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La artrodesis subastragalina con cuña libre en la estabilización precoz del pie valgo paralítico
Subastragalar arthrodesis with a free bone wedge in early stabilization of paralytic club foot
F. VAQUERO GONZÁLEZ
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am&#233;n de muy eficaz&#44; realizando una artrodesis de las articulaciones subastragalina&#44; calcaneocuboidea y astragaloescafoidea&#44; es decir&#44; una triple artrodesis que en el Servicio solemos realizar a la manera de Ryerson&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> De este modo el pie queda perfectamente estabilizado&#44; al mismo tiempo que se pueden corregir durante el acto operatorio las deformidades que tuviera&#58; varus&#44; valgus&#44; etc&#46;&#44; con lo que conseguimos un pie morfol&#243;gicamente perfecto y adem&#225;s estable a la carga&#46; Pero la triple artrodesis&#44; que es una operaci&#243;n ideal por sus constantes bue-nos resultados&#44; no puede realizarse en &#233;pocas precoces de la vida&#44; ya que interfiere notablemente el desarrollo subsiguiente del esqueleto y&#44; por tanto&#44; hay que esperar a que los huesos hayan adquirido un desarrollo suficiente para hacer la intervenci&#243;n&#46; Y ello no s&#243;lo por el d&#233;ficit de crecimiento del pie que una fusi&#243;n intempestivamente precoz proporcionar&#237;a&#44; sino que&#44; desde el punto de vista de los resultados de la fusi&#243;n&#44; los fracasos son tanto mayores cuanto menos desarrollo esquel&#233;tico tenga el paciente&#44; porque los huesos del tarso&#44; en gran parte cartilaginosos&#44; no son terreno favorable para obtener una buena anquilosis en individuos muy j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No es &#233;ste el momento de fijar la edad en que ya puede realizarse una triple artrodesis&#44; dato un tanto variable&#44; que no est&#225; siempre de acuerdo con la edad cronol&#243;gica del sujeto&#44; sino m&#225;s bien con el grado de maduraci&#243;n de su esqueleto&#44; pero en t&#233;rminos generales debemos establecer que una fusi&#243;n de pie no debe realizarse por debajo de los 9 &#243; 10 a&#241;os de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; son muchos los enfermos afectos de poliomielitis&#44; y consecutivamente de sus secuelas paral&#237;ticas a nivel del pie&#44; en los primeros meses de vida&#44; y con ello se nos plantea un grave problema en estos pacientes&#44; ya que las f&#233;rulas met&#225;licas&#44; plantillas&#44; calzados ortop&#233;dicos&#44; etc&#46;&#44; no bastan para corregir la deformidad&#44; pero es que tampoco son suficientes para impedir su inexorable progresi&#243;n&#46; Por ello&#44; estos casos eran la desesperaci&#243;n del cirujano ortop&#233;dico&#44; porque al desequilibrio din&#225;mico por par&#225;lisis de determinados grupos musculares con predominio de los antagonistas ven&#237;an a agregarse los factores est&#225;ticos deformantes de la marcha y el peso del cuerpo&#44; con lo que estas deformidades no s&#243;lo se perpetuaban&#44; sino que iban progresando de una manera inexorable ante la imposibilidad de nuestros esfuerzos para frenarlas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hab&#237;a&#44; pues&#44; m&#225;s remedio que recurrir a intervenciones quir&#250;rgicas para obtener una correcci&#243;n y un adecuado soporte del pie deformado y paral&#237;tico&#46; En este orden de ideas se comportaban de muy diversa manera los dos grandes grupos de deformidades que pod&#237;an presentarse en el pie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pies varos por par&#225;lisis de los m&#250;sculos peroneos pod&#237;an estabilizarse f&#225;cilmente por medio de un trasplante del tibial anterior a la parte externa del pie y el m&#250;sculo trasplantado sol&#237;a bastar para obtener el equilibrio din&#225;mico de las fuerzas y&#44; por tanto&#44; frenar la progresiva deformaci&#243;n&#46; En el caso de una deformidad preestablecida en varo&#44; una sindesmiotom&#237;a interna con alargamiento del tibial posterior&#44; flexor del dedo gordo y flexor com&#250;n de los dedos sol&#237;a bastar para corregir la deformidad&#44; mientras el ulterior trasplante del tibial anterior la manten&#237;a adecuadamente corregida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pies valgos el problema se planteaba de muy diversa manera&#46; En primer lugar&#44; como ya hemos dicho&#44; todos los tipos de soportes ortop&#233;dicos&#44; f&#233;rulas&#44; etc&#46;&#44; eran completamente in&#250;tiles&#44; no s&#243;lo para corregir la deformidad&#44; sino que eran incapaces de evitar su progresi&#243;n&#46; El trasplante de determinados grupos de tendones tampoco era suficiente&#46; La par&#225;lisis del tibial anterior &#40;TA&#41; y tibial posterior &#40;TP&#41;&#44; que suele ser constante en este tipo de deformidades en plano-valgo&#44; no pod&#237;a ser contrarrestada por el eventual trasplante del peroneo lateral largo &#40;PL&#41;<br></br> como se intent&#243; repetidas veces&#46; Aunque de momento se consiguiera una aceptable correcci&#243;n y estabilizaci&#243;n&#44; la deformidad se reproduc&#237;a r&#225;pidamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las intervenciones sobre el esqueleto&#44; excepci&#243;n hecha de la triple artrodesis&#44; que s&#243;lo es aplicable en enfermos por encima de los 10 a&#241;os de edad&#44; tampoco solucionaban el problema&#44; porque las artrodesis subastragalinas interfer&#237;an tanto como aqu&#233;lla el crecimiento &#243;seo y&#44; de otra parte&#44; no correg&#237;an el factor de abducci&#243;n o pronaci&#243;n del antepi&#233;&#46; Las artrorrisis laterales tampoco eran una soluci&#243;n pr&#225;ctica&#44; pues aparte de la dificultad de que actuasen mec&#225;nicamente de un modo &#250;til&#44; produc&#237;an en muchas ocasiones rigideces en las articulaciones&#44; sin que fueran capaces de estabilizar completamente el pie&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">Por todos estos motivos constituy&#243; una innovaci&#243;n original y notable avance en el tratamiento del pie plano valgo paral&#237;tico la intervenci&#243;n que Grice<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>  public&#243; y realiz&#243; de acuerdo con las sugerencias de Green&#46; La intervenci&#243;n es una artrodesis pr&#225;cticamente extraarticular por medio de unos injertos colocados en el seno del tarso y capaz por s&#237; sola de estabilizar el pie sin interferir para nada con el desarrollo del esqueleto&#46; Una vez lograda la fusi&#243;n del injerto &#233;ste sigue creciendo con el resto del pie y no se altera en absoluto el desarrollo del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como insiste el mismo Grice<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> en sus trabajos&#44; y nosotros hemos comprobado de una manera indudable&#44; en muchas ocasiones es necesario asociar a la artrodesis subastragalina un trasplante tendinoso que equilibre las fuerzas en el pie para prevenir las recidivas&#46; El m&#250;sculo de elecci&#243;n para este trasplante suele ser el peroneo lateral largo &#40;PL&#41;&#44; que se transfiere en su inserci&#243;n distal al escafoides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el momento en que nos fue conocida la intervenci&#243;n de Grice<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> en el Servicio del profesor Sanch&#237;s Olmos comenzamos a realizarla en pies paral&#237;ticos con grave deformaci&#243;n en plano valgo o talo valgo&#44; primero por el jefe del Servicio y despu&#233;s por varios de los componentes del equipo&#46; El objeto del presente trabajo es comunicar los resultados obtenidos en la primera serie de 50 casos operados entre el mes de Octubre de 1953 y Diciembre de 1956&#42;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnica de la operaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La intervenci&#243;n se realiza por medio de una incisi&#243;n ligeramente arqueada&#44; por debajo del mal&#233;olo externo&#44; de unos 4 cm de longitud&#44; que nos permite llegar f&#225;cilmente al seno del tarso&#44; donde han de colocarse los injertos&#46; Por la misma incisi&#243;n es f&#225;cil liberar la inserci&#243;n del tend&#243;n del peroneo corto o seccionar el tend&#243;n del largo en los casos en los que haya de trasplantarse alguno de estos m&#250;sculos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez limpiado el seno del tarso se descubre la superficie inferior del cuello del astr&#225;galo y se labra en ella una muesca&#44; procediendo de igual modo en la cara superior del calc&#225;neo&#44; pero realizando la muesca o canal un poco m&#225;s anterior que su correspondiente en el astr&#225;galo&#46; La raz&#243;n de este detalle t&#233;cnico es que el injerto ha de colocarse oblicuamente de arriba abajo y de atr&#225;s adelante&#44; de tal modo que corte pr&#225;cticamente en &#225;ngulo recto el eje de la articulaci&#243;n subastragalina&#46; De este modo es como ejerce su acci&#243;n mec&#225;nica de estabilizaci&#243;n de un modo m&#225;s exacto&#46; El injerto verticalmente colocado o ligeramente inclinado en sentido contrario puede considerarse como aceptablemente colocado&#44; pero mayores oblicuidades han de ser consideradas incorrectas y no sirven para obtener una buena estabilizaci&#243;n &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; La deformidad recidiva en estos casos de una manera sistem&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Esquema de la colocaci&#243;n de los injertos de acuerdo con el eje de la articulaci&#243;n subastragalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Gr&#225;fico de distribuci&#243;n de los sexos y la frecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Gr&#225;fico de la distribuci&#243;n del lado afecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> Gr&#225;fico frecuencia-edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig05.jpg"></img><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 5&#46;</span> Historia 1&#46;181&#46; Antonio S&#46; S&#46;&#44; var&#243;n&#44; 5 a&#241;os&#46; Pie talo valgo paral&#237;tico&#46; Operado de artrodesis subastragalina con cu&#241;a libre y trasplante del PP al Aquiles&#46; A&#58; Radiograf&#237;a postoperatoria&#46; B&#58; Resultado a los 2 a&#241;os de la intervenci&#243;n&#44; excelente fusi&#243;n &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6&#46;</span> Resultado cl&#237;nico del caso anterior a los 2 a&#241;os&#46; Excelente morfolog&#237;a y correcci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los injertos los obten&#237;amos en un principio de la pierna opuesta para con dos equipos hacer la intervenci&#243;n con mayor rapidez&#46; Pero en realidad se trata de pocos minutos los que un equipo entrenado necesita para obtener el injerto y&#44; por otra parte&#44; es conveniente sacarlos de la pierna del lado afecto&#44; con el objeto de intentar una estimulaci&#243;n del crecimiento&#44; que si bien no es constante&#44; es extraordinariamente &#250;til en muchos casos&#46; El injerto&#44; de 3 a 4 cm de largo por 1&#44;5 de ancho&#44; se corta en dos con la cizalla y a cada uno se le da un forma trapezoidal para que act&#250;e como una cu&#241;a en el seno del tarso&#46; De aqu&#237; el nombre con que habitualmente designamos esta intervenci&#243;n&#58; artrodesis con cu&#241;a libre&#46; Los dos injertos resultantes se colocan con las caras profundas o esponjosas en contacto&#44; a presi&#243;n&#44; en el lecho labrado en el astr&#225;galo y calc&#225;neo&#44; pero apoyados en sus respectivas corticales y sin hundirlos en la profundidad&#44; pues entonces pueden empotrarse en la esponjosa de los cuerpos de ambos huesos y perder parte de su acci&#243;n mec&#225;nica&#46; Previamente a la colocaci&#243;n de los injertos hay que corregir no s&#243;lo el valgo&#44; sino tambi&#233;n del deslizamiento lateral del astr&#225;galo&#44; reponiendo el calc&#225;neo completamente debajo de &#233;l&#46; El olvido de esta reducci&#243;n del desplazamiento lateral suele producir resultados poco satisfactorios y recidiva de la deformidad&#46; Si exist&#237;a un marcado equino del pie es conveniente corregirlo con un alargamiento de Aquiles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7&#46;</span> Historia 1&#46;136&#46; Emilio H&#46; G&#46;&#44; var&#243;n&#44; 4 a&#241;os&#46; Operado de artrodesis subastragalina con cu&#241;a libre y trasplante de PP al Aquiles&#46; Fusi&#243;n obtenida a los 10 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 8&#46;</span> Fotograf&#237;as del mismo caso de la figura anterior&#46; En la parte superior puede verse el estado preoperatorio y el enorme grado de valgo y talo que presentaba&#46; Abajo se ve el resultado cl&#237;nico a los 2 a&#241;os y medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig18.jpg"></img><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">D</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 9&#46;</span> Historia 833&#46; Valent&#237;n O&#46; F&#46;&#44; de 6 a&#241;os&#46; A&#58; Operado de artrodesis subastragalina con cu&#241;a libre&#46; B&#58; Radiograf&#237;a postoperatoria&#46; D&#58; Resultado al a&#241;o y medio&#46; Perfecta fusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez colocados los injertos a presi&#243;n y comprobada su estabilidad&#44; as&#237; como la perfecta correcci&#243;n del pie&#44; se suturan las partes blandas con catgut y se coloca un bot&#237;n de yeso&#44; en el que hay que estar muy atento a dejar corregido el equino&#46; Por el contrario&#44; no es preciso colocar este bot&#237;n hipercorrigiendo el pie&#44; es decir&#44; en varo o supinaci&#243;n&#44; sino que ha de dejarse normalmente con el retropi&#233; supinado y antepi&#233; pronado para marcar bien la b&#243;veda plantar&#44; pero sin forzar el pie en hipercorrecci&#243;n&#44; cosa que es peligrosa por la posibilidad de que se produzca un pie varo a consecuencia de la intervenci&#243;n como se&#241;alaba Grice<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> en dos de sus casos y a nosotros nos ha ocurrido en uno nuestro &#40;Figs&#46; 14 y 15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig22.jpg"></img><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 10&#46;</span> Historia 169&#46; &#193;ngel M&#46; N&#46;&#44; var&#243;n&#44; 8 a&#241;os&#46; Pie plano valgo&#46; Artrodesis subastragalina con cu&#241;a libre y trasplante de PL a escafoides&#46; A&#58; Radiograf&#237;a de control a los 4 meses&#46; B&#58; Control a los 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig24.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 11&#46;</span> Fotograf&#237;as correspondientes al caso cl&#237;nico de la figura anterior&#46; Arriba pueden verse las condiciones preoperatorias del pie y abajo el resultado obtenido despu&#233;s de la operaci&#243;n&#46; Buena b&#243;veda bajo carga&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig30.jpg"></img><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 12&#46;</span> Historia 1&#46;123&#46; Juan Luis A&#46;&#44; var&#243;n&#44; 4 a&#241;os&#46; Pie talo valgo poliomiel&#237;tico&#46; Operado de artrodesis subastragalina con cu&#241;a libre y trasplante de PP al Aquiles&#46; A&#58; Radiograf&#237;a de control a los 8 meses&#46; Excelente fusi&#243;n&#46; B&#58; Control a los 3 a&#241;os de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig32.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 13&#46;</span> Fotograf&#237;as correspondientes al caso de la figura anterior&#46; Resultado a los 3 a&#241;os&#46; El pie operado es el izquierdo&#46; Excelente resultado morfol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig35.jpg"></img><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 14&#46;</span> Historia 1&#46;526&#46; Manuela A&#46; B&#46;&#44; mujer&#44; 5 a&#241;os&#46; Artrodesis con cu&#241;a libre y trasplante de peroneos al Aquiles&#46; A&#58; Resultado a los 7 meses&#46; B&#58; Fusi&#243;n obtenida a los 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig37.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 15&#46;</span> Fotograf&#237;as correspondientes al caso de la figura anterior&#46; El pie est&#225; discretamente hipercorregido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig40.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 16&#46;</span> Historia 833&#46; Valent&#237;n O&#46; F&#46;&#44; de 3 a&#241;os&#46; Grave pie talo valgo operado de artrodesis subastragalina&#46; Control al a&#241;o&#46; Se observa que persiste un ligero valgo en el pie operado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Habitualmente hay que asociar a esta intervenci&#243;n un trasplante tendinoso&#46; Cuando el de elecci&#243;n es el del peroneo lateral largo &#40;PL&#41; procedemos de la siguiente forma&#58; incisi&#243;n por debajo del mal&#233;olo para descubrir el seno del tarso y liberar el tend&#243;n del PL&#46; Hay que seccionar el tend&#243;n en este momento todo lo m&#225;s distalmente que se pueda con objeto de que luego no resulte corto&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pero dejando siempre un peque&#241;o mu&#241;&#243;n distal que nos permita su sutura al tend&#243;n del peroneo corto &#40;PC&#41; o al menos su tenodesis a la base del quinto metatarsiano&#46;</span> La raz&#243;n de este detalle t&#233;cnico es que de otro modo se origina un <span class="elsevierStyleItalic">hallus flexus</span> por desequilibrio tendinoso&#44; especialmente en aquellos casos en los que existe un TA con cierta capacidad funcional &#40;Fig&#46; 19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig47.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 17&#46;</span> Resultado de un trasplante de P&#46; lateral largo al escafoides&#46; Obs&#233;rvese la excelente contracci&#243;n del tend&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig49.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 18&#46;</span> Historia 4&#46;118&#46; Ricardo R&#46; G&#46;&#44; var&#243;n&#44; 4 a&#241;os&#46; Radiograf&#237;a mostrando el defecto de fusi&#243;n del injerto a nivel del lecho astragalino al a&#241;o de la operaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig50.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 19&#46;</span> Acentuado <span class="elsevierStyleItalic">hallus flexus</span> consecutivo a un trasplante de PL al escafoides sin sutura del cabo distal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez liberado el tend&#243;n se prepara el lecho para recibir los injertos en el seno del tarso y se realiza otra incisi&#243;n de 3 cm sobre la regi&#243;n astragaloescafoidea en el borde interno del pie&#46; A nivel del escafoides se labra un lecho para la correcta implantaci&#243;n del PL trasplantado&#46; Una tercera incisi&#243;n en el borde externo del tercio inferior de la pierna permite liberar el PL y pasarlo por medio de una pinza subcut&#225;neamente hasta su nueva implantaci&#243;n en el escafoides&#46; Los injertos se extraen de la met&#225;fisis superior de la tibia por medio de una cuarta incisi&#243;n y se colocan correctamente en su sitio &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; Es &#233;ste el momento&#44; con el pie ya corregido y estable&#44; para fijar el trasplante del PL a su nuevo lecho del escafoides&#46; Sutura de todas las incisiones y bot&#237;n de yeso abierto a lo largo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos en que existe indicaci&#243;n de otro tipo de trasplante &#40;peroneos al Aquiles&#44; EDG al metatarsiano&#44; etc&#46;&#41; var&#237;a&#44; como es l&#243;gico&#44; la t&#233;cnica operatoria del trasplante&#44; pero no la fundamental de la artrodesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El vendaje de yeso ha permanecido 3 meses por t&#233;rmino medio&#44; coloc&#225;ndose a continuaci&#243;n un bot&#237;n de cuero protector durante 1 a&#241;o &#40;Fig&#46; 20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n1-13007278fig52.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 20&#46;</span> Botito de cuero con flejes met&#225;licos que se coloca como precauci&#243;n durante algunos meses en los operados cuando se les suprime el vendaje de yeso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica del Servicio</span></p><p class="elsevierStylePara">Con la t&#233;cnica expuesta han sido realizadas en el Servicio 50 artrodesis con cu&#241;a libre en 49 pacientes afectos de secuelas poliomiel&#237;ticas &#40;un caso bilateral&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los casos operados 22 eran ni&#241;as &#40;44&#37;&#41; y 28 varones &#40;56&#37;&#41; &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La intervenci&#243;n se realiz&#243; 22 veces &#40;44&#37;&#41; sobre el pie derecho y 28 &#40;56&#37;&#41; sobre el izquierdo &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que se refiere a la frecuencia-edad puede verse el gr&#225;fico de la figura 4&#46; De los 50 casos&#44; 26&#44; es decir&#44; el 52&#37;&#44; fueron operados entre los 4 y 5 a&#241;os de edad&#44; que es la que consideramos como &#243;ptima para realizar la intervenci&#243;n&#46; Siempre que es posible procuramos no realizar la operaci&#243;n por debajo de los 4 a&#241;os de edad porque los huesos&#44; excesivamente cartilaginosos y poco desarrollados&#44; comprometen la eventual fusi&#243;n de los injertos&#46; Sin embargo&#44; en siete casos la realizamos a los 3 a&#241;os de edad y en uno a los 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El injerto se extrajo en 38 casos &#40;76&#37;&#41; del mismo lado de la operaci&#243;n con objeto de realizar una estimulaci&#243;n del crecimiento en el lado afecto&#46; En nueve casos el injerto se sac&#243; del lado contrario&#46; Estos casos corresponden a los primeros intervenidos&#44; en los que no se tuvo en cuenta el posible factor de estimulaci&#243;n o bien en aquellos casos bilaterales en los que esta estimulaci&#243;n no ten&#237;a valor&#46; En tres casos no se aprecia en la historia cl&#237;nica el lado del que se extrajeron los injertos &#40;Tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="3"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46;</span> Lado de donde se extrajo el injerto&#46;</p></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> Homolateral</td><td> Contralateral</td><td> No precisado</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> 38</td><td> 9</td><td> 3</td></tr><tr align="CENTER"><td> 76&#37;</td><td> 18&#37;</td><td> 6&#37;</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">La deformidad que sent&#243; la indicaci&#243;n de la operaci&#243;n puede apreciarse en la Tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="3"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 2&#46;</span> Deformidad&#46;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> Talo valgo</td><td> Plano valgo</td><td> Equino valgo</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> 18</td><td> 30</td><td> 2</td></tr><tr align="CENTER"><td> 36&#37;</td><td> 60&#37;</td><td> 4&#37;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Como se ve&#44; en el 60&#37; de los casos &#40;30 en total&#41; la deformidad era en plano valgo&#44; sigui&#233;ndole en frecuencia el talo valgo con 18 casos &#40;36&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La f&#243;rmula paral&#237;tica de los casos operados referida a los tibiales puede verse en la Tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 3&#46;</span> F&#243;rmula paral&#237;tica&#46;</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>TA paral&#237;tico &#40;o&#41;</td><td>TA y TP paral&#237;ticos &#40;o&#41;</td><td>TP paral&#237;tico &#40;o&#41;</td><td>TA y TP hipov&#225;lidos &#40;&#43; o &#43;&#43;&#41;</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> 7</td><td> 29</td><td> 2</td><td> 9</td></tr><tr align="CENTER"><td> 14&#37;</td><td> 58&#37;</td><td> 4&#37;</td><td> 18&#37;</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2"><hr></hr></td><td></td><td></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2">72&#37;</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Como puede verse en la tabla predominaba en 29 casos &#40;58&#37;&#41; la par&#225;lisis de los dos tibiales&#44; siete casos &#40;14&#37;&#41; ten&#237;an paral&#237;tico &#40;0&#41; el TA&#44; dos &#40;4&#37;&#41; el TP aislados&#44; en otros nueve los m&#250;sculos estaban presentes&#44; si bien con una notable disminuci&#243;n de su fuerza &#40;&#43; o &#43;&#43;&#41;&#59; en tres casos no pudo ser precisada la f&#243;rmula paral&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En p&#225;rrafos anteriores hemos se&#241;alado la conveniencia de asociar a la artrodesis un trasplante tendinoso que tiende a equilibrar la balanza muscular del pie&#44; normalizando una situaci&#243;n d&#233;ficit&#44; con su consiguiente desequilibrio din&#225;mico&#44; origen de la mayor parte de las recidivas&#46; Tambi&#233;n Grice<span class="elsevierStyleSup">2</span> en su &#250;ltimo trabajo insiste en este aspecto de la cuesti&#243;n&#44; lo que demuestra que tampoco &#233;l se encuentra completamente satisfecho de todos los casos en los cuales s&#243;lo realiz&#243; la artrodesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos trasplantes fueron realizados en la mayor parte de las ocasiones simult&#225;neamente con la artrodesis y en otras se realizaron posteriormente para completar el resultado de &#233;sta&#46; Los diversos tipos de trasplantes efectuados y la fecha en que fueron realizados puede verse en la Tabla 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="CENTER"><td colspan="6"><span class="elsevierStyleBold"> Tabla 4&#46;</span> Tenoplasias asociadas&#46;</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="6">En la misma operaci&#243;n</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Alargamiento de Aquiles</td><td>PL a escafoides</td><td>PP a Aquiles</td><td>EDG a primer metatarsiano</td><td>Tenodesis breve PLC a mal&#233;olo externo</td><td></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> S&#237;</td><td>10</td><td>1</td><td>--</td><td>--</td><td></td></tr><tr align="CENTER"><td>No</td><td>11</td><td>13</td><td>2</td><td>1</td><td></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> Total</td><td>21</td><td>14</td><td>2</td><td>1</td><td>38</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="6">En un segundo tiempo</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>PL a escafoides</td><td>PA a escafoides</td><td>EDG a primer metatarsiano</td><td colspan="2">TA a Aquiles&#42;</td><td></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>1</td><td>1</td><td>2</td><td colspan="2"> 2</td><td>6</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="6"><p class="elsevierStylePara">&#42; A trav&#233;s de la membrana inter&#243;sea&#46;</p></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Solamente en 11 casos de la estad&#237;stica &#40;22&#37;&#41; se realiz&#243; la artrodesis aislada&#46; En los restantes &#40;78&#37;&#41; se realiz&#243; uno o m&#225;s trasplantes tendinosos para equilibrar el pie&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de esta serie de casos han sido revisados a una distancia de tiempo que oscila desde 3 a&#241;os y medio para el caso m&#225;s antiguo a 1 a&#241;o de la intervenci&#243;n para los m&#225;s modernos&#44; con un tiempo medio aproximado de 2 a&#241;os&#44; que ya nos permite formarnos una idea de los resultados lejanos de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Han sido controlados 42 enfermos en cuanto a los resultados finales&#46; Ocho de los casos han sido excluidos de esta revisi&#243;n&#44; uno porque el enfermo falleci&#243; durante la operaci&#243;n por s&#237;ncope card&#237;aco irreversible y los otros siete porque la operaci&#243;n era excesivamente reciente para permitir sacar conclusiones definitivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la revisi&#243;n de los resultados observamos que el injerto hab&#237;a sido colocado de acuerdo con las normas anteriormente expuestas de la forma que puede verse en la  Tabla 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="3"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 5&#46;</span> Posici&#243;n del injerto&#42;&#46;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> Excelente</td><td> Aceptable</td><td> Incorrecto</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> 18</td><td> 18</td><td> 6</td></tr><tr align="CENTER"><td> 36&#37;</td><td> 36&#37;</td><td> 12&#37;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="3">&#42; Porcentajes sobre el total de 50 casos&#46;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">La fusi&#243;n de los injertos y&#44; por tanto&#44; una artrodesis cl&#237;nicamente s&#243;lida y radiogr&#225;ficamente perfecta seg&#250;n la Tabla 6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="2"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 6&#46;</span> Fusi&#243;n del injerto&#42;&#46;</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td> S&#237;</td><td> No</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td> 29</td><td> 13</td></tr><tr><td> 58&#37;</td><td> 26&#37;</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2">&#42; Porcentajes sobre el total de 50 casos&#46;</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Y&#44; por &#250;ltimo&#44; para la valoraci&#243;n del resultado final de la operaci&#243;n hemos atendido al aspecto cl&#237;nico del pie&#44; reputando como excelentes aqu&#233;llos en los cuales se hab&#237;a obtenido una completa correcci&#243;n del valgo y una perfecta estabilidad del pie&#44; as&#237; como los trasplantes funcionaban perfectamente&#46; Los casos calificados como buenos hab&#237;an obtenido una gran ventaja de la intervenci&#243;n&#44; aunque a la carga residuaban un ligero valgo o bien los trasplantes realizados no funcionaban con la potencia que fuera de desear&#46; Por &#250;ltimo&#44; como malos han sido clasificados los casos en los cuales hubo una recidiva completa de la deformidad&#46; De acuerdo con este criterio los resultados en los 42 casos revisados son los que muestra la Tabla 7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="3"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 7&#46;</span> Correcci&#243;n de la deformidad y estabilidad&#42;&#46;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> Excelente</td><td> Buena</td><td> Mala o mediocre</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> 15</td><td> 21</td><td> 6</td></tr><tr align="CENTER"><td> 30&#37;</td><td> 42&#37;</td><td> 12&#37;</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2"><hr></hr></td><td></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="2">72&#37;</td><td></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="3">&#42; Porcentajes sobre el total de 50 casos&#46;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Como puede verse&#44; entre los casos excelentes &#40;15&#41; y los calificados como buenos &#40;21&#41; hacen un total de 36&#44; que representan el 72&#37; de buenos resultados en los casos operados &#40;Tabla 7&#41;&#46; Ocho casos no han sido revisados por las razones expuestas y como malos est&#225;n clasificados solamente seis&#44; es decir&#44; el 12&#37;&#44; en los que hubo una recurrencia completa de la deformidad&#46; Casi todos estos casos no hab&#237;an logrado la fusi&#243;n&#44; algunos de ellos por ser ni&#241;os excesivamente peque&#241;os en los cuales no se logr&#243; que el injerto se fusionase a los huesos &#40;Fig&#46; 18&#41;&#46; Otros porque la fusi&#243;n &#243;sea se logr&#243;&#44; pero la reducci&#243;n del desplazamiento del astr&#225;galo no se obtuvo por completo&#44; y en estos casos el tarso es inestable y la deformidad se reproduce con o sin reabsorci&#243;n de los injertos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Llamar&#225; la atenci&#243;n el hecho de que dando por no fusionados 13 casos solamente sean seis los que cl&#237;nicamente est&#225;n calificados como malos&#46; Se trata de que en varios casos en los que no se logr&#243; la fusi&#243;n &#243;sea radiogr&#225;fica de la artrodesis el resultado fue&#44; sin embargo&#44; lo suficientemente satisfactorio para que se calificara como bueno&#46; En esta disparidad aparente de resultados influye el hecho de que gran parte de estos casos fueron operados simult&#225;neamente de la artrodesis y del trasplante&#44; y a la cuenta de &#233;ste hay que cargar los resultados aceptables obtenidos a pesar del fallo de la artrodesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Para terminar se&#241;alaremos las complicaciones que se nos han presentado en la serie que comentamos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un caso tuvo un colapso circulatorio por par&#225;lisis card&#237;aca irreversible y falleci&#243; durante la intervenci&#243;n&#46; Se trataba de un ni&#241;o de h&#225;bito t&#237;mico con gran d&#233;ficit en su resistencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya hemos comentado la presencia de la no fusi&#243;n en la artrodesis&#58; se present&#243; en 13 casos&#44; gran parte de los cuales obtuvieron a su pesar buen resultado cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tuvimos dos infecciones&#44; leves y r&#225;pidamente controladas por los antibi&#243;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otros dos casos se present&#243; como complicaci&#243;n un <span class="elsevierStyleItalic">hallux flexus&#46;</span> Se trataba de dos operados en los que se prescindi&#243; de la sutura del cabo distal del PLL al corto o a la base del quinto metatarsiano &#40;Fig&#46; 19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y por &#250;ltimo&#44; en un solo caso tuvimos una fractura lenta en la tibia a nivel del sitio de la extracci&#243;n de los injertos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">La artrodesis subastragalina con cu&#241;a libre&#44; pr&#225;ctica si no completamente extraarticular&#44; es una excelente soluci&#243;n para la estabilizaci&#243;n precoz de los pies valgos paral&#237;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los detalles t&#233;cnicos de labrado del lecho&#44; forma y adaptaci&#243;n de los injertos&#44; colocaci&#243;n de los mismos&#44; etc&#46;&#44; han de ser escrupulosamente cuidados si pretendemos obtener unos buenos resultados a distancia&#46; Igualmente importante es la reducci&#243;n de la subluxaci&#243;n existente entre astr&#225;galo y calc&#225;neo <span class="elsevierStyleItalic">antes</span> de realizar la artrodesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los mejores resultados a distancia se consiguen asociando la estabilizaci&#243;n con la artrodesis en cu&#241;a libre y el trasplante de un tend&#243;n&#44; generalmente el peroneo lateral largo&#44; al borde interno del pie para equilibrar el balance de fuerzas musculares y realizar as&#237; una profilaxis de las recidivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Publicado en <span class="elsevierStyleItalic"> Revista de Ortopedia y Traumatolog&#237;a&#44;</span> vol&#46; 1&#44; I&#44; fasc&#46; 3&#46;&#176; Madrid&#44; Septiembre de 1957&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Comunicaci&#243;n al Primer Congreso Luso-Espa&#241;ol de Cirug&#237;a Ortop&#233;dica y Traumatolog&#237;a&#46; Lisboa&#44; Junio de 1956&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; En Junio de 1956 se comunicaron en Lisboa los resultados de una primera serie de 35 casos&#46; El presente trabajo es una ampliaci&#243;n de aquella comunicaci&#243;n&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; <span class="elsevierStyleBold">Grice&#44; DS&#58;</span> An extra-articular arthrodesis of the subastragalar joint for correction of paralytic flat feet in children&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Journ Bone Joint Surg&#44;</span> 34A&#58; 927&#44; 1952&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; <span class="elsevierStyleBold">Grice&#44; DS&#58;</span> Further experience with extra-articular arthrodesis of the subtalar-joint&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Journ Bone Joint Surg&#44;</span> 37A&#58; 246&#44; 1955&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; <span class="elsevierStyleBold">Ryerson&#44; EW&#58;</span> Arthrodesing operations on the feet&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Journ Bone Joint Surg&#44;</span> 5&#58; 453&#44; 1923&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; <span class="elsevierStyleBold"> Sanch&#237;s Olmos&#44; V&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">El pie talo poliomiel&#237;tico y su tratamiento&#46;</span> Madrid&#46; Espasa-Calpe&#44; 1940&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 9 0 9
2024 Octubre 82 0 82
2024 Septiembre 87 0 87
2024 Agosto 80 0 80
2024 Julio 62 0 62
2024 Junio 63 1 64
2024 Mayo 78 0 78
2024 Abril 72 0 72
2024 Marzo 90 0 90
2024 Febrero 97 2 99
2024 Enero 124 3 127
2023 Diciembre 95 1 96
2023 Noviembre 128 1 129
2023 Octubre 173 3 176
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2023 Mayo 125 1 126
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2022 Diciembre 88 1 89
2022 Noviembre 92 6 98
2022 Octubre 97 1 98
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2022 Julio 115 4 119
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2022 Mayo 56 0 56
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2022 Febrero 57 1 58
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2021 Diciembre 56 4 60
2021 Noviembre 54 0 54
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2021 Agosto 63 4 67
2021 Julio 23 15 38
2021 Junio 38 4 42
2021 Mayo 38 8 46
2021 Abril 88 10 98
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2017 Julio 39 0 39
2017 Junio 78 0 78
2017 Mayo 145 0 145
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2017 Marzo 131 0 131
2017 Febrero 255 1 256
2017 Enero 97 0 97
2016 Diciembre 89 2 91
2016 Noviembre 142 0 142
2016 Octubre 117 2 119
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2016 Agosto 96 9 105
2016 Julio 106 6 112
2016 Junio 85 0 85
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