La artrodesis detobillo es, actualmente, la más frecuente entre las de lasgrandes articulaciones, frente a los poco convincentes resultadosde las artroplastias. Se presenta una técnicaquirúrgica que busca fundamentalmente conservar la movilidadde las articulaciones más próximas que permitancompensar la pérdida funcional del tobillo.
Como diceVaquero25, la de tobillo es una de las indicacionesmenos discutida entre las artrodesis, de acuerdo con el criterio dela mayoría de los autores. Probablemente influye el quemientras en el resto de las grandes articulaciones, lasartroplastias reúnen un número progresivamente mayorde buenos resultados, en el tobillo es muy difícil en lapráctica reproducir los esquemas mecánicos con losque se ha pretendido sustituir la articulación. Hoydía se puede decir que la frecuencia con que se realizan lasartrodesis de tobillo, aunque cortas en número global porquelos casos de indicaciones se presentan escasamente, es laartrodesis de grandes articulaciones que se practica con másfrecuencia.
Material ymétodo
Entre enero de1976 y enero de 1997 se han artrodesado 59 casos. De ellos, 25 nohan podido ser evaluados por diversas causas: cinco fallecieron,seis sépticos, seis pérdidas diversas y ocho deetiologías no traumáticas, lo que dejan en 34 elnúmero de casos revisados. Éstos cumplían lassiguientes condiciones: ser secuelas traumáticas, haber sidointervenidos por el mismo cirujano siguiendo la mismatécnica quirúrgica sin añadir otros gestos.Fueron excluidos los casos sépticos porque podíansuponer una contraindicación a la técnica. El tiempomedio de seguimiento fue de 11 años, (mínimo: 2 ymáximo: 23 años). El plazo medio entre el traumatismoocasional y la artrodesis fue de cuatro años y dos meses(mínimo: siete meses y máximo: 19 años). Laedad media fue de 43 años (mínimo: 21 ymáximo: 67 años). El sexo se repartió entre 23hombres y 11 mujeres.
Técnica quirúrgica
Paciente endecúbito supino, que debe permitir poner la rodilla del ladoa intervenir en una flexión de unos 45° a 60°, y conuna almohada bajo la nalga para evitar la tendencia a larotación externa, (Fig. 1). La flexión de la rodilla,facilita el control de la posición del tobillo enrelación con la rodilla, sobre todo en las rotaciones. Eltalón debe estar libre, lo que facilitará el controlde la posición de artrodesis. Debe realizarse bajo isquemiadel miembro afecto.
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Figura 1. Colocación del paciente.
Laincisión cutánea es longitudinal media anterior, deunos 12 cm a partir de la interlínea en sentido proximal enla pierna, y de unos 4 cm distal (Fig. 2). Abordar el tobillo entreel extensor propio del dedo gordo y el tibial anterior. Identificarel nervio musculocutáneo (Fig. 3). Si se abre la vaina deltibial anterior debe suturarse en el cierre, no suponiendoningún problema. Hay que tener presente que por debajo deltendón del extensor del dedo gordo está el paquetevásculonervioso tibial anterior. Por ello, debe irse haciael tendón del tibial anterior hasta el plano óseo, yuna vez en él, despegar todos los componentes del ladoexterno. En ocasiones, se realiza un abordaje anteroexterno, porfuera del extensor común de los dedos, o entre éste yel del dedo gordo. En este momento, se secciona el ligamentofrondiforme sin disecarlo. Se desperiostiza la epífisistibial distal.
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Figura 2. Incisión quirúrgica.
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Figura 3. Vía de abordaje.
El siguientetiempo es la identificación y limpieza de toda lainterlínea, tanto de la tibioastragalina como la de ambosmaléolos. El astrágalo hay que denudarlo lo menosposible. Hay que extirpar los osteofitos y la fibrosis, siendoimportante la liberación del punto de unióntibia-peroné-astrágalo, donde interesa lograr elmejor contacto óseo, porque en esta zona es donde másprecozmente se realiza la unión ósea. En lasinterlíneas maleolares no se requiere unaidentificación y exposición amplia de las mismas.Sólo lo preciso para proceder al cruentado de ambas carillasarticulares, con la precaución de no descender en el ladomedial hasta el ligamento deltoideo para no dañar lavascularización astragalina. En la parte posterior hay queevitar que se deslice el escoplo hacia atrás, ya queallí se encuentra el paquete vásculonervioso que seencuentra en contacto directo con el borde óseoposterointerno del pilón tibial.
El bostezo de lainterlínea forzando el equino y apalancando con un escoplo oinstrumento similar, que se apoya en la zona ósea articularposterior, tal como propugna Meary y cols.,17 no esfácil, y muchas veces resulta imposible salvo una ampliamovilización periférica de los extremos óseos,sin contar con el riesgo que supone el apalancar apoyándoseen unas zonas óseas en las que se alternan zonasosteoporóticas con zonas necrosadas. Si existe unadesviación en varo o en valgo, hay que realizar unaresección en cuña externa o interna que corrija dichadesviación. En su mayor parte a expensas de la tibia, ya queel astrágalo no permite grandes sacrificios de su volumen,sobre todo si en él se han de colocar dos tornillos de laosteosíntesis de fijación de la artrodesis. Por otraparte, si la cruentación es excesiva al acortar el espacioarticular y ascender el astrágalo, se aproxima elmaléolo peroneo a la articulación subastragalina,pudiendo afectarla en su movilidad.
Se comprueba labuena posición del pie según los criterios yareferidos, lo que será más fácil si eltalón está al aire. En la posición deseada secoloca percutáneamente desde la planta del pie una aguja deKirschner gruesa que atraviese calcáneo, astrágalo ytibia, procurando alojarlo en el centro de la misma en los planosanteroposterior y lateral (Fig. 4). En este momento se aporta elinjerto óseo preciso para rellenar los huecos residuales. Anivel de las interlíneas maleolares, pueden introducirsepequeños fragmentos óseos, resultando imprescindiblecolocarlos en el punto de unión astrágalotibia-perone.
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Figura 4. Fijación provisional con aguja deKirschner.
Posteriormentese coloca una placa en T (AO, con 4-5 orificios, frecuentemente unaespecialmente fabricada ad hoc) apoyada en la cara superiorde la cabeza del astrágalo y en la zona distal de la tibia(Fig. 5). El material es de titanio, y los orificios de la T seencuentran más próximos entre sí, para lostornillos de esponjosa que se han de colocar en elastrágalo. Se fabrican en dos formas, una recta y otra conuna angulación de 18° a nivel del espacio entre losorificios distales y los diafisarios, para una mejoradaptación a cada caso, ya que la forma o colocaciónmás anterior o posterior respecto a la tibia, hacen que laplaca tenga que adaptarse a una superficie más plana omás angulada. Debe procurarse que los tornillos delastrágalo tengan la mayor longitud posible (Fig. 6) y conrosca en toda ella. En las primeras placas se debían colocarconvergentes entre sí entre 15 y 20° para ubicarsedentro del astrágalo. En las placas actuales estaconvergencia es aconsejable pero en menor grado. La superficietibioastragolina debe sintetizarse a compresión. Se extraela aguja de Kirschner plantar y se cierra por planos dejandodrenaje aspirativo. Se termina con un vendaje compresivo sinninguna inmovilización complementaria. Desde los primerosdías se deben de realizar ejercicios derehabilitación para intentar compensar la movilidad enflexoextensión. A las seis semanas, se empieza la cargaparcial y progresiva, siempre dependiendo de la calidad óseay de la estabilidad conseguida. La carga suele ser total a las 12semanas, cuando la radiografía ya indica signos deconsolidación. Los ejercicios de rehabilitacióniniciados en el postoperatorio se van intensificando, intentandoreeducar los movimientos a nivel de la subastragalina y de lamediotarsiana.
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Figura 5. Placa en T utilizada en nuestratécnica.
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Figura 6. Inserción de tornillos en elastrágalo.
Los 34 pacienteshan sido revisados realizándoseles un interrogatorio y unexamen clínico completo, lo que ha permitido rellenar laficha de cotación de Duquennoy y cols.10, que seha seguido para la valoración funcional. Se realizóun protocolo radiológico incluyendo radiografíasanteroposteriores y lateral en carga del lado operado y delcontralateral sano y laterales del lado operado en flexióndorsal y plantar forzadas.
Resultados
Las principalescomplicaciones se muestran en la tabla 1.
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Laconsolidación de la artrodesis se ha conseguido en todos loscasos, en un plazo de 14 semanas (mínimo: 2 y máximo:7 meses) (Fig. 7). En tres tardó más de 6 meses y entodos ellos la cantidad de injerto óseo añadido sevaloró como escasa.
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Figura 7. Radiografía al año; el pacienteestá trabajando en el campo.
No ha habidoninguna infección postoperatoria, aun teniendo en cuenta queen cinco pacientes existían antecedentes sépticoslocales. Los tres casos de cicatrizaciones secundarias fuerondehiscencias de suturas en pieles finas y atróficas, los doscasos de hematomas se resolvieron espontáneamente. En doscasos se extrajo el material, por movilización de untornillo de la placa. Tampoco hubo necesidad dereintervención para artrodesar la subastragalina omediotarsiana, o por lo menos ningún pacientemanifestó dolor suficiente para requerir la artrodesis delas articulaciones más próximas.
Resultadosfuncionales
El baremo deDuquennoy y cols. (tabla 2) valora de forma importante loselementos clínicos esenciales: dolor, recorrido de marcha ycojera, clasificando hasta 100 puntos los resultados en: muybuenos, si la cotación es mayor de 80; buenos, entre 60 y80; regulares, entre 30 y 60; y malos, si es inferior a30.
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Los resultadosde la serie fueron: muy buenos, 15 casos (44%); buenos, 10 casos(29%); mediocres, 7 casos (20%); y malos, 2 casos (6%). El estudiodetallado de cada uno de los parámetros que dan losresultados funcionales nos ha dado los siguientes resultados en los34 casos valorados con respecto al dolor (tabla 3).
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Lasdos terceras partes de la serie no presentaron dolor o sólocon los cambios de tiempo. Cuando existe dolor se localiza sobretodo a nivel del retropie, escasamente a nivel del tarso o en lamediotarsiana, sólo en un caso en el antepie. El dolor de lasubastragalina nunca ha sido lo suficientemente importante comopara realizar una artro- desis. Cuando hubo dolor, nunca fue deaparición tardía, si no desde el postoperatorioinmediato. Los pacientes que no volvieron a su trabajo se encuadranaquí.
En el 80% de lospacientes (27 casos) el recorrido de la marcha ha aumentado tras laartrodesis. Casi todos los pacientes andaban sin zapatosortopédicos y llevaban en el calzado un tacón entre25 y 30 mm. Los hombres un zapato normal y las mujeres 10 mmmás de altura, oscilando entre 5 y 50 mm. En cinco casospresentaban una cojera más o menos apreciable, con pasosmás cortos o en rotación externa en grado variable.No se apreció recurvatum compensatorio de la rodilla.La marcha con el pie descalzo era posible en 24 casos (70%). Cuandola marcha se realiza en terreno irregular es cuando más senota la existencia del tobillo artrodesado. Para adaptarse a unasuperficie irregular se requiere cierta movilidad del retropie, porlo que la dificultad de adaptarse a él está enrelación con la movilidad en la subastragalina. Asíla marcha en terreno accidentado era normal en 18 casos,difícil o con algún impedimento en 11 casos, ydifícil o casi imposible en 5 casos.
El saltounilateral sobre la punta del pie resultó particularmentedifícil, siendo necesario excluir de este test a 12 de los34 casos, ya que por razones de edad les resultaba difícilde realizar sobre su pie normal. Pone en situación extrema alas articulaciones que rodean al tobillo sobre todo a lasubastragalina. Fue realizado con normalidad en 12 de los 22 casosrestantes, difícil en cuatro e imposible en ocho de lospacientes revisados.
La carrerasupone la continuidad de saltos sucesivos, y presenta dificultadessimilares que el salto sobre un solo pie, siendo sus resultadossuperponibles, ya que ambos ponen a prueba a la subastragalina enmayor grado. Fue imposible en ocho de los 22 revisados, en cuatrolo realizaban con dificultad evidente y sólo la mitad deellos podían realizarlo con apariencia denormalidad.
Al valorar laactividad deportiva se excluyen los 12 casos de los 34 que porrazones de edad ya no practicaban y entre los 22 restantespodían seguir realizando alguna actividad deportiva aquellosque se valoran como muy buenos y buenos entre los resultadosfuncionales.
Subir y bajarescaleras supone que el pie que apoya en el suelo conserva lamovilidad en flexión dorsal y plantar. Para el ascenso elpie es menos solicitado y se requiere fundamentalmente unamovilidad y potencia muscular normal de la rodilla, siendonecesario en el pie la posibilidad de un cierto equinismo, que eslo que más frecuentemente se conserva. Por ello, de los 34pacientes, 22 subían y bajaban con normalidad, ochoencontraban dificultad y cuatro les resultaba prácticamenteimposible. Para el descenso se requiere mayor movilidad del pie ysobre todo flexión dorsal. El miembro en apoyo requiere laflexión de la rodilla y la flexión dorsal del piemientras cambia de escalón el otro pie. Cuando el pie afectoentra en contacto con el escalón inferior se realiza enflexión plantar. El descenso resultó normal en 22casos, con dificultad en ocho de ellos y era imposible en cuatro.En los casos de dificultad realizaban el apoyo en el escalóninferior o bien con el talón o realizaban unarotación externa del miembro inferior.
El edema deltobillo artrodesado desapareció con el tiempo, aunquesiempre de una manera lenta, y suele guardar relación con lanormalización de las actividades diarias. En el 70% nohabía edema o sólo era intermitente al final deldía. En el 15% persistía en pequeños gradoscomparativos con el contralateral, en el que no sedistinguían relieves venosos y tendinosos, y en el 15%restante era importante frente al lado contrario y concarácter casi permanente. Las alteraciones tróficasfueron poco importantes, sobre todo en los casos seguidos amás largo plazo. Los seis casos en los que se presentaban deforma importante estaban en relación con lesiones asociadasy en relación con el traumatismo causal original:manifestaciones cutáneas, como cianosis, o cambios en lacoloración de la piel, o cambios de temperatura local. Deforma casi constante se apreció atrofia muscular, que setradujo en una pérdida de 2 a 3 cm, a nivel de lapantorrilla. Fue frecuente un acortamiento del lado operado, pocovalorado por los enfermos, entre 5 y 10 mm, y que salvo en doscasos no precisaron compensación.
En cuando alcalzado, la mitad de los pacientes utilizaban de manera regularplantillas ortopédicas para paliar algúnpequeño vicio de posición del pie.
La artrodesistibiotarsiana afecta las actividades laborales de forma importante.La duración media de la baja laboral varía entre tresmeses a dos años, dependiendo de la profesión y de lapresencia de lesiones asociadas (tabla 4). El soporte de cargaspesadas era posible en 15 casos (44%), siendo muy difícil oimposible en 8 casos (23,5%).
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Resultadosradiográficos
Laposición en el plano sagital se valoró tras elcálculo de la angulación entre el eje del tercioinferior de la pierna y el plano del suelo, sobre unaradiografía lateral en carga del pie, obteniéndoseuna posición neutra en 14 casos, un pie talo en cuatro y unpie equino en 16 (ocho < 5°, cuatro entre 5° y 10°;cuatro > 10°). La mayor parte de los casos en equinoestán entre los operados más antiguos de la serie,cuando no se valoraban tanto las malas consecuencias que suponeesta posición.
Laposición en el plano frontal no ha podido ser apreciadaradiográficamente de una manera segura y valorable, ya queen la proyección anteroposterior normal no se puede mensurary la proyección de Meary no se pudo realizar más queen un corto número de casos, por lo que el varo o valgosólo se han determinado clínicamente, con 14pacientes en neutro, siete en valgo y tres en varo.
La movilidad dela mediotarsiana se valoró por comparación de lasproyecciones laterales en flexión dorsal y plantar forzadasy el ángulo entre el eje del astrágalo y el delprimer metatarsiano con una amplitud media fue de 22°(mínimo: 0°; máximo: 33°). (Fig. 8). Si seconsideran 15° como la movilidad fisiológica, 10pacientes (30%) presentaban una hipermovilidad. Si se compara lamovilidad mediotarsiana entre antes y después de laartrodesis, aumentó en 14 casos, disminuyó en 10 yera igual en otros 10.
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Figura 8. Radiografía en flexión dorsal yplantar de otro caso a los 20 años, comprobándose laapertura de la subastragalina en la flexiónplantar.
Evolución tras la artrodesis
Laarticulación subastragalina es la articulación quemás sufre tras la artrodesis, en 12 casos permanece con unamovilidad en varo-valgo igual o mayor que la mitad de la del ladosano; y en 18 estaba rígida o con mínimo movimiento.Entre los factores que favorecen esta rigidez están: a) eltraumatismo inicial, en ocho pacientes existía previa a laartrodesis, b) la propia intervención, sobre todo si existeuna posición en varo (tres casos). Tras laintervención, se ha apreciado en 20 casos algún gradode artrosis, siendo en la mitad de ellos importante. Los casosmás graves son los que presentan peores resultadosfuncionales, si bien ninguno precisó de cirugía poresta causa.
Laarticulación mediotarsiana juega un papel importante en elresultado global a largo plazo. En los 14 casos en que selogró una mayor movilidad frente al preoperatorio fueúnicamente en el sentido de la flexión plantar. Sedieron signos de artrosis mediotarsiana en 11 pacientes. Laaparición de la artrosis mediotarsiana es mucho menosfrecuente que la subastragalina, suele ser mínima y depresentación tardía. Suele verse en casos con granmovilidad a dicho nivel sin que tenga una traducciónclínica, lo que suele sorprender si no se conoce estasituación (Fig. 9).
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Figura 9. Radiografía de otro paciente a los 18años de evolución, mostrando un osteofito dorsal enla astrágalo-escafoidea, asintomático.
Discusión
Biomecánica
Enposición estática, de pie, la línea degravedad del cuerpo pasa a 4 cm por debajo del centro derotación de la articulación tibioastragalina. Elcomponente de rotación así creado es contrabalanceadopor la contracción del tríceps. El brazo de palancadel tríceps está igualmente a 4 cm, siendofácil calcular que el astrágalo soportará unacarga doble de la mitad del peso del cuerpo en el apoyo bipodal oel peso del cuerpo en el apoyo unipodal. La necesidad delmovimiento de flexo-extensión en la articulacióntibiotarsiana deja al astrágalo muy inestable bajo elpilón tibial, requiriendo la permanente contracciónde flexores dorsales y plantares para su equilibrio. La netapredominancia de éstos últimos, necesario por supapel de propulsores, implica que la línea de gravedadestá trasladada hacia delante del eje de latibiotarsiana4. Cinéticamente, la unióntibioperoneoastragalina se ve sometida a solicitaciones entracción en el transcurso de la flexión plantar,mientras que durante la flexión dorsal se ejercen fuerzas decomprensión sobre todo en la parte más anterior de laarticulación, siendo mayor durante la marcha cuando serealiza el apoyo completo del pie sobre el suelo y la tibia avanzapor efecto de la gravedad13. En la marcha, en elcontacto inicial del pie con el suelo, el vector se localiza en eltalón, por detrás de la articulación deltobillo. Posteriormente, en la fase de adaptación a lacarga, el vector pasa por el centro de la articulacióntibioastragalina. Según se traslada hacia adelante el pesodel cuerpo, el vector de fuerza de reacción crea laflexión dorsal, que aumenta progresivamente hasta tener suvalor máximo al final de la fase de apoyo terminal. En estemomento, el vector del peso del cuerpo se sitúa sobre lasarticulaciones metatarsofalángicas con el talóndespegado del suelo y el tobillo en flexión plantar. Estasfuerzas alternantes de tracción en la flexión plantary de compresión en la dorsal, son las más importantesa inmovilizar en la fijación de un tobillo aartrodesar.
Vascularización
Laepífisis distal de la tibia, así como losmaléolos interno y externo, presentan una ricavascularización8. La vascularización delastrágalo es, al contrario, muy precaria. Ello es debido ala poca accesibilidad que da el hueso para la llegada de vasos porlas amplias superficies articulares que presenta.
Los estudios yaclásicos sobre la vascularización de Mulfinger yTrueta18, de De Wulf28, de Butel yWitvöet4 y Carret5, demuestran que elaporte sanguíneo se realiza fundamentalmente por cuatropedículos, que en orden de importancia son: elpedículo inferior en la arcada del seno del taso mediante laarteria del mismo nombre, que es el principal aporte; elpedículo interno, formado por ramas de la arteria tibialposterior, que penetra en el astrágalo justo por debajo delmaléolo interno; el pedículo posterior, formado porpequeñas ramas que entran por el tubérculo posteriorde la cola del astrágalo; y el pedículo superior,constituido por ramas de la arteria pedía que penetran porforámenes en la cara superior y externa del cuello. Si bienestas aportaciones extraóseas son precarias, presentaninnumerables anastomosis intraóseas, aunque las dosprincipales vías de aporte sanguíneo, el sinusdel tarso y el ligamento deltoideo, deben de ser conservadas encualquier abordaje quirúrgico.
En elplanteamiento y discusión de una técnicaquirúrgica para esta artrodesis hay que considerar: losproblemas de consolidación, las vías de abordaje, eltipo de fijación y la posición deinmovilización.
Problemas deconsolidación
Hay que valorarel aporte vascular a los tres extremos óseos. Laepífisis distal de la tibia es un hueso normalmente bienvascularizado, como se comprueba en los trabajos deCrock8. Ahora bien, las secuelas postraumáticas,más aun si se han tratado por osteosíntesis a cieloabierto, pueden existir zonas avasculares, cuya reseccióndeje amplias pérdidas óseas o zonas con aspectobastante comprometido. El maléolo peroneo es un fragmentoóseo que de forma constante suele estar bien irrigado,requiriendo no realizar una amplia disección en su parteexterna, manteniéndose las insercionesmúsculo-ligamentosas. El cuerpo del astrágalo es elque presenta una vascularización más precaria, debidoa sus amplias superficies articulares que dejan escaso espacio parala penetración de los vasos nutricios. La técnicaquirúrgica a cielo abierto deberá evitar lalesión de estas vías de vascularización. Laartroscopia, indudablemente, es la más conservadora en estesentido, y deberá tenerse en cuenta preferentemente en loscasos en que la vascularización esté máscomprometida20. Los injertos óseos debenconsiderarse como valiosos colaboradores en laconsolidación. Desde Charnley6 yAdams1, se pensaba que la calidad de los injertos era elmejor aval para conseguir la consolidación, e incluso seusaban como fijación mecánica de la artrodesis. Eneste sentido, los fragmentos desde la cara anterior de latibia14 o del peroné atornillado1, semantuvieron durante muchos años como las técnicas aseguir. Actualmente su protagonismo es menor, y sólo elmaléolo peroneo se mantiene como aporte óseovascularizado.
Vía deabordaje
El abordaje nodeberá afectar a la vascularización de los extremosóseos, sobre todo al astrágalo. Por ello, parecearriesgado el uso de técnicas que supongan ladenudación de la cara interna del astrágalo o delcuello del mismo, siendo por otra parte difícil llegar alseno del tarso, menos abordable con las técnicas habituales.Tampoco debe dañar las articulaciones subastragalina ni deChopart, ni producir tenodesis de los tendones tibial anterior,Aquiles o peroneos. Por último, permitir corregir los ejesanatómicos alterados.
Tipo deinmovilización
La bota deescayola como única estabilización es totalmenteinsuficiente, llegando a producir mayor rigidez de lasarticulaciones periféricas al tobillo que en ella misma. Laosteosíntesis no sólo no deberá afectar a lavascularización, sino que además no ha de comprometerla integridad de las articulaciones vecinas (fijador externo alcalcáneo), no afectar a los tendones, ni a la movilidad delas articulaciones próximas (clavos o tornillos de unfijador externo que atravesase los tendones y sus vainas).Deberá ser una osteosíntesis lo suficientementeestable, no sólo para inmovilizar la tibioastragalina, sinopara permitir el movimiento de flexoextensión en el mismoeje del tobillo a nivel del tarso, para que facilite larehabilitación en el postoperatorio inmediato.
Posición de inmovilización
Desde lasprimeras descripciones de Charnley6 han existidoopiniones diversas basándose en la marcha, calzado odescalzo, y en la capacidad compensadora del tarso. Unos opinabandejar un mínimo grado de equino para compensar elacortamiento y permitir el uso del tacón, y otros que sedebe de fusionar en 5° de flexión dorsal en los hombresy 0° en las mujeres, argumentando que si las articulacionessubastragalina y mediotarsiana se encuentran en perfectascondiciones, el pie puede flexionarse plantarmente hasta 25°,permitiendo a las mujeres usar zapatos de tacón de hasta 4cm. De esta manera el paciente artrodesado podría apoyarperfectamente el talón en el suelo cuando caminase descalzo.Sanchís Olmos23 con anterioridad afirmaba que elángulo normal tibioastragalino es de 105° en un sujetoadulto en bipedestación y descalzo, y que dichoángulo llegaba hasta 145° llevando tacón de 6 cm.Müller y cols.19 quizás en la opiniónmás opuesta, aconsejaba llegar hasta los 10° deflexión plantar en los hombres y 0° en las mujeres.Creemos que el estudio de Buck y cols.3 es el másconcienzudo en este sentido y que la posición mejor paraartrodesar la tibioastragalina es con flexión dorsal de5° en los hombres; flexión-extensión de 0° enmujeres; valgo de 2° a 5° y rotación externa de5° a 10°.
Posibilidadesde compensación
En el ejelongitudinal se ha propugnado el desplazamiento posterior delastrágalo buscado por Charnely6 y Müller ycols.,19 por la facilidad que aportaba a la marcha y poruna mejor adaptación del pie al impedir el cavo anterior.Pensamos que en la práctica no presenta ningúnproblema si no se lleva a cabo, ya que requiere unacruentación abusiva de las superficies articulares parapermitir el deslizamiento y únicamente hay que tenerlo encuenta para evitar el efecto contrario, que es lo que pudieraresultar nocivo. Si se fija en excesiva rotación interna, elpaciente deberá tener dificultad cuando el centro degravedad pasa por fuera del pie. Dicha posición suponeestrés en la subastragalina y en la mediotarsiana, con dolorprogresivo y artrosis. Secundariamente se sobrecargarán larodilla y la cadera al intentar compensar la malrotación detodo el miembro inferior. Si se fija en excesiva rotaciónexterna, el enfermo se apoyará en el borde medial del pie enposición forzada del mismo, sobre todo de la primerametatarsofalángica, con la aparición de unadeformidad en hallux-valgus. Igualmente puede aparecer unaumento de solicitaciones a nivel de la interlínea internade la rodilla. Este tipo de malposición no se puedecompensar. En el plano frontal no hay posibilidad decompensación. En este sentido 1° de varo es másperjudicial que 10° de valgo. Un valgo entre 2 y 5° esfisiológico, y hasta 10° es bien tolerado. Por otraparte, un varo de 5° acabará afectando a lamediotarsiana, dando una artrosis clínica yradiográfica. En el plano sagital, como ya se ha dicho,5° de equino es el máximo en una mujer que habitualmenterequiere el uso de tacón alto. Un discreto talo de 2 a5° suele ser útil en un hombre con escaso tacón yque le permitirá a su vez andar descalzo. La suplencia de laflexión dorsal y plantar puede compensarse muy escasamenteen la rodilla, manteniéndola en recurvatum o enflexión, lo que se realiza con dificultad y generalmente concojera. La flexión plantar puede compensarse con unahipermovilidad de la mediotarsiana, llegando a conseguir unos 3 cmde desplazamiento a nivel de las cabezas de los metatarsianos entrela flexión y la extensión máximas.Según Tomeno y Piat24 la artrodesis debe de serrealizada en una posición tal que dicha movilidad seautilizada en la marcha habitual; incluso para Weber27gradualmente puede conseguirse un aumento de la flexibilidad quellega a alcanzar los 35-40° de flexoextensión cuando setrata de paciente jóvenes con gran capacidad deadaptación. A nivel de la subastragalina se pueden conseguirde 5° a 10° de flexión plantar por apertura de lasubastragalina anterior y del seno del tarso, lo queanatómicamente es un poco sorprendente, aunque se puedeevidenciar en las radiografías comparativas; creemos queello es debido a la movilidad fisiológica que dichaarticulación lleva de forma simultánea con lamediotarsiana a la que acompaña en su movilidad. Laflexión dorsal puede compensarse a nivel de lasmetatarsofalángicas, sobre todo en el dedo gordo. Gracias ala flexión dorsal de las mismas puede mantenerse el apoyodel pie, lo que se puede favorecer con un calzado apropiado y untacón supletorio, colocando el antepie en ligero equino. Enresumen podemos decir que las rotaciones y el valgo-varo no secompensan. La flexoextensión puede llegar a compensarse en,aproximadamente, 50°. Como es la única movilidadexistente en un tobillo, una artrodesis del mismo puede llegar apasar desapercibida, lo cual no ocurre de una manera tan manifiestaen ninguna de las grandes articulaciones de losmiembros.
En elanálisis de la bibliografía aparecen resultados yevoluciones diferentes según los autores.Watson-Jones26 tiene una visión particularmenteoptimista de los resultados de la artrodesis tibiotarsiana.Según él, las articulaciones subastragalina ymediotarsiana aseguran una suplencia completa de manera que esdifícil saber que los movimientos están limitadostras la artrodesis. De cualquier manera nosotros compartimos dichaopinión, ya que la artrodesis de tobillo presenta laposibilidad de que la movilidad perdida se compense en lasarticulaciones subastragalina y medio tarsiana.
Laconsolidación ósea, tiene unos límites muyvariables entre las diversas técnicas descritas en labibliografía. En cirugía abierta conosteosíntesis, la no consolidación varía entreel 0% de Maurer y cols.15 al 41% de Frey ycols.11 Hay quien va todavía más lejos,como Katcherian12 que en las series por élrevisadas encuentra un rango que va del 0 al 60% de fallos en laconsolidación. Mediante artroscopia, aunque ladispersión de técnicas es menor que en lascirugías abiertas, presenta de manera similar, fallos queoscilan entre el 0% de Corso y Zimmer7 al 46% de Dent ycols.9 A mitad de camino con técnicassemiinvasivas como miniartrotomías, Paremain ycols.22 presenta un 100% de consolidaciones. Por ello,todos los autores pueden referenciar datos de otras técnicasabiertas o cerradas, en que los porcentajes de fusióndifieren de las suyas. Nuestra técnica, no presenta ningunafalta de consolidación, probablemente por el respeto a lavascularización del astrágalo, como hueso máscomprometido bajo ese punto de vista y por proporcionar laestabilización mediante una osteosíntesis totalmentesólida. Al no tener casos con falta de consolidaciónni presentarse ninguna infección, no nos hemos planteado lavaloración del riesgo que sobre la consolidación seproduce en las personas fumadoras, que según los estudios deOuzounian y cols.,21 es 16 veces mayor para la noconsolidación, si éste es el único factor deriesgo que presentan.
El tiempo enconseguir la consolidación también varía deforma muy amplia. Paremain y cols.22 señalan seissemanas como tiempo de consolida- ción radiológicacon su técnica de miniartrotomía mediantepequeñas incisiones anteriores y fijaciónpercutánea con dos tornillos cruzados. El mismo autorseñala plazos de 12 meses con otras técnicasabiertas. En general, las técnicas artroscópicasseñalan plazos medios entre ocho y diez semanas por la menoragresividad de la técnica y el mayor respeto vascular. Es unparámetro que no valoramos en demasía, y si damos untiempo de 14 semanas, creemos que es aproximado, ya que laestimación se hace de las imágenesradiográficas, único dato para definirlo, estandosujeto a muchas posibilidades de error personal. No tiene mayortrascendencia cuando se trata de un paciente que en el momento delcontrol suele llevar dos meses de carga progresiva sin dolor y enrehabilitación desde hace más de tresmeses.
Laindicación de realizar una artrodesis con una técnicaa cielo abierto fijada mediante osteosíntesis interna ofijador externo, frente a una técnica artroscópicaviene calificada por sus ventajas al tratarse de una técnicano invasiva, y por lo tanto con mayor respeto a la biología,que da rápidas consolidaciones y que por realizarse conmínimas incisiones está más indicada en casosde riesgo cutáneo por el mal estado previo de la piel enrelación a sus antecedentes traumáticos, o la malacalidad de la misma, que suelen presentar los pacientesreumáticos con corticoterapia prolongada. Sin embargo,presenta sus limitaciones en los casos en que existe una deformidadangular, varo o valgo, más frecuente en las secuelaspostraumáticas, o en los casos con necrosis opérdidas óseas en los que el aporte mediante injertosóseos se hace imprescindible y que se debe de valorar en unaindicación que no es de uso frecuente.
Los resultadosfuncionales son los que se deben valorar con másdetenimiento en una técnica cuyos buenos resultados dependende una funcionalidad restante a largo plazo. En este sentido, lasituación final de las articulaciones subastragalina ymediotarsiana es lo que predomina. En una revisión de labibliografía aparecen en casi todas las series buenosresultados en dos tercios de los casos. La rigidez de lasubastragalina es frecuente verla en muchas revisiones, pero casisiempre es asintomática. La artrosis subastragalina, si sepresenta en el preoperatorio, tiene una clara tendencia aagravarse, sobre todo si existe una posición viciosa del pieen varo o en equino.2 En cuanto a la cojera, Mazur ycols.16 en un estudio detallado de la marcha en casos deartrodesis han podido comprobar que con el tiempo la marcha se hacesimétrica por adaptación del lado sano, y lamovilidad de ambos pies se hace más superponible.
En nuestraserie, los peores resultados están relacionados con unaafectación previa de la subastragalina y mediotarsiana, ocondicionada por la intervención, siendo el varo y el excesode equino residual los factores más agravantes. La rigidez yla artrosis subastragalina, aunque real, se sufre en silencio, yaque no da síntomas clínicos para ser preocupante, porlo que hasta hoy no hemos tenido la necesidad de realizar sufijación secundaria y, contrariamente a Broquin2no creemos que deba realizarse artrodesis subastragalinasimultáneamente a la del tobillo.
Conclusiones
La artrodesistibiotarsiana consigue buenos resultados a largo plazo. Losfactores más importantes, para ello son: conseguir unafijación estricta, con pie plantígrado evitando elequino a toda costa; respetar el valgo fisiológico entre2° y 5°, así como la rotación externa de5° o algo más.
Es importante elestado preoperatorio de las articulaciones subyacentes:subastragalina y mediotarsiana, ya que ellas pueden suplir en granparte la pérdida funcional de la artrodesis del tobillo.Para ello se requiere una osteosíntesis estable que permita,desde los primeros días del postoperatorio, larehabilitación de dichas articulaciones.
Los resultadosse mantienen en el seguimiento, y una gran parte de los pacientespueden realizar sus actividades de la vida diaria. Suindicación como artrodesis abierta, es de absoluta necesidaden los casos de mayor destrucción o con desviaciones de ejesa corregir, siendo una alternativa en los casos más simplesfrente a la artrodesis artroscópica.
