Rotura completa aislada del tendón del subescapular
Complete isolated rupture of the subscapularis tendon
TORRENS, C.; DE ZABALA, S; LÓPEZ, J. M., y MARÍN, M.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de la Esperanza. Barcelona.
Correspondencia:
Dr. C. TORRENS CÁNOVAS.
Alfonso XII, 30, ático 2.a
08006 Barcelona.
Recibido: Abril de 1998.
Aceptado: Junio de 1998.
RESUMEN: La rotura completa aislada del tendón del subescapular constituye una entidad clínica de baja incidencia. Se presentan tres nuevos casos en los que se sistematiza tanto la exploración clínica como los hallazgos en la RM que confirman el diagnóstico. Se describe, asimismo, la técnica quirúrgica empleada para su reparación y los resultados obtenidos con un seguimiento mínimo de 1 año, haciendo especial hincapié en el distinto curso de estas lesiones con respecto al resto de afectaciones del manguito de los rotadores.
PALABRAS CLAVE: Hombro. Manguito rotador. Subescapular. Rotura.
ABSTRACT: Complete isolated rupture of the subscapularis tendon is uncommon. Three new cases are reported in which we systematize the clinical examination and MRI findings that confirm the diagnosis. The surgical repair technique and results after a minimum follow-up of one year are reported. Emphasis is placed on the difference in the evolution of these lesions with respect to other rotator cuff conditions.
KEY WORDS: Shoulder. Rotator cuff. Subscapularis. Rupture.
La rotura completa aislada del subescapular constituye una entidad clínica diferencial dentro de la patología del manguito de los rotadores de muy baja incidencia. Puede presentarse de manera traumática pura,1,4,5 asociada a luxación anterior escapulohumera3,8 o bien como una avulsión ósea del troquín.6,10
La mayoría de las series tratan de varios de estos mecanismos lesionales.2,7,9 El diagnóstico de sospecha se realiza por la exploración clínica y la confirmación diagnóstica que más datos aporta es la obtenida por las imágenes de la RM.4 El tratamiento recomendado es la reinserción quirúrgica del tendón del subescapular.2,3,4,9
El objeto del trabajo es aportar tres casos de ruptura completa del subescapular sin luxación previa ni arrancamiento del troquín, así como sistematizar la exploración clínica y los hallazgos a valorar en las imágenes de la RM, describiendo la técnica quirúrgica empleada y los resultados obtenidos con un seguimiento mínimo de 1 año.
Material y Método
Se presentan tres casos correspondientes a dos varones y una mujer con edades de 51, 62 y 63 años, respectivamente, que presentaron una ruptura completa aislada del subescapular. Los dos varones eran laboralmente activos y desempeñaban trabajos de esfuerzo manual y la mujer era ama de casa. En los tres casos el mecanismo lesional fue una caída con apoyo de la extremidad afecta en rotación externa e hiperextensión, sin luxación escapulohumeral asociada. La lesión se produjo siempre en la extremidad dominante (derecha). En el momento de la consulta la sintomatología predominante era de dolor referido al hombro, tanto durante su uso como en reposo, que aumentaba en los períodos nocturnos. A la exploración los pacientes presentaban un balance articular activo poco restringido prácticamente normal, salvo un grave déficit de rotación interna, donde era importante destacar el aumento del arco de rotación externa pasivo que se objetivó en todos ellos. Las maniobras de exploración subacromiales eran, asimismo, positivas, pero la maniobra más específica de exploración fue la descrita por Gerber,4 llamada lift off test, que demuestra la insuficiencia del subescapular, que fue positiva en los tres casos. Todos presentaban también una disminución de la potencia de la rotación interna y el test de aprensión fue negativo. La exploración radiológica realizada no aportaba ningún signo indirecto de afectación del manguito de los rotadores. Se solicitó una RM, que puso de manifiesto la lesión completa del tendón del subescapular con una retracción del mismo y una luxación del tendón del bíceps (Fig. 1). No se evidenció lesión alguna en el resto de tendones de los rotadores. Ante la presencia de dicha lesión y la persistencia de dolor a pesar del tratamiento rehabilitador instaurado se decidió el tratamiento quirúrgico con un lapso de tiempo desde el traumatismo hasta la intervención de 5, 6 y 14 meses. La intervención quirúrgica se realizó a través de un abordaje deltopectoral y en los tres casos al abrir la fascia clavipectoral se identificó un tejido fibroso que ocupaba el espacio del tendón del subescapular (Fig. 2) y que podía conducir a error, pero que una vez escindido dejaba al descubierto la ausencia del tendón, que se hallaba retraído a la altura del margen anterior de la glena (Fig. 3). Antes de liberar y traccionar del tendón del subescapular se identificó el nervio axilar para evitar su lesión. Una vez recuperado el tendón se suturó con puntos transóseos en el troquín, realizándose, asimismo, una tenodesis del bíceps.
Fig. 1. Imagen de RM en la que se aprecia la ausencia del tendón del subescapular y la luxación del tendón del bíceps (flecha).
Fig. 2. Imagen peroperatoria que muestra el tejido fibroso que recubre la lesión (flecha).
Fig. 3. Imagen peroperatoria diferenciando el tejido fibroso (flecha blanca) del tendón del subescapular recuperado (flecha negra).
La extremidad afecta fue inmovilizada con un cabestrillo durante 6 semanas, trancurridas las cuales se inició rehabilitación pasiva de la extremidad hasta obtener un balance articular pasivo normal. A partir de ese momento se inició la movilidad activa. El examen clínico realizado al año de la intervención evidenciaba en los tres casos una movilidad activa prácticamente normal, incluida la rotación interna; la maniobra de lift off test era negativa, no referían dolor con el uso de la extremidad ni dolor nocturno, los dos pacientes laboralmente activos habían vuelto a su situación laboral previa al accidente y la mujer podía realizar todas sus tareas sin dificultad.
Discusión
La rotura aislada completa del subescapular constituye una entidad clínica que por su poca frecuencia puede presentar problemas diagnósticos y de tratamiento. El mecanismo causal principal es traumático y es por ello que puede presentarse asociada a una luxación anterior escapulohumeral o bien puede presentarse como una avulsión del troquín o, con menor frecuencia, de manera aislada y sin arrancamiento óseo. Debido al carácter traumático de la lesión, ésta asienta en un hombro previamente sano, habitualmente en un paciente activo y que tras el traumatismo se acompaña de dolor tanto en reposo como en el movimiento activo. A la exploración destaca el aumento de rotación externa pasiva debido a la falta de freno del subescapular; la maniobra más específica es la llamada lift off test, que pone de manifiesto la insuficiencia del subescapular. La radiología convencional suele ser normal y la exploración complementaria más útil es la RM, ya que mediante sus imágenes se puede conocer el alcance de la lesión, el nivel de retracción del tendón del subescapular y el grado de degeneración de los márgenes del tendón. Otras exploraciones complementarias como la artrografía y la
artro-TAC también nos pueden ayudar en el diagnóstico, pero no son útiles para valorar el grado de degeneración tendinosa asociado. En un paciente activo el tratamiento de elección es la reinserción quirúrgica del subescapular. Debe aislarse el nervio axilar previamente a la recuperación del tendón del subescapular para evitar la lesión del mismo. La recuperación funcional de estos pacientes, sometidos a tratamiento quirúrgico, es de mejor pronóstico que en las reparaciones realizadas en lesiones crónicas del manguito rotador, consiguiéndose en la mayoría de casos una restitución total de la funcionalidad. La reparación debe efectuarse con la menor demora posible, por lo que debe practicarse una cuidadosa exploración clínica, poniendo énfasis en la maniobra del lift off con la finalidad de obtener un diagnóstico lo más precoz posible y con ello no demorar el tratamiento.
Bibliografía
1.Biondi, J, y Bear, TF: Isolated rupture of the subscapularis tendon in an arm wrestler. Orthopedics, 11: 647-649, 1988.
2.Deutsch, A; Altchek, DW; Veltri, DM; Potter, HG, y Warren, RF: Traumatic tears of the subscapularis tendon. Am J Sports Med, 25: 13-22, 1997.
3.Hauser, EDW: Avulsion of the tendon of the subscapularis muscle. J Bone Joint Surg, 36A: 139-141, 1954.
4.Gerber, C, y Krushell, RJ: Isolated rupture of the tendon of the subscapularis muscle. J Bone Joint Surg, 73B: 389-394, 1991.
5.Gerber, C; Hersche, O, y Farron A: Isolated rupture of the subscapularis tendon. J Bone Joint Surg, 78A: 1015-1023, 1996.
6.McAuliffe, TB, y Dowd, GS: Avulsion of the subscapularis tendon: A case report. J Bone Joint Surg, 69A: 1454-1455, 1987.
7.Mendoza, M; Cardoner, JC; Samso, F, y Coba, J: Lesions of the subscapular tendon regarding two cases in arthroscopic surgery. Arthroscopy, 9: 671-674, 1993.
8.Neviaser, RJ; Neviaser, TJ, y Neviaser, JS: Concurrent rupture of the rotator cuff and anterior dislocation of the shoulder in the older patient. J Bone Joint Surg, 70A: 1308-1311, 1988.
9.Nove-Josserand, L; Levigne, Ch; Noël, E, y Walch, G: Les lésions isolées du sous scapulaire. Rev Chir Orthop, 80: 595-601, 1994.
10. White, GM, y Riley, LH: Isolated avulsion of the subscapularis insertion in a child. J Bone Joint Surg, 67A: 635-636, 1985.
