El enclavado endomedular ha demostrado su gran utilidad en el tratamiento de las fracturas diafisarias y metáfiso-diafisarias de los huesos largos, convirtiéndose actualmente en el tratamiento de elección de las fracturas diafisarias del fémur.34 Sin embargo, existen fracturas en el fémur, como las subtrocantéreas, las ipsilaterales de cadera y diáfisis, las bifocales en el tercio proximal del fémur y las diafisarias tras el uso de una osteosíntesis en el tercio proximal que han sido denominadas fracturas complejas por Alho y cols.4 Dichas fracturas planteaban graves problemas a la hora de elegir qué sistema de fijación era el más adecuado. Desde que se desarrollaron los clavos endomedulares cefálico-diafisarios como el clavo Gamma® largo, que con un solo implante permiten abarcar casi la totalidad del fémur fracturado proporcionando gran estabilidad, se solucionaron gran parte de estos problemas, pero también han surgido nuevas complicaciones:19,26,27 unas derivadas de la curva de aprendizaje y otras propias de los sistemas de osteosíntesis endomedular. Este trabajo hace una revisión de la experiencia adquirida con este clavo, con especial énfasis en las complicaciones derivadas de la técnica y en cómo disminuirlas.
Material y método
De octubre de 1994 a octubre de 1999, han sido tratadas en nuestro Servicio 64 fracturas del fémur con el clavo Gamma® largo (Stryker, Howmedica, Osteonics). El 59% de los pacientes fueron mujeres y el 41% varones, con una edad media de 60 años (mínimo: 2,5 y máximo: 91 años). En el 94% de los casos la causa de la fractura fue un traumatismo. Cuarenta y ocho fracturas se clasificaron como subtrocantéreas (75%), 10 como ipsilaterales de cadera y diáfisis femoral (16%) y cinco como diafisarias (7,5%): cuatro de ellas fueron patológicas, y una distal a un clavo Gamma® corto (Tipo Ia de Alho)2,3. Finalmente, otra fue una seudoartrosis subtrocantérea (1,5%) (tabla 1).
El seguimiento fue completado por 58 pacientes, y no pudo realizarse en 6 casos por ser extranjeros.
El clavo Gamma® largo es un clavo endomedular de los denominados cefálico-diafisarios, por presentar un tornillo proximal de anclaje en el cuello y cabeza femoral y dos tornillos de bloqueo distal. Todos los clavos empleados fueron de un diámetro de 11 mm. En 24 casos (37%) no se realizó bloqueo distal. Se definió consolidación como la capacidad para la marcha sin dolor y la presencia de trabeculación ósea en dos proyecciones radiológicas.
Resultados
Si se excluyen las fracturas patológicas debidas a un proceso oncológico, el tiempo medio de consolidación de las fracturas fue de 3,1 meses (mínimo: 2,7 y máximo: 6 meses). Todas las fracturas consolidaron, con excepción de la seudoartrosis subtrocantérea en la que se produjo la rotura del clavo y precisó un nuevo aporte de injerto y nueva osteosíntesis con un clavo placa obteniéndose la consolidación a los 6 meses.
Se encontraron ocho complicaciones generales relacionadas con el estado previo de los pacientes (insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, procesos oncológicos...) (tabla 2).
Complicaciones intraoperatorias (tabla 3)
Surgieron 11 complicaciones intraoperatorias (17,1%) que no tuvieron repercusión clínica posterior. De ellas, destacó la dificultad en la colocación de los tornillos distales (6 casos), y la mala reducción de la fractura (3 casos). En otra ocasión se produjo una fractura del trocánter mayor y de la diáfisis durante la introducción del clavo, en un paciente con enfermedad de Paget. Ambas fracturas se solucionaron con el mismo clavo Gamma® largo.
Complicaciones postoperatorias (tabla 4)
La complicación más frecuente fue el acortamiento que se produjo en ocho pacientes, con una media de 2,1 cm (mínimo: 1 y máximo: 4,5 cm). Hubo dos desviaciones en varo y rotación externa. Un paciente desarrolló una necrosis de la cabeza femoral y en otro ocurrió una migración del tornillo cefálico. Un paciente sufrió un nuevo politraumatismo un año después de haberle colocado el implante, precisando retirar el clavo Gamma® largo por presentar una nueva fractura en el mismo fémur y que al estar el clavo doblado impedía la reducción de la fractura. En el caso de la seudoartrosis, la fractura no consolidó y se produjo una rotura del clavo en su segmento diafisario.
Discusión
El enclavado endomedular es actualmente el tratamiento de elección de las fracturas diafisarias de fémur.34 El aumento de la esperanza de vida y los politraumatismos debidos a accidentes de la vía pública, ha hecho que con relativa frecuencia el cirujano ortopédico se deba enfrentar a fracturas más complejas que suponen un reto terapéutico. Estas fracturas que algunos autores han denominado como complejas,4 presentan dificultades para su fijación en razón de su localización (región subtrocantérea, fracturas bifocales e ipsilaterales), de su configuración y del estado del paciente, frecuentemente politraumatizado. El desarrollo de los sistemas de clavos cefálico-diafisarios, que permiten una osteosíntesis estable del cuello femoral, región trocantérea, subtrocantérea y diafisaria han hecho posible el tratamiento eficaz de esas lesiones con un solo implante (Figs. 1 y 2), habiéndose recomendado su empleo en estas fracturas complejas.2-6,13,15,19,21-23,32,34 Otras alternativas para el tratamiento de estas lesiones incluyen el clavo placa, los clavos elásticos, clavos retrógrados, clavos clásicos, tornillos, etc.; o combinaciones de los mismos.16,20,24
Figura 1. Fractura compleja de fémur: basicervical y subtrocantérea.
Figura 2. Enclavado con gamma largo.
Los sistemas de osteosíntesis tipo clavo-placa tienen el inconveniente de precisar un mayor abordaje y requerir grandes implantes en fracturas extendidas o bifocales. Los clavos elásticos tipo Ender no garantizan la estabilidad axial y rotacional y finalmente en los casos de fracturas ipsilaterales, el empleo de combinaciones de dos sistemas, como clavo y tornillos requieren dos instrumentales y proporcionan una menor estabilidad.
Como ocurre con cualquier otro tipo de implante, la técnica del clavo Gamma® largo tiene una curva de aprendizaje hasta que el cirujano se familiariza con su empleo y que hace que en los primeros casos los problemas y complicaciones técnicas sean más numerosas.
Las complicaciones generales que se han observado estuvieron siempre relacionadas con el estado previo de los pacientes y con la asociación a otro traumatismo, no difiriendo de las series publicadas con otros tipos de osteosíntesis en las fracturas proximales del fémur: clavo Gamma® corto, clavo-placa, clavo de Grosse & Kempf.1,16,20,24,27,29 El embolismo pulmonar se ha relacionado con el fresado endomedular, especialmente en aquellos pacientes con contusión o daño del parénquima pulmonar concomitante,7,22,25,28 aunque no todos los autores coinciden en ello.7,31 En nuestra casuística, un paciente padeció un embolismo pulmonar antes de la cirugía y en otro pariente apareció dos días después de la fijación endomedular.
La mayoría de las complicaciones intraoperatorias se debieron a errores en la técnica quirúrgica. La dificultad del bloqueo distal (Figs. 3 y 4), con una incidencia del 9,4%, sigue siendo un problema del enclavado endomedular bloqueado ya que supone una mayor exposición del cirujano a la radiación y puede aumentar el tiempo quirúrgico. Es imprescindible la colocación adecuada del paciente en la mesa ortopédica para así poder obtener imágenes perpendiculares al clavo que faciliten el bloqueo. En nuestra serie todos los bloqueos distales se realizaron con la técnica de manos libres. Las fracturas yatrogénicas obedecen a una mala reducción de las fracturas que lleva a un fresado excéntrico del canal medular y a forzar la introducción del clavo. Sin embargo, no influyeron sobre la recuperación funcional, carga precoz ni sobre el resultado final.
Figuras 3 y 4. Fractura basicervical y diafisaria de fémur tratada con clavo gamma largo bloqueado.
Los principales problemas con los que nos hemos encontrado son el acortamiento y la malrotación,. El acortamiento, cuando fue mayor de 1,5 cm se corrigió con un alza. Los casos de malrotación no han supuesto alteraciones que requieran tratamiento, siendo bien tolerados.
Los casos de necrosis cefálica (Fig. 5) y migración proximal (Fig. 6) del clavo fueron debidos a una mala colocación del tornillo cefálico en el tercio superior de la cabeza femoral, que obligó a la realización de una artroplastia total de la cadera en ambos casos. Al paciente que sufrió un accidente de tráfico y se le dobló el clavo, se retiró el mismo y se le introdujo otro clavo Gamma® largo con un buen resultado final. En el caso de la rotura del implante por la seudoartrosis subtrocantérea, fue necesario retirarlo, aportar injerto y colocar una osteosíntesis con placa y tornillos obteniéndose la consolidación de la seudoartrosis a los 6 meses.
Figura 5. Necrosis cefálica femoral.
Figura 6. Migración proximal del clavo gamma largo.
Conclusiones
1) El clavo Gamma largo es un sistema de osteosíntesis eficaz para el tratamiento de las fracturas subtrocantéreas y trocantéreas extendidas patológicas o no, ipsilaterales de cadera y diáfisis y en las fracturas distales a una osteosíntesis previa del fémur proximal.
2) Las complicaciones intraoperatorias están relacionadas con una mala técnica quirúrgica, y a medida que seamos más expertos disminuirá su incidencia de forma radical.
3) El acortamiento, la malrotación y la consolidación en varo se pueden disminuir también con una correcta técnica, especialmente en lo referente a la reducción de la fractura, y seleccionando aquellos casos en los que sea necesario el bloqueo distal.
