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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Planificación preoperatoria de los recambios protésicos de rodilla
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Planificación preoperatoria de los recambios protésicos de rodilla
Preoperative planning of revision total knee replacement
E C. Rodríguez Merchán, M. Ortega Andreu, M. Agüera Gavaldá, G. Alonso Carro
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Enero de 2000&#46;<br></br> Aceptado&#58; Enero de 2000&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESUMEN&#58; Al planificar un recambio prot&#233;sico de rodilla deben tenerse en cuenta el estado de las partes blandas de la zona y los defectos &#243;seos existentes&#46; La valoraci&#243;n radiogr&#225;fica preoperatoria es muy importante&#44; debi&#233;ndose prestar especial atenci&#243;n al modelo y tama&#241;o de la pr&#243;tesis a recambiar&#46; La clasificaci&#243;n AORI &#40;del &#171;Anderson Orthopaedic Research Institute&#187;&#41; es la m&#225;s empleada hoy en d&#237;a para valorar los defectos &#243;seos&#46; En los defectos F1-T1 la esponjosa metafisaria y la interl&#237;nea articular son normales&#44; y por lo tanto el recambio se podr&#225; realizar con una pr&#243;tesis est&#225;ndar&#46; Los defectos F2-T2 tienen una p&#233;rdida importante de esponjosa&#44; por lo que har&#225; falta utilizar piezas met&#225;licas suplementarias&#44; y rellenar los defectos &#243;seos con injerto o cemento&#59; tambi&#233;n ser&#225; necesario usar v&#225;stagos largos&#44; cementados o fijados a presi&#243;n en el canal medular&#46; Los defectos F3-T3 presentan una gran afectaci&#243;n de la esponjosa metafisaria&#44; y por tanto el recambio se deber&#225; realizar con piezas met&#225;licas suplementarias&#44; con pr&#243;tesis de v&#225;stago largo de fijaci&#243;n diafisaria sin cementar&#44; o con grandes injertos estructurales&#46; La planificaci&#243;n del abordaje quir&#250;rgico tambi&#233;n es fundamental para evitar en lo posible la aparici&#243;n de una necrosis cut&#225;nea&#46; Basados en los conceptos anteriores&#44; los autores han realizado 45 recambios prot&#233;sicos de rodilla en un per&#237;odo de 10 a&#241;os&#44; con resultados satisfactorios&#46; En algunos casos la ecograf&#237;a preoperatoria fue &#250;til para medir la distancia del cemento al paquete v&#225;sculo-nervioso&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; Rodilla&#46; Aflojamiento&#46; Pr&#243;tesis&#46; Recambio&#46; Planificaci&#243;n&#46; Preoperatoria&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ABSTRACT&#58; When planning revision total knee arthroplasty&#44; the state of regional soft tissues and bone defects must be considered&#46; Preoperative radiographic assessment is important&#44; with special attention to model and size of the prosthesis to replace&#46; The AORI &#40;Anderson Orthopaedic Research Institute&#41; classification is the one most commonly used to evaluate bone defects&#46; In F1-T1 defects&#44; metaphyseal cancellous bone and the articular interline are normal&#44; so the replacement can be performed with a standard prosthesis&#46; F2-T2 defects are characterized by cancellous bone loss&#44; so supplementary metal pieces are needed&#44; bone defects have to be filled with graft or cement&#44; and long stems&#44; either cemented or impacted into the medullary canal&#44; are required&#46; F3-T3 defects involve major metaphyseal cancellous bone loss&#44; so replacement requires supplementary metal pieces and a long-stem prosthesis with noncemented diaphyseal fixation or large structural grafts&#46; The surgical approach should be planned to prevent skin necrosis&#46; Using earlier concepts&#44; the authors have performed 45 revision total knee replacements over a 10-year period with satisfactory results&#46; In some cases&#44; preoperative ultrasonography was useful for measuring the distance between the cement and vascular and nerve elements&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Knee&#46; Loosening&#46; Prosthesis&#46; Revision&#46; Planning&#46; Preoperative&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Los motivos fundamentales para que una pr&#243;tesis de rodilla fracase son&#58; el aflojamiento&#44; la inestabilidad&#44; la subluxaci&#243;n o luxaci&#243;n&#44; y el desgaste del polietileno de uno&#44; dos o todos los componentes prot&#233;sicos &#40;femoral&#44; tibial y rotuliano&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> En la cirug&#237;a de recambio prot&#233;sico de rodilla es muy importante identificar la causa del aflojamiento y sobre todo descartar la infecci&#243;n periprot&#233;sica&#59; de hecho&#44; nunca debe olvidarse esta &#250;ltima posibilidad aunque todos los datos del estudio preoperatorio est&#233;n en contra&#59; por eso es b&#225;sico realizar siempre un estudio bacteriol&#243;gico &#40;gram&#41; intraoperatorio&#44; y tambi&#233;n un estudio anatomopatol&#243;gico por congelaci&#243;n y alto campo de definici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de la intervenci&#243;n deben valorarse la estabilidad de los ligamentos y el funcionamiento del aparato extensor&#46; Tambi&#233;n es importante analizar los defectos &#243;seos existentes y tener un buen conocimiento de los materiales e instrumental quir&#250;rgico que pueden utilizarse&#46; Seg&#250;n Rand<span class="elsevierStyleSup">9</span> el aflojamiento puede deberse a una inadecuada selecci&#243;n del paciente&#44; a errores del dise&#241;o prot&#233;sico&#44; o a errores de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; Los pacientes j&#243;venes con artrosis postraum&#225;tica y los que tienen una alineaci&#243;n incorrecta de la rodilla como consecuencia de una fractura previa&#44; tienen un peor pron&#243;stico&#46; A veces hace falta realizar una osteotom&#237;a antes de la artroplastia o en el mismo tiempo quir&#250;rgico&#44; para lograr una correcta alineaci&#243;n que evite el aflojamiento precoz de la pr&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algo similar ocurre en los pacientes con un Girdlestone previo en la cadera&#44; porque suelen presentar una intensa deformidad en valgo&#46; Si previamente a la artroplastia de rodilla no se resuelve el problema de la cadera es muy probable que la pr&#243;tesis falle pronto&#46; Los pacientes con atrofia simp&#225;tico refleja pueden seguir teniendo dolor tras una artroplastia bien realizada&#46; Mont y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> han publicado un 41&#37; de resultados satisfactorios en una serie de 27 pacientes operados de recambio de rodilla dolorosa &#40;seguimiento medio de 42 meses&#41;&#46; Los pacientes con alteraciones de las partes blandas tambi&#233;n son candidatos a un mal resultado&#59; por ejemplo&#44; los que tienen debilidad del aparato extensor por una antigua rotura de cu&#225;driceps&#44; o por una enfermedad desmielinizante&#44; o una neuropat&#237;a perif&#233;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Defectos &#243;seos</span></p><p class="elsevierStylePara">Lo primero que hay que hacer cuando se planifica un recambio prot&#233;sico de rodilla es identificar los defectos &#243;seos existentes&#44; lo que requiere de un estudio detallado de las radiograf&#237;as preoperatorias&#46; &#201;stas deben hacerse con una magnificaci&#243;n previamente establecida&#59; una cabeza met&#225;lica de pr&#243;tesis de cadera de di&#225;metro conocido puede servir como medidor radiol&#243;gico de las dimensiones reales del f&#233;mur y la tibia&#46; Con las radiograf&#237;as podemos tener una informaci&#243;n aproximada del tipo de pr&#243;tesis a utilizar&#44; de la necesidad o no de usar injerto &#243;seo durante la intervenci&#243;n&#44; y tambi&#233;n del instrumental especial que pueda necesitarse &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C</span><span class="elsevierStyleBold">D</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span> Im&#225;genes radiogr&#225;ficas de un recambio de pr&#243;tesis PSS sin cementar a pr&#243;tesis LCCK cementada de revisi&#243;n&#58; &#40;A&#41; Radiograf&#237;a AP preoperatoria&#59; &#40;B&#41; Radiograf&#237;a lateral preoperatoria&#59; &#40;C&#41; Radiograf&#237;a AP postoperatoria&#59; &#40;D&#41; Radiograf&#237;a lateral postoperatoria</p><p class="elsevierStylePara">Todo recambio prot&#233;sico de rodilla tiene los siguientes objetivos fundamentales&#58; conservar hueso&#44; conseguir la estabilidad del implante&#44; obtener una interl&#237;nea articular anat&#243;mica&#44; y conseguir la estabilidad en flexo-extensi&#243;n&#44; evitando la hiperextensi&#243;n de la rodilla &#40;lo que se logra restaurando la longitud de la pierna&#41;&#46; Es importante saber que al defecto medido radiol&#243;gicamente normalmente hay que a&#241;adirle el que causar&#225; el cirujano con las maniobras de extracci&#243;n de la pr&#243;tesis primaria&#46; Adem&#225;s&#44; los defectos &#243;seos siempre son mayores que los inicialmente previstos&#44; especialmente en la parte posterior de los c&#243;ndilos femorales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La clasificaci&#243;n de Dorr<span class="elsevierStyleSup">2</span> divide a los defectos &#243;seos en centrales o ni el tama&#241;o ni la localizaci&#243;n de los mismos&#46; La clasificaci&#243;n de Insall<span class="elsevierStyleSup">5</span> es &#250;til para predecir el tratamiento necesario de cada tipo de defecto &#243;seo&#46; Un defecto tipo 1 s&#243;lo precisar&#225; de cemento para resolverlo&#59; el tipo 2 necesitar&#225; de cemento o piezas suplementarias &#40;&#171;augmentations&#187;&#41; junto a un componente con v&#225;stago&#59; y el tipo 3 &#40;defecto masivo&#41; requerir&#225; de piezas suplementarias en bloque asociadas a un componente con v&#225;stago de longitud extra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bargar y Gross<span class="elsevierStyleSup">1</span> presentaron en 1992 una clasificaci&#243;n en la que definieron cuatro tipos de defectos femorales y tibiales&#44; y tres variantes para la r&#243;tula&#46; En las mencionadas estructuras anat&#243;micas pueden existir defectos segmentarios&#44; cavitarios o de discontinuidad&#46; Adem&#225;s&#44; en el f&#233;mur y en la tibia puede haber defectos intercalares&#46; Un defecto segmentario implica la p&#233;rdida de hueso cortical y esponjoso a la altura de la superficie articular&#46; El defecto cavitario implica la p&#233;rdida de hueso esponjoso en la superficie articular pero manteniendo el reborde perif&#233;rico intacto&#46; El defecto intercalar se localiza en el centro del hueso&#44; normalmente debajo de la superficie articular&#44; con hueso intacto tanto proximalmente como distalmente&#46; La discontinuidad supone una fractura o una ausencia &#243;sea segmentaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La clasificaci&#243;n de Bargar y Gross tiene en cuenta la profundidad de la p&#233;rdida &#243;sea&#59; adem&#225;s toma como referencia unas mediciones basadas en puntos de la anatom&#237;a radiol&#243;gica&#46; En el f&#233;mur el punto de referencia es el nivel de los epic&#243;ndilos &#40;grado 3&#41;&#44; con l&#237;neas de referencia complementarias a 1 cm &#40;grado 2&#41; y 2 cm &#40;grado 1&#41; distales a los epic&#243;ndilos respectivamente&#59; de esa forma se establecen tres grados de intensidad de p&#233;rdida &#243;sea femoral&#46; Los puntos de referencia tibiales son el punto m&#225;s alto del tub&#233;rculo tibial &#40;grado 3&#41;&#44; el punto m&#225;s alto de la cabeza del peron&#233; &#40;grado 2&#41;&#44; y 1 cm proximal al punto m&#225;s alto de la cabeza del peron&#233; &#40;grado 1&#41;&#44; con lo que de nuevo se obtienen tres grados de defecto &#243;seo a nivel tibial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una clasificaci&#243;n recomendable por su relativa sencillez y fiabilidad es la del Instituto Anderson de Investigaci&#243;n Ortop&#233;dica &#40;AORI&#58; &#171;Anderson Orthopaedic Research Institute&#187;&#41;&#44; publicada por Engh y Rorabeck<span class="elsevierStyleSup">3</span> en 1997&#46; En la clasificaci&#243;n AORI se consideran tres tipos fundamentales&#46; El defecto tipo 1 &#40;hueso metafisario intacto&#41; implica peque&#241;os defectos &#243;seos que no comprometen la estabilidad del componente prot&#233;sico&#46; El defecto tipo 2 &#40;hueso metafisario afectado&#41; supone una p&#233;rdida de hueso esponjoso en el segmento metafisario que necesita un &#225;rea de relleno con cemento&#44; piezas suplementarias &#40;&#171;augmentations&#187;&#41; o injerto &#243;seo&#44; para as&#237; restablecer un nivel razonable de interl&#237;nea articular&#46; Los defectos tipo 2 pueden ocurrir en un c&#243;ndilo femoral o en un platillo tibial &#40;tipo 2A&#41; o en ambos c&#243;ndilos o platillos &#40;tipo 2B&#41;&#46; El tipo 3 &#40;segmento metafisario deficiente&#41; implica una p&#233;rdida &#243;sea que afecta una gran porci&#243;n de c&#243;ndilo femoral o platillo tibial&#46; Estos defectos a veces se asocian a desinserciones de los ligamentos laterales o del tend&#243;n rotuliano&#44; y suelen requerir de injerto &#243;seo y de un implante hecho a medida&#46; La clasificaci&#243;n referida previamente se puede usar de forma independiente en el f&#233;mur &#40;F&#41; y en la tibia &#40;T&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El defecto femoral tipo F1 supone un componente femoral bien alineado&#44; sin osteolisis ni migraci&#243;n&#44; y una interl&#237;nea articular normal &#40;altura rotuliana y distancia epic&#243;ndilo-implante normales&#41;&#46; La calidad del hueso metafisario femoral nos har&#225; pensar que soportar&#225; un componente femoral sin v&#225;stago&#46; Una vez retirado el componente femoral&#44; las dimensiones de las porciones posteriores de los c&#243;ndilos son normales&#59; esto permitir&#225; la sustituci&#243;n con un implante del mismo tama&#241;o y con dimensiones cond&#237;leas normales&#46; En este tipo de defecto el componente femoral suele extraerse sin una p&#233;rdida importante de hueso&#46; Tras la retirada de la pr&#243;tesis&#44; del cemento y de la membrana de interfaz&#44; los defectos se rellenar&#225;n con peque&#241;as cantidades de hueso esponjoso &#40;en uno o en ambos c&#243;ndilos&#41; o con cemento&#46; No ser&#225; necesario un componente con v&#225;stago&#44; ni con cu&#241;as o piezas suplementarias para lograr una buena estabilidad y una interl&#237;nea articular normal &#40;la r&#243;tula debe estar al menos 1 cm proximal al platillo tibial&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El defecto femoral tipo F2 se caracteriza por peque&#241;as &#225;reas de osteolisis o una importante migraci&#243;n proximal del componente femoral&#46; La radiograf&#237;a constatar&#225; la movilizaci&#243;n del implante con una l&#237;nea radiotransparente circunferencial&#46; La correcta relaci&#243;n entre el componente femoral y el f&#233;mur puede perderse&#46; La distancia entre los epic&#243;ndilos y el extremo del implante suele ser importante&#46; Cuando se planifica la reconstrucci&#243;n de este tipo de defecto es fundamental saber que&#58; el hueso esponjoso es insuficiente para aguantar un implante&#44; que son imprescindibles componentes con v&#225;stago&#44; que el componente precisa de piezas suplementarias &#40;&#171;augmentations&#187;&#41; para restablecer la interl&#237;nea articular&#44; que la osteolisis puede ser mayor de lo que se aprecia en las radiograf&#237;as&#44; y que los defectos esponjosos pueden necesitar de injerto&#46; El tipo F2A afecta s&#243;lo a un c&#243;ndilo&#44; bien el interno o medial &#40;M&#41;&#44; o el externo o lateral &#40;L&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El defecto tipo F2A implica una elevaci&#243;n unilateral &#40;porque afecta a un solo c&#243;ndilo&#41; de la interl&#237;nea articular&#44; con buen hueso en el c&#243;ndilo contralateral&#46; La existencia de peque&#241;as defectos &#243;seos en el otro c&#243;ndilo no altera la clasificaci&#243;n&#44; siempre que el c&#243;ndilo opuesto mantenga una interl&#237;nea articular normal&#46; En la mayor&#237;a de casos el c&#243;ndilo afecto puede repararse mediante una pieza suplementaria &#40;&#171;augment&#187;&#41; modular&#46; Si no obtenemos una interl&#237;nea articular normal puede deberse a una contractura en flexi&#243;n previa que habr&#237;a que solucionar&#46; El defecto F2A puede convertirse en F2B si se reseca el c&#243;ndilo opuesto&#46; Si la interl&#237;nea articular est&#225; elevada ser&#225; necesario utilizar un componente femoral m&#225;s peque&#241;o para lograr un correcto equilibrio de flexo-extensi&#243;n&#46; No es frecuente que un defecto F2A pueda repararse con una pr&#243;tesis primaria&#44; puesto que nos obligar&#237;a a convertir el defecto en F2B&#46; El defecto tipo F2B afecta a ambos c&#243;ndilos femorales&#46; La zona metafisaria da&#241;ada deber&#225; reconstruirse con hueso&#44; cemento&#44; o piezas suplementarias &#40;&#171;augments&#187;&#41; en las zonas distales y a veces en las posteriores de ambos c&#243;ndilos&#59; todo ello con el fin de lograr un nivel articular aceptable&#46; Tales piezas suplementarias pueden ser cu&#241;as modulares o simplemente injerto &#243;seo&#46; Siempre ser&#225; necesario usar un componente con v&#225;stago&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El defecto F3 implica un hueso metafisario deficiente que conlleva a una importante migraci&#243;n del componente&#44; una intensa p&#233;rdida &#243;sea cond&#237;lea &#40;osteolisis&#41; a veces con fractura supracond&#237;lea conminuta&#44; inestabilidad de rodilla&#44; y p&#233;rdida de las laterales en uno o ambos c&#243;ndilos&#46; En este defecto habr&#225; que utilizar aloinjerto estructural o un componente femoral hecho a medida&#46; Se necesitar&#225; un v&#225;stago que rellene el canal medular&#46; Es recomendable utilizar un implante constre&#241;ido varo-valgo o conservar y reinsertar uno de los ligamentos laterales&#46; Para lograr una estabilidad rotatoria suele hacer falta cementar el v&#225;stago&#46; La reconstrucci&#243;n ideal debe buscar la restauraci&#243;n de la interl&#237;nea articular utilizando un componente de polietileno de grosor normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El defecto T1 es similar al F1&#46; Se caracteriza por tener una interl&#237;nea articular normal&#44; un hueso esponjoso fuerte capaz de proporcionar una adecuada estabilidad al componente prot&#233;sico&#44; y unos defectos &#243;seos que se pueden rellenar de cemento o con injerto &#243;seo triturado&#46; En este tipo de defecto no es necesario usar componentes con v&#225;stago o con piezas suplementarias&#46; El defecto T2 suele presentarse en tibias en varo&#44; y con una l&#237;nea radio transparente entre cemento y hueso&#46; La distancia entre la punta de la cabeza del peron&#233; y el componente prot&#233;sico est&#225; disminuida&#46; Este tipo de defecto puede afectar a uno s&#243;lo de los platillos tibiales o a ambos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El defecto T2A afecta a un solo platillo bien sea el interno o medial &#40;M&#41;&#44; o el externo o lateral &#40;L&#41;&#46; Para resolver este defecto ser&#225; necesario un componente tibial con v&#225;stago junto con un fragmento de autoinjerto o aloinjerto&#44; o un componente prot&#233;sico con cu&#241;a&#46; La pieza suplementaria puede tener forma de cu&#241;a horizontal&#44; de media cu&#241;a o de cu&#241;a completa&#46; Es importante evitar que un defecto tipo T2A se convierta en T2B cuando se reseca el platillo tibial opuesto&#44; lo que nos obligar&#237;a a utilizar un componente tibial de mayor grosor&#46; El defecto T2B es similar al T2A excepto que ambos platillos est&#225;n implicados&#46; En la radiograf&#237;a se apreciar&#225; afectaci&#243;n del segmento metafisario de la tibia con movilidad del componente prot&#233;sico&#44; osteolisis o ambas cosas a la vez&#46; El tratamiento quir&#250;rgico de este tipo de defecto implica la utilizaci&#243;n de un componente tibial de v&#225;stago largo y la reconstrucci&#243;n de los platillos tibiales mediante injerto &#243;seo&#44; piezas suplementarias&#44; o un componente de mayor grosor&#46; Cuando la p&#233;rdida &#243;sea sea mayor en un platillo tibial que en el otro puede ser &#250;til emplear un componente con cu&#241;a&#46; Es preferible utilizar un v&#225;stago que rellene el canal medular&#44; sobre todo cuando se emplee injerto &#243;seo&#46; El cemento en este tipo de defectos puede ser una buena opci&#243;n&#44; aunque a&#241;adiendo tornillos de esponjosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El defecto T3 implica un d&#233;ficit de hueso metafisario&#46; Es f&#225;cil de reconocer en las radiograf&#237;as por la intensa migraci&#243;n del componente tibial o por la destrucci&#243;n de un gran segmento de met&#225;fisis tibial proximal&#46; La p&#233;rdida &#243;sea suele ser tan intensa que las inserciones del tend&#243;n rotuliano y de uno o dos ligamentos colaterales suelen estar afectadas&#46; La r&#243;tula puede estar alta por insuficiencia del aparato extensor&#46; Para reconstruir este tipo de defecto har&#225; falta un gran aloinjerto estructural o un componente tibial hecho a medida&#46; Adem&#225;s se necesitar&#225; un componente tibial con v&#225;stago que rellene el canal medular&#46; El v&#225;stago debera ser cementado con el fin de proporcionar estabilidad rotatoria&#46; Tambi&#233;n puede ser necesario emplear un implante constre&#241;ido varo-valgo&#44; llevar a cabo la reinserci&#243;n de los ligamentos colaterales y la reconstrucci&#243;n del aparato extensor&#46; El algoritmo publicado por Kirk<span class="elsevierStyleSup">6</span> en 1997 nos parece una buena secuencia a seguir cuando nos planteamos un recambio prot&#233;sico de rodilla &#40;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46;</span> Algoritmo de recambio de pr&#243;tesis de rodilla basado en la p&#233;rdida &#243;sea existente y la constricci&#243;n de la articulaci&#243;n&#44; seg&#250;n Kirk en 1997&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n2-13007302fig05.gif"></img></p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">&#160;1&#41;&#46; En cuanto al componente rotuliano&#44; debemos recordar que tras la extracci&#243;n del mismo el hueso remanente puede no ser del grosor suficiente como para permitir con garant&#237;as la implantaci&#243;n de uno nuevo&#59; en este supuesto ser&#237;a recomendable dejar sin protetizar la r&#243;tula&#44; incluso realizar una patelectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros aspectos a considerar</span></p><p class="elsevierStylePara">En algunos casos se ha utilizado en nuestro Centro la ecograf&#237;a preoperatoria con el objeto de valorar la distancia del cemento de la pr&#243;tesis aflojada al paquete vascular&#44; con el fin de no da&#241;arlo durante la intervenci&#243;n &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; En los recambios prot&#233;sicos de rodilla puede hacer falta emplear componentes con v&#225;stago&#46; La longitud de dicho v&#225;stago no debe ser excesiva&#44; para evitar que su punta est&#233; cerca de &#225;reas de concentraci&#243;n de fuerzas &#40;tornillos&#44; focos de fractura previos&#41;&#46; Una mayor longitud no supone necesariamente que sea mejor&#46; La fijaci&#243;n del v&#225;stago puede hacerse con cemento o a presi&#243;n &#40;&#171;press-fit&#187;&#41;&#44; aunque existe hoy en d&#237;a una gran controversia con respecto a qu&#233; m&#233;todo es mejor&#46; Los v&#225;stagos que utilizamos hoy en d&#237;a son modulares&#44; de forma que podemos obtener distintas longitudes&#44; grosores y formas&#46; Los sistemas de recambio prot&#233;sico de rodilla existentes son muy similares y pueden adaptarse perfectamente a la mayor&#237;a de los casos&#46; Para rellenar defectos peque&#241;os &#40;tipos T1 o F1&#41; suele ser suficiente el cemento o el injerto triturado&#46; No debe utilizarse cemento en defectos con una profundidad mayor de 5 mm&#46; En las p&#233;rdidas &#243;seas de gran tama&#241;o ser&#225; necesario usar injerto masivo&#44; o cu&#241;as met&#225;licas y piezas suplementarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C</span><span class="elsevierStyleBold">D</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">E</span><span class="elsevierStyleBold">F</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span> Im&#225;genes correspondientes a un aflojamiento s&#233;ptico por hongos &#40;aspergillus&#41; de pr&#243;tesis de rodilla&#46; Se llev&#243; a cabo la extracci&#243;n de la pr&#243;tesis y la colocaci&#243;n de un espaciador de cemento&#46; En un segundo tiempo se llev&#243; a cabo el recambio con resultado satisfactorio&#58; &#40;A&#41; Radiograf&#237;a AP mostrando signos de aflojamiento&#46; &#40;B&#41; Radiograf&#237;a AP con el bloque de cemento&#46; &#40;C&#41; Radiograf&#237;a lateral con el mencionado bloque de cemento&#46; &#40;D&#41; Imagen ecogr&#225;fica previa a la implantaci&#243;n de la pr&#243;tesis de revisi&#243;n mostrando la existencia de un canal holgado para el paso de la arteria popl&#237;tea&#46; Entre el cemento y la arteria existe una zona de fibrosis y despu&#233;s una banda de tejido graso de 1 cm de grosor &#40;cortes&#237;a de los doctores Bernabeu y Mart&#237;&#44; del Servicio de Radiolog&#237;a de nuestro Centro&#41;&#46; &#40;E&#41; Radiograf&#237;a postoperatoria inmediata tras la implantaci&#243;n de una pr&#243;tesis de revisi&#243;n con v&#225;stagos largos cementados&#46; &#40;F&#41; Radiograf&#237;a lateral postoperatoria inmediata&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dichas piezas deben fijarse bien al implante principal para evitar que se suelten o produzcan part&#237;culas met&#225;licas&#46; Rand<span class="elsevierStyleSup">8</span> public&#243; en 1995 el caso de una cu&#241;a de cemento que dur&#243; 6&#44;5 a&#241;os&#59; sin embargo&#44; cuando la interfaz cu&#241;a-componente tibial fue sometida a pruebas de cizallamiento su resistencia fue un 77&#37; de la resistencia de una cu&#241;a de cemento nueva&#46; Las cu&#241;as anguladas son una excelente alternativa para conservar hueso&#46; Sin embargo las cu&#241;as mayores de 15&#186; provocan unas fuerzas de cizallamiento enormes en la interfaz con el cemento&#59; su alternativa ser&#237;an las cu&#241;as escalonadas&#44; que son capaces de mantener dicha interfaz a gran compresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El injerto &#243;seo es una buena opci&#243;n para rellenar defectos &#243;seos&#46; El injerto triturado es muy &#250;til para los defectos peque&#241;os &#40;orificios de tornillos o peque&#241;as lesiones osteol&#237;ticas&#41;&#46; Sin embargo&#44; para los grandes defectos &#243;seos es mejor el injerto estructural&#46; El autoinjerto es m&#225;s f&#225;cil de obtener&#44; no cuesta dinero y no implica riesgos&#46; Para rellenar defectos muy grandes es mejor el aloinjerto&#44; que adem&#225;s puede ser cortado en distintas formas seg&#250;n cada caso&#46; La duraci&#243;n de los aloinjertos masivos de rodilla es todav&#237;a desconocida&#46; Se sabe que a nivel acetabular los injertos suelen colapsarse a los 5 a&#241;os&#46; Sin embargo en la rodilla la colocaci&#243;n de un v&#225;stago largo puede proteger al injerto y hacer que dure m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El instrumental quir&#250;rgico empleado en los recambios prot&#233;sicos de rodilla debe permitirnos colocar correctamente los componentes prot&#233;sicos a&#250;n sin la existencia de referencias &#243;seas&#44; que en muchas ocasiones faltan&#46; Las circunstancias previas suelen dificultar la colocaci&#243;n tanto de los instrumentos como del implante y en general el canal medular es la mejor referencia que tenemos&#46; Tras una cuidadosa extracci&#243;n de los componentes y del cemento en su caso&#44; debe conseguirse que la interl&#237;nea articular est&#233; en posici&#243;n correcta as&#237; como el equilibrio de los componentes en flexo-extensi&#243;n&#59; la interl&#237;nea ideal debe estar a un trav&#233;s de dedo del polo inferior de la r&#243;tula y un trav&#233;s de dedo por encima de la cabeza del peron&#233;&#46; Con respecto a la correcta rotaci&#243;n del componente femoral existen tres puntos de referencia fundamentales&#58; el corte anterior previo&#44; el eje entre los epic&#243;ndilos&#44; y el corte tibial&#46; La correcta rotaci&#243;n tibial debe controlarse mediante las referencias del tub&#233;rculo tibial&#44; la cresta tibial y el eje transmaleolar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Deben tenerse en cuenta las incisiones quir&#250;rgicas previas&#44; para evitar en lo posible la necrosis cut&#225;nea&#46; A veces puede ser necesario realizar una incisi&#243;n previa 2 semanas antes del recambio con el fin de valorar el riesgo de la mencionada necrosis&#46; En situaciones de gran adherencia cut&#225;nea se han empleado expansores subcut&#225;neos antes de la intervenci&#243;n&#46; El abordaje anterointerno puede ser adecuado en rodillas con buena movilidad y partes blandas laxas&#46; Sin embargo&#44; en el paciente con rigidez o movilidad limitada puede ser necesaria una plastia en V o en Y del cu&#225;driceps&#44; o una incisi&#243;n oblicua en el recto anterior &#40;&#171;rectus snip&#187;&#41;&#46; Dicha secci&#243;n suele producir una limitaci&#243;n de los &#250;ltimos grados de extensi&#243;n&#44; por lo que &#250;ltimamente es m&#225;s recomendable hacer una secci&#243;n m&#225;s abierta&#44; de &#225;ngulo m&#225;s obtuso hacia el lado externo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las rodillas con una gran contractura en flexi&#243;n puede ser necesario realizar una osteotom&#237;a del tub&#233;rculo tibial&#46; Otra posibilidad es llevar a cabo la disecci&#243;n subperi&#243;stica del f&#233;mur distal &#40;&#171;femoral peel&#187;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> En tal caso deber&#225; utilizarse una pr&#243;tesis cond&#237;lea constre&#241;ida para realizar el recambio prot&#233;sico&#46; Seg&#250;n Engh y Ammeen<span class="elsevierStyleSup">4</span> los defectos &#243;seos pueden repararse mediante piezas met&#225;licas suplementarias &#40;&#171;augments&#187;&#41;&#44; aloinjerto &#243;seo&#44; o cemento&#44; junto a v&#225;stagos largos no excesivamente constre&#241;idos&#44; aunque todav&#237;a no sabemos cu&#225;l es la mejor forma de reparar los grandes defectos &#243;seos&#46; La cantidad de p&#233;rdida &#243;sea influir&#225; en la decisi&#243;n de la longitud del v&#225;stago a utilizar&#46; Cuando se considere necesario usar grandes injertos estructurales har&#225; falta utilizar un v&#225;stago sin cementar&#44; que rellene adecuadamente el canal medular&#46; A veces nos enfrentamos a pr&#243;tesis primarias con tal deformidad articular previa&#44; que la implantaci&#243;n de sus componentes debe realizarse siguiendo los principios b&#225;sicos y el instrumental de recambio prot&#233;sico al que nos estamos refiriendo en este art&#237;culo &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span> Im&#225;genes de una rodilla artr&#243;sica antes de la implantaci&#243;n de una pr&#243;tesis&#46; Dada la intensa deformidad en varo previa a la intervenci&#243;n se consider&#243; necesario utilizar instrumental de recambio a nivel tibial&#44; junto con la colocaci&#243;n de una cu&#241;a &#243;sea interna tibial fijada con tornillos&#58; &#40;A&#41; Radiograf&#237;a AP preoperatoria&#59; &#40;B&#41; Radiograf&#237;a AP postoperatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Los principios quir&#250;rgicos b&#225;sicos de la artroplastia primaria de rodilla deben aplicarse tambi&#233;n a la cirug&#237;a de recambio&#46; Las deformidades han de corregirse para lograr una correcta alineaci&#243;n en valgo&#59; si fuera necesario se deber&#225; centrar la r&#243;tula mediante la secci&#243;n del aler&#243;n externo&#46; Es esencial obtener una rotaci&#243;n correcta y una adecuada estabilidad en flexo-extensi&#243;n&#44; buscando la m&#225;xima duraci&#243;n del implante&#59; y todo ello con el fin de aliviar el dolor de paciente y recuperar la funci&#243;n de su rodilla&#46; Sin embargo no se deben promover en el paciente expectativas no realistas con respecto a los resultados funcionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante el recambio de una pr&#243;tesis de rodilla aflojada se deben analizar las causas del fallo inicial&#44; el estado de salud del paciente y la situaci&#243;n de las partes blandas&#46; Antes de indicar un recambio prot&#233;sico se deben tener en cuenta la calidad del hueso&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica del recambio y la rehabilitaci&#243;n postoperatoria&#46; La valoraci&#243;n preoperatoria es el paso m&#225;s importante en el tratamiento de una artroplastia de rodilla aflojada&#46; Debe recordarse que no hay situaci&#243;n cl&#237;nica que no pueda ser agravada con la cirug&#237;a&#46; Durante un per&#237;odo de 10 a&#241;os los autores han realizado 45 recambios prot&#233;sicos de rodilla con resultados satisfactorios&#46; En algunos casos la ecograf&#237;a preoperatoria ha sido de utilidad para valorar la distancia del cemento al paquete vascular y&#47;o identificar bridas que pudieran comprometerlo durante la intervenci&#243;n&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleBold">Bargar&#44; WL&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Gross&#44; TA&#58;</span> A classification of bone defects in revision total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Knee Society Interim Meeting&#44;</span> Philadelphia&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleBold">Dorr&#44; LD&#58;</span> Bone grafts for bone loss with total knee replacement&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Orthop Clin North Am</span>&#44; 20&#58;179-187&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleBold">Engh&#44; GA&#58;</span> Bone defect classification&#46; En&#58; Engh GA&#44; Rorabeck CH &#40;Eds&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Revision Total Knee Arthroplasty</span>&#46; Baltimore&#58; William &#38; Wilkins&#44; 1997&#44; 63-120</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;<span class="elsevierStyleBold">Engh&#44; GA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Ammeen&#44; DJ&#58;</span> Bone loss with revision total knee arthroplasty&#58; defect classification and alternatives for reconstruction&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Instr Course Lect</span>&#44; 48&#58;167-175&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; <span class="elsevierStyleBold">Insall&#44; JN&#58;</span> Revision of aseptic failed total knee arthroplasty&#46; En&#58; Insall JN &#40;Ed&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Surgery of the Knee</span>&#46; Segunda edici&#243;n&#46; New York&#58; Churchill Livingstone&#44; 1993&#44; 935-957&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;<span class="elsevierStyleBold">Kirk&#44; PG&#58;</span> Selecting an implant&#58; a comparison of revision implant systems&#46; En&#58; Engh GA&#44; Rorabeck CH &#40;Eds&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Revision Total Knee Arthroplasty</span>&#46; Baltimore&#58; William &#38; Wilkins&#44; 1997&#44; 137-166</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;<span class="elsevierStyleBold">Mont&#44; MA&#59; Serna&#44; FK&#44; Krackow&#44; KA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Hungerford&#44; DS&#58;</span> Exploration of radiographically normal total knee replacements for unexplained pain&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop</span>&#44; 331&#58;216-220&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;<span class="elsevierStyleBold">Rand&#44; JA&#58;</span> Augmentation of a total knee arthroplasty with a modular metal wedge&#46; A case report&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg</span>&#44; 77A&#58; 266-268&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;<span class="elsevierStyleBold">Rand&#44; JA&#58;</span> Planning for revision total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Instr Course Lect</span>&#44; 48&#58;161-166&#44; 1999&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 16 0 16
2024 Octubre 264 0 264
2024 Septiembre 282 0 282
2024 Agosto 262 0 262
2024 Julio 202 0 202
2024 Junio 223 0 223
2024 Mayo 291 0 291
2024 Abril 338 0 338
2024 Marzo 260 1 261
2024 Febrero 223 3 226
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2023 Noviembre 364 7 371
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2023 Marzo 223 0 223
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2023 Enero 151 1 152
2022 Diciembre 175 2 177
2022 Noviembre 206 2 208
2022 Octubre 142 1 143
2022 Septiembre 166 2 168
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2022 Julio 268 2 270
2022 Junio 138 2 140
2022 Mayo 163 2 165
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2022 Marzo 199 1 200
2022 Febrero 145 2 147
2022 Enero 148 2 150
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2021 Octubre 117 1 118
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2021 Julio 112 1 113
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