Revisión del componente femoral en la artroplastia total de cadera
Revision of the femoral component of total hip arthroplasty
SÁNCHEZ-SOTELO, J. y CABANELA, M. E.
Departamento de Cirugía ortopédica. Clínica Mayo. Rochester, Minnesota, USA
Correspondencia:
MIGUEL E. CABANELA, M.D.
Orthopaedic Surgery
Mayo Clinic
First Street SW
Rochester, MN, 55905. USA
Recibido: Enero de 2000.
Aceptado: Enero de 2000.
RESUMEN: La revisión con éxito del componente femoral en la artroplastia total de cadera requiere indentificar el mecanismo de fracaso de la reconstrucción previa, indicar acertadamente la técnica quirúrgica idónea para cada paciente, ejecutar cuidadosamente los diferentes pasos del procedimiento y proteger adecuadamente la reconstrucción en el postoperatorio. La reconstrucción con vástagos de fijación distal es idónea en pacientes con hueso cortical de adecuada calidad y grosor. Si el canal medular está ensanchado significativamente y las corticales son delgadas, resulta de elección la técnica de aloinjerto compactado. El uso de vástagos cementados se reserva fundamentalmente para pacientes con edad avanzada y baja demanda funcional y reimplantes tras infecciones. Defectos segmentarios masivos pueden requerir la utilización de compuestos aloinjerto-prótesis. Los componentes modulares de fijación metafisodiafisaria pueden ser útiles en presencia de deformidades significativas. La revisión con vástagos de fijación exclusivamente metafisaria proporciona malos resultados y debe ser evitada. Actualmente se puede conseguir una tasa elevada de resultados satisfactorios en la cirugía de revisión del componente femoral siempre que se realice una adecuada selección y ejecución de la reconstrucción femoral.
PALABRAS CLAVE: Artroplastia. Recambio. Cadera. Fémur
ABSTRACT: Successful revision of the femoral component of total hip arthroplasty requires identification of the mechanism responsible for failure of the previous reconstruction, selection of the correct surgical technique for each patient, careful execution of the procedure, and postoperative protection of the reconstruction. Femoral components designed for distal fixation are ideal is the quality and thickness of the cortical bone is adequate. Impaction allografting is the choice for ectatic medullary canals and thin cortical bone. Use of cemented rods is reserved for low-demand elderly patients with sufficient residual bone and for reimplantation after infection. Massive segmental defects may require the use of allograft-prosthesis composites. Modular components may be useful in cases with significant deformities. Femoral stems designed for metaphyseal fixation produce poor results and should be avoided. It is now possible to achieve a high rate of satisfactory results in revision surgery of the femoral component of hip arthroplasty if the femoral reconstruction procedure is correctly selected and performed.
KEY WORDS: Arthroplasty. Revision. Hip. Femur.
El objetivo de la cirugía de revisión en la artroplastia total de cadera es proporcionar al paciente una articulación indolora, funcional y duradera. La consecución con éxito de este objetivo requiere identificar los mecanismos que condujeron al fracaso de la artroplastia previa, reconstruir las áreas de defecto óseo y restablecer la biomecánica articular con componentes cuya fijación y comportamiento frente al desgaste aseguren la longevidad de la revisión.
El riesgo de complicaciones de la cirugía de revisión es muy superior al de la cirugía primaria por varias razones: las estructuras vasculonerviosas están rodeadas por tejido cicatricial, el tejido óseo periprotésico, con frecuencia debilitado, puede fracturarse como consecuencia de una liberación insuficiente de las partes blandas o de maniobras imprecisas durante la extracción de implantes previos o cemento, resulta más difícil asegurar la estabilidad de la articulación, etc. La mejor manera de evitar estas complicaciones y conseguir una reconstrucción duradera es planificar y ejecutar correctamente todas las fases del proceso: evaluación preoperatoria del paciente, selección del abordaje, extracción de componentes previos, reconstrucción y manejo postoperatorio.
Indicaciones y evaluación preoperatoria
La mayoría de los pacientes que requieren revisión del componente femoral consultan por dolor. Sin embargo, éso no significa que todas las causas de dolor en torno a una artroplastia de cadera (Tabla 1) puedan solucionarse revisando los componentes. Por otra parte, una proporción creciente de los pacientes subsidiarios de cirugía de revisión son enfermos asintomáticos con osteolisis progresiva secundaria a desgaste del polietileno. La Tabla 2 recoge las principales indicaciones de cirugía de revisión del componente femoral. La luxación, la infección y las fracturas periprotésicas constituyen problemas complejos que exceden el ámbito del presente artículo, por lo que la discusión que sigue se refiere al resto de indicaciones de revisión femoral.
Tabla 1. Causas de dolor y/o disfunción en torno a una artroplastia total de cadera. |
| Relacionadas con el componente femoral y/o acetabular |
| -- Aflojamiento aséptico de componentes |
| -- Osteolisis en torno a implantes fijos |
| -- Dolor en el muslo en torno a implantes fijos |
| -- Infección |
| -- Fractura periprotésica |
| -- Atrapamiento del psoas |
| Relacionadas con las partes blandas o apófisis |
| -- Osificación heterotópica |
| -- Bursitis periarticulares |
| -- Ausencia de consolidación del trocánter mayor |
| -- Desinserción del glúteo medio |
| Luxación (por mala posición de componentes, insuficiencia de partes blandas o atrapamiento) |
| Dolor referido |
| -- Osteoarticular (región lumbar, sacroilíacas, rodillas) |
| -- Vascular (territorio aortoilíaco) |
| -- Visceral (p. ej., hernia inguinal) |
Tabla 2. Indicaciones de cirugía de revisión del componente femoral. |
| -- Aflojamiento aséptico del componente femoral o fractura del implante |
| -- Osteolisis sintomática y/o progresiva |
| -- Dolor en el muslo en torno a un implante fijo. |
| -- Infección periprotésica (excepto infecciones agudas) |
| -- Fractura periprotésica en torno a un implante aflojado |
| -- Luxación secundaria a mala posición del componente femoral |
| -- Revisión por otro motivo en la que un componente femoral monobloque presente deterioro de la superficie de fricción o no permita ajustar la tensión de las partes blandas y la longitud del miembro inferior. |
Los objetivos de la evaluación preoperatoria son identificar el origen de los síntomas del paciente, establecer el mecanismo de fracaso de la reconstrucción previa, decidir si la revisión de los componentes puede mejorar la situación del paciente y planificar la cirugía de revisión. En toda artroplastia fallida se debe descartar por sistema una posible infección subyacente.
Anamnesis y exploración
La evaluación clínica del paciente es la mejor herramienta para determinar si los síntomas que presenta pueden resolverse mediante la revisión del componente femoral. El fracaso mecánico del mismo (por aflojamiento aséptico o tardíamente por osteolisis) tiene una forma de presentación típica. Tras un período variable sin síntomas después de la cirugía primaria, estos pacientes suelen referir dolor progresivo localizado en el muslo. Cuando el dolor se localiza en la nalga o la ingle, suele provenir del componente acetabular. Si la artroplastia primaria no consiguió aliviar el dolor por completo o existe dolor nocturno, hay que sospechar dolor referido o infección.
Los pacientes con aflojamiento aséptico acetabular o femoral suelen experimentar el llamado dolor de primeros pasos (start-up pain): el dolor es muy intenso al comenzar a caminar, se alivia a los pocos pasos y vuelve a intensificarse si la actividad se mantiene. La elevación del miembro contra resistencia provoca con frecuencia dolor en el muslo. Es importante también estudiar el estado de la cobertura cutánea, las incisiones previas, determinar el rango de movilidad articular y observar posibles contracturas (en flexión o adducción), examinar la potencia muscular especialmente de los abductores (test de Trendelenburg, abducción en decúbito lateral contra resistencia), anotar diferencias de longitud reales y aparentes de miembros inferiores y realizar un examen neurovascular de la extremidad. Finalmente, el estudio de las articulaciones circundantes (cadera contralateral, columna lumbar, pelvis y rodillas) completará el examen físico.
Radiología
La radiología convencional es la técnica de imagen más util para la evaluación de estos pacientes. Al menos se deben obtener proyecciones anteroposterior de pelvis y anteroposterior y lateral de cadera incluyendo toda la extensión del vástago femoral. Es necesaria la comparación con radiografías previas para determinar posibles cambios de posición del componente así como la progresión de líneas radiotransparentes y cavidades osteolíticas. Las proyecciones oblicuas alar y obturatriz y la TAC tienen mayor utilidad para valorar la pérdida ósea acetabular.
El estudio radiológico nos debe permitir determinar (1) la calidad de las interfaces hueso-cemento, hueso-implante o cemento-implante, (2) el defecto óseo presente y (3) la calidad del hueso residual. Estos tres factores tienen un impacto directo sobre la técnica quirúrgica a elegir. Si el implante y/o el cemento parecen estar sólidamente anclados, será necesario disponer de instrumental especial y quizá modificar el abordaje. El grado de defecto óseo presente y la calidad de hueso residual permiten anticipar el tipo y cantidad de injerto necesarios y la técnica de reconstrucción idónea. Existen multitud de sistemas para clasificar la pérdida ósea femoral. La clasificación más empleada actualmente es la propuesta por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos13 (Tabla 3).
Tabla 3. Clasificación de pérdida ósea femoral de la AAOS.13 | |||
| Tipo | |||
| I. | Defectos segmentarios. | ||
| A. Proximales. | |||
| 1. Parciales | |||
| (a) Anterior | |||
| (b) Medial | |||
| (c) Posterior | |||
| 2. Completas | |||
| B. Intercalares. | |||
| C. Del trocánter mayor. | |||
| II. | Defectos cavitarios. | ||
| A. Esponjosos. | |||
| B. Corticales. | |||
| C. Ectasia. | |||
| III. | Defectos combinados segmentarios y cavitarios. | ||
| IV. | Deformidad. | ||
| A. Rotacional. | |||
| B. Angular. | |||
| V. | Estenosis femoral. | ||
| VI. Discontinuidad femoral. | |||
| Nivel | |||
| I. | Proximal a la porción inferior del trocánter menor. | ||
| II. | Distal al trocánter mayor no más de 10 cm. | ||
| III. | Distal al trocánter mayor más de 10 cm. | ||
| Grado | |||
| I. | Defecto óseo mínimo, contacto prótesis-hueso mantenido, no necesidad de injerto. | ||
| II. | Contacto hueso-prótesis limitado, pero el hueso remanente puede soportar una nueva artroplastia y sólo se requiere injerto esponjoso. | ||
| III. | Ausencia de contacto hueso-prótesis, necesidad de injerto estructural. | ||
Analítica
Además de los estudios preoperatorios básicos, la analítica de pacientes candidatos a cirugía de revisión deben incluir determinaciones de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR). Después de una artroplastia, es normal que la PCR y la VSG se mantengan elevadas hasta tres semanas y seis meses respectivamente. Pasados estos periodos, valores de VSG superiores a 30 mm/h o de PCR mayores de 10 mg/l son sugestivos de infección e indican la necesidad de realizar otros estudios para confirmar o descartar dicho diagnóstico (gammagrafía, cultivos).1,17,63,65
Gammagrafía
Esta técnica se emplea fundamentalmente para descartar la presencia de una infección profunda, pero su papel al respecto es controvertido.38 Diferentes estudios han demostrado que puede haber captación en torno a componentes normofuncionantes,52,68 que los estudios con tecnecio y galio presentan poca sensibilidad para el diagnóstico diferencial de aflojamiento séptico o aséptico,41 y que la gammagrafía con leucocitos marcados con indio proporciona resultados variables.70 La mayor utilidad de la gammagrafía reside en los casos en los que el paciente presenta síntomas y todos los demás estudios son negativos; si la gammagrafía también es negativa, está más que justificado el tratamiento conservador.
Artrocentesis
Existen tres posibles indicaciones de artrocentesis en la evaluación previa a la cirugía de revisión: (1) realizar una artrografía, (2) aspirar líquido para su cultivo e (3) inyectar un anestésico para tratar de predecir la respuesta a la cirugía. La utilidad de la artrografía en el diagnóstico de aflojamiento es discutida,3,54 y en la mayor parte de los centros no se realiza sistemáticamente. El cultivo del líquido obtenido por aspiración es una herramienta muy útil para confirmar el diagnóstico de infección profunda. Es obligatorio realizarlo si el paciente presenta elevación de la VSG o PCR.65 Sin embargo, su uso sistemático previo a toda cirugía de revisión es controvertido por la elevada tasa de falsos positivos (entre 13% y el 30%).2,35 Finalmente, en aquellos casos en los que no esté claro que el origen de los síntomas del paciente sea la artroplastia, puede inyectarse un anestésico en la articulación y valorar la respuesta del paciente. Si los síntomas mejoran significativamente, los resultados de la cirugía de revisión pueden ser más predecibles.
Selección de la vía de abordaje
Aunque existe una gran variedad de abordajes descritos para acceder a la articulación de la cadera, la inmensa mayoría de las revisiones femorales pueden realizarse utilizando un abordaje posterolateral, un abordaje anterolateral directo o una osteotomía de trocánter extendida. En ocasiones, la musculatura abductora presenta tal grado de atrofia que el abordaje se realiza mediante una incisión longitudinal de los tejidos profundos en la línea lateral media. La elección del tipo de abordaje depende de varios factores: edad y actividad del paciente, abordaje previo, grado previsible de dificultad de extracción de los componentes y el cemento, defecto óseo, técnica de reconstrucción elegida, diferencia de longitud de los miembros inferiores, etc.5
Existen una serie de principios básicos comunes a todos los abordajes. (A) Siempre que sea posible, conviene utilizar la incisión cutánea previa o al menos incorporarla parcialmente. Sin embargo, en la cadera (a diferencia de la rodilla) es preferible no prestar atención a incisiones previas si el cirujano piensa que su incorporación hará el abordaje más dificil. (B) Es aconsejable delimitar cuidadosamente el plano entre la fascia lata y las estructuras profundas a ella. (C) Finalmente, es muy importante recordar que en estos pacientes la resistencia mecánica de las partes blandas se ve enormemente aumentada por el tejido cicatricial, mientras que el tejido óseo está debilitado. Es fundamental liberar por completo las partes blandas antes de rotar el miembro inferior; de lo contario, con frecuencia se producen fracturas iatrogénicas.
El abordaje posterolateral presenta como principales ventajas ser fácilmente ampliable y preservar indemne la musculatura abductora. Esta segunda característica lo hace especialmente atractivo en pacientes jóvenes cuyo nivel de actividad exija una musculatura periarticular potente. Sin embargo, la incidencia de luxación parece ser mayor con el abordaje posterolateral que con otros abordajes. En cirugía de revisión, conviene desinsertar en un solo plano la musculatura rotadora, la cápsula y parte de la inserción femoral del glúteo mayor. La movilización femoral se ve asímismo facilitada por la resección de la cápsula anterior y de la inserción del recto femoral en la porción anterosuperior del acetábulo.5 Si el abordaje posterolateral convencional resulta insuficiente, puede ampliarse realizando una osteotomía de trocánter de posterior a anterior que permita el desplazamiento anterior de la musculatura abductora y el vasto lateral en continuidad,22 aunque la incidencia de ausencia de consolidación del trocánter y claudicación de la marcha con la adición de esta osteotomía son respectivamente del 10% y 28%.
El abordaje anterolateral está especialmente indicado en pacientes con mayor riesgo de inestabilidad (mujeres de edad avanzada, enfermedades neurológicas, etc.). Sus principales inconvenientes son la mayor incidencia de osificación heterotópica y marcha de Trendelenburg. Además, sus posibilidades de ampliación son limitadas. No puede extenderse proximalmente sin lesionar la innervación glútea y limita la posibilidad de realizar una osteotomía de trocánter si es necesaria para visualizar mejor el cotilo o mejorar la tensión de partes blandas. Existe una modificación de este abordaje, denominada deslizamiento del vasto o del trocánter (vastus/trochanteric slide), que permite una cierta ampliación y consiste en desplazar anteriormente todo el vasto lateral desde la línea áspera en continuidad con el tercio anterior de la musculatura abductora.28
La osteotomía de trocánter extendida es especialmente útil cuando se prevé dificultades en la extracción del componente femoral o del cemento, ya que proporciona un acceso directo a la interfaz y previene potenciales fracturas femorales. Este abordaje casi siempre requiere el empleo de vástagos de revisión con recubrimiento poroso en toda su longitud. Conviene evitarlo si se desea realizar una revisión cementada, y su combinación con injerto compactado no es deseable. La osteotomía de trocánter convencional no proporciona grandes ventajas en la revisión del componente femoral y puede presentar problemas de consolidación; sí resulta de utilidad para realizar un abordaje amplio del acetábulo, especialmente en situaciones en las que no se desea revisar concomitantemente un vástago femoral monobloque. Ambas osteotomías permiten ademar ajustar la tensión de los abductores.
Extracción de implantes previos
La extracción del componente femoral puede ser una tarea sencilla si se trata de un componente no cementado aflojado o convertirse en una tragedia si el componente o el cemento están íntimamente unidos al tejido óseo en ciertas regiones y se emplea una técnica inadecuada.
El primer paso es siempre elimininar todo el cemento, hueso o tejido cicatricial que frecuentemente se encuentra localizado sobre la porción superolateral del componente junto al trocánter mayor. De lo contrario, al intentar extraer el componente puede producirse una fractura del trocánter mayor. En ocasiones, si el implante aflojado se ha hundido, puede haber hueso neoformado cubriendo el collar; este hueso debe asimismo eliminarse. Para exponer la parte proximal del componente femoral en toda su circunferencia y eliminar el hueso o cemento proximal al mismo es muy eficaz la utilización de una fresa pequeña de alta velocidad. A continuación, se emplean diferentes técnicas según se trate de componentes cementados o no cementados.
Componentes cementados
La extracción del componente debe preceder siempre a la del cemento. No se debe trabajar en la interfaz cemento-hueso antes de extraer el componente. Dicha extracción es relativamente sencilla si se trata de componentes con superficies no tratadas; la aplicación de una fuerza retrógrada es generalmente suficiente para romper la ligazón entre el cemento y el implante. En el caso de implantes con superficies tratadas, lo ideal es utilizar una fresa de punta de lápiz para deshacer pacientemente la capa de cemento adyacente a la porción del implante tratada. El uso de escoplos manuales tiene mayor riesgo de producir fracturas o perforaciones femorales. Si la extensión de la superficie tratada desciende más alla de la metáfisis femoral, conviene considerar el empleo de una osteotomía de trocánter extendida. Cuando se trata de vástagos fracturados, la liberación del fragmento distal se realiza con trefinas o fresas especiales (como las comercializadas por Midax Rex).
Una vez extraído el componente, se realiza la extracción del cemento a menos que se vaya a cementar un componente sobre la capa de cemento previa (ver técnica cemento-sobre-cemento).37,45,51 Existen multitud de sistemas para la extracción de cemento. La mayor parte del trabajo debe realizarse con herramientas manuales (escoplos, cucharillas, etc.), que requieren paciencia pero reducen el riesgo de perforación cortical. Los sistemas ultrasónicos son asimismo bastante útiles. En estos sistemas, un transductor ultrasónico transforma energía eléctrica en mecánica, haciendo que el extremo del instrumento vibre a alta frecuencia. Esta vibración hace que el cemento se ablande mediante un proceso exotérmico. El cirujano nota la diferencia entre seccionar el cemento y entrar en contacto con la cortical, momento en el que se percibe un sonido agudo que alerta al cirujano y permite reducir el riesgo de perforaciones.34 Los instrumentos ultrasónicos también se pueden utilizar para perforar el tapón distal, en el que quedan anclados facilitando su extracción.
La extracción del cemento debe realizarse en dos fases: extracción del cemento metafisario y extracción del cemento diafisario y tapón distal.67 En ocasiones, pueden extraerse con facilidad grandes fragmentos de cemento aflojado. El cemento metafisario se extrae con fresas de pequeño tamaño o escoplos manuales. La extracción del cemento distal es más difícil por varias razones: el cemento está con frecuencia firmemente ligado al hueso, siendo difícil delimitar el límite entre ambos. Además, el canal es angosto en una zona en la que comienza la incurvación femoral, factores que se traducen en una difícil visualización. Si el cemento está fijo, es necesario dividirlo longitudinalmente en tres o cuatro segmentos (usando escoplos manuales o ultrasonido) antes de utilizar escoplos curvos en la interfaz cemento-hueso. Es muy importante haber eliminado por completo el cemento adyacente al trocánter mayor antes de seguir distalmente; de lo contrario, se facilita la producción de perforaciones de la cortical externa. La extracción del tapón distal de cemento raramente puede realizarse con instrumentos manuales y generalmente requiere el uso de brocas de calibre creciente o ultrasonido. Finalmente, puede ser necesario extraer el restrictor de plástico y el pedestal formado en la punta del vástago. Si se va a realizar una reconstrucción con injerto compactado, el tapón de cemento o el pedestal se pueden conservar y utilizar como restrictores distales del injerto.
Componentes no cementados
La extracción de componentes aflojados es de nuevo relativamente sencilla; cuatro o cinco golpes retrógrados suelen extraer el componente. Si el componente es estable, es necesario liberar toda la superficie que tenga recubrimiento poroso. Los vástagos con recubrimiento poroso proximal se liberan utilizando escoplos flexibles finos o fresas de punta de lápiz. Los vástagos totalmente recubiertos generalmente requieren una osteotomía de trocánter extendida y el empleo de sierras de Gigli circunferencialmente. Si a pesar de ello el vástago sigue anclado, es necesario seccionarlo transversalmente usando fresas que corten metal y posteriormente utilizar trefinas para liberar la porción distal del vástago.21
Reconstrucción
Atendiendo a su modo de fijación y manejo del defecto óseo, existen cinco estrategias actualmente en uso para la reconstrucción femoral: vástagos no cementados de fijación diafisaria o distal, aloinjerto compactado, vástagos cementados, componentes modulares y compuestos aloinjerto estructural-prótesis. Los malos resultados obtenidos en cirugía de revisión con vástagos de fijación metafisaria y recubrimiento poroso sólo en el tercio proximal han conducido al abandono de este tipo de técnica (Fig. 1). Los vástagos para cirugía oncológica que remplazan el fémur proximal se usan sólo excepcionalmente (Tabla 4).
Tabla 4. Opciones para la reconstrucción femoral en cirugía de revisión. | |
| -- Fijación proximal no cementada: componentes con recubrimiento poroso proximal. | |
| -- Fijación distal no cementada. | |
| * Vástagos con recubrimiento poroso en toda su extensión | |
| * Vástagos acanalados. | |
| -- Componentes modulares de fijación metafisodiafisaria. | |
| -- Injerto compactado. | |
| -- Revisión cementada (estándar y cemento-sobre-cemento). | |
| -- Compuesto aloinjerto-prótesis. | |
| -- Prótesis tumorales. | |
Figura 1. Frecuencia de utilización de componentes de recubrimiento poroso proximal en cirugía de revisión en la Clínica Mayo. Las barras blancas representan el total de revisiones femorales y las negras el número de revisiones realizadas con vástagos de recubrimiento poroso proximal. Obsérvese su abandono después de 1993 (eje vertical: número de revisiones por año; eje horizontal: años).
Fijación distal
Dado que en la cirugía de revisión la metáfisis femoral proximal presenta hueso de escasa calidad, la filosofía de este sistema es la fijación del componente en hueso diafisario sano que asegure la estabilidad primaria del implante y la posterior penetración por tejido óseo. Esto puede conseguirse con componentes acanalados de titanio como el vástago de Wagner o con componentes de cobalto-cromo y recubrimiento poroso en toda su longitud como los vástagos AML o «Solution». La información publicada con el vástago de Wagner es limitada, por lo que la discusión que sigue se refiere los vástagos de recubrimiento poroso en toda su longitud.
La fijación distal presenta varias ventajas:56 (1) es reproducible con cierta facilidad, (2) resulta especialmente adecuada si se requiere una osteotomía de trocánter extendida y (3) se puede aplicar en presencia de grandes defectos proximales. Además, (4) existen implantes diseñados para sustituir la región del calcar que poseen mayor estabilidad rotacional y permiten utilizar longitudes de cuello más cortas, reduciendo el riesgo de inestabilidad en las posiciones extremas de la cadera. No obstante, la revisión con vástagos totalmente recubiertos presenta algunos inconvenientes: la mayor parte de los componentes son de cobalto-cromo y generalmente de gran diámetro, por lo que en ocasiones producen dolor en el muslo y a largo plazo facilitan la atenuación de la masa ósea por protección frente a las tensiones (stress-shielding).15 Además, su revisión resulta un procedimiento muy complejo. Para que su aplicación con éxito sea posible, es necesario disponer para el anclaje de una longitud medio diafisaria indemne de al menos 4 cm y preferiblemente 6 cm.
Existen varias publicaciones sobre los resultados con esta técnica36,49,56 (Tabla 5). Lawrence y cols.36 comunicaron sus resultados en 83 casos seguidos entre 5 y 13 años. Las tasas de reintervención, re-revisión del componente femoral y fracaso mecánico del mismo fueron respectivamente del 23%, 10% y 11%. Se produjeron una fractura del calcar y otra del fémur distal. Moreland y Bernstein49 han publicado una serie de 175 pacientes seguidos entre 2 y 10 años, siendo sus tasas de re-revisión, fijación fibrosa estable, fijación inestable y protección frente a las tensiones grave del 4%, 15,5%, 1,7% y 7,6% respectivamente. En uno de los casos se produjo una fractura longitudinal del fémur. La serie más amplia, publicada por Paprosky,56 incluye un total de 287 casos seguidos entre 7 y 16 años, la mayor parte revisados por aflojamiento aséptico. La mayor parte de los casos desarrollaron un patrón radiológico de osteointegración. Sólo un 2,8% de los vástagos fueron clasificados como inestables. Las tasas de fracaso mecánico, hundimiento, osteolisis proximal y protección frente a las tensiones grave y leve fueron respectivamente del 2,8%, 16%, 23%, 6% y 15%.
| Tabla 5. Resultados de las principales series de cirugía de revisión publicadas. | |||||
| Autor | N | Edad media (rango) | Seguimiento medio (rango) | R (%) | A (%) |
| Componente femoral totalmente recubierto | |||||
| Lawrence y cols. (1994)36 | 83 | 57 (21-83) | 9 (5-13) | 9,6 | 11 |
| Moreland y Bernstein (1995)49 | 175 | 62,4 (22-88) | 5 (2-10) | 2,3 | 3 |
| Paprosky (1998)56 | 287 | 60,2 (24-85) | 11,2 (7-16) | 2,1 | 2,8 |
| Aloinjerto compactado | |||||
| Gie y cols. (1993)19 | 56 | 61 (46-87) | 2,5 (1,5-4,1) | 0 | 0 |
| Elting y cols. (1995)14 | 56 | 65 (35-88) | 2,6 (2-5,3) | 0 | 0 |
| Meding y cols. (1997)47 | 34 | 69,6 (41-86) | 2 (2-3,5) | 6 | 6 |
| Masterson y cols. (1997)43 | 35 | 62 (27-80) | N/D | 0 | 0 |
| Mayo Cl inic (1999) | 56 | 62,7 (36-79) | 3 (2-5,6) | 1,8 | 1,8 |
| Vástagos cementados usando técnicas modernas | |||||
| Weber y cols. (1996)69 | 48 | 66 (39-84) | 6,1 (5-7,9) | 3 | 8 |
| Katz y cols. (1997)31 | 79 | 63,7 (23-89) | 11,9 (10-16) | 9,5 | 26,2 |
| Mulroy y Harris (1996)50 | 43 | 51 (N/D) | 15,1 (14,2-17,5) | 16 | 23 |
| Cemento sobre cemento | |||||
| Lieberman y cols. (1993)37 | 19 | 65 (19-82) | 4,9 (2-7) | 0 | 0 |
| McCallum y Hozack (1995)45 | 4 | 59,6 (N/D) | 2 (N/D) | 0 | 0 |
| Compuestos aloinjerto-prótesis | |||||
| Chandler y cols. (1994)8 | 30 | 62 (35-84) | 1,8 (0,2-3,8) | 0 | N/D |
| McGann y cols. (1986)46 | 4 | N/D (27-61) | 2,5 (N/D) | 0 | N/D |
| Roberson (1992)60 | 24 | N/D (32-82) | 4 (1-8) | 0 | N/D |
| Head y cols. (1987)28 | 22 | 51 (24-75) | 2,3 (1,7-3,3) | 12,5 | N/D |
| Componentes modulares | |||||
| Cameron (1994)7 | 91 | N/D (26-84) | N/D (2-6) | 10 | N/D |
| Chandler y cols. (1995)9 | 52 | 60 (N/D) | 3 (2-5,5) | 3,8 | 10 |
| N = Casos, R = Revisión por fracaso mecánico, A = Aflojamiento aséptico, N/D = No Disponible. | |||||
De acuerdo con estos datos, más de un 90% de las reconstrucciones realizadas con vástagos totalmente recubiertos permanecen estables a los diez años de seguimiento. Se desconocen las consecuencias que a largo plazo pueda tener la pérdida de masa ósea proximal secundaria a osteolisis y protección frente a las tensiones. Todos los autores coinciden en señalar que para asegurar un buen resultado usando estos vástagos en cirugía de revisión es crítico rellenar más de un 90% del canal medular con el implante. Por esta razón, conviene realizar una radiografía intraoperatoria con los componentes de prueba para valorar el ajuste conseguido. Esta técnica de revisión es actualmente la más utilizada en la Clínica Mayo (Figs. 2 y 3). Preferimos evitarla cuando las corticales están atenuadas o el diámetro del canal medular requiere la utilización de vástagos de diámetro superior a 18 mm.
AB
C
Figura 2. Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) de cadera de un paciente de 54 años de edad que se presentó con dolor continuo e impotencia funcional diez años después de realizarle una artroplastia total de cadera primaria. La revisión femoral se realizó con un vástago totalmente recubierto (C). Al año de seguimiento, el paciente está asintomático y camina con una marcha normal.
Figura 3. Frecuencia de utilización de vástagos totalmente recubiertos en cirugía de revisión en la Clínica Mayo. Las barras blancas representan el total de revisiones femorales y las negras el número de revisiones realizadas con vástagos totalmente recubiertos (eje vertical: número de revisiones por año; eje horizontal: años).
Aloinjerto compactado
Esta técnica, desarrollada en Europa durante la segunda mitad de la década de los 80, consiste en implantar un vástago cementado en una neocavidad medular formada mediante la impactación de aloinjerto esponjoso fragmentado en el fémur proximal.19 Para proporcionar suficiente soporte estructural, los fragmentos deben medir entre 3 y 5 mm. Antes de realizar la impactación, es necesario ocluir distalmente el canal medular y convertir los defectos segmentarios en cavitarios usando láminas de aloinjerto cortical o mallas metálicas o reabsorbibles. Conviene asímismo utilizar cerclajes para prevenir la eventual producción de fracturas intraoperatorias durante la impactación del injerto.48
Los primeros resultados con esta técnica fueron publicados por Gie y cols.19 sobre un total de 56 pacientes seguidos entre un año y medio y cuatro años utilizando el sistema de Exeter (Howmedica) (Tabla 5). Se obtuvieron excelentes resultados clínicos, superponibles a los de la cirugía primaria. Los principales hallazgos radiológicos fueron la escasez de líneas radiotransparentes y la aparente incorporación del injerto. Se apreció un cierto hundimiento del vástago, en la mayor parte de los casos menor de 10 mm y en el interior de la capa de cemento, lo cual es explicable por el diseño del vástago. Como complicaciones, se produjeron tres luxaciones, dos fracturas intraoperatorias y una postoperatoria. Posteriormente, Masterson y cols.43 estudiaron un grupo de 35 pacientes tratados con injerto compactado y el sistema Exeter. Sus resultados fueron en general satisfactorios pero con un número importante de complicaciones, incluyendo seis fracturas femorales (cuatro intra- y dos postoperatorias) y dos luxaciones asociadas a hundimientos del vástago de más de 10 mm, uno de ellos subsidiario de revisión.
Existen dos estudios publicados utilizando el sistema CPT (Zimmer). Elting y cols.14 han comunicado resultados superponibles a los de Gie y cols.:19 resultados clínicos satisfactorios en la mayor parte de los pacientes; 2,8 mm de hundimiento medio del vástago en el interior del cemento en 48% de los casos, escasez de líneas radiotransparentes y evidencia radiológica de remodelamiento del injerto en un 93% de los casos. La incidencia de luxación y fractura postoperatoria en esta sarie fueron del 10% y 6% respectivamente. Meding y cols.47 han estudiado 34 casos tratados con el sistema CPT y seguidos entre 2 y 3,5 años comunicando buenos resultados clínicos, incorporación radiológica del injerto en un 94% de los casos, hundimiento medio de 10,1 mm en 48%
de los casos, una luxación y seis fracturas de fémur (cuatro intraoperatorias y dos postoperatorias). Dos de los pacientes con fractura han requerido revisión por aflojamiento aséptico.
Recientemente hemos revisado la experiencia de tres cirujanos que utilizan esta técnica en la Clínica Mayo. Entre febrero de 1993 y diciembre de 1996 se realizaron 56 revisiones con esta técnica. Esta cifra representa el 14% de las revisiones realizadas por estos tres cirujanos durante el mencionado período. La edad media de los pacientes fue de 62,7 años (rango, 36 a 79 años). Todos los casos presentaban defectos cavitarios o defectos combinados cavitarios y segmentarios de gran calibre. Se utilizaron placas de aloinjerto estructural (cortical struts) como refuerzo en 40 de los 56 casos (Fig. 4). Tras un seguimiento medio de 3 años (rango, 2 a 5,6 años) solamente se constató un fracaso (por infección y hundimiento que necesitaron la retirada de la prótesis). En el resto de los pacientes no se observaron signos de aflojamiento ni hundimientos superiores a 3 mm. Prácticamente todos presentaron gran mejoría clínica y en 38 casos se apreciaron signos radiológicos de remodelamiento parcial del injerto. Sin embargo, se produjeron varias complicaciones incluyendo 2 casos de inestabilidad no recurrente, una parálisis del nervio ciático poplíteo externo que se recuperó totalmente, 4 fracturas intraoperatorias sin consecuencias clínicas y 4 fracturas postoperatorias que evolucionaron favorablemente después del tratamiento quirúrgico y no requirieron la revisión del implante.
A
B1B2
D
Figura 4. Radiografía anteroposterior (A) de cadera de una mujer de 42 años con dolor en torno a una artroplastia Harris-Galante. Obsérvese la magnitud del defecto óseo metafiso-diafisario. La revisión femoral (B) se realizó con la técnica de aloinjerto impactado y las corticales fueron reforzadas con placas de aloinjerto cortical. Radiografía anteroposterior (C) a los dos años de seguimiento. Obsérvese la incorporación de los injertos. El resultado clínico de esta paciente es muy satisfactorio.
Uno de los aspectos que ha recibido especial atención es la calidad de la capa de cemento obtenida con los diferentes sistemas de impactación disponibles en el mercado. Masterson y cols. fueron los primeros en llamar la atención sobre la existencia de áreas de ausencia de cemento usando el sistema Exeter.43 Un estudio realizado posteriormente parece demostrar que la calidad de cementación obtenida con el sistema CPT es superior a la del sistema Exeter debido a discrepancias entre los tamaños de impactadores e implantes.44
Existe una cierta controversia sobre la posibilidad de combinar una osteotomía de trocánter extendida con injerto compactado. In vitro, la realización de una osteotomía de trocánter extendida no modifica la estabilidad del injerto compactado.10 Sin embargo, Hellman y cols.29 han comunicado dos casos de ausencia de consolidación de la osteotomía tras su combinación con aloinjerto compactado.
En conclusión, los principales atractivos del aloinjerto compactado son sus buenos resultados clínicos y su potencial capacidad de revertir la pérdida de estructura ósea. Estudios animales y biopsias de pacientes parecen confirmar la impresión radiológica de que el aloinjerto fragmentado se incorpora.39,40,64 La relativamente elevada incidencia de fracturas periprotésicas, el frecuente hundimiento del vástago y la variabilidad de la calidad de cementación exigen una cierta cautela y seguimiento más prolongado antes de establecer con certeza las indicaciones de esta técnica. Es de esperar que la introducción de vástagos largos, ya disponibles en el mercado, permita reducir la incidencia de fracturas periprotésicas y expandir las indicaciones de esta técnica, que en nuestra experiencia exige paciencia y una ejecución muy meticulosa. En la Clínica Mayo continuamos utilizando esta técnica para lesiones femorales cavitarias y canales de gran tamaño. Actualmente la usamos en alrededor del 15% de las revisiones femorales (Fig. 5).
Figura 5. Frecuencia de utilización de la técnica de aloinjerto impactado en cirugía de revisión en la Clínica Mayo. Las barras blancas representan el total de revisiones femorales y las negras el número de revisiones realizadas con esta técnica (eje vertical: número de recambios por año; eje horizontal: años).
Revisión con vástago cementado
Actualmente sabemos que uno de los factores que más influye en la longevidad de un vástago cementado es la calidad de la interdigitación cemento-hueso obtenida en la cirugía. El hueso escleroso típicamente encontrado en la cirugía de revisión no permite una adecuada interdigitación, lo cual reduce la resistencia mecánica de la unión cemento hueso.12 Por este motivo, no es de extrañar que la revisión cementada presente una incidencia relativamente elevada de fracaso mecánico, especialmente en los pacientes más jovenes.59 Otros inconvenientes de la revisión con cemento son la dificultad de combinarla con osteotomías de trocánter extendidas y de realizarla en presencia de defectos femorales graves, especialmente defectos de todo el espesor cortical.
Las indicaciones de esta técnica son, desde nuestro punto de vista, limitadas: (1) pacientes de edad avanzada con escasa demanda funcional y hueso de calidad aceptable (Fig. 6), (2) revisiones de prótesis de resuperficialización si el resto de características del paciente habían justificado el uso de cemento en una artroplastia primaria, (3) reimplantación tras una infección previa, por la posibilidad de usar cemento con antibiótico, (4) enfermedad metabólica severa con escasa actividad osteogénica (enfermedad de Gaucher, osteomalacia, etc.), (5) deformidades que impidan el uso de otro tipo de componentes y (6) revisión de un vástago no cementado fijo por dolor en el muslo, ya que el uso de nuevo de un vástago no cementado puede no aliviar el problema.
A
B
Figura 6. Paciente de 85 años con coxalgia seis meses después de una artroplastia primaria (A). Obsérvese la protrusión intrapelviana del cemento y el hundimiento del vástago femoral con fractura del cemento. (B) Radiografías anteroposterior y lateral al año de la revisión con un vástago femoral cementado. La enferma se encuentra asintomática.
Existen tres aspectos técnicos a tener en cuenta a la hora de realizar una revisión con cemento: preparar el lecho receptor, seleccionar el implante adecuado y realizar una cementación de calidad. Cuando el hueso receptor es escleroso, conviene utilizar fresas de pequeño tamaño para crear una microtextura que facilite la interdigitación con el cemento. Se deben utilizar vástagos largos, que porporcionan mayor área para la fijación del cemento, permiten la interdigitación de cemento en regiones vírgenes y puentean las zonas de defecto óseo.
Los resultados de la revisión con cementación de primera generación no fueron especialmente alentadores.5,11,18,30,42 Pellici y cols.57,58 comunicaron una tasa de re-revisión del componente femoral 18% a los 8 años de seguimiento medio. En pacientes sometidos a revisiones múltiples, las tasas de revisión alcanzaron un 50% de fracasos clínicos o radiológicos con sólo 3 años de seguimiento medio.32,33 Además, la tasa de complicaciones (perforaciones, fracturas, luxaciones) encontradas fue notable.
Actualmente conocemos los resultados de la revisión con cementación moderna16,31,50,62,69 (Tabla 5). De acuerdo con estas series, la tasa de revisión asciende del 3% a los 6 años al 16% a los 15 años de seguimiento medio, siendo las cifras de aflojamiento del 8% y 25% a los 6 y 15 años de seguimiento respectivamente. Las cifras obtenidas en pacientes jóvenes son inferiores.66 Estos son los datos que se deben tener en cuenta actualmente a la hora de sentar la indicación de revisión cementada y explicar al paciente los posibles resultados: (1) la mejora de las técnicas de cementación mejora los resultados de esta técnica, (2) incluso empleando estas técnicas, es de esperar una tasa de fracaso mecánico del 15% al 20% a partir de los 10 años, (3) los pacientes mayores tienen mayores probabilidades de obtener un resultado duradero y (4) es previsible la obtención de un mejor resultado si en las radiografías preoperatorias existe hueso esponjoso y no hay una demarcación esclerosa del canal medular.
Cuando se revisa un vástago cementado, en ocasiones la capa de cemento presenta un grado excelente de interdigitación sin alteraciones de la interfaz cemento-hueso, de forma que la extracción de dicho cemento puede dañar gravemente la estructura ósea. En este tipo de pacientes, algunos centros han empleado con éxito la denominada técnica cemento-sobre-cemento (Tabla 6). Consiste en implantar un vástago cementado sobre la capa de cemento previa37,44 (Fig. 7). Antes de la nueva cementación hay que preparar el lecho de cemento. Proximalmente pueden emplearse fresas finas de alta velocidad. Distalmente, la tasa de perforación con este instrumental es elevada,37 por lo que algunos autores recomiendan el empleo de instrumental ultrasónico,45 aplicando discos que ensanchan el canal.
Tabla 6. Situaciones en las que la técnica cemento-sobre-cemento puede tener especial utilidad. |
-- Revisión de un componente femoral fijo por inestabilidad secundaria a mala posición del mismo. |
-- Necesidad de revisar un componente femoral no modular no aflojado para facilitar una revisión acetabular concomitante o cambiar el tamaño de la cabeza o longitud del cuello. |
-- Fractura del vástago con capa de cemento distal intacta. |
-- Disrupción aislada de la interfaz cemento-implante proximal (debonding). |
-- Corticales osteopénicas de escaso grosor con elevado riesgo de fractura durante la extracción del cemento. |
AB
C
Figura 7. Radiografía anteroposterior (A) de cadera de una paciente de 75 años con dolor agudo de dos semanas de evolución veinte años después de realizarle una artroplastia primaria con un resultado clínico excelente hasta producirse la fractura del implante. Obsérvese la calidad de la capa de cemento. Radiografías anteroposterior (B) y lateral (C) después de la revisión utilizando la técnica cemento sobre cemento.
Los resultados de la técnica de cemento-sobre-cemento son en general satisfactorios (Tabla 5). Lieberman y cols.37 publicaron 19 casos con un seguimiento medio de 5 años. Ninguno de los componentes ha requerido revisión o está aflojado. Se presentaron dos perforaciones. McCallum y cols.45 publicaron 15 casos, de los cuales sólo cuatro habían sido seguidos durante más de dos años. El uso de ultrasonidos en la serie de McCallum permitió evitar las perforaciones. Estos datos indican los buenos resultados que pueden obtenerse con esta técnica en casos seleccionados; sus resultados no pueden compararse con los de otras series en las que se incluyen todo tipo de defectos óseos. Nabors y cols.51 han descrito la extracción y recementación del mismo componente femoral (tap-out / tap-in) en 44 pacientes subsidiarios de revisión aislada del componente acetabular con buenos resultados.
La Figura 8 muestra la incidencia de utilización de revisión cementada del componente femoral en nuestra institución a lo largo de los últimos 20 años. Es interesante observar las dos cimas: la primera en los años 70 corresponde a la frecuencia creciente de revisiones y la carencia de otros medios de fijación en aquel momento. A continuación se aprecia una caída en la utilización del cemento correspondiente con el auge de las prótesis no cementadas de fijación proximal en la segunda mitad de los 80. Más recientemente, el segundo pico en la frecuencia de revisiones cementadas corresponde a la «caída en desgracia» de las prótesis no cementadas de anclaje metafisario. Finalmente, se aprecia una nueva caída coincidente con el auge de los vástagos de fijación diafisaria.
Figura 8. Frecuencia de revisión con vástagos cementados en la Clínica Mayo. Las barras blancas representan el total de revisiones femorales y las negras el número de revisiones realizadas con cemento (eje vertical: número de revisiones por año; eje horizontal: años).
Componentes modulares de fijación metafiso-diafisaria
Estos componentes presentan diferentes módulos para la región metafisaria y diafisaria, lo cual permite ajustar separadamente los tamaños del componente para cada región y variar independientemente su orientación rotacional, consiguiendo un mejor ajuste. La fijación se consigue tanto en la metáfisis como al menos parcialmente en la diáfisis, ya que la porción diafisaria es acanalada o presenta una cierta textura que aumenta la estabilidad del implante.
Los resultados publicados con esta técnica presentan aún escaso seguimiento. Chandler y cols.9 encontraron un 3% de revisiones y 5% de aflojamientos en 63 revisiones seguidas de 2 a 5,5 años. Cameron7 publicó sus resultados con 91 casos seguidos entre 2 y 6 años, con un 11% de revisiones todas por motivos diferentes al aflojamiento aséptico. La principal preocupación con estos sistemas es la elevada producción de partículas metálicas que es de esperar se generen en las zonas de contacto de los diferentes módulos. En nuestra institución, la experiencia con este tipo de componentes es limitada.
Compuesto aloinjerto-prótesis
Existen situaciones en las que la magnitud del defecto óseo impide la reconstrucción femoral con las técnicas previamente descritas. Las únicas alternativas en estos casos son utilizar una prótesis tumoral o implantar un compuesto aloinjerto-prótesis.8 Las prótesis tumorales tienen como principales inconvenientes la dificultad de resinsertar en ellas las partes blandas y la relativa frecuencia de fracturas por fatiga del implante. La reconstrucción con un compuesto de aloinjerto estructural y prótesis resulta mecánica y biológicamente más atractiva.20,23,27,46,60 Esta técnica se considera indicada cuando existe un defecto circunferencial de al menos cinco centímetros de longitud.26 Sus principales desventajas son su elevado coste, la posibilidad de transmisión de enfermedades, la lentitud con la que se produce la consolidación de la unión injerto-hueso y la posibilidad de reabsorción y/o fractura del injerto.
Varios detalles técnicos permiten asegurar un mejor resultado y reducir la incidencia de complicaciones. La consolidación del aloinjerto con el hueso nativo requiere suficiente estabilidad y buenas condiciones biológicas. El vástago del implante, que se cementa (preferentemente usando cemento con antibiótico)53 sobre el aloinjerto y se fija sin cemento al resto del fémur nativo, proporciona la mayor parte de la estabilidad. Ésta puede aumentarse tallando el extremo distal de injerto de forma que encastre en el fémur distal y añadiendo placas de aloinjerto cortical en la zona de transición. La osteosíntesis con placas metálicas debe evitarse, ya que favorece la fractura del aloinjerto. De hecho, las únicas perforaciones del injerto que se recomiendan son las necesarias para anclar el trocánter. Durante el abordaje, conviene preservar lo que quede de fémur proximal, bivalvarlo y envolverlo al final en torno a la reconstrucción para que actúe como autoinjerto vascularizado. La total incorporación del aloinjerto probablemente no se produce nunca, pero no es necesaria para obtener un buen resultado clínico.
La mayor parte de las publicaciones sobre los resultados de esta técnica recogen una incidencia significativa de complicaciones. En un grupo de 41 pacientes seguidos entre 2 y 7 años se detectaron las siguientes complicaciones: fractura del injerto (2%), infección profunda con necesidad de retirar el injerto (5%), ausencia de consolidación de la unión injerto-huesped (10%), reabsorción grave del injerto (24%) y ausencia de consolidación del trocánter (27%). La tasa de revisión del aloinjerto fue del 12% y la tasa total de reintervención del 24%.26 La experiencia de otros autores ha sido más alentadora; Gross24,25 ha comunicado una serie de 200 casos con tan sólo un 13% de reintervención. En la Clínica Mayo se evaluaron 41 casos con un seguimiento medio de 2,8 años.61 La longitud media del aloinjerto fue de 15 cm. La supervivencia de la reconstrucción a los tres años fue del 76%, con una incidencia de infección del 7,3%, un 17% de fracturas intraoperatorias y más de un 7% de luxaciones.
Los resultados expuestos resultan difícil de interpretar, ya que cada centro ha utilizado diferentes indicaciones, tipos de injerto e implante y criterios de valoración26 (Tabla 5). Esta técnica debe considerarse como el recurso al que acudir en casos en los que las demás reconstrucciones no son aplicables y teniendo presente que sus resultados no son completamente predecibles y que la tasa de complicaciones no es desdeñable.
Manejo postoperatorio
Además de las medidas postoperatorias generales (profilaxis antitrombótica, antibioterapia hasta conocer el resultado de los cultivos intraoperatorios, etc.), la cirugía de revisión del componente femoral requiere una cierta protección de la reconstrucción realizada. Se trata básicamente de limitar la carga que soporta la extremidad reconstruida y la tensión sobre las partes blandas.
La mayor parte de las reconstrucciones femorales requieren descarga durante dos o tres meses. Resulta más sencillo para el paciente y mecánicamente es mejor para la cadera y la extremidad caminar tocando suavemente el suelo con la punta del pie que evitar por completo tocar el suelo. Pasado el período incial de descarga, la carga debe introducirse progresivamente a lo largo de un mes. Cada vez más cirujanos utilizan durante los primeros dos meses siguientes a la revisión una ortesis que limita la flexión y abducción de la cadera con el fin de proteger la cicatrización de las partes blandas y reducir la incidencia de luxación. En ocasiones puede ser necesario proteger la reconstrucción con espicas de yeso.
Todas estas medidas, especialmente las ortesis, resultan incómodas para el paciente, que con frecuencia demanda su retirada precoz. Es necesario ser firme con las medidas de protección postoperatoria. De lo contrario, todo el esfuerzo desarrollado en el quirófano puede resultar en vano. El paciente debe ser informado con detalle antes de la cirugía de la situación que deberá afrontar durante los primeros meses.
Conclusión
El éxito de la cirugía de revisión del componente femoral requiere seleccionar cuidadosamente la indicación de la cirugía, el abordaje y tipo de reconstrucción ideales en cada caso. La extracción de los componentes resulta en ocasiones tediosa, pero debe realizarse con tanto cuidado como la propia reconstrucción, ya que de lo contrario puede conducir a resultados catastróficos.
La revisión con vástagos de fijación distal es hasta el momento la técnica con mejores resultados demostrados a largo plazo. La revisión con injerto compactado es prometedora en pacientes seleccionados y puede que en el futuro sea de elección en muchos casos. La revisión con cemento debe limitarse a pacientes de edad avanzada cuya estructura ósea presente posibilidades razonables de obtener una buena cementación, reimplantes tras infección y/o situaciones en las que sea admisible la revisión con cemento-sobre-cemento.
Los componentes modulares proporcionan resultados aceptables a corto plazo, pero puede que generen una cantidad inaceptable de partículas metálicas a largo plazo. Los compuestos aloinjerto-prótesis deben reservarse para defectos óseos masivos en los que su elevada tasa de complicaciones pueda afrontarse ante la inexistencia de otras alternativas. Las prótesis tumorales tienen una aplicación limitada en la cirugía de revisión femoral. No existe prácticamente ninguna indicación para el empleo de componentes de fijación únicamente metafisaria.
La historia de la cirugía de revisión de cadera es escabrosa, pero cabe decir que este tipo de cirugía ha alcanzado hoy una cierta madurez. De hecho, en los últimos diez años se ha avanzado más en la cirugía de revisión que en la primaria y la calidad de los resultados obtenidos es cada vez mejor y más predecible. Se trata de cirugía compleja, cara y que requiere maestría en diversas técnicas, pero puede proporcionar un elevado nivel de satisfacción tanto para el cirujano como para el paciente.
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