Recambios protésicos de rodilla: resultados | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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U. Complutense. Madrid. Vicepresidente de la SECOT. **Cirujano ortopédico en práctica privada, Madrid. Correspondencia: Dr. F. GOMEZ-CASTRESANA BACHILLER Almansa, 110. Local. 28040 MadridRecibido: Enero de 2000. Aceptado: Enero de 2000.<hr></hr>RESUMEN: La revisión de una artroplastia de rodilla pasa por ser una de las intervenciones más complejas de la cirugía ortopédica actual debido a la gran cantidad de dificultades técnicas que plantea. El adecuado planteamiento de cada caso en particular, que comienza con la definición del mecanismo o mecanismos del fracaso de la artroplastia primaria y continúa con la descripción de los déficits óseos y de partes blandas, permitirá al cirujano afrontar cada intervención con las máximas garantías. El plan de reconstrucción debe perseguir siempre los objetivos de restaurar la interlínea articular a la posición anatómica más adecuada y de recuperar la normalidad cinemática de la rodilla. Para ello será imprescindible una reparación adecuada de los déficits óseos con cemento, suplementos o injertos óseos y el restablecimiento de un eje mecánico correcto con cualquiera de los diferentes modelos de implantes disponibles en la actualidad. Como norma general se escogerá la prótesis lo menos constreñida posible para conseguir una estabilidad satisfactoria de forma que se reduzca al máximo el estrés en la interfaz hueso-implante, pero será la intensidad de la deficiencia ósea la que influirá de forma definitiva en la longitud del vástago a utilizar. Ante un caso complejo será aconsejable disponer de varias soluciones incluidos los implantes tipo bisagra, para solucionar si fuera necesario, una deficiencia grave de partes blandas tan común en este tipo de intervenciones. Se exponen los resultados publicados en la resolución de los diversos problemas planteados en los recambios protésicos de rodilla.PALABRAS CLAVE: Recambio protésico de rodilla. Aflojamiento séptico y aséptico. Lesión aparato extensor. Pérdida ósea periprotésica.ABSTRACT: Revision total knee replacement is one of the most complex interventions in orthopedic surgery because of the technical difficulties involved. Correct assessment of each case, beginning with identification of the mechanism or mechanisms of failure of the primary arthroplasty and continuing with the evaluation of bone and soft-tissue defects, will allow the surgeon to undertake the operation with maximum guarantees. Plans for reconstruction should always attempt to restore the articular interline to its proper anatomic position and recover normal knee kinematics. This requires adequate repair of bone defects using cement, supplements or bone grafts, and reestablishment of the mechanical axis using any of the implant models currently available. It is generally recommended that the least constricted prosthesis possible be chosen in order to achieve satisfactory stability while minimizing stress on the bone-implant interface. However, the extension of the bone defect will determine stem length. In complex cases, the surgeon should have several solutions on hand, including hinge type implants, in order to resolve severe soft-tissue defects, which are common in such operations. We discuss the published results of solutions to different problems that appear in revision total knee replacement.KEY WORDS: Revision total knee replacement. Septic and aseptic loosening. Extensor apparatus lesion. Periprosthetic bone loss.<hr></hr>La cirugía de revisión tras el fracaso de una prótesis de rodilla plantea numerosos problemas técnicos de difícil solución que pueden comprometer los objetivos iniciales de estabilidad, funcionalidad y durabilidad del implante. Entre las causas del citado fracaso destacan por su gravedad y frecuencia la infección del implante, el aflojamiento aséptico, la mala alineación del aparato extensor, el desequilibrio de las partes blandas y la osteolisis.23 Durante el rescate de una prótesis de rodilla, la aparición de una significativa pérdida ósea y/o de una asimetría de las partes blandas son hallazgos muy habituales.79 Los objetivos de la cirugía de revisión deben abarcar, por tanto, la restauración del nivel de la interlínea articular, la correcta alineación anatómica de los componentes y la construcción de una estructura lo suficientemente estable, que supere el test del tiempo y produzca en el paciente un aceptable grado de satisfacción y un resultado funcional bueno.74 Sin embargo cuando aparecen los problemas de una rodilla multioperada, tales como la infección, la contractura de las partes blandas, la lesión de las estructuras ligamentosas estabilizadoras y la pérdida de remanente óseo en términos tanto de calidad como de cantidad, los objetivos antes mencionados son difíciles de conseguir. La solución de las dificultades técnicas que conlleva la aparición de cualquiera de estas complicaciones requiere habitualmente el empleo de técnicas de reconstrucción complejas y la utilización de implantes especiales con los que el cirujano ortopédico deberá estar cada vez más familiarizado.64Planificación preoperatoriaPara planificar correctamente la revisión de una artroplastia total de rodilla es importante determinar la causa del fracaso, conocer el tipo de implante a rescatar y evaluar las alteraciones de las partes blandas y la pérdida ósea. El plan de actuación que surja de estas reflexiones deberá respetar siempre los principios básicos de la cirugía protésica de rodilla e incluir un apropiado programa de rehabilitación postoperatoria.65Causas de fracasoLa inadecuada selección del paciente es una de las causas más frecuentes de fracaso tras una artroplastia de rodilla. El aumento de solicitaciones mecánicas a las que un enfermo poco colaborador puede someter a un implante conducirá, en la mayoría de los casos, al fracaso de la cirugía debido a un exagerado desgaste del polietileno o a un aflojamiento aséptico secundario a un exceso de estrés físico. Esto es especialmente frecuente en pacientes jóvenes con artrosis traumáticas de rodilla asociadas a deformidades axiales de fémur o tibia secundarias a una fractura. En estos casos será prioritario la corrección de la deformidad mediante osteotomías antes o durante la realización de la artroplastia de rodilla.69,93 En aquellas otras situaciones en las que exista un mal alineamiento diáfiso-metafisario secundario a la fractura, puede ser necesaria la utilización de implantes a medida con vástagos excéntricos o curvos para conseguir un buen asiento del implante. Aquellos pacientes con alguna patología en la cadera que secundariamente desarrollan una artrosis de la cámara externa de la rodilla ipsilateral con deformidad en valgo, son también malos candidatos para la artroplastia. Si no se corrige previamente el problema coxofemoral, las mismas fuerzas anómalas que provocaron la degeneración osteoarticular de la rodilla actuarán sobre los componentes protésicos provocando el fallo mecánico del implante. También los enfermos con síndrome de dolor crónico o distrofia simpático refleja en la rodilla intervenida son dudosos candidatos a la cirugía de revisión, ya que en ninguna de las dos situaciones se obtienen beneficios considerables con el recambio de la prótesis. Según Katz y cols.44 la prevalencia de estos síndromes clínicos tras la realización de una artroplastia de rodilla alcanza el 0,8%. Ambos acontecimientos se manifiestan con dolor excesivo, disminución de la movilidad e hipersensibilidad cutánea y deben ser considerados pues como fracasos intrínsecos debidos al paciente. En los estudios de Mont y cols.56 sobre la cirugía de revisión en prótesis de rodilla dolorosas, los resultados satisfactorios globales no superaron el 41% y descendieron al 17% en el grupo de pacientes en los que la reintervención se realizó solamente por dolor. Cuando éste se asociaba a déficit de movilidad los resultados satisfactorios alcanzaron el 60%. Aquellos pacientes con importantes deficiencias de partes blandas en forma de debilidad del aparato extensor o abundante tejido fibroso con déficit de movilidad presentan también un elevado porcentaje de malos resultados en la mayoría de las series. Tanto en estos casos como en aquellos en los que existe alguna disfunción neurológica central o periférica la indicación quirúrgica habrá que sentarla con extrema precaución, dado el elevado número de pacientes con dolor residual o función deficiente que aparece en estos grupos de riesgo tras una artroplastia de rodilla.65El inadecuado diseño de los primeros implantes (prótesis de recubrimiento policéntrico o geométrico, prótesis en bisagra) se ha considerado la causa fundamental de fracaso de aquellos modelos originales. El excesivo estrés al que sometían a la interfaz hueso implante provocaba un inaceptable índice de aflojamientos asépticos lo que obligó a su abandono. Algunos diseños más modernos han presentado también importantes problemas relacionados con un excesivo desgaste del polietileno (PCA-Howmedica, Arizona-DePuy, Synatomic-DePuy) en forma de movilizaciones del implante secundarias a la osteolisis.45,62 Los problemas rotulianos, sobre todo de inestabilidad (Miller-Galante I-Zimmer) y de rotura del polietileno en implantes con plataforma metálica han sido parcialmente superados con los modelos de última generación.76Estudios a largo plazo sobre la evolución de las prótesis de rodilla han demostrado que la mayoría de los aflojamientos asépticos están relacionados con defectos de la técnica quirúrgica vinculados con problemas que afectan al aparato extensor; a la alineación, al posicionamiento o tamaño de los componentes, al equilibrado de las partes blandas o a la fijación del implante.2,16,20,45,48 Los fracasos dependientes de alteraciones en el aparato extensor se presentan en forma de inestabilidades, fracturas de rótula, roturas del polietileno en implantes con base metálica o aflojamiento del componente. En general suelen estar relacionados con malrotaciones de los componentes femoral y/o tibial, desequilibrio del aparato extensor o defectos en la técnica de fijación del componente rotuliano.5 En otras ocasiones el mal alineamiento del miembro operado en excesivo varo o valgo provoca un incremento anómalo de las cargas que soporta la prótesis provocando su movilización o un excesivo desgaste del polietileno. Estos defectos en la colocación del implante originan también alteraciones en el mecanismo de deslizamiento patelar y dificultan el equilibrado de las partes blandas, provocando una inestabilidad articular o un déficit de movilidad. La incorrecta selección del tamaño de alguno de los componentes afecta también al normal equilibrio de los tejidos blandos además de motivar, en ocasiones, el rozamiento con alguna de las estructuras ligamentosas que envuelven la rodilla (LLI en una plataforma tibial sobredimensionada). La elección de un tipo de implante erróneo, como en casos con patelectomía previa en los que se sacrifica el LCP y no se utiliza una prótesis posteroestabilizada, puede fomentar una laxitud articular con subluxación tibial posterior y dolor con importante debilidad en el aparato extensor de la rodilla.53 Por último, recordar que la infección es una de las causas más frecuentes de fracaso en las artroplastias de rodilla. Su prevalencia en cirugía primaria y de revisión aparece representada en la Tabla 1. Una adecuada búsqueda de factores de riesgo que predispongan a la infección, así como un cuidadoso examen físico y un correcto uso de las exploraciones complementarias (radiografías, gammagrafías, punción-aspiración, tests de laboratorio) ayudarán a eliminar esta posible causa de fracaso.65 <table><tr><td colspan="3">Tabla 1. Prevalencias de infección en cirugía primaria y de revisión de diversas articulaciones.65</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="3">Prevalencia de infección en cirugía primaria (1969-1996)</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td> Articulación</td><td>Número</td><td>% Infección</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td> Tobillo</td><td> 219</td><td> 3,7</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Codo</td><td> 804</td><td> 7,8</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Cadera</td><td> 23.519</td><td> 1,3</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Rodilla</td><td> 16.035</td><td> 2,0</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Hombro</td><td> 2.068</td><td> 1,2</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="3">Prevalencia de infección en cirugía de revisión (1969-1996)</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> Articulación</td><td>Número</td><td>% Infección</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td> Tobillo</td><td> 7</td><td> 0</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Codo</td><td> 208</td><td> 7,7</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Cadera</td><td> 7.161</td><td> 3,2</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Rodilla</td><td> 2.714</td><td> 5,6</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Hombro</td><td> 253</td><td> 3,2</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table> Valoración del déficit óseo y de partes blandasLa identificación de los problemas relacionados con cirugías previas debe comenzar con la valoración del estado de la piel. La presencia de cicatrices previas, injertos cutáneos o defectos de partes blandaspueden hacer la artroplastia de revisión impracticable a menos que intervenga un cirujano plástico antes o durante la cirugía de rescate.52 La evaluación preliminar de la integridad de los ligamentos colaterales y cruzados es de vital importancia en la elección del tipo de implante a utilizar. En aquellos casos con deficiencias ligamentarias importantes se impondrá el empleo de diseños posteroestabilizados o inclusive constreñidos que doten a la articulación de la estabilidad intrínseca perdida. El aparato extensor debe ser también cuidadosamente evaluado para asegurar su correcta alineación, integridad y funcionalidad. En caso de ruptura será necesaria su reparación en el mismo tiempo quirúrgico mediante aloinjertos (roturas crónicas) o autoinjertos (roturas agudas o subagudas) para asegurar la buena funcionalidad del implante.18 Cuando se descubre un mal alineamiento en el aparato extensor se deberá prestar especial cuidado a la rotación de los componentes femoral y tibial durante la cirugía de revisión, para asegurar un correcto centrado del componente rotuliano. La presencia de un defecto óseo es una eventualidad frecuente en la cirugía de revisión de las prótesis de rodilla. Puede afectar de igual modo a cualquiera de las superficies articulares y en general es mayor de lo que se preveía en el estudio radiográfico preoperatorio. La solución a estas deficiencias se debe planificar de antemano y disponer de los implantes con suplementos modulares o injertos óseos necesarios en cada caso.Estudio radiográfico preoperatorioEl estudio radiográfico con plantillas es un paso obligatorio durante la planificación de una cirugía de revisión. Son imprescindibles una radiografía anteroposterior verdadera y una lateral de ambas rodillas en las que se conozca exactamente el grado de magnificación radiológica, para calcular de forma exacta el tamaño del implante y la magnitud de los defectos óseos.66 Las radiografías tomadas durante un estudio fluoroscópico también pueden resultar útiles a la hora de detectar zonas de osteolisis no visibles en el estudio radiográfico convencional.25 De igual forma las telerradiografías de los miembros inferiores en bipedestación son de gran utilidad, ya que descubrirán la existencia de áreas de deformidad extrarticular y mostraran el grado de adaptación de los componentes de vástago largo a las diáfisis femoral y tibial. Este análisis radiográfico preoperatorio detallado permitirá conocer de antemano la correcta alineación del vástago, el nivel de acoplamiento de las superficies condilares de la prótesis, la extensión del defecto óseo y la necesidad de utilizar o no el cemento como sistema de fijación del implante.Exposición del implanteUna exposición adecuada del implante constituye el primer paso en la revisión de una artroplastia de rodilla. Para la extracción de los componentes y el polietileno mediante un abordaje parapatelar medial es necesaria una flexión de rodilla de al menos 90º;94 si además el cirujano es capaz de evertir la rótula y subluxar la tibia en anterior esta maniobra se verá extraordinariamente facilitada. Por el contrario cuando no se superan los 80-90º de flexión de rodilla bajo anestesia este abordaje convencional puede no ser suficiente. Tras una artrotomía medial la liberación de adherencias del fondo de saco suprapatelar y del receso medial junto con la relajación de las estructuras capsulares mediales hasta el ángulo postero-medial de la plataforma tibial (inserción del músculo semimembranoso) suele aumentar en algunos grados la flexión de la rodilla.4 Otra maniobra para aumentar la exposición del implante consiste en traccionar de la rótula e intentar evertirla al tiempo que se flexiona la rodilla. Dicha tracción situará en tensión las fibras del ligamento fémoro-patelar que será fácilmente visible y seccionable, mejorando de esta forma la movilidad y el deslizamiento patelar.47,75 Cuando tras estos gestos quirúrgicos la movilidad articular no supera los 90º de flexión es necesario recurrir a abordajes quirúrgicos más extensos que amplíen la exposición actuando bien a nivel proximal sobre partes blandas o bien a nivel distal sobre el tubérculo tibial.El abordaje proximal con sección del tendón cuadricipital, atribuido a Insall,41,42 que sigue un trayecto oblicuo de 45º de proximal a distal y de medial a lateral, presenta un número importante de ventajas respecto al resto de las técnicas. Por un lado sigue la trayectoria de las fibras del vasto externo evitando tensiones sobre la sutura y por otro respeta la arteria geniculada supero-lateral y el tendón del músculo vasto externo manteniendo intacto el aporte vascular a la rótula. Además es técnicamente fácil de realizar, no obliga a modificar el protocolo de rehabilitación postoperatoria habitual y no provoca descensos significativos en la potencia extensora del músculo cuádriceps. Esta técnica de abordaje realizada de forma aislada o asociada a una liberación del retináculo lateral se ha demostrado útil en la gran mayoría de reintervenciones sobre artroplastias de rodilla rígidas o anquilosadas.75,94 En un estudio realizado por Garvin y cols.28 sobre 16 revisiones de prótesis de rodilla, el 100% de los pacientes presentaban un resultado funcional satisfactorio a los 2,5 años de evolución.El abordaje proximal con inversión de la rótula se realiza mediante una vía parapatelar medial convencional que se prolonga desde el extremo proximal de la incisión en sentido oblicuo hacia abajo y hacia fuera a través del tendón del recto femoral, vasto externo y retináculo lateral.15 Esta vía permite una exposición amplia del implante, facilita la resección de adherencias y asegura una buena movilización del aparato extensor sin riesgo de avulsión del tendón rotuliano. Además, cuando es necesario permite la elongación del tendón cuadricipital en un centímetro o más mediante una sutura «V en Y». El inconveniente fundamental de la técnica radica en la imposibilidad de realizar un protocolo de rehabilitación precoz. Durante el postoperatorio inmediato se recomienda la movilización continua pasiva de 0º a 30º durante dos semanas, a partir de las cuales se irá incrementando la flexión a razón de 10º día hasta la consecución de la movilidad deseada.78 La principal complicación tras la inversión patelar consiste en la aparición de un déficit de extensión superior a 10º respecto a la rodilla contralateral sana, que puede afectar hasta al 15% de los casos según las distintas series.4,84 También se ha descrito el posible riesgo que implica la desvascularización de la rótula tras la realización de una incisión oblicua sobre el retináculo lateral, que invariablemente secciona la arteria geniculada súpero-lateral y que mantiene como único aporte vascular del aparato extensor la arteria geniculada infero-lateral.63 Sin embargo, el mantenimiento del citado aporte vascular puede ser más bien una ventaja teórica. Ritter y cols.73 no han encontrado un menor índice de complicaciones patelares incluyendo radiolucencias, aflojamientos asépticos o fracturas cuando se conservaba el flujo sanguíneo a través de la arteria geniculada súpero-lateral.Para aumentar la exposición del implante a nivel distal es necesario recurrir a una osteotomía de la tuberosidad tibial anterior (8 a 10 cm de longitud, 2 cm de anchura y 1 cm de espesor).27,72 Esta técnica está especialmente indicada en aquellos casos que mantienen una buena reserva ósea en los que es necesario realizar un ascenso de la rótula o actuar a nivel intramedular para la extracción del implante y/o del cemento. La osteotomía estará contraindicada en pacientes con grandes rigideces y evidente osteoporosis dado el elevado riesgo de fractura de tibia y fractura o pseudoartrosis de la tuberosidad presente en estos casos. En un estudio realizado sobre 136 artroplastias de rodilla las citadas complicaciones aparecieron en dos casos cada una.89La osteotomía del epicóndilo medial es una técnica utilizada tanto en cirugía primaria como de revisión para mejorar la exposición del implante y corregir las grandes contracturas de partes blandas. Cuando existen intensas deformidades en varo es un método apropiado para realizar equilibrados de partes blandas actuando sobre el fémur, obviando los grandes despegamientos ligamentosos y capsulares sobre la plataforma medial de la tibia. Además, mejora la exposición de la cápsula posterior permitiendo realizar liberaciones extensas de la misma en grandes deformidades en flexo de la rodilla (generalmente mayores de 20º). Existen situaciones extremas en las que esta técnica puede estar especialmente indicada tales como las intensas fibrosis capsulares que hacen la exposición del implante prácticamente imposible, en cirugía de revisión con grandes defectos óseos femorales en los que se va a emplear la técnica prótesis-aloinjerto combinado, en las luxaciones irreductibles de prótesis de rodilla con conservación del ligamento cruzado anterior o en los casos de conversión de una artrodesis en una artroplastia total de rodilla.21Extracción de la prótesisLa extracción de la prótesis suele ser relativamente sencilla cuando el implante está movilizado. Si por el contrario está firmemente anclado a la superficie del hueso, es necesaria la utilización de instrumentales especiales que permitan una separación precisa a nivel de la interfaz cemento implante para preservar la mayor cantidad de hueso posible. Una micro sierra de alta velocidad junto con un completo juego de escoplos, incluyendo algunos flexibles, suele ser suficiente para movilizar el implante en la mayoría de los casos. Existen en el mercado una gran variedad de extractores diseñados para los distintos modelos de prótesis disponibles. Cuando se opte por alguno de ellos, las maniobras de extracción deberán ser extraordinariamente cuidadosas para evitar la excesiva pérdida de hueso. En caso necesario, también la sierra de Gigli es un excelente instrumento para separar de forma segura la interfaz cemento implante con el mínimo daño al tejido óseo subyacente.65 Es siempre recomendable revisar con el representante de cada casa comercial la técnica del implante a rescatar para familiarizarse con el mismo y planificar, si es preciso, la utilización de instrumentales especiales en cada caso.Tratamiento de los defectos óseosLos defectos óseos convierten a la cirugía de revisión de las prótesis de rodilla en un desafío para el cirujano con resultados mucho menos predecibles que el de las artroplastias primarias. Sea cual fuere el motivo del fracaso de la cirugía previa (aflojamiento aséptico, osteolisis o infección), en prácticamente todos los casos aparecerá alguna falla en el lecho óseo que previsiblemente aumentará durante las maniobras de extracción del implante. Los objetivos del tratamiento de los defectos óseos incluyen la restauración del nivel de la interlínea articular a su posición anatómica, el restablecimiento de la estabilidad en flexoextensión de la rodilla con el modelo de prótesis menos constreñido posible y la abolición de la hiperextensión articular mediante la restitución de la simetría entre ambos miembros inferiores.22 En la mayoría de las cirugías de revisión los extremos articulares que exhiben pequeños defectos óseos mantienen un buen lecho de hueso esponjoso para la fijación del cemento. En estos casos se puede utilizar indistintamente un componente primario o de revisión sin vástago largo. Cuando el deterioro sea mayor necesitaremos recurrir a prótesis con suplementos, cuñas o a injertos óseos para evitar la elevación de la interlínea articular y el acortamiento de la extremidad intervenida. Si la superficie de fijación para el cemento no ofrece garantías, es imprescindible la utilización de implantes con vástago largo que transmitan las presiones a la región metafisaria del hueso, liberando tensiones de las zonas epifisarias más deficitarias. Clasificación de los defectos óseosSe han realizado diversos intentos de clasificar los defectos óseos con el fin de establecer unas líneas maestras que permitan escoger el implante idóneo y establecer el mejor método de reconstrucción en cada caso. El estudio detallado de cada paciente nos permitirá confirmar cuando es necesaria la utilización de una prótesis de revisión, en qué casos cementar el vástago, sólo el componente tibial o ambos, cuando utilizar el injerto desmenuzado o el injerto estructural y en qué situaciones recurrir una prótesis tumoral. La clasificación del AORI20 («Anderson Orthopaedic Research Institute») agrupa los defectos óseos en tres tipos según la afectación del hueso metafisario con independencia de que la localización sea femoral o tibial.Como es lógico, la inclusión preoperatoria en un determinado grupo puede variar a lo largo de la intervención dependiendo de la pérdida ósea que se observe en el examen intraoperatorio y del método de reconstrucción que se emplee en cada caso.Alternativas de tratamientoEn las revisiones con defectos óseos de tipo I se puede utilizar un modelo de prótesis primaria convencional, tras rellenar los defectos en el hueso esponjoso con injerto61 o con cemento.13 Sobre esta última opción, ampliamente extendida en la práctica diaria, no existen resultados a largo plazo publicados en la literatura que confirmen su durabilidad, aunque biomecánicamente hablando no parece la solución más idónea. No es imprescindible la extracción de los fragmentos de cemento firmemente adheridos a las superficies articulares, siempre que se descarte previamente la existencia de una infección profunda del implante. Cuando se aprecie un compromiso en la estabilidad de la prótesis por problemas de partes blandas o una debilidad estructural del hueso secundaria a osteoporosis, aun sin la presencia de defectos óseos, se utilizarán preferentemente implantes de revisión. Este tipo de defectos óseos suelen presentarse habitualmente en las revisiones de las prótesis unicondilares fallidas, en los casos de desgaste del polietileno sin osteolisis y en aquellos de fracaso del componente rotuliano con base metálica. Dada la reciente introducción en el mercado de los implantes de revisión modulares, existen todavía pocos estudios con el seguimiento adecuado. Además, la mayoría son retrospectivos y no clasifican los defectos óseos en categorías a la hora de la reconstrucción. En un estudio realizado por Haas y cols.37 en el que emplearon implantes modulares de vástago largo no cementado con cuñas y suplementos para revisiones por movilización aséptica, el 84% de los casos presentaban un resultado satisfactorio a los 3,5 años de seguimiento. Tampoco encontraron diferencias significativas entre los resultados obtenidos en 57 prótesis posteroestabilizadas, en comparación con 19 prótesis semiconstreñidas con polietilenos de alta conformidad. En otro estudio de Murray y cols.60 no se encontraron aparentemente efectos adversos al rellenar defectos óseos centrales con cemento en 40 casos de revisión con implantes modulares de vástago largo cementado. A los 56 meses de seguimiento sólo se había identificado un caso de movilización aséptica.La causa más frecuente de defectos óseos de Tipo II es el aflojamiento aséptico de un implante primario. Como habitualmente la migración del implante se produce con cierta angulación, la pérdida ósea afectará de forma asimétrica a los cóndilos femorales o a los platillos tibiales. Los actuales implantes modulares diseñados para la cirugía de revisión, con gran variedad de suplementos de distinto grosor y vástagos de diferentes diámetros y longitudes, ofrecen la solución ideal para la mayoría de los casos con este tipo de defectos.16,48,77 Mediante la colocación de suplementos, cemento o injerto óseo en los extremos articulares, se debe restaurar la interlínea articular a su nivel anatómico normal para restablecer la estabilidad en extensión, al tiempo que los vástagos largos permitirán la transferencia de cargas de la zona metafisaria deteriorada a la zona diafisaria indemne del fémur o tibia. La estabilidad en flexión se restablece utilizando implantes femorales con un correcto diámetro AP, suplementando los defectos en los cóndilos posteriores con aumentos o situando el vástago femoral en una posición más anterior en las prótesis modulares. Sin embargo, en aquellos casos con importantes contracturas en flexión de la rodilla, la interlínea articular se puede elevar intencionadamente dejando sin reparar los defectos condilares distales, para facilitar la consecución de los últimos grados de extensión. Las prótesis modulares semiconstreñidas son la solución ideal para las revisiones con este tipo de defectos. Las dos más ampliamente extendidas en el mercado y con las que se tiene una mayor experiencia son la TC III (Johnson&Johnson) y la CCK (Zimmer). Donaldson y cols.16 no encontraron ningún mal resultado en 17 implantes del tipo TC III utilizados en cirugía primaria y sin embargo descubrieron un 36% de fracasos entre movilizaciones asépticas e infecciones en 14 artroplastias de revisión en las que emplearon la misma prótesis. Lachiewicz y Falatyn48 tampoco encontraron fracasos debidos a causas mecánicas en 25 implantes primarios del tipo TC III y CCK y sin embargo hallaron dos movilizaciones asépticas en 21 artroplastias de revisión utilizando el mismo implante. En ambos estudios la mayoría de las prótesis eran cementados y no mostraron diferencias en la evolución cuando los defectos óseos se rellenaron con suplementos o con injertos óseos. Rosenberg y cols.77 estudiaron 36 artroplastias de revisión TC III a los 45 meses de evolución y encontraron solamente un implante fallido por movilización aséptica. Sin embargo, en el 16,7% de los casos se encontraron líneas de radiolucencia de carácter progresivo en el componente tibial. Elia y Lotke17 desarrollaron probablemente el estudio más exhaustivo y comprensible referente a la cirugía de revisión de prótesis de rodilla con defectos óseos empleando implantes modulares con vástago largo, alguno de ellos a medida. En una serie sobre 40 rodillas con defectos óseos mayores de 1 cm, el índice de fracaso secundario a aflojamiento o inestabilidad alcanzó el 10% a los 41 meses de seguimiento. No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados cuando los defectos óseos se rellenaron con cemento, injerto óseo, suplementos o implantes a medida.Generalmente las prótesis de revisión modulares convencionales no son suficientes para tratar los grandes déficits óseos e inestabilidades que aparecen en los defectos Tipo 3. En estos casos es necesaria la utilización aloinjertos estructurales o de prótesis a medida con grandes suplementos. Cuando existe una gran inestabilidad, habitualmente secundaria a alteraciones en la inserción de los ligamentos colaterales, es inevitable la utilización de prótesis en bisagra a pesar de su elevado índice de aflojamientos asépticos (sobre todo de las que no poseen movimiento de rotación).41,43,68,81 Cuando solamente uno de los cóndilos es deficitario, el defecto se puede tratar mediante el empleo de un aloinjerto estructural de cabeza femoral junto con un implante de revisión de vástago largo, preferiblemente cementado.90 Si por el contrario ambos cóndilos o platillos se encuentran afectados, es posible utilizar dos cabezas femorales como aloinjerto estructural, una prótesis-aloinjerto compuesto o una prótesis en bisagra para la reconstrucción, dependiendo de que exista o no hueso cortical capaz de contener el injerto impactado.22 En la técnica de la prótesis-aloinjerto compuesto se escogerá un aloinjerto del mismo extremo articular que queremos restaurar (generalmente el fémur distal) donde se cementará el implante de revisión. A continuación el vástago sobrante (al menos 5 cm) se impactará «press-fit» en la diáfisis femoral del receptor. La unión entre ambos extremos óseos se solapará mediante un escalón tallado previamente en el plano coronal, y se suplementará mediante dos aloinjertos diafisarios corticales de tercio de tubo fijados en el punto de unión injerto-huésped con cerclajes de alambres. Los epicóndilos previamente osteotomizados se reimplantarán en su posición normal mediante suturas gruesas irreabsorbibles con la rodilla doblada a 90º, para conseguir la máxima tensión en flexión y en la posición más anterior posible para conservar su isometría. Si la estabilidad conseguida tras la reinserción ligamentosa es buena se autorizará la carga precoz y la rehabilitación postoperatoria inmediata del paciente.En los estudios más recientes que existen sobre el tratamiento de defectos óseos masivos con aloinjertos estructurales, el porcentaje de implantes fallidos a los tres años de evolución no supera el 10% en ninguna de las series.24,26,29,35,53,59,85 Aunque el aloinjerto no sufre un proceso de revascularización total, generalmente tampoco se colapsa ni reabsorbe cuando se emplea asociado a un implante de vástago largo, por lo que proporciona un soporte estructural duradero para el asiento de la prótesis. A pesar de tratarse de hueso desvitalizado, generalmente se consigue una buena consolidación entre los extremos del injerto y el hueso huésped, que se ve favorecida por la estabilidad primaria que proporciona el vástago y por el efecto beneficioso de las cargas axiales durante el apoyo del miembro afecto. Los resultados a largo plazo con la utilización de las prótesis en bisagra son menos alentadores, incluso en aquellos casos en los que su empleo se reservó para casos primarios sin pérdida de remanente óseo. Inglis y Walker41 encontraron 16 fracasos a los 4,5 años de evolución en 40 revisiones en las que usaron una prótesis en bisagra de eje fijo. Tampoco con los implantes en bisagra de eje rotatorio los resultados han sido mucho mejores. Rand y cols.68 encontraron complicaciones en el 50% de los casos estudiados, con líneas radiolucentes en el 42%, aflojamiento aséptico en el 16% e infección profunda del implante también en el 16%. Shaw y cols.81 encontraron también un 20% de casos con líneas radiolucentes de carácter progresivo utilizando el mismo tipo de implante.Alteraciones de la articulación femoropatelarJunto con la infección, la disfunción del aparato extensor de la rodilla es probablemente la causa más frecuente de fracaso de una artroplastia de rodilla. Esta alteración es responsable de aproximadamente el 50% de las cirugías de revisión que anualmente tienen lugar en EE.UU.3,50,67,58Entre estas alteraciones se incluyen las inestabilidades patelares, el aflojamiento aséptico del componente rotuliano, el desgaste o rotura del polietileno, la fractura de rótula y la rotura de los tendones cuadricipital o rotuliano. Inestabilidades de rótulaLa etiología de la inestabilidad de rótula secundaria a un mal alineamiento del aparato extensor se corresponde habitualmente con errores en la técnica quirúrgica. Entre las equivocaciones más comunes destacan el excesivo alineamiento en valgo del implante, la exagerada rotación interna del componente femoral y/o tibial, la deficiente liberación del retináculo lateral cuando ésta es necesaria, la inadecuada resección ósea de la superficie articular de la rótula o la colocación demasiado lateralizada del componente patelar.9 Cuando la inestabilidad abarca desde una subluxación sintomática hasta una luxación franca de la rótula, el tratamiento conservador habitual con ortesis y potenciación del vasto interno no suele ser suficiente. En estos casos habrá que recurrir a una liberación del retináculo lateral abierta o artroscópica, asociada en ocasiones a un realineamiento proximal, siempre que se descarte la existencia de una malrotación de los componentes femoral o tibial.10,51 Si se demuestra esta última contingencia será inevitable la revisión completa del implante para solucionar el problema de la inestabilidad rotuliana.Los resultados del tratamiento de la inestabilidad rotuliana son muy variables. Merkow y cols.55 no encontraron recurrencias tras el tratamiento quirúrgico de doce artroplastias de rodilla con luxación recidivante de rótula. Sin embargo, apareció un caso de necrosis cutánea y un caso de fractura de la patela. Brick y cols.12 describieron dos casos de recurrencia de la luxación y dos de subluxación tras el tratamiento quirúrgico de diecinueve artroplastias de rodilla con luxación recidivante del componente patelar. Grace y Rand31 estudiaron el resultado del tratamiento quirúrgico de veinticinco artroplastias de rodilla con subluxación de rótula. El cuadro de inestabilidad recurrió en cuatro de los catorce casos que se trataron mediante realineamiento proximal. Por el contrario no reaparecieron episodios de subluxación en nueve casos tratados con realineamiento proximal y distal, pero se produjeron dos casos de ruptura del tendón rotuliano. En los dos casos restantes se revisó el componente patelar, reapareciendo la inestabilidad en uno de ellos. Kirk y cols.46 no encontraron episodios de recurrencia ni de rotura del tendón rotuliano en quince casos de luxación recidivante de rótula tratadas mediante transferencia de la inserción del tendón patelar con un procedimiento de Trillat modificado.Fracturas de rótulaAunque la fractura de rótula tras una artroplastia total de rodilla es una eventualidad rara (0,05 al 8%), la morbilidad que provoca su aparición es extraordinariamente elevada.50 Pueden presentarse también en pacientes con prótesis sin sustitución patelar y en su etiología se implica habitualmente un componente traumático o de estrés sobre la base de un déficit vascular, una mala alineación o un remanente óseo rotuliano escaso.29 Cualquier esfuerzo en el tratamiento de esta complicación debe ir enfocado a la conservación de la rótula como primera premisa. Dados los malos resultados que se obtienen con el tratamiento quirúrgico, el procedimiento de elección incluirá medidas conservadoras siempre y cuando el aparato extensor no esté interrumpido, ni el componente patelar aflojado. En casos extremos puede estar indicada la realización de una patelectomía parcial con implantación de un componente rotuliano más pequeño o de una patelectomía total en casos de fracturas muy conminutas, con reconstrucción posterior de la integridad del aparato extensor. En el estudio de Hozack y cols.40 el resultado del tratamiento conservador de cinco pacientes con fractura de rótula, en dos de los cuales existía un desplazamiento mayor de dos milímetros, fue satisfactorio en cuatro casos. Por el contrario, en dieciséis fracturas tratadas quirúrgicamente, doce de las cuales se encontraban desplazadas, sólo se consiguió un resultado satisfactorio en ocho. En otro estudio de Grace y Sim32 tres de cuatro fracturas tratadas conservadoramente evolucionaron de forma satisfactoria, mientras que en cinco de siete fracturas tratadas quirúrgicamente el resultado fue también bueno o muy bueno.Roturas del aparato extensorLa interrupción del mecanismo extensor por desinserción del tendón cuadricipital o rotuliano sin la presencia de fractura es también una complicación poco frecuente (0,22% a 0, 55% según las series).14,19 Su tratamiento ha sido tradicionalmente quirúrgico e incluía la sutura directa con material irreabsorbible a través de túneles óseos tallados en la rótula. El elevado riesgo de fractura que existe con esta técnica ha llevado al desarrollo de nuevas vías de investigación que abarcan toda una amplia gama de posibilidades de reconstrucción mediante la utilización de autoinjertos, aloinjertos o materiales sintéticos.1,95 Sea cual fuere la técnica empleada, el paciente deberá ser inmovilizado postoperatoriamente entre cuatro y seis semanas para asegurar la correcta cicatrización de las lesiones. Transcurrido este período se le incluirá en un programa de fisioterapia asistida autorizándosele la carga y movilidad de modo progresivo.En un estudio de Rand y cols.70 solamente en cuatro de dieciséis casos de ruptura del tendón patelar tratados quirúrgicamente se obtuvo un resultado satisfactorio. Tras el tratamiento quirúrgico en once rodillas se reprodujo la ruptura y en cuatro de ellas apareció una infección profunda del implante que requirió artrodesis. En cuatro rodillas en las que se utilizaron grapas como sistema de osteosíntesis el resultado fue satisfactorio en dos. En dos casos reconstruidos con xenoinjerto el resultado fue bueno en ambos y en otro caso reparado con tendón del semitendinoso el resultado fue malo. Por el contrario, en otro estudio de Cadambi y Engh14 se obtuvo un resultado satisfactorio en siete casos de ruptura de tendón patelar tratados con autoinjertos de tendón del semitendinoso seguido de seis semanas de inmovilización con yeso. Emerson y cols.19 utilizaron en diez rodillas un aloinjerto masivo de aparato extensor con tendón cuadricipital, rótula, tendón rotuliano y tuberosidad tibial en roturas crónicas del tendón patelar obteniendo un resultado satisfactorio en siete casos. En un estudio reciente de Leopold y cols.49 sobre siete casos de ruptura de tendón patelar reconstruido con aloinjerto hueso-tendón-hueso, el resultado clínico se consideró como fracaso en todos ellos debido a un déficit de extensión superior a 30º (Fig. 1).ABCDE Figura 1. A: Radiografía lateral postoperatoria de una prótesis total de rodilla en la que se observa un arrancamiento óseo del polo inferior de la rótula y un ascenso de la misma. B: Fue intervenida a las tres semanas de la cirugía inicial y le practicaron un anclaje del tendón con apoyo alámbrico claramente insuficiente. C: Radiografía de la rodilla un mes más tarde, que muestra el arrancamiento del anclaje alámbrico del polo distal de la rótula con ascenso marcado de la misma. D: Aspecto radiográfico de la reconstrucción final realizada. Se reconstruyó el tendón retraído y desgarrado sin posibilidad de sutura, a expensas de un aloinjerto liofilizado de tendón de Aquiles-calcáneo. La porción ósea se fijó a la tuberosidad anterior de tibia rebajada, con tonillo-arandela y refuerzo con dos cerclajes alámbricos transóseos. La porción tendinosa se suturó a la cara anterior de la rótula cruentada, con puntos transrotulianos en colchonero y suturas múltiples sobre el tendón cuadricipital. El montaje se reforzó temporalmente con un cuadro-cerclaje alámbrico. E: Fotografía intraoperatoria del aloinjerto fijado a la tuberosidad anterior de la tibia con el tornillo-arandela y dos cerclajes alámbricos. Se observan las suturas en colchonero sobre la rótula y las suturas al tendón cuadricipital.Aflojamiento, rotura y desgaste del componente rotulianoLa utilización de componentes rotulianos con base metálica ha caído en desuso por su elevado índice de fracasos a corto plazo (5% al 11% a los dos años). La rotura del polietileno o más frecuentemente el desplazamiento del mismo sobre la base metálica con la consiguiente metalosis y sinovitis dolorosa, obliga en muchos casos a sustituir el componente patelar. La teoría que responsabiliza al excesivo estrés al que somete la articulación femoropatelar a un polietileno exageradamente fino como responsable del fracaso de este modelo de implantes no ha podido ser fehacientemente demostrada. En la mayoría de los casos el mal alineamiento del componente rotuliano o la deficiente técnica de cementación parecen ser los responsables últimos del fracaso de este tipo de diseños.87,88 Con los nuevos modelos de implantes con tres tetones de fijación Mason y cols.54 no han encontrado ningún caso de fracaso en 577 artroplastias de rodilla a los tres años de seguimiento.La revisión del componente patelar no es técnicamente sencilla. En un estudio realizado por Berry y Rand8 sobre treinta y seis revisiones aisladas del componente patelar en el 83% de los casos se obtuvo un resultado bueno o muy bueno. Sin embargo, en catorce pacientes aparecieron complicaciones en forma de fracturas de rótula (cinco casos), inestabilidad (tres casos), parálisis del CPE (dos casos), desgaste del polietileno (dos casos), infección (un caso) y déficit de extensión (un caso). Síndrome de rozamiento patelarEl «síndrome del clunk rotuliano» se ha descrito como un cuadro de dolor en la cara anterior de la rodilla tras una artroplastia total, generalmete posteroestabilizada, caracterizado por una intensa crepitación combinada con un resalte durante la flexión de la articulación.39 El chasquido se produce durante el proceso de acomodación del componente patelar en el canal femoral, mientras que el dolor es probablemente secundario a la presencia de un nódulo fibroso que recubre el polo superior de la rótula. La artrolisis artroscópica ofrece la solución ideal en la mayoría de los casos, aunque existe una elevada tendencia a la recurrencia del proceso, que puede alcanzar al 20% de los pacientes.83Infecciones periprotésicasLas infecciones periprotésicas son, junto con las alteraciones del aparato extensor, las causas más frecuentes de fracaso de las artroplastias de rodilla.2,38, Su prevalencia en la cirugía primaria varía según los distintos estudios entre el 0,5% y el 5%, porcentaje que aumenta considerablemente tras la cirugía de revisión y en casos de pacientes inmunocomprometidos6,33,91 (Tabla 1). Las infecciones se pueden clasificar según su modo de presentación en clínicamente inaparentes con cultivos positivos (obtenidos en el momento de la revisión del implante por aflojamiento teóricamente aséptico), postoperatorias precoces, crónicas tardías y hematógenas agudas.38Infecciones clínicamente inaparentesDentro del grupo de infecciones inaparentes con cultivos intraoperatorios positivos se incluyen aquellos casos diagnosticados de aflojamiento aséptico, en los que se demostraron al menos dos cultivos positivos de cinco tomas realizadas durante la cirugía de revisión. Los gérmenes causales más habituales en esta clase de infecciones son los estafilococos coagulasa negativos, microorganismos característicamente de baja virulencia. En estos casos el tratamiento de elección es la antibioterapia intravenosa durante seis semanas junto con el mantenimiento de la prótesis recientemente implantada. Esta pauta de antibióticos junto con la utilización de cementos impregnados con Tobramicina (1,2 g en cada 20 g de Polimetilmetacrilato) que debe ser norma de actuación en todas las cirugías de revisión, suele ser suficiente para erradicar este tipo de infecciones en la mayoría de los casos. Empleando este tratamiento y contando con la eficacia cada vez mayor de los antibióticos de nueva generación, los estudios más recientes han demostrado un índice de éxitos cercano al 100%.38,57Infecciones postoperatorias precocesLas infecciones postoperatorias precoces (superficiales o profundas) son aquellas que aparecen dentro de las cuatro primeras semanas del período postoperatorio.36,71 Cuando la inflamación se localiza en la piel y tejido celular subcutáneo y no afecta a la articulación, la infección se considerará superficial y se tratará mediante desbridamiento quirúrgico de la herida y terapia antibiótica intravenosa con retención del implante. Cuando es profunda, junto con el desbridamiento se procederá al recambio del polietileno manteniendo «in situ» la prótesis y a la colocación de perlas de cemento impregnadas con Tobramicina a la misma dosis anteriormente recomendada. Se instaurará también una terapia antibiótica intravenosa específica para cada caso durante seis semanas. Los microorganismos más frecuentemente implicados en este tipo de infecciones son los estafilococos coagulasa positivos, coagulasa negativos y los bacilos gramnegativos. Los resultados satisfactorios con este tipo de tratamiento no superaban el 83% en ninguna de las series publicadas en la literatura.71,80,82 Estudios más recientes de Mont y cols.57 han demostrado que la asociación de desbridamientos sucesivos e irrigación continua en este tipo de infecciones pueden elevar los resultados satisfactorios hasta el 100%.Infecciones crónicas tardíasLas infecciones crónicas tardías aparecen a partir de las cuatro semanas de la intervención y se caracterizan por un comienzo insidioso de los síntomas.86 Habitualmente son secundarias a colonizaciones de la herida quirúrgica por estafilococos coagulasa-positivos que se mantienen acantonados en los tejidos hasta el comienzo del cuadro clínico. El tratamiento implica siempre la retirada del implante con un desbridamiento amplio y la colocación de un espaciador de polimetilmetacrilato impregnado con Tobramicina. Se mantendrá así mismo la antibioterapia intravenosa durante seis semanas. Una vez finalizado el tratamiento antibiótico y tras dos o más determinaciones seriadas normales de la VSG y de la PCR, se deberá proceder a la reconstrucción articular con una prótesis primaria, siempre que exista una buena reserva ósea y un aceptable estado de las partes blandas. Los resultados satisfactorios con esta forma de tratamiento difícilmente superan el 80% en las distintas series publicadas en la literatura.11,30,34,92 La dificultad en la erradicación de esta clase de infecciones, además de las complicaciones técnicas que plantean las cirugías de revisión en dos etapas, comprometen el resultado final de la cirugía (Fig. 2).A1A2B2B2 Figura 2. A: Radiografias anteroposterior y lateral de una prótesis total de rodilla sin signos radiográficos de aflojamiento a los seis meses de su implantación en 1995. Cuadro clínico de dolor y rigidez de la rodilla, sin sintomatología general y sin signos locales de inflamación. Sospecha de infección tardía por analítica alterada (VSG elevada y PCR +). B: Gammagrafías isotópicas con Tc99 y Ga67 que muestran un incremento patológico periprotésico de la captación de ambos isótopos. El cultivo del líquido sinovial aspirado de la rodilla fue positivo, detectando la presencia de un estafilococo dorado.CD1D2 Figura 2. C: Radiografía que muestra la presencia de un bloque de interposición de cemento de metilmetacrilato impregnado con gentamicina. Se observa la presencia de marcadores metálicos de los extremos articulares. Se había realizado la explantación de la prótesis y el lavado pulsátil a presión, asociados a la antibioterapia específica intravenosa durante tres semanas. Se mantuvo el tratamiento vía oral hasta la octava semana en la que se realizó la operación de recambio en 1995. D: Radiografías anteroposterior y lateral de la rodilla tres años tras la operación de recambio protésico. Se utilizó una prótesis primaria cementada con fijación suplementaria de la tuberosidad anterior de la tibia levantada parcialmente durante la cirugía con un tornillo-arandela. La movilidad actual de flexo-extensión es de 80/0º y el paciente está asintomático.Infecciones hematógenas agudasLas infecciones hematógenas agudas se presentan asociadas a un cuadro de bacteriemia, no siempre demostrable, cuyo origen es un foco infeccioso generalmente alejado de la articulación reemplazada. Se caracterizan por un comienzo súbito de los síntomas en forma de dolor intenso y tumefacción intensa, que alcanza su cénit ya en las primeras 48 horas tras el inicio del cuadro clínico.7 Entre los agentes etiológicos responsables de este tipo de infecciones destacan por su frecuencia y agresividad los cocos gram-positivos. Los últimos estudios sobre el particular han demostrado que el tratamiento ideal de las infecciones hematógenas agudas incluye, siempre que no exista un aflojamiento de la prótesis, la conservación del implante asociada a un desbridamiento amplio y a una antibioterapia específica intravenosa durante seis semanas. El diagnóstico precoz del proceso permite la instauración rápida de un tratamiento específico que controle la infección y evite una cirugía revisión de pronóstico incierto. Siguiendo esta pauta de actuación para el tratamiento de esta clase de infecciones especialmente agresivas los resultados satisfactorios se aproximan al 80% de los casos en las series más recientes.38,57<hr></hr>Bibliografía1.Aracil, J; Salom, M; Aroca, JE; Torro, V, y López-Quiles, D: Extensor apparatus reconstruction with Leeds-Keio ligament in total knee arthroplasty. 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Revision total knee replacement: results

F. Gómez-Castresana Bachiller, F. Ladero Morales

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> Recambios prot&#233;sicos de rodilla&#58; resultados</p><p class="elsevierStylePara"> Revision total knee replacement&#58; results</p><p class="elsevierStylePara"> GOMEZ-CASTRESANA BACHILLER&#44; F&#46;&#42;&#44; y LADERO MORALES&#44; F&#46;&#42;&#42;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> &#42;Profesor titular de Ortopedia y Traumatolog&#237;a&#46; U&#46; Complutense&#46; Madrid&#46; Vicepresidente de la SECOT&#46; &#42;&#42;Cirujano ortop&#233;dico en pr&#225;ctica privada&#44; Madrid&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia&#58;<br></br></span> Dr&#46; F&#46; GOMEZ-CASTRESANA BACHILLER<br></br> Almansa&#44; 110&#46; Local&#46;<br></br> 28040 Madrid</p><p class="elsevierStylePara">Recibido&#58; Enero de 2000&#46;<br></br> Aceptado&#58; Enero de 2000&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESUMEN&#58; La revisi&#243;n de una artroplastia de rodilla pasa por ser una de las intervenciones m&#225;s complejas de la cirug&#237;a ortop&#233;dica actual debido a la gran cantidad de dificultades t&#233;cnicas que plantea&#46; El adecuado planteamiento de cada caso en particular&#44; que comienza con la definici&#243;n del mecanismo o mecanismos del fracaso de la artroplastia primaria y contin&#250;a con la descripci&#243;n de los d&#233;ficits &#243;seos y de partes blandas&#44; permitir&#225; al cirujano afrontar cada intervenci&#243;n con las m&#225;ximas garant&#237;as&#46; El plan de reconstrucci&#243;n debe perseguir siempre los objetivos de restaurar la interl&#237;nea articular a la posici&#243;n anat&#243;mica m&#225;s adecuada y de recuperar la normalidad cinem&#225;tica de la rodilla&#46; Para ello ser&#225; imprescindible una reparaci&#243;n adecuada de los d&#233;ficits &#243;seos con cemento&#44; suplementos o injertos &#243;seos y el restablecimiento de un eje mec&#225;nico correcto con cualquiera de los diferentes modelos de implantes disponibles en la actualidad&#46; Como norma general se escoger&#225; la pr&#243;tesis lo menos constre&#241;ida posible para conseguir una estabilidad satisfactoria de forma que se reduzca al m&#225;ximo el estr&#233;s en la interfaz hueso-implante&#44; pero ser&#225; la intensidad de la deficiencia &#243;sea la que influir&#225; de forma definitiva en la longitud del v&#225;stago a utilizar&#46; Ante un caso complejo ser&#225; aconsejable disponer de varias soluciones incluidos los implantes tipo bisagra&#44; para solucionar si fuera necesario&#44; una deficiencia grave de partes blandas tan com&#250;n en este tipo de intervenciones&#46; Se exponen los resultados publicados en la resoluci&#243;n de los diversos problemas planteados en los recambios prot&#233;sicos de rodilla&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; Recambio prot&#233;sico de rodilla&#46; Aflojamiento s&#233;ptico y as&#233;ptico&#46; Lesi&#243;n aparato extensor&#46; P&#233;rdida &#243;sea periprot&#233;sica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ABSTRACT&#58; Revision total knee replacement is one of the most complex interventions in orthopedic surgery because of the technical difficulties involved&#46; Correct assessment of each case&#44; beginning with identification of the mechanism or mechanisms of failure of the primary arthroplasty and continuing with the evaluation of bone and soft-tissue defects&#44; will allow the surgeon to undertake the operation with maximum guarantees&#46; Plans for reconstruction should always attempt to restore the articular interline to its proper anatomic position and recover normal knee kinematics&#46; This requires adequate repair of bone defects using cement&#44; supplements or bone grafts&#44; and reestablishment of the mechanical axis using any of the implant models currently available&#46; It is generally recommended that the least constricted prosthesis possible be chosen in order to achieve satisfactory stability while minimizing stress on the bone-implant interface&#46; However&#44; the extension of the bone defect will determine stem length&#46; In complex cases&#44; the surgeon should have several solutions on hand&#44; including hinge type implants&#44; in order to resolve severe soft-tissue defects&#44; which are common in such operations&#46; We discuss the published results of solutions to different problems that appear in revision total knee replacement&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Revision total knee replacement&#46; Septic and aseptic loosening&#46; Extensor apparatus lesion&#46; Periprosthetic bone loss&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a de revisi&#243;n tras el fracaso de una pr&#243;tesis de rodilla plantea numerosos problemas t&#233;cnicos de dif&#237;cil soluci&#243;n que pueden comprometer los objetivos iniciales de estabilidad&#44; funcionalidad y durabilidad del implante&#46; Entre las causas del citado fracaso destacan por su gravedad y frecuencia la infecci&#243;n del implante&#44; el aflojamiento as&#233;ptico&#44; la mala alineaci&#243;n del aparato extensor&#44; el desequilibrio de las partes blandas y la osteolisis&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span> Durante el rescate de una pr&#243;tesis de rodilla&#44; la aparici&#243;n de una significativa p&#233;rdida &#243;sea y&#47;o de una asimetr&#237;a de las partes blandas son hallazgos muy habituales&#46;79 Los objetivos de la cirug&#237;a de revisi&#243;n deben abarcar&#44; por tanto&#44; la restauraci&#243;n del nivel de la interl&#237;nea articular&#44; la correcta alineaci&#243;n anat&#243;mica de los componentes y la construcci&#243;n de una estructura lo suficientemente estable&#44; que supere el test del tiempo y produzca en el paciente un aceptable grado de satisfacci&#243;n y un resultado funcional bueno&#46;<span class="elsevierStyleSup">74</span> Sin embargo cuando aparecen los problemas de una rodilla multioperada&#44; tales como la infecci&#243;n&#44; la contractura de las partes blandas&#44; la lesi&#243;n de las estructuras ligamentosas estabilizadoras y la p&#233;rdida de remanente &#243;seo en t&#233;rminos tanto de calidad como de cantidad&#44; los objetivos antes mencionados son dif&#237;ciles de conseguir&#46; La soluci&#243;n de las dificultades t&#233;cnicas que conlleva la aparici&#243;n de cualquiera de estas complicaciones requiere habitualmente el empleo de t&#233;cnicas de reconstrucci&#243;n complejas y la utilizaci&#243;n de implantes especiales con los que el cirujano ortop&#233;dico deber&#225; estar cada vez m&#225;s familiarizado&#46;<span class="elsevierStyleSup">64</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Planificaci&#243;n preoperatoria</span></p><p class="elsevierStylePara">Para planificar correctamente la revisi&#243;n de una artroplastia total de rodilla es importante determinar la causa del fracaso&#44; conocer el tipo de implante a rescatar y evaluar las alteraciones de las partes blandas y la p&#233;rdida &#243;sea&#46; El plan de actuaci&#243;n que surja de estas reflexiones deber&#225; respetar siempre los principios b&#225;sicos de la cirug&#237;a prot&#233;sica de rodilla e incluir un apropiado programa de rehabilitaci&#243;n postoperatoria&#46;<span class="elsevierStyleSup">65</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Causas de fracaso</span></p><p class="elsevierStylePara">La inadecuada selecci&#243;n del paciente es una de las causas m&#225;s frecuentes de fracaso tras una artroplastia de rodilla&#46; El aumento de solicitaciones mec&#225;nicas a las que un enfermo poco colaborador puede someter a un implante conducir&#225;&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; al fracaso de la cirug&#237;a debido a un exagerado desgaste del polietileno o a un aflojamiento as&#233;ptico secundario a un exceso de estr&#233;s f&#237;sico&#46; Esto es especialmente frecuente en pacientes j&#243;venes con artrosis traum&#225;ticas de rodilla asociadas a deformidades axiales de f&#233;mur o tibia secundarias a una fractura&#46; En estos casos ser&#225; prioritario la correcci&#243;n de la deformidad mediante osteotom&#237;as antes o durante la realizaci&#243;n de la artroplastia de rodilla&#46;<span class="elsevierStyleSup">69&#44;93</span> En aquellas otras situaciones en las que exista un mal alineamiento di&#225;fiso-metafisario secundario a la fractura&#44; puede ser necesaria la utilizaci&#243;n de implantes a medida con v&#225;stagos exc&#233;ntricos o curvos para conseguir un buen asiento del implante&#46; Aquellos pacientes con alguna patolog&#237;a en la cadera que secundariamente desarrollan una artrosis de la c&#225;mara externa de la rodilla ipsilateral con deformidad en valgo&#44; son tambi&#233;n malos candidatos para la artroplastia&#46; Si no se corrige previamente el problema coxofemoral&#44; las mismas fuerzas an&#243;malas que provocaron la degeneraci&#243;n osteoarticular de la rodilla actuar&#225;n sobre los componentes prot&#233;sicos provocando el fallo mec&#225;nico del implante&#46; Tambi&#233;n los enfermos con s&#237;ndrome de dolor cr&#243;nico o distrofia simp&#225;tico refleja en la rodilla intervenida son dudosos candidatos a la cirug&#237;a de revisi&#243;n&#44; ya que en ninguna de las dos situaciones se obtienen beneficios considerables con el recambio de la pr&#243;tesis&#46; Seg&#250;n Katz y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">44</span> la prevalencia de estos s&#237;ndromes cl&#237;nicos tras la realizaci&#243;n de una artroplastia de rodilla alcanza el 0&#44;8&#37;&#46; Ambos acontecimientos se manifiestan con dolor excesivo&#44; disminuci&#243;n de la movilidad e hipersensibilidad cut&#225;nea y deben ser considerados pues como fracasos intr&#237;nsecos debidos al paciente&#46; En los estudios de Mont y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">56</span> sobre la cirug&#237;a de revisi&#243;n en pr&#243;tesis de rodilla dolorosas&#44; los resultados satisfactorios globales no superaron el 41&#37; y descendieron al 17&#37; en el grupo de pacientes en los que la reintervenci&#243;n se realiz&#243; solamente por dolor&#46; Cuando &#233;ste se asociaba a d&#233;ficit de movilidad los resultados satisfactorios alcanzaron el 60&#37;&#46; Aquellos pacientes con importantes deficiencias de partes blandas en forma de debilidad del aparato extensor o abundante tejido fibroso con d&#233;ficit de movilidad presentan tambi&#233;n un elevado porcentaje de malos resultados en la mayor&#237;a de las series&#46; Tanto en estos casos como en aquellos en los que existe alguna disfunci&#243;n neurol&#243;gica central o perif&#233;rica la indicaci&#243;n quir&#250;rgica habr&#225; que sentarla con extrema precauci&#243;n&#44; dado el elevado n&#250;mero de pacientes con dolor residual o funci&#243;n deficiente que aparece en estos grupos de riesgo tras una artroplastia de rodilla&#46;<span class="elsevierStyleSup">65</span></p><p class="elsevierStylePara">El inadecuado dise&#241;o de los primeros implantes &#40;pr&#243;tesis de recubrimiento polic&#233;ntrico o geom&#233;trico&#44; pr&#243;tesis en bisagra&#41; se ha considerado la causa fundamental de fracaso de aquellos modelos originales&#46; El excesivo estr&#233;s al que somet&#237;an a la interfaz hueso implante provocaba un inaceptable &#237;ndice de aflojamientos as&#233;pticos lo que oblig&#243; a su abandono&#46; Algunos dise&#241;os m&#225;s modernos han presentado tambi&#233;n importantes problemas relacionados con un excesivo desgaste del polietileno &#40;PCA-Howmedica&#44; Arizona-DePuy&#44; Synatomic-DePuy&#41; en forma de movilizaciones del implante secundarias a la osteolisis&#46;<span class="elsevierStyleSup">45&#44;62</span> Los problemas rotulianos&#44; sobre todo de inestabilidad &#40;Miller-Galante I-Zimmer&#41; y de rotura del polietileno en implantes con plataforma met&#225;lica han sido parcialmente superados con los modelos de &#250;ltima generaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">76</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudios a largo plazo sobre la evoluci&#243;n de las pr&#243;tesis de rodilla han demostrado que la mayor&#237;a de los aflojamientos as&#233;pticos est&#225;n relacionados con defectos de la t&#233;cnica quir&#250;rgica vinculados con problemas que afectan al aparato extensor&#59; a la alineaci&#243;n&#44; al posicionamiento o tama&#241;o de los componentes&#44; al equilibrado de las partes blandas o a la fijaci&#243;n del implante&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;16&#44;20&#44;45&#44;48</span> Los fracasos dependientes de alteraciones en el aparato extensor se presentan en forma de inestabilidades&#44; fracturas de r&#243;tula&#44; roturas del polietileno en implantes con base met&#225;lica o aflojamiento del componente&#46; En general suelen estar relacionados con malrotaciones de los componentes femoral y&#47;o tibial&#44; desequilibrio del aparato extensor o defectos en la t&#233;cnica de fijaci&#243;n del componente rotuliano&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> En otras ocasiones el mal alineamiento del miembro operado en excesivo varo o valgo provoca un incremento an&#243;malo de las cargas que soporta la pr&#243;tesis provocando su movilizaci&#243;n o un excesivo desgaste del polietileno&#46; Estos defectos en la colocaci&#243;n del implante originan tambi&#233;n alteraciones en el mecanismo de deslizamiento patelar y dificultan el equilibrado de las partes blandas&#44; provocando una inestabilidad articular o un d&#233;ficit de movilidad&#46; La incorrecta selecci&#243;n del tama&#241;o de alguno de los componentes afecta tambi&#233;n al normal equilibrio de los tejidos blandos adem&#225;s de motivar&#44; en ocasiones&#44; el rozamiento con alguna de las estructuras ligamentosas que envuelven la rodilla &#40;LLI en una plataforma tibial sobredimensionada&#41;&#46; La elecci&#243;n de un tipo de implante err&#243;neo&#44; como en casos con patelectom&#237;a previa en los que se sacrifica el LCP y no se utiliza una pr&#243;tesis posteroestabilizada&#44; puede fomentar una laxitud articular con subluxaci&#243;n tibial posterior y dolor con importante debilidad en el aparato extensor de la rodilla&#46;<span class="elsevierStyleSup">53</span> Por &#250;ltimo&#44; recordar que la infecci&#243;n es una de las causas m&#225;s frecuentes de fracaso en las artroplastias de rodilla&#46; Su prevalencia en cirug&#237;a primaria y de revisi&#243;n aparece representada en la Tabla 1&#46; Una adecuada b&#250;squeda de factores de riesgo que predispongan a la infecci&#243;n&#44; as&#237; como un cuidadoso examen f&#237;sico y un correcto uso de las exploraciones complementarias &#40;radiograf&#237;as&#44; gammagraf&#237;as&#44; punci&#243;n-aspiraci&#243;n&#44; tests de laboratorio&#41; ayudar&#225;n a eliminar esta posible causa de fracaso&#46;<span class="elsevierStyleSup">65</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="3"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46;</span> Prevalencias de infecci&#243;n en cirug&#237;a primaria y de revisi&#243;n de diversas articulaciones&#46;<span class="elsevierStyleSup">65</span></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="3">Prevalencia de infecci&#243;n en cirug&#237;a primaria &#40;1969-1996&#41;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td> Articulaci&#243;n</td><td>N&#250;mero</td><td>&#37; Infecci&#243;n</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td> Tobillo</td><td> 219</td><td> 3&#44;7</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Codo</td><td> 804</td><td> 7&#44;8</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Cadera</td><td> 23&#46;519</td><td> 1&#44;3</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Rodilla</td><td> 16&#46;035</td><td> 2&#44;0</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Hombro</td><td> 2&#46;068</td><td> 1&#44;2</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="3">Prevalencia de infecci&#243;n en cirug&#237;a de revisi&#243;n &#40;1969-1996&#41;</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> Articulaci&#243;n</td><td>N&#250;mero</td><td>&#37; Infecci&#243;n</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td> Tobillo</td><td> 7</td><td> 0</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Codo</td><td> 208</td><td> 7&#44;7</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Cadera</td><td> 7&#46;161</td><td> 3&#44;2</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Rodilla</td><td> 2&#46;714</td><td> 5&#44;6</td></tr><tr align="RIGHT"><td> Hombro</td><td> 253</td><td> 3&#44;2</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Valoraci&#243;n del d&#233;ficit &#243;seo y de partes blandas</span></p><p class="elsevierStylePara">La identificaci&#243;n de los problemas relacionados con cirug&#237;as previas debe comenzar con la valoraci&#243;n del estado de la piel&#46; La presencia de cicatrices previas&#44; injertos cut&#225;neos o defectos de partes blandas</p><p class="elsevierStylePara">pueden hacer la artroplastia de revisi&#243;n impracticable a menos que intervenga un cirujano pl&#225;stico antes o durante la cirug&#237;a de rescate&#46;<span class="elsevierStyleSup">52</span> La evaluaci&#243;n preliminar de la integridad de los ligamentos colaterales y cruzados es de vital importancia en la elecci&#243;n del tipo de implante a utilizar&#46; En aquellos casos con deficiencias ligamentarias importantes se impondr&#225; el empleo de dise&#241;os posteroestabilizados o inclusive constre&#241;idos que doten a la articulaci&#243;n de la estabilidad intr&#237;nseca perdida&#46; El aparato extensor debe ser tambi&#233;n cuidadosamente evaluado para asegurar su correcta alineaci&#243;n&#44; integridad y funcionalidad&#46; En caso de ruptura ser&#225; necesaria su reparaci&#243;n en el mismo tiempo quir&#250;rgico mediante aloinjertos &#40;roturas cr&#243;nicas&#41; o autoinjertos &#40;roturas agudas o subagudas&#41; para asegurar la buena funcionalidad del implante&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> Cuando se descubre un mal alineamiento en el aparato extensor se deber&#225; prestar especial cuidado a la rotaci&#243;n de los componentes femoral y tibial durante la cirug&#237;a de revisi&#243;n&#44; para asegurar un correcto centrado del componente rotuliano&#46; La presencia de un defecto &#243;seo es una eventualidad frecuente en la cirug&#237;a de revisi&#243;n de las pr&#243;tesis de rodilla&#46; Puede afectar de igual modo a cualquiera de las superficies articulares y en general es mayor de lo que se preve&#237;a en el estudio radiogr&#225;fico preoperatorio&#46; La soluci&#243;n a estas deficiencias se debe planificar de antemano y disponer de los implantes con suplementos modulares o injertos &#243;seos necesarios en cada caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio radiogr&#225;fico preoperatorio</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio radiogr&#225;fico con plantillas es un paso obligatorio durante la planificaci&#243;n de una cirug&#237;a de revisi&#243;n&#46; Son imprescindibles una radiograf&#237;a anteroposterior verdadera y una lateral de ambas rodillas en las que se conozca exactamente el grado de magnificaci&#243;n radiol&#243;gica&#44; para calcular de forma exacta el tama&#241;o del implante y la magnitud de los defectos &#243;seos&#46;<span class="elsevierStyleSup">66</span> Las radiograf&#237;as tomadas durante un estudio fluorosc&#243;pico tambi&#233;n pueden resultar &#250;tiles a la hora de detectar zonas de osteolisis no visibles en el estudio radiogr&#225;fico convencional&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> De igual forma las telerradiograf&#237;as de los miembros inferiores en bipedestaci&#243;n son de gran utilidad&#44; ya que descubrir&#225;n la existencia de &#225;reas de deformidad extrarticular y mostraran el grado de adaptaci&#243;n de los componentes de v&#225;stago largo a las di&#225;fisis femoral y tibial&#46; Este an&#225;lisis radiogr&#225;fico preoperatorio detallado permitir&#225; conocer de antemano la correcta alineaci&#243;n del v&#225;stago&#44; el nivel de acoplamiento de las superficies condilares de la pr&#243;tesis&#44; la extensi&#243;n del defecto &#243;seo y la necesidad de utilizar o no el cemento como sistema de fijaci&#243;n del implante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Exposici&#243;n del implante</span></p><p class="elsevierStylePara">Una exposici&#243;n adecuada del implante constituye el primer paso en la revisi&#243;n de una artroplastia de rodilla&#46; Para la extracci&#243;n de los componentes y el polietileno mediante un abordaje parapatelar medial es necesaria una flexi&#243;n de rodilla de al menos 90&#186;&#59;<span class="elsevierStyleSup">94</span> si adem&#225;s el cirujano es capaz de evertir la r&#243;tula y subluxar la tibia en anterior esta maniobra se ver&#225; extraordinariamente facilitada&#46; Por el contrario cuando no se superan los 80-90&#186; de flexi&#243;n de rodilla bajo anestesia este abordaje convencional puede no ser suficiente&#46; Tras una artrotom&#237;a medial la liberaci&#243;n de adherencias del fondo de saco suprapatelar y del receso medial junto con la relajaci&#243;n de las estructuras capsulares mediales hasta el &#225;ngulo postero-medial de la plataforma tibial &#40;inserci&#243;n del m&#250;sculo semimembranoso&#41; suele aumentar en algunos grados la flexi&#243;n de la rodilla&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> Otra maniobra para aumentar la exposici&#243;n del implante consiste en traccionar de la r&#243;tula e intentar evertirla al tiempo que se flexiona la rodilla&#46; Dicha tracci&#243;n situar&#225; en tensi&#243;n las fibras del ligamento f&#233;moro-patelar que ser&#225; f&#225;cilmente visible y seccionable&#44; mejorando de esta forma la movilidad y el deslizamiento patelar&#46;<span class="elsevierStyleSup">47&#44;75</span> Cuando tras estos gestos quir&#250;rgicos la movilidad articular no supera los 90&#186; de flexi&#243;n es necesario recurrir a abordajes quir&#250;rgicos m&#225;s extensos que ampl&#237;en la exposici&#243;n actuando bien a nivel proximal sobre partes blandas o bien a nivel distal sobre el tub&#233;rculo tibial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El abordaje proximal con secci&#243;n del tend&#243;n cuadricipital&#44; atribuido a Insall&#44;<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span> que sigue un trayecto oblicuo de 45&#186; de proximal a distal y de medial a lateral&#44; presenta un n&#250;mero importante de ventajas respecto al resto de las t&#233;cnicas&#46; Por un lado sigue la trayectoria de las fibras del vasto externo evitando tensiones sobre la sutura y por otro respeta la arteria geniculada supero-lateral y el tend&#243;n del m&#250;sculo vasto externo manteniendo intacto el aporte vascular a la r&#243;tula&#46; Adem&#225;s es t&#233;cnicamente f&#225;cil de realizar&#44; no obliga a modificar el protocolo de rehabilitaci&#243;n postoperatoria habitual y no provoca descensos significativos en la potencia extensora del m&#250;sculo cu&#225;driceps&#46; Esta t&#233;cnica de abordaje realizada de forma aislada o asociada a una liberaci&#243;n del retin&#225;culo lateral se ha demostrado &#250;til en la gran mayor&#237;a de reintervenciones sobre artroplastias de rodilla r&#237;gidas o anquilosadas&#46;<span class="elsevierStyleSup">75&#44;94</span> En un estudio realizado por Garvin y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span> sobre 16 revisiones de pr&#243;tesis de rodilla&#44; el 100&#37; de los pacientes presentaban un resultado funcional satisfactorio a los 2&#44;5 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El abordaje proximal con inversi&#243;n de la r&#243;tula se realiza mediante una v&#237;a parapatelar medial convencional que se prolonga desde el extremo proximal de la incisi&#243;n en sentido oblicuo hacia abajo y hacia fuera a trav&#233;s del tend&#243;n del recto femoral&#44; vasto externo y retin&#225;culo lateral&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> Esta v&#237;a permite una exposici&#243;n amplia del implante&#44; facilita la resecci&#243;n de adherencias y asegura una buena movilizaci&#243;n del aparato extensor sin riesgo de avulsi&#243;n del tend&#243;n rotuliano&#46; Adem&#225;s&#44; cuando es necesario permite la elongaci&#243;n del tend&#243;n cuadricipital en un cent&#237;metro o m&#225;s mediante una sutura &#171;V en Y&#187;&#46; El inconveniente fundamental de la t&#233;cnica radica en la imposibilidad de realizar un protocolo de rehabilitaci&#243;n precoz&#46; Durante el postoperatorio inmediato se recomienda la movilizaci&#243;n continua pasiva de 0&#186; a 30&#186; durante dos semanas&#44; a partir de las cuales se ir&#225; incrementando la flexi&#243;n a raz&#243;n de 10&#186; d&#237;a hasta la consecuci&#243;n de la movilidad deseada&#46;<span class="elsevierStyleSup">78</span> La principal complicaci&#243;n tras la inversi&#243;n patelar consiste en la aparici&#243;n de un d&#233;ficit de extensi&#243;n superior a 10&#186; respecto a la rodilla contralateral sana&#44; que puede afectar hasta al 15&#37; de los casos seg&#250;n las distintas series&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;84</span> Tambi&#233;n se ha descrito el posible riesgo que implica la desvascularizaci&#243;n de la r&#243;tula tras la realizaci&#243;n de una incisi&#243;n oblicua sobre el retin&#225;culo lateral&#44; que invariablemente secciona la arteria geniculada s&#250;pero-lateral y que mantiene como &#250;nico aporte vascular del aparato extensor la arteria geniculada infero-lateral&#46;<span class="elsevierStyleSup">63</span> Sin embargo&#44; el mantenimiento del citado aporte vascular puede ser m&#225;s bien una ventaja te&#243;rica&#46; Ritter y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">73</span> no han encontrado un menor &#237;ndice de complicaciones patelares incluyendo radiolucencias&#44; aflojamientos as&#233;pticos o fracturas cuando se conservaba el flujo sangu&#237;neo a trav&#233;s de la arteria geniculada s&#250;pero-lateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para aumentar la exposici&#243;n del implante a nivel distal es necesario recurrir a una osteotom&#237;a de la tuberosidad tibial anterior &#40;8 a 10 cm de longitud&#44; 2 cm de anchura y 1 cm de espesor&#41;&#46;27&#44;72 Esta t&#233;cnica est&#225; especialmente indicada en aquellos casos que mantienen una buena reserva &#243;sea en los que es necesario realizar un ascenso de la r&#243;tula o actuar a nivel intramedular para la extracci&#243;n del implante y&#47;o del cemento&#46; La osteotom&#237;a estar&#225; contraindicada en pacientes con grandes rigideces y evidente osteoporosis dado el elevado riesgo de fractura de tibia y fractura o pseudoartrosis de la tuberosidad presente en estos casos&#46; En un estudio realizado sobre 136 artroplastias de rodilla las citadas complicaciones aparecieron en dos casos cada una&#46;<span class="elsevierStyleSup">89</span></p><p class="elsevierStylePara">La osteotom&#237;a del epic&#243;ndilo medial es una t&#233;cnica utilizada tanto en cirug&#237;a primaria como de revisi&#243;n para mejorar la exposici&#243;n del implante y corregir las grandes contracturas de partes blandas&#46; Cuando existen intensas deformidades en varo es un m&#233;todo apropiado para realizar equilibrados de partes blandas actuando sobre el f&#233;mur&#44; obviando los grandes despegamientos ligamentosos y capsulares sobre la plataforma medial de la tibia&#46; Adem&#225;s&#44; mejora la exposici&#243;n de la c&#225;psula posterior permitiendo realizar liberaciones extensas de la misma en grandes deformidades en flexo de la rodilla &#40;generalmente mayores de 20&#186;&#41;&#46; Existen situaciones extremas en las que esta t&#233;cnica puede estar especialmente indicada tales como las intensas fibrosis capsulares que hacen la exposici&#243;n del implante pr&#225;cticamente imposible&#44; en cirug&#237;a de revisi&#243;n con grandes defectos &#243;seos femorales en los que se va a emplear la t&#233;cnica pr&#243;tesis-aloinjerto combinado&#44; en las luxaciones irreductibles de pr&#243;tesis de rodilla con conservaci&#243;n del ligamento cruzado anterior o en los casos de conversi&#243;n de una artrodesis en una artroplastia total de rodilla&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de la pr&#243;tesis</span></p><p class="elsevierStylePara">La extracci&#243;n de la pr&#243;tesis suele ser relativamente sencilla cuando el implante est&#225; movilizado&#46; Si por el contrario est&#225; firmemente anclado a la superficie del hueso&#44; es necesaria la utilizaci&#243;n de instrumentales especiales que permitan una separaci&#243;n precisa a nivel de la interfaz cemento implante para preservar la mayor cantidad de hueso posible&#46; Una micro sierra de alta velocidad junto con un completo juego de escoplos&#44; incluyendo algunos flexibles&#44; suele ser suficiente para movilizar el implante en la mayor&#237;a de los casos&#46; Existen en el mercado una gran variedad de extractores dise&#241;ados para los distintos modelos de pr&#243;tesis disponibles&#46; Cuando se opte por alguno de ellos&#44; las maniobras de extracci&#243;n deber&#225;n ser extraordinariamente cuidadosas para evitar la excesiva p&#233;rdida de hueso&#46; En caso necesario&#44; tambi&#233;n la sierra de Gigli es un excelente instrumento para separar de forma segura la interfaz cemento implante con el m&#237;nimo da&#241;o al tejido &#243;seo subyacente&#46;<span class="elsevierStyleSup">65</span> Es siempre recomendable revisar con el representante de cada casa comercial la t&#233;cnica del implante a rescatar para familiarizarse con el mismo y planificar&#44; si es preciso&#44; la utilizaci&#243;n de instrumentales especiales en cada caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de los defectos &#243;seos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los defectos &#243;seos convierten a la cirug&#237;a de revisi&#243;n de las pr&#243;tesis de rodilla en un desaf&#237;o para el cirujano con resultados mucho menos predecibles que el de las artroplastias primarias&#46; Sea cual fuere el motivo del fracaso de la cirug&#237;a previa &#40;aflojamiento as&#233;ptico&#44; osteolisis o infecci&#243;n&#41;&#44; en pr&#225;cticamente todos los casos aparecer&#225; alguna falla en el lecho &#243;seo que previsiblemente aumentar&#225; durante las maniobras de extracci&#243;n del implante&#46; Los objetivos del tratamiento de los defectos &#243;seos incluyen la restauraci&#243;n del nivel de la interl&#237;nea articular a su posici&#243;n anat&#243;mica&#44; el restablecimiento de la estabilidad en flexoextensi&#243;n de la rodilla con el modelo de pr&#243;tesis menos constre&#241;ido posible y la abolici&#243;n de la hiperextensi&#243;n articular mediante la restituci&#243;n de la simetr&#237;a entre ambos miembros inferiores&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> En la mayor&#237;a de las cirug&#237;as de revisi&#243;n los extremos articulares que exhiben peque&#241;os defectos &#243;seos mantienen un buen lecho de hueso esponjoso para la fijaci&#243;n del cemento&#46; En estos casos se puede utilizar indistintamente un componente primario o de revisi&#243;n sin v&#225;stago largo&#46; Cuando el deterioro sea mayor necesitaremos recurrir a pr&#243;tesis con suplementos&#44; cu&#241;as o a injertos &#243;seos para evitar la elevaci&#243;n de la interl&#237;nea articular y el acortamiento de la extremidad intervenida&#46; Si la superficie de fijaci&#243;n para el cemento no ofrece garant&#237;as&#44; es imprescindible la utilizaci&#243;n de implantes con v&#225;stago largo que transmitan las presiones a la regi&#243;n metafisaria del hueso&#44; liberando tensiones de las zonas epifisarias m&#225;s deficitarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Clasificaci&#243;n de los defectos &#243;seos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado diversos intentos de clasificar los defectos &#243;seos con el fin de establecer unas l&#237;neas maestras que permitan escoger el implante id&#243;neo y establecer el mejor m&#233;todo de reconstrucci&#243;n en cada caso&#46; El estudio detallado de cada paciente nos permitir&#225; confirmar cuando es necesaria la utilizaci&#243;n de una pr&#243;tesis de revisi&#243;n&#44; en qu&#233; casos cementar el v&#225;stago&#44; s&#243;lo el componente tibial o ambos&#44; cuando utilizar el injerto desmenuzado o el injerto estructural y en qu&#233; situaciones recurrir una pr&#243;tesis tumoral&#46; La clasificaci&#243;n del AORI<span class="elsevierStyleSup">20</span> &#40;&#171;Anderson Orthopaedic Research Institute&#187;&#41; agrupa los defectos &#243;seos en tres tipos seg&#250;n la afectaci&#243;n del hueso metafisario con independencia de que la localizaci&#243;n sea femoral o tibial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como es l&#243;gico&#44; la inclusi&#243;n preoperatoria en un determinado grupo puede variar a lo largo de la intervenci&#243;n dependiendo de la p&#233;rdida &#243;sea que se observe en el examen intraoperatorio y del m&#233;todo de reconstrucci&#243;n que se emplee en cada caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Alternativas de tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">En las revisiones con defectos &#243;seos de tipo I se puede utilizar un modelo de pr&#243;tesis primaria convencional&#44; tras rellenar los defectos en el hueso esponjoso con injerto<span class="elsevierStyleSup">61</span> o con cemento&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> Sobre esta &#250;ltima opci&#243;n&#44; ampliamente extendida en la pr&#225;ctica diaria&#44; no existen resultados a largo plazo publicados en la literatura que confirmen su durabilidad&#44; aunque biomec&#225;nicamente hablando no parece la soluci&#243;n m&#225;s id&#243;nea&#46; No es imprescindible la extracci&#243;n de los fragmentos de cemento firmemente adheridos a las superficies articulares&#44; siempre que se descarte previamente la existencia de una infecci&#243;n profunda del implante&#46; Cuando se aprecie un compromiso en la estabilidad de la pr&#243;tesis por problemas de partes blandas o una debilidad estructural del hueso secundaria a osteoporosis&#44; aun sin la presencia de defectos &#243;seos&#44; se utilizar&#225;n preferentemente implantes de revisi&#243;n&#46; Este tipo de defectos &#243;seos suelen presentarse habitualmente en las revisiones de las pr&#243;tesis unicondilares fallidas&#44; en los casos de desgaste del polietileno sin osteolisis y en aquellos de fracaso del componente rotuliano con base met&#225;lica&#46; Dada la reciente introducci&#243;n en el mercado de los implantes de revisi&#243;n modulares&#44; existen todav&#237;a pocos estudios con el seguimiento adecuado&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a son retrospectivos y no clasifican los defectos &#243;seos en categor&#237;as a la hora de la reconstrucci&#243;n&#46; En un estudio realizado por Haas y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span> en el que emplearon implantes modulares de v&#225;stago largo no cementado con cu&#241;as y suplementos para revisiones por movilizaci&#243;n as&#233;ptica&#44; el 84&#37; de los casos presentaban un resultado satisfactorio a los 3&#44;5 a&#241;os de seguimiento&#46; Tampoco encontraron diferencias significativas entre los resultados obtenidos en 57 pr&#243;tesis posteroestabilizadas&#44; en comparaci&#243;n con 19 pr&#243;tesis semiconstre&#241;idas con polietilenos de alta conformidad&#46; En otro estudio de Murray y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">60</span> no se encontraron aparentemente efectos adversos al rellenar defectos &#243;seos centrales con cemento en 40 casos de revisi&#243;n con implantes modulares de v&#225;stago largo cementado&#46; A los 56 meses de seguimiento s&#243;lo se hab&#237;a identificado un caso de movilizaci&#243;n as&#233;ptica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La causa m&#225;s frecuente de defectos &#243;seos de Tipo II es el aflojamiento as&#233;ptico de un implante primario&#46; Como habitualmente la migraci&#243;n del implante se produce con cierta angulaci&#243;n&#44; la p&#233;rdida &#243;sea afectar&#225; de forma asim&#233;trica a los c&#243;ndilos femorales o a los platillos tibiales&#46; Los actuales implantes modulares dise&#241;ados para la cirug&#237;a de revisi&#243;n&#44; con gran variedad de suplementos de distinto grosor y v&#225;stagos de diferentes di&#225;metros y longitudes&#44; ofrecen la soluci&#243;n ideal para la mayor&#237;a de los casos con este tipo de defectos&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;48&#44;77</span> Mediante la colocaci&#243;n de suplementos&#44; cemento o injerto &#243;seo en los extremos articulares&#44; se debe restaurar la interl&#237;nea articular a su nivel anat&#243;mico normal para restablecer la estabilidad en extensi&#243;n&#44; al tiempo que los v&#225;stagos largos permitir&#225;n la transferencia de cargas de la zona metafisaria deteriorada a la zona diafisaria indemne del f&#233;mur o tibia&#46; La estabilidad en flexi&#243;n se restablece utilizando implantes femorales con un correcto di&#225;metro AP&#44; suplementando los defectos en los c&#243;ndilos posteriores con aumentos o situando el v&#225;stago femoral en una posici&#243;n m&#225;s anterior en las pr&#243;tesis modulares&#46; Sin embargo&#44; en aquellos casos con importantes contracturas en flexi&#243;n de la rodilla&#44; la interl&#237;nea articular se puede elevar intencionadamente dejando sin reparar los defectos condilares distales&#44; para facilitar la consecuci&#243;n de los &#250;ltimos grados de extensi&#243;n&#46; Las pr&#243;tesis modulares semiconstre&#241;idas son la soluci&#243;n ideal para las revisiones con este tipo de defectos&#46; Las dos m&#225;s ampliamente extendidas en el mercado y con las que se tiene una mayor experiencia son la TC III &#40;Johnson&#38;Johnson&#41; y la CCK &#40;Zimmer&#41;&#46; Donaldson y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> no encontraron ning&#250;n mal resultado en 17 implantes del tipo TC III utilizados en cirug&#237;a primaria y sin embargo descubrieron un 36&#37; de fracasos entre movilizaciones as&#233;pticas e infecciones en 14 artroplastias de revisi&#243;n en las que emplearon la misma pr&#243;tesis&#46; Lachiewicz y Falatyn<span class="elsevierStyleSup">48</span> tampoco encontraron fracasos debidos a causas mec&#225;nicas en 25 implantes primarios del tipo TC III y CCK y sin embargo hallaron dos movilizaciones as&#233;pticas en 21 artroplastias de revisi&#243;n utilizando el mismo implante&#46; En ambos estudios la mayor&#237;a de las pr&#243;tesis eran cementados y no mostraron diferencias en la evoluci&#243;n cuando los defectos &#243;seos se rellenaron con suplementos o con injertos &#243;seos&#46; Rosenberg y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">77</span> estudiaron 36 artroplastias de revisi&#243;n TC III a los 45 meses de evoluci&#243;n y encontraron solamente un implante fallido por movilizaci&#243;n as&#233;ptica&#46; Sin embargo&#44; en el 16&#44;7&#37; de los casos se encontraron l&#237;neas de radiolucencia de car&#225;cter progresivo en el componente tibial&#46; Elia y Lotke<span class="elsevierStyleSup">17</span> desarrollaron probablemente el estudio m&#225;s exhaustivo y comprensible referente a la cirug&#237;a de revisi&#243;n de pr&#243;tesis de rodilla con defectos &#243;seos empleando implantes modulares con v&#225;stago largo&#44; alguno de ellos a medida&#46; En una serie sobre 40 rodillas con defectos &#243;seos mayores de 1 cm&#44; el &#237;ndice de fracaso secundario a aflojamiento o inestabilidad alcanz&#243; el 10&#37; a los 41 meses de seguimiento&#46; No se apreciaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en los resultados cuando los defectos &#243;seos se rellenaron con cemento&#44; injerto &#243;seo&#44; suplementos o implantes a medida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Generalmente las pr&#243;tesis de revisi&#243;n modulares convencionales no son suficientes para tratar los grandes d&#233;ficits &#243;seos e inestabilidades que aparecen en los defectos Tipo 3&#46; En estos casos es necesaria la utilizaci&#243;n aloinjertos estructurales o de pr&#243;tesis a medida con grandes suplementos&#46; Cuando existe una gran inestabilidad&#44; habitualmente secundaria a alteraciones en la inserci&#243;n de los ligamentos colaterales&#44; es inevitable la utilizaci&#243;n de pr&#243;tesis en bisagra a pesar de su elevado &#237;ndice de aflojamientos as&#233;pticos &#40;sobre todo de las que no poseen movimiento de rotaci&#243;n&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">41&#44;43&#44;68&#44;81</span> Cuando solamente uno de los c&#243;ndilos es deficitario&#44; el defecto se puede tratar mediante el empleo de un aloinjerto estructural de cabeza femoral junto con un implante de revisi&#243;n de v&#225;stago largo&#44; preferiblemente cementado&#46;<span class="elsevierStyleSup">90</span> Si por el contrario ambos c&#243;ndilos o platillos se encuentran afectados&#44; es posible utilizar dos cabezas femorales como aloinjerto estructural&#44; una pr&#243;tesis-aloinjerto compuesto o una pr&#243;tesis en bisagra para la reconstrucci&#243;n&#44; dependiendo de que exista o no hueso cortical capaz de contener el injerto impactado&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> En la t&#233;cnica de la pr&#243;tesis-aloinjerto compuesto se escoger&#225; un aloinjerto del mismo extremo articular que queremos restaurar &#40;generalmente el f&#233;mur distal&#41; donde se cementar&#225; el implante de revisi&#243;n&#46; A continuaci&#243;n el v&#225;stago sobrante &#40;al menos 5 cm&#41; se impactar&#225; &#171;press-fit&#187; en la di&#225;fisis femoral del receptor&#46; La uni&#243;n entre ambos extremos &#243;seos se solapar&#225; mediante un escal&#243;n tallado previamente en el plano coronal&#44; y se suplementar&#225; mediante dos aloinjertos diafisarios corticales de tercio de tubo fijados en el punto de uni&#243;n injerto-hu&#233;sped con cerclajes de alambres&#46; Los epic&#243;ndilos previamente osteotomizados se reimplantar&#225;n en su posici&#243;n normal mediante suturas gruesas irreabsorbibles con la rodilla doblada a 90&#186;&#44; para conseguir la m&#225;xima tensi&#243;n en flexi&#243;n y en la posici&#243;n m&#225;s anterior posible para conservar su isometr&#237;a&#46; Si la estabilidad conseguida tras la reinserci&#243;n ligamentosa es buena se autorizar&#225; la carga precoz y la rehabilitaci&#243;n postoperatoria inmediata del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los estudios m&#225;s recientes que existen sobre el tratamiento de defectos &#243;seos masivos con aloinjertos estructurales&#44; el porcentaje de implantes fallidos a los tres a&#241;os de evoluci&#243;n no supera el 10&#37; en ninguna de las series&#46;<span class="elsevierStyleSup">24&#44;26&#44;29&#44;35&#44;53&#44;59&#44;85</span> Aunque el aloinjerto no sufre un proceso de revascularizaci&#243;n total&#44; generalmente tampoco se colapsa ni reabsorbe cuando se emplea asociado a un implante de v&#225;stago largo&#44; por lo que proporciona un soporte estructural duradero para el asiento de la pr&#243;tesis&#46; A pesar de tratarse de hueso desvitalizado&#44; generalmente se consigue una buena consolidaci&#243;n entre los extremos del injerto y el hueso hu&#233;sped&#44; que se ve favorecida por la estabilidad primaria que proporciona el v&#225;stago y por<br></br> el efecto beneficioso de las cargas axiales durante el apoyo del miembro afecto&#46; Los resultados a largo plazo con la utilizaci&#243;n de las pr&#243;tesis en bisagra son menos alentadores&#44; incluso en aquellos casos en los que su empleo se reserv&#243; para casos primarios sin p&#233;rdida de remanente &#243;seo&#46; Inglis y Walker<span class="elsevierStyleSup">41</span> encontraron 16 fracasos a los 4&#44;5 a&#241;os de evoluci&#243;n en 40 revisiones en las que usaron una pr&#243;tesis en bisagra de eje fijo&#46; Tampoco con los implantes en bisagra de eje rotatorio los resultados han sido mucho mejores&#46; Rand y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">68</span> encontraron complicaciones en el 50&#37; de los casos estudiados&#44; con l&#237;neas radiolucentes en el 42&#37;&#44; aflojamiento as&#233;ptico en el 16&#37; e infecci&#243;n profunda del implante tambi&#233;n en el 16&#37;&#46; Shaw y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">81</span> encontraron tambi&#233;n un 20&#37; de casos con l&#237;neas radiolucentes de car&#225;cter progresivo utilizando el mismo tipo de implante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones de la articulaci&#243;n femoropatelar</span></p><p class="elsevierStylePara">Junto con la infecci&#243;n&#44; la disfunci&#243;n del aparato extensor de la rodilla es probablemente la causa m&#225;s frecuente de fracaso de una artroplastia de rodilla&#46; Esta alteraci&#243;n es responsable de aproximadamente el 50&#37; de las cirug&#237;as de revisi&#243;n que anualmente tienen lugar en EE&#46;UU&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;50&#44;67&#44;58</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre estas alteraciones se incluyen las inestabilidades patelares&#44; el aflojamiento as&#233;ptico del componente rotuliano&#44; el desgaste o rotura del polietileno&#44; la fractura de r&#243;tula y la rotura de los tendones cuadricipital o rotuliano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Inestabilidades de r&#243;tula</span></p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a de la inestabilidad de r&#243;tula secundaria a un mal alineamiento del aparato extensor se corresponde habitualmente con errores en la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; Entre las equivocaciones m&#225;s comunes destacan el excesivo alineamiento en valgo del implante&#44; la exagerada rotaci&#243;n interna del componente femoral y&#47;o tibial&#44; la deficiente liberaci&#243;n del retin&#225;culo lateral cuando &#233;sta es necesaria&#44; la inadecuada resecci&#243;n &#243;sea de la superficie articular de la r&#243;tula o la colocaci&#243;n demasiado lateralizada del componente patelar&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> Cuando la inestabilidad abarca desde una subluxaci&#243;n sintom&#225;tica hasta una luxaci&#243;n franca de la r&#243;tula&#44; el tratamiento conservador habitual con ortesis y potenciaci&#243;n del vasto interno no suele ser suficiente&#46; En estos casos habr&#225; que recurrir a una liberaci&#243;n del retin&#225;culo lateral abierta o artrosc&#243;pica&#44; asociada en ocasiones a un realineamiento proximal&#44; siempre que se descarte la existencia de una malrotaci&#243;n de los componentes femoral o tibial&#46;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;51</span> Si se demuestra esta &#250;ltima contingencia ser&#225; inevitable la revisi&#243;n completa del implante para solucionar el problema de la inestabilidad rotuliana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del tratamiento de la inestabilidad rotuliana son muy variables&#46; Merkow y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">55</span> no encontraron recurrencias tras el tratamiento quir&#250;rgico de doce artroplastias de rodilla con luxaci&#243;n recidivante de r&#243;tula&#46; Sin embargo&#44; apareci&#243; un caso de necrosis cut&#225;nea y un caso de fractura de la patela&#46; Brick y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> describieron dos casos de recurrencia de la luxaci&#243;n y dos de subluxaci&#243;n tras el tratamiento quir&#250;rgico de diecinueve artroplastias de rodilla con luxaci&#243;n recidivante del componente patelar&#46; Grace y Rand<span class="elsevierStyleSup">31</span> estudiaron el resultado del tratamiento quir&#250;rgico de veinticinco artroplastias de rodilla con subluxaci&#243;n de r&#243;tula&#46; El cuadro de inestabilidad recurri&#243; en cuatro de los catorce casos que se trataron mediante realineamiento proximal&#46; Por el contrario no reaparecieron episodios de subluxaci&#243;n en nueve casos tratados con realineamiento proximal y distal&#44; pero se produjeron dos casos de ruptura del tend&#243;n rotuliano&#46; En los dos casos restantes se revis&#243; el componente patelar&#44; reapareciendo la inestabilidad en uno de ellos&#46; Kirk y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span> no encontraron episodios de recurrencia ni de rotura del tend&#243;n rotuliano en quince casos de luxaci&#243;n recidivante de r&#243;tula tratadas mediante transferencia de la inserci&#243;n del tend&#243;n patelar con un procedimiento de Trillat modificado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fracturas de r&#243;tula</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque la fractura de r&#243;tula tras una artroplastia total de rodilla es una eventualidad rara &#40;0&#44;05 al 8&#37;&#41;&#44; la morbilidad que provoca su aparici&#243;n es extraordinariamente elevada&#46;<span class="elsevierStyleSup">50</span> Pueden presentarse tambi&#233;n en pacientes con pr&#243;tesis sin sustituci&#243;n patelar y en su etiolog&#237;a se implica habitualmente un componente traum&#225;tico o de estr&#233;s sobre la base de un d&#233;ficit vascular&#44; una mala alineaci&#243;n o un remanente &#243;seo rotuliano escaso&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span> Cualquier esfuerzo en el tratamiento de esta complicaci&#243;n debe ir enfocado a la conservaci&#243;n de la r&#243;tula como primera premisa&#46; Dados los malos resultados que se obtienen con el tratamiento quir&#250;rgico&#44; el procedimiento de elecci&#243;n incluir&#225; medidas conservadoras siempre y cuando el aparato extensor no est&#233; interrumpido&#44; ni el componente patelar aflojado&#46; En casos extremos puede estar indicada la realizaci&#243;n de una patelectom&#237;a parcial con implantaci&#243;n de un componente rotuliano m&#225;s peque&#241;o o de una patelectom&#237;a total en casos de fracturas muy conminutas&#44; con reconstrucci&#243;n posterior de la integridad del aparato extensor&#46; En el estudio de Hozack y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">40</span> el resultado del tratamiento conservador de cinco pacientes con fractura de r&#243;tula&#44; en dos de los cuales exist&#237;a un desplazamiento mayor de dos mil&#237;metros&#44; fue satisfactorio en cuatro casos&#46; Por el contrario&#44; en diecis&#233;is fracturas tratadas quir&#250;rgicamente&#44; doce de las cuales se encontraban desplazadas&#44; s&#243;lo se consigui&#243; un resultado satisfactorio en ocho&#46; En otro estudio de Grace y Sim<span class="elsevierStyleSup">32</span> tres de cuatro fracturas tratadas conservadoramente evolucionaron de forma satisfactoria&#44; mientras que en cinco de siete fracturas tratadas quir&#250;rgicamente el resultado fue tambi&#233;n bueno o muy bueno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Roturas del aparato extensor</span></p><p class="elsevierStylePara">La interrupci&#243;n del mecanismo extensor por desinserci&#243;n del tend&#243;n cuadricipital o rotuliano sin la presencia de fractura es tambi&#233;n una complicaci&#243;n poco frecuente &#40;0&#44;22&#37; a 0&#44; 55&#37; seg&#250;n las series&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;19</span> Su tratamiento ha sido tradicionalmente quir&#250;rgico e inclu&#237;a la sutura directa con material irreabsorbible a trav&#233;s de t&#250;neles &#243;seos tallados en la r&#243;tula&#46; El elevado riesgo de fractura que existe con esta t&#233;cnica ha llevado al desarrollo de nuevas v&#237;as de investigaci&#243;n que abarcan toda una amplia gama de posibilidades de reconstrucci&#243;n mediante la utilizaci&#243;n de autoinjertos&#44; aloinjertos o materiales sint&#233;ticos&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;95</span> Sea cual fuere la t&#233;cnica empleada&#44; el paciente deber&#225; ser inmovilizado postoperatoriamente entre cuatro y seis semanas para asegurar la correcta cicatrizaci&#243;n de las lesiones&#46; Transcurrido este per&#237;odo se le incluir&#225; en un programa de fisioterapia asistida autoriz&#225;ndosele la carga y movilidad de modo progresivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio de Rand y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">70</span> solamente en cuatro de diecis&#233;is casos de ruptura del tend&#243;n patelar tratados quir&#250;rgicamente se obtuvo un resultado satisfactorio&#46; Tras el tratamiento quir&#250;rgico en once rodillas se reprodujo la ruptura y en cuatro de ellas apareci&#243; una infecci&#243;n profunda del implante que requiri&#243; artrodesis&#46; En cuatro rodillas en las que se utilizaron grapas como sistema de osteos&#237;ntesis el resultado fue satisfactorio en dos&#46; En dos casos reconstruidos con xenoinjerto el resultado fue bueno en ambos y en otro caso reparado con tend&#243;n del semitendinoso el resultado fue malo&#46; Por el contrario&#44; en otro estudio de Cadambi y Engh<span class="elsevierStyleSup">14</span> se obtuvo un resultado satisfactorio en siete casos de ruptura de tend&#243;n patelar tratados con autoinjertos de tend&#243;n del semitendinoso seguido de seis semanas de inmovilizaci&#243;n con yeso&#46; Emerson y cols&#46;19 utilizaron en diez rodillas un aloinjerto masivo de aparato extensor con tend&#243;n cuadricipital&#44; r&#243;tula&#44; tend&#243;n rotuliano y tuberosidad tibial en roturas cr&#243;nicas del tend&#243;n patelar obteniendo un resultado satisfactorio en siete casos&#46; En un estudio reciente de Leopold y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">49</span> sobre siete casos de ruptura de tend&#243;n patelar reconstruido con aloinjerto hueso-tend&#243;n-hueso&#44; el resultado cl&#237;nico se consider&#243; como fracaso en todos ellos debido a un d&#233;ficit de extensi&#243;n superior a 30&#186; &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C</span><span class="elsevierStyleBold">D</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">E</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span> A&#58; Radiograf&#237;a lateral postoperatoria de una pr&#243;tesis total de rodilla en la que se observa un arrancamiento &#243;seo del polo inferior de la r&#243;tula y un ascenso de la misma&#46; B&#58; Fue intervenida a las tres semanas de la cirug&#237;a inicial y le practicaron un anclaje del tend&#243;n con apoyo al&#225;mbrico claramente insuficiente&#46; C&#58; Radiograf&#237;a de la rodilla un mes m&#225;s tarde&#44; que muestra el arrancamiento del anclaje al&#225;mbrico del polo distal de la r&#243;tula con ascenso marcado de la misma&#46; D&#58; Aspecto radiogr&#225;fico de la reconstrucci&#243;n final realizada&#46; Se reconstruy&#243; el tend&#243;n retra&#237;do y desgarrado sin posibilidad de sutura&#44; a expensas de un aloinjerto liofilizado de tend&#243;n de Aquiles-calc&#225;neo&#46; La porci&#243;n &#243;sea se fij&#243; a la tuberosidad anterior de tibia rebajada&#44; con tonillo-arandela y refuerzo con dos cerclajes al&#225;mbricos trans&#243;seos&#46; La porci&#243;n tendinosa se sutur&#243; a la cara anterior de la r&#243;tula cruentada&#44; con puntos transrotulianos en colchonero y suturas m&#250;ltiples sobre el tend&#243;n cuadricipital&#46; El montaje se reforz&#243; temporalmente con un cuadro-cerclaje al&#225;mbrico&#46; E&#58; Fotograf&#237;a intraoperatoria del aloinjerto fijado a la tuberosidad anterior de la tibia con el tornillo-arandela y dos cerclajes al&#225;mbricos&#46; Se observan las suturas en colchonero sobre la r&#243;tula y las suturas al tend&#243;n cuadricipital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Aflojamiento&#44; rotura y desgaste del componente rotuliano</span></p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de componentes rotulianos con base met&#225;lica ha ca&#237;do en desuso por su elevado &#237;ndice de fracasos a corto plazo &#40;5&#37; al 11&#37; a los dos a&#241;os&#41;&#46; La rotura del polietileno o m&#225;s frecuentemente el desplazamiento del mismo sobre la base met&#225;lica con la consiguiente metalosis y sinovitis dolorosa&#44; obliga en muchos casos a sustituir el componente patelar&#46; La teor&#237;a que responsabiliza al excesivo estr&#233;s al que somete la articulaci&#243;n femoropatelar a un polietileno exageradamente fino como responsable del fracaso de este modelo de implantes no ha podido ser fehacientemente demostrada&#46; En la mayor&#237;a de los casos el mal alineamiento del componente rotuliano o la deficiente t&#233;cnica de cementaci&#243;n parecen ser los responsables &#250;ltimos del fracaso de este tipo de dise&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span> Con los nuevos modelos de implantes con tres tetones de fijaci&#243;n Mason y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">54</span> no han encontrado ning&#250;n caso de fracaso en 577 artroplastias de rodilla a los tres a&#241;os de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n del componente patelar no es t&#233;cnicamente sencilla&#46; En un estudio realizado por Berry y Rand<span class="elsevierStyleSup">8</span> sobre treinta y seis revisiones aisladas del componente patelar en el 83&#37; de los casos se obtuvo un resultado bueno o muy bueno&#46; Sin embargo&#44; en catorce pacientes aparecieron complicaciones en forma de fracturas de r&#243;tula &#40;cinco casos&#41;&#44; inestabilidad &#40;tres casos&#41;&#44; par&#225;lisis del CPE &#40;dos casos&#41;&#44; desgaste del polietileno &#40;dos casos&#41;&#44; infecci&#243;n &#40;un caso&#41; y d&#233;ficit de extensi&#243;n &#40;un caso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> S&#237;ndrome de rozamiento patelar</span></p><p class="elsevierStylePara">El &#171;s&#237;ndrome del clunk rotuliano&#187; se ha descrito como un cuadro de dolor en la cara anterior de la rodilla tras una artroplastia total&#44; generalmete posteroestabilizada&#44; caracterizado por una intensa crepitaci&#243;n combinada con un resalte durante la flexi&#243;n de la articulaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span> El chasquido se produce durante el proceso de acomodaci&#243;n del componente patelar en el canal femoral&#44; mientras que el dolor es probablemente secundario a la presencia de un n&#243;dulo fibroso que recubre el polo superior de la r&#243;tula&#46; La artrolisis artrosc&#243;pica ofrece la soluci&#243;n ideal en la mayor&#237;a de los casos&#44; aunque existe una elevada tendencia a la recurrencia del proceso&#44; que puede alcanzar al 20&#37; de los pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">83</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Infecciones periprot&#233;sicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones periprot&#233;sicas son&#44; junto con las alteraciones del aparato extensor&#44; las causas m&#225;s frecuentes de fracaso de las artroplastias de rodilla&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;38&#44;</span> Su prevalencia en la cirug&#237;a primaria var&#237;a seg&#250;n los distintos estudios entre el 0&#44;5&#37; y el 5&#37;&#44; porcentaje que aumenta considerablemente tras la cirug&#237;a de revisi&#243;n y en casos de pacientes inmunocomprometidos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;33&#44;91</span> &#40;Tabla 1&#41;&#46; Las infecciones se pueden clasificar seg&#250;n su modo de presentaci&#243;n en cl&#237;nicamente inaparentes con cultivos positivos &#40;obtenidos en el momento de la revisi&#243;n del implante por aflojamiento te&#243;ricamente as&#233;ptico&#41;&#44; postoperatorias precoces&#44; cr&#243;nicas tard&#237;as y hemat&#243;genas agudas&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Infecciones cl&#237;nicamente inaparentes</span></p><p class="elsevierStylePara">Dentro del grupo de infecciones inaparentes con cultivos intraoperatorios positivos se incluyen aquellos casos diagnosticados de aflojamiento as&#233;ptico&#44; en los que se demostraron al menos dos cultivos positivos de cinco tomas realizadas durante la cirug&#237;a de revisi&#243;n&#46; Los g&#233;rmenes causales m&#225;s habituales en esta clase de infecciones son los estafilococos coagulasa negativos&#44; microorganismos caracter&#237;sticamente de baja virulencia&#46; En estos casos el tratamiento de elecci&#243;n es la antibioterapia intravenosa durante seis semanas junto con el mantenimiento de la pr&#243;tesis recientemente implantada&#46; Esta pauta de antibi&#243;ticos junto con la utilizaci&#243;n de cementos impregnados con Tobramicina &#40;1&#44;2 g en cada 20 g de Polimetilmetacrilato&#41; que debe ser norma de actuaci&#243;n en todas las cirug&#237;as de revisi&#243;n&#44; suele ser suficiente para erradicar este tipo de infecciones en la mayor&#237;a de los casos&#46; Empleando este tratamiento y contando con la eficacia cada vez mayor de los antibi&#243;ticos de nueva generaci&#243;n&#44; los estudios m&#225;s recientes han demostrado un &#237;ndice de &#233;xitos cercano al 100&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">38&#44;57</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Infecciones postoperatorias precoces</span></p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones postoperatorias precoces &#40;superficiales o profundas&#41; son aquellas que aparecen dentro de las cuatro primeras semanas del per&#237;odo postoperatorio&#46;<span class="elsevierStyleSup">36&#44;71</span> Cuando la inflamaci&#243;n se localiza en la piel y tejido celular subcut&#225;neo y no afecta a la articulaci&#243;n&#44; la infecci&#243;n se considerar&#225; superficial y se tratar&#225; mediante desbridamiento quir&#250;rgico de la herida y terapia antibi&#243;tica intravenosa con retenci&#243;n del implante&#46; Cuando es profunda&#44; junto con el desbridamiento se proceder&#225; al recambio del polietileno manteniendo &#171;in situ&#187; la pr&#243;tesis y a la colocaci&#243;n de perlas de cemento impregnadas con Tobramicina a la misma dosis anteriormente recomendada&#46; Se instaurar&#225; tambi&#233;n una terapia antibi&#243;tica intravenosa espec&#237;fica para cada caso durante seis semanas&#46; Los microorganismos m&#225;s frecuentemente implicados en este tipo de infecciones son los estafilococos coagulasa positivos&#44; coagulasa negativos y los bacilos gramnegativos&#46; Los resultados satisfactorios con este tipo de tratamiento no superaban el 83&#37; en ninguna de las series publicadas en la literatura&#46;<span class="elsevierStyleSup">71&#44;80&#44;82</span> Estudios m&#225;s recientes de Mont y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">57</span> han demostrado que la asociaci&#243;n de desbridamientos sucesivos e irrigaci&#243;n continua en este tipo de infecciones pueden elevar los resultados satisfactorios hasta el 100&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Infecciones cr&#243;nicas tard&#237;as</span></p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones cr&#243;nicas tard&#237;as aparecen a partir de las cuatro semanas de la intervenci&#243;n y se caracterizan por un comienzo insidioso de los s&#237;ntomas&#46;<span class="elsevierStyleSup">86</span> Habitualmente son secundarias a colonizaciones de la herida quir&#250;rgica por estafilococos coagulasa-positivos que se mantienen acantonados en los tejidos hasta el comienzo del cuadro cl&#237;nico&#46; El tratamiento implica siempre la retirada del implante con un desbridamiento amplio y la colocaci&#243;n de un espaciador de polimetilmetacrilato impregnado con Tobramicina&#46; Se mantendr&#225; as&#237; mismo la antibioterapia intravenosa durante seis semanas&#46; Una vez finalizado el tratamiento antibi&#243;tico y tras dos o m&#225;s determinaciones seriadas normales de la VSG y de la PCR&#44; se deber&#225; proceder a la reconstrucci&#243;n articular con una pr&#243;tesis primaria&#44; siempre que exista una buena reserva &#243;sea y un aceptable estado de las partes blandas&#46; Los resultados satisfactorios con esta forma de tratamiento dif&#237;cilmente superan el 80&#37; en las distintas series publicadas en la literatura&#46;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;30&#44;34&#44;92</span> La dificultad en la erradicaci&#243;n de esta clase de infecciones&#44; adem&#225;s de las complicaciones t&#233;cnicas que plantean las cirug&#237;as de revisi&#243;n en dos etapas&#44; comprometen el resultado final de la cirug&#237;a &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A1</span><span class="elsevierStyleBold">A2</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B2</span><span class="elsevierStyleBold">B2</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span> A&#58; Radiografias anteroposterior y lateral de una pr&#243;tesis total de rodilla sin signos radiogr&#225;ficos de aflojamiento a los seis meses de su implantaci&#243;n en 1995&#46; Cuadro cl&#237;nico de dolor y rigidez de la rodilla&#44; sin sintomatolog&#237;a general y sin signos locales de inflamaci&#243;n&#46; Sospecha de infecci&#243;n tard&#237;a por anal&#237;tica alterada &#40;VSG elevada y PCR &#43;&#41;&#46; B&#58; Gammagraf&#237;as isot&#243;picas con Tc99 y Ga67 que muestran un incremento patol&#243;gico periprot&#233;sico de la captaci&#243;n de ambos is&#243;topos&#46; El cultivo del l&#237;quido sinovial aspirado de la rodilla fue positivo&#44; detectando la presencia de un estafilococo dorado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">D1</span><span class="elsevierStyleBold">D2</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span> C&#58; Radiograf&#237;a que muestra la presencia de un bloque de interposici&#243;n de cemento de metilmetacrilato impregnado con gentamicina&#46; Se observa la presencia de marcadores met&#225;licos de los extremos articulares&#46; Se hab&#237;a realizado la explantaci&#243;n de la pr&#243;tesis y el lavado puls&#225;til a presi&#243;n&#44; asociados a la antibioterapia espec&#237;fica intravenosa durante tres semanas&#46; Se mantuvo el tratamiento v&#237;a oral hasta la octava semana en la que se realiz&#243; la operaci&#243;n de recambio en 1995&#46; D&#58; Radiograf&#237;as anteroposterior y lateral de la rodilla tres a&#241;os tras la operaci&#243;n de recambio prot&#233;sico&#46; Se utiliz&#243; una pr&#243;tesis primaria cementada con fijaci&#243;n suplementaria de la tuberosidad anterior de la tibia levantada parcialmente durante la cirug&#237;a con un tornillo-arandela&#46; La movilidad actual de flexo-extensi&#243;n es de 80&#47;0&#186; y el paciente est&#225; asintom&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Infecciones hemat&#243;genas agudas</span></p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones hemat&#243;genas agudas se presentan asociadas a un cuadro de bacteriemia&#44; no siempre demostrable&#44; cuyo origen es un foco infeccioso generalmente alejado de la articulaci&#243;n reemplazada&#46; Se caracterizan por un comienzo s&#250;bito de los s&#237;ntomas en forma de dolor intenso y tumefacci&#243;n intensa&#44; que alcanza su c&#233;nit ya en las primeras 48 horas tras el inicio del cuadro cl&#237;nico&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> Entre los agentes etiol&#243;gicos responsables de este tipo de infecciones destacan por su frecuencia y agresividad los cocos gram-positivos&#46; Los &#250;ltimos estudios sobre el particular han demostrado que el tratamiento ideal de las infecciones hemat&#243;genas agudas incluye&#44; siempre que no exista un aflojamiento de la pr&#243;tesis&#44; la conservaci&#243;n del implante asociada a un desbridamiento amplio y a una antibioterapia espec&#237;fica intravenosa durante seis semanas&#46; El diagn&#243;stico precoz del proceso permite la instauraci&#243;n r&#225;pida de un tratamiento espec&#237;fico que controle la infecci&#243;n y evite una cirug&#237;a revisi&#243;n de pron&#243;stico incierto&#46; Siguiendo esta pauta de actuaci&#243;n para el tratamiento de esta clase de infecciones especialmente agresivas los resultados satisfactorios se aproximan al 80&#37; de los casos en las series m&#225;s recientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">38&#44;57</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleBold">Aracil&#44; J&#59; Salom&#44; M&#59; Aroca&#44; JE&#59; Torro&#44; V&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">L&#243;pez-Quiles&#44; D&#58;</span> Extensor apparatus reconstruction with Leeds-Keio ligament in total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 14&#58; 204-208&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleBold">Ayers&#44; DC&#59; Dennis&#44; DA&#59; Johanson&#44; NA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Pellegrini&#44; VD&#44; Jr&#58;</span> Common complicatios of total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 79 A&#58; 278-311&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleBold">Barnes&#44; CL&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Scott&#44; RD&#58;</span> Patellofemoral complications of total knee replacement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Instr Course Lect&#44;</span> 42&#58; 303-309&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;<span class="elsevierStyleBold">Barrack&#44; RL&#58;</span> Specialized surgical exposure for revision total knee&#58; cuadriceps snip and patellar turndown&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Instr Course Lect&#44;</span> 48&#58; 149-152&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;<span class="elsevierStyleBold">Beight&#44; JL&#59; Yao&#44; B&#59; Hozack&#44; WJ&#59; Hearn&#44; SL&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Booth&#44; RE Jr&#58;</span> The patellar &#171;clunk&#187; syndrome after posterior stabilized total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 299&#58; 139-142&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;<span class="elsevierStyleBold">Bengston&#44; S</span> y <span class="elsevierStyleBold">Knutson&#44; K&#58;</span> The infected knee arthroplasty&#46; A 6-year follow-up of 357 cases&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Acta Orthop Scand&#44;</span> 62&#58; 301-311&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;<span class="elsevierStyleBold">Bengtson&#44; S&#59; Bolmgren&#44; C&#59; Knutson&#44; K&#59; Wigren&#44; A&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Lidgren&#44; L&#58;</span> Hematogenous infection after total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Acta Orthop Scandinavica&#44;</span> 58&#58; 529-534&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;<span class="elsevierStyleBold">Berry&#44; DJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Rand&#44; JA&#58;</span> Isolated patellar component revision of total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 186&#58; 112-114&#44; 1984&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 9&#46;<span class="elsevierStyleBold">Bindelglass&#44; DF&#59; Cohen&#44; JL&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Dorr&#44; LD&#58;</span> Patellar tilt and subluxation in total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 286&#58; 103-109&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;<span class="elsevierStyleBold">Bocell&#44; JR&#59; Thorpe&#44; CD&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Tullos&#44; HS&#58;</span> Arthroscopic treatment of symptomatic total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 271&#58; 125-134&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;<span class="elsevierStyleBold">Booth&#44; RE&#44; Jr&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Lotke&#44; PA&#58;</span> The results of spacer block technique in revision total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 248&#58; 57-60&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;<span class="elsevierStyleBold">Brick&#44; GW&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Scott&#44; RD&#58;</span> The patellofemoral component of total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 231&#58; 163-178&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;<span class="elsevierStyleBold">Brooks&#44; PJ&#59; Walker&#44; PS&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Scott&#44; RD&#58;</span> Tibial component fixation in deficient tibial bone stock&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 184&#58; 302-308&#44; 1984&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;<span class="elsevierStyleBold">Cadambi&#44; A&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Engh&#44; GA&#58;</span> Use of semitendinosis tendon autogenous graft for rupture of the patellar ligament after total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 74 A&#58; 974-979&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;<span class="elsevierStyleBold">Coonse&#44; K&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Adams&#44; JD&#58;</span> A new operative approach to the knee joint&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Surg Gynecol Obstet&#44;</span> 77&#58; 344-347&#44; 1943&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 16&#46;<span class="elsevierStyleBold">Donaldson&#44; WF III&#59; Sculco&#44; TP&#59; Insall&#44; JN&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Ranawat&#44; CS&#58;</span> Total condylar III prosthesis&#58; Long-term follow-up study&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 226&#58; 21-28&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46;<span class="elsevierStyleBold">Elia&#44; EA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Lotcke&#44; PA&#58;</span> Results of revision total knee arthroplasty associated with significant bone loss&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 271&#58; 114-121&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46;<span class="elsevierStyleBold">Emerson&#44; RH Jr&#59; Head&#44; WC&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Malinin&#44; TI&#58;</span> Extensor mechanism reconstruction with an allograft after total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Clin Orthop&#44;</span> 303&#58; 79-85&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46;<span class="elsevierStyleBold">Emerson&#44; RH&#59; Head&#44; WC&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Malinin&#44; TI&#58;</span> Reconstruction of patellar tendon rupture after total knee arthroplasty with an extensor mecanism allograft&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 260&#58; 154-161&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46;<span class="elsevierStyleBold">Engh&#44; GA&#58;</span> Bone defect classification&#46; En Engh GA&#44; Rorabeck CH &#40;eds&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Revision Total Knee Arthroplasty&#46;</span> Baltimore&#44; MD&#44; Williams&#38;Wilkins&#44; 1997&#44; 63-120&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46;<span class="elsevierStyleBold">Engh&#44; GA&#58;</span> Medial epicondilar osteotomy&#58; A technique used with primary and revision total knee arthroplasty to improve surgical exposure and correct varus deformity&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Instr Course Lect&#44;</span> 48&#58; 153-156&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46;<span class="elsevierStyleBold">Engh&#44; GA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Ammeen&#44; DJ&#58;</span> Bone loss with revision total knee arthroplasty&#58; Defect classification and alternatives for reconstruction&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Instrut Course Lect&#44;</span> 48&#58; 167-175&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46;<span class="elsevierStyleBold">Engh&#44; GA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Ammeen&#44; DJ&#58;</span> Classification and preoperative radiographic evaluation&#58; knee&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 29&#58; 205-217&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46;<span class="elsevierStyleBold">Engh&#44; GA&#59; Herzwurm&#44; PJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Parks&#44; NL&#58;</span> Treatment of major defects of bone with bulk allografts and stemmed components during total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 79 A&#58; 1030-1039&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46;<span class="elsevierStyleBold">Fehring&#44; TK&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">McAvoy&#44; G&#58;</span> Fluoroscopic evaluation of the painful total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 331&#58; 226-233&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46;<span class="elsevierStyleBold">Gahazavi&#44; MT&#59; Stockley&#44; I&#59; Yee&#44; G&#59; Davis&#44; A&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Gross&#44; AE&#58;</span> Reconstruction of bone defects with allograft in revision total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 79 A&#58; 17-25&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46;<span class="elsevierStyleBold">Gala Velasco&#44; M&#59; Fuentes Caparr&#243;s&#44; S&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Navarro Holgado&#44; P&#58;</span> Cirug&#237;a de revisi&#243;n de las pr&#243;tesis de rodilla&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Cursos de Actualizaci&#243;n&#46;</span> Congreso Nacional SECOT&#44; 1999&#44;57-65&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46;<span class="elsevierStyleBold">Garvin&#44; KL&#59; Scuderi&#44; G&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Insall&#44; JN&#58;</span> Evolution of the cuadriceps snip&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 321&#58; 131-137&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46;<span class="elsevierStyleBold">Goldberg&#44; VM&#59; Figgie&#44; HEI&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Inglis&#44; AE&#58;</span> Patellar fracture type and prognosis in condylar total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 236&#58; 115-122&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46;<span class="elsevierStyleBold">Goldman&#44; RT&#59; Scuderi&#44; GR&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Insall&#44; JN&#58;</span> 2-stage reimplantation for infected total knee replacement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 331&#58; 118-124&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46;<span class="elsevierStyleBold">Grace&#44; JN&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Rand&#44; JA&#58;</span> Patellar instability after total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 237&#58; 184-187&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46;<span class="elsevierStyleBold">Grace&#44; JN&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Sim&#44; FH&#58;</span> Fracture of the patella after total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 230&#58; 168-175&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46;<span class="elsevierStyleBold">Grogan&#44; TJ&#59; Dorey&#44; F&#59; Rollins&#44; J&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Amstutz&#44; HC&#58;</span> Deep sepsis following total knee arthroplasty&#46; Ten years experience at the University of California at Los Angeles center&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 68 A&#58; 226-234&#44; 1986&#44;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46;<span class="elsevierStyleBold">Hanssen&#44; AD&#59; Rand&#44; JA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Osmon&#44; DR&#58;</span> Treatment of the infected total knee arthroplasty with insertion of another prosthesis&#46; The effect of antibiotic-impregnated bone cement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 309&#58; 44-55&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46;<span class="elsevierStyleBold">Harris&#44; AI&#59; Poddar&#44; S&#59; Gitelis&#44; S&#59; Sheinkop&#44; MB&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Rosenberg&#44; AG&#58;</span> Arthroplasty with a composite of an allograft and a prosthesis for knees with severe deficiency of bone&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 77 A&#58; 373-386&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46;<span class="elsevierStyleBold">Hartman&#44; MB&#59; Fehring&#44; TK&#59; Jordan&#44; L&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Norton&#44; HJ&#58;</span> Periprosthetic knee sepsis&#46; The role of irrigation and d&#232;bridement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 273&#58; 113&#46;118&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46;<span class="elsevierStyleBold">Hass&#44; SB&#59; Insall&#44; JN&#59; Montgomery&#44; W&#44; III&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Windsor&#44; RE&#58;</span> Revision total knee arthroplasty with the use of modular components with stems inserted without cement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 77 A&#58; 1700-1707&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">38&#46;<span class="elsevierStyleBold">Hiroyuki&#44; S&#59; Tsukayama&#44; DT&#59; Kyle&#44; RF&#59; Becker&#44; DA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Gustilo&#44; RB&#58;</span> Infection after total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 81 A&#58; 1434-1449&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46;<span class="elsevierStyleBold">Hozack&#44; WJ&#59; Rothman&#44; RH&#59; Booth&#44; REJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Balderston&#44; RA&#58;</span> The patellar clunk syndrome&#46; A complication of posterior stabilized total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 241&#58; 203-208&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">40&#46;<span class="elsevierStyleBold">Hozack&#44; WJ&#59; Goll&#44; SR&#59; Lotke&#44; PA&#59; Rothman&#44; RH&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Booth&#44; RE Jr&#58;</span> The treatment of patellar fractures after total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 236&#58; 123-127&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">41&#46; <span class="elsevierStyleBold">Inglis&#44; AE&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Walker&#44; PS&#58;</span> Revision of failed knee replacements using fixed-axis hinges&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 73B&#58; 757-761&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">42&#46; <span class="elsevierStyleBold">Insall&#44; JN&#58;</span> Surgical approaches&#46; En Insall JN&#44; Windsor RE&#44; Scott WN&#44; Kelly MA&#44; Aglietti P &#40;eds&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Surgery of the Knee&#44;</span> ed 2&#46; New York&#44; NY&#44; Churchill Livingstone&#44; 1993&#44; 135-148&#46;</p><p class="elsevierStylePara">43&#46; <span class="elsevierStyleBold">Jones&#44; EC&#59; Insall&#44; JN&#59; Inglis&#44; AE&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Ranawat&#44; CS&#58;</span> GUEPAR knee arthroplasty results and late complications&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 140&#58; 145-152&#44; 1979&#46;</p><p class="elsevierStylePara">44&#46; <span class="elsevierStyleBold">Katz&#44; MM&#59; Hungerford&#44; DS&#59; Krackow&#44; KA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Lennox&#44; DW&#58;</span> Reflex sympathetic dysthrophy as a cause of poor results after total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 1&#46;117-124&#44; 1986&#46;</p><p class="elsevierStylePara">45&#46; <span class="elsevierStyleBold">Kim&#44; YH&#59; Oh&#44; JH&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Oh&#44; SH&#58;</span> Osteolysis around cementless porous-coated anatomic knee prostheses&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#46;</span> 77B&#58; 236-241&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">46&#46; <span class="elsevierStyleBold">Kirk&#44; P&#59; Rorabeck&#44; CH&#59; Bourne&#44; RB&#59; Burkart&#44; B&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Nott&#44; L&#58;</span> Management of recurrent dislocation of the patella following total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 7&#58; 229-233&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">47&#46; <span class="elsevierStyleBold">Krackow&#44; KA&#58;</span> Surgical procedure&#46; En Krackow KA &#40;ed&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">The Technique of Total Knee Arthroplasty&#46;</span> St&#46; Louis&#44; MO&#44; CV Mosby&#44; 1990&#44; 168-237&#46;</p><p class="elsevierStylePara">48&#46; <span class="elsevierStyleBold"> Lachiewicz&#44; PF&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Falatyn&#44; SP&#58;</span> Clinical and radiographic results of the total condylar III and constrained condylar total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 11&#58; 916-922&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">49&#46; <span class="elsevierStyleBold">Leopold&#44; SS&#59; Greidanus&#44; N&#59; Paprosky&#44; WG&#59; Berger&#44; RA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Rosenberg&#44; AG&#58;</span> High rate of failure of allograft reconstruction of the extensor mechanism after total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 81 A&#58; 1574-1579&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">50&#46; <span class="elsevierStyleBold">Lonner&#44; JH&#58;</span> Extensor mechanism complications in total knee arthroplasty&#46; En Lotke PA&#44; Garino&#44; JP &#40;eds&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Revision Total Knee Arthroplasty</span>&#46; Philadelphia-New York&#44; Lippincott-Raven&#44; 1998&#44; 251-268&#46;</p><p class="elsevierStylePara">51&#46;<span class="elsevierStyleBold">Markel&#44; DC&#59; Luessenhop&#44; CP&#59; Windsor&#44; RE&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Sculco&#44; TA&#58;</span> Arthroscopic treatment of peripatellar fibrosis after total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 11&#58; 293-297&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 52&#46;<span class="elsevierStyleBold">Markovich&#44; GD&#59; Dorr&#44; LD&#59; Klein&#44; NE&#59; McPherson&#44; EJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Vince&#44; KG&#58;</span> Muscle flaps in total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 321&#58; 122-130&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">53&#46;<span class="elsevierStyleBold">Martin&#44; SD&#59; Hass&#44; SB&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Insall&#44; JN&#58;</span> Primary total knee arthroplasty after patellectomy&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 77 A&#58; 1323-1330&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">54&#46;<span class="elsevierStyleBold">Mason MD&#59; Brick&#44; GW&#59; Scott&#44; RD&#59; Thornhill&#44; TS&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Ewald&#44; FC&#58;</span> Three pegged all polyethylene patellae&#58; 2 to 6 year results&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Orthop Trans&#44;</span> 17&#58; 991&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">55&#46;<span class="elsevierStyleBold">Merkow&#44; RL&#59; Soundry&#44; M&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Insall&#44; JN&#58;</span> Patellar dislocation following total knee replacement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Join Surg&#44;</span> 67 A&#58; 1321-1327&#44; 1985&#46;</p><p class="elsevierStylePara">56&#46;<span class="elsevierStyleBold">Mont&#44; MA&#59; Serna&#44; FK&#59; Krackow&#44; KA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Hungerford&#44; DS&#58;</span> Exploration of radiographically normal total knee replacements for unexplained pain&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 331&#58; 216-220&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">57&#46;<span class="elsevierStyleBold">Mont&#44; MA&#59; Waldman&#44; B&#59; Banerjee&#44; C&#59; Pacheco&#44; IH&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Hungerford&#44; DS&#58;</span> Multiple irrigation&#44; d&#232;bridement&#44; and retention of components in infected total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 12&#58; 426-433&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">58&#46;<span class="elsevierStyleBold">Mont&#44; MA&#59; Yoon&#44; TR&#59; Krackow&#44; KA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Hungerford&#44; DS&#58;</span> Eliminating patellofemoral complications in total knee arthroplasty&#58; clinical and radiographic results of 121 consecutive cases using the Duracon system&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 14&#58; 446-455&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">59&#46;<span class="elsevierStyleBold">Mow&#44; CS&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Wiedel&#44; JD&#58;</span> Structural allografting in revision total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 11&#58; 235-241&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">60&#46;<span class="elsevierStyleBold">Murray&#44; PB&#59; Rand&#44; JA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Hansen&#44; AD&#58;</span> Cemented long-stem revision total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 309&#58; 116-123&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">61&#46;<span class="elsevierStyleBold">Parks&#44; NL</span> y <span class="elsevierStyleBold">Engh&#44; GA&#58;</span> Histology of nine structural bone grafts used in total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 345&#58; 17-23&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">62&#46;<span class="elsevierStyleBold">Peters&#44; PC Jr&#59; Engh&#44; GA&#59; Dwyer&#44; KA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Vinh&#44; TN&#58;</span> Osteolysis after total knee arthroplasty without cement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 74 A&#58; 864-876&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">63&#46;<span class="elsevierStyleBold">Peters&#44; PC&#44; Jr&#58;</span> Surgical exposure for revision total knee arthroplasty&#46; En Engh GA&#44; Rorabeck CH &#40;eds&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Revision Total Knee Arthroplasty&#46;</span> Baltimore&#44; MD&#44; Williams &#38; Wilkins&#44; 1997&#44; 195-204&#46;</p><p class="elsevierStylePara">64&#46;<span class="elsevierStyleBold">Rand&#44; JA&#58;</span> Modular augments in revision total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Clin Orthop&#44;</span> 29&#58;347-353&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">65&#46;<span class="elsevierStyleBold">Rand&#44; JA&#58;</span> Planning for revision total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Instr Course Lect&#44;</span> 48&#58; 161-166&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">66&#46;<span class="elsevierStyleBold">Rand&#44; JA&#58;</span> Preoperative planning and templating&#46; En Rand JA &#40;ed&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> Total Knee Arthroplasty&#46;</span> New York&#44; NY&#44; Raven Press&#44; 1993&#44; 93-114&#46;</p><p class="elsevierStylePara">67&#46;<span class="elsevierStyleBold">Rand&#44; JA&#58;</span> The patellofemoral joint in total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 76 A&#58; 612-620&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">68&#46;<span class="elsevierStyleBold">Rand&#44; JA&#59; Chao&#44; EY&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Stauffer&#44; RN&#58;</span> Kinematic rotating-hinge total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 69 A&#58; 489-497&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">69&#46;<span class="elsevierStyleBold">Rand&#44; JA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Franco&#44; MG&#58;</span> Revision considerations for fractures about the knee&#46; En Goldberg VM &#40;ed&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Controversies of Total Knee Arthroplasty&#46;</span> New York&#44; NY&#44; Raven Press&#44; 1991&#44; 235-247&#46;</p><p class="elsevierStylePara">70&#46;<span class="elsevierStyleBold">Rand&#44; JA&#59; Morrey&#44; BF&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Bryan&#44; RS&#58;</span> Patellar tendon rupture after total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 244&#58;233-238&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">71&#46;<span class="elsevierStyleBold">Rasul&#44; AT&#44; Jr&#59; Tsukayama&#44; DT&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Gustilo&#44; RB&#58;</span> Effect of time onset and depth of infection on outcome of total knee arthroplasty infections&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 273&#58; 98-104&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">72&#46;<span class="elsevierStyleBold">Ries&#44; MD&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Richman&#44; JA&#58;</span> Extended tibial tubercle osteotomy in total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 11&#58;964-970&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">73&#46;<span class="elsevierStyleBold">Ritter&#44; MA&#59; Herbst&#44; SA&#59; Keating&#44; EM&#59; Faris&#44; PM&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Meding&#44; JB&#58;</span> Patellofemoral complications following total knee arthroplasty&#58; Effect of lateral release and sacrifice of the superior lateral geniculate artery&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 11&#58; 368-372&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">74&#46;<span class="elsevierStyleBold">Rorabeck&#44; CH&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Smith&#44; PN&#58;</span> Results of revision total knee arthroplasty in the face of significant bone deficiency&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 29&#58; 361-371&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 75&#46;<span class="elsevierStyleBold">Rosenberg&#44; AG&#58;</span> Surgical technique of posterior cruciate sacrificing&#44; and preserving total knee arthroplasty&#46; En Rand JA &#40;ed&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Total Knee Arthroplasty&#46;</span> New York&#44; NY&#44; Raven Press&#44; 1993&#44; 115-153&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 76&#46;<span class="elsevierStyleBold">Rosenberg&#44; AG&#59; Barden&#44; RM&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Galante&#44; JO&#58;</span> Cemented and ingrowth fixation of the Miller-Galante prosthesis&#58; Clinical and roentgnographic comparison after three-to six- year follow-up studies&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 260&#58; 71-79&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 77&#46;<span class="elsevierStyleBold">Rosenberg&#44; AG&#59; Verner&#44; JJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Galante&#44; JO&#58;</span> Clinical results of total knee revision using the total condylar III prosthesis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 273&#58; 83-90&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">78&#46;<span class="elsevierStyleBold">Scott&#44; RD&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Siliski&#44; JM&#58;</span> The use of a modified V-Ycuadricepsplasty during total knee replacement to gain exposure and improve flexion in the ankylosed knee&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Orthopedics&#44;</span> 8&#58; 45-48&#44; 1985&#46;</p><p class="elsevierStylePara">79&#46;<span class="elsevierStyleBold">Sculco&#44; TP&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Choi&#44; JC&#58;</span> The role and results of bone grafting in revision total knee replacement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 29&#58; 339-346&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">80&#46;<span class="elsevierStyleBold">Schoifet&#44; SD&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Morrey&#44; BF&#58;</span> Treatment of infection after total knee arthroplasty by d&#232;bridement with retention of the components&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 72 A&#58; 1383-1390&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">81&#46;<span class="elsevierStyleBold">Shaw&#44; JA&#59; Balcom&#44; W&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Greer&#44; RB III&#58;</span> Total knee arthroplasty using the kinematic rotating hinge prosthesis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Orthopedics&#44;</span> 12&#58; 647-654&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">82&#46;<span class="elsevierStyleBold">Teeny&#44; SM&#59; Dorr&#44; L&#59; Murata&#44; G&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Conaty&#44; P&#58;</span> Treatment of infected total knee arthroplasty&#46; Irrigation and d&#232;bridement versus two-stage reimplantation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 5&#58; 35-39&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">83&#46;<span class="elsevierStyleBold">Thorpe&#44; CD&#59; Bocell&#44; JR&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Tullos&#44; HS&#58;</span> Intrarticular fibrous brands-patellar complications after total knee replacement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 72 A&#58; 811-814&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 84&#46;<span class="elsevierStyleBold">Trousdale&#44; RT&#59; Hansen&#44; AD&#59; Rand&#44; JA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Cahalan&#44; TD&#58;</span> V-Y cuadricepsplasty in total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 286&#58; 48-55&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">85&#46;<span class="elsevierStyleBold">Tsahakis&#44; PJ&#59; Beaver&#44; WB&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Brick&#44; GW&#58;</span> Technique and results of allograft reconstruction in revision total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Clin Orthop</span>&#44; 303&#58; 86-94&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 86&#46;<span class="elsevierStyleBold">Tsukayama&#44; DT&#59; Estrada&#44; R&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Gustilo&#44; RB&#58;</span> Infection after total knee arthroplasty&#46; A study of the treatment of one hundred and six infections&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 78 A&#58; 512-523&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">87&#46;<span class="elsevierStyleBold">Vince&#44; KG&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">McPherson&#44; EJ&#58;</span> The patella in total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Orthop Clin North Am&#44;</span> 23&#58; 675-686&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">88&#46;<span class="elsevierStyleBold">Weissman&#44; BN&#59; Scott&#44; RD&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Brick&#44; GW&#58;</span> Radiographic detection of metal-induced synovitis as a complication of the arthroplasty of the knee&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 73 A&#58; 1002-1007&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 89&#46;<span class="elsevierStyleBold">Whiteside&#44; L&#58;</span> Exposure in difficult total knee arthroplasty using tibial tubercle osteotomy&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 321&#58; 32-40&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 90&#46;<span class="elsevierStyleBold">Whiteside&#44; LA&#58;</span> Cementless reconstruction of massive tibial bone loss in revision total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 248&#58; 80-86&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">91&#46;<span class="elsevierStyleBold">Wilson&#44; MG&#59; Kelley&#44; K&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Thornhill&#44; TS&#58;</span> Infection as a complication of total knee-replacement arthroplasty&#46; Risk factors and treatment in sixty-seven cases&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#46;</span> 72 A&#58; 878-883&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">92&#46;<span class="elsevierStyleBold">Windsor&#44; RE&#59; Insall&#44; JN&#59; Urs&#44; WK&#59; Miller&#44; DV&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Brause&#44; BD&#58;</span> Two-stage reimplantation for the salvage of total knee arthroplasty complicated by infection&#46; Further follow-up and refinement of indications&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 72 A&#58; 272-278&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">93&#46;<span class="elsevierStyleBold">Wolf&#44; AM&#59; Hungerford&#44; DS&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Pepe&#44; CL&#58;</span> The effect of extrarticular varus and valgus deformity on total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 271&#58; 35-51&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">94&#46;<span class="elsevierStyleBold">Younger&#44; ASE&#59; Duncan&#44; CP&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Marsi&#44; BA&#58;</span> Surgical exposures in revision total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Acad Orthop Surg&#44;</span> 6&#58; 55-64&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">95&#46; <span class="elsevierStyleBold">Zanotti&#44; RM&#59; Freiberg&#44; AA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Matthews&#44; LS&#58;</span> Use of patellar allograft to reconstruct a patellar tendon&#173;deficient knee after total joint arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 10&#58; 271-274&#44; 1995&#46;</p>"
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        "resumen" => "La revisi&#243;n de una artroplastia de rodilla pasa por ser una de las intervenciones m&#225;s complejas de la cirug&#237;a ortop&#233;dica actual debido a la gran cantidad de dificultades t&#233;cnicas que plantea&#46; El adecuado planteamiento de cada caso en particular&#44; que comienza con la definici&#243;n del mecanismo o mecanismos del fracaso de la artroplastia primaria y contin&#250;a con la descripci&#243;n de los d&#233;ficits &#243;seos y de partes blandas&#44; permitir&#225; al cirujano afrontar cada intervenci&#243;n con las m&#225;ximas garant&#237;as&#46; El plan de reconstrucci&#243;n debe perseguir siempre los objetivos de restaurar la interl&#237;nea articular a la posici&#243;n anat&#243;mica m&#225;s adecuada y de recuperar la normalidad cinem&#225;tica de la rodilla&#46; Para ello ser&#225; imprescindible una reparaci&#243;n adecuada de los d&#233;ficits &#243;seos con cemento&#44; suplementos o injertos &#243;seos y el restablecimiento de un eje mec&#225;nico correcto con cualquiera de los diferentes modelos de implantes disponibles en la actualidad&#46; Como norma general se escoger&#225; la pr&#243;tesis lo menos constre&#241;ida posible para conseguir una estabilidad satisfactoria de forma que se reduzca al m&#225;ximo el estr&#233;s en la interfaz hueso-implante&#44; pero ser&#225; la intensidad de la deficiencia &#243;sea la que influir&#225; de forma definitiva en la longitud del v&#225;stago a utilizar&#46; Ante un caso complejo ser&#225; aconsejable disponer de varias soluciones incluidos los implantes tipo bisagra&#44; para solucionar si fuera necesario&#44; una deficiencia grave de partes blandas tan com&#250;n en este tipo de intervenciones&#46; Se exponen los resultados publicados en la resoluci&#243;n de los diversos problemas planteados en los recambios prot&#233;sicos de rodilla&#46;"
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

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