CLÁSICOS
La artrodesis subastragalina con cuña libre en la estabilización precoz del pie valgo paralítico*
Subastragalar arthrodesis with a free bone wedge in early stabilization of paralytic club foot
VAQUERO GONZÁLEZ, F.
Servicio de Traumatología, Huesos y Articulaciones. (Dr. V. Sanchís Olmos.) Hospital Provincial de Madrid. Madrid.
El problema de la estabilización del pie paralítico nos ha preocupado hace muchos años, especialmente cuando se trata de graves secuelas que afectan a niños de poca edad. En los adultos la estabilización es fácil y sencilla, amén de muy eficaz, realizando una artrodesis de las articulaciones subastragalina, calcaneocuboidea y astragaloescafoidea, es decir, una triple artrodesis que en el Servicio solemos realizar a la manera de Ryerson.3 De este modo el pie queda perfectamente estabilizado, al mismo tiempo que se pueden corregir durante el acto operatorio las deformidades que tuviera: varus, valgus, etc., con lo que conseguimos un pie morfológicamente perfecto y además estable a la carga. Pero la triple artrodesis, que es una operación ideal por sus constantes bue-nos resultados, no puede realizarse en épocas precoces de la vida, ya que interfiere notablemente el desarrollo subsiguiente del esqueleto y, por tanto, hay que esperar a que los huesos hayan adquirido un desarrollo suficiente para hacer la intervención. Y ello no sólo por el déficit de crecimiento del pie que una fusión intempestivamente precoz proporcionaría, sino que, desde el punto de vista de los resultados de la fusión, los fracasos son tanto mayores cuanto menos desarrollo esquelético tenga el paciente, porque los huesos del tarso, en gran parte cartilaginosos, no son terreno favorable para obtener una buena anquilosis en individuos muy jóvenes.
No es éste el momento de fijar la edad en que ya puede realizarse una triple artrodesis, dato un tanto variable, que no está siempre de acuerdo con la edad cronológica del sujeto, sino más bien con el grado de maduración de su esqueleto, pero en términos generales debemos establecer que una fusión de pie no debe realizarse por debajo de los 9 ó 10 años de edad.
Sin embargo, son muchos los enfermos afectos de poliomielitis, y consecutivamente de sus secuelas paralíticas a nivel del pie, en los primeros meses de vida, y con ello se nos plantea un grave problema en estos pacientes, ya que las férulas metálicas, plantillas, calzados ortopédicos, etc., no bastan para corregir la deformidad, pero es que tampoco son suficientes para impedir su inexorable progresión. Por ello, estos casos eran la desesperación del cirujano ortopédico, porque al desequilibrio dinámico por parálisis de determinados grupos musculares con predominio de los antagonistas venían a agregarse los factores estáticos deformantes de la marcha y el peso del cuerpo, con lo que estas deformidades no sólo se perpetuaban, sino que iban progresando de una manera inexorable ante la imposibilidad de nuestros esfuerzos para frenarlas.
No había, pues, más remedio que recurrir a intervenciones quirúrgicas para obtener una corrección y un adecuado soporte del pie deformado y paralítico. En este orden de ideas se comportaban de muy diversa manera los dos grandes grupos de deformidades que podían presentarse en el pie.
Los pies varos por parálisis de los músculos peroneos podían estabilizarse fácilmente por medio de un trasplante del tibial anterior a la parte externa del pie y el músculo trasplantado solía bastar para obtener el equilibrio dinámico de las fuerzas y, por tanto, frenar la progresiva deformación. En el caso de una deformidad preestablecida en varo, una sindesmiotomía interna con alargamiento del tibial posterior, flexor del dedo gordo y flexor común de los dedos solía bastar para corregir la deformidad, mientras el ulterior trasplante del tibial anterior la mantenía adecuadamente corregida.
En los pies valgos el problema se planteaba de muy diversa manera. En primer lugar, como ya hemos dicho, todos los tipos de soportes ortopédicos, férulas, etc., eran completamente inútiles, no sólo para corregir la deformidad, sino que eran incapaces de evitar su progresión. El trasplante de determinados grupos de tendones tampoco era suficiente. La parálisis del tibial anterior (TA) y tibial posterior (TP), que suele ser constante en este tipo de deformidades en plano-valgo, no podía ser contrarrestada por el eventual trasplante del peroneo lateral largo (PL)
como se intentó repetidas veces. Aunque de momento se consiguiera una aceptable corrección y estabilización, la deformidad se reproducía rápidamente.
Las intervenciones sobre el esqueleto, excepción hecha de la triple artrodesis, que sólo es aplicable en enfermos por encima de los 10 años de edad, tampoco solucionaban el problema, porque las artrodesis subastragalinas interferían tanto como aquélla el crecimiento óseo y, de otra parte, no corregían el factor de abducción o pronación del antepié. Las artrorrisis laterales tampoco eran una solución práctica, pues aparte de la dificultad de que actuasen mecánicamente de un modo útil, producían en muchas ocasiones rigideces en las articulaciones, sin que fueran capaces de estabilizar completamente el pie.4
Por todos estos motivos constituyó una innovación original y notable avance en el tratamiento del pie plano valgo paralítico la intervención que Grice1,2 publicó y realizó de acuerdo con las sugerencias de Green. La intervención es una artrodesis prácticamente extraarticular por medio de unos injertos colocados en el seno del tarso y capaz por sí sola de estabilizar el pie sin interferir para nada con el desarrollo del esqueleto. Una vez lograda la fusión del injerto éste sigue creciendo con el resto del pie y no se altera en absoluto el desarrollo del mismo.
Como insiste el mismo Grice1,2 en sus trabajos, y nosotros hemos comprobado de una manera indudable, en muchas ocasiones es necesario asociar a la artrodesis subastragalina un trasplante tendinoso que equilibre las fuerzas en el pie para prevenir las recidivas. El músculo de elección para este trasplante suele ser el peroneo lateral largo (PL), que se transfiere en su inserción distal al escafoides.
Desde el momento en que nos fue conocida la intervención de Grice1,2 en el Servicio del profesor Sanchís Olmos comenzamos a realizarla en pies paralíticos con grave deformación en plano valgo o talo valgo, primero por el jefe del Servicio y después por varios de los componentes del equipo. El objeto del presente trabajo es comunicar los resultados obtenidos en la primera serie de 50 casos operados entre el mes de Octubre de 1953 y Diciembre de 1956*.
Técnica de la operación
La intervención se realiza por medio de una incisión ligeramente arqueada, por debajo del maléolo externo, de unos 4 cm de longitud, que nos permite llegar fácilmente al seno del tarso, donde han de colocarse los injertos. Por la misma incisión es fácil liberar la inserción del tendón del peroneo corto o seccionar el tendón del largo en los casos en los que haya de trasplantarse alguno de estos músculos.
Una vez limpiado el seno del tarso se descubre la superficie inferior del cuello del astrágalo y se labra en ella una muesca, procediendo de igual modo en la cara superior del calcáneo, pero realizando la muesca o canal un poco más anterior que su correspondiente en el astrágalo. La razón de este detalle técnico es que el injerto ha de colocarse oblicuamente de arriba abajo y de atrás adelante, de tal modo que corte prácticamente en ángulo recto el eje de la articulación subastragalina. De este modo es como ejerce su acción mecánica de estabilización de un modo más exacto. El injerto verticalmente colocado o ligeramente inclinado en sentido contrario puede considerarse como aceptablemente colocado, pero mayores oblicuidades han de ser consideradas incorrectas y no sirven para obtener una buena estabilización (Fig. 1). La deformidad recidiva en estos casos de una manera sistemática.
Figura 1. Esquema de la colocación de los injertos de acuerdo con el eje de la articulación subastragalina.
Figura 2. Gráfico de distribución de los sexos y la frecuencia.
Figura 3. Gráfico de la distribución del lado afecto.
Figura 4. Gráfico frecuencia-edad.
B
Figura 5. Historia 1.181. Antonio S. S., varón, 5 años. Pie talo valgo paralítico. Operado de artrodesis subastragalina con cuña libre y trasplante del PP al Aquiles. A: Radiografía postoperatoria. B: Resultado a los 2 años de la intervención, excelente fusión ósea.
Figura 6. Resultado clínico del caso anterior a los 2 años. Excelente morfología y corrección.
Los injertos los obteníamos en un principio de la pierna opuesta para con dos equipos hacer la intervención con mayor rapidez. Pero en realidad se trata de pocos minutos los que un equipo entrenado necesita para obtener el injerto y, por otra parte, es conveniente sacarlos de la pierna del lado afecto, con el objeto de intentar una estimulación del crecimiento, que si bien no es constante, es extraordinariamente útil en muchos casos. El injerto, de 3 a 4 cm de largo por 1,5 de ancho, se corta en dos con la cizalla y a cada uno se le da un forma trapezoidal para que actúe como una cuña en el seno del tarso. De aquí el nombre con que habitualmente designamos esta intervención: artrodesis con cuña libre. Los dos injertos resultantes se colocan con las caras profundas o esponjosas en contacto, a presión, en el lecho labrado en el astrágalo y calcáneo, pero apoyados en sus respectivas corticales y sin hundirlos en la profundidad, pues entonces pueden empotrarse en la esponjosa de los cuerpos de ambos huesos y perder parte de su acción mecánica. Previamente a la colocación de los injertos hay que corregir no sólo el valgo, sino también del deslizamiento lateral del astrágalo, reponiendo el calcáneo completamente debajo de él. El olvido de esta reducción del desplazamiento lateral suele producir resultados poco satisfactorios y recidiva de la deformidad. Si existía un marcado equino del pie es conveniente corregirlo con un alargamiento de Aquiles.
Figura 7. Historia 1.136. Emilio H. G., varón, 4 años. Operado de artrodesis subastragalina con cuña libre y trasplante de PP al Aquiles. Fusión obtenida a los 10 meses.
Figura 8. Fotografías del mismo caso de la figura anterior. En la parte superior puede verse el estado preoperatorio y el enorme grado de valgo y talo que presentaba. Abajo se ve el resultado clínico a los 2 años y medio.
B
C
D
Figura 9. Historia 833. Valentín O. F., de 6 años. A: Operado de artrodesis subastragalina con cuña libre. B: Radiografía postoperatoria. D: Resultado al año y medio. Perfecta fusión.
Una vez colocados los injertos a presión y comprobada su estabilidad, así como la perfecta corrección del pie, se suturan las partes blandas con catgut y se coloca un botín de yeso, en el que hay que estar muy atento a dejar corregido el equino. Por el contrario, no es preciso colocar este botín hipercorrigiendo el pie, es decir, en varo o supinación, sino que ha de dejarse normalmente con el retropié supinado y antepié pronado para marcar bien la bóveda plantar, pero sin forzar el pie en hipercorrección, cosa que es peligrosa por la posibilidad de que se produzca un pie varo a consecuencia de la intervención como señalaba Grice1,2 en dos de sus casos y a nosotros nos ha ocurrido en uno nuestro (Figs. 14 y 15).
B
Figura 10. Historia 169. Ángel M. N., varón, 8 años. Pie plano valgo. Artrodesis subastragalina con cuña libre y trasplante de PL a escafoides. A: Radiografía de control a los 4 meses. B: Control a los 6 meses.
Figura 11. Fotografías correspondientes al caso clínico de la figura anterior. Arriba pueden verse las condiciones preoperatorias del pie y abajo el resultado obtenido después de la operación. Buena bóveda bajo carga.
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Figura 12. Historia 1.123. Juan Luis A., varón, 4 años. Pie talo valgo poliomielítico. Operado de artrodesis subastragalina con cuña libre y trasplante de PP al Aquiles. A: Radiografía de control a los 8 meses. Excelente fusión. B: Control a los 3 años de la intervención.
Figura 13. Fotografías correspondientes al caso de la figura anterior. Resultado a los 3 años. El pie operado es el izquierdo. Excelente resultado morfológico.
B
Figura 14. Historia 1.526. Manuela A. B., mujer, 5 años. Artrodesis con cuña libre y trasplante de peroneos al Aquiles. A: Resultado a los 7 meses. B: Fusión obtenida a los 2 años.
Figura 15. Fotografías correspondientes al caso de la figura anterior. El pie está discretamente hipercorregido.
Figura 16. Historia 833. Valentín O. F., de 3 años. Grave pie talo valgo operado de artrodesis subastragalina. Control al año. Se observa que persiste un ligero valgo en el pie operado.
Habitualmente hay que asociar a esta intervención un trasplante tendinoso. Cuando el de elección es el del peroneo lateral largo (PL) procedemos de la siguiente forma: incisión por debajo del maléolo para descubrir el seno del tarso y liberar el tendón del PL. Hay que seccionar el tendón en este momento todo lo más distalmente que se pueda con objeto de que luego no resulte corto, pero dejando siempre un pequeño muñón distal que nos permita su sutura al tendón del peroneo corto (PC) o al menos su tenodesis a la base del quinto metatarsiano. La razón de este detalle técnico es que de otro modo se origina un hallus flexus por desequilibrio tendinoso, especialmente en aquellos casos en los que existe un TA con cierta capacidad funcional (Fig. 19).
Figura 17. Resultado de un trasplante de P. lateral largo al escafoides. Obsérvese la excelente contracción del tendón.
Figura 18. Historia 4.118. Ricardo R. G., varón, 4 años. Radiografía mostrando el defecto de fusión del injerto a nivel del lecho astragalino al año de la operación.
Figura 19. Acentuado hallus flexus consecutivo a un trasplante de PL al escafoides sin sutura del cabo distal.
Una vez liberado el tendón se prepara el lecho para recibir los injertos en el seno del tarso y se realiza otra incisión de 3 cm sobre la región astragaloescafoidea en el borde interno del pie. A nivel del escafoides se labra un lecho para la correcta implantación del PL trasplantado. Una tercera incisión en el borde externo del tercio inferior de la pierna permite liberar el PL y pasarlo por medio de una pinza subcutáneamente hasta su nueva implantación en el escafoides. Los injertos se extraen de la metáfisis superior de la tibia por medio de una cuarta incisión y se colocan correctamente en su sitio (Fig. 1). Es éste el momento, con el pie ya corregido y estable, para fijar el trasplante del PL a su nuevo lecho del escafoides. Sutura de todas las incisiones y botín de yeso abierto a lo largo.
En los casos en que existe indicación de otro tipo de trasplante (peroneos al Aquiles, EDG al metatarsiano, etc.) varía, como es lógico, la técnica operatoria del trasplante, pero no la fundamental de la artrodesis.
El vendaje de yeso ha permanecido 3 meses por término medio, colocándose a continuación un botín de cuero protector durante 1 año (Fig. 20).
Figura 20. Botito de cuero con flejes metálicos que se coloca como precaución durante algunos meses en los operados cuando se les suprime el vendaje de yeso.
Estadística del Servicio
Con la técnica expuesta han sido realizadas en el Servicio 50 artrodesis con cuña libre en 49 pacientes afectos de secuelas poliomielíticas (un caso bilateral).
De los casos operados 22 eran niñas (44%) y 28 varones (56%) (Fig. 2).
La intervención se realizó 22 veces (44%) sobre el pie derecho y 28 (56%) sobre el izquierdo (Fig. 3).
Por lo que se refiere a la frecuencia-edad puede verse el gráfico de la figura 4. De los 50 casos, 26, es decir, el 52%, fueron operados entre los 4 y 5 años de edad, que es la que consideramos como óptima para realizar la intervención. Siempre que es posible procuramos no realizar la operación por debajo de los 4 años de edad porque los huesos, excesivamente cartilaginosos y poco desarrollados, comprometen la eventual fusión de los injertos. Sin embargo, en siete casos la realizamos a los 3 años de edad y en uno a los 2 años.
El injerto se extrajo en 38 casos (76%) del mismo lado de la operación con objeto de realizar una estimulación del crecimiento en el lado afecto. En nueve casos el injerto se sacó del lado contrario. Estos casos corresponden a los primeros intervenidos, en los que no se tuvo en cuenta el posible factor de estimulación o bien en aquellos casos bilaterales en los que esta estimulación no tenía valor. En tres casos no se aprecia en la historia clínica el lado del que se extrajeron los injertos (Tabla 1).
Tabla 1. Lado de donde se extrajo el injerto. | ||
| Homolateral | Contralateral | No precisado |
| 38 | 9 | 3 |
| 76% | 18% | 6% |
La deformidad que sentó la indicación de la operación puede apreciarse en la Tabla 2.
| Tabla 2. Deformidad. | ||
| Talo valgo | Plano valgo | Equino valgo |
| 18 | 30 | 2 |
| 36% | 60% | 4% |
Como se ve, en el 60% de los casos (30 en total) la deformidad era en plano valgo, siguiéndole en frecuencia el talo valgo con 18 casos (36%).
La fórmula paralítica de los casos operados referida a los tibiales puede verse en la Tabla 3.
| Tabla 3. Fórmula paralítica. | |||
| TA paralítico (o) | TA y TP paralíticos (o) | TP paralítico (o) | TA y TP hipoválidos (+ o ++) |
| 7 | 29 | 2 | 9 |
| 14% | 58% | 4% | 18% |
| 72% | |||
Como puede verse en la tabla predominaba en 29 casos (58%) la parálisis de los dos tibiales, siete casos (14%) tenían paralítico (0) el TA, dos (4%) el TP aislados, en otros nueve los músculos estaban presentes, si bien con una notable disminución de su fuerza (+ o ++); en tres casos no pudo ser precisada la fórmula paralítica.
En párrafos anteriores hemos señalado la conveniencia de asociar a la artrodesis un trasplante tendinoso que tiende a equilibrar la balanza muscular del pie, normalizando una situación déficit, con su consiguiente desequilibrio dinámico, origen de la mayor parte de las recidivas. También Grice2 en su último trabajo insiste en este aspecto de la cuestión, lo que demuestra que tampoco él se encuentra completamente satisfecho de todos los casos en los cuales sólo realizó la artrodesis.
Estos trasplantes fueron realizados en la mayor parte de las ocasiones simultáneamente con la artrodesis y en otras se realizaron posteriormente para completar el resultado de ésta. Los diversos tipos de trasplantes efectuados y la fecha en que fueron realizados puede verse en la Tabla 4.
| Tabla 4. Tenoplasias asociadas. | |||||
| En la misma operación | |||||
| Alargamiento de Aquiles | PL a escafoides | PP a Aquiles | EDG a primer metatarsiano | Tenodesis breve PLC a maléolo externo | |
| Sí | 10 | 1 | -- | -- | |
| No | 11 | 13 | 2 | 1 | |
| Total | 21 | 14 | 2 | 1 | 38 |
| En un segundo tiempo | |||||
| PL a escafoides | PA a escafoides | EDG a primer metatarsiano | TA a Aquiles* | ||
| 1 | 1 | 2 | 2 | 6 | |
* A través de la membrana interósea. | |||||
Solamente en 11 casos de la estadística (22%) se realizó la artrodesis aislada. En los restantes (78%) se realizó uno o más trasplantes tendinosos para equilibrar el pie.
Resultados
Los resultados de esta serie de casos han sido revisados a una distancia de tiempo que oscila desde 3 años y medio para el caso más antiguo a 1 año de la intervención para los más modernos, con un tiempo medio aproximado de 2 años, que ya nos permite formarnos una idea de los resultados lejanos de la intervención.
Han sido controlados 42 enfermos en cuanto a los resultados finales. Ocho de los casos han sido excluidos de esta revisión, uno porque el enfermo falleció durante la operación por síncope cardíaco irreversible y los otros siete porque la operación era excesivamente reciente para permitir sacar conclusiones definitivas.
En la revisión de los resultados observamos que el injerto había sido colocado de acuerdo con las normas anteriormente expuestas de la forma que puede verse en la Tabla 5.
| Tabla 5. Posición del injerto*. | ||
| Excelente | Aceptable | Incorrecto |
| 18 | 18 | 6 |
| 36% | 36% | 12% |
| * Porcentajes sobre el total de 50 casos. | ||
La fusión de los injertos y, por tanto, una artrodesis clínicamente sólida y radiográficamente perfecta según la Tabla 6.
| Tabla 6. Fusión del injerto*. | |
| Sí | No |
| 29 | 13 |
| 58% | 26% |
| * Porcentajes sobre el total de 50 casos. | |
Y, por último, para la valoración del resultado final de la operación hemos atendido al aspecto clínico del pie, reputando como excelentes aquéllos en los cuales se había obtenido una completa corrección del valgo y una perfecta estabilidad del pie, así como los trasplantes funcionaban perfectamente. Los casos calificados como buenos habían obtenido una gran ventaja de la intervención, aunque a la carga residuaban un ligero valgo o bien los trasplantes realizados no funcionaban con la potencia que fuera de desear. Por último, como malos han sido clasificados los casos en los cuales hubo una recidiva completa de la deformidad. De acuerdo con este criterio los resultados en los 42 casos revisados son los que muestra la Tabla 7.
| Tabla 7. Corrección de la deformidad y estabilidad*. | ||
| Excelente | Buena | Mala o mediocre |
| 15 | 21 | 6 |
| 30% | 42% | 12% |
| 72% | ||
| * Porcentajes sobre el total de 50 casos. | ||
Como puede verse, entre los casos excelentes (15) y los calificados como buenos (21) hacen un total de 36, que representan el 72% de buenos resultados en los casos operados (Tabla 7). Ocho casos no han sido revisados por las razones expuestas y como malos están clasificados solamente seis, es decir, el 12%, en los que hubo una recurrencia completa de la deformidad. Casi todos estos casos no habían logrado la fusión, algunos de ellos por ser niños excesivamente pequeños en los cuales no se logró que el injerto se fusionase a los huesos (Fig. 18). Otros porque la fusión ósea se logró, pero la reducción del desplazamiento del astrágalo no se obtuvo por completo, y en estos casos el tarso es inestable y la deformidad se reproduce con o sin reabsorción de los injertos.
Llamará la atención el hecho de que dando por no fusionados 13 casos solamente sean seis los que clínicamente están calificados como malos. Se trata de que en varios casos en los que no se logró la fusión ósea radiográfica de la artrodesis el resultado fue, sin embargo, lo suficientemente satisfactorio para que se calificara como bueno. En esta disparidad aparente de resultados influye el hecho de que gran parte de estos casos fueron operados simultáneamente de la artrodesis y del trasplante, y a la cuenta de éste hay que cargar los resultados aceptables obtenidos a pesar del fallo de la artrodesis.
Complicaciones
Para terminar señalaremos las complicaciones que se nos han presentado en la serie que comentamos.
Un caso tuvo un colapso circulatorio por parálisis cardíaca irreversible y falleció durante la intervención. Se trataba de un niño de hábito tímico con gran déficit en su resistencia.
Ya hemos comentado la presencia de la no fusión en la artrodesis: se presentó en 13 casos, gran parte de los cuales obtuvieron a su pesar buen resultado clínico.
Tuvimos dos infecciones, leves y rápidamente controladas por los antibióticos.
En otros dos casos se presentó como complicación un hallux flexus. Se trataba de dos operados en los que se prescindió de la sutura del cabo distal del PLL al corto o a la base del quinto metatarsiano (Fig. 19).
Y por último, en un solo caso tuvimos una fractura lenta en la tibia a nivel del sitio de la extracción de los injertos.
Conclusiones
La artrodesis subastragalina con cuña libre, práctica si no completamente extraarticular, es una excelente solución para la estabilización precoz de los pies valgos paralíticos.
Los detalles técnicos de labrado del lecho, forma y adaptación de los injertos, colocación de los mismos, etc., han de ser escrupulosamente cuidados si pretendemos obtener unos buenos resultados a distancia. Igualmente importante es la reducción de la subluxación existente entre astrágalo y calcáneo antes de realizar la artrodesis.
Los mejores resultados a distancia se consiguen asociando la estabilización con la artrodesis en cuña libre y el trasplante de un tendón, generalmente el peroneo lateral largo, al borde interno del pie para equilibrar el balance de fuerzas musculares y realizar así una profilaxis de las recidivas.
Publicado en Revista de Ortopedia y Traumatología, vol. 1, I, fasc. 3.° Madrid, Septiembre de 1957.
* Comunicación al Primer Congreso Luso-Español de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Lisboa, Junio de 1956.
* En Junio de 1956 se comunicaron en Lisboa los resultados de una primera serie de 35 casos. El presente trabajo es una ampliación de aquella comunicación.
Bibliografía
1. Grice, DS: An extra-articular arthrodesis of the subastragalar joint for correction of paralytic flat feet in children. Journ Bone Joint Surg, 34A: 927, 1952.
2. Grice, DS: Further experience with extra-articular arthrodesis of the subtalar-joint. Journ Bone Joint Surg, 37A: 246, 1955.
3. Ryerson, EW: Arthrodesing operations on the feet. Journ Bone Joint Surg, 5: 453, 1923.
4. Sanchís Olmos, V:El pie talo poliomielítico y su tratamiento. Madrid. Espasa-Calpe, 1940.
