Técnicas en recambios protésicos de rodilla
Techniques of revision total knee replacement
ORDÓÑEZ PARRA, J. M.
Unidad de Rodilla. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Correspondencia:
DR. J. M. ORDÓÑEZ PARRA
Unidad de Rodilla, Hospital Universitario La Paz
P.° de la Castellana, 261
28046 Madrid
Recibido: Enero de 2000.
Aceptado: Enero de 2000.
RESUMEN: La cirugía de revisión de rodilla reviste trascendencia y actualidad dada la complejidad de la misma y su creciente práctica, en paralelo con el incremento de las sustituciones articulares. La planificación quirúrgica y una sistemática de acción durante el transcurso de la cirugía adecuadas, deben simplificar el procedimiento y garantizar el mayor beneficio del mismo. En este artículo se analizan las peculiaridades más importantes de este tipo de cirugía: vía de abordaje, extracción de la prótesis fracasada y reconstrucción y tratamiento de las estructuras que han de soportar el nuevo implante, como aquellos encargados de que el mismo resulte funcional y duradero. Son valoradas las eventualidades, dificultades y criterios de actuación en cada circunstancia.
PALABRAS CLAVE: Rodilla. Artroplastia. Revisión. Técnica quirúrgica.
ABSTRACT: Revision surgery of the knee is a major undertaking because of its complexity but it is becoming increasingly common with the rise in number of total knee arthroplasties. Proper planning and systematic execution of the surgical procedure should simplify the revision and guarantee improved results. An analysis is made of the most important characteristics of revision total knee replacements: approach, removal of the failed prosthesis, reconstruction, and treatment of the structures that support the new implant. These are the elements that must be considered in order to perform a functional and durable replacement. Potential problems, difficulties, and criteria for action in each circumstance are evaluated.
KEY WORDS: Knee. Arthroplasty. Revision. Surgical technique.
La gran difusión que ha adquirido la sustitución protésica de rodilla, merced a la benignidad de resultados a medio plazo, ha incrementado la cirugía de revisión. Aproximadamente 35.000 implantes son recambiados o revisados anualmente. Sin embargo dos circunstancias, aún dentro de su obviedad, no deberían ser olvidadas. La sustitución de un implante requiere un diagnóstico preciso de la causa que ha generado el fracaso. Por otra parte esta cirugía resulta de gran complejidad y su desarrollo exige entrenamiento y experiencia.
La planificación preoperatoria permite evaluar los problemas que deberemos afrontar. Algunos de ellos pueden ser aminorados con una sistemática preparación, en tanto que otros deben ser resueltos en el momento de la cirugía y en la medida que se presenten durante el transcurso de la misma. Los objetivos son similares a la cirugía primaria: conseguir una articulación estable, perfectamente alineada en los planos anteroposterior y lateral, y con capacidad de mantener una correcta funcionalidad.
La técnica operatoria comprende tres fases secuenciales: vía de abordaje, extracción de la prótesis fracasada y reconstrucción quirúrgica. Ésta incluye la reparación de los defectos óseos y el tratamiento de las estructuras blandas hasta conseguir una articulación estable en flexión y extensión. Por último, es necesario restablecer el equilibrio del mecanismo extensor como garantía de la funcionalidad de la prótesis.
Técnica quirúrgica
Vía de abordaje
La elección del abordaje quirúrgico implica gran trascendencia, que repercute tanto en las dificultades técnicas de la cirugía como en el resultado de la misma. Resulta conveniente utilizar la incisión previa siempre que ello sea factible, extirpando el colgajo cuando el mismo ofrezca aspecto fibroso. Cuando existan varias cicatrices longitudinales, derivadas de operaciones anteriores, es aconsejable utilizar la más externa, a fin de eludir grandes colgajos laterales que incluyen cicatrices operatorias.1 En casos complicados con piel en malas condiciones puede ser conveniente consultar a un cirujano plástico. En rodillas con piel retráctil y fina, consecutiva a intervenciones antiguas, han sido utilizadas técnicas de expansión con éxito.8,18 El procedimiento consiste en implantar subcutáneamente, previamente a la artroplastia, un dispositivo elástico donde se inyecta suero salino, progresivamente, para expandir la superficie en esta área de la rodilla.
La disección, a través del plano subcutáneo, debe evitar despegamientos arriesgados o grandes colgajos. Los separadores o palancas han de aplicarse sin presión excesiva o mantenida. Tras la artrotomía la rótula quedará evertida en posición de luxación externa. Esta maniobra puede resultar dificultuosa en cirugía de revisión requiriendo, en ocasiones, una liberación parapatelar externa, que relaje la tensión de la rótula hasta conseguir su luxación. Incluso después de la misma, si existiera excesiva tensión, una relajación es conveniente. El abordaje debe permitir una exposición suficiente de la prótesis, fémur distal y tibia proximal. En estos casos la disección de la partes blandas es más extensa respecto a las rodillas primarias y es preciso eliminar todo el tejido fibroso en torno a la prótesis. Las rodillas con rigidez pueden requerir la ampliación proximal o distal de la vía de abordaje para permitir mayor exposición. Existen dos procedimientos para alcanzar este propósito: la osteotomía de la tuberosidad tibial anterior y la plastia del tendón cuadricipital.
La osteotomía de la tuberosidad tibial requie-
re esmero en su ejecución , levantando una pastilla ósea amplia que, inicialmente, se enmarca con cuatro perforaciones realizadas con instrumental motorizado; se remata a escoplo y se fija preferentemente con dos tornillos provistos de arandela. Esta técnica, preconizada por Whiteside24, tiene más inconvenientes que ventajas. La exposición de la metáfisis tibial es completa y permite el realineamiento de la rótula en el surco femoral protésico. Como contrapartida debilita el hueso en una zona donde frecuentemente existen defectos que requieren reparación. Nosotros la hemos utilizado durante un tiempo, pero actualmente únicamente la practicamos en casos selectivos, porque además del inconveniente citado se alarga la intervención, se retrasa la rehabilitación y supone un factor de riesgo para numerosas complicaciones.
La plastia cuadricipital puede hacerse practicando una Y o V invertida en la forma clásica. El procedimiento permite alargamientos de hasta 20 cm, que mejoran el arco de flexión notablemente en las rodillas rígidas. Exige una reparación cuidadosa, con suturas reforzadas que garanticen la cicatrización y no interfieran la rehabilitación. Este procedimiento ha proporcionado buenos resultados en casos complicados, que han pasado de una movilidad preoperatoria media de 25º a 71º tras la cirugía.20 Una opción alternativa consiste en realizar un corte oblicuo de medial a lateral respetando el vasto externo. En este caso se mantiene parcialmente la continuidad del mecanismo extensor, la reconstrucción es más sencilla y se favorece el proceso de recuperación. En nuestra experiencia esta alternativa ha resultado de gran eficacia y es la más utilizada actualmente.
Extracción de la prótesis
Para su extracción la prótesis debe quedar perfectamente expuesta. El objetivo es retirar el implante sin aumentar la lesión de las estructuras óseas y ligamentosas. Para trabajar la interfase de cemento y separar la prótesis se requieren escoplos finos especialmente diseñados para esta función. El hueso, en esta situación, puede estar porótico y blando, cediendo a la presión de los instrumentos cuando los mismos no se manejan con cuidado o se utilizan en forma de palanca. La extracción del componente tibial generalmente ofrece menos dificultades, pero la retirada del cemento adherido al hueso puede ser más trabajosa, especialmente en el área que circunda al vástago. Las brocas de alta velocidad son útiles para extraer el cemento del agujero del pivote tibial. La limpieza del cemento y restos fibrosos es una operación laboriosa hasta dejar la superficie ósea limpia y preparada para recibir la prótesis de revisión.
El componente femoral cuando está despegado se desprende fácilmente, pero cuando permanece anclado su extracción requiere esmero y paciencia. Debe procurarse la separación con golpes de escoplo aplicados bilateralmente. Es muy útil el uso de una sierra de Gigli para separar la superficie anteroinferior hasta la base de los tetones de anclaje. Los cóndilos posteriores son más difíciles de abordar, debiendo utilizar escoplos especiales para no erosionar el hueso. El martillo distractor es una herramienta eficaz para la extracción axial, pero su uso no es permisible mientras persistan puntos firmes de anclaje, especialmente en implantes no cementados. En este caso se corre el riesgo de arrancar la prótesis con áreas de hueso adheridos, y esta posibilidad agrava las circunstancias del procedimiento quirúrgico cuando el implante se halla bien integrado.
El componente rotuliano, si tiene bandeja metálica, puede desprenderse mediante un escoplo, que permite separar el soporte metálico del hueso. En implantes de polietileno único cementados puede existir una sólida unión con el hueso. En estos casos el componente se extrae con una sierra oscilante que corta los pivotes de anclaje. Éstos y el cemento circundante se sueltan posteriormente con una broca de alta velocidad o con cucharilla.
Reconstrucción
Conseguida la extracción de la prótesis, la limpieza del lecho debe ocupar un tiempo hasta conseguir la eliminación completa de restos fibrosos, fragmentos de cemento o tejidos necróticos, respetando el hueso sano perfectamente expuesto. El lavado a presión del campo tiene que ser generoso a fin de arrastrar cualquier partícula residual. En este momento se inicia el proceso de reconstrucción que incluye: a) reparación de los defectos óseos; b) valoración y equilibrio capsuloligamentoso; c) estabilización del implante; d) restauración de la línea articular.
A) Reparación de los defectos óseos
Las causas implicadas en la patogenia del defecto en cirugía de revisión de rodilla tiene carácter multifactorial: el colapso óseo de origen puramente mecánico, la osteolisis consecutiva a la denominada enfermedad de las partículas, el efecto corrosivo del cemento o la erosión consecutiva a la retirada del mismo.
A continuación se analizan los tipos de defecto óseo, las opciones terapéuticas y la técnica quirúrgica de reconstrucción.
Tipos de defecto óseo. En función del patrón de pérdida ósea los defectos se clasifican en cuatro tipos: a) quístico; b) segmentario; c) cavitario; d) metafisario. Las pérdidas de tipo quístico suelen producirse durante la extracción de la prótesis. Las pérdidas segmentarias, localizadas en fémur y tibia, comprometen a un pilar cortical del soporte y son debidas al colapso u osteolisis. Cuando ésta tiene carácter masivo y topográficamente se localiza en un área central el defecto es cavitario. Mayores deficiencias, como las sucedidas por fracturas mal tratadas, dan lugar a la modalidad más grave, con pérdidas extensas de tejido a nivel metafisario, donde la reconstrucción resulta más compleja.
Desde un punto de vista práctico es aconsejable establecer una medición cuantitativa de la pérdida ósea, que nos permita orientar la estrategia y proveer las necesidades para su reparación. Siguiendo los criterios de Engh6 se diferencian tres grados de defecto en fémur y tibia: grado I (mínima pérdida ósea epifisaria); grado II (defecto metafisario o condilar que compromete a un pilar óseo); grado III (pérdida ósea de un segmento metafisario, con afectación de ambos pilares).
Opciones quirúrgicas. En cirugía reconstructiva de rodilla las posibilidades terapéuticas para compensar la falta de hueso están basadas actualmente en la aplicación de injertos óseos, el uso de implantes modulares y las prótesis especiales o hechas a medida, con indicaciones muy selectivas.
a) Injerto óseo. Existen dos modalidades: autoinjerto y aloinjerto. El autoinjerto es el hueso obtenido del propio individuo. Constituye, desde el punto de vista biológico, la solución más favorable. Las fuentes más habituales son los cóndilos femorales, la meseta tibial opuesta al defecto y la zona femoral intercondílea (cuando se implanta una prótesis estabilizada posterior). El problema estriba en su escasa disponibilidad en áreas erosionadas después de la primera cirugía. El injerto procedente de cresta ilíaca representa una solución poco práctica por su dificultad de adaptación y por el incremento de morbilidad.
El aloinjerto representa al hueso procedente de otro individuo de diferente origen y la misma especie. En la cirugía reconstructiva protésica utilizamos dos tipos de aloinjerto: congelado en fresco y desecado o liofilizado. El hueso congelado en fresco es de uso más frecuente por sus ventajas económicas y mayor facilidad de provisión a través del banco local o regional. El hueso liofilizado resulta costoso y ofrece mayor dificultad de incorporación, pero es más seguro por el método de esterilización a que es sometido en el proceso de preparación.
Los injertos procedentes de otras especies (xenoinjertos), utilizados en la reconstrucción de otras estructuras de la rodilla, como los ligamentos, no los aplicamos en la reparación de los grandes defectos óseos generados por los implantes articulares. La incorporación del injerto al hueso del receptor necesita de una firme estabilización. Esta puede conseguirse con el uso de vástagos largos a presión, solos o asociados con tornillos, e incluso, placas. El objetivo es liberar el injerto de solicitaciones mecánicas desfavorables y mantenerlo ajeno a la concentración de tensiones; especialmente en las semanas siguientes a la implantación, en que su resistencia es reducida transitoriamente hasta conseguir su incorporación. Los vástagos endomedulares han mostrado una reducción de la carga del 30% sobre la tibia proximal.17
Existen dos formas de aplicación: injertos estructurados y fragmentados. En los grandes defectos masivos el injerto estructural asume con más eficacia la función de soporte inicial. Pero tiene mayor dificultad de ser sustituido por hueso del receptor y, a largo plazo, sus resultados son discutidos.7,10,12 El hueso fragmentado o particulado de esponjosa adolece de características mecánicas malas, pero sus propiedades biológicas revisten mayor calidad22. Nuestros resultados fueron satisfactorios en la reconstrucción de defectos en fémur y tibia cuando utilizando hueso fragmentado asociado a un vástago endomedular.14 Los grandes aloinjertos masivos y segmentarios son, frecuentemente, utilizados en la porción distal del fémur en rodillas reintervenidas o en fracturas supracondíleas y supraprotésicas, surgidas en pacientes con anomalías estructurales óseas15.
b) Prótesis modulares. Aunque los suplementos de polietileno son empleados desde 1980, han sido las cuñas y bloques metálicos los más difundidos y, actualmente, más utilizados en el tratamiento de los defectos óseos. Bartel y cols.2 demostraron en un modelo de prótesis de rodilla y mediante análisis de elementos finitos, cómo el máximo de estrés en compresión era generado en aquellas áreas con reserva ósea insuficiente y cómo dicho estrés resultaba disminuido cuando se utilizaban cuñas de metal. Las condiciones mecánicas de los suplementos metálicos parecen superiores a los plásticos. Las cuñas o bloques metálicos pueden utilizarse modularmente o integrados con el componente protésico. Deben ser implantados con vástagos endomedulares que, al transmitir distalmente la carga, reducen el estrés.
Las ventajas de estos suplementos se basan en su aplicación práctica, aunque encarecen notablemente el coste del implante. Estos suplementos, a nivel femoral, pueden aplicarse en la porción distal y posterior de los cóndilos. Para la tibia se ofrecen hemi-cuñas o cuñas completas con angulaciones diferentes, aunque los bloques planos parecen reunir mayores ventajas mecánicas.
c) Prótesis especiales a medida. Existen situaciones donde se precisa recurrir a un implante especial. Estas son: casos donde la anatomía o el tamaño del hueso no se ajusta a la gama de dimensiones o geometría de las prótesis estándar, canales estrechos con problemático encaje de los vástagos, y defectos masivos de compleja reconstrucción por otros medios y como alternativa al uso de grandes injertos segmentarios. Sus inconvenientes principales son: voluminoso tamaño, costosa fabricación y errores en el diseño. La mayor ventaja de una prótesis a medida, desde el punto de vista mecánico, estriba en la posibilidad de transmitir directamente la carga al hueso receptor.
Técnica quirúrgica en la reconstrucción de defectos óseos. Los objetivos de la misma son:13
1) Corregir la deformidad de la rodilla y mantener el alineamiento del miembro, como garantía de la durabilidad de la prótesis.
2) Mantener la longitud de la pierna a fin de evitar la hiperextensión y luxación, sin sobrecargar la función articular.
3) Estabilizar la prótesis y fijar el injerto como condición primordial para facilitar su incorporación.
4) Respetar la línea articular y fisiología del implante sin comprometer el funcionamiento del aparato extensor.
La pauta quirúrgica de la reconstrucción estará en función de la magnitud del defecto, según la escala anteriormente establecida. En el grado I, donde el déficit es menor, si se trata de un defecto quístico, puede rellenarse con autoinjerto o aloinjerto fragmentado. Una opción singular para defectos pequeños (menores de 1 cm) puede ser la utilización de cemento solo o asociado con tornillos.19 Un componente más grueso combinado con un sistema de estabilización posterior intrínseco puede ser necesario. Los defectos mayores (cavitarios) son compensados con hueso fragmentado y requieren el uso de vástagos endomedulares.
En el grado II la ausencia de un pilar de soporte compromete la estabilidad del implante, que precisa siempre la presencia de vástagos largos. El defecto condilar o metafisario puede ser tratado con suplementos modulares, aloinjertos o ambos recursos, dependiendo de las características y magnitud de la pérdida ósea, que puede estar ubicada en tibia, fémur o en ambos niveles. El injerto puede ser fragmentado o estructurado. Los injertos fragmentados son más útiles de aplicar en defectos condilares femorales (Fig. 1). El vástago endomedular a presión y el pilar de soporte conservado, constituyen los apoyos del componente, que una vez posicionado permite hacer «continente» el defecto óseo, que es rellenado con injerto fragmentado bien prensado, en el caso de utilizar esta opción o cuando la pérdida rebasa el grosor de un suplemento modular.
Figura 1. Defecto óseo de grado II que afecta a un pilar de soporte femoral.
En el grado III el problema reviste mayores dificultades técnicas. Los recursos incluyen el uso de aloinjertos, grandes suplementos o la implantación de una prótesis especial. Los grandes defectos tibiales precisan, habitualmente, de injertos estructurales que, en algunos casos, requieren ser fijados individualmente mediante placas y tornillos. Son imprescindibles largos vástagos endomedulares a presión y resulta necesario restaurar el nivel de la línea articular siguiendo la sistemática que más adelante expondremos. Los suplementos femorales o tibiales pueden implantarse individualmente o asociados con aloinjertos (Figs. 2 y 3). En pacientes jóvenes es preferible el uso de injertos óseos por ser una medida más fisiológica. En los pacientes mayores los suplementos metálicos constituyen la alternativa más práctica y funcional. En estos casos y ante la presencia de grandes defectos masivos debemos valorar la conveniencia de una prótesis especial en situaciones selectivas.
Figura 2. Cuña completa utilizada para pérdida ósea tibial en implante con vástago endomedular a presión.
A
B
C
D
Figura 3. Principales pasos durante la técnica de revisión de rodilla de un caso del autor. A: Valoración de la pérdida ósea a nivel femoral y tibial. B: Componente tibial de prueba situado y femoral presentado (ambos con suplementos). C: Magnitud del defecto. D: Implante definitivo.
La mayoría de autores son partidarios de utilizar cemento como medio de fijación. La cementación debe ser horizontal cuando se utilizan vástagos a presión, aunque algunos cirujanos son partidarios de cementar los vástagos parcialmente para dar mayor estabilidad al montaje.5 Montgomery y cols.11 han demostrado que los vástagos a presión, utilizados en cirugía de revisión, consiguen resultados superiores a los cementados cuando se utilizan prótesis estabilizadas o constreñidas. El cemento debe penetrar en hueso esponjoso debiendo resecar la zona más esclerosa del injerto.7 Es importante evitar la extrusión del cemento porque puede penetrar e interponerse entre el hueso receptor y el injerto. En pacientes jóvenes la fijación sin cemento es una opción valida, siempre que los componentes porosos estén provistos de vástagos de presión endomedular, con o sin tornillos de estabilización intrínseca del componente. Este procedimiento ha dado buenos resultados cuando se utiliza aloinjerto fragmentado de esponjosa.24 Algunos cirujanos han aconsejado hueso autólogo en la interfaz entre aloinjerto y hueso receptor, invocando una respuesta biológica más favorable.7,21 Cuando es necesaria la reinserción ligamentosa resulta preferible el contacto hueso a hueso, conservando el fragmento óseo del extremo ligamentario. Cuando el anclaje se realiza directamente al aloinjerto puede conseguirse un soporte fibroso, pero el ligamento queda laxo y la estabilidad comprometida4,15.
B) Tratamiento de las partes blandas. Estabilidad de la articulación protésica
El equilibrio de los tejidos blandos requiere la liberación de aquellas estructuras que se hallen fibrosadas o contracturadas en torno a la articulación. El objetivo es conseguir un espacio simétrico en flexión o extensión que permita insertar el implante de revisión y mantener la estabilidad del mismo. La liberación debe ser subperióstica y limitarse a las necesidades, a fin de evitar despegamientos o laxitudes inconvenientes que puedan constituir elementos de inestabilidad añadidos.
El ligamento cruzado posterior, si fue conservado en la cirugía primaria, ahora suele estar deteriorado cuando no contracturado, dificultando el acceso quirúrgico y comprometiendo el equilibrio ligamentoso. Generalmente esta estructura, de estar presente, debe ser sacrificada y sustituida en su función por un dispositivo autoestabilizador, habitualmente incluido en los diseños de revisión. La cápsula posterior debe ser reflejada a nivel femoral y tibial con el fin de permitir la colocación del nuevo implante y de eliminar los elementos de contractura que alteren el equilibrio cápsulo-ligamentoso.
La estabilidad medio lateral hay que confiarla a los ligamentos colaterales. Cuando la capacidad de los mismos no permita asumir esta función o ésta resulta mermada, deberemos pasar a un implante más constreñido. Las reconstrucciones plásticas, como las técnicas de retensado, que practicamos en la corrección de deformidades primarias, resultan de mayor dificultad y peor resultado en la cirugía de revisión, por el deterioro funcional y orgánico de los tejidos tras el fracaso protésico.
Se pretende crear un espacio rectangular en flexión y extensión. Éste suele ser más amplio que en cirugía primaria, por la pérdida ósea derivada del fallo protésico o de la retirada del implante y por la laxitud cápsulo-ligamentosa. Los defectos óseos susceptibles de reconstrucción deben ser tratados previamente a la fase de colocación de los componentes de prueba. En situaciones de moderada deformidad de rodilla, habitualmente, los espacios en flexión y extensión son simétricos y el equilibrio ligamentosos adecuado. En otro caso hay que ajustar la liberación de partes blandas o de las superficies óseas para conseguir la estabilidad. En el momento de probar los componentes pueden existir alguna de estas posibilidades que se presentan en prótesis primaria25 y con matices son aplicables en la revisión quirúrgica:
1) La flexión y extensión son correctas. Este es el objetivo; si está conseguido la intervención debe terminar sin problemas.
2) Laxitud en extensión y flexión. Generalmente se requiere un espaciador tibial más grueso.
3) Tensión en extensión y flexión. Un polietileno tibial más delgado consigue la extensión completa en la mayoría de los casos. En cirugía primaria esta situación requiere ampliar la resección tibial o femoral, pero en cirugía de revisión esta opción resulta excepcional y no deseable.
4) Dificultad de extensión completa con flexión correcta. Es una situación semejante a la anterior, pero debe intentarse liberar la cápsula posterior más ampliamente en el caso de partir de una contractura en flexo.
5) Laxitud en extensión con flexión correcta. Se necesita un suplemento femoral distal (modular, integrado, injerto). Esta medida estabiliza la rodilla en extensión sin elevar la línea articular.
6) Extensión completa y estable con laxitud en flexión. Posibilidad infrecuente, generalmente provocada por un componente femoral demasiado pequeño.25 Exige un implante de mayor tamaño o posicionarlo ligeramente posterior para llenar mejor el espacio en flexión.
7) Extensión correcta con flexión tensa. Más habitual en cirugía primaria cuando el LCP o la cápsula posterior están demasiado tensos; es muy infrecuente en revisión y generalmente debida a que los cóndilos posteriores son demasiado grandes. Si la técnica lo permite, reducir el tamaño o ensayar un componente femoral más pequeño. El posicionado del componente, discretamente anterior, puede obviar el problema. También puede mitigarse inclinando posteriormente el corte proximal tibial.
8) Extensión tensa en flexión laxa. Es rara salvo que existiera una contractura en flexión previa, como sucede en prótesis primaria con deformidad en flexo donde este problema se mitiga con una mayor resección distal. En revisión es preferible una liberación de la cápsula posterior.
9) Inestabilidad en extensión con flexión tensa. Debemos cerciorarnos de que no exista algún resto del ligamento cruzado posterior que tense el espacio. Si no es así una plataforma tibial de polietileno más gruesa puede solucionar esta contingencia.
Generalmente la estabilización intrínseca de los implantes condíleos sustituyen eficazmente la disfunción de las estructuras cápsulo-ligamentosas, a través del pivote central encajado en el cajetín intercondíleo. El uso de un polietileno tibial más grueso soluciona muchas situaciones como hemos visto, pero existen inconvenientes y limitaciones a esta medida como exponemos más adelante.
Si el deterioro cápsulo-ligamentoso es grave, como consecuencia del proceso que ha generado el fracaso de la artroplastia, puede plantearse la conveniencia de utilizar una prótesis más rígida (tipo bisagra). Pero esta posibilidad es excepcional cuando el implante retirado es de tipo condilar, porque generalmente permanece alguna estructura ligamentosa conservada. No obstante, si la planificación preoperatoria hace prever dificultades, es necesario tener disponible durante la cirugía un implante de este tipo por si fuera necesario.
C) Equilibrio del mecanismo extensor
El correcto funcionamiento del aparato extensor es básico para la durabilidad de la prótesis y el éxito de la revisión. Los criterios exigibles a la sustitución femoropatelar en la prótesis primaria deben ser aplicados en la cirugía de revisión. Pero aquí la situación se complica por el deterioro de las estructuras implicadas. Deberemos considerar tres aspectos: posibilidades de sustitución rotuliana, alineamiento del mecanismo extensor y altura de la línea articular.
a) Sustitución rotuliana: La rótula normal tiene aproximadamente 2,5 cm de espesor. La reserva ósea en la primera cirugía debe ser de 15 mm para evitar tensiones excesivas. Por otro lado el grosor habitual del componente rotuliano es de 8 a 10 mm. Pero si la resección inicial fue excesiva o se pierde hueso al retirar el implante podemos encontrarnos con un soporte insuficiente para la inserción de un nuevo componente. Entonces podemos recurrir a una plastia rotuliana, que incluye el desbridamiento de la superficie, la resección de osteofitos y eliminación de las aristas que pueden lesionar las estructuras peripatelares, dejando la rótula remodelada como único componente. También se puede recurrir a unos dispositivos especiales, consistentes en un botón de polietileno con una corona fenestrada que permite el anclaje con puntos de sutura. Esta opción no ha resultado satisfactoria en nuestra experiencia por el fallo de la sutura.
Si se conserva, como es más frecuente, una cantidad de hueso aceptable, se puede insertar un nuevo implante de polietileno único y fijarlo con cemento. La forma del componente puede estar prefijada por la técnica que hayamos elegido. Pero debemos tener en cuenta que si se utiliza un componente simétrico (en botón o cúpula) y se coloca en mitad de la superficie de corte, el punto central de la cresta (vértice del ángulo Q) se desplaza medialmente, con el consiguiente incremento de este ángulo y aumento de la tensión del retináculo lateral, que propiciaría la subluxación. Por ello, en estas situaciones, que son muy críticas por existir una fibrosis lateral, parece preferible utilizar un componente con geometría más anatómica. Si se decide utilizar un componente simétrico éste debe implantarse en el límite del borde medial para aminorar el inconveniente señalado.
b) Alineamiento del mecanismo extensor: Hemos señalado que frecuentemente existe una fibrosis lateral, que incluso dificulta la eversión rotuliana en el momento del abordaje quirúrgico. La subluxación, a veces, no se consigue si antes no se relaja el retináculo lateral. En cualquier caso es necesario constatar el recorrido rotuliano en el momento final de la cirugía, porque la fibrosis lateral tiende a desplazar la rótula hacia afuera. En este caso es necesaria una liberación retinacular externa, que se realiza desde el interior de la articulación, a una distancia aproximada de 1 cm del borde de la rótula, prolongando la incisión proximalmente hasta el vasto externo, en la medida que se precise.
Cuando no exista fibrosis lateral o persista la subluxación tras la liberación externa, es necesario investigar la causa de la inestabilidad. Las relaciones que aseguran un trayecto rotuliano correcto son: 1) implantación del componente femoral siguiendo el eje epicondíleo; 2) orientación rotacional correcta del componente tibial y 3) conservación del grosor previo a la resección de la rótula.
Si el componente femoral se implanta en rotación interna se tensiona el retináculo lateral, al empujar medialmente la rótula y aumentar el ángulo Q. Más crítica es la orientación del componente tibial para la mecánica patelofemoral3. La orientación interna de este componente genera el mismo problema que hemos referido con respecto al femoral. Es preferible implantar este componente en discreta rotación externa cuando exista alguna duda respecto a su orientación. Las referencias para el posicionado correcto de la prótesis tibial, son más claros (tuberosidad tibial, eje bicondíleo, cóndilos tibiales posteriores y eje maleolar).
En caso de cometer un error de orientación, que provoca una inestabilidad grave de la articulación femoropatelar, es preciso reposicionar correctamente el componente afecto. Pero esta circunstancia es excepcional y la traslación medial del tubérculo tibial suele solucionar el problema cuando el desmontaje del implante fuera complicado. Entonces la osteotomía del tubérculo tibial debe hacerse en los términos propuestos anteriormente. La rehabilitación será más lenta, limitando los últimos grados de flexión durante las primeras semanas.
c) Altura de la línea articular: La restauración de la línea articular entre fémur y tibia es un factor que condiciona la fisiología de la rodilla protésica. El grado de resección distal femoral y tibial proximal debe resultar equilibrado a fin de mantener la línea articular en su posición original y permitir que el deslizamiento de la rótula tenga lugar en condiciones mecánicas favorables.9,16
Como referencia podemos considerar que la articulación femorotibial debería quedar situada 2,5 cm distal a la línea que una ambos cóndilos femorales, o bien 2 cm por encima del punto medio del tubérculo tibial. Conseguir este objetivo en casos de pérdida ósea puede resultar complicado. La estrategia consiste en empezar por ensayar un componente femoral más grueso distal y posterior para mantener la estabilidad articular en flexión y extensión. Si esta última no se consigue es aconsejable disminuir el espesor femoral distal y poner un polietileno tibial más grueso. Pero esta última opción, si es exagerada, tiene el inconveniente de elevar la línea articular y provocar una patela baja. Por lo tanto habrá que proceder gradualmente hasta conseguir el equilibrio necesario (Fig. 4).
Figura 4. Altura de la línea articular en cirugía de revisión (de izquierda a derecha). Suplemento distal femoral muy grueso: elevación de la línea articular. Componente tibial de polietilieno: descenso de la línea articular, que queda en su nivel cuando los suplementos son equilibrados.
Conclusión
La cirugía de revisión de rodilla es un procedimiento complejo que requiere una sistemática planificación preoperatoria, y una rigurosa técnica quirúrgica. Actualmente disponemos de diseños que merced a su modularidad, facilitan la cirugía. También se ofrecen instrumentaciones sofisticadas que simplifican el procedimiento quirúrgico. Pero este no siempre permite seguir una sistemática establecida y el cirujano debe ajustarse a las singularidades del caso, debiendo soportar su actuación en su criterio y experiencia. La calidad del implante nunca compensará una técnica defectuosa. Estamos ante un procedimiento difícil y costoso cuya realización siempre debe ser precedida de un diagnóstico preciso de la causa que motivó el fracaso de la prótesis primaria. La presencia de dolor, sin un motivo establecido, no debería justificar la retirada de un implante sin estar seguros de que el fallo del mismo representa la razón clínica que perturba al paciente, porque otro implante no restablecería su bienestar. Decidida la intervención el éxito de la misma sólo puede confiarse a la eficacia del procedimiento quirúrgico, porque en cirugía de revisión los errores técnicos tienen mayor transcendencia, dado que el sustrato biológico es de peor calidad que en cirugía primaria.
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