Osteotomía correctora del trocánter mayor en el niño
Corrective osteotomy of the greater trochanter in children
OROZCO, R.; SALES, J. M., y GIRÓS, J.
Fundación M. E. Müller-España. Barcelona.
Correspondencia:
Dr. R. OROZCO.
Fundación M. E. Müller-España.
Horacio, 14-16.
08022 Barcelona.
Recibido: Enero de 1998.
Aceptado: Septiembre de 1998.
RESUMEN: Se propone una técnica quirúrgica para la reconstrucción del trocánter mayor ascendido en niños con fisis fértiles. La técnica comprende la planificación sobre papel transparente, realización de la osteotomía por cuatro secciones óseas que evitan el cartílago de crecimiento, reimplantación del trocánter y su fijación por osteosíntesis. Las osteotomías separan el trocánter en un bloque metafisoepifisario fácilmente transportable distalmente, otro bloque trapezoidal para interposición-separación y crean una cuña rectangular que se utiliza para contornear el perfil de la región trocantérea. La osteosíntesis por dos tornillos y un obenque es simple y estable al movimiento.
PALABRAS CLAVE: Cadera. Osteotomía. Osteosíntesis.
ABSTRACT: A surgical technique for reconstructing the avulsed greater trochanter in children with an active growth cartilage is proposed. The technique included planning on transparent film, osteotomy of four bone sections not involving the growth cartilage, reimplantation of the trochanter, and bone fixation. The osteotomies separated the trochanter into a metaphyseo-epiphyseal block that could be easily transported distally and a trapezoidal block for interposition-separation, thus creating a rectangular wedge to shape the profile of the trochanteric region. Osteosynthesis with two screws and a sheath is simple and stable with movement.
KEY WORDS: Hip. Osteotomy. Osteosynthesis.
En la anatomía normal el vértice del trocánter mayor se sitúa en el plano frontal al mismo nivel que el centro de la cabeza femoral y en el plano sagital posterior al mismo punto por la anteversión del cuello. El ascenso del trocánter mayor con relación al centro de rotación de la cadera se produce cuando ha existido una lesión de la fisis del cuello que retarda o anula su potencial de crecimiento. La fisis del trocánter intacta sigue su desarrollo y el resultado al final del crecimiento es un fémur proximal con cuello corto y un trocánter mayor ascendido. La deformidad crea un conflicto biomecánico al desequilibrar la balanza de Pauwels, acortando su brazo de palanca externo y verticalizando la inserción de los músculos pelvitrocantéreos, lo que provoca una marcha de Duchenne y en algunos casos limitación de la abducción por contacto del trocánter con el ilíaco. La deformidad aparece como secuela del tratamiento de la luxación congénita de la cadera, de la enfermedad de Perthes, de ciertas displasias y más raramente como consecuencia de osteomielitis y fracturas del cuello femoral. La elevación del trocánter mayor es consecuencia directa de todas las osteotomías intertrocantéreas varizantes.
Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas para, previa osteotomía, recolocar el trocánter por descenso, lateralización y anteposición si se precisa.1-7 Estas técnicas están indicadas entre los 14 y 18 años, cuando el potencial de la placa fisaria es mínimo o nulo. Sin embargo, esperar hasta esas edades para reconstruir la extremidad proximal del fémur representa dejar evolucionar la deformidad ósea y cronificar la debilidad de los músculos pelvitrocantéreos, manteniendo las anomalías biomecánicas y una cojera ostensible. Igualmente existe una grave repercusión en el esquema corporal y en las actividades de la vida diaria. Por estas razones proponemos una técnica de osteotomía, de indicación posible en niños con cartílagos fértiles, que respetando la fisis del trocánter mayor permite su reposición anatómica precoz. La técnica puede aplicarse a los adolescentes como variante de las técnicas propuestas por Pauwels, Müller y Wagner.1-7
Técnica quirúrgica
Planificación preoperatoria
Debe marcarse el eje mayor del fémur a partir del punto más interno del cartílago de crecimiento del trocánter mayor y trazar desde la cortical externa una línea perpendicular al eje mayor en el borde superior del trocánter menor. A partir del punto más externo del cartílago de crecimiento del trocánter mayor se marca una línea descendente hasta el eje mayor con un ángulo de 115° respecto a la cortical externa. De esta manera queda delimitado un trapezoide, del cual trazando una línea perpendicular a la cortical externa a partir del ángulo superointerno se desprende un triángulo rectángulo (Fig. 1).
Figura 1. Esquema de la planificación de la osteotomía y osteosíntesis.
Tiempos operatorios
La intervención se realiza en decúbito supino, con un abordaje anterolateral a la cadera y buena exposición de las caras anterior y posterior del macizo trocantéreo hasta la inserción capsular, que se respeta. Se disecan de los músculos glúteos mediano y menor respetando su inserción y se liberan las adherencias que pudieran impedir la movilización del trocánter después de la osteotomía. Por último se desinserta el músculo vasto externo. Se marcan en el hueso con bisturí eléctrico las líneas de osteotomía previamente planificadas. La primera osteotomía que se realiza es la vertical, rasando el cartílago para no lesionar la arteria circunfleja; la seguna línea de osteotomía es perpendicular a la primera en el borde superior del trocánter menor y la tercera es oblicua 15° y descendente desde el punto más externo de la placa fisaria. La cuarta separa el triángulo rectángulo. De esta manera se obtienen dos piezas óseas, una cuboidea y otra cuneiforme rectangular, quedando el trocánter mayor libre con sus inserciones musculares intactas. Se desciende y se separa el trocánter hasta situar el fragmento cuboideo entre el remanente de cuello femoral y el propio trocánter y con una o dos agujas de Kirschner se mantiene la posición. Se perfora un agujero que atraviesa consecutivamente el trocánter, el fragmento cuboideo interpuesto y el cuello femoral en dirección al centro de la cabeza y previo labrado del paso de rosca se coloca un largo tornillo de cortical que realiza compresión interfragmentaria.
Se sitúa la cuña con el lado más corto invertido de forma que la hipotenusa continúe la cortical externa del trocánter. Se fija un tornillo en la cortical externa de la diáfisis 1 cm por debajo del vértice del triángulo y un alambre tensado entre los dos tornillos que actúa como obenque para mantener el triángulo en posición. Se reinserta el vasto externo y cierra por planos (Figs. 1 y 2).
Figura 2. A: Imagen preoperatoria correspondiente a una antigua osteotomía varizante (3 años) con el correspondiente ascenso del trocánter mayor. B: Imagen a los 2 meses de realizada la osteotomía. C: Estudio radiográfico 6 años después.
La función de la cadera puede iniciarse a las 48 horas de la intervención y la marcha con bastones y descarga de la extremidad con tirante al cinturón durante 3-4 semanas.
Discusión
La osteotomía propuesta da como resultado una extremidad proximal del fémur armónica con alargamiento relativo del cuello femoral y posibilidad de ubicación precisa del trocánter mayor. La incorporación de la cuña invertida continúa y suaviza el perfil del trocánter, previniendo la cadera en resorte. El ángulo superior del cuello, a modo de osteofito, no debe resecarse por riesgo de lesionar la arteria circunfleja. La lesión fisaria que produce el tornillo no se traduce en alteración de crecimiento, pero debe ser extraído una vez consolidada la osteotomía.
Bibliografía
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