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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Artrodesis de tobillo. Consideraciones sobre la técnica quirúrgica
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Artrodesis de tobillo. Consideraciones sobre la técnica quirúrgica
Ankle arthrodesis
L. García-Dihinx Checaa
a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
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Hoyd&#237;a se puede decir que la frecuencia con que se realizan lasartrodesis de tobillo&#44; aunque cortas en n&#250;mero global porquelos casos de indicaciones se presentan escasamente&#44; es laartrodesis de grandes articulaciones que se practica con m&#225;sfrecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Material ym&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">Entre enero de1976 y enero de 1997 se han artrodesado 59 casos&#46; De ellos&#44; 25 nohan podido ser evaluados por diversas causas&#58; cinco fallecieron&#44;seis s&#233;pticos&#44; seis p&#233;rdidas diversas y ocho deetiolog&#237;as no traum&#225;ticas&#44; lo que dejan en 34 eln&#250;mero de casos revisados&#46; &#201;stos cumpl&#237;an lassiguientes condiciones&#58; ser secuelas traum&#225;ticas&#44; haber sidointervenidos por el mismo cirujano siguiendo la mismat&#233;cnica quir&#250;rgica sin a&#241;adir otros gestos&#46;Fueron excluidos los casos s&#233;pticos porque pod&#237;ansuponer una contraindicaci&#243;n a la t&#233;cnica&#46; El tiempomedio de seguimiento fue de 11 a&#241;os&#44; &#40;m&#237;nimo&#58; 2 ym&#225;ximo&#58; 23 a&#241;os&#41;&#46; El plazo medio entre el traumatismoocasional y la artrodesis fue de cuatro a&#241;os y dos meses&#40;m&#237;nimo&#58; siete meses y m&#225;ximo&#58; 19 a&#241;os&#41;&#46; Laedad media fue de 43 a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 21 ym&#225;ximo&#58; 67 a&#241;os&#41;&#46; El sexo se reparti&#243; entre 23hombres y 11 mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente endec&#250;bito supino&#44; que debe permitir poner la rodilla del ladoa intervenir en una flexi&#243;n de unos 45&#176; a 60&#176;&#44; y conuna almohada bajo la nalga para evitar la tendencia a larotaci&#243;n externa&#44; &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; La flexi&#243;n de la rodilla&#44;facilita el control de la posici&#243;n del tobillo enrelaci&#243;n con la rodilla&#44; sobre todo en las rotaciones&#46; Eltal&#243;n debe estar libre&#44; lo que facilitar&#225; el controlde la posici&#243;n de artrodesis&#46; Debe realizarse bajo isquemiadel miembro afecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;129v44n5&#47;129v44n5-10018191fig01&#46;jpg&#39;&#44;&#39;129v44n5-10018191fig01&#46;jpg&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="129v44n5-10018191fig01.jpg" width="150" height="101"></img></a></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Colocaci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Laincisi&#243;n cut&#225;nea es longitudinal media anterior&#44; deunos 12 cm a partir de la interl&#237;nea en sentido proximal enla pierna&#44; y de unos 4 cm distal &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; Abordar el tobillo entreel extensor propio del dedo gordo y el tibial anterior&#46; Identificarel nervio musculocut&#225;neo &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; Si se abre la vaina deltibial anterior debe suturarse en el cierre&#44; no suponiendoning&#250;n problema&#46; Hay que tener presente que por debajo deltend&#243;n del extensor del dedo gordo est&#225; el paquetev&#225;sculonervioso tibial anterior&#46; Por ello&#44; debe irse haciael tend&#243;n del tibial anterior hasta el plano &#243;seo&#44; yuna vez en &#233;l&#44; despegar todos los componentes del ladoexterno&#46; En ocasiones&#44; se realiza un abordaje anteroexterno&#44; porfuera del extensor com&#250;n de los dedos&#44; o entre &#233;ste yel del dedo gordo&#46; En este momento&#44; se secciona el ligamentofrondiforme sin disecarlo&#46; Se desperiostiza la ep&#237;fisistibial distal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;129v44n5&#47;129v44n5-10018191fig02&#46;jpg&#39;&#44;&#39;129v44n5-10018191fig02&#46;jpg&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="129v44n5-10018191fig02.jpg" width="150" height="404"></img></a></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Incisi&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;129v44n5&#47;129v44n5-10018191fig03&#46;jpg&#39;&#44;&#39;129v44n5-10018191fig03&#46;jpg&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="129v44n5-10018191fig03.jpg" width="150" height="404"></img></a></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> V&#237;a de abordaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El siguientetiempo es la identificaci&#243;n y limpieza de toda lainterl&#237;nea&#44; tanto de la tibioastragalina como la de ambosmal&#233;olos&#46; El astr&#225;galo hay que denudarlo lo menosposible&#46; Hay que extirpar los osteofitos y la fibrosis&#44; siendoimportante la liberaci&#243;n del punto de uni&#243;ntibia-peron&#233;-astr&#225;galo&#44; donde interesa lograr elmejor contacto &#243;seo&#44; porque en esta zona es donde m&#225;sprecozmente se realiza la uni&#243;n &#243;sea&#46; En lasinterl&#237;neas maleolares no se requiere unaidentificaci&#243;n y exposici&#243;n amplia de las mismas&#46;S&#243;lo lo preciso para proceder al cruentado de ambas carillasarticulares&#44; con la precauci&#243;n de no descender en el ladomedial hasta el ligamento deltoideo para no da&#241;ar lavascularizaci&#243;n astragalina&#46; En la parte posterior hay queevitar que se deslice el escoplo hacia atr&#225;s&#44; ya queall&#237; se encuentra el paquete v&#225;sculonervioso que seencuentra en contacto directo con el borde &#243;seoposterointerno del pil&#243;n tibial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El bostezo de lainterl&#237;nea forzando el equino y apalancando con un escoplo oinstrumento similar&#44; que se apoya en la zona &#243;sea articularposterior&#44; tal como propugna Meary y cols&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">17</span> no esf&#225;cil&#44; y muchas veces resulta imposible salvo una ampliamovilizaci&#243;n perif&#233;rica de los extremos &#243;seos&#44;sin contar con el riesgo que supone el apalancar apoy&#225;ndoseen unas zonas &#243;seas en las que se alternan zonasosteopor&#243;ticas con zonas necrosadas&#46; Si existe unadesviaci&#243;n en varo o en valgo&#44; hay que realizar unaresecci&#243;n en cu&#241;a externa o interna que corrija dichadesviaci&#243;n&#46; En su mayor parte a expensas de la tibia&#44; ya queel astr&#225;galo no permite grandes sacrificios de su volumen&#44;sobre todo si en &#233;l se han de colocar dos tornillos de laosteos&#237;ntesis de fijaci&#243;n de la artrodesis&#46; Por otraparte&#44; si la cruentaci&#243;n es excesiva al acortar el espacioarticular y ascender el astr&#225;galo&#44; se aproxima elmal&#233;olo peroneo a la articulaci&#243;n subastragalina&#44;pudiendo afectarla en su movilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se comprueba labuena posici&#243;n del pie seg&#250;n los criterios yareferidos&#44; lo que ser&#225; m&#225;s f&#225;cil si eltal&#243;n est&#225; al aire&#46; En la posici&#243;n deseada secoloca percut&#225;neamente desde la planta del pie una aguja deKirschner gruesa que atraviese calc&#225;neo&#44; astr&#225;galo ytibia&#44; procurando alojarlo en el centro de la misma en los planosanteroposterior y lateral &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46; En este momento se aporta elinjerto &#243;seo preciso para rellenar los huecos residuales&#46; Anivel de las interl&#237;neas maleolares&#44; pueden introducirsepeque&#241;os fragmentos &#243;seos&#44; resultando imprescindiblecolocarlos en el punto de uni&#243;n astr&#225;galotibia-perone&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;129v44n5&#47;129v44n5-10018191fig04&#46;jpg&#39;&#44;&#39;129v44n5-10018191fig04&#46;jpg&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="129v44n5-10018191fig04.jpg" width="150" height="404"></img></a></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> Fijaci&#243;n provisional con aguja deKirschner&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormentese coloca una placa en T &#40;AO&#44; con 4-5 orificios&#44; frecuentemente unaespecialmente fabricada <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span>&#41; apoyada en la cara superiorde la cabeza del astr&#225;galo y en la zona distal de la tibia&#40;Fig&#46; 5&#41;&#46; El material es de titanio&#44; y los orificios de la T seencuentran m&#225;s pr&#243;ximos entre s&#237;&#44; para lostornillos de esponjosa que se han de colocar en elastr&#225;galo&#46; Se fabrican en dos formas&#44; una recta y otra conuna angulaci&#243;n de 18&#176; a nivel del espacio entre losorificios distales y los diafisarios&#44; para una mejoradaptaci&#243;n a cada caso&#44; ya que la forma o colocaci&#243;nm&#225;s anterior o posterior respecto a la tibia&#44; hacen que laplaca tenga que adaptarse a una superficie m&#225;s plana om&#225;s angulada&#46; Debe procurarse que los tornillos delastr&#225;galo tengan la mayor longitud posible &#40;Fig&#46; 6&#41; y conrosca en toda ella&#46; En las primeras placas se deb&#237;an colocarconvergentes entre s&#237; entre 15 y 20&#176; para ubicarsedentro del astr&#225;galo&#46; En las placas actuales estaconvergencia es aconsejable pero en menor grado&#46; La superficietibioastragolina debe sintetizarse a compresi&#243;n&#46; Se extraela aguja de Kirschner plantar y se cierra por planos dejandodrenaje aspirativo&#46; Se termina con un vendaje compresivo sinninguna inmovilizaci&#243;n complementaria&#46; Desde los primerosd&#237;as se deben de realizar ejercicios derehabilitaci&#243;n para intentar compensar la movilidad enflexoextensi&#243;n&#46; A las seis semanas&#44; se empieza la cargaparcial y progresiva&#44; siempre dependiendo de la calidad &#243;seay de la estabilidad conseguida&#46; La carga suele ser total a las 12semanas&#44; cuando la radiograf&#237;a ya indica signos deconsolidaci&#243;n&#46; Los ejercicios de rehabilitaci&#243;niniciados en el postoperatorio se van intensificando&#44; intentandoreeducar los movimientos a nivel de la subastragalina y de lamediotarsiana&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;129v44n5&#47;129v44n5-10018191fig05&#46;jpg&#39;&#44;&#39;129v44n5-10018191fig05&#46;jpg&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="129v44n5-10018191fig05.jpg" width="150" height="404"></img></a></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span> Placa en T utilizada en nuestrat&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;129v44n5&#47;129v44n5-10018191fig06&#46;jpg&#39;&#44;&#39;129v44n5-10018191fig06&#46;jpg&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="129v44n5-10018191fig06.jpg" width="150" height="404"></img></a></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6&#46;</span> Inserci&#243;n de tornillos en elastr&#225;galo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los 34 pacienteshan sido revisados realiz&#225;ndoseles un interrogatorio y unexamen cl&#237;nico completo&#44; lo que ha permitido rellenar laficha de cotaci&#243;n de Duquennoy y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; que seha seguido para la valoraci&#243;n funcional&#46; Se realiz&#243;un protocolo radiol&#243;gico incluyendo radiograf&#237;asanteroposteriores y lateral en carga del lado operado y delcontralateral sano y laterales del lado operado en flexi&#243;ndorsal y plantar forzadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Las principalescomplicaciones se muestran en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;129v44n5&#47;129v44n5-10018191fig07&#46;gif&#39;&#44;&#39;129v44n5-10018191fig07&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="129v44n5-10018191fig07.jpg" width="150" height="62"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Laconsolidaci&#243;n de la artrodesis se ha conseguido en todos loscasos&#44; en un plazo de 14 semanas &#40;m&#237;nimo&#58; 2 y m&#225;ximo&#58;7 meses&#41; &#40;Fig&#46; 7&#41;&#46; En tres tard&#243; m&#225;s de 6 meses y entodos ellos la cantidad de injerto &#243;seo a&#241;adido sevalor&#243; como escasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;129v44n5&#47;129v44n5-10018191fig08&#46;jpg&#39;&#44;&#39;129v44n5-10018191fig08&#46;jpg&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="129v44n5-10018191fig08.jpg" width="150" height="141"></img></a></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7&#46;</span> Radiograf&#237;a al a&#241;o&#59; el pacienteest&#225; trabajando en el campo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No ha habidoninguna infecci&#243;n postoperatoria&#44; aun teniendo en cuenta queen cinco pacientes exist&#237;an antecedentes s&#233;pticoslocales&#46; Los tres casos de cicatrizaciones secundarias fuerondehiscencias de suturas en pieles finas y atr&#243;ficas&#44; los doscasos de hematomas se resolvieron espont&#225;neamente&#46; En doscasos se extrajo el material&#44; por movilizaci&#243;n de untornillo de la placa&#46; Tampoco hubo necesidad dereintervenci&#243;n para artrodesar la subastragalina omediotarsiana&#44; o por lo menos ning&#250;n pacientemanifest&#243; dolor suficiente para requerir la artrodesis delas articulaciones m&#225;s pr&#243;ximas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resultadosfuncionales</span></p><p class="elsevierStylePara">El baremo deDuquennoy y cols&#46; &#40;tabla 2&#41; valora de forma importante loselementos cl&#237;nicos esenciales&#58; dolor&#44; recorrido de marcha ycojera&#44; clasificando hasta 100 puntos los resultados en&#58; muybuenos&#44; si la cotaci&#243;n es mayor de 80&#59; buenos&#44; entre 60 y80&#59; regulares&#44; entre 30 y 60&#59; y malos&#44; si es inferior a30&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;129v44n5&#47;129v44n5-10018191fig09&#46;gif&#39;&#44;&#39;129v44n5-10018191fig09&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="129v44n5-10018191fig09.jpg" width="150" height="130"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Los resultadosde la serie fueron&#58; muy buenos&#44; 15 casos &#40;44&#37;&#41;&#59; buenos&#44; 10 casos&#40;29&#37;&#41;&#59; mediocres&#44; 7 casos &#40;20&#37;&#41;&#59; y malos&#44; 2 casos &#40;6&#37;&#41;&#46; El estudiodetallado de cada uno de los par&#225;metros que dan losresultados funcionales nos ha dado los siguientes resultados en los34 casos valorados con respecto al dolor &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;129v44n5&#47;129v44n5-10018191fig10&#46;gif&#39;&#44;&#39;129v44n5-10018191fig10&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="129v44n5-10018191fig10.jpg" width="150" height="130"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Lasdos terceras partes de la serie no presentaron dolor o s&#243;locon los cambios de tiempo&#46; Cuando existe dolor se localiza sobretodo a nivel del retropie&#44; escasamente a nivel del tarso o en lamediotarsiana&#44; s&#243;lo en un caso en el antepie&#46; El dolor de lasubastragalina nunca ha sido lo suficientemente importante comopara realizar una artro- desis&#46; Cuando hubo dolor&#44; nunca fue deaparici&#243;n tard&#237;a&#44; si no desde el postoperatorioinmediato&#46; Los pacientes que no volvieron a su trabajo se encuadranaqu&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el 80&#37; de lospacientes &#40;27 casos&#41; el recorrido de la marcha ha aumentado tras laartrodesis&#46; Casi todos los pacientes andaban sin zapatosortop&#233;dicos y llevaban en el calzado un tac&#243;n entre25 y 30 mm&#46; Los hombres un zapato normal y las mujeres 10 mmm&#225;s de altura&#44; oscilando entre 5 y 50 mm&#46; En cinco casospresentaban una cojera m&#225;s o menos apreciable&#44; con pasosm&#225;s cortos o en rotaci&#243;n externa en grado variable&#46;No se apreci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">recurvatum</span> compensatorio de la rodilla&#46;La marcha con el pie descalzo era posible en 24 casos &#40;70&#37;&#41;&#46; Cuandola marcha se realiza en terreno irregular es cuando m&#225;s senota la existencia del tobillo artrodesado&#46; Para adaptarse a unasuperficie irregular se requiere cierta movilidad del retropie&#44; porlo que la dificultad de adaptarse a &#233;l est&#225; enrelaci&#243;n con la movilidad en la subastragalina&#46; As&#237;la marcha en terreno accidentado era normal en 18 casos&#44;dif&#237;cil o con alg&#250;n impedimento en 11 casos&#44; ydif&#237;cil o casi imposible en 5 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El saltounilateral sobre la punta del pie result&#243; particularmentedif&#237;cil&#44; siendo necesario excluir de este test a 12 de los34 casos&#44; ya que por razones de edad les resultaba dif&#237;cilde realizar sobre su pie normal&#46; Pone en situaci&#243;n extrema alas articulaciones que rodean al tobillo sobre todo a lasubastragalina&#46; Fue realizado con normalidad en 12 de los 22 casosrestantes&#44; dif&#237;cil en cuatro e imposible en ocho de lospacientes revisados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La carrerasupone la continuidad de saltos sucesivos&#44; y presenta dificultadessimilares que el salto sobre un solo pie&#44; siendo sus resultadossuperponibles&#44; ya que ambos ponen a prueba a la subastragalina enmayor grado&#46; Fue imposible en ocho de los 22 revisados&#44; en cuatrolo realizaban con dificultad evidente y s&#243;lo la mitad deellos pod&#237;an realizarlo con apariencia denormalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al valorar laactividad deportiva se excluyen los 12 casos de los 34 que porrazones de edad ya no practicaban y entre los 22 restantespod&#237;an seguir realizando alguna actividad deportiva aquellosque se valoran como muy buenos y buenos entre los resultadosfuncionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Subir y bajarescaleras supone que el pie que apoya en el suelo conserva lamovilidad en flexi&#243;n dorsal y plantar&#46; Para el ascenso elpie es menos solicitado y se requiere fundamentalmente unamovilidad y potencia muscular normal de la rodilla&#44; siendonecesario en el pie la posibilidad de un cierto equinismo&#44; que eslo que m&#225;s frecuentemente se conserva&#46; Por ello&#44; de los 34pacientes&#44; 22 sub&#237;an y bajaban con normalidad&#44; ochoencontraban dificultad y cuatro les resultaba pr&#225;cticamenteimposible&#46; Para el descenso se requiere mayor movilidad del pie ysobre todo flexi&#243;n dorsal&#46; El miembro en apoyo requiere laflexi&#243;n de la rodilla y la flexi&#243;n dorsal del piemientras cambia de escal&#243;n el otro pie&#46; Cuando el pie afectoentra en contacto con el escal&#243;n inferior se realiza enflexi&#243;n plantar&#46; El descenso result&#243; normal en 22casos&#44; con dificultad en ocho de ellos y era imposible en cuatro&#46;En los casos de dificultad realizaban el apoyo en el escal&#243;ninferior o bien con el tal&#243;n o realizaban unarotaci&#243;n externa del miembro inferior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El edema deltobillo artrodesado desapareci&#243; con el tiempo&#44; aunquesiempre de una manera lenta&#44; y suele guardar relaci&#243;n con lanormalizaci&#243;n de las actividades diarias&#46; En el 70&#37; nohab&#237;a edema o s&#243;lo era intermitente al final deld&#237;a&#46; En el 15&#37; persist&#237;a en peque&#241;os gradoscomparativos con el contralateral&#44; en el que no sedistingu&#237;an relieves venosos y tendinosos&#44; y en el 15&#37;restante era importante frente al lado contrario y concar&#225;cter casi permanente&#46; Las alteraciones tr&#243;ficasfueron poco importantes&#44; sobre todo en los casos seguidos am&#225;s largo plazo&#46; Los seis casos en los que se presentaban deforma importante estaban en relaci&#243;n con lesiones asociadasy en relaci&#243;n con el traumatismo causal original&#58;manifestaciones cut&#225;neas&#44; como cianosis&#44; o cambios en lacoloraci&#243;n de la piel&#44; o cambios de temperatura local&#46; Deforma casi constante se apreci&#243; atrofia muscular&#44; que setradujo en una p&#233;rdida de 2 a 3 cm&#44; a nivel de lapantorrilla&#46; Fue frecuente un acortamiento del lado operado&#44; pocovalorado por los enfermos&#44; entre 5 y 10 mm&#44; y que salvo en doscasos no precisaron compensaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuando alcalzado&#44; la mitad de los pacientes utilizaban de manera regularplantillas ortop&#233;dicas para paliar alg&#250;npeque&#241;o vicio de posici&#243;n del pie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La artrodesistibiotarsiana afecta las actividades laborales de forma importante&#46;La duraci&#243;n media de la baja laboral var&#237;a entre tresmeses a dos a&#241;os&#44; dependiendo de la profesi&#243;n y de lapresencia de lesiones asociadas &#40;tabla 4&#41;&#46; El soporte de cargaspesadas era posible en 15 casos &#40;44&#37;&#41;&#44; siendo muy dif&#237;cil oimposible en 8 casos &#40;23&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;129v44n5&#47;129v44n5-10018191fig11&#46;gif&#39;&#44;&#39;129v44n5-10018191fig11&#46;gif&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="129v44n5-10018191fig11.jpg" width="150" height="55"></img></a></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resultadosradiogr&#225;ficos</span></p><p class="elsevierStylePara">Laposici&#243;n en el plano sagital se valor&#243; tras elc&#225;lculo de la angulaci&#243;n entre el eje del tercioinferior de la pierna y el plano del suelo&#44; sobre unaradiograf&#237;a lateral en carga del pie&#44; obteni&#233;ndoseuna posici&#243;n neutra en 14 casos&#44; un pie talo en cuatro y unpie equino en 16 &#40;ocho &#60; 5&#176;&#44; cuatro entre 5&#176; y 10&#176;&#59;cuatro &#62; 10&#176;&#41;&#46; La mayor parte de los casos en equinoest&#225;n entre los operados m&#225;s antiguos de la serie&#44;cuando no se valoraban tanto las malas consecuencias que suponeesta posici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Laposici&#243;n en el plano frontal no ha podido ser apreciadaradiogr&#225;ficamente de una manera segura y valorable&#44; ya queen la proyecci&#243;n anteroposterior normal no se puede mensurary la proyecci&#243;n de Meary no se pudo realizar m&#225;s queen un corto n&#250;mero de casos&#44; por lo que el varo o valgos&#243;lo se han determinado cl&#237;nicamente&#44; con 14pacientes en neutro&#44; siete en valgo y tres en varo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La movilidad dela mediotarsiana se valor&#243; por comparaci&#243;n de lasproyecciones laterales en flexi&#243;n dorsal y plantar forzadasy el &#225;ngulo entre el eje del astr&#225;galo y el delprimer metatarsiano con una amplitud media fue de 22&#176;&#40;m&#237;nimo&#58; 0&#176;&#59; m&#225;ximo&#58; 33&#176;&#41;&#46; &#40;Fig&#46; 8&#41;&#46; Si seconsideran 15&#176; como la movilidad fisiol&#243;gica&#44; 10pacientes &#40;30&#37;&#41; presentaban una hipermovilidad&#46; Si se compara lamovilidad mediotarsiana entre antes y despu&#233;s de laartrodesis&#44; aument&#243; en 14 casos&#44; disminuy&#243; en 10 yera igual en otros 10&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;129v44n5&#47;129v44n5-10018191fig12&#46;jpg&#39;&#44;&#39;129v44n5-10018191fig12&#46;jpg&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="129v44n5-10018191fig12.jpg" width="150" height="118"></img></a></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 8&#46;</span> Radiograf&#237;a en flexi&#243;n dorsal yplantar de otro caso a los 20 a&#241;os&#44; comprob&#225;ndose laapertura de la subastragalina en la flexi&#243;nplantar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Evoluci&#243;n tras la artrodesis</span></p><p class="elsevierStylePara">Laarticulaci&#243;n subastragalina es la articulaci&#243;n quem&#225;s sufre tras la artrodesis&#44; en 12 casos permanece con unamovilidad en varo-valgo igual o mayor que la mitad de la del ladosano&#59; y en 18 estaba r&#237;gida o con m&#237;nimo movimiento&#46;Entre los factores que favorecen esta rigidez est&#225;n&#58; a&#41; eltraumatismo inicial&#44; en ocho pacientes exist&#237;a previa a laartrodesis&#44; b&#41; la propia intervenci&#243;n&#44; sobre todo si existeuna posici&#243;n en varo &#40;tres casos&#41;&#46; Tras laintervenci&#243;n&#44; se ha apreciado en 20 casos alg&#250;n gradode artrosis&#44; siendo en la mitad de ellos importante&#46; Los casosm&#225;s graves son los que presentan peores resultadosfuncionales&#44; si bien ninguno precis&#243; de cirug&#237;a poresta causa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Laarticulaci&#243;n mediotarsiana juega un papel importante en elresultado global a largo plazo&#46; En los 14 casos en que selogr&#243; una mayor movilidad frente al preoperatorio fue&#250;nicamente en el sentido de la flexi&#243;n plantar&#46; Sedieron signos de artrosis mediotarsiana en 11 pacientes&#46; Laaparici&#243;n de la artrosis mediotarsiana es mucho menosfrecuente que la subastragalina&#44; suele ser m&#237;nima y depresentaci&#243;n tard&#237;a&#46; Suele verse en casos con granmovilidad a dicho nivel sin que tenga una traducci&#243;ncl&#237;nica&#44; lo que suele sorprender si no se conoce estasituaci&#243;n &#40;Fig&#46; 9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;129v44n5&#47;129v44n5-10018191fig13&#46;jpg&#39;&#44;&#39;129v44n5-10018191fig13&#46;jpg&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="129v44n5-10018191fig13.jpg" width="150" height="118"></img></a></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 9&#46;</span> Radiograf&#237;a de otro paciente a los 18a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; mostrando un osteofito dorsal enla astr&#225;galo-escafoidea&#44; asintom&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Biomec&#225;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Enposici&#243;n est&#225;tica&#44; de pie&#44; la l&#237;nea degravedad del cuerpo pasa a 4 cm por debajo del centro derotaci&#243;n de la articulaci&#243;n tibioastragalina&#46; Elcomponente de rotaci&#243;n as&#237; creado es contrabalanceadopor la contracci&#243;n del tr&#237;ceps&#46; El brazo de palancadel tr&#237;ceps est&#225; igualmente a 4 cm&#44; siendof&#225;cil calcular que el astr&#225;galo soportar&#225; unacarga doble de la mitad del peso del cuerpo en el apoyo bipodal oel peso del cuerpo en el apoyo unipodal&#46; La necesidad delmovimiento de flexo-extensi&#243;n en la articulaci&#243;ntibiotarsiana deja al astr&#225;galo muy inestable bajo elpil&#243;n tibial&#44; requiriendo la permanente contracci&#243;nde flexores dorsales y plantares para su equilibrio&#46; La netapredominancia de &#233;stos &#250;ltimos&#44; necesario por supapel de propulsores&#44; implica que la l&#237;nea de gravedadest&#225; trasladada hacia delante del eje de latibiotarsiana<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Cin&#233;ticamente&#44; la uni&#243;ntibioperoneoastragalina se ve sometida a solicitaciones entracci&#243;n en el transcurso de la flexi&#243;n plantar&#44;mientras que durante la flexi&#243;n dorsal se ejercen fuerzas decomprensi&#243;n sobre todo en la parte m&#225;s anterior de laarticulaci&#243;n&#44; siendo mayor durante la marcha cuando serealiza el apoyo completo del pie sobre el suelo y la tibia avanzapor efecto de la gravedad<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En la marcha&#44; en elcontacto inicial del pie con el suelo&#44; el vector se localiza en eltal&#243;n&#44; por detr&#225;s de la articulaci&#243;n deltobillo&#46; Posteriormente&#44; en la fase de adaptaci&#243;n a lacarga&#44; el vector pasa por el centro de la articulaci&#243;ntibioastragalina&#46; Seg&#250;n se traslada hacia adelante el pesodel cuerpo&#44; el vector de fuerza de reacci&#243;n crea laflexi&#243;n dorsal&#44; que aumenta progresivamente hasta tener suvalor m&#225;ximo al final de la fase de apoyo terminal&#46; En estemomento&#44; el vector del peso del cuerpo se sit&#250;a sobre lasarticulaciones metatarsofal&#225;ngicas con el tal&#243;ndespegado del suelo y el tobillo en flexi&#243;n plantar&#46; Estasfuerzas alternantes de tracci&#243;n en la flexi&#243;n plantary de compresi&#243;n en la dorsal&#44; son las m&#225;s importantesa inmovilizar en la fijaci&#243;n de un tobillo aartrodesar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Vascularizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Laep&#237;fisis distal de la tibia&#44; as&#237; como losmal&#233;olos interno y externo&#44; presentan una ricavascularizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La vascularizaci&#243;n delastr&#225;galo es&#44; al contrario&#44; muy precaria&#46; Ello es debido ala poca accesibilidad que da el hueso para la llegada de vasos porlas amplias superficies articulares que presenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios yacl&#225;sicos sobre la vascularizaci&#243;n de Mulfinger yTrueta<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; de De Wulf<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; de Butel yWitv&#246;et<span class="elsevierStyleSup">4</span> y Carret<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; demuestran que elaporte sangu&#237;neo se realiza fundamentalmente por cuatroped&#237;culos&#44; que en orden de importancia son&#58; elped&#237;culo inferior en la arcada del seno del taso mediante laarteria del mismo nombre&#44; que es el principal aporte&#59; elped&#237;culo interno&#44; formado por ramas de la arteria tibialposterior&#44; que penetra en el astr&#225;galo justo por debajo delmal&#233;olo interno&#59; el ped&#237;culo posterior&#44; formado porpeque&#241;as ramas que entran por el tub&#233;rculo posteriorde la cola del astr&#225;galo&#59; y el ped&#237;culo superior&#44;constituido por ramas de la arteria ped&#237;a que penetran porfor&#225;menes en la cara superior y externa del cuello&#46; Si bienestas aportaciones extra&#243;seas son precarias&#44; presentaninnumerables anastomosis intra&#243;seas&#44; aunque las dosprincipales v&#237;as de aporte sangu&#237;neo&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">sinus</span>del tarso y el ligamento deltoideo&#44; deben de ser conservadas encualquier abordaje quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En elplanteamiento y discusi&#243;n de una t&#233;cnicaquir&#250;rgica para esta artrodesis hay que considerar&#58; losproblemas de consolidaci&#243;n&#44; las v&#237;as de abordaje&#44; eltipo de fijaci&#243;n y la posici&#243;n deinmovilizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Problemas deconsolidaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay que valorarel aporte vascular a los tres extremos &#243;seos&#46; Laep&#237;fisis distal de la tibia es un hueso normalmente bienvascularizado&#44; como se comprueba en los trabajos deCrock<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Ahora bien&#44; las secuelas postraum&#225;ticas&#44;m&#225;s aun si se han tratado por osteos&#237;ntesis a cieloabierto&#44; pueden existir zonas avasculares&#44; cuya resecci&#243;ndeje amplias p&#233;rdidas &#243;seas o zonas con aspectobastante comprometido&#46; El mal&#233;olo peroneo es un fragmento&#243;seo que de forma constante suele estar bien irrigado&#44;requiriendo no realizar una amplia disecci&#243;n en su parteexterna&#44; manteni&#233;ndose las insercionesm&#250;sculo-ligamentosas&#46; El cuerpo del astr&#225;galo es elque presenta una vascularizaci&#243;n m&#225;s precaria&#44; debidoa sus amplias superficies articulares que dejan escaso espacio parala penetraci&#243;n de los vasos nutricios&#46; La t&#233;cnicaquir&#250;rgica a cielo abierto deber&#225; evitar lalesi&#243;n de estas v&#237;as de vascularizaci&#243;n&#46; Laartroscopia&#44; indudablemente&#44; es la m&#225;s conservadora en estesentido&#44; y deber&#225; tenerse en cuenta preferentemente en loscasos en que la vascularizaci&#243;n est&#233; m&#225;scomprometida<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Los injertos &#243;seos debenconsiderarse como valiosos colaboradores en laconsolidaci&#243;n&#46; Desde Charnley<span class="elsevierStyleSup">6</span> yAdams<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; se pensaba que la calidad de los injertos era elmejor aval para conseguir la consolidaci&#243;n&#44; e incluso seusaban como fijaci&#243;n mec&#225;nica de la artrodesis&#46; Eneste sentido&#44; los fragmentos desde la cara anterior de latibia<span class="elsevierStyleSup">14</span> o del peron&#233; atornillado<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; semantuvieron durante muchos a&#241;os como las t&#233;cnicas aseguir&#46; Actualmente su protagonismo es menor&#44; y s&#243;lo elmal&#233;olo peroneo se mantiene como aporte &#243;seovascularizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;a deabordaje</span></p><p class="elsevierStylePara">El abordaje nodeber&#225; afectar a la vascularizaci&#243;n de los extremos&#243;seos&#44; sobre todo al astr&#225;galo&#46; Por ello&#44; parecearriesgado el uso de t&#233;cnicas que supongan ladenudaci&#243;n de la cara interna del astr&#225;galo o delcuello del mismo&#44; siendo por otra parte dif&#237;cil llegar alseno del tarso&#44; menos abordable con las t&#233;cnicas habituales&#46;Tampoco debe da&#241;ar las articulaciones subastragalina ni deChopart&#44; ni producir tenodesis de los tendones tibial anterior&#44;Aquiles o peroneos&#46; Por &#250;ltimo&#44; permitir corregir los ejesanat&#243;micos alterados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo deinmovilizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La bota deescayola como &#250;nica estabilizaci&#243;n es totalmenteinsuficiente&#44; llegando a producir mayor rigidez de lasarticulaciones perif&#233;ricas al tobillo que en ella misma&#46; Laosteos&#237;ntesis no s&#243;lo no deber&#225; afectar a lavascularizaci&#243;n&#44; sino que adem&#225;s no ha de comprometerla integridad de las articulaciones vecinas &#40;fijador externo alcalc&#225;neo&#41;&#44; no afectar a los tendones&#44; ni a la movilidad delas articulaciones pr&#243;ximas &#40;clavos o tornillos de unfijador externo que atravesase los tendones y sus vainas&#41;&#46;Deber&#225; ser una osteos&#237;ntesis lo suficientementeestable&#44; no s&#243;lo para inmovilizar la tibioastragalina&#44; sinopara permitir el movimiento de flexoextensi&#243;n en el mismoeje del tobillo a nivel del tarso&#44; para que facilite larehabilitaci&#243;n en el postoperatorio inmediato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Posici&#243;n de inmovilizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde lasprimeras descripciones de Charnley<span class="elsevierStyleSup">6</span> han existidoopiniones diversas bas&#225;ndose en la marcha&#44; calzado odescalzo&#44; y en la capacidad compensadora del tarso&#46; Unos opinabandejar un m&#237;nimo grado de equino para compensar elacortamiento y permitir el uso del tac&#243;n&#44; y otros que sedebe de fusionar en 5&#176; de flexi&#243;n dorsal en los hombresy 0&#176; en las mujeres&#44; argumentando que si las articulacionessubastragalina y mediotarsiana se encuentran en perfectascondiciones&#44; el pie puede flexionarse plantarmente hasta 25&#176;&#44;permitiendo a las mujeres usar zapatos de tac&#243;n de hasta 4cm&#46; De esta manera el paciente artrodesado podr&#237;a apoyarperfectamente el tal&#243;n en el suelo cuando caminase descalzo&#46;Sanch&#237;s Olmos<span class="elsevierStyleSup">23</span> con anterioridad afirmaba que el&#225;ngulo normal tibioastragalino es de 105&#176; en un sujetoadulto en bipedestaci&#243;n y descalzo&#44; y que dicho&#225;ngulo llegaba hasta 145&#176; llevando tac&#243;n de 6 cm&#46;M&#252;ller y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> quiz&#225;s en la opini&#243;nm&#225;s opuesta&#44; aconsejaba llegar hasta los 10&#176; deflexi&#243;n plantar en los hombres y 0&#176; en las mujeres&#46;Creemos que el estudio de Buck y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> es el m&#225;sconcienzudo en este sentido y que la posici&#243;n mejor paraartrodesar la tibioastragalina es con flexi&#243;n dorsal de5&#176; en los hombres&#59; flexi&#243;n-extensi&#243;n de 0&#176; enmujeres&#59; valgo de 2&#176; a 5&#176; y rotaci&#243;n externa de5&#176; a 10&#176;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Posibilidadesde compensaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En el ejelongitudinal se ha propugnado el desplazamiento posterior delastr&#225;galo buscado por Charnely<span class="elsevierStyleSup">6</span> y M&#252;ller ycols&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">19</span> por la facilidad que aportaba a la marcha y poruna mejor adaptaci&#243;n del pie al impedir el cavo anterior&#46;Pensamos que en la pr&#225;ctica no presenta ning&#250;nproblema si no se lleva a cabo&#44; ya que requiere unacruentaci&#243;n abusiva de las superficies articulares parapermitir el deslizamiento y &#250;nicamente hay que tenerlo encuenta para evitar el efecto contrario&#44; que es lo que pudieraresultar nocivo&#46; Si se fija en excesiva rotaci&#243;n interna&#44; elpaciente deber&#225; tener dificultad cuando el centro degravedad pasa por fuera del pie&#46; Dicha posici&#243;n suponeestr&#233;s en la subastragalina y en la mediotarsiana&#44; con dolorprogresivo y artrosis&#46; Secundariamente se sobrecargar&#225;n larodilla y la cadera al intentar compensar la malrotaci&#243;n detodo el miembro inferior&#46; Si se fija en excesiva rotaci&#243;nexterna&#44; el enfermo se apoyar&#225; en el borde medial del pie enposici&#243;n forzada del mismo&#44; sobre todo de la primerametatarsofal&#225;ngica&#44; con la aparici&#243;n de unadeformidad en <span class="elsevierStyleItalic">hallux-valgus</span>&#46; Igualmente puede aparecer unaumento de solicitaciones a nivel de la interl&#237;nea internade la rodilla&#46; Este tipo de malposici&#243;n no se puedecompensar&#46; En el plano frontal no hay posibilidad decompensaci&#243;n&#46; En este sentido 1&#176; de varo es m&#225;sperjudicial que 10&#176; de valgo&#46; Un valgo entre 2 y 5&#176; esfisiol&#243;gico&#44; y hasta 10&#176; es bien tolerado&#46; Por otraparte&#44; un varo de 5&#176; acabar&#225; afectando a lamediotarsiana&#44; dando una artrosis cl&#237;nica yradiogr&#225;fica&#46; En el plano sagital&#44; como ya se ha dicho&#44;5&#176; de equino es el m&#225;ximo en una mujer que habitualmenterequiere el uso de tac&#243;n alto&#46; Un discreto talo de 2 a5&#176; suele ser &#250;til en un hombre con escaso tac&#243;n yque le permitir&#225; a su vez andar descalzo&#46; La suplencia de laflexi&#243;n dorsal y plantar puede compensarse muy escasamenteen la rodilla&#44; manteni&#233;ndola en recurvatum o enflexi&#243;n&#44; lo que se realiza con dificultad y generalmente concojera&#46; La flexi&#243;n plantar puede compensarse con unahipermovilidad de la mediotarsiana&#44; llegando a conseguir unos 3 cmde desplazamiento a nivel de las cabezas de los metatarsianos entrela flexi&#243;n y la extensi&#243;n m&#225;ximas&#46;Seg&#250;n Tomeno y Piat<span class="elsevierStyleSup">24</span> la artrodesis debe de serrealizada en una posici&#243;n tal que dicha movilidad seautilizada en la marcha habitual&#59; incluso para Weber<span class="elsevierStyleSup">27</span>gradualmente puede conseguirse un aumento de la flexibilidad quellega a alcanzar los 35-40&#176; de flexoextensi&#243;n cuando setrata de paciente j&#243;venes con gran capacidad deadaptaci&#243;n&#46; A nivel de la subastragalina se pueden conseguirde 5&#176; a 10&#176; de flexi&#243;n plantar por apertura de lasubastragalina anterior y del seno del tarso&#44; lo queanat&#243;micamente es un poco sorprendente&#44; aunque se puedeevidenciar en las radiograf&#237;as comparativas&#59; creemos queello es debido a la movilidad fisiol&#243;gica que dichaarticulaci&#243;n lleva de forma simult&#225;nea con lamediotarsiana a la que acompa&#241;a en su movilidad&#46; Laflexi&#243;n dorsal puede compensarse a nivel de lasmetatarsofal&#225;ngicas&#44; sobre todo en el dedo gordo&#46; Gracias ala flexi&#243;n dorsal de las mismas puede mantenerse el apoyodel pie&#44; lo que se puede favorecer con un calzado apropiado y untac&#243;n supletorio&#44; colocando el antepie en ligero equino&#46; Enresumen podemos decir que las rotaciones y el valgo-varo no secompensan&#46; La flexoextensi&#243;n puede llegar a compensarse en&#44;aproximadamente&#44; 50&#176;&#46; Como es la &#250;nica movilidadexistente en un tobillo&#44; una artrodesis del mismo puede llegar apasar desapercibida&#44; lo cual no ocurre de una manera tan manifiestaen ninguna de las grandes articulaciones de losmiembros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En elan&#225;lisis de la bibliograf&#237;a aparecen resultados yevoluciones diferentes seg&#250;n los autores&#46;Watson-Jones<span class="elsevierStyleSup">26</span> tiene una visi&#243;n particularmenteoptimista de los resultados de la artrodesis tibiotarsiana&#46;Seg&#250;n &#233;l&#44; las articulaciones subastragalina ymediotarsiana aseguran una suplencia completa de manera que esdif&#237;cil saber que los movimientos est&#225;n limitadostras la artrodesis&#46; De cualquier manera nosotros compartimos dichaopini&#243;n&#44; ya que la artrodesis de tobillo presenta laposibilidad de que la movilidad perdida se compense en lasarticulaciones subastragalina y medio tarsiana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Laconsolidaci&#243;n &#243;sea&#44; tiene unos l&#237;mites muyvariables entre las diversas t&#233;cnicas descritas en labibliograf&#237;a&#46; En cirug&#237;a abierta conosteos&#237;ntesis&#44; la no consolidaci&#243;n var&#237;a entreel 0&#37; de Maurer y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> al 41&#37; de Frey ycols&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> Hay quien va todav&#237;a m&#225;s lejos&#44;como Katcherian<span class="elsevierStyleSup">12</span> que en las series por &#233;lrevisadas encuentra un rango que va del 0 al 60&#37; de fallos en laconsolidaci&#243;n&#46; Mediante artroscopia&#44; aunque ladispersi&#243;n de t&#233;cnicas es menor que en lascirug&#237;as abiertas&#44; presenta de manera similar&#44; fallos queoscilan entre el 0&#37; de Corso y Zimmer<span class="elsevierStyleSup">7</span> al 46&#37; de Dent ycols&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> A mitad de camino con t&#233;cnicassemiinvasivas como miniartrotom&#237;as&#44; Paremain ycols&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> presenta un 100&#37; de consolidaciones&#46; Por ello&#44;todos los autores pueden referenciar datos de otras t&#233;cnicasabiertas o cerradas&#44; en que los porcentajes de fusi&#243;ndifieren de las suyas&#46; Nuestra t&#233;cnica&#44; no presenta ningunafalta de consolidaci&#243;n&#44; probablemente por el respeto a lavascularizaci&#243;n del astr&#225;galo&#44; como hueso m&#225;scomprometido bajo ese punto de vista y por proporcionar laestabilizaci&#243;n mediante una osteos&#237;ntesis totalmentes&#243;lida&#46; Al no tener casos con falta de consolidaci&#243;nni presentarse ninguna infecci&#243;n&#44; no nos hemos planteado lavaloraci&#243;n del riesgo que sobre la consolidaci&#243;n seproduce en las personas fumadoras&#44; que seg&#250;n los estudios deOuzounian y cols&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">21</span> es 16 veces mayor para la noconsolidaci&#243;n&#44; si &#233;ste es el &#250;nico factor deriesgo que presentan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo enconseguir la consolidaci&#243;n tambi&#233;n var&#237;a deforma muy amplia&#46; Paremain y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> se&#241;alan seissemanas como tiempo de consolida- ci&#243;n radiol&#243;gicacon su t&#233;cnica de miniartrotom&#237;a mediantepeque&#241;as incisiones anteriores y fijaci&#243;npercut&#225;nea con dos tornillos cruzados&#46; El mismo autorse&#241;ala plazos de 12 meses con otras t&#233;cnicasabiertas&#46; En general&#44; las t&#233;cnicas artrosc&#243;picasse&#241;alan plazos medios entre ocho y diez semanas por la menoragresividad de la t&#233;cnica y el mayor respeto vascular&#46; Es unpar&#225;metro que no valoramos en demas&#237;a&#44; y si damos untiempo de 14 semanas&#44; creemos que es aproximado&#44; ya que laestimaci&#243;n se hace de las im&#225;genesradiogr&#225;ficas&#44; &#250;nico dato para definirlo&#44; estandosujeto a muchas posibilidades de error personal&#46; No tiene mayortrascendencia cuando se trata de un paciente que en el momento delcontrol suele llevar dos meses de carga progresiva sin dolor y enrehabilitaci&#243;n desde hace m&#225;s de tresmeses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Laindicaci&#243;n de realizar una artrodesis con una t&#233;cnicaa cielo abierto fijada mediante osteos&#237;ntesis interna ofijador externo&#44; frente a una t&#233;cnica artrosc&#243;picaviene calificada por sus ventajas al tratarse de una t&#233;cnicano invasiva&#44; y por lo tanto con mayor respeto a la biolog&#237;a&#44;que da r&#225;pidas consolidaciones y que por realizarse conm&#237;nimas incisiones est&#225; m&#225;s indicada en casosde riesgo cut&#225;neo por el mal estado previo de la piel enrelaci&#243;n a sus antecedentes traum&#225;ticos&#44; o la malacalidad de la misma&#44; que suelen presentar los pacientesreum&#225;ticos con corticoterapia prolongada&#46; Sin embargo&#44;presenta sus limitaciones en los casos en que existe una deformidadangular&#44; varo o valgo&#44; m&#225;s frecuente en las secuelaspostraum&#225;ticas&#44; o en los casos con necrosis op&#233;rdidas &#243;seas en los que el aporte mediante injertos&#243;seos se hace imprescindible y que se debe de valorar en unaindicaci&#243;n que no es de uso frecuente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultadosfuncionales son los que se deben valorar con m&#225;sdetenimiento en una t&#233;cnica cuyos buenos resultados dependende una funcionalidad restante a largo plazo&#46; En este sentido&#44; lasituaci&#243;n final de las articulaciones subastragalina ymediotarsiana es lo que predomina&#46; En una revisi&#243;n de labibliograf&#237;a aparecen en casi todas las series buenosresultados en dos tercios de los casos&#46; La rigidez de lasubastragalina es frecuente verla en muchas revisiones&#44; pero casisiempre es asintom&#225;tica&#46; La artrosis subastragalina&#44; si sepresenta en el preoperatorio&#44; tiene una clara tendencia aagravarse&#44; sobre todo si existe una posici&#243;n viciosa del pieen varo o en equino&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> En cuanto a la cojera&#44; Mazur ycols&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> en un estudio detallado de la marcha en casos deartrodesis han podido comprobar que con el tiempo la marcha se hacesim&#233;trica por adaptaci&#243;n del lado sano&#44; y lamovilidad de ambos pies se hace m&#225;s superponible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestraserie&#44; los peores resultados est&#225;n relacionados con unaafectaci&#243;n previa de la subastragalina y mediotarsiana&#44; ocondicionada por la intervenci&#243;n&#44; siendo el varo y el excesode equino residual los factores m&#225;s agravantes&#46; La rigidez yla artrosis subastragalina&#44; aunque real&#44; se sufre en silencio&#44; yaque no da s&#237;ntomas cl&#237;nicos para ser preocupante&#44; porlo que hasta hoy no hemos tenido la necesidad de realizar sufijaci&#243;n secundaria y&#44; contrariamente a Broquin<span class="elsevierStyleSup">2</span>no creemos que deba realizarse artrodesis subastragalinasimult&#225;neamente a la del tobillo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">La artrodesistibiotarsiana consigue buenos resultados a largo plazo&#46; Losfactores m&#225;s importantes&#44; para ello son&#58; conseguir unafijaci&#243;n estricta&#44; con pie plant&#237;grado evitando elequino a toda costa&#59; respetar el valgo fisiol&#243;gico entre2&#176; y 5&#176;&#44; as&#237; como la rotaci&#243;n externa de5&#176; o algo m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante elestado preoperatorio de las articulaciones subyacentes&#58;subastragalina y mediotarsiana&#44; ya que ellas pueden suplir en granparte la p&#233;rdida funcional de la artrodesis del tobillo&#46;Para ello se requiere una osteos&#237;ntesis estable que permita&#44;desde los primeros d&#237;as del postoperatorio&#44; larehabilitaci&#243;n de dichas articulaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultadosse mantienen en el seguimiento&#44; y una gran parte de los pacientespueden realizar sus actividades de la vida diaria&#46; Suindicaci&#243;n como artrodesis abierta&#44; es de absoluta necesidaden los casos de mayor destrucci&#243;n o con desviaciones de ejesa corregir&#44; siendo una alternativa en los casos m&#225;s simplesfrente a la artrodesis artrosc&#243;pica&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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