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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Rotura completa aislada del tendón del subescapular
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Rotura completa aislada del tendón del subescapular
Complete isolated rupture of the subscapularis tendon
C. Torrens, S. de Zabala, J M. López, M. Marín
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Se describe&#44; asimismo&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada para su reparaci&#243;n y los resultados obtenidos con un seguimiento m&#237;nimo de 1 a&#241;o&#44; haciendo especial hincapi&#233; en el distinto curso de estas lesiones con respecto al resto de afectaciones del manguito de los rotadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PALABRAS CLAVE&#58; Hombro&#46; Manguito rotador&#46; Subescapular&#46; Rotura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ABSTRACT&#58; Complete isolated rupture of the subscapularis tendon is uncommon&#46; Three new cases are reported in which we systematize the clinical examination and MRI findings that confirm the diagnosis&#46; The surgical repair technique and results after a minimum follow-up of one year are reported&#46; Emphasis is placed on the difference in the evolution of these lesions with respect to other rotator cuff conditions&#46;</p><p class="elsevierStylePara">KEY WORDS&#58; Shoulder&#46; Rotator cuff&#46; Subscapularis&#46; Rupture&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">La rotura completa aislada del subescapular constituye una entidad cl&#237;nica diferencial dentro de la patolog&#237;a del manguito de los rotadores de muy baja incidencia&#46; Puede presentarse de manera traum&#225;tica pura&#44;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;5</span> asociada a luxaci&#243;n anterior escapulohumera<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span> o bien como una avulsi&#243;n &#243;sea del troqu&#237;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las series tratan de varios de estos mecanismos lesionales&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;9</span> El diagn&#243;stico de sospecha se realiza por la exploraci&#243;n cl&#237;nica y la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica que m&#225;s datos aporta es la obtenida por las im&#225;genes de la RM&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> El tratamiento recomendado es la reinserci&#243;n quir&#250;rgica del tend&#243;n del subescapular&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;4&#44;9</span></p><p class="elsevierStylePara">El objeto del trabajo es aportar tres casos de ruptura completa del subescapular sin luxaci&#243;n previa ni arrancamiento del troqu&#237;n&#44; as&#237; como sistematizar la exploraci&#243;n cl&#237;nica y los hallazgos a valorar en las im&#225;genes de la RM&#44; describiendo la t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada y los resultados obtenidos con un seguimiento m&#237;nimo de 1 a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Material y M&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">Se presentan tres casos correspondientes a dos varones y una mujer con edades de 51&#44; 62 y 63 a&#241;os&#44; respectivamente&#44; que presentaron una ruptura completa aislada del subescapular&#46; Los dos varones eran laboralmente activos y desempe&#241;aban trabajos de esfuerzo manual y la mujer era ama de casa&#46; En los tres casos el mecanismo lesional fue una ca&#237;da con apoyo de la extremidad afecta en rotaci&#243;n externa e hiperextensi&#243;n&#44; sin luxaci&#243;n escapulohumeral asociada&#46; La lesi&#243;n se produjo siempre en la extremidad dominante &#40;derecha&#41;&#46; En el momento de la consulta la sintomatolog&#237;a predominante era de dolor referido al hombro&#44; tanto durante su uso como en reposo&#44; que aumentaba en los per&#237;odos nocturnos&#46; A la exploraci&#243;n los pacientes presentaban un balance articular activo poco restringido pr&#225;cticamente normal&#44; salvo un grave d&#233;ficit de rotaci&#243;n interna&#44; donde era importante destacar el aumento del arco de rotaci&#243;n externa pasivo que se objetiv&#243; en todos ellos&#46; Las maniobras de exploraci&#243;n subacromiales eran&#44; asimismo&#44; positivas&#44; pero la maniobra m&#225;s espec&#237;fica de exploraci&#243;n fue la descrita por Gerber&#44;<span class="elsevierStyleSup">4</span>  llamada lift off test&#44; que demuestra la insuficiencia del subescapular&#44; que fue positiva en los tres casos&#46; Todos presentaban tambi&#233;n una disminuci&#243;n de la potencia de la rotaci&#243;n interna y el test de aprensi&#243;n fue negativo&#46; La exploraci&#243;n radiol&#243;gica realizada no aportaba ning&#250;n signo indirecto de afectaci&#243;n del manguito de los rotadores&#46; Se solicit&#243; una RM&#44; que puso de manifiesto la lesi&#243;n completa del tend&#243;n del subescapular con una retracci&#243;n del mismo y una luxaci&#243;n del tend&#243;n del b&#237;ceps &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; No se evidenci&#243; lesi&#243;n alguna en el resto de tendones de los rotadores&#46; Ante la presencia de dicha lesi&#243;n y la persistencia de dolor a pesar del tratamiento rehabilitador instaurado se decidi&#243; el tratamiento quir&#250;rgico con un lapso de tiempo desde el traumatismo hasta la intervenci&#243;n de 5&#44; 6 y 14 meses&#46; La intervenci&#243;n quir&#250;rgica se realiz&#243; a trav&#233;s de un abordaje deltopectoral y en los tres casos al abrir la fascia clavipectoral se identific&#243; un tejido fibroso que ocupaba el espacio del tend&#243;n del subescapular &#40;Fig&#46; 2&#41; y que pod&#237;a conducir a error&#44; pero que una vez escindido dejaba al descubierto la ausencia del tend&#243;n&#44; que se hallaba retra&#237;do a la altura del margen anterior de la glena &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; Antes de liberar y traccionar del tend&#243;n del subescapular se identific&#243; el nervio axilar para evitar su lesi&#243;n&#46; Una vez recuperado el tend&#243;n se sutur&#243; con puntos trans&#243;seos en el troqu&#237;n&#44; realiz&#225;ndose&#44; asimismo&#44; una tenodesis del b&#237;ceps&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v43n5-13007229fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46;</span> Imagen de RM en la que se aprecia la ausencia del tend&#243;n del subescapular y la luxaci&#243;n del tend&#243;n del b&#237;ceps &#40;flecha&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v43n5-13007229fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46;</span> Imagen peroperatoria que muestra el tejido fibroso que recubre la lesi&#243;n &#40;flecha&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v43n5-13007229fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 3&#46;</span> Imagen peroperatoria diferenciando el tejido fibroso &#40;flecha blanca&#41; del tend&#243;n del subescapular recuperado &#40;flecha negra&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La extremidad afecta fue inmovilizada con un cabestrillo durante 6 semanas&#44; trancurridas las cuales se inici&#243; rehabilitaci&#243;n pasiva de la extremidad hasta obtener un balance articular pasivo normal&#46; A partir de ese momento se inici&#243; la movilidad activa&#46; El examen cl&#237;nico realizado al a&#241;o de la intervenci&#243;n evidenciaba en los tres casos una movilidad activa pr&#225;cticamente normal&#44; incluida la rotaci&#243;n interna&#59; la maniobra de <span class="elsevierStyleItalic">lift off test</span> era negativa&#44; no refer&#237;an dolor con el uso de la extremidad ni dolor nocturno&#44; los dos pacientes laboralmente activos hab&#237;an vuelto a su situaci&#243;n laboral previa al accidente y la mujer pod&#237;a realizar todas sus tareas sin dificultad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La rotura aislada completa del subescapular constituye una entidad cl&#237;nica que por su poca frecuencia puede presentar problemas diagn&#243;sticos y de tratamiento&#46; El mecanismo causal principal es traum&#225;tico y es por ello que puede presentarse asociada a una luxaci&#243;n anterior escapulohumeral o bien puede presentarse como una avulsi&#243;n del troqu&#237;n o&#44; con menor frecuencia&#44; de manera aislada y sin arrancamiento &#243;seo&#46; Debido al car&#225;cter traum&#225;tico de la lesi&#243;n&#44; &#233;sta asienta en un hombro previamente sano&#44; habitualmente en un paciente activo y que tras el traumatismo se acompa&#241;a de dolor tanto en reposo como en el movimiento activo&#46; A la exploraci&#243;n destaca el aumento de rotaci&#243;n externa pasiva debido a la falta de freno del subescapular&#59; la maniobra m&#225;s espec&#237;fica es la llamada <span class="elsevierStyleItalic">lift off test&#44;</span> que pone de manifiesto la insuficiencia del subescapular&#46; La radiolog&#237;a convencional suele ser normal y la exploraci&#243;n complementaria m&#225;s &#250;til es la RM&#44; ya que mediante sus im&#225;genes se puede conocer el alcance de la lesi&#243;n&#44; el nivel de retracci&#243;n del tend&#243;n del subescapular y el grado de degeneraci&#243;n de los m&#225;rgenes del tend&#243;n&#46; Otras exploraciones complementarias como la artrograf&#237;a y la<br></br> artro-TAC tambi&#233;n nos pueden ayudar en el diagn&#243;stico&#44; pero no son &#250;tiles para valorar el grado de degeneraci&#243;n tendinosa asociado&#46; En un paciente activo el tratamiento de elecci&#243;n es la reinserci&#243;n quir&#250;rgica del subescapular&#46; Debe aislarse el nervio axilar previamente a la recuperaci&#243;n del tend&#243;n del subescapular para evitar la lesi&#243;n del mismo&#46; La recuperaci&#243;n funcional de estos pacientes&#44; sometidos a tratamiento quir&#250;rgico&#44; es de mejor pron&#243;stico que en las reparaciones realizadas en lesiones cr&#243;nicas del manguito rotador&#44; consigui&#233;ndose en la mayor&#237;a de casos una restituci&#243;n total de la funcionalidad&#46; La reparaci&#243;n debe efectuarse con la menor demora posible&#44; por lo que debe practicarse una cuidadosa exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; poniendo &#233;nfasis en la maniobra del <span class="elsevierStyleItalic">lift off</span> con la finalidad de obtener un diagn&#243;stico lo m&#225;s precoz posible y con ello no demorar el tratamiento&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Bibliograf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleBold">Biondi&#44; J&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Bear&#44; TF&#58;</span> Isolated rupture of the subscapularis tendon in an arm wrestler&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Orthopedics&#44;</span> 11&#58; 647-649&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleBold">Deutsch&#44; A&#59; Altchek&#44; DW&#59; Veltri&#44; DM&#59; Potter&#44; HG&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Warren&#44; RF&#58;</span> Traumatic tears of the subscapularis tendon&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Sports Med&#44;</span> 25&#58; 13-22&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleBold">Hauser&#44; EDW&#58;</span> Avulsion of the tendon of the subscapularis muscle&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 36A&#58; 139-141&#44; 1954&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;<span class="elsevierStyleBold">Gerber&#44; C&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Krushell&#44; RJ&#58;</span> Isolated rupture of the tendon of the subscapularis muscle&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 73B&#58; 389-394&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;<span class="elsevierStyleBold">Gerber&#44; C&#59; Hersche&#44; O&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Farron A&#58;</span> Isolated rupture of the subscapularis tendon&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 78A&#58; 1015-1023&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;<span class="elsevierStyleBold">McAuliffe&#44; TB&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Dowd&#44; GS&#58;</span> Avulsion of the subscapularis tendon&#58; A case report&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 69A&#58; 1454-1455&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;<span class="elsevierStyleBold">Mendoza&#44; M&#59; Cardoner&#44; JC&#59; Samso&#44; F&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Coba&#44; J&#58;</span> Lesions of the subscapular tendon regarding two cases in arthroscopic surgery&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Arthroscopy&#44;</span> 9&#58; 671-674&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;<span class="elsevierStyleBold">Neviaser&#44; RJ&#59; Neviaser&#44; TJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Neviaser&#44; JS&#58;</span> Concurrent rupture of the rotator cuff and anterior dislocation of the shoulder in the older patient&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span>&#44; 70A&#58; 1308-1311&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;<span class="elsevierStyleBold">Nove-Josserand&#44; L&#59; Levigne&#44; Ch&#59; No&#235;l&#44; E&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Walch&#44; G&#58;</span> Les l&#233;sions isol&#233;es du sous scapulaire&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Rev Chir Orthop&#44;</span> 80&#58; 595-601&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; <span class="elsevierStyleBold">White&#44; GM&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Riley&#44; LH&#58;</span> Isolated avulsion of the subscapularis insertion in a child&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 67A&#58; 635-636&#44; 1985&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Julio 338 0 338
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2024 Abril 342 0 342
2024 Marzo 312 0 312
2024 Febrero 315 3 318
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2023 Marzo 179 0 179
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