CLÁSICOS
Comentario realizado por el profesor Luis Fernando Llanos Alcázar
Commentary by professor Luis Fernando Llanos Alcázar
La incidencia del pie paralítico en los años cincuenta, fecha de la publicación del trabajo del doctor Vaquero, era sin duda muy superior a la existente en la actualidad. Y más concretamente del pie poliomielítico, auténtico banco de experiencias y de humildad para los cirujanos ortopédicos de la época y, por qué no decirlo, también de éxitos.
La estabilización del pie paralítico en los niños planteaba el problema de cómo llevarla a cabo sin producir un bloqueo completo del complejo periastragalino antes de que el paciente finalizara su crecimiento. Por otra parte se iba abriendo paso la evidencia de que únicamente con trasplantes tendinosos no se obtenía la corrección de la deformidad, ni mucho menos la estabilización del pie. Las propuestas de los doctores Grice y Malvarez, coincidentes en el tiempo, pero no en el espacio... de difusión (de ahí la asignación del epónimo «Grice», referido a la intervención propuesta por ambos autores), pretenden resolver esta ecuación mediante una artrodesis extraarticular subastragalina o «con cuña libre» (como adjetiva el doctor Vaquero) y ciertamente lo consiguieron en gran parte.
Por ello, no es de extrañar que esta técnica quirúrgica fuera prontamente incorporada al arsenal terapéutico de los servicios de Cirugía Ortopédica españoles más en contacto con este tipo de patología. Entre ellos, el del Hospital Provincial de Madrid, dirigido por el profesor Sanchís Olmos, desempeñaba un papel relevante e inició su práctica poco después de la primera comunicación realizada por Grice en el Journal of Bone and Joint Surgery el año 1952.
El doctor Vaquero, en aquel tiempo «segundo de a bordo» del Servicio, realizó un estudio minucioso sobre el tratamiento del pie valgo paralítico que desbordaba la simple descripción de la técnica de Grice-Malvarez. Gracias a ello podemos apreciar hoy con claridad los fundamentos mecánicos y biológicos de su aplicación. Aspectos técnicos tales como el tallado o la posición y orientación del injerto, unidos a conceptos de fisiología muscular en relación con la necesaria asociación de un trasplante tendinoso «que equilibre las fuerzas en el pie para prevenir las recidivas» sirven para sentar las bases no solamente de la indicación quirúrgica, sino también de las técnicas complementarias.
La artrodesis subastragalina se popularizó rápidamente vistos los buenos resultados que se obtenían inicialmente en pies paralíticos planos o talos, valgos. Por ello tanto en la segunda ponencia de la SECOT, dirigida por los doctores Alfonso, Alfredo y Enrique Queipo de Llano sobre «Trasplantes musculares en las parálisis flácidas (pie, rodilla y mano)», publicada en 1966, como en la ponencia al V Congreso Luso-Español de Ortopedia y Traumatología sobre «Pie paralítico», presentada y escrita por los doctores S. Palazzi, J. Madrigal, J. Xicoy y S. Palazzi Jr., figurará esta técnica como parte del armamentarium habitual en el tratamiento del pie paralítico. Entre los gestos quirúrgicos asociados deberá figurar el trasplante tendinoso, generalmente del músculo peroneo lateral largo como describió con todo detalle el doctor Vaquero. En 1973, con el doctor Blanco Argüelles, manifestamos en una publicación la bondad de dicha asociación en pies equino-plano-valgo poliomielíticos.
¿Cómo evolucionó la operación de Grice-Malvarez?
El propio autor contesta a esta pregunta en la monografía SECOT por él escrita en 1978 titulada «Indicaciones actuales de las artrodesis de los miembros». Comprueba, por una parte, cómo a partir de 1967 se produce una disminución en las indicaciones, paralelamente a la erradicación de la poliomielitis de nuestro país. Dicha disminución queda claramente expresada en el gráfico de intervenciones del Hospital Provincial Gregorio Marañón de Madrid. Sin embargo, aparecen nuevas indicaciones que, como señala el doctor Vaquero, básicamente son: «1) operaciones estabilizadoras en el pie plano esencial, sola o asociada; 2) secuelas de parálisis espásticas perinatales, y 3) secuelas de mielomeningocele».
Pero además de nuevas indicaciones también se han producido modificaciones paulatinas a la técnica original. Así, la utilización de injertos de tibia fue sustituida por algunos autores por injertos de peroné según Bathfield, oblicuos o «tumbados» para evitar indeseables efectos de artrodesis más extensa. Para evitar el tiempo y complicaciones de la toma de injertos se han ideado materiales mecánicos de bloqueo de la subastragalina. Es el caso de la técnica denominada «calcáneo stop» por el doctor Recaredo Álvarez, consistente en el bloqueo por medio de un tornillo introducido en el ángulo anteroexterno de la faceta posterior del calcáneo, previa maniobra reductora en supinación del retropié. Numerosos autores se han inspirado en esta técnica para diseñar diversos tipos de tornillos bloqueantes. Otros autores han diseñado prótesis de teflón de forma cilíndrica que permiten, al enroscarse un tornillo a su través, la expansión de la prótesis y estabilización de la corrección previamente obtenida.
Como evolución final de la técnica el doctor Antonio Viladot describió para las escasas indicaciones quirúrgicas del pie plano laxo infantil una intervención mixta, con un componente pasivo representado por la operación de Grice (inicialmente con injerto de peroné y posteriormente con un cilindro o copa de silastic) y un componente activo, el trasplante retensado de los tendones del músculo tibial posterior y anterior a lo Miller. Asimismo se han sucedido modificaciones en el material bloqueante tanto en cuanto al diseño como a la compatibilidad biológica.
A los casi 45 años de su publicación, el artículo del profesor Vaquero González, por «su actualidad», nos deja el sabor del trabajo bien hecho y el recuerdo de su compromiso irrenunciable con la verdad y la calidad científica. Testigo de ambas, rindo mi modesto homenaje a su dilatada y meritoria labor en pro de nuestra especialidad.
