Revisión del componente femoral en la artroplastia total de cadera | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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E. Departamento de Cirugía ortopédica. Clínica Mayo. Rochester, Minnesota, USA Correspondencia: MIGUEL E. CABANELA, M.D. Orthopaedic Surgery Mayo Clinic First Street SW Rochester, MN, 55905. USARecibido: Enero de 2000. Aceptado: Enero de 2000.<hr></hr>RESUMEN: La revisión con éxito del componente femoral en la artroplastia total de cadera requiere indentificar el mecanismo de fracaso de la reconstrucción previa, indicar acertadamente la técnica quirúrgica idónea para cada paciente, ejecutar cuidadosamente los diferentes pasos del procedimiento y proteger adecuadamente la reconstrucción en el postoperatorio. La reconstrucción con vástagos de fijación distal es idónea en pacientes con hueso cortical de adecuada calidad y grosor. Si el canal medular está ensanchado significativamente y las corticales son delgadas, resulta de elección la técnica de aloinjerto compactado. El uso de vástagos cementados se reserva fundamentalmente para pacientes con edad avanzada y baja demanda funcional y reimplantes tras infecciones. Defectos segmentarios masivos pueden requerir la utilización de compuestos aloinjerto-prótesis. Los componentes modulares de fijación metafisodiafisaria pueden ser útiles en presencia de deformidades significativas. La revisión con vástagos de fijación exclusivamente metafisaria proporciona malos resultados y debe ser evitada. Actualmente se puede conseguir una tasa elevada de resultados satisfactorios en la cirugía de revisión del componente femoral siempre que se realice una adecuada selección y ejecución de la reconstrucción femoral.PALABRAS CLAVE: Artroplastia. Recambio. Cadera. FémurABSTRACT: Successful revision of the femoral component of total hip arthroplasty requires identification of the mechanism responsible for failure of the previous reconstruction, selection of the correct surgical technique for each patient, careful execution of the procedure, and postoperative protection of the reconstruction. Femoral components designed for distal fixation are ideal is the quality and thickness of the cortical bone is adequate. Impaction allografting is the choice for ectatic medullary canals and thin cortical bone. Use of cemented rods is reserved for low-demand elderly patients with sufficient residual bone and for reimplantation after infection. Massive segmental defects may require the use of allograft-prosthesis composites. Modular components may be useful in cases with significant deformities. Femoral stems designed for metaphyseal fixation produce poor results and should be avoided. It is now possible to achieve a high rate of satisfactory results in revision surgery of the femoral component of hip arthroplasty if the femoral reconstruction procedure is correctly selected and performed.KEY WORDS: Arthroplasty. Revision. Hip. Femur.<hr></hr>El objetivo de la cirugía de revisión en la artroplastia total de cadera es proporcionar al paciente una articulación indolora, funcional y duradera. La consecución con éxito de este objetivo requiere identificar los mecanismos que condujeron al fracaso de la artroplastia previa, reconstruir las áreas de defecto óseo y restablecer la biomecánica articular con componentes cuya fijación y comportamiento frente al desgaste aseguren la longevidad de la revisión.El riesgo de complicaciones de la cirugía de revisión es muy superior al de la cirugía primaria por varias razones: las estructuras vasculonerviosas están rodeadas por tejido cicatricial, el tejido óseo periprotésico, con frecuencia debilitado, puede fracturarse como consecuencia de una liberación insuficiente de las partes blandas o de maniobras imprecisas durante la extracción de implantes previos o cemento, resulta más difícil asegurar la estabilidad de la articulación, etc. La mejor manera de evitar estas complicaciones y conseguir una reconstrucción duradera es planificar y ejecutar correctamente todas las fases del proceso: evaluación preoperatoria del paciente, selección del abordaje, extracción de componentes previos, reconstrucción y manejo postoperatorio.Indicaciones y evaluación preoperatoriaLa mayoría de los pacientes que requieren revisión del componente femoral consultan por dolor. Sin embargo, éso no significa que todas las causas de dolor en torno a una artroplastia de cadera (Tabla 1) puedan solucionarse revisando los componentes. Por otra parte, una proporción creciente de los pacientes subsidiarios de cirugía de revisión son enfermos asintomáticos con osteolisis progresiva secundaria a desgaste del polietileno. La Tabla 2 recoge las principales indicaciones de cirugía de revisión del componente femoral. La luxación, la infección y las fracturas periprotésicas constituyen problemas complejos que exceden el ámbito del presente artículo, por lo que la discusión que sigue se refiere al resto de indicaciones de revisión femoral. <table><tr><td>Tabla 1. Causas de dolor y/o disfunción en torno a una artroplastia total de cadera.</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td>Relacionadas con el componente femoral y/o acetabular</td></tr><tr><td>-- Aflojamiento aséptico de componentes</td></tr><tr><td>-- Osteolisis en torno a implantes fijos</td></tr><tr><td>-- Dolor en el muslo en torno a implantes fijos</td></tr><tr><td>-- Infección</td></tr><tr><td>-- Fractura periprotésica</td></tr><tr><td>-- Atrapamiento del psoas</td></tr><tr><td>Relacionadas con las partes blandas o apófisis</td></tr><tr><td>-- Osificación heterotópica</td></tr><tr><td>-- Bursitis periarticulares</td></tr><tr><td>-- Ausencia de consolidación del trocánter mayor</td></tr><tr><td>-- Desinserción del glúteo medio</td></tr><tr><td>Luxación (por mala posición de componentes, insuficiencia de partes blandas o atrapamiento)</td></tr><tr><td>Dolor referido</td></tr><tr><td>-- Osteoarticular (región lumbar, sacroilíacas, rodillas)</td></tr><tr><td>-- Vascular (territorio aortoilíaco)</td></tr><tr><td>-- Visceral (p. ej., hernia inguinal)</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table> <table><tr><td>Tabla 2. Indicaciones de cirugía de revisión del componente femoral.</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td>-- Aflojamiento aséptico del componente femoral o fractura del implante</td></tr><tr><td>-- Osteolisis sintomática y/o progresiva</td></tr><tr><td>-- Dolor en el muslo en torno a un implante fijo.</td></tr><tr><td>-- Infección periprotésica (excepto infecciones agudas)</td></tr><tr><td>-- Fractura periprotésica en torno a un implante aflojado</td></tr><tr><td>-- Luxación secundaria a mala posición del componente femoral</td></tr><tr><td>-- Revisión por otro motivo en la que un componente femoral monobloque presente deterioro de la superficie de fricción o no permita ajustar la tensión de las partes blandas y la longitud del miembro inferior.</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table>Los objetivos de la evaluación preoperatoria son identificar el origen de los síntomas del paciente, establecer el mecanismo de fracaso de la reconstrucción previa, decidir si la revisión de los componentes puede mejorar la situación del paciente y planificar la cirugía de revisión. En toda artroplastia fallida se debe descartar por sistema una posible infección subyacente.Anamnesis y exploraciónLa evaluación clínica del paciente es la mejor herramienta para determinar si los síntomas que presenta pueden resolverse mediante la revisión del componente femoral. El fracaso mecánico del mismo (por aflojamiento aséptico o tardíamente por osteolisis) tiene una forma de presentación típica. Tras un período variable sin síntomas después de la cirugía primaria, estos pacientes suelen referir dolor progresivo localizado en el muslo. Cuando el dolor se localiza en la nalga o la ingle, suele provenir del componente acetabular. Si la artroplastia primaria no consiguió aliviar el dolor por completo o existe dolor nocturno, hay que sospechar dolor referido o infección.Los pacientes con aflojamiento aséptico acetabular o femoral suelen experimentar el llamado dolor de primeros pasos (start-up pain): el dolor es muy intenso al comenzar a caminar, se alivia a los pocos pasos y vuelve a intensificarse si la actividad se mantiene. La elevación del miembro contra resistencia provoca con frecuencia dolor en el muslo. Es importante también estudiar el estado de la cobertura cutánea, las incisiones previas, determinar el rango de movilidad articular y observar posibles contracturas (en flexión o adducción), examinar la potencia muscular especialmente de los abductores (test de Trendelenburg, abducción en decúbito lateral contra resistencia), anotar diferencias de longitud reales y aparentes de miembros inferiores y realizar un examen neurovascular de la extremidad. Finalmente, el estudio de las articulaciones circundantes (cadera contralateral, columna lumbar, pelvis y rodillas) completará el examen físico. RadiologíaLa radiología convencional es la técnica de imagen más util para la evaluación de estos pacientes. Al menos se deben obtener proyecciones anteroposterior de pelvis y anteroposterior y lateral de cadera incluyendo toda la extensión del vástago femoral. Es necesaria la comparación con radiografías previas para determinar posibles cambios de posición del componente así como la progresión de líneas radiotransparentes y cavidades osteolíticas. Las proyecciones oblicuas alar y obturatriz y la TAC tienen mayor utilidad para valorar la pérdida ósea acetabular.El estudio radiológico nos debe permitir determinar (1) la calidad de las interfaces hueso-cemento, hueso-implante o cemento-implante, (2) el defecto óseo presente y (3) la calidad del hueso residual. Estos tres factores tienen un impacto directo sobre la técnica quirúrgica a elegir. Si el implante y/o el cemento parecen estar sólidamente anclados, será necesario disponer de instrumental especial y quizá modificar el abordaje. El grado de defecto óseo presente y la calidad de hueso residual permiten anticipar el tipo y cantidad de injerto necesarios y la técnica de reconstrucción idónea. Existen multitud de sistemas para clasificar la pérdida ósea femoral. La clasificación más empleada actualmente es la propuesta por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos13 (Tabla 3). <table><tr><td colspan="4">Tabla 3. Clasificación de pérdida ósea femoral de la AAOS.13</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4"> Tipo</td></tr><tr><td> I.</td><td colspan="3"> Defectos segmentarios.</td></tr><tr><td></td><td colspan="3"> A. Proximales.</td></tr><tr><td></td><td></td><td colspan="2"> 1. Parciales</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>(a) Anterior</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>(b) Medial</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>(c) Posterior</td></tr><tr><td></td><td></td><td colspan="2"> 2. Completas</td></tr><tr><td></td><td colspan="3"> B. Intercalares.</td></tr><tr><td></td><td colspan="3"> C. Del trocánter mayor.</td></tr><tr><td> II.</td><td colspan="3"> Defectos cavitarios.</td></tr><tr><td></td><td colspan="3"> A. Esponjosos.</td></tr><tr><td></td><td colspan="3"> B. Corticales.</td></tr><tr><td></td><td colspan="3"> C. Ectasia.</td></tr><tr><td> III.</td><td colspan="3"> Defectos combinados segmentarios y cavitarios.</td></tr><tr><td> IV.</td><td colspan="3"> Deformidad.</td></tr><tr><td></td><td colspan="3"> A. Rotacional.</td></tr><tr><td></td><td colspan="3"> B. Angular.</td></tr><tr><td> V.</td><td colspan="3"> Estenosis femoral.</td></tr><tr><td colspan="4">VI. Discontinuidad femoral.</td></tr><tr><td colspan="4"> Nivel</td></tr><tr><td> I.</td><td colspan="3"> Proximal a la porción inferior del trocánter menor.</td></tr><tr><td> II.</td><td colspan="3"> Distal al trocánter mayor no más de 10 cm.</td></tr><tr><td> III.</td><td colspan="3"> Distal al trocánter mayor más de 10 cm.</td></tr><tr><td colspan="4"> Grado</td></tr><tr><td> I.</td><td colspan="3"> Defecto óseo mínimo, contacto prótesis-hueso mantenido, no necesidad de injerto.</td></tr><tr><td> II.</td><td colspan="3"> Contacto hueso-prótesis limitado, pero el hueso remanente puede soportar una nueva artroplastia y sólo se requiere injerto esponjoso.</td></tr><tr><td> III.</td><td colspan="3"> Ausencia de contacto hueso-prótesis, necesidad de injerto estructural.</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table> AnalíticaAdemás de los estudios preoperatorios básicos, la analítica de pacientes candidatos a cirugía de revisión deben incluir determinaciones de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR). Después de una artroplastia, es normal que la PCR y la VSG se mantengan elevadas hasta tres semanas y seis meses respectivamente. Pasados estos periodos, valores de VSG superiores a 30 mm/h o de PCR mayores de 10 mg/l son sugestivos de infección e indican la necesidad de realizar otros estudios para confirmar o descartar dicho diagnóstico (gammagrafía, cultivos).1,17,63,65 GammagrafíaEsta técnica se emplea fundamentalmente para descartar la presencia de una infección profunda, pero su papel al respecto es controvertido.38 Diferentes estudios han demostrado que puede haber captación en torno a componentes normofuncionantes,52,68 que los estudios con tecnecio y galio presentan poca sensibilidad para el diagnóstico diferencial de aflojamiento séptico o aséptico,41 y que la gammagrafía con leucocitos marcados con indio proporciona resultados variables.70 La mayor utilidad de la gammagrafía reside en los casos en los que el paciente presenta síntomas y todos los demás estudios son negativos; si la gammagrafía también es negativa, está más que justificado el tratamiento conservador. ArtrocentesisExisten tres posibles indicaciones de artrocentesis en la evaluación previa a la cirugía de revisión: (1) realizar una artrografía, (2) aspirar líquido para su cultivo e (3) inyectar un anestésico para tratar de predecir la respuesta a la cirugía. La utilidad de la artrografía en el diagnóstico de aflojamiento es discutida,3,54 y en la mayor parte de los centros no se realiza sistemáticamente. El cultivo del líquido obtenido por aspiración es una herramienta muy útil para confirmar el diagnóstico de infección profunda. Es obligatorio realizarlo si el paciente presenta elevación de la VSG o PCR.65 Sin embargo, su uso sistemático previo a toda cirugía de revisión es controvertido por la elevada tasa de falsos positivos (entre 13% y el 30%).2,35 Finalmente, en aquellos casos en los que no esté claro que el origen de los síntomas del paciente sea la artroplastia, puede inyectarse un anestésico en la articulación y valorar la respuesta del paciente. Si los síntomas mejoran significativamente, los resultados de la cirugía de revisión pueden ser más predecibles.Selección de la vía de abordajeAunque existe una gran variedad de abordajes descritos para acceder a la articulación de la cadera, la inmensa mayoría de las revisiones femorales pueden realizarse utilizando un abordaje posterolateral, un abordaje anterolateral directo o una osteotomía de trocánter extendida. En ocasiones, la musculatura abductora presenta tal grado de atrofia que el abordaje se realiza mediante una incisión longitudinal de los tejidos profundos en la línea lateral media. La elección del tipo de abordaje depende de varios factores: edad y actividad del paciente, abordaje previo, grado previsible de dificultad de extracción de los componentes y el cemento, defecto óseo, técnica de reconstrucción elegida, diferencia de longitud de los miembros inferiores, etc.5Existen una serie de principios básicos comunes a todos los abordajes. (A) Siempre que sea posible, conviene utilizar la incisión cutánea previa o al menos incorporarla parcialmente. Sin embargo, en la cadera (a diferencia de la rodilla) es preferible no prestar atención a incisiones previas si el cirujano piensa que su incorporación hará el abordaje más dificil. (B) Es aconsejable delimitar cuidadosamente el plano entre la fascia lata y las estructuras profundas a ella. (C) Finalmente, es muy importante recordar que en estos pacientes la resistencia mecánica de las partes blandas se ve enormemente aumentada por el tejido cicatricial, mientras que el tejido óseo está debilitado. Es fundamental liberar por completo las partes blandas antes de rotar el miembro inferior; de lo contario, con frecuencia se producen fracturas iatrogénicas.El abordaje posterolateral presenta como principales ventajas ser fácilmente ampliable y preservar indemne la musculatura abductora. Esta segunda característica lo hace especialmente atractivo en pacientes jóvenes cuyo nivel de actividad exija una musculatura periarticular potente. Sin embargo, la incidencia de luxación parece ser mayor con el abordaje posterolateral que con otros abordajes. En cirugía de revisión, conviene desinsertar en un solo plano la musculatura rotadora, la cápsula y parte de la inserción femoral del glúteo mayor. La movilización femoral se ve asímismo facilitada por la resección de la cápsula anterior y de la inserción del recto femoral en la porción anterosuperior del acetábulo.5 Si el abordaje posterolateral convencional resulta insuficiente, puede ampliarse realizando una osteotomía de trocánter de posterior a anterior que permita el desplazamiento anterior de la musculatura abductora y el vasto lateral en continuidad,22 aunque la incidencia de ausencia de consolidación del trocánter y claudicación de la marcha con la adición de esta osteotomía son respectivamente del 10% y 28%.El abordaje anterolateral está especialmente indicado en pacientes con mayor riesgo de inestabilidad (mujeres de edad avanzada, enfermedades neurológicas, etc.). Sus principales inconvenientes son la mayor incidencia de osificación heterotópica y marcha de Trendelenburg. Además, sus posibilidades de ampliación son limitadas. No puede extenderse proximalmente sin lesionar la innervación glútea y limita la posibilidad de realizar una osteotomía de trocánter si es necesaria para visualizar mejor el cotilo o mejorar la tensión de partes blandas. Existe una modificación de este abordaje, denominada deslizamiento del vasto o del trocánter (vastus/trochanteric slide), que permite una cierta ampliación y consiste en desplazar anteriormente todo el vasto lateral desde la línea áspera en continuidad con el tercio anterior de la musculatura abductora.28La osteotomía de trocánter extendida es especialmente útil cuando se prevé dificultades en la extracción del componente femoral o del cemento, ya que proporciona un acceso directo a la interfaz y previene potenciales fracturas femorales. Este abordaje casi siempre requiere el empleo de vástagos de revisión con recubrimiento poroso en toda su longitud. Conviene evitarlo si se desea realizar una revisión cementada, y su combinación con injerto compactado no es deseable. La osteotomía de trocánter convencional no proporciona grandes ventajas en la revisión del componente femoral y puede presentar problemas de consolidación; sí resulta de utilidad para realizar un abordaje amplio del acetábulo, especialmente en situaciones en las que no se desea revisar concomitantemente un vástago femoral monobloque. Ambas osteotomías permiten ademar ajustar la tensión de los abductores.Extracción de implantes previosLa extracción del componente femoral puede ser una tarea sencilla si se trata de un componente no cementado aflojado o convertirse en una tragedia si el componente o el cemento están íntimamente unidos al tejido óseo en ciertas regiones y se emplea una técnica inadecuada.El primer paso es siempre elimininar todo el cemento, hueso o tejido cicatricial que frecuentemente se encuentra localizado sobre la porción superolateral del componente junto al trocánter mayor. De lo contrario, al intentar extraer el componente puede producirse una fractura del trocánter mayor. En ocasiones, si el implante aflojado se ha hundido, puede haber hueso neoformado cubriendo el collar; este hueso debe asimismo eliminarse. Para exponer la parte proximal del componente femoral en toda su circunferencia y eliminar el hueso o cemento proximal al mismo es muy eficaz la utilización de una fresa pequeña de alta velocidad. A continuación, se emplean diferentes técnicas según se trate de componentes cementados o no cementados.Componentes cementadosLa extracción del componente debe preceder siempre a la del cemento. No se debe trabajar en la interfaz cemento-hueso antes de extraer el componente. Dicha extracción es relativamente sencilla si se trata de componentes con superficies no tratadas; la aplicación de una fuerza retrógrada es generalmente suficiente para romper la ligazón entre el cemento y el implante. En el caso de implantes con superficies tratadas, lo ideal es utilizar una fresa de punta de lápiz para deshacer pacientemente la capa de cemento adyacente a la porción del implante tratada. El uso de escoplos manuales tiene mayor riesgo de producir fracturas o perforaciones femorales. Si la extensión de la superficie tratada desciende más alla de la metáfisis femoral, conviene considerar el empleo de una osteotomía de trocánter extendida. Cuando se trata de vástagos fracturados, la liberación del fragmento distal se realiza con trefinas o fresas especiales (como las comercializadas por Midax Rex).Una vez extraído el componente, se realiza la extracción del cemento a menos que se vaya a cementar un componente sobre la capa de cemento previa (ver técnica cemento-sobre-cemento).37,45,51 Existen multitud de sistemas para la extracción de cemento. La mayor parte del trabajo debe realizarse con herramientas manuales (escoplos, cucharillas, etc.), que requieren paciencia pero reducen el riesgo de perforación cortical. Los sistemas ultrasónicos son asimismo bastante útiles. En estos sistemas, un transductor ultrasónico transforma energía eléctrica en mecánica, haciendo que el extremo del instrumento vibre a alta frecuencia. Esta vibración hace que el cemento se ablande mediante un proceso exotérmico. El cirujano nota la diferencia entre seccionar el cemento y entrar en contacto con la cortical, momento en el que se percibe un sonido agudo que alerta al cirujano y permite reducir el riesgo de perforaciones.34 Los instrumentos ultrasónicos también se pueden utilizar para perforar el tapón distal, en el que quedan anclados facilitando su extracción.La extracción del cemento debe realizarse en dos fases: extracción del cemento metafisario y extracción del cemento diafisario y tapón distal.67 En ocasiones, pueden extraerse con facilidad grandes fragmentos de cemento aflojado. El cemento metafisario se extrae con fresas de pequeño tamaño o escoplos manuales. La extracción del cemento distal es más difícil por varias razones: el cemento está con frecuencia firmemente ligado al hueso, siendo difícil delimitar el límite entre ambos. Además, el canal es angosto en una zona en la que comienza la incurvación femoral, factores que se traducen en una difícil visualización. Si el cemento está fijo, es necesario dividirlo longitudinalmente en tres o cuatro segmentos (usando escoplos manuales o ultrasonido) antes de utilizar escoplos curvos en la interfaz cemento-hueso. Es muy importante haber eliminado por completo el cemento adyacente al trocánter mayor antes de seguir distalmente; de lo contrario, se facilita la producción de perforaciones de la cortical externa. La extracción del tapón distal de cemento raramente puede realizarse con instrumentos manuales y generalmente requiere el uso de brocas de calibre creciente o ultrasonido. Finalmente, puede ser necesario extraer el restrictor de plástico y el pedestal formado en la punta del vástago. Si se va a realizar una reconstrucción con injerto compactado, el tapón de cemento o el pedestal se pueden conservar y utilizar como restrictores distales del injerto.Componentes no cementadosLa extracción de componentes aflojados es de nuevo relativamente sencilla; cuatro o cinco golpes retrógrados suelen extraer el componente. Si el componente es estable, es necesario liberar toda la superficie que tenga recubrimiento poroso. Los vástagos con recubrimiento poroso proximal se liberan utilizando escoplos flexibles finos o fresas de punta de lápiz. Los vástagos totalmente recubiertos generalmente requieren una osteotomía de trocánter extendida y el empleo de sierras de Gigli circunferencialmente. Si a pesar de ello el vástago sigue anclado, es necesario seccionarlo transversalmente usando fresas que corten metal y posteriormente utilizar trefinas para liberar la porción distal del vástago.21ReconstrucciónAtendiendo a su modo de fijación y manejo del defecto óseo, existen cinco estrategias actualmente en uso para la reconstrucción femoral: vástagos no cementados de fijación diafisaria o distal, aloinjerto compactado, vástagos cementados, componentes modulares y compuestos aloinjerto estructural-prótesis. Los malos resultados obtenidos en cirugía de revisión con vástagos de fijación metafisaria y recubrimiento poroso sólo en el tercio proximal han conducido al abandono de este tipo de técnica (Fig. 1). Los vástagos para cirugía oncológica que remplazan el fémur proximal se usan sólo excepcionalmente (Tabla 4).<img src="129v44n2-13007301fig01.gif"></img> <table><tr><td colspan="2">Tabla 4. Opciones para la reconstrucción femoral en cirugía de revisión.</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2">-- Fijación proximal no cementada: componentes con recubrimiento poroso proximal.</td></tr><tr><td colspan="2">-- Fijación distal no cementada.</td></tr><tr><td></td><td>* Vástagos con recubrimiento poroso en toda su extensión</td></tr><tr><td></td><td>* Vástagos acanalados.</td></tr><tr><td colspan="2">-- Componentes modulares de fijación metafisodiafisaria.</td></tr><tr><td colspan="2">-- Injerto compactado.</td></tr><tr><td colspan="2">-- Revisión cementada (estándar y cemento-sobre-cemento).</td></tr><tr><td colspan="2">-- Compuesto aloinjerto-prótesis.</td></tr><tr><td colspan="2">-- Prótesis tumorales.</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr></table> Figura 1. Frecuencia de utilización de componentes de recubrimiento poroso proximal en cirugía de revisión en la Clínica Mayo. Las barras blancas representan el total de revisiones femorales y las negras el número de revisiones realizadas con vástagos de recubrimiento poroso proximal. Obsérvese su abandono después de 1993 (eje vertical: número de revisiones por año; eje horizontal: años). Fijación distalDado que en la cirugía de revisión la metáfisis femoral proximal presenta hueso de escasa calidad, la filosofía de este sistema es la fijación del componente en hueso diafisario sano que asegure la estabilidad primaria del implante y la posterior penetración por tejido óseo. Esto puede conseguirse con componentes acanalados de titanio como el vástago de Wagner o con componentes de cobalto-cromo y recubrimiento poroso en toda su longitud como los vástagos AML o «Solution». La información publicada con el vástago de Wagner es limitada, por lo que la discusión que sigue se refiere los vástagos de recubrimiento poroso en toda su longitud.La fijación distal presenta varias ventajas:56 (1) es reproducible con cierta facilidad, (2) resulta especialmente adecuada si se requiere una osteotomía de trocánter extendida y (3) se puede aplicar en presencia de grandes defectos proximales. Además, (4) existen implantes diseñados para sustituir la región del calcar que poseen mayor estabilidad rotacional y permiten utilizar longitudes de cuello más cortas, reduciendo el riesgo de inestabilidad en las posiciones extremas de la cadera. No obstante, la revisión con vástagos totalmente recubiertos presenta algunos inconvenientes: la mayor parte de los componentes son de cobalto-cromo y generalmente de gran diámetro, por lo que en ocasiones producen dolor en el muslo y a largo plazo facilitan la atenuación de la masa ósea por protección frente a las tensiones (stress-shielding).15 Además, su revisión resulta un procedimiento muy complejo. Para que su aplicación con éxito sea posible, es necesario disponer para el anclaje de una longitud medio diafisaria indemne de al menos 4 cm y preferiblemente 6 cm.Existen varias publicaciones sobre los resultados con esta técnica36,49,56 (Tabla 5). Lawrence y cols.36 comunicaron sus resultados en 83 casos seguidos entre 5 y 13 años. Las tasas de reintervención, re-revisión del componente femoral y fracaso mecánico del mismo fueron respectivamente del 23%, 10% y 11%. Se produjeron una fractura del calcar y otra del fémur distal. Moreland y Bernstein49 han publicado una serie de 175 pacientes seguidos entre 2 y 10 años, siendo sus tasas de re-revisión, fijación fibrosa estable, fijación inestable y protección frente a las tensiones grave del 4%, 15,5%, 1,7% y 7,6% respectivamente. En uno de los casos se produjo una fractura longitudinal del fémur. La serie más amplia, publicada por Paprosky,56 incluye un total de 287 casos seguidos entre 7 y 16 años, la mayor parte revisados por aflojamiento aséptico. La mayor parte de los casos desarrollaron un patrón radiológico de osteointegración. Sólo un 2,8% de los vástagos fueron clasificados como inestables. Las tasas de fracaso mecánico, hundimiento, osteolisis proximal y protección frente a las tensiones grave y leve fueron respectivamente del 2,8%, 16%, 23%, 6% y 15%. <table><tr><td colspan="6">Tabla 5. Resultados de las principales series de cirugía de revisión publicadas.</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Autor</td><td>N</td><td>Edad media (rango)</td><td>Seguimiento medio (rango)</td><td>R (%)</td><td>A (%)</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Componente femoral totalmente recubierto</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr align="CENTER"><td> Lawrence y cols. (1994)36</td><td> 83</td><td> 57 (21-83)</td><td> 9 (5-13)</td><td> 9,6</td><td> 11</td></tr><tr align="CENTER"><td> Moreland y Bernstein (1995)49</td><td> 175</td><td> 62,4 (22-88)</td><td> 5 (2-10)</td><td> 2,3</td><td> 3</td></tr><tr align="CENTER"><td> Paprosky (1998)56</td><td> 287</td><td> 60,2 (24-85)</td><td> 11,2 (7-16)</td><td> 2,1</td><td> 2,8</td></tr><tr align="CENTER"><td>Aloinjerto compactado</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr align="CENTER"><td> Gie y cols. (1993)19</td><td> 56</td><td> 61 (46-87)</td><td> 2,5 (1,5-4,1)</td><td> 0</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td> Elting y cols. (1995)14</td><td> 56</td><td> 65 (35-88)</td><td> 2,6 (2-5,3)</td><td> 0</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td> Meding y cols. (1997)47</td><td> 34</td><td> 69,6 (41-86)</td><td> 2 (2-3,5)</td><td> 6</td><td> 6</td></tr><tr align="CENTER"><td> Masterson y cols. (1997)43</td><td> 35</td><td> 62 (27-80)</td><td> N/D</td><td> 0</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td> Mayo Cl inic (1999)</td><td> 56</td><td> 62,7 (36-79)</td><td> 3 (2-5,6)</td><td> 1,8</td><td> 1,8</td></tr><tr align="CENTER"><td>Vástagos cementados usando técnicas modernas</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr align="CENTER"><td> Weber y cols. (1996)69</td><td> 48</td><td> 66 (39-84)</td><td> 6,1 (5-7,9)</td><td> 3</td><td> 8</td></tr><tr align="CENTER"><td> Katz y cols. (1997)31</td><td> 79</td><td> 63,7 (23-89)</td><td> 11,9 (10-16)</td><td> 9,5</td><td> 26,2</td></tr><tr align="CENTER"><td> Mulroy y Harris (1996)50</td><td> 43</td><td> 51 (N/D)</td><td> 15,1 (14,2-17,5)</td><td> 16</td><td> 23</td></tr><tr align="CENTER"><td>Cemento sobre cemento</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr align="CENTER"><td> Lieberman y cols. (1993)37</td><td> 19</td><td> 65 (19-82)</td><td> 4,9 (2-7)</td><td> 0</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td> McCallum y Hozack (1995)45</td><td> 4</td><td> 59,6 (N/D)</td><td> 2 (N/D)</td><td> 0</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td>Compuestos aloinjerto-prótesis</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr align="CENTER"><td> Chandler y cols. (1994)8</td><td> 30</td><td> 62 (35-84)</td><td> 1,8 (0,2-3,8)</td><td> 0</td><td> N/D</td></tr><tr align="CENTER"><td> McGann y cols. (1986)46</td><td> 4</td><td> N/D (27-61)</td><td> 2,5 (N/D)</td><td> 0</td><td> N/D</td></tr><tr align="CENTER"><td> Roberson (1992)60</td><td> 24</td><td> N/D (32-82)</td><td> 4 (1-8)</td><td> 0</td><td> N/D</td></tr><tr align="CENTER"><td> Head y cols. (1987)28</td><td> 22</td><td> 51 (24-75)</td><td> 2,3 (1,7-3,3)</td><td> 12,5</td><td> N/D</td></tr><tr align="CENTER"><td>Componentes modulares</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr align="CENTER"><td> Cameron (1994)7</td><td> 91</td><td> N/D (26-84)</td><td> N/D (2-6)</td><td> 10</td><td> N/D</td></tr><tr align="CENTER"><td> Chandler y cols. (1995)9</td><td> 52</td><td> 60 (N/D)</td><td> 3 (2-5,5)</td><td> 3,8</td><td> 10</td></tr><tr><td colspan="6">N = Casos, R = Revisión por fracaso mecánico, A = Aflojamiento aséptico, N/D = No Disponible.</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table>De acuerdo con estos datos, más de un 90% de las reconstrucciones realizadas con vástagos totalmente recubiertos permanecen estables a los diez años de seguimiento. Se desconocen las consecuencias que a largo plazo pueda tener la pérdida de masa ósea proximal secundaria a osteolisis y protección frente a las tensiones. Todos los autores coinciden en señalar que para asegurar un buen resultado usando estos vástagos en cirugía de revisión es crítico rellenar más de un 90% del canal medular con el implante. Por esta razón, conviene realizar una radiografía intraoperatoria con los componentes de prueba para valorar el ajuste conseguido. Esta técnica de revisión es actualmente la más utilizada en la Clínica Mayo (Figs. 2 y 3). Preferimos evitarla cuando las corticales están atenuadas o el diámetro del canal medular requiere la utilización de vástagos de diámetro superior a 18 mm.ABC Figura 2. Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) de cadera de un paciente de 54 años de edad que se presentó con dolor continuo e impotencia funcional diez años después de realizarle una artroplastia total de cadera primaria. La revisión femoral se realizó con un vástago totalmente recubierto (C). Al año de seguimiento, el paciente está asintomático y camina con una marcha normal. <img src="129v44n2-13007301fig05.gif"></img> Figura 3. Frecuencia de utilización de vástagos totalmente recubiertos en cirugía de revisión en la Clínica Mayo. Las barras blancas representan el total de revisiones femorales y las negras el número de revisiones realizadas con vástagos totalmente recubiertos (eje vertical: número de revisiones por año; eje horizontal: años).Aloinjerto compactadoEsta técnica, desarrollada en Europa durante la segunda mitad de la década de los 80, consiste en implantar un vástago cementado en una neocavidad medular formada mediante la impactación de aloinjerto esponjoso fragmentado en el fémur proximal.19 Para proporcionar suficiente soporte estructural, los fragmentos deben medir entre 3 y 5 mm. Antes de realizar la impactación, es necesario ocluir distalmente el canal medular y convertir los defectos segmentarios en cavitarios usando láminas de aloinjerto cortical o mallas metálicas o reabsorbibles. Conviene asímismo utilizar cerclajes para prevenir la eventual producción de fracturas intraoperatorias durante la impactación del injerto.48Los primeros resultados con esta técnica fueron publicados por Gie y cols.19 sobre un total de 56 pacientes seguidos entre un año y medio y cuatro años utilizando el sistema de Exeter (Howmedica) (Tabla 5). Se obtuvieron excelentes resultados clínicos, superponibles a los de la cirugía primaria. Los principales hallazgos radiológicos fueron la escasez de líneas radiotransparentes y la aparente incorporación del injerto. Se apreció un cierto hundimiento del vástago, en la mayor parte de los casos menor de 10 mm y en el interior de la capa de cemento, lo cual es explicable por el diseño del vástago. Como complicaciones, se produjeron tres luxaciones, dos fracturas intraoperatorias y una postoperatoria. Posteriormente, Masterson y cols.43 estudiaron un grupo de 35 pacientes tratados con injerto compactado y el sistema Exeter. Sus resultados fueron en general satisfactorios pero con un número importante de complicaciones, incluyendo seis fracturas femorales (cuatro intra- y dos postoperatorias) y dos luxaciones asociadas a hundimientos del vástago de más de 10 mm, uno de ellos subsidiario de revisión.Existen dos estudios publicados utilizando el sistema CPT (Zimmer). Elting y cols.14 han comunicado resultados superponibles a los de Gie y cols.:19 resultados clínicos satisfactorios en la mayor parte de los pacientes; 2,8 mm de hundimiento medio del vástago en el interior del cemento en 48% de los casos, escasez de líneas radiotransparentes y evidencia radiológica de remodelamiento del injerto en un 93% de los casos. La incidencia de luxación y fractura postoperatoria en esta sarie fueron del 10% y 6% respectivamente. Meding y cols.47 han estudiado 34 casos tratados con el sistema CPT y seguidos entre 2 y 3,5 años comunicando buenos resultados clínicos, incorporación radiológica del injerto en un 94% de los casos, hundimiento medio de 10,1 mm en 48% de los casos, una luxación y seis fracturas de fémur (cuatro intraoperatorias y dos postoperatorias). Dos de los pacientes con fractura han requerido revisión por aflojamiento aséptico.Recientemente hemos revisado la experiencia de tres cirujanos que utilizan esta técnica en la Clínica Mayo. Entre febrero de 1993 y diciembre de 1996 se realizaron 56 revisiones con esta técnica. Esta cifra representa el 14% de las revisiones realizadas por estos tres cirujanos durante el mencionado período. La edad media de los pacientes fue de 62,7 años (rango, 36 a 79 años). Todos los casos presentaban defectos cavitarios o defectos combinados cavitarios y segmentarios de gran calibre. Se utilizaron placas de aloinjerto estructural (cortical struts) como refuerzo en 40 de los 56 casos (Fig. 4). Tras un seguimiento medio de 3 años (rango, 2 a 5,6 años) solamente se constató un fracaso (por infección y hundimiento que necesitaron la retirada de la prótesis). En el resto de los pacientes no se observaron signos de aflojamiento ni hundimientos superiores a 3 mm. Prácticamente todos presentaron gran mejoría clínica y en 38 casos se apreciaron signos radiológicos de remodelamiento parcial del injerto. Sin embargo, se produjeron varias complicaciones incluyendo 2 casos de inestabilidad no recurrente, una parálisis del nervio ciático poplíteo externo que se recuperó totalmente, 4 fracturas intraoperatorias sin consecuencias clínicas y 4 fracturas postoperatorias que evolucionaron favorablemente después del tratamiento quirúrgico y no requirieron la revisión del implante.AB1B2D Figura 4. Radiografía anteroposterior (A) de cadera de una mujer de 42 años con dolor en torno a una artroplastia Harris-Galante. Obsérvese la magnitud del defecto óseo metafiso-diafisario. La revisión femoral (B) se realizó con la técnica de aloinjerto impactado y las corticales fueron reforzadas con placas de aloinjerto cortical. Radiografía anteroposterior (C) a los dos años de seguimiento. Obsérvese la incorporación de los injertos. El resultado clínico de esta paciente es muy satisfactorio.Uno de los aspectos que ha recibido especial atención es la calidad de la capa de cemento obtenida con los diferentes sistemas de impactación disponibles en el mercado. Masterson y cols. fueron los primeros en llamar la atención sobre la existencia de áreas de ausencia de cemento usando el sistema Exeter.43 Un estudio realizado posteriormente parece demostrar que la calidad de cementación obtenida con el sistema CPT es superior a la del sistema Exeter debido a discrepancias entre los tamaños de impactadores e implantes.44Existe una cierta controversia sobre la posibilidad de combinar una osteotomía de trocánter extendida con injerto compactado. In vitro, la realización de una osteotomía de trocánter extendida no modifica la estabilidad del injerto compactado.10 Sin embargo, Hellman y cols.29 han comunicado dos casos de ausencia de consolidación de la osteotomía tras su combinación con aloinjerto compactado.En conclusión, los principales atractivos del aloinjerto compactado son sus buenos resultados clínicos y su potencial capacidad de revertir la pérdida de estructura ósea. Estudios animales y biopsias de pacientes parecen confirmar la impresión radiológica de que el aloinjerto fragmentado se incorpora.39,40,64 La relativamente elevada incidencia de fracturas periprotésicas, el frecuente hundimiento del vástago y la variabilidad de la calidad de cementación exigen una cierta cautela y seguimiento más prolongado antes de establecer con certeza las indicaciones de esta técnica. Es de esperar que la introducción de vástagos largos, ya disponibles en el mercado, permita reducir la incidencia de fracturas periprotésicas y expandir las indicaciones de esta técnica, que en nuestra experiencia exige paciencia y una ejecución muy meticulosa. En la Clínica Mayo continuamos utilizando esta técnica para lesiones femorales cavitarias y canales de gran tamaño. Actualmente la usamos en alrededor del 15% de las revisiones femorales (Fig. 5).<img src="129v44n2-13007301fig10.gif"></img> Figura 5. Frecuencia de utilización de la técnica de aloinjerto impactado en cirugía de revisión en la Clínica Mayo. Las barras blancas representan el total de revisiones femorales y las negras el número de revisiones realizadas con esta técnica (eje vertical: número de recambios por año; eje horizontal: años). Revisión con vástago cementadoActualmente sabemos que uno de los factores que más influye en la longevidad de un vástago cementado es la calidad de la interdigitación cemento-hueso obtenida en la cirugía. El hueso escleroso típicamente encontrado en la cirugía de revisión no permite una adecuada interdigitación, lo cual reduce la resistencia mecánica de la unión cemento hueso.12 Por este motivo, no es de extrañar que la revisión cementada presente una incidencia relativamente elevada de fracaso mecánico, especialmente en los pacientes más jovenes.59 Otros inconvenientes de la revisión con cemento son la dificultad de combinarla con osteotomías de trocánter extendidas y de realizarla en presencia de defectos femorales graves, especialmente defectos de todo el espesor cortical.Las indicaciones de esta técnica son, desde nuestro punto de vista, limitadas: (1) pacientes de edad avanzada con escasa demanda funcional y hueso de calidad aceptable (Fig. 6), (2) revisiones de prótesis de resuperficialización si el resto de características del paciente habían justificado el uso de cemento en una artroplastia primaria, (3) reimplantación tras una infección previa, por la posibilidad de usar cemento con antibiótico, (4) enfermedad metabólica severa con escasa actividad osteogénica (enfermedad de Gaucher, osteomalacia, etc.), (5) deformidades que impidan el uso de otro tipo de componentes y (6) revisión de un vástago no cementado fijo por dolor en el muslo, ya que el uso de nuevo de un vástago no cementado puede no aliviar el problema.AB Figura 6. Paciente de 85 años con coxalgia seis meses después de una artroplastia primaria (A). Obsérvese la protrusión intrapelviana del cemento y el hundimiento del vástago femoral con fractura del cemento. (B) Radiografías anteroposterior y lateral al año de la revisión con un vástago femoral cementado. La enferma se encuentra asintomática.Existen tres aspectos técnicos a tener en cuenta a la hora de realizar una revisión con cemento: preparar el lecho receptor, seleccionar el implante adecuado y realizar una cementación de calidad. Cuando el hueso receptor es escleroso, conviene utilizar fresas de pequeño tamaño para crear una microtextura que facilite la interdigitación con el cemento. Se deben utilizar vástagos largos, que porporcionan mayor área para la fijación del cemento, permiten la interdigitación de cemento en regiones vírgenes y puentean las zonas de defecto óseo.Los resultados de la revisión con cementación de primera generación no fueron especialmente alentadores.5,11,18,30,42 Pellici y cols.57,58 comunicaron una tasa de re-revisión del componente femoral 18% a los 8 años de seguimiento medio. En pacientes sometidos a revisiones múltiples, las tasas de revisión alcanzaron un 50% de fracasos clínicos o radiológicos con sólo 3 años de seguimiento medio.32,33 Además, la tasa de complicaciones (perforaciones, fracturas, luxaciones) encontradas fue notable.Actualmente conocemos los resultados de la revisión con cementación moderna16,31,50,62,69 (Tabla 5). De acuerdo con estas series, la tasa de revisión asciende del 3% a los 6 años al 16% a los 15 años de seguimiento medio, siendo las cifras de aflojamiento del 8% y 25% a los 6 y 15 años de seguimiento respectivamente. Las cifras obtenidas en pacientes jóvenes son inferiores.66 Estos son los datos que se deben tener en cuenta actualmente a la hora de sentar la indicación de revisión cementada y explicar al paciente los posibles resultados: (1) la mejora de las técnicas de cementación mejora los resultados de esta técnica, (2) incluso empleando estas técnicas, es de esperar una tasa de fracaso mecánico del 15% al 20% a partir de los 10 años, (3) los pacientes mayores tienen mayores probabilidades de obtener un resultado duradero y (4) es previsible la obtención de un mejor resultado si en las radiografías preoperatorias existe hueso esponjoso y no hay una demarcación esclerosa del canal medular.Cuando se revisa un vástago cementado, en ocasiones la capa de cemento presenta un grado excelente de interdigitación sin alteraciones de la interfaz cemento-hueso, de forma que la extracción de dicho cemento puede dañar gravemente la estructura ósea. En este tipo de pacientes, algunos centros han empleado con éxito la denominada técnica cemento-sobre-cemento (Tabla 6). Consiste en implantar un vástago cementado sobre la capa de cemento previa37,44 (Fig. 7). Antes de la nueva cementación hay que preparar el lecho de cemento. Proximalmente pueden emplearse fresas finas de alta velocidad. Distalmente, la tasa de perforación con este instrumental es elevada,37 por lo que algunos autores recomiendan el empleo de instrumental ultrasónico,45 aplicando discos que ensanchan el canal. <table><tr><td>Tabla 6. Situaciones en las que la técnica cemento-sobre-cemento puede tener especial utilidad.</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td>-- Revisión de un componente femoral fijo por inestabilidad secundaria a mala posición del mismo.</td></tr><tr><td>-- Necesidad de revisar un componente femoral no modular no aflojado para facilitar una revisión acetabular concomitante o cambiar el tamaño de la cabeza o longitud del cuello.</td></tr><tr><td>-- Fractura del vástago con capa de cemento distal intacta.</td></tr><tr><td>-- Disrupción aislada de la interfaz cemento-implante proximal (debonding).</td></tr><tr><td>-- Corticales osteopénicas de escaso grosor con elevado riesgo de fractura durante la extracción del cemento.</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table>ABC Figura 7. Radiografía anteroposterior (A) de cadera de una paciente de 75 años con dolor agudo de dos semanas de evolución veinte años después de realizarle una artroplastia primaria con un resultado clínico excelente hasta producirse la fractura del implante. Obsérvese la calidad de la capa de cemento. Radiografías anteroposterior (B) y lateral (C) después de la revisión utilizando la técnica cemento sobre cemento.Los resultados de la técnica de cemento-sobre-cemento son en general satisfactorios (Tabla 5). Lieberman y cols.37 publicaron 19 casos con un seguimiento medio de 5 años. Ninguno de los componentes ha requerido revisión o está aflojado. Se presentaron dos perforaciones. McCallum y cols.45 publicaron 15 casos, de los cuales sólo cuatro habían sido seguidos durante más de dos años. El uso de ultrasonidos en la serie de McCallum permitió evitar las perforaciones. Estos datos indican los buenos resultados que pueden obtenerse con esta técnica en casos seleccionados; sus resultados no pueden compararse con los de otras series en las que se incluyen todo tipo de defectos óseos. Nabors y cols.51 han descrito la extracción y recementación del mismo componente femoral (tap-out / tap-in) en 44 pacientes subsidiarios de revisión aislada del componente acetabular con buenos resultados.La Figura 8 muestra la incidencia de utilización de revisión cementada del componente femoral en nuestra institución a lo largo de los últimos 20 años. Es interesante observar las dos cimas: la primera en los años 70 corresponde a la frecuencia creciente de revisiones y la carencia de otros medios de fijación en aquel momento. A continuación se aprecia una caída en la utilización del cemento correspondiente con el auge de las prótesis no cementadas de fijación proximal en la segunda mitad de los 80. Más recientemente, el segundo pico en la frecuencia de revisiones cementadas corresponde a la «caída en desgracia» de las prótesis no cementadas de anclaje metafisario. Finalmente, se aprecia una nueva caída coincidente con el auge de los vástagos de fijación diafisaria.<img src="129v44n2-13007301fig16.gif"></img> Figura 8. Frecuencia de revisión con vástagos cementados en la Clínica Mayo. Las barras blancas representan el total de revisiones femorales y las negras el número de revisiones realizadas con cemento (eje vertical: número de revisiones por año; eje horizontal: años).Componentes modulares de fijación metafiso-diafisariaEstos componentes presentan diferentes módulos para la región metafisaria y diafisaria, lo cual permite ajustar separadamente los tamaños del componente para cada región y variar independientemente su orientación rotacional, consiguiendo un mejor ajuste. La fijación se consigue tanto en la metáfisis como al menos parcialmente en la diáfisis, ya que la porción diafisaria es acanalada o presenta una cierta textura que aumenta la estabilidad del implante.Los resultados publicados con esta técnica presentan aún escaso seguimiento. Chandler y cols.9 encontraron un 3% de revisiones y 5% de aflojamientos en 63 revisiones seguidas de 2 a 5,5 años. Cameron7 publicó sus resultados con 91 casos seguidos entre 2 y 6 años, con un 11% de revisiones todas por motivos diferentes al aflojamiento aséptico. La principal preocupación con estos sistemas es la elevada producción de partículas metálicas que es de esperar se generen en las zonas de contacto de los diferentes módulos. En nuestra institución, la experiencia con este tipo de componentes es limitada.Compuesto aloinjerto-prótesisExisten situaciones en las que la magnitud del defecto óseo impide la reconstrucción femoral con las técnicas previamente descritas. Las únicas alternativas en estos casos son utilizar una prótesis tumoral o implantar un compuesto aloinjerto-prótesis.8 Las prótesis tumorales tienen como principales inconvenientes la dificultad de resinsertar en ellas las partes blandas y la relativa frecuencia de fracturas por fatiga del implante. La reconstrucción con un compuesto de aloinjerto estructural y prótesis resulta mecánica y biológicamente más atractiva.20,23,27,46,60 Esta técnica se considera indicada cuando existe un defecto circunferencial de al menos cinco centímetros de longitud.26 Sus principales desventajas son su elevado coste, la posibilidad de transmisión de enfermedades, la lentitud con la que se produce la consolidación de la unión injerto-hueso y la posibilidad de reabsorción y/o fractura del injerto.Varios detalles técnicos permiten asegurar un mejor resultado y reducir la incidencia de complicaciones. La consolidación del aloinjerto con el hueso nativo requiere suficiente estabilidad y buenas condiciones biológicas. El vástago del implante, que se cementa (preferentemente usando cemento con antibiótico)53 sobre el aloinjerto y se fija sin cemento al resto del fémur nativo, proporciona la mayor parte de la estabilidad. Ésta puede aumentarse tallando el extremo distal de injerto de forma que encastre en el fémur distal y añadiendo placas de aloinjerto cortical en la zona de transición. La osteosíntesis con placas metálicas debe evitarse, ya que favorece la fractura del aloinjerto. De hecho, las únicas perforaciones del injerto que se recomiendan son las necesarias para anclar el trocánter. Durante el abordaje, conviene preservar lo que quede de fémur proximal, bivalvarlo y envolverlo al final en torno a la reconstrucción para que actúe como autoinjerto vascularizado. La total incorporación del aloinjerto probablemente no se produce nunca, pero no es necesaria para obtener un buen resultado clínico.La mayor parte de las publicaciones sobre los resultados de esta técnica recogen una incidencia significativa de complicaciones. En un grupo de 41 pacientes seguidos entre 2 y 7 años se detectaron las siguientes complicaciones: fractura del injerto (2%), infección profunda con necesidad de retirar el injerto (5%), ausencia de consolidación de la unión injerto-huesped (10%), reabsorción grave del injerto (24%) y ausencia de consolidación del trocánter (27%). La tasa de revisión del aloinjerto fue del 12% y la tasa total de reintervención del 24%.26 La experiencia de otros autores ha sido más alentadora; Gross24,25 ha comunicado una serie de 200 casos con tan sólo un 13% de reintervención. En la Clínica Mayo se evaluaron 41 casos con un seguimiento medio de 2,8 años.61 La longitud media del aloinjerto fue de 15 cm. La supervivencia de la reconstrucción a los tres años fue del 76%, con una incidencia de infección del 7,3%, un 17% de fracturas intraoperatorias y más de un 7% de luxaciones.Los resultados expuestos resultan difícil de interpretar, ya que cada centro ha utilizado diferentes indicaciones, tipos de injerto e implante y criterios de valoración26 (Tabla 5). Esta técnica debe considerarse como el recurso al que acudir en casos en los que las demás reconstrucciones no son aplicables y teniendo presente que sus resultados no son completamente predecibles y que la tasa de complicaciones no es desdeñable.Manejo postoperatorioAdemás de las medidas postoperatorias generales (profilaxis antitrombótica, antibioterapia hasta conocer el resultado de los cultivos intraoperatorios, etc.), la cirugía de revisión del componente femoral requiere una cierta protección de la reconstrucción realizada. Se trata básicamente de limitar la carga que soporta la extremidad reconstruida y la tensión sobre las partes blandas.La mayor parte de las reconstrucciones femorales requieren descarga durante dos o tres meses. Resulta más sencillo para el paciente y mecánicamente es mejor para la cadera y la extremidad caminar tocando suavemente el suelo con la punta del pie que evitar por completo tocar el suelo. Pasado el período incial de descarga, la carga debe introducirse progresivamente a lo largo de un mes. Cada vez más cirujanos utilizan durante los primeros dos meses siguientes a la revisión una ortesis que limita la flexión y abducción de la cadera con el fin de proteger la cicatrización de las partes blandas y reducir la incidencia de luxación. En ocasiones puede ser necesario proteger la reconstrucción con espicas de yeso.Todas estas medidas, especialmente las ortesis, resultan incómodas para el paciente, que con frecuencia demanda su retirada precoz. Es necesario ser firme con las medidas de protección postoperatoria. De lo contrario, todo el esfuerzo desarrollado en el quirófano puede resultar en vano. El paciente debe ser informado con detalle antes de la cirugía de la situación que deberá afrontar durante los primeros meses.ConclusiónEl éxito de la cirugía de revisión del componente femoral requiere seleccionar cuidadosamente la indicación de la cirugía, el abordaje y tipo de reconstrucción ideales en cada caso. La extracción de los componentes resulta en ocasiones tediosa, pero debe realizarse con tanto cuidado como la propia reconstrucción, ya que de lo contrario puede conducir a resultados catastróficos.La revisión con vástagos de fijación distal es hasta el momento la técnica con mejores resultados demostrados a largo plazo. La revisión con injerto compactado es prometedora en pacientes seleccionados y puede que en el futuro sea de elección en muchos casos. La revisión con cemento debe limitarse a pacientes de edad avanzada cuya estructura ósea presente posibilidades razonables de obtener una buena cementación, reimplantes tras infección y/o situaciones en las que sea admisible la revisión con cemento-sobre-cemento.Los componentes modulares proporcionan resultados aceptables a corto plazo, pero puede que generen una cantidad inaceptable de partículas metálicas a largo plazo. Los compuestos aloinjerto-prótesis deben reservarse para defectos óseos masivos en los que su elevada tasa de complicaciones pueda afrontarse ante la inexistencia de otras alternativas. Las prótesis tumorales tienen una aplicación limitada en la cirugía de revisión femoral. No existe prácticamente ninguna indicación para el empleo de componentes de fijación únicamente metafisaria.La historia de la cirugía de revisión de cadera es escabrosa, pero cabe decir que este tipo de cirugía ha alcanzado hoy una cierta madurez. De hecho, en los últimos diez años se ha avanzado más en la cirugía de revisión que en la primaria y la calidad de los resultados obtenidos es cada vez mejor y más predecible. Se trata de cirugía compleja, cara y que requiere maestría en diversas técnicas, pero puede proporcionar un elevado nivel de satisfacción tanto para el cirujano como para el paciente.<hr></hr>Bibliografía1.Aalto, K; Osterman, K; Petola, H, y Rasanen, J: Changes in erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein after total hip arthroplasty. Clin Orthop, 184: 118-120, 1984.2.Barrack, RL, y Harris, WH: The value of aspiration of the hip joint before revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg, 75-A: 66-76, 1993.3.Barrack, RL; Tanzer, M; Kattapuram, SV, y Harris, WH: The value of contrast arthrography in assessing loosening of symptomatic uncemented total hip components. Skeletal Radiol, 23: 37-41, 1994.4.Berry, DJ; Harmsen, WS; Ilstrup, D; Lewallen, DG, y Cabanela, ME: Survivorship of uncemented proximally porous-coated femoral components. Clin Orthop, 319: 168-177, 1995.5.Cabanela, ME: Revision hip arthroplasty: surgical approaches. En: Sedel, L, y Cabanela, ME (Eds): Hip surgery: Materials and Developments. London: Martin Dunitz, 1998, 173-175.6.Callaghan, JJ; Salvati, EA; Pellici, OM; Wilson, PD, y Ranawat, CS: Results of revision for mechanical failure after cemented total hip replacement, 1979 to 1982. A two to five year follow-up. J Bone Joint Surg, 67A: 1074-1085, 1985.7.Cameron, HU: The two- to six-year results with a proximal modular noncemented total hip replacement used in hip revisions. Clin Orthop, 298: 47-53, 1994.8.Chandler, H; Clark, AJ; Murphy, S; McCarthy, J; Penenberg, B; Danylchuk, K, y Roehr, B: Reconstruction of major segmental loss of the proximal femur in revision total hip arthroplasty. Clin Orthop, 298: 67-74, 1994.9.Chandler, HP; Ayres, DK; Tan, RC; Anderson, LC, y Varma, AK: Revision total hip replacement using the S-ROM femoral component. Clin Orthop, 319: 130-140, 1995.10.Chassin, EP; Silverton, CD; Berzins, A, y Rosemberg, AG: Implant stability in revision total hip arthroplasty: allograft bone packing following extended proximal femoral osteotomy. J Arthroplasty, 12: 863-868, 1997.11.Collis, DK: Revision total hip arthroplasty with cement: Semin Arthroplasty, 4: 38-49, 1993.12.Dohmae, Y; Bechtold, JE; Sherman, RE; Puno, RM, y Gustilo, RB: Reduction in cement-bone interface shear strength between primary and revision total hip arthroplasty. Clin Orthop, 236: 214-220, 1988.13. D´Antonio, J; McCarthy, JC; Bargar, WL; Borden, LS; Capello, WN; Collis, DK; Steinberg, ME y Wedge, JH: Classification of femoral abnormalities in total hip arthroplasty. Clin Orthop, 296: 133-139, 1993.14.Elting, JJ; Mikhail, WEM; Zicat, BA; Hubbell, JC; Lane, LE, y House, B: Preliminary report of impaction grafting for exchange femoral arthroplasty. Clin Orthop, 319: 159-167, 1995.15.Engh, CA; Bobyn, JD, y Glassman, AH: Porous coated hip replacement: the factors governing bone ingrowth, stress-shielding and clinical results. J Bone Joint Surg, 69-B: 45-55, 1987.16.Estok, DM, y Harris, WH: Long-term results of cemented femoral revision surgery using second generation techniques: an average 11.7-year follow-up evaluation. Clin Orthop, 299: 190-202, 1993.17.Forster, IW, y Crawford, R: Sedimentation rate in infected and uninfected total hip arthroplasty. Clin Orthop, 168: 48-52, 1982.18. García-Cimbrelo, E; Munuera, L, y Díez-Vázquez, V: Long term results of aseptic cemented Charnley revisions. J Arthroplasty, 10: 121-131, 1985.19.Gie, GA; Linder, L; Ling, RSM; Simon, JP; Slooff, TJJH, y Timperley, AJ: Impacted cancellous allografts and cement for revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg, 75-B: 14-21, 1993.20.Gitelis, S; Heligman, D; Quill, G, y Piasecki, P: The use of large allografts for tumor reconstruction and salvage for failed total hip arthroplasty. Clin Orthop, 231: 62-70, 1988.21.Glassman, AH, y Engh, CA: The removal of porous-coated femoral stems. Clin Orthop, 285: 164-180, 1992.22.Glassman, AH; Engh, CA, y Bobyn, JD: A technique of extensile exposure for total hip arthroplasty. J Arthroplasty, 2: 11-21, 1987.23.Gross, AE; Allen, DG; Lavoyi, GJ, y Oakeshott, RG: Revision arthroplasty of the proximal femur using allograft bone. Orthop Clin North Am, 24: 705-715, 1993.24.Gross, AE, y Hutchinson, CR: Proximal femoral allografts for reconstruction of bone stock in revision arthroplasty of the hip. Orthop Clin North Am, 29: 313-317, 1998.25.Gross, AE; Hutchinson, CR; Alexeeff, M; Mahomed, N; Leitch K, y Morsi, E: Proximal femoral allografts for reconstruction of bone stock in revision arthroplasty of the hip. Clin Orthop, 319: 151-158, 1995.26.Haddad, FS; Garbuz, DS; Masri, BA; Duncan, CP; Hutchinson, CR, y Gross, AE: Femoral bone loss in patients managed with revision hip replacement: results of circumferential allograft replacement. J Bone Joint Surg, 81-A: 420-436, 1999.27.Head, WC; Berklacich, FM; Malinin, TI, y Emerson, RH: Proximal femoral allografts in revision total hip arthroplasty. Clin Orthop, 225: 22-36, 1987.28.Head, WC; Mallory, TH; Berklacich, FM; Dennis, DA; Emerson, RH, y Wapner, KL: Extensile exposure of the hip for revision arthroplasty. J Arthroplasty, 2: 265-273, 1987.29. Hellman, EJ; Capello, WN, y Feinberg, JR: Nonunion of extended trochanteric osteotomies in impaction grafting femoral revisions. J Arthroplasty, 13: 945-949, 1998.30.Iorio, R; Eftekhar, NS; Kobayashi, S, y Grelsamer, RP: Cemented revision of failed total hip arthroplasty. Survivorship analysis. Clin Orthop, 316: 121-130, 1995.31.Katz, RP; Callaghan, JJ; Sullivan, PM, y Johnston, RC: Long-term results of revision total hip arthroplasty with improved cementing technique. J Bone Joint Surg, 79-B: 323-325, 1997.32.Kavanagh, BF; Ilstrup, DM, y Fitzgerald, RH: Revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg, 67-A: 512-526, 1985.33.Kavanagh, BF, y Fitzgerald, RH Jr: Multiple revisions for failed total hip arthroplasty not associated with infection. J Bone Joint Surg, 69-A: 1144-1149, 1987.34.Klapper, RC; Caillouette, JT; Callaghan, JJ, y Hozack, WJ: Ultrasonic technology in revision total hip arthroplasty. Clin Orthop, 285: 147-154, 1992. 35.Lachiewicz, PF; Rodger, GD, y Thomason, HC: Aspiration of the hip joint before revision total hip arthroplasty: clinical and laboratory factors influencing attainment of a positive culture. J Bone Joint Surg, 78-A: 749-754, 1996.36.Lawrence, JM; Engh, CA; Macalino, GE, y Lauro, GR: Outcome of revision hip arthroplasty done without cement. J Bone Joint Surg, 76-A: 965-973, 1994. 37.Lieberman, JR; Moeckel, BH; Evans, BG; Salvati, EA, y Ranawat CS: Cement-within-cement revision hip arthroplasty. J Bone Joint Surg, 75B: 869-871, 1993. 38.Lieberman, JR; Huo, MH; Schneider, R, y Salvati, EA: Evaluation of painful hip arthroplasties: are technetium bone scans necessary? J Bone Joint Surg, 75-B: 475-478, 1993.39.Ling, RSM; Linder, L, y Timperley, AJ: Histological findings in a case of cemented femoral revision treated by endosteal impaction grafting. Acta Orthop Scand, Suppl. 248: 29, 1992.40. Ling, RSM; Timperley, AJ, y Linder, L: Histology of cancellous impaction grafting in the femur. A case report. J Bone Joint Surg, 75-B: 693-696, 1993.41.Lyons, CW; Berquist, TH; Lyons, JC; Rand, JA, y Brown, ML: Evaluation of radiographic findings in painful hip arthroplasties. Clin Orthop, 195: 239-251, 1985.42. Marti, RK; Schüller, HM; Besselaar, PP, y Vanfrank Haasnoot, PD: Results of revision of hip arthroplasty with cement. a five to fourteen-year follow-up study. J Bone Joint Surg, 72-A: 346-354, 1990. 43.Masterson, EL; Masri, BA, y Duncan, CP: The cement mantle in the Exeter impaction allografting technique. A cause for concern. J Arthroplasty 12: 759-764, 1997. 44.Masterson, EL; Masri, BA; Duncan, CP; Rosemberg, A; Cabanela, ME, y Gross, M: The cement mantle in femoral impaction allografting. A comparison of three systems from four centres. J Bone Joint Surg, 79-B: 908-913, 1997.45.McCallum, JD, y Hozack, WJ: Recementing a femoral component into a stable cement mantle using ultrasonic tools. Clin Orthop, 319: 232-237, 1995.46.McGann, W; Mankin, HJ, y Harris, WH: Massive allografting for severe failed total hip replacement. J Bone Joint Surg 68-A: 4-12, 1986.47.Meding, JB; Ritter, MA; Keating, EM, y Faris, PM: Impaction bone-grafting before insertion of a femoral stem with cement. J Bone Joint Surg, 79-A: 1834-1841, 1997.48.Mikhail, WEM; Ling, RSM; Weindenhielm, LRA, y Gie, GA: Revision of the femoral component: impaction grafting. En: Callaghan, JJ; Rosenberg, AA, y Rubash, HE (Eds): The Adult Hip. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998, 1527-1536.49.Moreland, JR, y Bernstein, ML: Femoral revision hip arthroplasty with uncemented, porous-coated stems. Clin Orthop, 319: 141-150, 1995.50.Mulroy, WF, y Harris, WH: Revision total hip arthroplasty with use of so-called second generation cementing techniques for aseptic loosening of the femoral component: a 15-year average follow-up study. J Bone Joint Surg, 78-A: 325-330, 1996.51.Nabors, ED; Liebelt, R; Mattingly, DA, y Bierbaum, BR: Removal and reinsertion of cemented femoral components during acetabular revision. J Arthroplasty, 11: 146-152, 1996.52.Oswald, SG; Van Nostrand, D; Savory, CG, y Callaghan, JJ: Three phase bone scan and indium labeled white blood cell scintigraphy following porous coated hip arthroplasty: a prospective study of the prosthesis tip. J Nucl Med, 30:1321-1331, 1989.53.Ozaki, T; Hillmann, A; Bettin, D; Wuisman, P, y Winkelmann, W: Intramedullary antibiotic-loaded cement, massive allograft for femoral reconstruction. 26 cases compared with 19 uncemented allografts. Acta Orthop Scand, 68: 387-391, 1997.54.O''Neill, DA, y Harris, WH: Failed total hip replacement: assessment by plain radiographs, arthrograms and aspiration of the hip joint. J Bone Joint Surg, 66-A: 540-546, 1984.55.Paprosky, WG, y Krishnamurthy, AB: Revision of the femoral component: extensive coatings. En: Callaghan, JJ; Rosenberg, AA, y Rubash, HE (Eds.): The Adult Hip. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998, 1469-1477.56.Paprosky, WG: Distal fixation with fully coated stems in femoral revision: a 16-year follow-up. Orthopedics 21: 993-99, 1998.57.Pellicci, PM; Salvati, EA, y Robinson, HJ: Mechanical failures in total hip replacement requiring reoperation. J Bone Joint Surg 61-A: 28-36, 1979.58.Pellicci, PM; Wilson, PD; Sledge, CB; Salvati, EA; Ranawat, CS; Poss, R, y Callaghan, JJ: Long-term results of revision total hip replacement: a follow-up report. J Bone Joint Surg, 67-A: 513-516, 1985.59.Retpen, JB y Jensen, JS: Risk factors for recurrent aseptic loosening of the femoral component after cemented revision. J Arthroplasty, 8: 471-479, 1993.60.Roberson, JR: Proximal femoral bone loss after total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am, 23: 291-302, 1992.61.Rock, MG: Femoral revision with structural augmentation. En: Morrey BF (Ed.): Reconstructive Surgery of the Joints. New York: Churchill-Livingstone, 1996, 1196-1211.62.Rubash, HE, y Harris, WH: Revision of non-septic loose, cemented femoral components using modern cemented techniques. J Arthroplasty, 3: 241-248, 1988.63.Sanzen, L, y Carlsson, AS: The diagnostic value of C-reactive protein in infected total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg, 71-B: 638-641, 1989.64.Schreurs, BW; Buma, P; Huiskes, R; Slagter, JL, y Slooff, TJ: Morsellized allografts for fixation of the hip prosthesis femoral component. A mechanical and histological study in the goat. Acta Orthop Scand, 65: 267-275, 1996.65.Spangehl, MJ; Masri, BA; O''Connell, JX, y Duncan, CP: Prospective analysis of perioperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 81-A: 672-683, 1999. 66.Stromberg, CN, y Herberts, P: A multicenter 10-year study of cemented revision total hip arthroplasty in patients younger than 55 years old. A follow-up report. J Arthroplasty, 9: 595-601, 1994. 67.Trousdale, RT: Cement removal techniques. En: Sedel, L, y Cabanela, ME: Hip surgery: Materials and Developments. London: Martin Dunitz, 1998, 177-182.68.Utz, JA; Lull, RJ, y Galvin, EG: Asymptomatic total hip prosthesis: natural history determined using Tc-99m MDP bone scans. Radiology, 161: 509-512, 1986.69.Weber, KL; Callaghan, JJ; Goetz, DD, y Johnston, RC: Revision of a failed cemented total hip prosthesis with insertion of an acetabular component without cement and a femoral component with cement. A five to eight-year follow-up study. J Bone Joint Surg, 78-A: 982-994, 1996.70. Wukich, DK; Abrue, SH; Callaghan, JJ; Van Nostrand, D; Savory, CG, y Eggli, DF: Diagnosis of infection by preoperative scintigraphy with indium labeled white blood cells. J Bone Joint Surg, 69-A: 1353-1360, 1987." 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Revisión del componente femoral en la artroplastia total de cadera

Revision of the femoral component of total hip arthroplasty

J. Sánchez Sotelo, M E. Cabanela

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indicar acertadamente la t&#233;cnica quir&#250;rgica id&#243;nea para cada paciente&#44; ejecutar cuidadosamente los diferentes pasos del procedimiento y proteger adecuadamente la reconstrucci&#243;n en el postoperatorio&#46; La reconstrucci&#243;n con v&#225;stagos de fijaci&#243;n distal es id&#243;nea en pacientes con hueso cortical de adecuada calidad y grosor&#46; Si el canal medular est&#225; ensanchado significativamente y las corticales son delgadas&#44; resulta de elecci&#243;n la t&#233;cnica de aloinjerto compactado&#46; El uso de v&#225;stagos cementados se reserva fundamentalmente para pacientes con edad avanzada y baja demanda funcional y reimplantes tras infecciones&#46; Defectos segmentarios masivos pueden requerir la utilizaci&#243;n de compuestos aloinjerto-pr&#243;tesis&#46; Los componentes modulares de fijaci&#243;n metafisodiafisaria pueden ser &#250;tiles en presencia de deformidades significativas&#46; La revisi&#243;n con v&#225;stagos de fijaci&#243;n exclusivamente metafisaria proporciona malos resultados y debe ser evitada&#46; Actualmente se puede conseguir una tasa elevada de resultados satisfactorios en la cirug&#237;a de revisi&#243;n del componente femoral siempre que se realice una adecuada selecci&#243;n y ejecuci&#243;n de la reconstrucci&#243;n femoral&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; Artroplastia&#46; Recambio&#46; Cadera&#46; F&#233;mur</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ABSTRACT&#58; Successful revision of the femoral component of total hip arthroplasty requires identification of the mechanism responsible for failure of the previous reconstruction&#44; selection of the correct surgical technique for each patient&#44; careful execution of the procedure&#44; and postoperative protection of the reconstruction&#46; Femoral components designed for distal fixation are ideal is the quality and thickness of the cortical bone is adequate&#46; Impaction allografting is the choice for ectatic medullary canals and thin cortical bone&#46; Use of cemented rods is reserved for low-demand elderly patients with sufficient residual bone and for reimplantation after infection&#46; Massive segmental defects may require the use of allograft-prosthesis composites&#46; Modular components may be useful in cases with significant deformities&#46; Femoral stems designed for metaphyseal fixation produce poor results and should be avoided&#46; It is now possible to achieve a high rate of satisfactory results in revision surgery of the femoral component of hip arthroplasty if the femoral reconstruction procedure is correctly selected and performed&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Arthroplasty&#46; Revision&#46; Hip&#46; Femur&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">El objetivo de la cirug&#237;a de revisi&#243;n en la artroplastia total de cadera es proporcionar al paciente una articulaci&#243;n indolora&#44; funcional y duradera&#46; La consecuci&#243;n con &#233;xito de este objetivo requiere identificar los mecanismos que condujeron al fracaso de la artroplastia previa&#44; reconstruir las &#225;reas de defecto &#243;seo y restablecer la biomec&#225;nica articular con componentes cuya fijaci&#243;n y comportamiento frente al desgaste aseguren la longevidad de la revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de complicaciones de la cirug&#237;a de revisi&#243;n es muy superior al de la cirug&#237;a primaria por varias razones&#58; las estructuras vasculonerviosas est&#225;n rodeadas por tejido cicatricial&#44; el tejido &#243;seo periprot&#233;sico&#44; con frecuencia debilitado&#44; puede fracturarse como consecuencia de una liberaci&#243;n insuficiente de las partes blandas o de maniobras imprecisas durante la extracci&#243;n de implantes previos o cemento&#44; resulta m&#225;s dif&#237;cil asegurar la estabilidad de la articulaci&#243;n&#44; etc&#46; La mejor manera de evitar estas complicaciones y conseguir una reconstrucci&#243;n duradera es planificar y ejecutar correctamente todas las fases del proceso&#58; evaluaci&#243;n preoperatoria del paciente&#44; selecci&#243;n del abordaje&#44; extracci&#243;n de componentes previos&#44; reconstrucci&#243;n y manejo postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones y evaluaci&#243;n preoperatoria</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes que requieren revisi&#243;n del componente femoral consultan por dolor&#46; Sin embargo&#44; &#233;so no significa que todas las causas de dolor en torno a una artroplastia de cadera &#40;Tabla 1&#41; puedan solucionarse revisando los componentes&#46; Por otra parte&#44; una proporci&#243;n creciente de los pacientes subsidiarios de cirug&#237;a de revisi&#243;n son enfermos asintom&#225;ticos con osteolisis progresiva secundaria a desgaste del polietileno&#46; La Tabla 2 recoge las principales indicaciones de cirug&#237;a de revisi&#243;n del componente femoral&#46; La luxaci&#243;n&#44; la infecci&#243;n y las fracturas periprot&#233;sicas constituyen problemas complejos que exceden el &#225;mbito del presente art&#237;culo&#44; por lo que la discusi&#243;n que sigue se refiere al resto de indicaciones de revisi&#243;n femoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46;</span> Causas de dolor y&#47;o disfunci&#243;n en torno a una artroplastia total de cadera&#46;</p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td>Relacionadas con el componente femoral y&#47;o acetabular</td></tr><tr><td>-- Aflojamiento as&#233;ptico de componentes</td></tr><tr><td>-- Osteolisis en torno a implantes fijos</td></tr><tr><td>-- Dolor en el muslo en torno a implantes fijos</td></tr><tr><td>-- Infecci&#243;n</td></tr><tr><td>-- Fractura periprot&#233;sica</td></tr><tr><td>-- Atrapamiento del psoas</td></tr><tr><td>Relacionadas con las partes blandas o ap&#243;fisis</td></tr><tr><td>-- Osificaci&#243;n heterot&#243;pica</td></tr><tr><td>-- Bursitis periarticulares</td></tr><tr><td>-- Ausencia de consolidaci&#243;n del troc&#225;nter mayor</td></tr><tr><td>-- Desinserci&#243;n del gl&#250;teo medio</td></tr><tr><td>Luxaci&#243;n &#40;por mala posici&#243;n de componentes&#44; insuficiencia de partes blandas o atrapamiento&#41;</td></tr><tr><td>Dolor referido</td></tr><tr><td>-- Osteoarticular &#40;regi&#243;n lumbar&#44; sacroil&#237;acas&#44; rodillas&#41;</td></tr><tr><td>-- Vascular &#40;territorio aortoil&#237;aco&#41;</td></tr><tr><td>-- Visceral &#40;p&#46; ej&#46;&#44; hernia inguinal&#41;</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 2&#46;</span> Indicaciones de cirug&#237;a de revisi&#243;n del componente femoral&#46;</p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td>-- Aflojamiento as&#233;ptico del componente femoral o fractura del implante</td></tr><tr><td>-- Osteolisis sintom&#225;tica y&#47;o progresiva</td></tr><tr><td>-- Dolor en el muslo en torno a un implante fijo&#46;</td></tr><tr><td>-- Infecci&#243;n periprot&#233;sica &#40;excepto infecciones agudas&#41;</td></tr><tr><td>-- Fractura periprot&#233;sica en torno a un implante aflojado</td></tr><tr><td>-- Luxaci&#243;n secundaria a mala posici&#243;n del componente femoral</td></tr><tr><td>-- Revisi&#243;n por otro motivo en la que un componente femoral monobloque presente deterioro de la superficie de fricci&#243;n o no permita ajustar la tensi&#243;n de las partes blandas y la longitud del miembro inferior&#46;</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de la evaluaci&#243;n preoperatoria son identificar el origen de los s&#237;ntomas del paciente&#44; establecer el mecanismo de fracaso de la reconstrucci&#243;n previa&#44; decidir si la revisi&#243;n de los componentes puede mejorar la situaci&#243;n del paciente y planificar la cirug&#237;a de revisi&#243;n&#46; En toda artroplastia fallida se debe descartar por sistema una posible infecci&#243;n subyacente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Anamnesis y exploraci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n cl&#237;nica del paciente es la mejor herramienta para determinar si los s&#237;ntomas que presenta pueden resolverse mediante la revisi&#243;n del componente femoral&#46; El fracaso mec&#225;nico del mismo &#40;por aflojamiento as&#233;ptico o tard&#237;amente por osteolisis&#41; tiene una forma de presentaci&#243;n t&#237;pica&#46; Tras un per&#237;odo variable sin s&#237;ntomas despu&#233;s de la cirug&#237;a primaria&#44; estos pacientes suelen referir dolor progresivo localizado en el muslo&#46; Cuando el dolor se localiza en la nalga o la ingle&#44; suele provenir del componente acetabular&#46; Si la artroplastia primaria no consigui&#243; aliviar el dolor por completo o existe dolor nocturno&#44; hay que sospechar dolor referido o infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con aflojamiento as&#233;ptico acetabular o femoral suelen experimentar el llamado dolor de primeros pasos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">start-up pain</span>&#41;&#58; el dolor es muy intenso al comenzar a caminar&#44; se alivia a los pocos pasos y vuelve a intensificarse si la actividad se mantiene&#46; La elevaci&#243;n del miembro contra resistencia provoca con frecuencia dolor en el muslo&#46; Es importante tambi&#233;n estudiar el estado de la cobertura cut&#225;nea&#44; las incisiones previas&#44; determinar el rango de movilidad articular y observar posibles contracturas &#40;en flexi&#243;n o adducci&#243;n&#41;&#44; examinar la potencia muscular especialmente de los abductores &#40;test de Trendelenburg&#44; abducci&#243;n en dec&#250;bito lateral contra resistencia&#41;&#44; anotar diferencias de longitud reales y aparentes de miembros inferiores y realizar un examen neurovascular de la extremidad&#46; Finalmente&#44; el estudio de las articulaciones circundantes &#40;cadera contralateral&#44; columna lumbar&#44; pelvis y rodillas&#41; completar&#225; el examen f&#237;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Radiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">La radiolog&#237;a convencional es la t&#233;cnica de imagen m&#225;s util para la evaluaci&#243;n de estos pacientes&#46; Al menos se deben obtener proyecciones anteroposterior de pelvis y anteroposterior y lateral de cadera incluyendo toda la extensi&#243;n del v&#225;stago femoral&#46; Es necesaria la comparaci&#243;n con radiograf&#237;as previas para determinar posibles cambios de posici&#243;n del componente as&#237; como la progresi&#243;n de l&#237;neas radiotransparentes y cavidades osteol&#237;ticas&#46; Las proyecciones oblicuas alar y obturatriz y la TAC tienen mayor utilidad para valorar la p&#233;rdida &#243;sea acetabular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio radiol&#243;gico nos debe permitir determinar &#40;1&#41; la calidad de las interfaces hueso-cemento&#44; hueso-implante o cemento-implante&#44; &#40;2&#41; el defecto &#243;seo presente y &#40;3&#41; la calidad del hueso residual&#46; Estos tres factores tienen un impacto directo sobre la t&#233;cnica quir&#250;rgica a elegir&#46; Si el implante y&#47;o el cemento parecen estar s&#243;lidamente anclados&#44; ser&#225; necesario disponer de instrumental especial y quiz&#225; modificar el abordaje&#46; El grado de defecto &#243;seo presente y la calidad de hueso residual permiten anticipar el tipo y cantidad de injerto necesarios y la t&#233;cnica de reconstrucci&#243;n id&#243;nea&#46; Existen multitud de sistemas para clasificar la p&#233;rdida &#243;sea femoral&#46; La clasificaci&#243;n m&#225;s empleada actualmente es la propuesta por la Academia Americana de Cirujanos Ortop&#233;dicos<span class="elsevierStyleSup">13</span> &#40;Tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 3&#46;</span> Clasificaci&#243;n de p&#233;rdida &#243;sea femoral de la AAOS&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span></p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleItalic"> Tipo</span></td></tr><tr><td> I&#46;</td><td colspan="3"> Defectos segmentarios&#46;</td></tr><tr><td></td><td colspan="3"> A&#46;  Proximales&#46;</td></tr><tr><td></td><td></td><td colspan="2"> 1&#46;  Parciales</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>&#40;a&#41; Anterior</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>&#40;b&#41; Medial</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>&#40;c&#41; Posterior</td></tr><tr><td></td><td></td><td colspan="2"> 2&#46;  Completas</td></tr><tr><td></td><td colspan="3"> B&#46;  Intercalares&#46;</td></tr><tr><td></td><td colspan="3"> C&#46; Del troc&#225;nter mayor&#46;</td></tr><tr><td> II&#46;</td><td colspan="3"> Defectos cavitarios&#46;</td></tr><tr><td></td><td colspan="3"> A&#46;  Esponjosos&#46;</td></tr><tr><td></td><td colspan="3"> B&#46;  Corticales&#46;</td></tr><tr><td></td><td colspan="3"> C&#46;  Ectasia&#46;</td></tr><tr><td> III&#46;</td><td colspan="3"> Defectos combinados segmentarios y cavitarios&#46;</td></tr><tr><td> IV&#46;</td><td colspan="3"> Deformidad&#46;</td></tr><tr><td></td><td colspan="3"> A&#46;  Rotacional&#46;</td></tr><tr><td></td><td colspan="3"> B&#46;  Angular&#46;</td></tr><tr><td> V&#46;</td><td colspan="3"> Estenosis femoral&#46;</td></tr><tr><td colspan="4">VI&#46; Discontinuidad femoral&#46;</td></tr><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleItalic"> Nivel</span></td></tr><tr><td> I&#46;</td><td colspan="3"> Proximal a la porci&#243;n inferior del troc&#225;nter menor&#46;</td></tr><tr><td> II&#46;</td><td colspan="3"> Distal al troc&#225;nter mayor no m&#225;s de 10 cm&#46;</td></tr><tr><td> III&#46;</td><td colspan="3"> Distal al troc&#225;nter mayor m&#225;s de 10 cm&#46;</td></tr><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleItalic"> Grado</span></td></tr><tr><td> I&#46;</td><td colspan="3"> Defecto &#243;seo m&#237;nimo&#44; contacto pr&#243;tesis-hueso mantenido&#44; no necesidad de injerto&#46;</td></tr><tr><td> II&#46;</td><td colspan="3"> Contacto hueso-pr&#243;tesis limitado&#44; pero el hueso remanente puede soportar una nueva artroplastia y s&#243;lo se requiere injerto esponjoso&#46;</td></tr><tr><td> III&#46;</td><td colspan="3"> Ausencia de contacto hueso-pr&#243;tesis&#44; necesidad de injerto estructural&#46;</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Anal&#237;tica</span></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los estudios preoperatorios b&#225;sicos&#44; la anal&#237;tica de pacientes candidatos a cirug&#237;a de revisi&#243;n deben incluir determinaciones de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; y prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#46; Despu&#233;s de una artroplastia&#44; es normal que la PCR y la VSG se mantengan elevadas hasta tres semanas y seis meses respectivamente&#46; Pasados estos periodos&#44; valores de VSG superiores a 30 mm&#47;h o de PCR mayores de 10 mg&#47;l son sugestivos de infecci&#243;n e indican la necesidad de realizar otros estudios para confirmar o descartar dicho diagn&#243;stico &#40;gammagraf&#237;a&#44; cultivos&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;17&#44;63&#44;65</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Gammagraf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Esta t&#233;cnica se emplea fundamentalmente para descartar la presencia de una infecci&#243;n profunda&#44; pero su papel al respecto es controvertido&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span> Diferentes estudios han demostrado que puede haber captaci&#243;n en torno a componentes normofuncionantes&#44;<span class="elsevierStyleSup">52&#44;68</span> que los estudios con tecnecio y galio presentan poca sensibilidad para el diagn&#243;stico diferencial de aflojamiento s&#233;ptico o as&#233;ptico&#44;<span class="elsevierStyleSup">41</span> y que la gammagraf&#237;a con leucocitos marcados con indio proporciona resultados variables&#46;<span class="elsevierStyleSup">70</span> La mayor utilidad de la gammagraf&#237;a reside en los casos en los que el paciente presenta s&#237;ntomas y todos los dem&#225;s estudios son negativos&#59; si la gammagraf&#237;a tambi&#233;n es negativa&#44; est&#225; m&#225;s que justificado el tratamiento conservador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Artrocentesis</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen tres posibles indicaciones de artrocentesis en la evaluaci&#243;n previa a la cirug&#237;a de revisi&#243;n&#58; &#40;1&#41; realizar una artrograf&#237;a&#44; &#40;2&#41; aspirar l&#237;quido para su cultivo e &#40;3&#41; inyectar un anest&#233;sico para tratar de predecir la respuesta a la cirug&#237;a&#46; La utilidad de la artrograf&#237;a en el diagn&#243;stico de aflojamiento es discutida&#44;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;54</span> y en la mayor parte de los centros no se realiza sistem&#225;ticamente&#46; El cultivo del l&#237;quido obtenido por aspiraci&#243;n es una herramienta muy &#250;til para confirmar el diagn&#243;stico de infecci&#243;n profunda&#46; Es obligatorio realizarlo si el paciente presenta elevaci&#243;n de la VSG o PCR&#46;<span class="elsevierStyleSup">65</span> Sin embargo&#44; su uso sistem&#225;tico previo a toda cirug&#237;a de revisi&#243;n es controvertido por la elevada tasa de falsos positivos &#40;entre 13&#37; y el 30&#37;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;35</span> Finalmente&#44; en aquellos casos en los que no est&#233; claro que el origen de los s&#237;ntomas del paciente sea la artroplastia&#44; puede inyectarse un anest&#233;sico en la articulaci&#243;n y valorar la respuesta del paciente&#46; Si los s&#237;ntomas mejoran significativamente&#44; los resultados de la cirug&#237;a de revisi&#243;n pueden ser m&#225;s predecibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n de la v&#237;a de abordaje</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque existe una gran variedad de abordajes descritos para acceder a la articulaci&#243;n de la cadera&#44; la inmensa mayor&#237;a de las revisiones femorales pueden realizarse utilizando un abordaje posterolateral&#44; un abordaje anterolateral directo o una osteotom&#237;a de troc&#225;nter extendida&#46; En ocasiones&#44; la musculatura abductora presenta tal grado de atrofia que el abordaje se realiza mediante una incisi&#243;n longitudinal de los tejidos profundos en la l&#237;nea lateral media&#46; La elecci&#243;n del tipo de abordaje depende de varios factores&#58; edad y actividad del paciente&#44; abordaje previo&#44; grado previsible de dificultad de extracci&#243;n de los componentes y el cemento&#44; defecto &#243;seo&#44; t&#233;cnica de reconstrucci&#243;n elegida&#44; diferencia de longitud de los miembros inferiores&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen una serie de principios b&#225;sicos comunes a todos los abordajes&#46; &#40;A&#41; Siempre que sea posible&#44; conviene utilizar la incisi&#243;n cut&#225;nea previa o al menos incorporarla parcialmente&#46; Sin embargo&#44; en la cadera &#40;a diferencia de la rodilla&#41; es preferible no prestar atenci&#243;n a incisiones previas si el cirujano piensa que su incorporaci&#243;n har&#225; el abordaje m&#225;s dificil&#46; &#40;B&#41; Es aconsejable delimitar cuidadosamente el plano entre la fascia lata y las estructuras profundas a ella&#46; &#40;C&#41; Finalmente&#44; es muy importante recordar que en estos pacientes la resistencia mec&#225;nica de las partes blandas se ve enormemente aumentada por el tejido cicatricial&#44; mientras que el tejido &#243;seo est&#225; debilitado&#46; Es fundamental liberar por completo las partes blandas antes de rotar el miembro inferior&#59; de lo contario&#44; con frecuencia se producen fracturas iatrog&#233;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">abordaje posterolateral</span> presenta como principales ventajas ser f&#225;cilmente ampliable y preservar indemne la musculatura abductora&#46; Esta segunda caracter&#237;stica lo hace especialmente atractivo en pacientes j&#243;venes cuyo nivel de actividad exija una musculatura periarticular potente&#46; Sin embargo&#44; la incidencia de luxaci&#243;n parece ser mayor con el abordaje posterolateral que con otros abordajes&#46; En cirug&#237;a de revisi&#243;n&#44; conviene desinsertar en un solo plano la musculatura rotadora&#44; la c&#225;psula y parte de la inserci&#243;n femoral del gl&#250;teo mayor&#46; La movilizaci&#243;n femoral se ve as&#237;mismo facilitada por la resecci&#243;n de la c&#225;psula anterior y de la inserci&#243;n del recto femoral en la porci&#243;n anterosuperior del acet&#225;bulo&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> Si el abordaje posterolateral convencional resulta insuficiente&#44; puede ampliarse realizando una osteotom&#237;a de troc&#225;nter de posterior a anterior que permita el desplazamiento anterior de la musculatura abductora y el vasto lateral en continuidad&#44;<span class="elsevierStyleSup">22</span> aunque la incidencia de ausencia de consolidaci&#243;n del troc&#225;nter y claudicaci&#243;n de la marcha con la adici&#243;n de esta osteotom&#237;a son respectivamente del 10&#37; y 28&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El abordaje <span class="elsevierStyleItalic"> anterolateral</span> est&#225; especialmente indicado en pacientes con mayor riesgo de inestabilidad &#40;mujeres de edad avanzada&#44; enfermedades neurol&#243;gicas&#44; etc&#46;&#41;&#46; Sus principales inconvenientes son la mayor incidencia de osificaci&#243;n heterot&#243;pica y marcha de Trendelenburg&#46; Adem&#225;s&#44; sus posibilidades de ampliaci&#243;n son limitadas&#46; No puede extenderse proximalmente sin lesionar la innervaci&#243;n gl&#250;tea y limita la posibilidad de realizar una osteotom&#237;a de troc&#225;nter si es necesaria para visualizar mejor el cotilo o mejorar la tensi&#243;n de partes blandas&#46; Existe una modificaci&#243;n de este abordaje&#44; denominada deslizamiento del vasto o del troc&#225;nter &#40;<span class="elsevierStyleItalic">vastus&#47;trochanteric slide</span>&#41;&#44; que permite una cierta ampliaci&#243;n y consiste en desplazar anteriormente todo el vasto lateral desde la l&#237;nea &#225;spera en continuidad con el tercio anterior de la musculatura abductora&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span></p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic"> osteotom&#237;a de troc&#225;nter extendida</span> es especialmente &#250;til cuando se prev&#233; dificultades en la extracci&#243;n del componente femoral o del cemento&#44; ya que proporciona un acceso directo a la interfaz y previene potenciales fracturas femorales&#46; Este abordaje casi siempre requiere el empleo de v&#225;stagos de revisi&#243;n con recubrimiento poroso en toda su longitud&#46; Conviene evitarlo si se desea realizar una revisi&#243;n cementada&#44; y su combinaci&#243;n con injerto compactado no es deseable&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">osteotom&#237;a de troc&#225;nter convencional</span> no proporciona grandes ventajas en la revisi&#243;n del componente femoral y puede presentar problemas de consolidaci&#243;n&#59; s&#237; resulta de utilidad para realizar un abordaje amplio del acet&#225;bulo&#44; especialmente en situaciones en las que no se desea revisar concomitantemente un v&#225;stago femoral monobloque&#46; Ambas osteotom&#237;as permiten ademar ajustar la tensi&#243;n de los abductores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de implantes previos</span></p><p class="elsevierStylePara">La extracci&#243;n del componente femoral puede ser una tarea sencilla si se trata de un componente no cementado aflojado o convertirse en una tragedia si el componente o el cemento est&#225;n &#237;ntimamente unidos al tejido &#243;seo en ciertas regiones y se emplea una t&#233;cnica inadecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer paso es siempre elimininar todo el cemento&#44; hueso o tejido cicatricial que frecuentemente se encuentra localizado sobre la porci&#243;n superolateral del componente junto al troc&#225;nter mayor&#46; De lo contrario&#44; al intentar extraer el componente puede producirse una fractura del troc&#225;nter mayor&#46; En ocasiones&#44; si el implante aflojado se ha hundido&#44; puede haber hueso neoformado cubriendo el collar&#59; este hueso debe asimismo eliminarse&#46; Para exponer la parte proximal del componente femoral en toda su circunferencia y eliminar el hueso o cemento proximal al mismo es muy eficaz la utilizaci&#243;n de una fresa peque&#241;a de alta velocidad&#46; A continuaci&#243;n&#44; se emplean diferentes t&#233;cnicas seg&#250;n se trate de componentes cementados o no cementados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Componentes cementados</span></p><p class="elsevierStylePara">La extracci&#243;n del componente debe preceder siempre a la del cemento&#46; No se debe trabajar en la interfaz cemento-hueso antes de extraer el componente&#46; Dicha extracci&#243;n es relativamente sencilla si se trata de componentes con superficies no tratadas&#59; la aplicaci&#243;n de una fuerza retr&#243;grada es generalmente suficiente para romper la ligaz&#243;n entre el cemento y el implante&#46; En el caso de implantes con superficies tratadas&#44; lo ideal es utilizar una fresa de punta de l&#225;piz para deshacer pacientemente la capa de cemento adyacente a la porci&#243;n del implante tratada&#46; El uso de escoplos manuales tiene mayor riesgo de producir fracturas o perforaciones femorales&#46; Si la extensi&#243;n de la superficie tratada desciende m&#225;s alla de la met&#225;fisis femoral&#44; conviene considerar el empleo de una osteotom&#237;a de troc&#225;nter extendida&#46; Cuando se trata de v&#225;stagos fracturados&#44; la liberaci&#243;n del fragmento distal se realiza con trefinas o fresas especiales &#40;como las comercializadas por Midax Rex&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez extra&#237;do el componente&#44; se realiza la extracci&#243;n del cemento a menos que se vaya a cementar un componente sobre la capa de cemento previa &#40;ver t&#233;cnica cemento-sobre-cemento&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">37&#44;45&#44;51</span> Existen multitud de sistemas para la extracci&#243;n de cemento&#46; La mayor parte del trabajo debe realizarse con herramientas manuales &#40;escoplos&#44; cucharillas&#44; etc&#46;&#41;&#44; que requieren paciencia pero reducen el riesgo de perforaci&#243;n cortical&#46; Los sistemas ultras&#243;nicos son asimismo bastante &#250;tiles&#46; En estos sistemas&#44; un transductor ultras&#243;nico transforma energ&#237;a el&#233;ctrica en mec&#225;nica&#44; haciendo que el extremo del instrumento vibre a alta frecuencia&#46; Esta vibraci&#243;n hace que el cemento se ablande mediante un proceso exot&#233;rmico&#46; El cirujano nota la diferencia entre seccionar el cemento y entrar en contacto con la cortical&#44; momento en el que se percibe un sonido agudo que alerta al cirujano y permite reducir el riesgo de perforaciones&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span> Los instrumentos ultras&#243;nicos tambi&#233;n se pueden utilizar para perforar el tap&#243;n distal&#44; en el que quedan anclados facilitando su extracci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La extracci&#243;n del cemento debe realizarse en dos fases&#58; extracci&#243;n del cemento metafisario y extracci&#243;n del cemento diafisario y tap&#243;n distal&#46;<span class="elsevierStyleSup">67</span> En ocasiones&#44; pueden extraerse con facilidad grandes fragmentos de cemento aflojado&#46; El cemento metafisario se extrae con fresas de peque&#241;o tama&#241;o o escoplos manuales&#46; La extracci&#243;n del cemento distal es m&#225;s dif&#237;cil por varias razones&#58; el cemento est&#225; con frecuencia firmemente ligado al hueso&#44; siendo dif&#237;cil delimitar el l&#237;mite entre ambos&#46; Adem&#225;s&#44; el canal es angosto en una zona en la que comienza la incurvaci&#243;n femoral&#44; factores que se traducen en una dif&#237;cil visualizaci&#243;n&#46; Si el cemento est&#225; fijo&#44; es necesario dividirlo longitudinalmente en tres o cuatro segmentos &#40;usando escoplos manuales o ultrasonido&#41; antes de utilizar escoplos curvos en la interfaz cemento-hueso&#46; Es muy importante haber eliminado por completo el cemento adyacente al troc&#225;nter mayor antes de seguir distalmente&#59; de lo contrario&#44; se facilita la producci&#243;n de perforaciones de la cortical externa&#46; La extracci&#243;n del tap&#243;n distal de cemento raramente puede realizarse con instrumentos manuales y generalmente requiere el uso de brocas de calibre creciente o ultrasonido&#46; Finalmente&#44; puede ser necesario extraer el restrictor de pl&#225;stico y el pedestal formado en la punta del v&#225;stago&#46; Si se va a realizar una reconstrucci&#243;n con injerto compactado&#44; el tap&#243;n de cemento o el pedestal se pueden conservar y utilizar como restrictores distales del injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Componentes no cementados</span></p><p class="elsevierStylePara">La extracci&#243;n de componentes aflojados es de nuevo relativamente sencilla&#59; cuatro o cinco golpes retr&#243;grados suelen extraer el componente&#46; Si el componente es estable&#44; es necesario liberar toda la superficie que tenga recubrimiento poroso&#46; Los v&#225;stagos con recubrimiento poroso proximal se liberan utilizando escoplos flexibles finos o fresas de punta de l&#225;piz&#46; Los v&#225;stagos totalmente recubiertos generalmente requieren una osteotom&#237;a de troc&#225;nter extendida y el empleo de sierras de Gigli circunferencialmente&#46; Si a pesar de ello el v&#225;stago sigue anclado&#44; es necesario seccionarlo transversalmente usando fresas que corten metal y posteriormente utilizar trefinas para liberar la porci&#243;n distal del v&#225;stago&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Reconstrucci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Atendiendo a su modo de fijaci&#243;n y manejo del defecto &#243;seo&#44; existen cinco estrategias actualmente en uso para la reconstrucci&#243;n femoral&#58; v&#225;stagos no cementados de fijaci&#243;n diafisaria o distal&#44; aloinjerto compactado&#44; v&#225;stagos cementados&#44; componentes modulares y compuestos aloinjerto estructural-pr&#243;tesis&#46; Los malos resultados obtenidos en cirug&#237;a de revisi&#243;n con v&#225;stagos de fijaci&#243;n metafisaria y recubrimiento poroso s&#243;lo en el tercio proximal han conducido al abandono de este tipo de t&#233;cnica &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; Los v&#225;stagos para cirug&#237;a oncol&#243;gica que remplazan el f&#233;mur proximal se usan s&#243;lo excepcionalmente &#40;Tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="129v44n2-13007301fig01.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 4&#46;</span> Opciones para la reconstrucci&#243;n femoral en cirug&#237;a de revisi&#243;n&#46;</p></td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="2">-- Fijaci&#243;n proximal no cementada&#58; componentes con recubrimiento poroso proximal&#46;</td></tr><tr><td colspan="2">-- Fijaci&#243;n distal no cementada&#46;</td></tr><tr><td></td><td>&#42; V&#225;stagos con recubrimiento poroso en toda su extensi&#243;n</td></tr><tr><td></td><td>&#42; V&#225;stagos acanalados&#46;</td></tr><tr><td colspan="2">-- Componentes modulares de fijaci&#243;n metafisodiafisaria&#46;</td></tr><tr><td colspan="2">-- Injerto compactado&#46;</td></tr><tr><td colspan="2">-- Revisi&#243;n cementada &#40;est&#225;ndar y cemento-sobre-cemento&#41;&#46;</td></tr><tr><td colspan="2">-- Compuesto aloinjerto-pr&#243;tesis&#46;</td></tr><tr><td colspan="2">-- Pr&#243;tesis tumorales&#46;</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span> Frecuencia de utilizaci&#243;n de componentes de recubrimiento poroso proximal en cirug&#237;a de revisi&#243;n en la Cl&#237;nica Mayo&#46; Las barras blancas representan el total de revisiones femorales y las negras el n&#250;mero de revisiones realizadas con v&#225;stagos de recubrimiento poroso proximal&#46; Obs&#233;rvese su abandono despu&#233;s de 1993 &#40;eje vertical&#58; n&#250;mero de revisiones por a&#241;o&#59; eje horizontal&#58; a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Fijaci&#243;n distal</span></p><p class="elsevierStylePara">Dado que en la cirug&#237;a de revisi&#243;n la met&#225;fisis femoral proximal presenta hueso de escasa calidad&#44; la filosof&#237;a de este sistema es la fijaci&#243;n del componente en hueso diafisario sano que asegure la estabilidad primaria del implante y la posterior penetraci&#243;n por tejido &#243;seo&#46; Esto puede conseguirse con componentes acanalados de titanio como el v&#225;stago de Wagner o con componentes de cobalto-cromo y recubrimiento poroso en toda su longitud como los v&#225;stagos AML o &#171;Solution&#187;&#46; La informaci&#243;n publicada con el v&#225;stago de Wagner es limitada&#44; por lo que la discusi&#243;n que sigue se refiere los v&#225;stagos de recubrimiento poroso en toda su longitud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fijaci&#243;n distal presenta varias ventajas&#58;<span class="elsevierStyleSup">56</span> &#40;1&#41; es reproducible con cierta facilidad&#44; &#40;2&#41; resulta especialmente adecuada si se requiere una osteotom&#237;a de troc&#225;nter extendida y &#40;3&#41; se puede aplicar en presencia de grandes defectos proximales&#46; Adem&#225;s&#44; &#40;4&#41; existen implantes dise&#241;ados para sustituir la regi&#243;n del calcar que poseen mayor estabilidad rotacional y permiten utilizar longitudes de cuello m&#225;s cortas&#44; reduciendo el riesgo de inestabilidad en las posiciones extremas de la cadera&#46; No obstante&#44; la revisi&#243;n con v&#225;stagos totalmente recubiertos presenta algunos inconvenientes&#58; la mayor parte de los componentes son de cobalto-cromo y generalmente de gran di&#225;metro&#44; por lo que en ocasiones producen dolor en el muslo y a largo plazo facilitan la atenuaci&#243;n de la masa &#243;sea por protecci&#243;n frente a las tensiones &#40;<span class="elsevierStyleItalic">stress-shielding</span>&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> Adem&#225;s&#44; su revisi&#243;n resulta un procedimiento muy complejo&#46; Para que su aplicaci&#243;n con &#233;xito sea posible&#44; es necesario disponer para el anclaje de una longitud medio diafisaria indemne de al menos 4 cm y preferiblemente 6 cm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen varias publicaciones sobre los resultados con esta t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">36&#44;49&#44;56</span> &#40;Tabla 5&#41;&#46; Lawrence y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span> comunicaron sus resultados en 83 casos seguidos entre 5 y 13 a&#241;os&#46; Las tasas de reintervenci&#243;n&#44; re-revisi&#243;n del componente femoral y fracaso mec&#225;nico del mismo fueron respectivamente del 23&#37;&#44; 10&#37; y 11&#37;&#46; Se produjeron una fractura del calcar y otra del f&#233;mur distal&#46; Moreland y Bernstein<span class="elsevierStyleSup">49</span> han publicado una serie de 175 pacientes seguidos entre 2 y 10 a&#241;os&#44; siendo sus tasas de re-revisi&#243;n&#44; fijaci&#243;n fibrosa estable&#44; fijaci&#243;n inestable y protecci&#243;n frente a las tensiones grave del 4&#37;&#44; 15&#44;5&#37;&#44; 1&#44;7&#37; y 7&#44;6&#37; respectivamente&#46; En uno de los casos se produjo una fractura longitudinal del f&#233;mur&#46; La serie m&#225;s amplia&#44; publicada por Paprosky&#44;<span class="elsevierStyleSup">56</span> incluye un total de 287 casos seguidos entre 7 y 16 a&#241;os&#44; la mayor parte revisados por aflojamiento as&#233;ptico&#46; La mayor parte de los casos desarrollaron un patr&#243;n radiol&#243;gico de osteointegraci&#243;n&#46; S&#243;lo un 2&#44;8&#37; de los v&#225;stagos fueron clasificados como inestables&#46; Las tasas de fracaso mec&#225;nico&#44; hundimiento&#44; osteolisis proximal y protecci&#243;n frente a las tensiones grave y leve fueron respectivamente del 2&#44;8&#37;&#44; 16&#37;&#44; 23&#37;&#44; 6&#37; y 15&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="6"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 5&#46;</span> Resultados de las principales series de cirug&#237;a de revisi&#243;n publicadas&#46;</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Autor</td><td>N</td><td>Edad media &#40;rango&#41;</td><td>Seguimiento medio &#40;rango&#41;</td><td>R &#40;&#37;&#41;</td><td>A &#40;&#37;&#41;</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Componente femoral totalmente recubierto</span></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr align="CENTER"><td> Lawrence y cols&#46; &#40;1994&#41;<span class="elsevierStyleSup">36</span></td><td> 83</td><td> 57 &#40;21-83&#41;</td><td> 9 &#40;5-13&#41;</td><td> 9&#44;6</td><td> 11</td></tr><tr align="CENTER"><td> Moreland y Bernstein &#40;1995&#41;<span class="elsevierStyleSup">49</span></td><td> 175</td><td> 62&#44;4 &#40;22-88&#41;</td><td> 5 &#40;2-10&#41;</td><td> 2&#44;3</td><td> 3</td></tr><tr align="CENTER"><td> Paprosky &#40;1998&#41;<span class="elsevierStyleSup">56</span></td><td> 287</td><td> 60&#44;2 &#40;24-85&#41;</td><td> 11&#44;2 &#40;7-16&#41;</td><td> 2&#44;1</td><td> 2&#44;8</td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Aloinjerto compactado</span></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr align="CENTER"><td> Gie y cols&#46; &#40;1993&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span></td><td> 56</td><td> 61 &#40;46-87&#41;</td><td> 2&#44;5 &#40;1&#44;5-4&#44;1&#41;</td><td> 0</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td> Elting y cols&#46; &#40;1995&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span></td><td> 56</td><td> 65 &#40;35-88&#41;</td><td> 2&#44;6 &#40;2-5&#44;3&#41;</td><td> 0</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td> Meding y cols&#46; &#40;1997&#41;<span class="elsevierStyleSup">47</span></td><td> 34</td><td> 69&#44;6 &#40;41-86&#41;</td><td> 2 &#40;2-3&#44;5&#41;</td><td> 6</td><td> 6</td></tr><tr align="CENTER"><td> Masterson y cols&#46; &#40;1997&#41;<span class="elsevierStyleSup">43</span></td><td> 35</td><td> 62 &#40;27-80&#41;</td><td> N&#47;D</td><td> 0</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td> Mayo Cl inic &#40;1999&#41;</td><td> 56</td><td> 62&#44;7 &#40;36-79&#41;</td><td> 3 &#40;2-5&#44;6&#41;</td><td> 1&#44;8</td><td> 1&#44;8</td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">V&#225;stagos cementados usando t&#233;cnicas modernas</span></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr align="CENTER"><td> Weber y cols&#46; &#40;1996&#41;<span class="elsevierStyleSup">69</span></td><td> 48</td><td> 66 &#40;39-84&#41;</td><td> 6&#44;1 &#40;5-7&#44;9&#41;</td><td> 3</td><td> 8</td></tr><tr align="CENTER"><td> Katz y cols&#46; &#40;1997&#41;<span class="elsevierStyleSup">31</span></td><td> 79</td><td> 63&#44;7 &#40;23-89&#41;</td><td> 11&#44;9 &#40;10-16&#41;</td><td> 9&#44;5</td><td> 26&#44;2</td></tr><tr align="CENTER"><td> Mulroy y Harris &#40;1996&#41;<span class="elsevierStyleSup">50</span></td><td> 43</td><td> 51 &#40;N&#47;D&#41;</td><td> 15&#44;1 &#40;14&#44;2-17&#44;5&#41;</td><td> 16</td><td> 23</td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Cemento sobre cemento</span></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr align="CENTER"><td> Lieberman y cols&#46; &#40;1993&#41;<span class="elsevierStyleSup">37</span></td><td> 19</td><td> 65 &#40;19-82&#41;</td><td> 4&#44;9 &#40;2-7&#41;</td><td> 0</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td> McCallum y Hozack &#40;1995&#41;<span class="elsevierStyleSup">45</span></td><td> 4</td><td> 59&#44;6 &#40;N&#47;D&#41;</td><td> 2 &#40;N&#47;D&#41;</td><td> 0</td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Compuestos aloinjerto-pr&#243;tesis</span></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr align="CENTER"><td> Chandler y cols&#46; &#40;1994&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span></td><td> 30</td><td> 62 &#40;35-84&#41;</td><td> 1&#44;8 &#40;0&#44;2-3&#44;8&#41;</td><td> 0</td><td> N&#47;D</td></tr><tr align="CENTER"><td> McGann y cols&#46; &#40;1986&#41;<span class="elsevierStyleSup">46</span></td><td> 4</td><td> N&#47;D &#40;27-61&#41;</td><td> 2&#44;5 &#40;N&#47;D&#41;</td><td> 0</td><td> N&#47;D</td></tr><tr align="CENTER"><td> Roberson &#40;1992&#41;<span class="elsevierStyleSup">60</span></td><td> 24</td><td> N&#47;D &#40;32-82&#41;</td><td> 4 &#40;1-8&#41;</td><td> 0</td><td> N&#47;D</td></tr><tr align="CENTER"><td> Head y cols&#46; &#40;1987&#41;<span class="elsevierStyleSup">28</span></td><td> 22</td><td> 51 &#40;24-75&#41;</td><td> 2&#44;3 &#40;1&#44;7-3&#44;3&#41;</td><td> 12&#44;5</td><td> N&#47;D</td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Componentes modulares</span></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr align="CENTER"><td> Cameron &#40;1994&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span></td><td> 91</td><td> N&#47;D &#40;26-84&#41;</td><td> N&#47;D &#40;2-6&#41;</td><td> 10</td><td> N&#47;D</td></tr><tr align="CENTER"><td> Chandler y cols&#46; &#40;1995&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span></td><td> 52</td><td> 60 &#40;N&#47;D&#41;</td><td> 3 &#40;2-5&#44;5&#41;</td><td> 3&#44;8</td><td> 10</td></tr><tr><td colspan="6">N &#61; Casos&#44; R &#61; Revisi&#243;n por fracaso mec&#225;nico&#44; A &#61; Aflojamiento as&#233;ptico&#44; N&#47;D &#61; No Disponible&#46;</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con estos datos&#44; m&#225;s de un 90&#37; de las reconstrucciones realizadas con v&#225;stagos totalmente recubiertos permanecen estables a los diez a&#241;os de seguimiento&#46; Se desconocen las consecuencias que a largo plazo pueda tener la p&#233;rdida de masa &#243;sea proximal secundaria a osteolisis y protecci&#243;n frente a las tensiones&#46; Todos los autores coinciden en se&#241;alar que para asegurar un buen resultado usando estos v&#225;stagos en cirug&#237;a de revisi&#243;n es cr&#237;tico rellenar m&#225;s de un 90&#37; del canal medular con el implante&#46; Por esta raz&#243;n&#44; conviene realizar una radiograf&#237;a intraoperatoria con los componentes de prueba para valorar el ajuste conseguido&#46; Esta t&#233;cnica de revisi&#243;n es actualmente la m&#225;s utilizada en la Cl&#237;nica Mayo &#40;Figs&#46; 2 y 3&#41;&#46; Preferimos evitarla cuando las corticales est&#225;n atenuadas o el di&#225;metro del canal medular requiere la utilizaci&#243;n de v&#225;stagos de di&#225;metro superior a 18 mm&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span> Radiograf&#237;as anteroposterior &#40;A&#41; y lateral &#40;B&#41; de cadera de un paciente de 54 a&#241;os de edad que se present&#243; con dolor continuo e impotencia funcional diez a&#241;os despu&#233;s de realizarle una artroplastia total de cadera primaria&#46; La revisi&#243;n femoral se realiz&#243; con un v&#225;stago totalmente recubierto &#40;C&#41;&#46; Al a&#241;o de seguimiento&#44; el paciente est&#225; asintom&#225;tico y camina con una marcha normal&#46;</p><br></br><br></br><img src="129v44n2-13007301fig05.gif"></img><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span> Frecuencia de utilizaci&#243;n de v&#225;stagos totalmente recubiertos en cirug&#237;a de revisi&#243;n en la Cl&#237;nica Mayo&#46; Las barras blancas representan el total de revisiones femorales y las negras el n&#250;mero de revisiones realizadas con v&#225;stagos totalmente recubiertos &#40;eje vertical&#58; n&#250;mero de revisiones por a&#241;o&#59; eje horizontal&#58; a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Aloinjerto compactado</span></p><p class="elsevierStylePara">Esta t&#233;cnica&#44; desarrollada en Europa durante la segunda mitad de la d&#233;cada de los 80&#44; consiste en implantar un v&#225;stago cementado en una neocavidad medular formada mediante la impactaci&#243;n de aloinjerto esponjoso fragmentado en el f&#233;mur proximal&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> Para proporcionar suficiente soporte estructural&#44; los fragmentos deben medir entre 3 y 5 mm&#46; Antes de realizar la impactaci&#243;n&#44; es necesario ocluir distalmente el canal medular y convertir los defectos segmentarios en cavitarios usando l&#225;minas de aloinjerto cortical o mallas met&#225;licas o reabsorbibles&#46; Conviene as&#237;mismo utilizar cerclajes para prevenir la eventual producci&#243;n de fracturas intraoperatorias durante la impactaci&#243;n del injerto&#46;<span class="elsevierStyleSup">48</span></p><p class="elsevierStylePara">Los primeros resultados con esta t&#233;cnica fueron publicados por Gie y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> sobre un total de 56 pacientes seguidos entre un a&#241;o y medio y cuatro a&#241;os utilizando el sistema de Exeter &#40;Howmedica&#41; &#40;Tabla 5&#41;&#46; Se obtuvieron excelentes resultados cl&#237;nicos&#44; superponibles a los de la cirug&#237;a primaria&#46; Los principales hallazgos radiol&#243;gicos fueron la escasez de l&#237;neas radiotransparentes y la aparente incorporaci&#243;n del injerto&#46; Se apreci&#243; un cierto hundimiento del v&#225;stago&#44; en la mayor parte de los casos menor de 10 mm y en el interior de la capa de cemento&#44; lo cual es explicable por el dise&#241;o del v&#225;stago&#46; Como complicaciones&#44; se produjeron tres luxaciones&#44; dos fracturas intraoperatorias y una postoperatoria&#46; Posteriormente&#44; Masterson y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">43</span> estudiaron un grupo de 35 pacientes tratados con injerto compactado y el sistema Exeter&#46; Sus resultados fueron en general satisfactorios pero con un n&#250;mero importante de complicaciones&#44; incluyendo seis fracturas femorales &#40;cuatro intra- y dos postoperatorias&#41; y dos luxaciones asociadas a hundimientos del v&#225;stago de m&#225;s de 10 mm&#44; uno de ellos subsidiario de revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen dos estudios publicados utilizando el sistema CPT &#40;Zimmer&#41;&#46; Elting y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> han comunicado resultados superponibles a los de Gie y cols&#46;&#58;<span class="elsevierStyleSup">19</span> resultados cl&#237;nicos satisfactorios en la mayor parte de los pacientes&#59; 2&#44;8 mm de hundimiento medio del v&#225;stago en el interior del cemento en 48&#37; de los casos&#44; escasez de l&#237;neas radiotransparentes y evidencia radiol&#243;gica de remodelamiento del injerto en un 93&#37; de los casos&#46; La incidencia de luxaci&#243;n y fractura postoperatoria en esta sarie fueron del 10&#37; y 6&#37; respectivamente&#46; Meding y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">47</span> han estudiado 34 casos tratados con el sistema CPT y seguidos entre 2 y 3&#44;5 a&#241;os comunicando buenos resultados cl&#237;nicos&#44; incorporaci&#243;n radiol&#243;gica del injerto en un 94&#37; de los casos&#44; hundimiento medio de 10&#44;1 mm en 48&#37;<br></br> de los casos&#44; una luxaci&#243;n y seis fracturas de f&#233;mur &#40;cuatro intraoperatorias y dos postoperatorias&#41;&#46; Dos de los pacientes con fractura han requerido revisi&#243;n por aflojamiento as&#233;ptico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente hemos revisado la experiencia de tres cirujanos que utilizan esta t&#233;cnica en la Cl&#237;nica Mayo&#46; Entre febrero de 1993 y diciembre de 1996 se realizaron 56 revisiones con esta t&#233;cnica&#46; Esta cifra representa el 14&#37; de las revisiones realizadas por estos tres cirujanos durante el mencionado per&#237;odo&#46; La edad media de los pacientes fue de 62&#44;7 a&#241;os &#40;rango&#44; 36 a 79 a&#241;os&#41;&#46; Todos los casos presentaban defectos cavitarios o defectos combinados cavitarios y segmentarios de gran calibre&#46; Se utilizaron placas de aloinjerto estructural &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cortical struts</span>&#41; como refuerzo en 40 de los 56 casos &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46; Tras un seguimiento medio de 3 a&#241;os &#40;rango&#44; 2 a 5&#44;6 a&#241;os&#41; solamente se constat&#243; un fracaso &#40;por infecci&#243;n y hundimiento que necesitaron la retirada de la pr&#243;tesis&#41;&#46; En el resto de los pacientes no se observaron signos de aflojamiento ni hundimientos superiores a 3 mm&#46; Pr&#225;cticamente todos presentaron gran mejor&#237;a cl&#237;nica y en 38 casos se apreciaron signos radiol&#243;gicos de remodelamiento parcial del injerto&#46; Sin embargo&#44; se produjeron varias complicaciones incluyendo 2 casos de inestabilidad no recurrente&#44; una par&#225;lisis del nervio ci&#225;tico popl&#237;teo externo que se recuper&#243; totalmente&#44; 4 fracturas intraoperatorias sin consecuencias cl&#237;nicas y 4 fracturas postoperatorias que evolucionaron favorablemente despu&#233;s del tratamiento quir&#250;rgico y no requirieron la revisi&#243;n del implante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B1</span><span class="elsevierStyleBold">B2</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">D</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 4&#46;</span> Radiograf&#237;a anteroposterior &#40;A&#41; de cadera de una mujer de 42 a&#241;os con dolor en torno a una artroplastia Harris-Galante&#46; Obs&#233;rvese la magnitud del defecto &#243;seo metafiso-diafisario&#46; La revisi&#243;n femoral &#40;B&#41; se realiz&#243; con la t&#233;cnica de aloinjerto impactado y las corticales fueron reforzadas con placas de aloinjerto cortical&#46; Radiograf&#237;a anteroposterior &#40;C&#41; a los dos a&#241;os de seguimiento&#46; Obs&#233;rvese la incorporaci&#243;n de los injertos&#46; El resultado cl&#237;nico de esta paciente es muy satisfactorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los aspectos que ha recibido especial atenci&#243;n es la calidad de la capa de cemento obtenida con los diferentes sistemas de impactaci&#243;n disponibles en el mercado&#46; Masterson y cols&#46; fueron los primeros en llamar la atenci&#243;n sobre la existencia de &#225;reas de ausencia de cemento usando el sistema Exeter&#46;<span class="elsevierStyleSup">43</span> Un estudio realizado posteriormente parece demostrar que la calidad de cementaci&#243;n obtenida con el sistema CPT es superior a la del sistema Exeter debido a discrepancias entre los tama&#241;os de impactadores e implantes&#46;<span class="elsevierStyleSup">44</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe una cierta controversia sobre la posibilidad de combinar una osteotom&#237;a de troc&#225;nter extendida con injerto compactado&#46; In vitro&#44; la realizaci&#243;n de una osteotom&#237;a de troc&#225;nter extendida no modifica la estabilidad del injerto compactado&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> Sin embargo&#44; Hellman y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span> han comunicado dos casos de ausencia de consolidaci&#243;n de la osteotom&#237;a tras su combinaci&#243;n con aloinjerto compactado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los principales atractivos del aloinjerto compactado son sus buenos resultados cl&#237;nicos y su potencial capacidad de revertir la p&#233;rdida de estructura &#243;sea&#46; Estudios animales y biopsias de pacientes parecen confirmar la impresi&#243;n radiol&#243;gica de que el aloinjerto fragmentado se incorpora&#46;<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40&#44;64</span> La relativamente elevada incidencia de fracturas periprot&#233;sicas&#44; el frecuente hundimiento del v&#225;stago y la variabilidad de la calidad de cementaci&#243;n exigen una cierta cautela y seguimiento m&#225;s prolongado antes de establecer con certeza las indicaciones de esta t&#233;cnica&#46; Es de esperar que la introducci&#243;n de v&#225;stagos largos&#44; ya disponibles en el mercado&#44; permita reducir la incidencia de fracturas periprot&#233;sicas y expandir las indicaciones de esta t&#233;cnica&#44; que en nuestra experiencia exige paciencia y una ejecuci&#243;n muy meticulosa&#46; En la Cl&#237;nica Mayo continuamos utilizando esta t&#233;cnica para lesiones femorales cavitarias y canales de gran tama&#241;o&#46; Actualmente la usamos en alrededor del 15&#37; de las revisiones femorales &#40;Fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="129v44n2-13007301fig10.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 5&#46;</span> Frecuencia de utilizaci&#243;n de la t&#233;cnica de aloinjerto impactado en cirug&#237;a de revisi&#243;n en la Cl&#237;nica Mayo&#46; Las barras blancas representan el total de revisiones femorales y las negras el n&#250;mero de revisiones realizadas con esta t&#233;cnica &#40;eje vertical&#58; n&#250;mero de recambios por a&#241;o&#59; eje horizontal&#58; a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Revisi&#243;n con v&#225;stago cementado</span></p><p class="elsevierStylePara">Actualmente sabemos que uno de los factores que m&#225;s influye en la longevidad de un v&#225;stago cementado es la calidad de la interdigitaci&#243;n cemento-hueso obtenida en la cirug&#237;a&#46; El hueso escleroso t&#237;picamente encontrado en la cirug&#237;a de revisi&#243;n no permite una adecuada interdigitaci&#243;n&#44; lo cual reduce la resistencia mec&#225;nica de la uni&#243;n cemento hueso&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> Por este motivo&#44; no es de extra&#241;ar que la revisi&#243;n cementada presente una incidencia relativamente elevada de fracaso mec&#225;nico&#44; especialmente en los pacientes m&#225;s jovenes&#46;<span class="elsevierStyleSup">59</span> Otros inconvenientes de la revisi&#243;n con cemento son la dificultad de combinarla con osteotom&#237;as de troc&#225;nter extendidas y de realizarla en presencia de defectos femorales graves&#44; especialmente defectos de todo el espesor cortical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones de esta t&#233;cnica son&#44; desde nuestro punto de vista&#44; limitadas&#58; &#40;1&#41; pacientes de edad avanzada con escasa demanda funcional y hueso de calidad aceptable &#40;Fig&#46; 6&#41;&#44; &#40;2&#41; revisiones de pr&#243;tesis de resuperficializaci&#243;n si el resto de caracter&#237;sticas del paciente hab&#237;an justificado el uso de cemento en una artroplastia primaria&#44; &#40;3&#41; reimplantaci&#243;n tras una infecci&#243;n previa&#44; por la posibilidad de usar cemento con antibi&#243;tico&#44; &#40;4&#41; enfermedad metab&#243;lica severa con escasa actividad osteog&#233;nica &#40;enfermedad de Gaucher&#44; osteomalacia&#44; etc&#46;&#41;&#44; &#40;5&#41; deformidades que impidan el uso de otro tipo de componentes y &#40;6&#41; revisi&#243;n de un v&#225;stago no cementado fijo por dolor en el muslo&#44; ya que el uso de nuevo de un v&#225;stago no cementado puede no aliviar el problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 6&#46;</span> Paciente de 85 a&#241;os con coxalgia seis meses despu&#233;s de una artroplastia primaria &#40;A&#41;&#46; Obs&#233;rvese la protrusi&#243;n intrapelviana del cemento y el hundimiento del v&#225;stago femoral con fractura del cemento&#46; &#40;B&#41; Radiograf&#237;as anteroposterior y lateral al a&#241;o de la revisi&#243;n con un v&#225;stago femoral cementado&#46; La enferma se encuentra asintom&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen tres aspectos t&#233;cnicos a tener en cuenta a la hora de realizar una revisi&#243;n con cemento&#58; preparar el lecho receptor&#44; seleccionar el implante adecuado y realizar una cementaci&#243;n de calidad&#46; Cuando el hueso receptor es escleroso&#44; conviene utilizar fresas de peque&#241;o tama&#241;o para crear una microtextura que facilite la interdigitaci&#243;n con el cemento&#46; Se deben utilizar v&#225;stagos largos&#44; que porporcionan mayor &#225;rea para la fijaci&#243;n del cemento&#44; permiten la interdigitaci&#243;n de cemento en regiones v&#237;rgenes y puentean las zonas de defecto &#243;seo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de la revisi&#243;n con cementaci&#243;n de primera generaci&#243;n no fueron especialmente alentadores&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;11&#44;18&#44;30&#44;42</span> Pellici y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span> comunicaron una tasa de re-revisi&#243;n del componente femoral 18&#37; a los 8 a&#241;os de seguimiento medio&#46; En pacientes sometidos a revisiones m&#250;ltiples&#44; las tasas de revisi&#243;n alcanzaron un 50&#37; de fracasos cl&#237;nicos o radiol&#243;gicos con s&#243;lo 3 a&#241;os de seguimiento medio&#46;<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span> Adem&#225;s&#44; la tasa de complicaciones &#40;perforaciones&#44; fracturas&#44; luxaciones&#41; encontradas fue notable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente conocemos los resultados de la revisi&#243;n con cementaci&#243;n moderna<span class="elsevierStyleSup">16&#44;31&#44;50&#44;62&#44;69</span> &#40;Tabla 5&#41;&#46; De acuerdo con estas series&#44; la tasa de revisi&#243;n asciende del 3&#37; a los 6 a&#241;os al 16&#37; a los 15 a&#241;os de seguimiento medio&#44; siendo las cifras de aflojamiento del 8&#37; y 25&#37; a los 6 y 15 a&#241;os de seguimiento respectivamente&#46; Las cifras obtenidas en pacientes j&#243;venes son inferiores&#46;<span class="elsevierStyleSup">66</span> Estos son los datos que se deben tener en cuenta actualmente a la hora de sentar la indicaci&#243;n de revisi&#243;n cementada y explicar al paciente los posibles resultados&#58; &#40;1&#41; la mejora de las t&#233;cnicas de cementaci&#243;n mejora los resultados de esta t&#233;cnica&#44; &#40;2&#41; incluso empleando estas t&#233;cnicas&#44; es de esperar una tasa de fracaso mec&#225;nico del 15&#37; al 20&#37; a partir de los 10 a&#241;os&#44; &#40;3&#41; los pacientes mayores tienen mayores probabilidades de obtener un resultado duradero y &#40;4&#41; es previsible la obtenci&#243;n de un mejor resultado si en las radiograf&#237;as preoperatorias existe hueso esponjoso y no hay una demarcaci&#243;n esclerosa del canal medular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se revisa un v&#225;stago cementado&#44; en ocasiones la capa de cemento presenta un grado excelente de interdigitaci&#243;n sin alteraciones de la interfaz cemento-hueso&#44; de forma que la extracci&#243;n de dicho cemento puede da&#241;ar gravemente la estructura &#243;sea&#46; En este tipo de pacientes&#44; algunos centros han empleado con &#233;xito la denominada <span class="elsevierStyleItalic">t&#233;cnica cemento-sobre-cemento</span> &#40;Tabla 6&#41;&#46; Consiste en implantar un v&#225;stago cementado sobre la capa de cemento previa<span class="elsevierStyleSup">37&#44;44</span> &#40;Fig&#46; 7&#41;&#46; Antes de la nueva cementaci&#243;n hay que preparar el lecho de cemento&#46; Proximalmente pueden emplearse fresas finas de alta velocidad&#46; Distalmente&#44; la tasa de perforaci&#243;n con este instrumental es elevada&#44;<span class="elsevierStyleSup">37</span> por lo que algunos autores recomiendan el empleo de instrumental ultras&#243;nico&#44;<span class="elsevierStyleSup">45</span> aplicando discos que ensanchan el canal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 6&#46;</span> Situaciones en las que la t&#233;cnica cemento-sobre-cemento puede tener especial utilidad&#46;</p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">-- Revisi&#243;n de un componente femoral fijo por inestabilidad secundaria a mala posici&#243;n del mismo&#46;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">-- Necesidad de revisar un componente femoral no modular no aflojado para facilitar una revisi&#243;n acetabular concomitante o cambiar el tama&#241;o de la cabeza o longitud del cuello&#46;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">-- Fractura del v&#225;stago con capa de cemento distal intacta&#46;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">-- Disrupci&#243;n aislada de la interfaz cemento-implante proximal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">debonding</span>&#41;&#46;</p></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara">-- Corticales osteop&#233;nicas de escaso grosor con elevado riesgo de fractura durante la extracci&#243;n del cemento&#46;</p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 7&#46;</span> Radiograf&#237;a anteroposterior &#40;A&#41; de cadera de una paciente de 75 a&#241;os con dolor agudo de dos semanas de evoluci&#243;n veinte a&#241;os despu&#233;s de realizarle una artroplastia primaria con un resultado cl&#237;nico excelente hasta producirse la fractura del implante&#46; Obs&#233;rvese la calidad de la capa de cemento&#46; Radiograf&#237;as anteroposterior &#40;B&#41; y lateral &#40;C&#41; despu&#233;s de la revisi&#243;n utilizando la t&#233;cnica cemento sobre cemento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de la t&#233;cnica de cemento-sobre-cemento son en general satisfactorios &#40;Tabla 5&#41;&#46; Lieberman y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span> publicaron 19 casos con un seguimiento medio de 5 a&#241;os&#46; Ninguno de los componentes ha requerido revisi&#243;n o est&#225; aflojado&#46; Se presentaron dos perforaciones&#46; McCallum y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">45</span> publicaron 15 casos&#44; de los cuales s&#243;lo cuatro hab&#237;an sido seguidos durante m&#225;s de dos a&#241;os&#46; El uso de ultrasonidos en la serie de McCallum permiti&#243; evitar las perforaciones&#46; Estos datos indican los buenos resultados que pueden obtenerse con esta t&#233;cnica en casos seleccionados&#59; sus resultados no pueden compararse con los de otras series en las que se incluyen todo tipo de defectos &#243;seos&#46; Nabors y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">51</span> han descrito la extracci&#243;n y recementaci&#243;n del mismo componente femoral &#40;<span class="elsevierStyleItalic">tap-out</span> &#47; <span class="elsevierStyleItalic">tap-in</span>&#41; en 44 pacientes subsidiarios de revisi&#243;n aislada del componente acetabular con buenos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Figura 8 muestra la incidencia de utilizaci&#243;n de revisi&#243;n cementada del componente femoral en nuestra instituci&#243;n a lo largo de los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#46; Es interesante observar las dos cimas&#58; la primera en los a&#241;os 70 corresponde a la frecuencia creciente de revisiones y la carencia de otros medios de fijaci&#243;n en aquel momento&#46; A continuaci&#243;n se aprecia una ca&#237;da en la utilizaci&#243;n del cemento correspondiente con el auge de las pr&#243;tesis no cementadas de fijaci&#243;n proximal en la segunda mitad de los 80&#46; M&#225;s recientemente&#44; el segundo pico en la frecuencia de revisiones cementadas corresponde a la &#171;ca&#237;da en desgracia&#187; de las pr&#243;tesis no cementadas de anclaje metafisario&#46; Finalmente&#44; se aprecia una nueva ca&#237;da coincidente con el auge de los v&#225;stagos de fijaci&#243;n diafisaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="129v44n2-13007301fig16.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 8&#46;</span> Frecuencia de revisi&#243;n con v&#225;stagos cementados en la Cl&#237;nica Mayo&#46; Las barras blancas representan el total de revisiones femorales y las negras el n&#250;mero de revisiones realizadas con cemento &#40;eje vertical&#58; n&#250;mero de revisiones por a&#241;o&#59; eje horizontal&#58; a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Componentes modulares de fijaci&#243;n metafiso-diafisaria</span></p><p class="elsevierStylePara">Estos componentes presentan diferentes m&#243;dulos para la regi&#243;n metafisaria y diafisaria&#44; lo cual permite ajustar separadamente los tama&#241;os del componente para cada regi&#243;n y variar independientemente su orientaci&#243;n rotacional&#44; consiguiendo un mejor ajuste&#46; La fijaci&#243;n se consigue tanto en la met&#225;fisis como al menos parcialmente en la di&#225;fisis&#44; ya que la porci&#243;n diafisaria es acanalada o presenta una cierta textura que aumenta la estabilidad del implante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados publicados con esta t&#233;cnica presentan a&#250;n escaso seguimiento&#46; Chandler y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> encontraron un 3&#37; de revisiones y 5&#37; de aflojamientos en 63 revisiones seguidas de 2 a 5&#44;5 a&#241;os&#46; Cameron<span class="elsevierStyleSup">7</span> public&#243; sus resultados con 91 casos seguidos entre 2 y 6 a&#241;os&#44; con un 11&#37; de revisiones todas por motivos diferentes al aflojamiento as&#233;ptico&#46; La principal preocupaci&#243;n con estos sistemas es la elevada producci&#243;n de part&#237;culas met&#225;licas que es de esperar se generen en las zonas de contacto de los diferentes m&#243;dulos&#46; En nuestra instituci&#243;n&#44; la experiencia con este tipo de componentes es limitada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Compuesto aloinjerto-pr&#243;tesis</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen situaciones en las que la magnitud del defecto &#243;seo impide la reconstrucci&#243;n femoral con las t&#233;cnicas previamente descritas&#46; Las &#250;nicas alternativas en estos casos son utilizar una pr&#243;tesis tumoral o implantar un compuesto aloinjerto-pr&#243;tesis&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> Las pr&#243;tesis tumorales tienen como principales inconvenientes la dificultad de resinsertar en ellas las partes blandas y la relativa frecuencia de fracturas por fatiga del implante&#46; La reconstrucci&#243;n con un compuesto de aloinjerto estructural y pr&#243;tesis resulta mec&#225;nica y biol&#243;gicamente m&#225;s atractiva&#46;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;23&#44;27&#44;46&#44;60</span> Esta t&#233;cnica se considera indicada cuando existe un defecto circunferencial de al menos cinco cent&#237;metros de longitud&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> Sus principales desventajas son su elevado coste&#44; la posibilidad de transmisi&#243;n de enfermedades&#44; la lentitud con la que se produce la consolidaci&#243;n de la uni&#243;n injerto-hueso y la posibilidad de reabsorci&#243;n y&#47;o fractura del injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios detalles t&#233;cnicos permiten asegurar un mejor resultado y reducir la incidencia de complicaciones&#46; La consolidaci&#243;n del aloinjerto con el hueso nativo requiere suficiente estabilidad y buenas condiciones biol&#243;gicas&#46; El v&#225;stago del implante&#44; que se cementa &#40;preferentemente usando cemento con antibi&#243;tico&#41;<span class="elsevierStyleSup">53</span> sobre el aloinjerto y se fija sin cemento al resto del f&#233;mur nativo&#44; proporciona la mayor parte de la estabilidad&#46; &#201;sta puede aumentarse tallando el extremo distal de injerto de forma que encastre en el f&#233;mur distal y a&#241;adiendo placas de aloinjerto cortical en la zona de transici&#243;n&#46; La osteos&#237;ntesis con placas met&#225;licas debe evitarse&#44; ya que favorece la fractura del aloinjerto&#46; De hecho&#44; las &#250;nicas perforaciones del injerto que se recomiendan son las necesarias para anclar el troc&#225;nter&#46; Durante el abordaje&#44; conviene preservar lo que quede de f&#233;mur proximal&#44; bivalvarlo y envolverlo al final en torno a la reconstrucci&#243;n para que act&#250;e como autoinjerto vascularizado&#46; La total incorporaci&#243;n del aloinjerto probablemente no se produce nunca&#44; pero no es necesaria para obtener un buen resultado cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de las publicaciones sobre los resultados de esta t&#233;cnica recogen una incidencia significativa de complicaciones&#46; En un grupo de 41 pacientes seguidos entre 2 y 7 a&#241;os se detectaron las siguientes complicaciones&#58; fractura del injerto &#40;2&#37;&#41;&#44; infecci&#243;n profunda con necesidad de retirar el injerto &#40;5&#37;&#41;&#44; ausencia de consolidaci&#243;n de la uni&#243;n injerto-huesped &#40;10&#37;&#41;&#44; reabsorci&#243;n grave del injerto &#40;24&#37;&#41; y ausencia de consolidaci&#243;n del troc&#225;nter &#40;27&#37;&#41;&#46; La tasa de revisi&#243;n del aloinjerto fue del 12&#37; y la tasa total de reintervenci&#243;n del 24&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> La experiencia de otros autores ha sido m&#225;s alentadora&#59; Gross<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span> ha comunicado una serie de 200 casos con tan s&#243;lo un 13&#37; de reintervenci&#243;n&#46; En la Cl&#237;nica Mayo se evaluaron 41 casos con un seguimiento medio de 2&#44;8 a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">61</span> La longitud media del aloinjerto fue de 15 cm&#46; La supervivencia de la reconstrucci&#243;n a los tres a&#241;os fue del 76&#37;&#44; con una incidencia de infecci&#243;n del 7&#44;3&#37;&#44; un 17&#37; de fracturas intraoperatorias y m&#225;s de un 7&#37; de luxaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados expuestos resultan dif&#237;cil de interpretar&#44; ya que cada centro ha utilizado diferentes indicaciones&#44; tipos de injerto e implante y criterios de valoraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">26</span> &#40;Tabla 5&#41;&#46; Esta t&#233;cnica debe considerarse como el recurso al que acudir en casos en los que las dem&#225;s reconstrucciones no son aplicables y teniendo presente que sus resultados no son completamente predecibles y que la tasa de complicaciones no es desde&#241;able&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manejo postoperatorio</span></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de las medidas postoperatorias generales &#40;profilaxis antitromb&#243;tica&#44; antibioterapia hasta conocer el resultado de los cultivos intraoperatorios&#44; etc&#46;&#41;&#44; la cirug&#237;a de revisi&#243;n del componente femoral requiere una cierta protecci&#243;n de la reconstrucci&#243;n realizada&#46; Se trata b&#225;sicamente de limitar la carga que soporta la extremidad reconstruida y la tensi&#243;n sobre las partes blandas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de las reconstrucciones femorales requieren descarga durante dos o tres meses&#46; Resulta m&#225;s sencillo para el paciente y mec&#225;nicamente es mejor para la cadera y la extremidad caminar tocando suavemente el suelo con la punta del pie que evitar por completo tocar el suelo&#46; Pasado el per&#237;odo incial de descarga&#44; la carga debe introducirse progresivamente a lo largo de un mes&#46; Cada vez m&#225;s cirujanos utilizan durante los primeros dos meses siguientes a la revisi&#243;n una ortesis que limita la flexi&#243;n y abducci&#243;n de la cadera con el fin de proteger la cicatrizaci&#243;n de las partes blandas y reducir la incidencia de luxaci&#243;n&#46; En ocasiones puede ser necesario proteger la reconstrucci&#243;n con espicas de yeso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas estas medidas&#44; especialmente las ortesis&#44; resultan inc&#243;modas para el paciente&#44; que con frecuencia demanda su retirada precoz&#46; Es necesario ser firme con las medidas de protecci&#243;n postoperatoria&#46; De lo contrario&#44; todo el esfuerzo desarrollado en el quir&#243;fano puede resultar en vano&#46; El paciente debe ser informado con detalle antes de la cirug&#237;a de la situaci&#243;n que deber&#225; afrontar durante los primeros meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El &#233;xito de la cirug&#237;a de revisi&#243;n del componente femoral requiere seleccionar cuidadosamente la indicaci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; el abordaje y tipo de reconstrucci&#243;n ideales en cada caso&#46; La extracci&#243;n de los componentes resulta en ocasiones tediosa&#44; pero debe realizarse con tanto cuidado como la propia reconstrucci&#243;n&#44; ya que de lo contrario puede conducir a resultados catastr&#243;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n con v&#225;stagos de fijaci&#243;n distal es hasta el momento la t&#233;cnica con mejores resultados demostrados a largo plazo&#46; La revisi&#243;n con injerto compactado es prometedora en pacientes seleccionados y puede que en el futuro sea de elecci&#243;n en muchos casos&#46; La revisi&#243;n con cemento debe limitarse a pacientes de edad avanzada cuya estructura &#243;sea presente posibilidades razonables de obtener una buena cementaci&#243;n&#44; reimplantes tras infecci&#243;n y&#47;o situaciones en las que sea admisible la revisi&#243;n con cemento-sobre-cemento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los componentes modulares proporcionan resultados aceptables a corto plazo&#44; pero puede que generen una cantidad inaceptable de part&#237;culas met&#225;licas a largo plazo&#46; Los compuestos aloinjerto-pr&#243;tesis deben reservarse para defectos &#243;seos masivos en los que su elevada tasa de complicaciones pueda afrontarse ante la inexistencia de otras alternativas&#46; Las pr&#243;tesis tumorales tienen una aplicaci&#243;n limitada en la cirug&#237;a de revisi&#243;n femoral&#46; No existe pr&#225;cticamente ninguna indicaci&#243;n para el empleo de componentes de fijaci&#243;n &#250;nicamente metafisaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La historia de la cirug&#237;a de revisi&#243;n de cadera es escabrosa&#44; pero cabe decir que este tipo de cirug&#237;a ha alcanzado hoy una cierta madurez&#46; De hecho&#44; en los &#250;ltimos diez a&#241;os se ha avanzado m&#225;s en la cirug&#237;a de revisi&#243;n que en la primaria y la calidad de los resultados obtenidos es cada vez mejor y m&#225;s predecible&#46; Se trata de cirug&#237;a compleja&#44; cara y que requiere maestr&#237;a en diversas t&#233;cnicas&#44; pero puede proporcionar un elevado nivel de satisfacci&#243;n tanto para el cirujano como para el paciente&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleBold">Aalto&#44; K&#59; Osterman&#44; K&#59; Petola&#44; H&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Rasanen&#44; J&#58;</span> Changes in erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein after total hip arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 184&#58; 118-120&#44; 1984&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleBold">Barrack&#44; RL&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Harris&#44; WH&#58;</span> The value of aspiration of the hip joint before revision total hip arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span>&#44; 75-A&#58; 66-76&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleBold">Barrack&#44; RL&#59; Tanzer&#44; M&#59; Kattapuram&#44; SV&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Harris&#44; WH&#58;</span> The value of contrast arthrography in assessing loosening of symptomatic uncemented total hip components&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Skeletal Radiol</span>&#44; 23&#58; 37-41&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;<span class="elsevierStyleBold">Berry&#44; DJ&#59; Harmsen&#44; WS&#59; Ilstrup&#44; D&#59; Lewallen&#44; DG&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Cabanela&#44; ME&#58;</span> Survivorship of uncemented proximally porous-coated femoral components&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 319&#58; 168-177&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;<span class="elsevierStyleBold">Cabanela&#44; ME&#58;</span> Revision hip arthroplasty&#58; surgical approaches&#46; En&#58; Sedel&#44; L&#44; y Cabanela&#44; ME &#40;Eds&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Hip surgery&#58; Materials and Developments</span>&#46; London&#58; Martin Dunitz&#44; 1998&#44; 173-175&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;<span class="elsevierStyleBold">Callaghan&#44; JJ&#59; Salvati&#44; EA&#59; Pellici&#44; OM&#59; Wilson&#44; PD&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Ranawat&#44; CS&#58;</span> Results of revision for mechanical failure after cemented total hip replacement&#44; 1979 to 1982&#46; A two to five year follow-up&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span>&#44; 67A&#58; 1074-1085&#44; 1985&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;<span class="elsevierStyleBold">Cameron&#44; HU&#58;</span> The two- to six-year results with a proximal modular noncemented total hip replacement used in hip revisions&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 298&#58; 47-53&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;<span class="elsevierStyleBold">Chandler&#44; H&#59; Clark&#44; AJ&#59; Murphy&#44; S&#59; McCarthy&#44; J&#59; Penenberg&#44; B&#59; Danylchuk&#44; K&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Roehr&#44; B&#58;</span> Reconstruction of major segmental loss of the proximal femur in revision total hip arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 298&#58; 67-74&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;<span class="elsevierStyleBold">Chandler&#44; HP&#59; Ayres&#44; DK&#59; Tan&#44; RC&#59; Anderson&#44; LC&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Varma&#44; AK&#58;</span> Revision total hip replacement using the S-ROM femoral component&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 319&#58; 130-140&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;<span class="elsevierStyleBold">Chassin&#44; EP&#59; Silverton&#44; CD&#59; Berzins&#44; A&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Rosemberg&#44; AG&#58;</span> Implant stability in revision total hip arthroplasty&#58; allograft bone packing following extended proximal femoral osteotomy&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty</span>&#44; 12&#58; 863-868&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;<span class="elsevierStyleBold">Collis&#44; DK&#58;</span> Revision total hip arthroplasty with cement&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Semin Arthroplasty</span>&#44; 4&#58; 38-49&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;<span class="elsevierStyleBold">Dohmae&#44; Y&#59; Bechtold&#44; JE&#59; Sherman&#44; RE&#59; Puno&#44; RM&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Gustilo&#44; RB&#58;</span> Reduction in cement-bone interface shear strength between primary and revision total hip arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 236&#58; 214-220&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; <span class="elsevierStyleBold"> D&#180;Antonio&#44; J&#59; McCarthy&#44; JC&#59; Bargar&#44; WL&#59; Borden&#44; LS&#59; Capello&#44; WN&#59; Collis&#44; DK&#59; Steinberg&#44; ME</span> y <span class="elsevierStyleBold">Wedge&#44; JH&#58;</span> Classification of femoral abnormalities in total hip arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 296&#58; 133-139&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;<span class="elsevierStyleBold">Elting&#44; JJ&#59; Mikhail&#44; WEM&#59; Zicat&#44; BA&#59; Hubbell&#44; JC&#59; Lane&#44; LE&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">House&#44; B&#58;</span> Preliminary report of impaction grafting for exchange femoral arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 319&#58; 159-167&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;<span class="elsevierStyleBold">Engh&#44; CA&#59; Bobyn&#44; JD&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Glassman&#44; AH&#58;</span> Porous coated hip replacement&#58; the factors governing bone ingrowth&#44; stress-shielding and clinical results&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span>&#44; 69-B&#58; 45-55&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;<span class="elsevierStyleBold">Estok&#44; DM&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Harris&#44; WH&#58;</span> Long-term results of cemented femoral revision surgery using second generation techniques&#58; an average 11&#46;7-year follow-up evaluation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 299&#58; 190-202&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46;<span class="elsevierStyleBold">Forster&#44; IW&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Crawford&#44; R&#58;</span> Sedimentation rate in infected and uninfected total hip arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 168&#58; 48-52&#44; 1982&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; <span class="elsevierStyleBold"> Garc&#237;a-Cimbrelo&#44; E&#59; Munuera&#44; L&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> D&#237;ez-V&#225;zquez&#44; V&#58;</span> Long term results of aseptic cemented Charnley revisions&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty</span>&#44; 10&#58; 121-131&#44; 1985&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46;<span class="elsevierStyleBold">Gie&#44; GA&#59; Linder&#44; L&#59; Ling&#44; RSM&#59; Simon&#44; JP&#59; Slooff&#44; TJJH&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Timperley&#44; AJ&#58;</span> Impacted cancellous allografts and cement for revision total hip arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span>&#44; 75-B&#58; 14-21&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46;<span class="elsevierStyleBold">Gitelis&#44; S&#59; Heligman&#44; D&#59; Quill&#44; G&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Piasecki&#44; P&#58;</span> The use of large allografts for tumor reconstruction and salvage for failed total hip arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 231&#58; 62-70&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46;<span class="elsevierStyleBold">Glassman&#44; AH&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Engh&#44; CA&#58;</span> The removal of porous-coated femoral stems&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 285&#58; 164-180&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46;<span class="elsevierStyleBold">Glassman&#44; AH&#59; Engh&#44; CA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Bobyn&#44; JD&#58;</span> A technique of extensile exposure for total hip arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 2&#58; 11-21&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46;<span class="elsevierStyleBold">Gross&#44; AE&#59; Allen&#44; DG&#59; Lavoyi&#44; GJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Oakeshott&#44; RG&#58;</span> Revision arthroplasty of the proximal femur using allograft bone&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Orthop Clin North Am</span>&#44; 24&#58; 705-715&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46;<span class="elsevierStyleBold">Gross&#44; AE&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Hutchinson&#44; CR&#58;</span> Proximal femoral allografts for reconstruction of bone stock in revision arthroplasty of the hip&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Orthop Clin North Am&#44;</span> 29&#58; 313-317&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46;<span class="elsevierStyleBold">Gross&#44; AE&#59; Hutchinson&#44; CR&#59; Alexeeff&#44; M&#59; Mahomed&#44; N&#59; Leitch K&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Morsi&#44; E&#58;</span> Proximal femoral allografts for reconstruction of bone stock in revision arthroplasty of the hip&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 319&#58; 151-158&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46;<span class="elsevierStyleBold">Haddad&#44; FS&#59; Garbuz&#44; DS&#59; Masri&#44; BA&#59; Duncan&#44; CP&#59; Hutchinson&#44; CR&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Gross&#44; AE&#58;</span> Femoral bone loss in patients managed with revision hip replacement&#58; results of circumferential allograft replacement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span>&#44; 81-A&#58; 420-436&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46;<span class="elsevierStyleBold">Head&#44; WC&#59; Berklacich&#44; FM&#59; Malinin&#44; TI&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Emerson&#44; RH&#58;</span> Proximal femoral allografts in revision total hip arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 225&#58; 22-36&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46;<span class="elsevierStyleBold">Head&#44; WC&#59; Mallory&#44; TH&#59; Berklacich&#44; FM&#59; Dennis&#44; DA&#59; Emerson&#44; RH&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Wapner&#44; KL&#58;</span> Extensile exposure of the hip for revision arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty</span>&#44; 2&#58; 265-273&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; <span class="elsevierStyleBold">Hellman&#44; EJ&#59; Capello&#44; WN&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Feinberg&#44; JR&#58;</span> Nonunion of extended trochanteric osteotomies in impaction grafting femoral revisions&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty</span>&#44; 13&#58; 945-949&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46;<span class="elsevierStyleBold">Iorio&#44; R&#59; Eftekhar&#44; NS&#59; Kobayashi&#44; S&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Grelsamer&#44; RP&#58;</span> Cemented revision of failed total hip arthroplasty&#46; Survivorship analysis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 316&#58; 121-130&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46;<span class="elsevierStyleBold">Katz&#44; RP&#59; Callaghan&#44; JJ&#59; Sullivan&#44; PM&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Johnston&#44; RC&#58;</span> Long-term results of revision total hip arthroplasty with improved cementing technique&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span>&#44; 79-B&#58; 323-325&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46;<span class="elsevierStyleBold">Kavanagh&#44; BF&#59; Ilstrup&#44; DM&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Fitzgerald&#44; RH&#58;</span> Revision total hip arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span>&#44; 67-A&#58; 512-526&#44; 1985&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46;<span class="elsevierStyleBold">Kavanagh&#44; BF&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Fitzgerald&#44; RH Jr&#58;</span> Multiple revisions for failed total hip arthroplasty not associated with infection&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span>&#44; 69-A&#58; 1144-1149&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46;<span class="elsevierStyleBold">Klapper&#44; RC&#59; Caillouette&#44; JT&#59; Callaghan&#44; JJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Hozack&#44; WJ&#58;</span> Ultrasonic technology in revision total hip arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 285&#58; 147-154&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 35&#46;<span class="elsevierStyleBold">Lachiewicz&#44; PF&#59; Rodger&#44; GD&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Thomason&#44; HC&#58;</span> Aspiration of the hip joint before revision total hip arthroplasty&#58; clinical and laboratory factors influencing attainment of a positive culture&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span>&#44; 78-A&#58; 749-754&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46;<span class="elsevierStyleBold">Lawrence&#44; JM&#59; Engh&#44; CA&#59; Macalino&#44; GE&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Lauro&#44; GR&#58;</span> Outcome of revision hip arthroplasty done without cement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span>&#44; 76-A&#58; 965-973&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 37&#46;<span class="elsevierStyleBold">Lieberman&#44; JR&#59; Moeckel&#44; BH&#59; Evans&#44; BG&#59; Salvati&#44; EA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Ranawat CS&#58;</span> Cement-within-cement revision hip arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span>&#44; 75B&#58; 869-871&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 38&#46;<span class="elsevierStyleBold">Lieberman&#44; JR&#59; Huo&#44; MH&#59; Schneider&#44; R&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Salvati&#44; EA&#58;</span> Evaluation of painful hip arthroplasties&#58; are technetium bone scans necessary&#63; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span>&#44; 75-B&#58; 475-478&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46;<span class="elsevierStyleBold">Ling&#44; RSM&#59; Linder&#44; L&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Timperley&#44; AJ&#58;</span> Histological findings in a case of cemented femoral revision treated by endosteal impaction grafting&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Acta Orthop Scand</span>&#44; Suppl&#46; 248&#58; 29&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">40&#46; <span class="elsevierStyleBold">Ling&#44; RSM&#59; Timperley&#44; AJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Linder&#44; L&#58;</span> Histology of cancellous impaction grafting in the femur&#46; A case report&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span>&#44; 75-B&#58; 693-696&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">41&#46;<span class="elsevierStyleBold">Lyons&#44; CW&#59; Berquist&#44; TH&#59; Lyons&#44; JC&#59; Rand&#44; JA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Brown&#44; ML&#58;</span> Evaluation of radiographic findings in painful hip arthroplasties&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 195&#58; 239-251&#44; 1985&#46;</p><p class="elsevierStylePara">42&#46; <span class="elsevierStyleBold">Marti&#44; RK&#59; Sch&#252;ller&#44; HM&#59; Besselaar&#44; PP&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Vanfrank Haasnoot&#44; PD&#58;</span> Results of revision of hip arthroplasty with cement&#46; a five to fourteen-year follow-up study&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span>&#44; 72-A&#58; 346-354&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 43&#46;<span class="elsevierStyleBold">Masterson&#44; EL&#59; Masri&#44; BA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Duncan&#44; CP&#58;</span> The cement mantle in the Exeter impaction allografting technique&#46; A cause for concern&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty</span> 12&#58; 759-764&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 44&#46;<span class="elsevierStyleBold">Masterson&#44; EL&#59; Masri&#44; BA&#59; Duncan&#44; CP&#59; Rosemberg&#44; A&#59; Cabanela&#44; ME&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Gross&#44; M&#58;</span> The cement mantle in femoral impaction allografting&#46; A comparison of three systems from four centres&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 79-B&#58; 908-913&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">45&#46;<span class="elsevierStyleBold">McCallum&#44; JD&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Hozack&#44; WJ&#58;</span> Recementing a femoral component into a stable cement mantle using ultrasonic tools&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 319&#58; 232-237&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">46&#46;<span class="elsevierStyleBold">McGann&#44; W&#59; Mankin&#44; HJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Harris&#44; WH&#58;</span> Massive allografting for severe failed total hip replacement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span> 68-A&#58; 4-12&#44; 1986&#46;</p><p class="elsevierStylePara">47&#46;<span class="elsevierStyleBold">Meding&#44; JB&#59; Ritter&#44; MA&#59; Keating&#44; EM&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Faris&#44; PM&#58;</span> Impaction bone-grafting before insertion of a femoral stem with cement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 79-A&#58; 1834-1841&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">48&#46;<span class="elsevierStyleBold">Mikhail&#44; WEM&#59; Ling&#44; RSM&#59; Weindenhielm&#44; LRA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Gie&#44; GA&#58;</span> Revision of the femoral component&#58; impaction grafting&#46; En&#58; Callaghan&#44; JJ&#59; Rosenberg&#44; AA&#44; y Rubash&#44; HE &#40;Eds&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">The Adult Hip</span>&#46; Philadelphia&#58; Lippincott-Raven&#44; 1998&#44; 1527-1536&#46;</p><p class="elsevierStylePara">49&#46;<span class="elsevierStyleBold">Moreland&#44; JR&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Bernstein&#44; ML&#58;</span> Femoral revision hip arthroplasty with uncemented&#44; porous-coated stems&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 319&#58; 141-150&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">50&#46;<span class="elsevierStyleBold">Mulroy&#44; WF&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Harris&#44; WH&#58;</span> Revision total hip arthroplasty with use of so-called second generation cementing techniques for aseptic loosening of the femoral component&#58; a 15-year average follow-up study&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 78-A&#58; 325-330&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">51&#46;<span class="elsevierStyleBold">Nabors&#44; ED&#59; Liebelt&#44; R&#59; Mattingly&#44; DA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Bierbaum&#44; BR&#58;</span> Removal and reinsertion of cemented femoral components during acetabular revision&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 11&#58; 146-152&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">52&#46;<span class="elsevierStyleBold">Oswald&#44; SG&#59; Van Nostrand&#44; D&#59; Savory&#44; CG&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Callaghan&#44; JJ&#58;</span> Three phase bone scan and indium labeled white blood cell scintigraphy following porous coated hip arthroplasty&#58; a prospective study of the prosthesis tip&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Nucl Med&#44;</span> 30&#58;1321-1331&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">53&#46;<span class="elsevierStyleBold">Ozaki&#44; T&#59; Hillmann&#44; A&#59; Bettin&#44; D&#59; Wuisman&#44; P&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Winkelmann&#44; W&#58;</span> Intramedullary antibiotic-loaded cement&#44; massive allograft for femoral reconstruction&#46; 26 cases compared with 19 uncemented allografts&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Acta Orthop Scand&#44;</span> 68&#58; 387-391&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">54&#46;<span class="elsevierStyleBold">O&#39;&#39;Neill&#44; DA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Harris&#44; WH&#58;</span> Failed total hip replacement&#58; assessment by plain radiographs&#44; arthrograms and aspiration of the hip joint&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 66-A&#58; 540-546&#44; 1984&#46;</p><p class="elsevierStylePara">55&#46;<span class="elsevierStyleBold">Paprosky&#44; WG&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Krishnamurthy&#44; AB&#58;</span> Revision of the femoral component&#58; extensive coatings&#46; En&#58; Callaghan&#44; JJ&#59; Rosenberg&#44; AA&#44; y Rubash&#44; HE &#40;Eds&#46;&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">The Adult Hip</span>&#46; Philadelphia&#58; Lippincott-Raven&#44; 1998&#44; 1469-1477&#46;</p><p class="elsevierStylePara">56&#46;<span class="elsevierStyleBold">Paprosky&#44; WG&#58;</span> Distal fixation with fully coated stems in femoral revision&#58; a 16-year follow-up&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Orthopedics</span> 21&#58; 993-99&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">57&#46;<span class="elsevierStyleBold">Pellicci&#44; PM&#59; Salvati&#44; EA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Robinson&#44; HJ&#58;</span> Mechanical failures in total hip replacement requiring reoperation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span> 61-A&#58; 28-36&#44; 1979&#46;</p><p class="elsevierStylePara">58&#46;<span class="elsevierStyleBold">Pellicci&#44; PM&#59; Wilson&#44; PD&#59; Sledge&#44; CB&#59; Salvati&#44; EA&#59; Ranawat&#44; CS&#59; Poss&#44; R&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Callaghan&#44; JJ&#58;</span> Long-term results of revision total hip replacement&#58; a follow-up report&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 67-A&#58; 513-516&#44; 1985&#46;</p><p class="elsevierStylePara">59&#46;<span class="elsevierStyleBold">Retpen&#44; JB</span> y <span class="elsevierStyleBold">Jensen&#44; JS&#58;</span> Risk factors for recurrent aseptic loosening of the femoral component after cemented revision&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 8&#58; 471-479&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">60&#46;<span class="elsevierStyleBold">Roberson&#44; JR&#58;</span> Proximal femoral bone loss after total hip arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Orthop Clin North Am</span>&#44; 23&#58; 291-302&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">61&#46;<span class="elsevierStyleBold">Rock&#44; MG&#58;</span> Femoral revision with structural augmentation&#46; En&#58; Morrey BF &#40;Ed&#46;&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Reconstructive Surgery of the Joints</span>&#46; New York&#58; Churchill-Livingstone&#44; 1996&#44; 1196-1211&#46;</p><p class="elsevierStylePara">62&#46;<span class="elsevierStyleBold">Rubash&#44; HE&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Harris&#44; WH&#58;</span> Revision of non-septic loose&#44; cemented femoral components using modern cemented techniques&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty</span>&#44; 3&#58; 241-248&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">63&#46;<span class="elsevierStyleBold">Sanzen&#44; L&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Carlsson&#44; AS&#58;</span> The diagnostic value of C-reactive protein in infected total hip arthroplasties&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 71-B&#58; 638-641&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">64&#46;<span class="elsevierStyleBold">Schreurs&#44; BW&#59; Buma&#44; P&#59; Huiskes&#44; R&#59; Slagter&#44; JL&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Slooff&#44; TJ&#58;</span> Morsellized allografts for fixation of the hip prosthesis femoral component&#46; A mechanical and histological study in the goat&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Acta Orthop Scand&#44;</span> 65&#58; 267-275&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">65&#46;<span class="elsevierStyleBold">Spangehl&#44; MJ&#59; Masri&#44; BA&#59; O&#39;&#39;Connell&#44; JX&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Duncan&#44; CP&#58;</span> Prospective analysis of perioperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span> 81-A&#58; 672-683&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 66&#46;<span class="elsevierStyleBold">Stromberg&#44; CN&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Herberts&#44; P&#58;</span> A multicenter 10-year study of cemented revision total hip arthroplasty in patients younger than 55 years old&#46; A follow-up report&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty</span>&#44; 9&#58; 595-601&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 67&#46;<span class="elsevierStyleBold">Trousdale&#44; RT&#58;</span> Cement removal techniques&#46; En&#58; Sedel&#44; L&#44; y Cabanela&#44; ME&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Hip surgery&#58; Materials and Developments</span>&#46; London&#58; Martin Dunitz&#44; 1998&#44; 177-182&#46;</p><p class="elsevierStylePara">68&#46;<span class="elsevierStyleBold">Utz&#44; JA&#59; Lull&#44; RJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Galvin&#44; EG&#58;</span> Asymptomatic total hip prosthesis&#58; natural history determined using Tc-99m MDP bone scans&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Radiology&#44;</span> 161&#58; 509-512&#44; 1986&#46;</p><p class="elsevierStylePara">69&#46;<span class="elsevierStyleBold">Weber&#44; KL&#59; Callaghan&#44; JJ&#59; Goetz&#44; DD&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Johnston&#44; RC&#58;</span> Revision of a failed cemented total hip prosthesis with insertion of an acetabular component without cement and a femoral component with cement&#46; A five to eight-year follow-up study&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 78-A&#58; 982-994&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">70&#46; <span class="elsevierStyleBold">Wukich&#44; DK&#59; Abrue&#44; SH&#59; Callaghan&#44; JJ&#59; Van Nostrand&#44; D&#59; Savory&#44; CG&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Eggli&#44; DF&#58;</span> Diagnosis of infection by preoperative scintigraphy with indium labeled white blood cells&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 69-A&#58; 1353-1360&#44; 1987&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

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2014 Febrero	22	0	22
2014 Enero	28	0	28
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2013 Noviembre	25	0	25
2013 Octubre	34	0	34
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2013 Agosto	28	0	28
2013 Julio	25	0	25
2013 Junio	4	0	4
2013 Mayo	5	0	5
2000 Marzo	1016	0	1016

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