Artritis séptica por Salmonella en dos hemofílicos VIH(+)
Septic arthritis due to Salmonella in two HIV-positive hemophiliacs
GARCÍA FORCADA, I. L.; CALMET GARCÍA, J., y GINÉ i GOMÀ, J.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (Dr. J. Giné.) Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona.
Correspondencia:
Dr. I. L. GARCÍA FORCADA.
Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII.
Carrer del Doctor Mallafré Guasch, 4.
43007 Tarragona.
Recibido: Abril de 1998.
Aceptado: Septiembre de 1998.
RESUMEN: La artritis séptica en hemofílicos es excepcional. No obstante, a partir de la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ha aumentado su incidencia. La Salmonella ha sido un patógeno poco frecuente. Se presentan dos casos de pacientes hemofílicos portadores de anticuerpos para el virus de la inmunodeficiencia humana afectos de artritis séptica de rodilla por Salmonella.
PALABRAS CLAVE: Artritis séptica. Hemofilia. Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Salmonella.
ABSTRACT: Septic arthritis is exceptional in hemophiliacs. However, since acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) appeared its incidence has increased. Salmonella has been an infrequent pathogen. We report two cases of hemophiliac carriers of the human immunodeficiency virus who had septic arthritis of the knee caused by Salmonella.
KEY WORDS: Septic arthritis. Hemophilia. Human immunodeficiency virus (HIV). Salmonella.
Antes de la aparición del SIDA la artritis séptica en hemofílicos podía calificarse de excepcional, solamente se habían publicado seis casos hasta el año 1984.8,9,16 En revisiones a largo plazo de alteraciones osteoarticulares de la hemofilia no se mencionaba la infección articular.7 A partir de entonces se han publicado un mayor número de casos, si bien las series son poco numerosas,2,3,5,6,10,12-16 destacando la de Gilbert y cols.4 (con 10 pacientes y 15 artritis sépticas). El primer caso publicado en castellano data de 1990,3 y la serie más importante de nuestro país es la de Merchán y cols.10 con cuatro casos. Las bacterias del género Salmonella son un agente causal poco frecuente, y se han publicado cinco casos hasta la fecha 2,10,14,15 (Tabla 1). No se encontró referencia a esta infección en una articulación previamente sinovectomizada.
| Tabla 1. Casos descritos de artritis séptica por Salmonella en hemofílicos. | |||||
| Autor | N.° de casos | Localización | Germen | Tratamiento | Tipo de antibiótico y duración (días) |
| Ritter y cols.14 | 1 | Tobillo izquierdo. | S. typhimurium. | Desbridamiento + antibiótico. | Penicilina + gentamicina i.v. (24). |
| Sanders y cols.15 | 1 | Hombro. | S. typhimurium. | No informa de tipo de tratamiento. | No informa de tipo de tra tamiento. |
| Bleasel y cols.2 | 1 | Rodilla y codo derechos. | S. cholerae-suis. | Antibiótico. | 1.° Ampicilina i.v. (2). 2.° Cloramfenicol i.v. (8). 3.° Ciprofloxacino p.o.* |
| Merchán y cols.10 | 2 | Rodilla izquierda. Rodilla izquierda. | Salmonella spp. Salmonella D9. | Antibiótico. Antibiótico. | Ampicilina i.v. (15). Ampicilina i.v. (9) + amo xicilina p.o. (7). |
| * No informa de duración. | |||||
Casos clínicos
Caso 1
Paciente de 21 años afecto de hemofilia A moderada. Se le habían practicado sinovectomías en ambas rodillas, hacía 9 años en la rodilla izquierda y 8 en la derecha. VIH(+) desde 9 años antes, padeciendo en 1994 SIDA en estadio C-3. Tras un traumatismo sobre su rodilla derecha inició un cuadro de dolor y derrame que no se resolvió con el aporte de factor VIII, apareciendo además fiebre. Por ello a los 3 días del traumatismo acudió de nuevo al hospital. Refería dolor en la rodilla y fiebre de 39,5° C. A la exploración física se objetivó una rodilla con signos flogóticos, derrame e imposibilitada para su movilización por el dolor. El hemograma presentaba 3.900 leucocitos/mm3, sin cayados, y una VSG de 118 mm. Las radiografías objetivaron una artropatía hemofílica estadio 4 de Arnold y Hilgartner.1 Se practicaron hemocultivo y artrocentesis que dieron como resultado Salmonella typhimurium. A los 10 días del ingreso se practicó un lavado articular asistido por artroscopia, sin que mejorara el proceso, por lo que a la semana se llevó a cabo un desbridamiento de la articulación a través de una artrotomía interna. El estado general y de la articulación mejoraron rápidamente a partir de entonces. El antibiograma demostró que el germen era sensible a la ciprofloxacina, que se administró por vía endovenosa durante 15 días (200 mg/12 h) y seguidamente por vía oral (750 mg/ 12 h) hasta completar 6 semanas de tratamiento.
El balance articular de la rodillas derecha previo a la artritis era de una flexión de 110° y una extensión de 20°. Después de la infección quedó una anquilosis en flexión de 20°. A los 10 meses de la intervención quirúrgica no había aparecido recidiva, el balance articular era el anteriormente citado y el paciente podía realizar una marcha ilimitada sin bastones. A los 25 meses de la operación el paciente falleció de un proceso infeccioso relacionado con el SIDA, sin que hubiera padecido más problemas en su rodilla.
Caso 2
Paciente de 33 años, afecto de hemofilia A grave, VIH(+) desde 11 años antes, pero sin haber padeci-do infecciones oportunistas (estadio A3). Tres semanas antes del ingreso hospitalario sintió un dolor agudo en su rodilla derecha. El dolor no cedió y presentó fiebre en agujas de hasta 38,8° C. Fue tratado con ceftibuteno (400 mg p.o./24 h, 14 días) y analgésicos (paracetamol-codeína) por su médico de cabecera sin mejoría. En la primera exploración se objetivó un flexo de rodilla de 60°, irreductible por el dolor. La fórmula mostró 4.400 leucocitos/mm3 (6% cayados) y una VSG de 111 mm. En el hemocultivo y líquido articular se aisló Salmonella enteritidis. Las radiografías mostraron una artropatía hemofílica en estadio 5 de Arnold y Hilgartner. Se inició tratamiento antibiótico de amplio espectro con cloxacilina (2 g i.v./6 h) y tobramicina (60 mg i.v./8 h) durante 4 días, continuando luego, según el resultado del antibiograma, con ceftriaxona (1 g i.v./12 h) y tobramicina (60 mg i.v./8 h) sin mejoría del cuadro clínico. A los 9 días del ingreso se procedió al desbridamiento quirúrgico mediante artrotomía interna. La articulación estaba llena de un coágulo organizado, escaso pus y lesiones condrales propias de la artropatía. El desbridamiento se siguió de una pronta mejoría. Como complicación postoperatoria hay que reseñar un sangrado por un orificio de uno de los redones, que cedió con hemostasia primaria pero que obligó a transfundir dos concentrados de hematíes. La ceftriaxona y la tobramicina, a las dosis reseñadas, se mantuvieron durante 14 días tras la intervención, para continuar con ofloxacino (200 mg v.o./12 h) durante 3 meses.
El balance articular postoperatorio fue de flexión de 60° y extensión de 40°. A los 20 meses del episodio el paciente falleció de una pancreatitis necrohemorrágica, sin haber presentado recidiva de la infección.
Discusión
La aparición de derrame articular es un hecho frecuente en los hemofílicos, mientras que la artritis séptica es extremadamente rara. El diagnóstico diferencial es difícil, pues el comienzo de la artritis séptica puede simular un episodio más de hemartros. Llama la atención la falta de respuesta clínica al aporte de factor, que en general mejora el cuadro en las primeras 24 horas. Asimismo, el dolor suele ser más intenso de lo habitual y aparece fiebre, signo que no encontramos prácticamente nunca en las hemartrosis.4 La normalidad en el recuento leucocitario puede achacarse a la infección por el VIH,4 por lo que no es un signo fiable. Los casos de Bleasel y cols.,2 Merchán y cols.10 y Ritter y cols.14 igualmente cursaban con recuentos leucocitarios en rangos de normalidad, mientras que la elevación de la VSG es común en estos casos10,12 y orienta sobre el origen infeccioso del proceso.
Uno de los puntos discutidos en las series publicadas es la elección entre una artrotomía o artrocentesis repetidas. En nuestra opinión, y coincidimos en este punto con Gilbert y cols.,4 si se objetiva la existencia de pus, la artrotomía es obligatoria. Ninguno de nuestros pacientes respondió únicamente al tratamiento antibiótico, posiblemente porque se trate de pacientes con SIDA de largo tiempo de evolución. Sin embargo, los dos casos de Merchán y cols.10 en los que la Salmonella fue el germen causante evolucionaron bien con tratamiento médico solamente.
Conclusiones
Ante la aparición de un derrame articular en un hemofílico que no responda al aporte de factor y/o se acompañe de fiebre hay que sospechar una artritis séptica.
La cirugía agresiva asociada a tratamiento antibiótico específico permite curar las infecciones.
Agradecimiento
A la doctora A. Ugarriza Sagasta, del Servicio de Hematología del Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, por su colaboración en la realización de este trabajo.
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