; m&#225;s evidente tras la fasciotom&#237;a&#44; comoconsecuencia del aumento de volumen del compartimento&#46; Una de laspacientes desarroll&#243; una hernia muscular asintom&#225;ticade la musculatura extensora &#40;junto a cresta anterior tibial y entercio medio&#41; dos a&#241;os despu&#233;s de lafasciotom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Subjetivamentetodos los pacientes intervenidos est&#225;n muy satisfechos&#44;todos aumentaron progresivamente su rendimiento deportivo respectoal preoperatorio&#44; sin haber evidenciado recidiva&#46; Sin embargo&#44; endos patinadoras&#44; que tras la fasciotom&#237;a del compartimentoantero-externo recuperaron la actividad deportiva con normalidad&#44;al a&#241;o y medio y dos a&#241;os tras la intervenci&#243;ncomenzaron con claudicaci&#243;n al esfuerzo progresiva ydolorimiento en la pantorrilla que&#44; tras exploraci&#243;ncl&#237;nica y medici&#243;n de PIC&#44; se comprob&#243; que setrataba de SCCE del compartimento posterior profundo&#46; Ello no seconsiderado como recidiva ya que el compartimento antero-externopermancec&#237;a asintom&#225;tico&#59; una de ellas todav&#237;aest&#225; pendiente de intervenci&#243;n quirurgica y ello nose refleja en la casu&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los seispacientes en que se realiz&#243; una nueva determinaci&#243;nde PIC al a&#241;o de la intervenci&#243;n&#44; se comprob&#243;la normalizaci&#243;n de las presiones &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Laafectaci&#243;n frecuente del SCCE en patinadores ha ocurrido ara&#237;z del cambio de pat&#237;n cl&#225;sico apat&#237;n en l&#237;nea&#44;<span class="elsevierStyleSup">31</span> el cual hace que losextensores y peroneos realicen continuas contraccionesexc&#233;ntricas&#46; Pietu y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span> refieren laimportancia de algunos elementos extr&#237;nsecos en laetiolog&#237;a del SCCE en patinadores&#44; como la ausencia detalonera en el pat&#237;n e incluso la posici&#243;n m&#225;santerior de la banda de deslizamiento de las ruedas delpat&#237;n en l&#237;nea&#44; que podr&#237;a sobrecargar eltrabajo de los extensores&#46; En esta serie&#44; el patinaje enl&#237;nea se consider&#243; un deporte de riesgo de SCCE&#44; yaque representa casi el 60&#37; del total&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Laaparici&#243;n m&#225;s frecuente de SCCE en el compartimentoanterior de la pierna con la pr&#225;ctica de deportes comocarrera o patinaje<span class="elsevierStyleSup">22</span> se debe a que requierencontracciones exc&#233;ntricas de los extensores de la piernapara prevenir el choque simult&#225;neo de toda la suela del pie&#40;suelo irregular&#44; absorber impactos&#44; etc&#46;&#41; y a la tendencia naturalhacia la supinaci&#243;n del pie en el pat&#237;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elevada tasade <span class="elsevierStyleItalic">genu varum</span> con&#47;sin torsi&#243;n tibial internapodr&#237;a ser un factor favorecedor&#44; pero en deportistas de&#233;lite es un morfotipo frecuente&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span></p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudioshan demostrado una disminuci&#243;n relativa en el flujosangu&#237;neo muscular&#44;<span class="elsevierStyleSup">34&#44;43</span> as&#237; comoalteraciones de la oxigenaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">41</span> durante elejercicio&#44; en pacientes con SCCE&#46; Mohler y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> handemostrado que en el SCCE existe una desoxigenaci&#243;n relativamayor durante el ejercicio respecto a individuos sanos&#46; Esa mayordesoxigenaci&#243;n relativa ocurre tras 30 segundos deejercicio&#44; es decir&#44; incluso antes de que la PIC aumentesustancialmente&#46; Ello podr&#237;a deberse a una mayor capacidadde extracci&#243;n de ox&#237;geno de la circulaci&#243;nintracompartimental&#46; Se piensa que&#44; al igual que ocurre conpacientes con insuficiencia arterial perif&#233;rica&#44; lacapacidad oxidativa del m&#250;sculo esquel&#233;tico aumentaen respuesta a la disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo&#44;originando una capacidad de resistencia aumentada en pacientes conSCCE&#46; El retraso de oxigenaci&#243;n en esos pacientes reflejauna combinaci&#243;n de mayor desoxigenaci&#243;n durante elejercicio y entrega alterada de ox&#237;geno debido al aumento dela PIC&#46; La intensa desoxigenaci&#243;n descrita sugiere que laisquemia juega un papel fundamental en la patofisiolog&#237;a delSCCE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Amendola ycols&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> mediante RM y determinaci&#243;nisot&#243;pica del flujo sangu&#237;neo&#44; no encontraronning&#250;n cambio isqu&#233;mico consistente&#44; pero s&#237;una distribuci&#243;n relativa del flujo sangu&#237;neo&#44;concluyendo que &#171;otros factores&#44; tal como laproducci&#243;n de catabolitos en el m&#250;sculo o elincremento del contenido acuoso pueden contribuir al desarrollo deeste s&#237;ndrome&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre el 15 y60&#37; de los casos se encuentran hernias musculares o defectosfasciales&#44; que diversos autores atribuyen a la presenciacr&#243;nica de tensiones elevadas en elcompartimento&#46;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;28&#44;35&#44;42</span> En deportistas con dolor depiernas no afectos de SCCE se han encontrado entre 5-12&#44;9&#37; dehernias musculares&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;30</span> En esta serie el principalhallazgo fue el engrosamiento fascial que pudo observarse la mayorparte de los casos&#44; al igual que Detmer y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> loscuales evidencian cronicidad con PIC elevadas&#44; as&#237; como queel proceso sea irreversible si persiste la actividad f&#237;sicaque se realiza&#46; Estos autores destacan que en los pacientes querechazan la fasciotom&#237;a&#44; la sintomatolog&#237;a persistey&#44; a veces&#44; empeora al cabo de a&#241;os&#44; lo cual evidencia quela hipertrofia de la fascia es suficiente como para provocar untrastorno cr&#243;nico que tiende a persistir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es un datodestacable que casi todos los pacientes de este trabajo presentasenafectaci&#243;n bilateral aunque casi todos con predominioderecho de la sintomatolog&#237;a&#44; dato razonable teniendo encuenta que tanto la carrera como el patinaje se realizan con ambasextremidades por igual&#46; Ello contrasta con otros autores quereflejan un porcentaje variable de bilateralidad&#44; entre 15&#44;6 y61&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;21&#44;27&#44;30</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque en lospacientes de esta serie se haya descartado el uso de esteroidesanabolizantes&#44; se ha descrito que su ingesti&#243;n puede ser unfactor etiol&#243;gico del SCCE<span class="elsevierStyleSup">29</span> al provocarhipertrofia muscular&#46; Es un dato interesante que todos lospacientes que han desarrollado el SCCE lo hacen tras unper&#237;odo variable&#44; posteriormente al desarrollo puberal yninguno antes&#46; La variabilidad de ese per&#237;odo tambien sedebe a que en actividades recreativas los s&#237;ntomas puedenpersistir mucho tiempo &#40;incluso a&#241;os&#41; porque aprendenactividades autolimitadas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El entrenamiento asociadoal desarrollo muscular postpuberal junto con una posiblepredisposici&#243;n cong&#233;nita<span class="elsevierStyleSup">18</span>desarrollar&#225;n el SCCE&#44; al provocar hipertrofia condisminuci&#243;n de la elasticidad de la fascia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el puntode vista terap&#233;utico existen tres alternativas&#58; a&#41;tratamiento conservador &#40;masaje&#41; es la opci&#243;n inicial&#44; querara vez es efectivo&#44; recomend&#225;ndose entonces realizarfasciotom&#237;a subcut&#225;nea completa con objeto de podercontinuar con actividades deportivas de alto rendimiento&#59; b&#41;reducci&#243;n del rendimiento deportivo&#44; incluso llegando aabandonar la actividad deportiva&#44;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;15</span> o cambio deldeporte de carga que se realice por ciclismo&#44; ya que &#233;ste noincrementa la PIC<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; o modificaci&#243;n de lasactividades&#44;<span class="elsevierStyleSup">35</span> poco factible en deportistas de&#233;lite&#46; Los patinadores de fondo suelen optar por pasarse apruebas cortas de velocidad si rechazan el tratamientoquir&#250;rgico&#59; y c&#41; tratamiento quir&#250;rgico mediantefasciotom&#237;a&#44; que es el &#250;nico tratamiento eficazdemostrado&#46; La fasciotom&#237;a disminuye laPIC<span class="elsevierStyleSup">18&#44;32&#44;33&#44;37&#44;43&#44;45</span> por lo que resuelve el problema siel diagn&#243;stico es correcto&#44; cosa que no ocurre en eldenominado s&#237;ndrome tibial medial&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span> Se hadescrito que la fasciotom&#237;a del CP puede aliviar&#44; en algunoscasos&#44; la sintomatolog&#237;a del s&#237;ndrome tibialmedial&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span> Ello se debe a que algunos pacientes con esediagnostico poco espec&#237;fico padec&#237;an en realidad unSCCE&#44; y en otros casos&#44; afectos de periostitis&#44; se explica porquela liberaci&#243;n de la fascia y despegamiento de launi&#243;n tibial con periostio puede&#44; te&#243;ricamente&#44;disminuir la reacci&#243;n inflamatoria e incluso provocar ladenervaci&#243;n local del &#225;rea de tibiaafecta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autorespreconizan el realizar la fasciotom&#237;a mediante una&#250;nica incisi&#243;n de 5-6 cm en el tercio medio de lapierna&#44;<span class="elsevierStyleSup">27&#44;42</span> pero es preferible la doble incisi&#243;nya que permite realizar una fasciotom&#237;a m&#225;scontrolada&#44; as&#237; como la visualizaci&#243;n del pasofascial del nervio <span class="elsevierStyleItalic">peroneus superficialis</span>&#46; De hecho&#44; el&#250;nico fracaso de los pacientes de Schepsis ycols&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span> con SCCE se debi&#243; a la ausencia deliberaci&#243;n de dicho nervio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lafasciotom&#237;a completa del CAE conlleva al &#233;xito entreel 80-100&#37;&#44;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;10&#44;15&#44;17&#44;23&#44;31&#44;33&#44;35&#44;40&#44;42&#44;45</span> dependiendode la correcta selecci&#243;n de los pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span>Froneck y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> obtuvieron eliminaci&#243;n deldolor y recuperaci&#243;n deportiva en el 92&#37; de loscasos&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> Detmer y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> obtuvieron un 93&#37;de desaparici&#243;n del dolor y un 91&#37; de mejor&#237;afuncional&#46; Rorabeck<span class="elsevierStyleSup">40</span> describe 25 pacientes deportistascon seguimento m&#237;nimo de un a&#241;o&#59; los 13 afectos delCAE de la pierna tuvieron un alivio completo de loss&#237;ntomas&#44; diez de ellos volvieron a su nivel deportivohabitual&#44; de los 12 afectos del CP recidivaron tres&#44;comprob&#225;ndose defecto en la descompresi&#243;n deltibialis posterior&#44; hecho ya referido por Davey ycols&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">9</span> los cuales destacan la importancia de laliberaci&#243;n del tibialis posterior y del <span class="elsevierStyleItalic">flexorhallucis</span> longus&#46; La afectaci&#243;n del CP requiereper&#237;odos m&#225;s largos de rehabilitaci&#243;n y seobtienen peores resultados&#44; atribuidos a un diagn&#243;sticom&#225;s tard&#237;o que los de CAE&#44; pudiendo afectar de formapermanente a la uni&#243;n miofascial&#44;<span class="elsevierStyleSup">42</span> bien porengrosamiento de la fascia&#44; anomal&#237;as musculares o porformaci&#243;n de cicatriz exuberante&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span></p><p class="elsevierStylePara">Martens yMoeyersoons<span class="elsevierStyleSup">23</span> obtuvieron en 120 casos&#44; un 85&#37; de buenosy excelentes resultados tras fasciotom&#237;a del CP profundoachacando los fallos a diagn&#243;stico err&#243;neo oliberaciones insuficientes&#46; Schepsis y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span> refieren96&#37; de excelentes resultados en CAE y 65&#37; en el CP&#44; lo queconcuerda con otros autores&#46;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;40</span> Pedowitz ycols&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span> refieren que s&#243;lo el 60&#37; de sus pacientescon SCCE recuperaron mayor nivel de actividad deportiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para evitar larecidiva o persistencia parcial de la sintomatolog&#237;a en elCAE se aconseja realizar fasciotom&#237;a del compartimentoanterior y peroneal&#44; as&#237; como liberaci&#243;n del nervioperoneo superficial en su paso a trav&#233;s de la fascia en eltercio distal de la pierna&#46; En el CP mejoran los resultadosglobales si se realiza liberaci&#243;n del tibialis posterior ydel <span class="elsevierStyleItalic">flexor hallucis longus</span>&#44; incluso en su origenb&#237;fido para que permita un deslizamiento libre del<span class="elsevierStyleItalic">tibialis</span> posterior&#46;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;40</span> Con frecuencia&#44; eltibialis posterior est&#225; atrapado por las dos inserciones del<span class="elsevierStyleItalic">flexor hallucis</span> longus&#46; Algunos autores&#44;<span class="elsevierStyleSup">37&#44;42</span>proponen liberar completamente el compartimento posterior y elcompartimento del <span class="elsevierStyleItalic">tibialis</span> posterior realizar mediante unabordaje medial y lateral&#46; Rorabeck y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span> y Schepsisy cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span> no encuentran factible la descompresi&#243;ndel tibial posterior por abordaje medial&#44; ya que requerir&#237;a&#40;seg&#250;n su estudio experimental con cad&#225;veres&#41; undespegamiento completo del arco del s&#243;leo y extensadisecci&#243;n alrededor del paquete neurovascular tibialposterior&#46; Especulan&#44; por tanto&#44; que un abordaje lateralparafibular puede descomprimirlo con mayor facilidad y seguridad&#44;aunque esto no ha sido demostrado cl&#237;nicamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;nha sido descrita la presencia de una segunda capa de pseudofasciacubriendo a la fascia&#44;<span class="elsevierStyleSup">10</span> la cual debe seccionarse pararealizar una correcta descompresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Somos de laopini&#243;n que el inicio inmediato de la movilidad activa&#44; lacarga a las 24 horas de la intervenci&#243;n y la actividadf&#237;sica progresiva son otros factores clave en el buenresultado de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lafasciotom&#237;a parcial debe ser descartada por las frecuentesrecidivas&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span> La fasciectom&#237;a proporciona elmismo efecto cl&#237;nico que la fasciotom&#237;a&#44; pero a costade poder disminuir la fuerza&#46; Detmer y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> proponenrealizarla en aquellos casos que presentan buenos resultadosinicialmente y que&#44; posteriormente&#44; desarrollan s&#237;ntomas denuevo&#46; La fasciectom&#237;a parcial ha sido utilizada con&#233;xito en caso de fracaso trasfasciotom&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></p><p class="elsevierStylePara">Comoconclusi&#243;n se puede establecer que el &#233;xito deltratamiento quir&#250;rgico depende de la cirug&#237;a pero&#44;sobre todo&#44; de la correcta selecci&#243;n de los pacientes trasun cuidadoso diagn&#243;stico diferencial&#46;&#160;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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