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Fracturas complejas del fémur tratadas con el clavo Gamma® largo
Complex fractures of the femur treated with the Gamma long nail
A. Moreno Regidora, D. Borrego Rateroa, A. de Cabo Rodrígueza, J. López Olmedoa, J. Blanco Blancoa
a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Virgen de la Vega. Salamanca.
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que con un solo implante permiten abarcar casi la totalidad del f&#233;mur fracturado proporcionando gran estabilidad&#44; se solucionaron gran parte de estos problemas&#44; pero tambi&#233;n han surgido nuevas complicaciones&#58;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;26&#44;27</span> unas derivadas de la curva de aprendizaje y otras propias de los sistemas de osteos&#237;ntesis endomedular&#46; Este trabajo hace una revisi&#243;n de la experiencia adquirida con este clavo&#44; con especial &#233;nfasis en las complicaciones derivadas de la t&#233;cnica y en c&#243;mo disminuirlas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">De octubre de 1994 a octubre de 1999&#44; han sido tratadas en nuestro Servicio 64 fracturas del f&#233;mur con el clavo Gamma<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> largo &#40;Stryker&#44; Howmedica&#44; Osteonics&#41;&#46; El 59&#37; de los pacientes fueron mujeres y el 41&#37; varones&#44; con una edad media de 60 a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 2&#44;5 y m&#225;ximo&#58; 91 a&#241;os&#41;&#46; En el 94&#37; de los casos la causa de la fractura fue un traumatismo&#46; Cuarenta y ocho fracturas se clasificaron como subtrocant&#233;reas &#40;75&#37;&#41;&#44; 10 como ipsilaterales de cadera y di&#225;fisis femoral &#40;16&#37;&#41; y cinco como diafisarias &#40;7&#44;5&#37;&#41;&#58; cuatro de ellas fueron patol&#243;gicas&#44; y una distal a un clavo Gamma<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> corto &#40;Tipo Ia de Alho&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Finalmente&#44; otra fue una seudoartrosis subtrocant&#233;rea &#40;1&#44;5&#37;&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022083tab01.gif" width="150" height="65"></img></p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento fue completado por 58 pacientes&#44; y no pudo realizarse en 6 casos por ser extranjeros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El clavo Gamma<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> largo es un clavo endomedular de los denominados cef&#225;lico-diafisarios&#44; por presentar un tornillo proximal de anclaje en el cuello y cabeza femoral y dos tornillos de bloqueo distal&#46; Todos los clavos empleados fueron de un di&#225;metro de 11 mm&#46; En 24 casos &#40;37&#37;&#41; no se realiz&#243; bloqueo distal&#46; Se defini&#243; consolidaci&#243;n como la capacidad para la marcha sin dolor y la presencia de trabeculaci&#243;n &#243;sea en dos proyecciones radiol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Si se excluyen las fracturas patol&#243;gicas debidas a un proceso oncol&#243;gico&#44; el tiempo medio de consolidaci&#243;n de las fracturas fue de 3&#44;1 meses &#40;m&#237;nimo&#58; 2&#44;7 y m&#225;ximo&#58; 6 meses&#41;&#46; Todas las fracturas consolidaron&#44; con excepci&#243;n de la seudoartrosis subtrocant&#233;rea en la que se produjo la rotura del clavo y precis&#243; un nuevo aporte de injerto y nueva osteos&#237;ntesis con un clavo placa obteni&#233;ndose la consolidaci&#243;n a los 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se encontraron ocho complicaciones generales relacionadas con el estado previo de los pacientes &#40;insuficiencia card&#237;aca&#44; diabetes mellitus&#44; procesos oncol&#243;gicos&#46;&#46;&#46;&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="129v45n01-10022083tab02.gif" width="150" height="69"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Complicaciones intraoperatorias</span> &#40;tabla 3&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022083tab03.gif" width="150" height="69"></img></p><p class="elsevierStylePara">Surgieron 11 complicaciones intraoperatorias &#40;17&#44;1&#37;&#41; que no tuvieron repercusi&#243;n cl&#237;nica posterior&#46; De ellas&#44; destac&#243; la dificultad en la colocaci&#243;n de los tornillos distales &#40;6 casos&#41;&#44; y la mala reducci&#243;n de la fractura &#40;3 casos&#41;&#46; En otra ocasi&#243;n se produjo una fractura del troc&#225;nter mayor y de la di&#225;fisis durante la introducci&#243;n del clavo&#44; en un paciente con enfermedad de Paget&#46; Ambas fracturas se solucionaron con el mismo clavo Gamma<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> largo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Complicaciones postoperatorias</span> &#40;tabla 4&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022083tab04.gif" width="150" height="77"></img></p><p class="elsevierStylePara">La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente fue el acortamiento que se produjo en ocho pacientes&#44; con una media de 2&#44;1 cm &#40;m&#237;nimo&#58; 1 y m&#225;ximo&#58; 4&#44;5 cm&#41;&#46; Hubo dos desviaciones en varo y rotaci&#243;n externa&#46; Un paciente desarroll&#243; una necrosis de la cabeza femoral y en otro ocurri&#243; una migraci&#243;n del tornillo cef&#225;lico&#46; Un paciente sufri&#243; un nuevo politraumatismo un a&#241;o despu&#233;s de haberle colocado el implante&#44; precisando retirar el clavo Gamma<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> largo por presentar una nueva fractura en el mismo f&#233;mur y que al estar el clavo doblado imped&#237;a la reducci&#243;n de la fractura&#46; En el caso de la seudoartrosis&#44; la fractura no consolid&#243; y se produjo una rotura del clavo en su segmento diafisario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El enclavado endomedular es actualmente el tratamiento de elecci&#243;n de las fracturas diafisarias de f&#233;mur&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span> El aumento de la esperanza de vida y los politraumatismos debidos a accidentes de la v&#237;a p&#250;blica&#44; ha hecho que con relativa frecuencia el cirujano ortop&#233;dico se deba enfrentar a fracturas m&#225;s complejas que suponen un reto terap&#233;utico&#46; Estas fracturas que algunos autores han denominado como complejas&#44;<span class="elsevierStyleSup">4</span> presentan dificultades para su fijaci&#243;n en raz&#243;n de su localizaci&#243;n &#40;regi&#243;n subtrocant&#233;rea&#44; fracturas bifocales e ipsilaterales&#41;&#44; de su configuraci&#243;n y del estado del paciente&#44; frecuentemente politraumatizado&#46; El desarrollo de los sistemas de clavos cef&#225;lico-diafisarios&#44; que permiten una osteos&#237;ntesis estable del cuello femoral&#44; regi&#243;n trocant&#233;rea&#44; subtrocant&#233;rea y diafisaria han hecho posible el tratamiento eficaz de esas lesiones con un solo implante &#40;Figs&#46; 1 y 2&#41;&#44; habi&#233;ndose recomendado su empleo en estas fracturas complejas&#46;<span class="elsevierStyleSup">2-6&#44;13&#44;15&#44;19&#44;21-23&#44;32&#44;34</span> Otras alternativas para el tratamiento de estas lesiones incluyen el clavo placa&#44; los clavos el&#225;sticos&#44; clavos retr&#243;grados&#44; clavos cl&#225;sicos&#44; tornillos&#44; etc&#46;&#59; o combinaciones de los mismos&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;20&#44;24</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022083tab05.gif" width="150" height="77"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Fractura compleja de f&#233;mur&#58; basicervical y subtrocant&#233;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022083tab06.gif" width="150" height="214"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Enclavado con gamma largo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los sistemas de osteos&#237;ntesis tipo clavo-placa tienen el inconveniente de precisar un mayor abordaje y requerir grandes implantes en fracturas extendidas o bifocales&#46; Los clavos el&#225;sticos tipo Ender no garantizan la estabilidad axial y rotacional y finalmente en los casos de fracturas ipsilaterales&#44; el empleo de combinaciones de dos sistemas&#44; como clavo y tornillos requieren dos instrumentales y proporcionan una menor estabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como ocurre con cualquier otro tipo de implante&#44; la t&#233;cnica del clavo Gamma<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> largo tiene una curva de aprendizaje hasta que el cirujano se familiariza con su empleo y que hace que en los primeros casos los problemas y complicaciones t&#233;cnicas sean m&#225;s numerosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones generales que se han observado estuvieron siempre relacionadas con el estado previo de los pacientes y con la asociaci&#243;n a otro traumatismo&#44; no difiriendo de las series publicadas con otros tipos de osteos&#237;ntesis en las fracturas proximales del f&#233;mur&#58; clavo Gamma<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> corto&#44; clavo-placa&#44; clavo de Grosse &#38; Kempf&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;16&#44;20&#44;24&#44;27&#44;29</span> El embolismo pulmonar se ha relacionado con el fresado endomedular&#44; especialmente en aquellos pacientes con contusi&#243;n o da&#241;o del par&#233;nquima pulmonar concomitante&#44;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;22&#44;25&#44;28</span> aunque no todos los autores coinciden en ello&#46;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;31</span> En nuestra casu&#237;stica&#44; un paciente padeci&#243; un embolismo pulmonar antes de la cirug&#237;a y en otro pariente apareci&#243; dos d&#237;as despu&#233;s de la fijaci&#243;n endomedular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las complicaciones intraoperatorias se debieron a errores en la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; La dificultad del bloqueo distal &#40;Figs&#46; 3 y 4&#41;&#44; con una incidencia del 9&#44;4&#37;&#44; sigue siendo un problema del enclavado endomedular bloqueado ya que supone una mayor exposici&#243;n del cirujano a la radiaci&#243;n y puede aumentar el tiempo quir&#250;rgico&#46; Es imprescindible la colocaci&#243;n adecuada del paciente en la mesa ortop&#233;dica para as&#237; poder obtener im&#225;genes perpendiculares al clavo que faciliten el bloqueo&#46; En nuestra serie todos los bloqueos distales se realizaron con la t&#233;cnica de manos libres&#46; Las fracturas yatrog&#233;nicas obedecen a una mala reducci&#243;n de las fracturas que lleva a un fresado exc&#233;ntrico del canal medular y a forzar la introducci&#243;n del clavo&#46; Sin embargo&#44; no influyeron sobre la recuperaci&#243;n funcional&#44; carga precoz ni sobre el resultado final&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022083tab07.gif" width="150" height="208"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022083tab08.gif" width="150" height="208"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figuras 3 y 4&#46;</span> Fractura basicervical y diafisaria de f&#233;mur tratada con clavo gamma largo bloqueado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los principales problemas con los que nos hemos encontrado son el acortamiento y la malrotaci&#243;n&#44;&#46; El acortamiento&#44; cuando fue mayor de 1&#44;5 cm se corrigi&#243; con un alza&#46; Los casos de malrotaci&#243;n no han supuesto alteraciones que requieran tratamiento&#44; siendo bien tolerados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos de necrosis cef&#225;lica &#40;Fig&#46; 5&#41; y migraci&#243;n proximal &#40;Fig&#46; 6&#41; del clavo fueron debidos a una mala colocaci&#243;n del tornillo cef&#225;lico en el tercio superior de la cabeza femoral&#44; que oblig&#243; a la realizaci&#243;n de una artroplastia total de la cadera en ambos casos&#46; Al paciente que sufri&#243; un accidente de tr&#225;fico y se le dobl&#243; el clavo&#44; se retir&#243; el mismo y se le introdujo otro clavo Gamma<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> largo con un buen resultado final&#46; En el caso de la rotura del implante por la seudoartrosis subtrocant&#233;rea&#44; fue necesario retirarlo&#44; aportar injerto y colocar una osteos&#237;ntesis con placa y tornillos obteni&#233;ndose la consolidaci&#243;n de la seudoartrosis a los 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022083tab09.gif" width="150" height="208"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span> Necrosis cef&#225;lica femoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n01-10022083tab10.gif" width="150" height="212"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6&#46;</span> Migraci&#243;n proximal del clavo gamma largo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#41; El clavo Gamma largo es un sistema de osteos&#237;ntesis eficaz para el tratamiento de las fracturas subtrocant&#233;reas y trocant&#233;reas extendidas patol&#243;gicas o no&#44; ipsilaterales de cadera y di&#225;fisis y en las fracturas distales a una osteos&#237;ntesis previa del f&#233;mur proximal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Las complicaciones intraoperatorias est&#225;n relacionadas con una mala t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; y a medida que seamos m&#225;s expertos disminuir&#225; su incidencia de forma radical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; El acortamiento&#44; la malrotaci&#243;n y la consolidaci&#243;n en varo se pueden disminuir tambi&#233;n con una correcta t&#233;cnica&#44; especialmente en lo referente a la reducci&#243;n de la fractura&#44; y seleccionando aquellos casos en los que sea necesario el bloqueo distal&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2013 Julio 25 8 33
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