Planificación preoperatoria de los recambios protésicos de rodilla
Preoperative planning of revision total knee replacement
RODRÍGUEZ MERCHÁN, E. C.; ORTEGA ANDREU, M., AGÜERA GAVALDÁ, M., y ALONSO CARRO, G.
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Correspondencia:
Dr. E. C. RODRÍGUEZ MERCHÁN
Servicio de Traumatología (Planta 5.ª)
Hospital Universitario La Paz, Madrid
P.o de la Castellana, 261
28046 Madrid
Recibido: Enero de 2000.
Aceptado: Enero de 2000.
RESUMEN: Al planificar un recambio protésico de rodilla deben tenerse en cuenta el estado de las partes blandas de la zona y los defectos óseos existentes. La valoración radiográfica preoperatoria es muy importante, debiéndose prestar especial atención al modelo y tamaño de la prótesis a recambiar. La clasificación AORI (del «Anderson Orthopaedic Research Institute») es la más empleada hoy en día para valorar los defectos óseos. En los defectos F1-T1 la esponjosa metafisaria y la interlínea articular son normales, y por lo tanto el recambio se podrá realizar con una prótesis estándar. Los defectos F2-T2 tienen una pérdida importante de esponjosa, por lo que hará falta utilizar piezas metálicas suplementarias, y rellenar los defectos óseos con injerto o cemento; también será necesario usar vástagos largos, cementados o fijados a presión en el canal medular. Los defectos F3-T3 presentan una gran afectación de la esponjosa metafisaria, y por tanto el recambio se deberá realizar con piezas metálicas suplementarias, con prótesis de vástago largo de fijación diafisaria sin cementar, o con grandes injertos estructurales. La planificación del abordaje quirúrgico también es fundamental para evitar en lo posible la aparición de una necrosis cutánea. Basados en los conceptos anteriores, los autores han realizado 45 recambios protésicos de rodilla en un período de 10 años, con resultados satisfactorios. En algunos casos la ecografía preoperatoria fue útil para medir la distancia del cemento al paquete vásculo-nervioso.
PALABRAS CLAVE: Rodilla. Aflojamiento. Prótesis. Recambio. Planificación. Preoperatoria.
ABSTRACT: When planning revision total knee arthroplasty, the state of regional soft tissues and bone defects must be considered. Preoperative radiographic assessment is important, with special attention to model and size of the prosthesis to replace. The AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute) classification is the one most commonly used to evaluate bone defects. In F1-T1 defects, metaphyseal cancellous bone and the articular interline are normal, so the replacement can be performed with a standard prosthesis. F2-T2 defects are characterized by cancellous bone loss, so supplementary metal pieces are needed, bone defects have to be filled with graft or cement, and long stems, either cemented or impacted into the medullary canal, are required. F3-T3 defects involve major metaphyseal cancellous bone loss, so replacement requires supplementary metal pieces and a long-stem prosthesis with noncemented diaphyseal fixation or large structural grafts. The surgical approach should be planned to prevent skin necrosis. Using earlier concepts, the authors have performed 45 revision total knee replacements over a 10-year period with satisfactory results. In some cases, preoperative ultrasonography was useful for measuring the distance between the cement and vascular and nerve elements.
KEY WORDS: Knee. Loosening. Prosthesis. Revision. Planning. Preoperative.
Los motivos fundamentales para que una prótesis de rodilla fracase son: el aflojamiento, la inestabilidad, la subluxación o luxación, y el desgaste del polietileno de uno, dos o todos los componentes protésicos (femoral, tibial y rotuliano).5 En la cirugía de recambio protésico de rodilla es muy importante identificar la causa del aflojamiento y sobre todo descartar la infección periprotésica; de hecho, nunca debe olvidarse esta última posibilidad aunque todos los datos del estudio preoperatorio estén en contra; por eso es básico realizar siempre un estudio bacteriológico (gram) intraoperatorio, y también un estudio anatomopatológico por congelación y alto campo de definición.
Antes de la intervención deben valorarse la estabilidad de los ligamentos y el funcionamiento del aparato extensor. También es importante analizar los defectos óseos existentes y tener un buen conocimiento de los materiales e instrumental quirúrgico que pueden utilizarse. Según Rand9 el aflojamiento puede deberse a una inadecuada selección del paciente, a errores del diseño protésico, o a errores de la técnica quirúrgica. Los pacientes jóvenes con artrosis postraumática y los que tienen una alineación incorrecta de la rodilla como consecuencia de una fractura previa, tienen un peor pronóstico. A veces hace falta realizar una osteotomía antes de la artroplastia o en el mismo tiempo quirúrgico, para lograr una correcta alineación que evite el aflojamiento precoz de la prótesis.
Algo similar ocurre en los pacientes con un Girdlestone previo en la cadera, porque suelen presentar una intensa deformidad en valgo. Si previamente a la artroplastia de rodilla no se resuelve el problema de la cadera es muy probable que la prótesis falle pronto. Los pacientes con atrofia simpático refleja pueden seguir teniendo dolor tras una artroplastia bien realizada. Mont y cols.7 han publicado un 41% de resultados satisfactorios en una serie de 27 pacientes operados de recambio de rodilla dolorosa (seguimiento medio de 42 meses). Los pacientes con alteraciones de las partes blandas también son candidatos a un mal resultado; por ejemplo, los que tienen debilidad del aparato extensor por una antigua rotura de cuádriceps, o por una enfermedad desmielinizante, o una neuropatía periférica.
Defectos óseos
Lo primero que hay que hacer cuando se planifica un recambio protésico de rodilla es identificar los defectos óseos existentes, lo que requiere de un estudio detallado de las radiografías preoperatorias. Éstas deben hacerse con una magnificación previamente establecida; una cabeza metálica de prótesis de cadera de diámetro conocido puede servir como medidor radiológico de las dimensiones reales del fémur y la tibia. Con las radiografías podemos tener una información aproximada del tipo de prótesis a utilizar, de la necesidad o no de usar injerto óseo durante la intervención, y también del instrumental especial que pueda necesitarse (Fig. 1).
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Figura 1. Imágenes radiográficas de un recambio de prótesis PSS sin cementar a prótesis LCCK cementada de revisión: (A) Radiografía AP preoperatoria; (B) Radiografía lateral preoperatoria; (C) Radiografía AP postoperatoria; (D) Radiografía lateral postoperatoria
Todo recambio protésico de rodilla tiene los siguientes objetivos fundamentales: conservar hueso, conseguir la estabilidad del implante, obtener una interlínea articular anatómica, y conseguir la estabilidad en flexo-extensión, evitando la hiperextensión de la rodilla (lo que se logra restaurando la longitud de la pierna). Es importante saber que al defecto medido radiológicamente normalmente hay que añadirle el que causará el cirujano con las maniobras de extracción de la prótesis primaria. Además, los defectos óseos siempre son mayores que los inicialmente previstos, especialmente en la parte posterior de los cóndilos femorales.
La clasificación de Dorr2 divide a los defectos óseos en centrales o ni el tamaño ni la localización de los mismos. La clasificación de Insall5 es útil para predecir el tratamiento necesario de cada tipo de defecto óseo. Un defecto tipo 1 sólo precisará de cemento para resolverlo; el tipo 2 necesitará de cemento o piezas suplementarias («augmentations») junto a un componente con vástago; y el tipo 3 (defecto masivo) requerirá de piezas suplementarias en bloque asociadas a un componente con vástago de longitud extra.
Bargar y Gross1 presentaron en 1992 una clasificación en la que definieron cuatro tipos de defectos femorales y tibiales, y tres variantes para la rótula. En las mencionadas estructuras anatómicas pueden existir defectos segmentarios, cavitarios o de discontinuidad. Además, en el fémur y en la tibia puede haber defectos intercalares. Un defecto segmentario implica la pérdida de hueso cortical y esponjoso a la altura de la superficie articular. El defecto cavitario implica la pérdida de hueso esponjoso en la superficie articular pero manteniendo el reborde periférico intacto. El defecto intercalar se localiza en el centro del hueso, normalmente debajo de la superficie articular, con hueso intacto tanto proximalmente como distalmente. La discontinuidad supone una fractura o una ausencia ósea segmentaria.
La clasificación de Bargar y Gross tiene en cuenta la profundidad de la pérdida ósea; además toma como referencia unas mediciones basadas en puntos de la anatomía radiológica. En el fémur el punto de referencia es el nivel de los epicóndilos (grado 3), con líneas de referencia complementarias a 1 cm (grado 2) y 2 cm (grado 1) distales a los epicóndilos respectivamente; de esa forma se establecen tres grados de intensidad de pérdida ósea femoral. Los puntos de referencia tibiales son el punto más alto del tubérculo tibial (grado 3), el punto más alto de la cabeza del peroné (grado 2), y 1 cm proximal al punto más alto de la cabeza del peroné (grado 1), con lo que de nuevo se obtienen tres grados de defecto óseo a nivel tibial.
Una clasificación recomendable por su relativa sencillez y fiabilidad es la del Instituto Anderson de Investigación Ortopédica (AORI: «Anderson Orthopaedic Research Institute»), publicada por Engh y Rorabeck3 en 1997. En la clasificación AORI se consideran tres tipos fundamentales. El defecto tipo 1 (hueso metafisario intacto) implica pequeños defectos óseos que no comprometen la estabilidad del componente protésico. El defecto tipo 2 (hueso metafisario afectado) supone una pérdida de hueso esponjoso en el segmento metafisario que necesita un área de relleno con cemento, piezas suplementarias («augmentations») o injerto óseo, para así restablecer un nivel razonable de interlínea articular. Los defectos tipo 2 pueden ocurrir en un cóndilo femoral o en un platillo tibial (tipo 2A) o en ambos cóndilos o platillos (tipo 2B). El tipo 3 (segmento metafisario deficiente) implica una pérdida ósea que afecta una gran porción de cóndilo femoral o platillo tibial. Estos defectos a veces se asocian a desinserciones de los ligamentos laterales o del tendón rotuliano, y suelen requerir de injerto óseo y de un implante hecho a medida. La clasificación referida previamente se puede usar de forma independiente en el fémur (F) y en la tibia (T).
El defecto femoral tipo F1 supone un componente femoral bien alineado, sin osteolisis ni migración, y una interlínea articular normal (altura rotuliana y distancia epicóndilo-implante normales). La calidad del hueso metafisario femoral nos hará pensar que soportará un componente femoral sin vástago. Una vez retirado el componente femoral, las dimensiones de las porciones posteriores de los cóndilos son normales; esto permitirá la sustitución con un implante del mismo tamaño y con dimensiones condíleas normales. En este tipo de defecto el componente femoral suele extraerse sin una pérdida importante de hueso. Tras la retirada de la prótesis, del cemento y de la membrana de interfaz, los defectos se rellenarán con pequeñas cantidades de hueso esponjoso (en uno o en ambos cóndilos) o con cemento. No será necesario un componente con vástago, ni con cuñas o piezas suplementarias para lograr una buena estabilidad y una interlínea articular normal (la rótula debe estar al menos 1 cm proximal al platillo tibial).
El defecto femoral tipo F2 se caracteriza por pequeñas áreas de osteolisis o una importante migración proximal del componente femoral. La radiografía constatará la movilización del implante con una línea radiotransparente circunferencial. La correcta relación entre el componente femoral y el fémur puede perderse. La distancia entre los epicóndilos y el extremo del implante suele ser importante. Cuando se planifica la reconstrucción de este tipo de defecto es fundamental saber que: el hueso esponjoso es insuficiente para aguantar un implante, que son imprescindibles componentes con vástago, que el componente precisa de piezas suplementarias («augmentations») para restablecer la interlínea articular, que la osteolisis puede ser mayor de lo que se aprecia en las radiografías, y que los defectos esponjosos pueden necesitar de injerto. El tipo F2A afecta sólo a un cóndilo, bien el interno o medial (M), o el externo o lateral (L).
El defecto tipo F2A implica una elevación unilateral (porque afecta a un solo cóndilo) de la interlínea articular, con buen hueso en el cóndilo contralateral. La existencia de pequeñas defectos óseos en el otro cóndilo no altera la clasificación, siempre que el cóndilo opuesto mantenga una interlínea articular normal. En la mayoría de casos el cóndilo afecto puede repararse mediante una pieza suplementaria («augment») modular. Si no obtenemos una interlínea articular normal puede deberse a una contractura en flexión previa que habría que solucionar. El defecto F2A puede convertirse en F2B si se reseca el cóndilo opuesto. Si la interlínea articular está elevada será necesario utilizar un componente femoral más pequeño para lograr un correcto equilibrio de flexo-extensión. No es frecuente que un defecto F2A pueda repararse con una prótesis primaria, puesto que nos obligaría a convertir el defecto en F2B. El defecto tipo F2B afecta a ambos cóndilos femorales. La zona metafisaria dañada deberá reconstruirse con hueso, cemento, o piezas suplementarias («augments») en las zonas distales y a veces en las posteriores de ambos cóndilos; todo ello con el fin de lograr un nivel articular aceptable. Tales piezas suplementarias pueden ser cuñas modulares o simplemente injerto óseo. Siempre será necesario usar un componente con vástago.
El defecto F3 implica un hueso metafisario deficiente que conlleva a una importante migración del componente, una intensa pérdida ósea condílea (osteolisis) a veces con fractura supracondílea conminuta, inestabilidad de rodilla, y pérdida de las laterales en uno o ambos cóndilos. En este defecto habrá que utilizar aloinjerto estructural o un componente femoral hecho a medida. Se necesitará un vástago que rellene el canal medular. Es recomendable utilizar un implante constreñido varo-valgo o conservar y reinsertar uno de los ligamentos laterales. Para lograr una estabilidad rotatoria suele hacer falta cementar el vástago. La reconstrucción ideal debe buscar la restauración de la interlínea articular utilizando un componente de polietileno de grosor normal.
El defecto T1 es similar al F1. Se caracteriza por tener una interlínea articular normal, un hueso esponjoso fuerte capaz de proporcionar una adecuada estabilidad al componente protésico, y unos defectos óseos que se pueden rellenar de cemento o con injerto óseo triturado. En este tipo de defecto no es necesario usar componentes con vástago o con piezas suplementarias. El defecto T2 suele presentarse en tibias en varo, y con una línea radio transparente entre cemento y hueso. La distancia entre la punta de la cabeza del peroné y el componente protésico está disminuida. Este tipo de defecto puede afectar a uno sólo de los platillos tibiales o a ambos.
El defecto T2A afecta a un solo platillo bien sea el interno o medial (M), o el externo o lateral (L). Para resolver este defecto será necesario un componente tibial con vástago junto con un fragmento de autoinjerto o aloinjerto, o un componente protésico con cuña. La pieza suplementaria puede tener forma de cuña horizontal, de media cuña o de cuña completa. Es importante evitar que un defecto tipo T2A se convierta en T2B cuando se reseca el platillo tibial opuesto, lo que nos obligaría a utilizar un componente tibial de mayor grosor. El defecto T2B es similar al T2A excepto que ambos platillos están implicados. En la radiografía se apreciará afectación del segmento metafisario de la tibia con movilidad del componente protésico, osteolisis o ambas cosas a la vez. El tratamiento quirúrgico de este tipo de defecto implica la utilización de un componente tibial de vástago largo y la reconstrucción de los platillos tibiales mediante injerto óseo, piezas suplementarias, o un componente de mayor grosor. Cuando la pérdida ósea sea mayor en un platillo tibial que en el otro puede ser útil emplear un componente con cuña. Es preferible utilizar un vástago que rellene el canal medular, sobre todo cuando se emplee injerto óseo. El cemento en este tipo de defectos puede ser una buena opción, aunque añadiendo tornillos de esponjosa.
El defecto T3 implica un déficit de hueso metafisario. Es fácil de reconocer en las radiografías por la intensa migración del componente tibial o por la destrucción de un gran segmento de metáfisis tibial proximal. La pérdida ósea suele ser tan intensa que las inserciones del tendón rotuliano y de uno o dos ligamentos colaterales suelen estar afectadas. La rótula puede estar alta por insuficiencia del aparato extensor. Para reconstruir este tipo de defecto hará falta un gran aloinjerto estructural o un componente tibial hecho a medida. Además se necesitará un componente tibial con vástago que rellene el canal medular. El vástago debera ser cementado con el fin de proporcionar estabilidad rotatoria. También puede ser necesario emplear un implante constreñido varo-valgo, llevar a cabo la reinserción de los ligamentos colaterales y la reconstrucción del aparato extensor. El algoritmo publicado por Kirk6 en 1997 nos parece una buena secuencia a seguir cuando nos planteamos un recambio protésico de rodilla (
Tabla 1. Algoritmo de recambio de prótesis de rodilla basado en la pérdida ósea existente y la constricción de la articulación, según Kirk en 1997.6 |
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1). En cuanto al componente rotuliano, debemos recordar que tras la extracción del mismo el hueso remanente puede no ser del grosor suficiente como para permitir con garantías la implantación de uno nuevo; en este supuesto sería recomendable dejar sin protetizar la rótula, incluso realizar una patelectomía.
Otros aspectos a considerar
En algunos casos se ha utilizado en nuestro Centro la ecografía preoperatoria con el objeto de valorar la distancia del cemento de la prótesis aflojada al paquete vascular, con el fin de no dañarlo durante la intervención (Fig. 2). En los recambios protésicos de rodilla puede hacer falta emplear componentes con vástago. La longitud de dicho vástago no debe ser excesiva, para evitar que su punta esté cerca de áreas de concentración de fuerzas (tornillos, focos de fractura previos). Una mayor longitud no supone necesariamente que sea mejor. La fijación del vástago puede hacerse con cemento o a presión («press-fit»), aunque existe hoy en día una gran controversia con respecto a qué método es mejor. Los vástagos que utilizamos hoy en día son modulares, de forma que podemos obtener distintas longitudes, grosores y formas. Los sistemas de recambio protésico de rodilla existentes son muy similares y pueden adaptarse perfectamente a la mayoría de los casos. Para rellenar defectos pequeños (tipos T1 o F1) suele ser suficiente el cemento o el injerto triturado. No debe utilizarse cemento en defectos con una profundidad mayor de 5 mm. En las pérdidas óseas de gran tamaño será necesario usar injerto masivo, o cuñas metálicas y piezas suplementarias.
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Figura 2. Imágenes correspondientes a un aflojamiento séptico por hongos (aspergillus) de prótesis de rodilla. Se llevó a cabo la extracción de la prótesis y la colocación de un espaciador de cemento. En un segundo tiempo se llevó a cabo el recambio con resultado satisfactorio: (A) Radiografía AP mostrando signos de aflojamiento. (B) Radiografía AP con el bloque de cemento. (C) Radiografía lateral con el mencionado bloque de cemento. (D) Imagen ecográfica previa a la implantación de la prótesis de revisión mostrando la existencia de un canal holgado para el paso de la arteria poplítea. Entre el cemento y la arteria existe una zona de fibrosis y después una banda de tejido graso de 1 cm de grosor (cortesía de los doctores Bernabeu y Martí, del Servicio de Radiología de nuestro Centro). (E) Radiografía postoperatoria inmediata tras la implantación de una prótesis de revisión con vástagos largos cementados. (F) Radiografía lateral postoperatoria inmediata.
Dichas piezas deben fijarse bien al implante principal para evitar que se suelten o produzcan partículas metálicas. Rand8 publicó en 1995 el caso de una cuña de cemento que duró 6,5 años; sin embargo, cuando la interfaz cuña-componente tibial fue sometida a pruebas de cizallamiento su resistencia fue un 77% de la resistencia de una cuña de cemento nueva. Las cuñas anguladas son una excelente alternativa para conservar hueso. Sin embargo las cuñas mayores de 15º provocan unas fuerzas de cizallamiento enormes en la interfaz con el cemento; su alternativa serían las cuñas escalonadas, que son capaces de mantener dicha interfaz a gran compresión.
El injerto óseo es una buena opción para rellenar defectos óseos. El injerto triturado es muy útil para los defectos pequeños (orificios de tornillos o pequeñas lesiones osteolíticas). Sin embargo, para los grandes defectos óseos es mejor el injerto estructural. El autoinjerto es más fácil de obtener, no cuesta dinero y no implica riesgos. Para rellenar defectos muy grandes es mejor el aloinjerto, que además puede ser cortado en distintas formas según cada caso. La duración de los aloinjertos masivos de rodilla es todavía desconocida. Se sabe que a nivel acetabular los injertos suelen colapsarse a los 5 años. Sin embargo en la rodilla la colocación de un vástago largo puede proteger al injerto y hacer que dure más.
El instrumental quirúrgico empleado en los recambios protésicos de rodilla debe permitirnos colocar correctamente los componentes protésicos aún sin la existencia de referencias óseas, que en muchas ocasiones faltan. Las circunstancias previas suelen dificultar la colocación tanto de los instrumentos como del implante y en general el canal medular es la mejor referencia que tenemos. Tras una cuidadosa extracción de los componentes y del cemento en su caso, debe conseguirse que la interlínea articular esté en posición correcta así como el equilibrio de los componentes en flexo-extensión; la interlínea ideal debe estar a un través de dedo del polo inferior de la rótula y un través de dedo por encima de la cabeza del peroné. Con respecto a la correcta rotación del componente femoral existen tres puntos de referencia fundamentales: el corte anterior previo, el eje entre los epicóndilos, y el corte tibial. La correcta rotación tibial debe controlarse mediante las referencias del tubérculo tibial, la cresta tibial y el eje transmaleolar.
Deben tenerse en cuenta las incisiones quirúrgicas previas, para evitar en lo posible la necrosis cutánea. A veces puede ser necesario realizar una incisión previa 2 semanas antes del recambio con el fin de valorar el riesgo de la mencionada necrosis. En situaciones de gran adherencia cutánea se han empleado expansores subcutáneos antes de la intervención. El abordaje anterointerno puede ser adecuado en rodillas con buena movilidad y partes blandas laxas. Sin embargo, en el paciente con rigidez o movilidad limitada puede ser necesaria una plastia en V o en Y del cuádriceps, o una incisión oblicua en el recto anterior («rectus snip»). Dicha sección suele producir una limitación de los últimos grados de extensión, por lo que últimamente es más recomendable hacer una sección más abierta, de ángulo más obtuso hacia el lado externo.
En las rodillas con una gran contractura en flexión puede ser necesario realizar una osteotomía del tubérculo tibial. Otra posibilidad es llevar a cabo la disección subperióstica del fémur distal («femoral peel»).9 En tal caso deberá utilizarse una prótesis condílea constreñida para realizar el recambio protésico. Según Engh y Ammeen4 los defectos óseos pueden repararse mediante piezas metálicas suplementarias («augments»), aloinjerto óseo, o cemento, junto a vástagos largos no excesivamente constreñidos, aunque todavía no sabemos cuál es la mejor forma de reparar los grandes defectos óseos. La cantidad de pérdida ósea influirá en la decisión de la longitud del vástago a utilizar. Cuando se considere necesario usar grandes injertos estructurales hará falta utilizar un vástago sin cementar, que rellene adecuadamente el canal medular. A veces nos enfrentamos a prótesis primarias con tal deformidad articular previa, que la implantación de sus componentes debe realizarse siguiendo los principios básicos y el instrumental de recambio protésico al que nos estamos refiriendo en este artículo (Fig. 3).
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Figura 3. Imágenes de una rodilla artrósica antes de la implantación de una prótesis. Dada la intensa deformidad en varo previa a la intervención se consideró necesario utilizar instrumental de recambio a nivel tibial, junto con la colocación de una cuña ósea interna tibial fijada con tornillos: (A) Radiografía AP preoperatoria; (B) Radiografía AP postoperatoria.
Conclusiones
Los principios quirúrgicos básicos de la artroplastia primaria de rodilla deben aplicarse también a la cirugía de recambio. Las deformidades han de corregirse para lograr una correcta alineación en valgo; si fuera necesario se deberá centrar la rótula mediante la sección del alerón externo. Es esencial obtener una rotación correcta y una adecuada estabilidad en flexo-extensión, buscando la máxima duración del implante; y todo ello con el fin de aliviar el dolor de paciente y recuperar la función de su rodilla. Sin embargo no se deben promover en el paciente expectativas no realistas con respecto a los resultados funcionales.
Ante el recambio de una prótesis de rodilla aflojada se deben analizar las causas del fallo inicial, el estado de salud del paciente y la situación de las partes blandas. Antes de indicar un recambio protésico se deben tener en cuenta la calidad del hueso, la técnica quirúrgica del recambio y la rehabilitación postoperatoria. La valoración preoperatoria es el paso más importante en el tratamiento de una artroplastia de rodilla aflojada. Debe recordarse que no hay situación clínica que no pueda ser agravada con la cirugía. Durante un período de 10 años los autores han realizado 45 recambios protésicos de rodilla con resultados satisfactorios. En algunos casos la ecografía preoperatoria ha sido de utilidad para valorar la distancia del cemento al paquete vascular y/o identificar bridas que pudieran comprometerlo durante la intervención.
Bibliografía
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