Recambios protésicos de rodilla: resultados
Revision total knee replacement: results
GOMEZ-CASTRESANA BACHILLER, F.*, y LADERO MORALES, F.**
*Profesor titular de Ortopedia y Traumatología. U. Complutense. Madrid. Vicepresidente de la SECOT. **Cirujano ortopédico en práctica privada, Madrid.
Correspondencia:
Dr. F. GOMEZ-CASTRESANA BACHILLER
Almansa, 110. Local.
28040 Madrid
Recibido: Enero de 2000.
Aceptado: Enero de 2000.
RESUMEN: La revisión de una artroplastia de rodilla pasa por ser una de las intervenciones más complejas de la cirugía ortopédica actual debido a la gran cantidad de dificultades técnicas que plantea. El adecuado planteamiento de cada caso en particular, que comienza con la definición del mecanismo o mecanismos del fracaso de la artroplastia primaria y continúa con la descripción de los déficits óseos y de partes blandas, permitirá al cirujano afrontar cada intervención con las máximas garantías. El plan de reconstrucción debe perseguir siempre los objetivos de restaurar la interlínea articular a la posición anatómica más adecuada y de recuperar la normalidad cinemática de la rodilla. Para ello será imprescindible una reparación adecuada de los déficits óseos con cemento, suplementos o injertos óseos y el restablecimiento de un eje mecánico correcto con cualquiera de los diferentes modelos de implantes disponibles en la actualidad. Como norma general se escogerá la prótesis lo menos constreñida posible para conseguir una estabilidad satisfactoria de forma que se reduzca al máximo el estrés en la interfaz hueso-implante, pero será la intensidad de la deficiencia ósea la que influirá de forma definitiva en la longitud del vástago a utilizar. Ante un caso complejo será aconsejable disponer de varias soluciones incluidos los implantes tipo bisagra, para solucionar si fuera necesario, una deficiencia grave de partes blandas tan común en este tipo de intervenciones. Se exponen los resultados publicados en la resolución de los diversos problemas planteados en los recambios protésicos de rodilla.
PALABRAS CLAVE: Recambio protésico de rodilla. Aflojamiento séptico y aséptico. Lesión aparato extensor. Pérdida ósea periprotésica.
ABSTRACT: Revision total knee replacement is one of the most complex interventions in orthopedic surgery because of the technical difficulties involved. Correct assessment of each case, beginning with identification of the mechanism or mechanisms of failure of the primary arthroplasty and continuing with the evaluation of bone and soft-tissue defects, will allow the surgeon to undertake the operation with maximum guarantees. Plans for reconstruction should always attempt to restore the articular interline to its proper anatomic position and recover normal knee kinematics. This requires adequate repair of bone defects using cement, supplements or bone grafts, and reestablishment of the mechanical axis using any of the implant models currently available. It is generally recommended that the least constricted prosthesis possible be chosen in order to achieve satisfactory stability while minimizing stress on the bone-implant interface. However, the extension of the bone defect will determine stem length. In complex cases, the surgeon should have several solutions on hand, including hinge type implants, in order to resolve severe soft-tissue defects, which are common in such operations. We discuss the published results of solutions to different problems that appear in revision total knee replacement.
KEY WORDS: Revision total knee replacement. Septic and aseptic loosening. Extensor apparatus lesion. Periprosthetic bone loss.
La cirugía de revisión tras el fracaso de una prótesis de rodilla plantea numerosos problemas técnicos de difícil solución que pueden comprometer los objetivos iniciales de estabilidad, funcionalidad y durabilidad del implante. Entre las causas del citado fracaso destacan por su gravedad y frecuencia la infección del implante, el aflojamiento aséptico, la mala alineación del aparato extensor, el desequilibrio de las partes blandas y la osteolisis.23 Durante el rescate de una prótesis de rodilla, la aparición de una significativa pérdida ósea y/o de una asimetría de las partes blandas son hallazgos muy habituales.79 Los objetivos de la cirugía de revisión deben abarcar, por tanto, la restauración del nivel de la interlínea articular, la correcta alineación anatómica de los componentes y la construcción de una estructura lo suficientemente estable, que supere el test del tiempo y produzca en el paciente un aceptable grado de satisfacción y un resultado funcional bueno.74 Sin embargo cuando aparecen los problemas de una rodilla multioperada, tales como la infección, la contractura de las partes blandas, la lesión de las estructuras ligamentosas estabilizadoras y la pérdida de remanente óseo en términos tanto de calidad como de cantidad, los objetivos antes mencionados son difíciles de conseguir. La solución de las dificultades técnicas que conlleva la aparición de cualquiera de estas complicaciones requiere habitualmente el empleo de técnicas de reconstrucción complejas y la utilización de implantes especiales con los que el cirujano ortopédico deberá estar cada vez más familiarizado.64
Planificación preoperatoria
Para planificar correctamente la revisión de una artroplastia total de rodilla es importante determinar la causa del fracaso, conocer el tipo de implante a rescatar y evaluar las alteraciones de las partes blandas y la pérdida ósea. El plan de actuación que surja de estas reflexiones deberá respetar siempre los principios básicos de la cirugía protésica de rodilla e incluir un apropiado programa de rehabilitación postoperatoria.65
Causas de fracaso
La inadecuada selección del paciente es una de las causas más frecuentes de fracaso tras una artroplastia de rodilla. El aumento de solicitaciones mecánicas a las que un enfermo poco colaborador puede someter a un implante conducirá, en la mayoría de los casos, al fracaso de la cirugía debido a un exagerado desgaste del polietileno o a un aflojamiento aséptico secundario a un exceso de estrés físico. Esto es especialmente frecuente en pacientes jóvenes con artrosis traumáticas de rodilla asociadas a deformidades axiales de fémur o tibia secundarias a una fractura. En estos casos será prioritario la corrección de la deformidad mediante osteotomías antes o durante la realización de la artroplastia de rodilla.69,93 En aquellas otras situaciones en las que exista un mal alineamiento diáfiso-metafisario secundario a la fractura, puede ser necesaria la utilización de implantes a medida con vástagos excéntricos o curvos para conseguir un buen asiento del implante. Aquellos pacientes con alguna patología en la cadera que secundariamente desarrollan una artrosis de la cámara externa de la rodilla ipsilateral con deformidad en valgo, son también malos candidatos para la artroplastia. Si no se corrige previamente el problema coxofemoral, las mismas fuerzas anómalas que provocaron la degeneración osteoarticular de la rodilla actuarán sobre los componentes protésicos provocando el fallo mecánico del implante. También los enfermos con síndrome de dolor crónico o distrofia simpático refleja en la rodilla intervenida son dudosos candidatos a la cirugía de revisión, ya que en ninguna de las dos situaciones se obtienen beneficios considerables con el recambio de la prótesis. Según Katz y cols.44 la prevalencia de estos síndromes clínicos tras la realización de una artroplastia de rodilla alcanza el 0,8%. Ambos acontecimientos se manifiestan con dolor excesivo, disminución de la movilidad e hipersensibilidad cutánea y deben ser considerados pues como fracasos intrínsecos debidos al paciente. En los estudios de Mont y cols.56 sobre la cirugía de revisión en prótesis de rodilla dolorosas, los resultados satisfactorios globales no superaron el 41% y descendieron al 17% en el grupo de pacientes en los que la reintervención se realizó solamente por dolor. Cuando éste se asociaba a déficit de movilidad los resultados satisfactorios alcanzaron el 60%. Aquellos pacientes con importantes deficiencias de partes blandas en forma de debilidad del aparato extensor o abundante tejido fibroso con déficit de movilidad presentan también un elevado porcentaje de malos resultados en la mayoría de las series. Tanto en estos casos como en aquellos en los que existe alguna disfunción neurológica central o periférica la indicación quirúrgica habrá que sentarla con extrema precaución, dado el elevado número de pacientes con dolor residual o función deficiente que aparece en estos grupos de riesgo tras una artroplastia de rodilla.65
El inadecuado diseño de los primeros implantes (prótesis de recubrimiento policéntrico o geométrico, prótesis en bisagra) se ha considerado la causa fundamental de fracaso de aquellos modelos originales. El excesivo estrés al que sometían a la interfaz hueso implante provocaba un inaceptable índice de aflojamientos asépticos lo que obligó a su abandono. Algunos diseños más modernos han presentado también importantes problemas relacionados con un excesivo desgaste del polietileno (PCA-Howmedica, Arizona-DePuy, Synatomic-DePuy) en forma de movilizaciones del implante secundarias a la osteolisis.45,62 Los problemas rotulianos, sobre todo de inestabilidad (Miller-Galante I-Zimmer) y de rotura del polietileno en implantes con plataforma metálica han sido parcialmente superados con los modelos de última generación.76
Estudios a largo plazo sobre la evolución de las prótesis de rodilla han demostrado que la mayoría de los aflojamientos asépticos están relacionados con defectos de la técnica quirúrgica vinculados con problemas que afectan al aparato extensor; a la alineación, al posicionamiento o tamaño de los componentes, al equilibrado de las partes blandas o a la fijación del implante.2,16,20,45,48 Los fracasos dependientes de alteraciones en el aparato extensor se presentan en forma de inestabilidades, fracturas de rótula, roturas del polietileno en implantes con base metálica o aflojamiento del componente. En general suelen estar relacionados con malrotaciones de los componentes femoral y/o tibial, desequilibrio del aparato extensor o defectos en la técnica de fijación del componente rotuliano.5 En otras ocasiones el mal alineamiento del miembro operado en excesivo varo o valgo provoca un incremento anómalo de las cargas que soporta la prótesis provocando su movilización o un excesivo desgaste del polietileno. Estos defectos en la colocación del implante originan también alteraciones en el mecanismo de deslizamiento patelar y dificultan el equilibrado de las partes blandas, provocando una inestabilidad articular o un déficit de movilidad. La incorrecta selección del tamaño de alguno de los componentes afecta también al normal equilibrio de los tejidos blandos además de motivar, en ocasiones, el rozamiento con alguna de las estructuras ligamentosas que envuelven la rodilla (LLI en una plataforma tibial sobredimensionada). La elección de un tipo de implante erróneo, como en casos con patelectomía previa en los que se sacrifica el LCP y no se utiliza una prótesis posteroestabilizada, puede fomentar una laxitud articular con subluxación tibial posterior y dolor con importante debilidad en el aparato extensor de la rodilla.53 Por último, recordar que la infección es una de las causas más frecuentes de fracaso en las artroplastias de rodilla. Su prevalencia en cirugía primaria y de revisión aparece representada en la Tabla 1. Una adecuada búsqueda de factores de riesgo que predispongan a la infección, así como un cuidadoso examen físico y un correcto uso de las exploraciones complementarias (radiografías, gammagrafías, punción-aspiración, tests de laboratorio) ayudarán a eliminar esta posible causa de fracaso.65
| Tabla 1. Prevalencias de infección en cirugía primaria y de revisión de diversas articulaciones.65 | ||
| Prevalencia de infección en cirugía primaria (1969-1996) | ||
| Articulación | Número | % Infección |
| Tobillo | 219 | 3,7 |
| Codo | 804 | 7,8 |
| Cadera | 23.519 | 1,3 |
| Rodilla | 16.035 | 2,0 |
| Hombro | 2.068 | 1,2 |
| Prevalencia de infección en cirugía de revisión (1969-1996) | ||
| Articulación | Número | % Infección |
| Tobillo | 7 | 0 |
| Codo | 208 | 7,7 |
| Cadera | 7.161 | 3,2 |
| Rodilla | 2.714 | 5,6 |
| Hombro | 253 | 3,2 |
Valoración del déficit óseo y de partes blandas
La identificación de los problemas relacionados con cirugías previas debe comenzar con la valoración del estado de la piel. La presencia de cicatrices previas, injertos cutáneos o defectos de partes blandas
pueden hacer la artroplastia de revisión impracticable a menos que intervenga un cirujano plástico antes o durante la cirugía de rescate.52 La evaluación preliminar de la integridad de los ligamentos colaterales y cruzados es de vital importancia en la elección del tipo de implante a utilizar. En aquellos casos con deficiencias ligamentarias importantes se impondrá el empleo de diseños posteroestabilizados o inclusive constreñidos que doten a la articulación de la estabilidad intrínseca perdida. El aparato extensor debe ser también cuidadosamente evaluado para asegurar su correcta alineación, integridad y funcionalidad. En caso de ruptura será necesaria su reparación en el mismo tiempo quirúrgico mediante aloinjertos (roturas crónicas) o autoinjertos (roturas agudas o subagudas) para asegurar la buena funcionalidad del implante.18 Cuando se descubre un mal alineamiento en el aparato extensor se deberá prestar especial cuidado a la rotación de los componentes femoral y tibial durante la cirugía de revisión, para asegurar un correcto centrado del componente rotuliano. La presencia de un defecto óseo es una eventualidad frecuente en la cirugía de revisión de las prótesis de rodilla. Puede afectar de igual modo a cualquiera de las superficies articulares y en general es mayor de lo que se preveía en el estudio radiográfico preoperatorio. La solución a estas deficiencias se debe planificar de antemano y disponer de los implantes con suplementos modulares o injertos óseos necesarios en cada caso.
Estudio radiográfico preoperatorio
El estudio radiográfico con plantillas es un paso obligatorio durante la planificación de una cirugía de revisión. Son imprescindibles una radiografía anteroposterior verdadera y una lateral de ambas rodillas en las que se conozca exactamente el grado de magnificación radiológica, para calcular de forma exacta el tamaño del implante y la magnitud de los defectos óseos.66 Las radiografías tomadas durante un estudio fluoroscópico también pueden resultar útiles a la hora de detectar zonas de osteolisis no visibles en el estudio radiográfico convencional.25 De igual forma las telerradiografías de los miembros inferiores en bipedestación son de gran utilidad, ya que descubrirán la existencia de áreas de deformidad extrarticular y mostraran el grado de adaptación de los componentes de vástago largo a las diáfisis femoral y tibial. Este análisis radiográfico preoperatorio detallado permitirá conocer de antemano la correcta alineación del vástago, el nivel de acoplamiento de las superficies condilares de la prótesis, la extensión del defecto óseo y la necesidad de utilizar o no el cemento como sistema de fijación del implante.
Exposición del implante
Una exposición adecuada del implante constituye el primer paso en la revisión de una artroplastia de rodilla. Para la extracción de los componentes y el polietileno mediante un abordaje parapatelar medial es necesaria una flexión de rodilla de al menos 90º;94 si además el cirujano es capaz de evertir la rótula y subluxar la tibia en anterior esta maniobra se verá extraordinariamente facilitada. Por el contrario cuando no se superan los 80-90º de flexión de rodilla bajo anestesia este abordaje convencional puede no ser suficiente. Tras una artrotomía medial la liberación de adherencias del fondo de saco suprapatelar y del receso medial junto con la relajación de las estructuras capsulares mediales hasta el ángulo postero-medial de la plataforma tibial (inserción del músculo semimembranoso) suele aumentar en algunos grados la flexión de la rodilla.4 Otra maniobra para aumentar la exposición del implante consiste en traccionar de la rótula e intentar evertirla al tiempo que se flexiona la rodilla. Dicha tracción situará en tensión las fibras del ligamento fémoro-patelar que será fácilmente visible y seccionable, mejorando de esta forma la movilidad y el deslizamiento patelar.47,75 Cuando tras estos gestos quirúrgicos la movilidad articular no supera los 90º de flexión es necesario recurrir a abordajes quirúrgicos más extensos que amplíen la exposición actuando bien a nivel proximal sobre partes blandas o bien a nivel distal sobre el tubérculo tibial.
El abordaje proximal con sección del tendón cuadricipital, atribuido a Insall,41,42 que sigue un trayecto oblicuo de 45º de proximal a distal y de medial a lateral, presenta un número importante de ventajas respecto al resto de las técnicas. Por un lado sigue la trayectoria de las fibras del vasto externo evitando tensiones sobre la sutura y por otro respeta la arteria geniculada supero-lateral y el tendón del músculo vasto externo manteniendo intacto el aporte vascular a la rótula. Además es técnicamente fácil de realizar, no obliga a modificar el protocolo de rehabilitación postoperatoria habitual y no provoca descensos significativos en la potencia extensora del músculo cuádriceps. Esta técnica de abordaje realizada de forma aislada o asociada a una liberación del retináculo lateral se ha demostrado útil en la gran mayoría de reintervenciones sobre artroplastias de rodilla rígidas o anquilosadas.75,94 En un estudio realizado por Garvin y cols.28 sobre 16 revisiones de prótesis de rodilla, el 100% de los pacientes presentaban un resultado funcional satisfactorio a los 2,5 años de evolución.
El abordaje proximal con inversión de la rótula se realiza mediante una vía parapatelar medial convencional que se prolonga desde el extremo proximal de la incisión en sentido oblicuo hacia abajo y hacia fuera a través del tendón del recto femoral, vasto externo y retináculo lateral.15 Esta vía permite una exposición amplia del implante, facilita la resección de adherencias y asegura una buena movilización del aparato extensor sin riesgo de avulsión del tendón rotuliano. Además, cuando es necesario permite la elongación del tendón cuadricipital en un centímetro o más mediante una sutura «V en Y». El inconveniente fundamental de la técnica radica en la imposibilidad de realizar un protocolo de rehabilitación precoz. Durante el postoperatorio inmediato se recomienda la movilización continua pasiva de 0º a 30º durante dos semanas, a partir de las cuales se irá incrementando la flexión a razón de 10º día hasta la consecución de la movilidad deseada.78 La principal complicación tras la inversión patelar consiste en la aparición de un déficit de extensión superior a 10º respecto a la rodilla contralateral sana, que puede afectar hasta al 15% de los casos según las distintas series.4,84 También se ha descrito el posible riesgo que implica la desvascularización de la rótula tras la realización de una incisión oblicua sobre el retináculo lateral, que invariablemente secciona la arteria geniculada súpero-lateral y que mantiene como único aporte vascular del aparato extensor la arteria geniculada infero-lateral.63 Sin embargo, el mantenimiento del citado aporte vascular puede ser más bien una ventaja teórica. Ritter y cols.73 no han encontrado un menor índice de complicaciones patelares incluyendo radiolucencias, aflojamientos asépticos o fracturas cuando se conservaba el flujo sanguíneo a través de la arteria geniculada súpero-lateral.
Para aumentar la exposición del implante a nivel distal es necesario recurrir a una osteotomía de la tuberosidad tibial anterior (8 a 10 cm de longitud, 2 cm de anchura y 1 cm de espesor).27,72 Esta técnica está especialmente indicada en aquellos casos que mantienen una buena reserva ósea en los que es necesario realizar un ascenso de la rótula o actuar a nivel intramedular para la extracción del implante y/o del cemento. La osteotomía estará contraindicada en pacientes con grandes rigideces y evidente osteoporosis dado el elevado riesgo de fractura de tibia y fractura o pseudoartrosis de la tuberosidad presente en estos casos. En un estudio realizado sobre 136 artroplastias de rodilla las citadas complicaciones aparecieron en dos casos cada una.89
La osteotomía del epicóndilo medial es una técnica utilizada tanto en cirugía primaria como de revisión para mejorar la exposición del implante y corregir las grandes contracturas de partes blandas. Cuando existen intensas deformidades en varo es un método apropiado para realizar equilibrados de partes blandas actuando sobre el fémur, obviando los grandes despegamientos ligamentosos y capsulares sobre la plataforma medial de la tibia. Además, mejora la exposición de la cápsula posterior permitiendo realizar liberaciones extensas de la misma en grandes deformidades en flexo de la rodilla (generalmente mayores de 20º). Existen situaciones extremas en las que esta técnica puede estar especialmente indicada tales como las intensas fibrosis capsulares que hacen la exposición del implante prácticamente imposible, en cirugía de revisión con grandes defectos óseos femorales en los que se va a emplear la técnica prótesis-aloinjerto combinado, en las luxaciones irreductibles de prótesis de rodilla con conservación del ligamento cruzado anterior o en los casos de conversión de una artrodesis en una artroplastia total de rodilla.21
Extracción de la prótesis
La extracción de la prótesis suele ser relativamente sencilla cuando el implante está movilizado. Si por el contrario está firmemente anclado a la superficie del hueso, es necesaria la utilización de instrumentales especiales que permitan una separación precisa a nivel de la interfaz cemento implante para preservar la mayor cantidad de hueso posible. Una micro sierra de alta velocidad junto con un completo juego de escoplos, incluyendo algunos flexibles, suele ser suficiente para movilizar el implante en la mayoría de los casos. Existen en el mercado una gran variedad de extractores diseñados para los distintos modelos de prótesis disponibles. Cuando se opte por alguno de ellos, las maniobras de extracción deberán ser extraordinariamente cuidadosas para evitar la excesiva pérdida de hueso. En caso necesario, también la sierra de Gigli es un excelente instrumento para separar de forma segura la interfaz cemento implante con el mínimo daño al tejido óseo subyacente.65 Es siempre recomendable revisar con el representante de cada casa comercial la técnica del implante a rescatar para familiarizarse con el mismo y planificar, si es preciso, la utilización de instrumentales especiales en cada caso.
Tratamiento de los defectos óseos
Los defectos óseos convierten a la cirugía de revisión de las prótesis de rodilla en un desafío para el cirujano con resultados mucho menos predecibles que el de las artroplastias primarias. Sea cual fuere el motivo del fracaso de la cirugía previa (aflojamiento aséptico, osteolisis o infección), en prácticamente todos los casos aparecerá alguna falla en el lecho óseo que previsiblemente aumentará durante las maniobras de extracción del implante. Los objetivos del tratamiento de los defectos óseos incluyen la restauración del nivel de la interlínea articular a su posición anatómica, el restablecimiento de la estabilidad en flexoextensión de la rodilla con el modelo de prótesis menos constreñido posible y la abolición de la hiperextensión articular mediante la restitución de la simetría entre ambos miembros inferiores.22 En la mayoría de las cirugías de revisión los extremos articulares que exhiben pequeños defectos óseos mantienen un buen lecho de hueso esponjoso para la fijación del cemento. En estos casos se puede utilizar indistintamente un componente primario o de revisión sin vástago largo. Cuando el deterioro sea mayor necesitaremos recurrir a prótesis con suplementos, cuñas o a injertos óseos para evitar la elevación de la interlínea articular y el acortamiento de la extremidad intervenida. Si la superficie de fijación para el cemento no ofrece garantías, es imprescindible la utilización de implantes con vástago largo que transmitan las presiones a la región metafisaria del hueso, liberando tensiones de las zonas epifisarias más deficitarias.
Clasificación de los defectos óseos
Se han realizado diversos intentos de clasificar los defectos óseos con el fin de establecer unas líneas maestras que permitan escoger el implante idóneo y establecer el mejor método de reconstrucción en cada caso. El estudio detallado de cada paciente nos permitirá confirmar cuando es necesaria la utilización de una prótesis de revisión, en qué casos cementar el vástago, sólo el componente tibial o ambos, cuando utilizar el injerto desmenuzado o el injerto estructural y en qué situaciones recurrir una prótesis tumoral. La clasificación del AORI20 («Anderson Orthopaedic Research Institute») agrupa los defectos óseos en tres tipos según la afectación del hueso metafisario con independencia de que la localización sea femoral o tibial.
Como es lógico, la inclusión preoperatoria en un determinado grupo puede variar a lo largo de la intervención dependiendo de la pérdida ósea que se observe en el examen intraoperatorio y del método de reconstrucción que se emplee en cada caso.
Alternativas de tratamiento
En las revisiones con defectos óseos de tipo I se puede utilizar un modelo de prótesis primaria convencional, tras rellenar los defectos en el hueso esponjoso con injerto61 o con cemento.13 Sobre esta última opción, ampliamente extendida en la práctica diaria, no existen resultados a largo plazo publicados en la literatura que confirmen su durabilidad, aunque biomecánicamente hablando no parece la solución más idónea. No es imprescindible la extracción de los fragmentos de cemento firmemente adheridos a las superficies articulares, siempre que se descarte previamente la existencia de una infección profunda del implante. Cuando se aprecie un compromiso en la estabilidad de la prótesis por problemas de partes blandas o una debilidad estructural del hueso secundaria a osteoporosis, aun sin la presencia de defectos óseos, se utilizarán preferentemente implantes de revisión. Este tipo de defectos óseos suelen presentarse habitualmente en las revisiones de las prótesis unicondilares fallidas, en los casos de desgaste del polietileno sin osteolisis y en aquellos de fracaso del componente rotuliano con base metálica. Dada la reciente introducción en el mercado de los implantes de revisión modulares, existen todavía pocos estudios con el seguimiento adecuado. Además, la mayoría son retrospectivos y no clasifican los defectos óseos en categorías a la hora de la reconstrucción. En un estudio realizado por Haas y cols.37 en el que emplearon implantes modulares de vástago largo no cementado con cuñas y suplementos para revisiones por movilización aséptica, el 84% de los casos presentaban un resultado satisfactorio a los 3,5 años de seguimiento. Tampoco encontraron diferencias significativas entre los resultados obtenidos en 57 prótesis posteroestabilizadas, en comparación con 19 prótesis semiconstreñidas con polietilenos de alta conformidad. En otro estudio de Murray y cols.60 no se encontraron aparentemente efectos adversos al rellenar defectos óseos centrales con cemento en 40 casos de revisión con implantes modulares de vástago largo cementado. A los 56 meses de seguimiento sólo se había identificado un caso de movilización aséptica.
La causa más frecuente de defectos óseos de Tipo II es el aflojamiento aséptico de un implante primario. Como habitualmente la migración del implante se produce con cierta angulación, la pérdida ósea afectará de forma asimétrica a los cóndilos femorales o a los platillos tibiales. Los actuales implantes modulares diseñados para la cirugía de revisión, con gran variedad de suplementos de distinto grosor y vástagos de diferentes diámetros y longitudes, ofrecen la solución ideal para la mayoría de los casos con este tipo de defectos.16,48,77 Mediante la colocación de suplementos, cemento o injerto óseo en los extremos articulares, se debe restaurar la interlínea articular a su nivel anatómico normal para restablecer la estabilidad en extensión, al tiempo que los vástagos largos permitirán la transferencia de cargas de la zona metafisaria deteriorada a la zona diafisaria indemne del fémur o tibia. La estabilidad en flexión se restablece utilizando implantes femorales con un correcto diámetro AP, suplementando los defectos en los cóndilos posteriores con aumentos o situando el vástago femoral en una posición más anterior en las prótesis modulares. Sin embargo, en aquellos casos con importantes contracturas en flexión de la rodilla, la interlínea articular se puede elevar intencionadamente dejando sin reparar los defectos condilares distales, para facilitar la consecución de los últimos grados de extensión. Las prótesis modulares semiconstreñidas son la solución ideal para las revisiones con este tipo de defectos. Las dos más ampliamente extendidas en el mercado y con las que se tiene una mayor experiencia son la TC III (Johnson&Johnson) y la CCK (Zimmer). Donaldson y cols.16 no encontraron ningún mal resultado en 17 implantes del tipo TC III utilizados en cirugía primaria y sin embargo descubrieron un 36% de fracasos entre movilizaciones asépticas e infecciones en 14 artroplastias de revisión en las que emplearon la misma prótesis. Lachiewicz y Falatyn48 tampoco encontraron fracasos debidos a causas mecánicas en 25 implantes primarios del tipo TC III y CCK y sin embargo hallaron dos movilizaciones asépticas en 21 artroplastias de revisión utilizando el mismo implante. En ambos estudios la mayoría de las prótesis eran cementados y no mostraron diferencias en la evolución cuando los defectos óseos se rellenaron con suplementos o con injertos óseos. Rosenberg y cols.77 estudiaron 36 artroplastias de revisión TC III a los 45 meses de evolución y encontraron solamente un implante fallido por movilización aséptica. Sin embargo, en el 16,7% de los casos se encontraron líneas de radiolucencia de carácter progresivo en el componente tibial. Elia y Lotke17 desarrollaron probablemente el estudio más exhaustivo y comprensible referente a la cirugía de revisión de prótesis de rodilla con defectos óseos empleando implantes modulares con vástago largo, alguno de ellos a medida. En una serie sobre 40 rodillas con defectos óseos mayores de 1 cm, el índice de fracaso secundario a aflojamiento o inestabilidad alcanzó el 10% a los 41 meses de seguimiento. No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados cuando los defectos óseos se rellenaron con cemento, injerto óseo, suplementos o implantes a medida.
Generalmente las prótesis de revisión modulares convencionales no son suficientes para tratar los grandes déficits óseos e inestabilidades que aparecen en los defectos Tipo 3. En estos casos es necesaria la utilización aloinjertos estructurales o de prótesis a medida con grandes suplementos. Cuando existe una gran inestabilidad, habitualmente secundaria a alteraciones en la inserción de los ligamentos colaterales, es inevitable la utilización de prótesis en bisagra a pesar de su elevado índice de aflojamientos asépticos (sobre todo de las que no poseen movimiento de rotación).41,43,68,81 Cuando solamente uno de los cóndilos es deficitario, el defecto se puede tratar mediante el empleo de un aloinjerto estructural de cabeza femoral junto con un implante de revisión de vástago largo, preferiblemente cementado.90 Si por el contrario ambos cóndilos o platillos se encuentran afectados, es posible utilizar dos cabezas femorales como aloinjerto estructural, una prótesis-aloinjerto compuesto o una prótesis en bisagra para la reconstrucción, dependiendo de que exista o no hueso cortical capaz de contener el injerto impactado.22 En la técnica de la prótesis-aloinjerto compuesto se escogerá un aloinjerto del mismo extremo articular que queremos restaurar (generalmente el fémur distal) donde se cementará el implante de revisión. A continuación el vástago sobrante (al menos 5 cm) se impactará «press-fit» en la diáfisis femoral del receptor. La unión entre ambos extremos óseos se solapará mediante un escalón tallado previamente en el plano coronal, y se suplementará mediante dos aloinjertos diafisarios corticales de tercio de tubo fijados en el punto de unión injerto-huésped con cerclajes de alambres. Los epicóndilos previamente osteotomizados se reimplantarán en su posición normal mediante suturas gruesas irreabsorbibles con la rodilla doblada a 90º, para conseguir la máxima tensión en flexión y en la posición más anterior posible para conservar su isometría. Si la estabilidad conseguida tras la reinserción ligamentosa es buena se autorizará la carga precoz y la rehabilitación postoperatoria inmediata del paciente.
En los estudios más recientes que existen sobre el tratamiento de defectos óseos masivos con aloinjertos estructurales, el porcentaje de implantes fallidos a los tres años de evolución no supera el 10% en ninguna de las series.24,26,29,35,53,59,85 Aunque el aloinjerto no sufre un proceso de revascularización total, generalmente tampoco se colapsa ni reabsorbe cuando se emplea asociado a un implante de vástago largo, por lo que proporciona un soporte estructural duradero para el asiento de la prótesis. A pesar de tratarse de hueso desvitalizado, generalmente se consigue una buena consolidación entre los extremos del injerto y el hueso huésped, que se ve favorecida por la estabilidad primaria que proporciona el vástago y por
el efecto beneficioso de las cargas axiales durante el apoyo del miembro afecto. Los resultados a largo plazo con la utilización de las prótesis en bisagra son menos alentadores, incluso en aquellos casos en los que su empleo se reservó para casos primarios sin pérdida de remanente óseo. Inglis y Walker41 encontraron 16 fracasos a los 4,5 años de evolución en 40 revisiones en las que usaron una prótesis en bisagra de eje fijo. Tampoco con los implantes en bisagra de eje rotatorio los resultados han sido mucho mejores. Rand y cols.68 encontraron complicaciones en el 50% de los casos estudiados, con líneas radiolucentes en el 42%, aflojamiento aséptico en el 16% e infección profunda del implante también en el 16%. Shaw y cols.81 encontraron también un 20% de casos con líneas radiolucentes de carácter progresivo utilizando el mismo tipo de implante.
Alteraciones de la articulación femoropatelar
Junto con la infección, la disfunción del aparato extensor de la rodilla es probablemente la causa más frecuente de fracaso de una artroplastia de rodilla. Esta alteración es responsable de aproximadamente el 50% de las cirugías de revisión que anualmente tienen lugar en EE.UU.3,50,67,58
Entre estas alteraciones se incluyen las inestabilidades patelares, el aflojamiento aséptico del componente rotuliano, el desgaste o rotura del polietileno, la fractura de rótula y la rotura de los tendones cuadricipital o rotuliano.
Inestabilidades de rótula
La etiología de la inestabilidad de rótula secundaria a un mal alineamiento del aparato extensor se corresponde habitualmente con errores en la técnica quirúrgica. Entre las equivocaciones más comunes destacan el excesivo alineamiento en valgo del implante, la exagerada rotación interna del componente femoral y/o tibial, la deficiente liberación del retináculo lateral cuando ésta es necesaria, la inadecuada resección ósea de la superficie articular de la rótula o la colocación demasiado lateralizada del componente patelar.9 Cuando la inestabilidad abarca desde una subluxación sintomática hasta una luxación franca de la rótula, el tratamiento conservador habitual con ortesis y potenciación del vasto interno no suele ser suficiente. En estos casos habrá que recurrir a una liberación del retináculo lateral abierta o artroscópica, asociada en ocasiones a un realineamiento proximal, siempre que se descarte la existencia de una malrotación de los componentes femoral o tibial.10,51 Si se demuestra esta última contingencia será inevitable la revisión completa del implante para solucionar el problema de la inestabilidad rotuliana.
Los resultados del tratamiento de la inestabilidad rotuliana son muy variables. Merkow y cols.55 no encontraron recurrencias tras el tratamiento quirúrgico de doce artroplastias de rodilla con luxación recidivante de rótula. Sin embargo, apareció un caso de necrosis cutánea y un caso de fractura de la patela. Brick y cols.12 describieron dos casos de recurrencia de la luxación y dos de subluxación tras el tratamiento quirúrgico de diecinueve artroplastias de rodilla con luxación recidivante del componente patelar. Grace y Rand31 estudiaron el resultado del tratamiento quirúrgico de veinticinco artroplastias de rodilla con subluxación de rótula. El cuadro de inestabilidad recurrió en cuatro de los catorce casos que se trataron mediante realineamiento proximal. Por el contrario no reaparecieron episodios de subluxación en nueve casos tratados con realineamiento proximal y distal, pero se produjeron dos casos de ruptura del tendón rotuliano. En los dos casos restantes se revisó el componente patelar, reapareciendo la inestabilidad en uno de ellos. Kirk y cols.46 no encontraron episodios de recurrencia ni de rotura del tendón rotuliano en quince casos de luxación recidivante de rótula tratadas mediante transferencia de la inserción del tendón patelar con un procedimiento de Trillat modificado.
Fracturas de rótula
Aunque la fractura de rótula tras una artroplastia total de rodilla es una eventualidad rara (0,05 al 8%), la morbilidad que provoca su aparición es extraordinariamente elevada.50 Pueden presentarse también en pacientes con prótesis sin sustitución patelar y en su etiología se implica habitualmente un componente traumático o de estrés sobre la base de un déficit vascular, una mala alineación o un remanente óseo rotuliano escaso.29 Cualquier esfuerzo en el tratamiento de esta complicación debe ir enfocado a la conservación de la rótula como primera premisa. Dados los malos resultados que se obtienen con el tratamiento quirúrgico, el procedimiento de elección incluirá medidas conservadoras siempre y cuando el aparato extensor no esté interrumpido, ni el componente patelar aflojado. En casos extremos puede estar indicada la realización de una patelectomía parcial con implantación de un componente rotuliano más pequeño o de una patelectomía total en casos de fracturas muy conminutas, con reconstrucción posterior de la integridad del aparato extensor. En el estudio de Hozack y cols.40 el resultado del tratamiento conservador de cinco pacientes con fractura de rótula, en dos de los cuales existía un desplazamiento mayor de dos milímetros, fue satisfactorio en cuatro casos. Por el contrario, en dieciséis fracturas tratadas quirúrgicamente, doce de las cuales se encontraban desplazadas, sólo se consiguió un resultado satisfactorio en ocho. En otro estudio de Grace y Sim32 tres de cuatro fracturas tratadas conservadoramente evolucionaron de forma satisfactoria, mientras que en cinco de siete fracturas tratadas quirúrgicamente el resultado fue también bueno o muy bueno.
Roturas del aparato extensor
La interrupción del mecanismo extensor por desinserción del tendón cuadricipital o rotuliano sin la presencia de fractura es también una complicación poco frecuente (0,22% a 0, 55% según las series).14,19 Su tratamiento ha sido tradicionalmente quirúrgico e incluía la sutura directa con material irreabsorbible a través de túneles óseos tallados en la rótula. El elevado riesgo de fractura que existe con esta técnica ha llevado al desarrollo de nuevas vías de investigación que abarcan toda una amplia gama de posibilidades de reconstrucción mediante la utilización de autoinjertos, aloinjertos o materiales sintéticos.1,95 Sea cual fuere la técnica empleada, el paciente deberá ser inmovilizado postoperatoriamente entre cuatro y seis semanas para asegurar la correcta cicatrización de las lesiones. Transcurrido este período se le incluirá en un programa de fisioterapia asistida autorizándosele la carga y movilidad de modo progresivo.
En un estudio de Rand y cols.70 solamente en cuatro de dieciséis casos de ruptura del tendón patelar tratados quirúrgicamente se obtuvo un resultado satisfactorio. Tras el tratamiento quirúrgico en once rodillas se reprodujo la ruptura y en cuatro de ellas apareció una infección profunda del implante que requirió artrodesis. En cuatro rodillas en las que se utilizaron grapas como sistema de osteosíntesis el resultado fue satisfactorio en dos. En dos casos reconstruidos con xenoinjerto el resultado fue bueno en ambos y en otro caso reparado con tendón del semitendinoso el resultado fue malo. Por el contrario, en otro estudio de Cadambi y Engh14 se obtuvo un resultado satisfactorio en siete casos de ruptura de tendón patelar tratados con autoinjertos de tendón del semitendinoso seguido de seis semanas de inmovilización con yeso. Emerson y cols.19 utilizaron en diez rodillas un aloinjerto masivo de aparato extensor con tendón cuadricipital, rótula, tendón rotuliano y tuberosidad tibial en roturas crónicas del tendón patelar obteniendo un resultado satisfactorio en siete casos. En un estudio reciente de Leopold y cols.49 sobre siete casos de ruptura de tendón patelar reconstruido con aloinjerto hueso-tendón-hueso, el resultado clínico se consideró como fracaso en todos ellos debido a un déficit de extensión superior a 30º (Fig. 1).
AB
CD
E
Figura 1. A: Radiografía lateral postoperatoria de una prótesis total de rodilla en la que se observa un arrancamiento óseo del polo inferior de la rótula y un ascenso de la misma. B: Fue intervenida a las tres semanas de la cirugía inicial y le practicaron un anclaje del tendón con apoyo alámbrico claramente insuficiente. C: Radiografía de la rodilla un mes más tarde, que muestra el arrancamiento del anclaje alámbrico del polo distal de la rótula con ascenso marcado de la misma. D: Aspecto radiográfico de la reconstrucción final realizada. Se reconstruyó el tendón retraído y desgarrado sin posibilidad de sutura, a expensas de un aloinjerto liofilizado de tendón de Aquiles-calcáneo. La porción ósea se fijó a la tuberosidad anterior de tibia rebajada, con tonillo-arandela y refuerzo con dos cerclajes alámbricos transóseos. La porción tendinosa se suturó a la cara anterior de la rótula cruentada, con puntos transrotulianos en colchonero y suturas múltiples sobre el tendón cuadricipital. El montaje se reforzó temporalmente con un cuadro-cerclaje alámbrico. E: Fotografía intraoperatoria del aloinjerto fijado a la tuberosidad anterior de la tibia con el tornillo-arandela y dos cerclajes alámbricos. Se observan las suturas en colchonero sobre la rótula y las suturas al tendón cuadricipital.
Aflojamiento, rotura y desgaste del componente rotuliano
La utilización de componentes rotulianos con base metálica ha caído en desuso por su elevado índice de fracasos a corto plazo (5% al 11% a los dos años). La rotura del polietileno o más frecuentemente el desplazamiento del mismo sobre la base metálica con la consiguiente metalosis y sinovitis dolorosa, obliga en muchos casos a sustituir el componente patelar. La teoría que responsabiliza al excesivo estrés al que somete la articulación femoropatelar a un polietileno exageradamente fino como responsable del fracaso de este modelo de implantes no ha podido ser fehacientemente demostrada. En la mayoría de los casos el mal alineamiento del componente rotuliano o la deficiente técnica de cementación parecen ser los responsables últimos del fracaso de este tipo de diseños.87,88 Con los nuevos modelos de implantes con tres tetones de fijación Mason y cols.54 no han encontrado ningún caso de fracaso en 577 artroplastias de rodilla a los tres años de seguimiento.
La revisión del componente patelar no es técnicamente sencilla. En un estudio realizado por Berry y Rand8 sobre treinta y seis revisiones aisladas del componente patelar en el 83% de los casos se obtuvo un resultado bueno o muy bueno. Sin embargo, en catorce pacientes aparecieron complicaciones en forma de fracturas de rótula (cinco casos), inestabilidad (tres casos), parálisis del CPE (dos casos), desgaste del polietileno (dos casos), infección (un caso) y déficit de extensión (un caso).
Síndrome de rozamiento patelar
El «síndrome del clunk rotuliano» se ha descrito como un cuadro de dolor en la cara anterior de la rodilla tras una artroplastia total, generalmete posteroestabilizada, caracterizado por una intensa crepitación combinada con un resalte durante la flexión de la articulación.39 El chasquido se produce durante el proceso de acomodación del componente patelar en el canal femoral, mientras que el dolor es probablemente secundario a la presencia de un nódulo fibroso que recubre el polo superior de la rótula. La artrolisis artroscópica ofrece la solución ideal en la mayoría de los casos, aunque existe una elevada tendencia a la recurrencia del proceso, que puede alcanzar al 20% de los pacientes.83
Infecciones periprotésicas
Las infecciones periprotésicas son, junto con las alteraciones del aparato extensor, las causas más frecuentes de fracaso de las artroplastias de rodilla.2,38, Su prevalencia en la cirugía primaria varía según los distintos estudios entre el 0,5% y el 5%, porcentaje que aumenta considerablemente tras la cirugía de revisión y en casos de pacientes inmunocomprometidos6,33,91 (Tabla 1). Las infecciones se pueden clasificar según su modo de presentación en clínicamente inaparentes con cultivos positivos (obtenidos en el momento de la revisión del implante por aflojamiento teóricamente aséptico), postoperatorias precoces, crónicas tardías y hematógenas agudas.38
Infecciones clínicamente inaparentes
Dentro del grupo de infecciones inaparentes con cultivos intraoperatorios positivos se incluyen aquellos casos diagnosticados de aflojamiento aséptico, en los que se demostraron al menos dos cultivos positivos de cinco tomas realizadas durante la cirugía de revisión. Los gérmenes causales más habituales en esta clase de infecciones son los estafilococos coagulasa negativos, microorganismos característicamente de baja virulencia. En estos casos el tratamiento de elección es la antibioterapia intravenosa durante seis semanas junto con el mantenimiento de la prótesis recientemente implantada. Esta pauta de antibióticos junto con la utilización de cementos impregnados con Tobramicina (1,2 g en cada 20 g de Polimetilmetacrilato) que debe ser norma de actuación en todas las cirugías de revisión, suele ser suficiente para erradicar este tipo de infecciones en la mayoría de los casos. Empleando este tratamiento y contando con la eficacia cada vez mayor de los antibióticos de nueva generación, los estudios más recientes han demostrado un índice de éxitos cercano al 100%.38,57
Infecciones postoperatorias precoces
Las infecciones postoperatorias precoces (superficiales o profundas) son aquellas que aparecen dentro de las cuatro primeras semanas del período postoperatorio.36,71 Cuando la inflamación se localiza en la piel y tejido celular subcutáneo y no afecta a la articulación, la infección se considerará superficial y se tratará mediante desbridamiento quirúrgico de la herida y terapia antibiótica intravenosa con retención del implante. Cuando es profunda, junto con el desbridamiento se procederá al recambio del polietileno manteniendo «in situ» la prótesis y a la colocación de perlas de cemento impregnadas con Tobramicina a la misma dosis anteriormente recomendada. Se instaurará también una terapia antibiótica intravenosa específica para cada caso durante seis semanas. Los microorganismos más frecuentemente implicados en este tipo de infecciones son los estafilococos coagulasa positivos, coagulasa negativos y los bacilos gramnegativos. Los resultados satisfactorios con este tipo de tratamiento no superaban el 83% en ninguna de las series publicadas en la literatura.71,80,82 Estudios más recientes de Mont y cols.57 han demostrado que la asociación de desbridamientos sucesivos e irrigación continua en este tipo de infecciones pueden elevar los resultados satisfactorios hasta el 100%.
Infecciones crónicas tardías
Las infecciones crónicas tardías aparecen a partir de las cuatro semanas de la intervención y se caracterizan por un comienzo insidioso de los síntomas.86 Habitualmente son secundarias a colonizaciones de la herida quirúrgica por estafilococos coagulasa-positivos que se mantienen acantonados en los tejidos hasta el comienzo del cuadro clínico. El tratamiento implica siempre la retirada del implante con un desbridamiento amplio y la colocación de un espaciador de polimetilmetacrilato impregnado con Tobramicina. Se mantendrá así mismo la antibioterapia intravenosa durante seis semanas. Una vez finalizado el tratamiento antibiótico y tras dos o más determinaciones seriadas normales de la VSG y de la PCR, se deberá proceder a la reconstrucción articular con una prótesis primaria, siempre que exista una buena reserva ósea y un aceptable estado de las partes blandas. Los resultados satisfactorios con esta forma de tratamiento difícilmente superan el 80% en las distintas series publicadas en la literatura.11,30,34,92 La dificultad en la erradicación de esta clase de infecciones, además de las complicaciones técnicas que plantean las cirugías de revisión en dos etapas, comprometen el resultado final de la cirugía (Fig. 2).
A1A2
B2B2
Figura 2. A: Radiografias anteroposterior y lateral de una prótesis total de rodilla sin signos radiográficos de aflojamiento a los seis meses de su implantación en 1995. Cuadro clínico de dolor y rigidez de la rodilla, sin sintomatología general y sin signos locales de inflamación. Sospecha de infección tardía por analítica alterada (VSG elevada y PCR +). B: Gammagrafías isotópicas con Tc99 y Ga67 que muestran un incremento patológico periprotésico de la captación de ambos isótopos. El cultivo del líquido sinovial aspirado de la rodilla fue positivo, detectando la presencia de un estafilococo dorado.
C
D1D2
Figura 2. C: Radiografía que muestra la presencia de un bloque de interposición de cemento de metilmetacrilato impregnado con gentamicina. Se observa la presencia de marcadores metálicos de los extremos articulares. Se había realizado la explantación de la prótesis y el lavado pulsátil a presión, asociados a la antibioterapia específica intravenosa durante tres semanas. Se mantuvo el tratamiento vía oral hasta la octava semana en la que se realizó la operación de recambio en 1995. D: Radiografías anteroposterior y lateral de la rodilla tres años tras la operación de recambio protésico. Se utilizó una prótesis primaria cementada con fijación suplementaria de la tuberosidad anterior de la tibia levantada parcialmente durante la cirugía con un tornillo-arandela. La movilidad actual de flexo-extensión es de 80/0º y el paciente está asintomático.
Infecciones hematógenas agudas
Las infecciones hematógenas agudas se presentan asociadas a un cuadro de bacteriemia, no siempre demostrable, cuyo origen es un foco infeccioso generalmente alejado de la articulación reemplazada. Se caracterizan por un comienzo súbito de los síntomas en forma de dolor intenso y tumefacción intensa, que alcanza su cénit ya en las primeras 48 horas tras el inicio del cuadro clínico.7 Entre los agentes etiológicos responsables de este tipo de infecciones destacan por su frecuencia y agresividad los cocos gram-positivos. Los últimos estudios sobre el particular han demostrado que el tratamiento ideal de las infecciones hematógenas agudas incluye, siempre que no exista un aflojamiento de la prótesis, la conservación del implante asociada a un desbridamiento amplio y a una antibioterapia específica intravenosa durante seis semanas. El diagnóstico precoz del proceso permite la instauración rápida de un tratamiento específico que controle la infección y evite una cirugía revisión de pronóstico incierto. Siguiendo esta pauta de actuación para el tratamiento de esta clase de infecciones especialmente agresivas los resultados satisfactorios se aproximan al 80% de los casos en las series más recientes.38,57
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