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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Técnicas en recambios protésicos de rodilla
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Técnicas en recambios protésicos de rodilla
Techniques of revision total knee replacement
J M. Ordóñez Parra
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en paralelo con el incremento de las sustituciones articulares&#46; La planificaci&#243;n quir&#250;rgica y una sistem&#225;tica de acci&#243;n durante el transcurso de la cirug&#237;a adecuadas&#44; deben simplificar el procedimiento y garantizar el mayor beneficio del mismo&#46; En este art&#237;culo se analizan las peculiaridades m&#225;s importantes de este tipo de cirug&#237;a&#58; v&#237;a de abordaje&#44; extracci&#243;n de la pr&#243;tesis fracasada y reconstrucci&#243;n y tratamiento de las estructuras que han de soportar el nuevo implante&#44; como aquellos encargados de que el mismo resulte funcional y duradero&#46; Son valoradas las eventualidades&#44; dificultades y criterios de actuaci&#243;n en cada circunstancia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; Rodilla&#46; Artroplastia&#46; Revisi&#243;n&#46; T&#233;cnica quir&#250;rgica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ABSTRACT&#58; Revision surgery of the knee is a major undertaking because of its complexity but it is becoming increasingly common with the rise in number of total knee arthroplasties&#46; Proper planning and systematic execution of the surgical procedure should simplify the revision and guarantee improved results&#46; An analysis is made of the most important characteristics of revision total knee replacements&#58; approach&#44; removal of the failed prosthesis&#44; reconstruction&#44; and treatment of the structures that support the new implant&#46; These are the elements that must be considered in order to perform a functional and durable replacement&#46; Potential problems&#44; difficulties&#44; and criteria for action in each circumstance are evaluated&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Knee&#46; Arthroplasty&#46; Revision&#46; Surgical technique&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">La gran difusi&#243;n que ha adquirido la sustituci&#243;n prot&#233;sica de rodilla&#44; merced a la benignidad de resultados a medio plazo&#44; ha incrementado la cirug&#237;a de revisi&#243;n&#46; Aproximadamente 35&#46;000 implantes son recambiados o revisados anualmente&#46; Sin embargo dos circunstancias&#44; a&#250;n dentro de su obviedad&#44; no deber&#237;an ser olvidadas&#46; La sustituci&#243;n de un implante requiere un diagn&#243;stico preciso de la causa que ha generado el fracaso&#46; Por otra parte esta cirug&#237;a resulta de gran complejidad y su desarrollo exige entrenamiento y experiencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La planificaci&#243;n preoperatoria permite evaluar los problemas que deberemos afrontar&#46; Algunos de ellos pueden ser aminorados con una sistem&#225;tica preparaci&#243;n&#44; en tanto que otros deben ser resueltos en el momento de la cirug&#237;a y en la medida que se presenten durante el transcurso de la misma&#46; Los objetivos son similares a la cirug&#237;a primaria&#58; conseguir una articulaci&#243;n estable&#44; perfectamente alineada en los planos anteroposterior y lateral&#44; y con capacidad de mantener una correcta funcionalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica operatoria comprende tres fases secuenciales&#58; v&#237;a de abordaje&#44; extracci&#243;n de la pr&#243;tesis fracasada y reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica&#46; &#201;sta incluye la reparaci&#243;n de los defectos &#243;seos y el tratamiento de las estructuras blandas hasta conseguir una articulaci&#243;n estable en flexi&#243;n y extensi&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; es necesario restablecer el equilibrio del mecanismo extensor como garant&#237;a de la funcionalidad de la pr&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;a de abordaje</span></p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n del abordaje quir&#250;rgico implica gran trascendencia&#44; que repercute tanto en las dificultades t&#233;cnicas de la cirug&#237;a como en el resultado de la misma&#46; Resulta conveniente utilizar la incisi&#243;n previa siempre que ello sea factible&#44; extirpando el colgajo cuando el mismo ofrezca aspecto fibroso&#46; Cuando existan varias cicatrices longitudinales&#44; derivadas de operaciones anteriores&#44; es aconsejable utilizar la m&#225;s externa&#44; a fin de eludir grandes colgajos laterales que incluyen cicatrices operatorias&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> En casos complicados con piel en malas condiciones puede ser conveniente consultar a un cirujano pl&#225;stico&#46; En rodillas con piel retr&#225;ctil y fina&#44; consecutiva a intervenciones antiguas&#44; han sido utilizadas t&#233;cnicas de expansi&#243;n con &#233;xito&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;18</span> El procedimiento consiste en implantar subcut&#225;neamente&#44; previamente a la artroplastia&#44; un dispositivo el&#225;stico donde se inyecta suero salino&#44; progresivamente&#44; para expandir la superficie en esta &#225;rea de la rodilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disecci&#243;n&#44; a trav&#233;s del plano subcut&#225;neo&#44; debe evitar despegamientos arriesgados o grandes colgajos&#46; Los separadores o palancas han de aplicarse sin presi&#243;n excesiva o mantenida&#46; Tras la artrotom&#237;a la r&#243;tula quedar&#225; evertida en posici&#243;n de luxaci&#243;n externa&#46; Esta maniobra puede resultar dificultuosa en cirug&#237;a de revisi&#243;n requiriendo&#44; en ocasiones&#44; una liberaci&#243;n parapatelar externa&#44; que relaje la tensi&#243;n de la r&#243;tula hasta conseguir su luxaci&#243;n&#46; Incluso despu&#233;s de la misma&#44; si existiera excesiva tensi&#243;n&#44; una relajaci&#243;n es conveniente&#46; El abordaje debe permitir una exposici&#243;n suficiente de la pr&#243;tesis&#44; f&#233;mur distal y tibia proximal&#46; En estos casos la disecci&#243;n de la partes blandas es m&#225;s extensa respecto a las rodillas primarias y es preciso eliminar todo el tejido fibroso en torno a la pr&#243;tesis&#46; Las rodillas con rigidez pueden requerir la ampliaci&#243;n proximal o distal de la v&#237;a de abordaje para permitir mayor exposici&#243;n&#46; Existen dos procedimientos para alcanzar este prop&#243;sito&#58; la osteotom&#237;a de la tuberosidad tibial anterior y la plastia del tend&#243;n cuadricipital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La osteotom&#237;a de la tuberosidad tibial requie-<br></br> re esmero en su ejecuci&#243;n &#44; levantando una pastilla &#243;sea amplia que&#44; inicialmente&#44; se enmarca con cuatro perforaciones realizadas con instrumental motorizado&#59; se remata a escoplo y se fija preferentemente con dos tornillos provistos de arandela&#46; Esta t&#233;cnica&#44; preconizada por Whiteside<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; tiene m&#225;s inconvenientes que ventajas&#46; La exposici&#243;n de la met&#225;fisis tibial es completa y permite el realineamiento de la r&#243;tula en el surco femoral prot&#233;sico&#46; Como contrapartida debilita el hueso en una zona donde frecuentemente existen defectos que requieren reparaci&#243;n&#46; Nosotros la hemos utilizado durante un tiempo&#44; pero actualmente &#250;nicamente la practicamos en casos selectivos&#44; porque adem&#225;s del inconveniente citado se alarga la intervenci&#243;n&#44; se retrasa la rehabilitaci&#243;n y supone un factor de riesgo para numerosas complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La plastia cuadricipital puede hacerse practicando una Y o V invertida en la forma cl&#225;sica&#46; El procedimiento permite alargamientos de hasta 20 cm&#44; que mejoran el arco de flexi&#243;n notablemente en las rodillas r&#237;gidas&#46; Exige una reparaci&#243;n cuidadosa&#44; con suturas reforzadas que garanticen la cicatrizaci&#243;n y no interfieran la rehabilitaci&#243;n&#46; Este procedimiento ha proporcionado buenos resultados en casos complicados&#44; que han pasado de una movilidad preoperatoria media de 25&#186; a 71&#186; tras la cirug&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span> Una opci&#243;n alternativa consiste en realizar un corte oblicuo de medial a lateral respetando el vasto externo&#46; En este caso se mantiene parcialmente la continuidad del mecanismo extensor&#44; la reconstrucci&#243;n es m&#225;s sencilla y se favorece el proceso de recuperaci&#243;n&#46; En nuestra experiencia esta alternativa ha resultado de gran eficacia y es la m&#225;s utilizada actualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Extracci&#243;n de la pr&#243;tesis</span></p><p class="elsevierStylePara">Para su extracci&#243;n la pr&#243;tesis debe quedar perfectamente expuesta&#46; El objetivo es retirar el implante sin aumentar la lesi&#243;n de las estructuras &#243;seas y ligamentosas&#46; Para trabajar la interfase de cemento y separar la pr&#243;tesis se requieren escoplos finos especialmente dise&#241;ados para esta funci&#243;n&#46; El hueso&#44; en esta situaci&#243;n&#44; puede estar por&#243;tico y blando&#44; cediendo a la presi&#243;n de los instrumentos cuando los mismos no se manejan con cuidado o se utilizan en forma de palanca&#46; La extracci&#243;n del componente tibial generalmente ofrece menos dificultades&#44; pero la retirada del cemento adherido al hueso puede ser m&#225;s trabajosa&#44; especialmente en el &#225;rea que circunda al v&#225;stago&#46; Las brocas de alta velocidad son &#250;tiles para extraer el cemento del agujero del pivote tibial&#46; La limpieza del cemento y restos fibrosos es una operaci&#243;n laboriosa hasta dejar la superficie &#243;sea limpia y preparada para recibir la pr&#243;tesis de revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El componente femoral cuando est&#225; despegado se desprende f&#225;cilmente&#44; pero cuando permanece anclado su extracci&#243;n requiere esmero y paciencia&#46; Debe procurarse la separaci&#243;n con golpes de escoplo aplicados bilateralmente&#46; Es muy &#250;til el uso de una sierra de Gigli para separar la superficie anteroinferior hasta la base de los tetones de anclaje&#46; Los c&#243;ndilos posteriores son m&#225;s dif&#237;ciles de abordar&#44; debiendo utilizar escoplos especiales para no erosionar el hueso&#46; El martillo distractor es una herramienta eficaz para la extracci&#243;n axial&#44; pero su uso no es permisible mientras persistan puntos firmes de anclaje&#44; especialmente en implantes no cementados&#46; En este caso se corre el riesgo de arrancar la pr&#243;tesis con &#225;reas de hueso adheridos&#44; y esta posibilidad agrava las circunstancias del procedimiento quir&#250;rgico cuando el implante se halla bien integrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El componente rotuliano&#44; si tiene bandeja met&#225;lica&#44; puede desprenderse mediante un escoplo&#44; que permite separar el soporte met&#225;lico del hueso&#46; En implantes de polietileno &#250;nico cementados puede existir una s&#243;lida uni&#243;n con el hueso&#46; En estos casos el componente se extrae con una sierra oscilante que corta los pivotes de anclaje&#46; &#201;stos y el cemento circundante se sueltan posteriormente con una broca de alta velocidad o con cucharilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Reconstrucci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Conseguida la extracci&#243;n de la pr&#243;tesis&#44; la limpieza del lecho debe ocupar un tiempo hasta conseguir la eliminaci&#243;n completa de restos fibrosos&#44; fragmentos de cemento o tejidos necr&#243;ticos&#44; respetando el hueso sano perfectamente expuesto&#46; El lavado a presi&#243;n del campo tiene que ser generoso a fin de arrastrar cualquier part&#237;cula residual&#46; En este momento se inicia el proceso de reconstrucci&#243;n que incluye&#58; a&#41; reparaci&#243;n de los defectos &#243;seos&#59; b&#41; valoraci&#243;n y equilibrio capsuloligamentoso&#59; c&#41; estabilizaci&#243;n del implante&#59; d&#41; restauraci&#243;n de la l&#237;nea articular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">A&#41; Reparaci&#243;n de los defectos &#243;seos</span></p><p class="elsevierStylePara">Las causas implicadas en la patogenia del defecto en cirug&#237;a de revisi&#243;n de rodilla tiene car&#225;cter multifactorial&#58; el colapso &#243;seo de origen puramente mec&#225;nico&#44; la osteolisis consecutiva a la denominada enfermedad de las part&#237;culas&#44; el efecto corrosivo del cemento o la erosi&#243;n consecutiva a la retirada del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se analizan los tipos de defecto &#243;seo&#44; las opciones terap&#233;uticas y la t&#233;cnica quir&#250;rgica de reconstrucci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tipos de defecto &#243;seo&#46;</span> En funci&#243;n del patr&#243;n de p&#233;rdida &#243;sea los defectos se clasifican en cuatro tipos&#58; a&#41; qu&#237;stico&#59; b&#41; segmentario&#59; c&#41; cavitario&#59; d&#41; metafisario&#46; Las p&#233;rdidas de tipo qu&#237;stico suelen producirse durante la extracci&#243;n de la pr&#243;tesis&#46; Las p&#233;rdidas segmentarias&#44; localizadas en f&#233;mur y tibia&#44; comprometen a un pilar cortical del soporte y son debidas al colapso u osteolisis&#46; Cuando &#233;sta tiene car&#225;cter masivo y topogr&#225;ficamente se localiza en un &#225;rea central el defecto es cavitario&#46; Mayores deficiencias&#44; como las sucedidas por fracturas mal tratadas&#44; dan lugar a la modalidad m&#225;s grave&#44; con p&#233;rdidas extensas de tejido a nivel metafisario&#44; donde la reconstrucci&#243;n resulta m&#225;s compleja&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde un punto de vista pr&#225;ctico es aconsejable establecer una medici&#243;n cuantitativa de la p&#233;rdida &#243;sea&#44; que nos permita orientar la estrategia y proveer las necesidades para su reparaci&#243;n&#46; Siguiendo los criterios de Engh<span class="elsevierStyleSup">6</span> se diferencian tres grados de defecto en f&#233;mur y tibia&#58; grado I &#40;m&#237;nima p&#233;rdida &#243;sea epifisaria&#41;&#59; grado II &#40;defecto metafisario o condilar que compromete a un pilar &#243;seo&#41;&#59; grado III &#40;p&#233;rdida &#243;sea de un segmento metafisario&#44; con afectaci&#243;n de ambos pilares&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Opciones quir&#250;rgicas&#46;</span> En cirug&#237;a reconstructiva de rodilla las posibilidades terap&#233;uticas para compensar la falta de hueso est&#225;n basadas actualmente en la aplicaci&#243;n de injertos &#243;seos&#44; el uso de implantes modulares y las pr&#243;tesis especiales o hechas a medida&#44; con indicaciones muy selectivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Injerto &#243;seo&#46;</span> Existen dos modalidades&#58; autoinjerto y aloinjerto&#46; El autoinjerto es el hueso obtenido del propio individuo&#46; Constituye&#44; desde el punto de vista biol&#243;gico&#44; la soluci&#243;n m&#225;s favorable&#46; Las fuentes m&#225;s habituales son los c&#243;ndilos femorales&#44; la meseta tibial opuesta al defecto y la zona femoral intercond&#237;lea &#40;cuando se implanta una pr&#243;tesis estabilizada posterior&#41;&#46; El problema estriba en su escasa disponibilidad en &#225;reas erosionadas despu&#233;s de la primera cirug&#237;a&#46; El injerto procedente de cresta il&#237;aca representa una soluci&#243;n poco pr&#225;ctica por su dificultad de adaptaci&#243;n y por el incremento de morbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aloinjerto representa al hueso procedente de otro individuo de diferente origen y la misma especie&#46; En la cirug&#237;a reconstructiva prot&#233;sica utilizamos dos tipos de aloinjerto&#58; congelado en fresco y desecado o liofilizado&#46; El hueso congelado en fresco es de uso m&#225;s frecuente por sus ventajas econ&#243;micas y mayor facilidad de provisi&#243;n a trav&#233;s del banco local o regional&#46; El hueso liofilizado resulta costoso y ofrece mayor dificultad de incorporaci&#243;n&#44; pero es m&#225;s seguro por el m&#233;todo de esterilizaci&#243;n a que es sometido en el proceso de preparaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los injertos procedentes de otras especies &#40;xenoinjertos&#41;&#44; utilizados en la reconstrucci&#243;n de otras estructuras de la rodilla&#44; como los ligamentos&#44; no los aplicamos en la reparaci&#243;n de los grandes defectos &#243;seos generados por los implantes articulares&#46; La incorporaci&#243;n del injerto al hueso del receptor necesita de una firme estabilizaci&#243;n&#46; Esta puede conseguirse con el uso de v&#225;stagos largos a presi&#243;n&#44; solos o asociados con tornillos&#44; e incluso&#44; placas&#46; El objetivo es liberar el injerto de solicitaciones mec&#225;nicas desfavorables y mantenerlo ajeno a la concentraci&#243;n de tensiones&#59; especialmente en las semanas siguientes a la implantaci&#243;n&#44; en que su resistencia es reducida transitoriamente hasta conseguir su incorporaci&#243;n&#46; Los v&#225;stagos endomedulares han mostrado una reducci&#243;n de la carga del 30&#37; sobre la tibia proximal&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen dos formas de aplicaci&#243;n&#58; injertos estructurados y fragmentados&#46; En los grandes defectos masivos el injerto estructural asume con m&#225;s eficacia la funci&#243;n de soporte inicial&#46; Pero tiene mayor dificultad de ser sustituido por hueso del receptor y&#44; a largo plazo&#44; sus resultados son discutidos&#46;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;12</span> El hueso fragmentado o particulado de esponjosa adolece de caracter&#237;sticas mec&#225;nicas malas&#44; pero sus propiedades biol&#243;gicas revisten mayor calidad<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Nuestros resultados fueron satisfactorios en la reconstrucci&#243;n de defectos en f&#233;mur y tibia cuando utilizando hueso fragmentado asociado a un v&#225;stago endomedular&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> Los grandes aloinjertos masivos y segmentarios son&#44; frecuentemente&#44; utilizados en la porci&#243;n distal del f&#233;mur en rodillas reintervenidas o en fracturas supracond&#237;leas y supraprot&#233;sicas&#44; surgidas en pacientes con anomal&#237;as estructurales &#243;seas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41; <span class="elsevierStyleItalic"> Pr&#243;tesis modulares&#46;</span> Aunque los suplementos de polietileno son empleados desde 1980&#44; han sido las cu&#241;as y bloques met&#225;licos los m&#225;s difundidos y&#44; actualmente&#44; m&#225;s utilizados en el tratamiento de los defectos &#243;seos&#46; Bartel y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> demostraron en un modelo de pr&#243;tesis de rodilla y mediante an&#225;lisis de elementos finitos&#44; c&#243;mo el m&#225;ximo de estr&#233;s en compresi&#243;n era generado en aquellas &#225;reas con reserva &#243;sea insuficiente y c&#243;mo dicho estr&#233;s resultaba disminuido cuando se utilizaban cu&#241;as de metal&#46; Las condiciones mec&#225;nicas de los suplementos met&#225;licos parecen superiores a los pl&#225;sticos&#46; Las cu&#241;as o bloques met&#225;licos pueden utilizarse modularmente o integrados con el componente prot&#233;sico&#46; Deben ser implantados con v&#225;stagos endomedulares que&#44; al transmitir distalmente la carga&#44; reducen el estr&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las ventajas de estos suplementos se basan en su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica&#44; aunque encarecen notablemente el coste del implante&#46; Estos suplementos&#44; a nivel femoral&#44; pueden aplicarse en la porci&#243;n distal y posterior de los c&#243;ndilos&#46; Para la tibia se ofrecen hemi-cu&#241;as o cu&#241;as completas con angulaciones diferentes&#44; aunque los bloques planos parecen reunir mayores ventajas mec&#225;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41; <span class="elsevierStyleItalic"> Pr&#243;tesis especiales a medida&#46;</span> Existen situaciones donde se precisa recurrir a un implante especial&#46; Estas son&#58; casos donde la anatom&#237;a o el tama&#241;o del hueso no se ajusta a la gama de dimensiones o geometr&#237;a de las pr&#243;tesis est&#225;ndar&#44; canales estrechos con problem&#225;tico encaje de los v&#225;stagos&#44; y defectos masivos de compleja reconstrucci&#243;n por otros medios y como alternativa al uso de grandes injertos segmentarios&#46; Sus inconvenientes principales son&#58; voluminoso tama&#241;o&#44; costosa fabricaci&#243;n y errores en el dise&#241;o&#46; La mayor ventaja de una pr&#243;tesis a medida&#44; desde el punto de vista mec&#225;nico&#44; estriba en la posibilidad de transmitir directamente la carga al hueso receptor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> T&#233;cnica quir&#250;rgica en la reconstrucci&#243;n de defectos &#243;seos&#46;</span> Los objetivos de la misma son&#58;13</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; Corregir la deformidad de la rodilla y mantener el alineamiento del miembro&#44; como garant&#237;a de la durabilidad de la pr&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Mantener la longitud de la pierna a fin de evitar la hiperextensi&#243;n y luxaci&#243;n&#44; sin sobrecargar la funci&#243;n articular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Estabilizar la pr&#243;tesis y fijar el injerto como condici&#243;n primordial para facilitar su incorporaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Respetar la l&#237;nea articular y fisiolog&#237;a del implante sin comprometer el funcionamiento del aparato extensor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pauta quir&#250;rgica de la reconstrucci&#243;n estar&#225; en funci&#243;n de la magnitud del defecto&#44; seg&#250;n la escala anteriormente establecida&#46; En el grado I&#44; donde el d&#233;ficit es menor&#44; si se trata de un defecto qu&#237;stico&#44; puede rellenarse con autoinjerto o aloinjerto fragmentado&#46; Una opci&#243;n singular para defectos peque&#241;os &#40;menores de 1 cm&#41; puede ser la utilizaci&#243;n de cemento solo o asociado con tornillos&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> Un componente m&#225;s grueso combinado con un sistema de estabilizaci&#243;n posterior intr&#237;nseco puede ser necesario&#46; Los defectos mayores &#40;cavitarios&#41; son compensados con hueso fragmentado y requieren el uso de v&#225;stagos endomedulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grado II la ausencia de un pilar de soporte compromete la estabilidad del implante&#44; que precisa siempre la presencia de v&#225;stagos largos&#46; El defecto condilar o metafisario puede ser tratado con suplementos modulares&#44; aloinjertos o ambos recursos&#44; dependiendo de las caracter&#237;sticas y magnitud de la p&#233;rdida &#243;sea&#44; que puede estar ubicada en tibia&#44; f&#233;mur o en ambos niveles&#46; El injerto puede ser fragmentado o estructurado&#46; Los injertos fragmentados son m&#225;s &#250;tiles de aplicar en defectos condilares femorales &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; El v&#225;stago endomedular a presi&#243;n y el pilar de soporte conservado&#44; constituyen los apoyos del componente&#44; que una vez posicionado permite hacer &#171;continente&#187; el defecto &#243;seo&#44; que es rellenado con injerto fragmentado bien prensado&#44; en el caso de utilizar esta opci&#243;n o cuando la p&#233;rdida rebasa el grosor de un suplemento modular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Defecto &#243;seo de grado II que afecta a un pilar de soporte femoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grado III el problema reviste mayores dificultades t&#233;cnicas&#46; Los recursos incluyen el uso de aloinjertos&#44; grandes suplementos o la implantaci&#243;n de una pr&#243;tesis especial&#46; Los grandes defectos tibiales precisan&#44; habitualmente&#44; de injertos estructurales que&#44; en algunos casos&#44; requieren ser fijados individualmente mediante placas y tornillos&#46; Son imprescindibles largos v&#225;stagos endomedulares a presi&#243;n y resulta necesario restaurar el nivel de la l&#237;nea articular siguiendo la sistem&#225;tica que m&#225;s adelante expondremos&#46; Los suplementos femorales o tibiales pueden implantarse individualmente o asociados con aloinjertos &#40;Figs&#46; 2 y 3&#41;&#46; En pacientes j&#243;venes es preferible el uso de injertos &#243;seos por ser una medida m&#225;s fisiol&#243;gica&#46; En los pacientes mayores los suplementos met&#225;licos constituyen la alternativa m&#225;s pr&#225;ctica y funcional&#46; En estos casos y ante la presencia de grandes defectos masivos debemos valorar la conveniencia de una pr&#243;tesis especial en situaciones selectivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Cu&#241;a completa utilizada para p&#233;rdida &#243;sea tibial en implante con v&#225;stago endomedular a presi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">D</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Principales pasos durante la t&#233;cnica de revisi&#243;n de rodilla de un caso del autor&#46; A&#58; Valoraci&#243;n de la p&#233;rdida &#243;sea a nivel femoral y tibial&#46; B&#58; Componente tibial de prueba situado y femoral presentado &#40;ambos con suplementos&#41;&#46; C&#58; Magnitud del defecto&#46; D&#58; Implante definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de autores son partidarios de utilizar cemento como medio de fijaci&#243;n&#46; La cementaci&#243;n debe ser horizontal cuando se utilizan v&#225;stagos a presi&#243;n&#44; aunque algunos cirujanos son partidarios de cementar los v&#225;stagos parcialmente para dar mayor estabilidad al montaje&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> Montgomery y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> han demostrado que los v&#225;stagos a presi&#243;n&#44; utilizados en cirug&#237;a de revisi&#243;n&#44; consiguen resultados superiores a los cementados cuando se utilizan pr&#243;tesis estabilizadas o constre&#241;idas&#46; El cemento debe penetrar en hueso esponjoso debiendo resecar la zona m&#225;s esclerosa del injerto&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> Es importante evitar la extrusi&#243;n del cemento porque puede penetrar e interponerse entre el hueso receptor y el injerto&#46; En pacientes j&#243;venes la fijaci&#243;n sin cemento es una opci&#243;n valida&#44; siempre que los componentes porosos est&#233;n provistos de v&#225;stagos de presi&#243;n endomedular&#44; con o sin tornillos de estabilizaci&#243;n intr&#237;nseca del componente&#46; Este procedimiento ha dado buenos resultados cuando se utiliza aloinjerto fragmentado de esponjosa&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> Algunos cirujanos han aconsejado hueso aut&#243;logo en la interfaz entre aloinjerto y hueso receptor&#44; invocando una respuesta biol&#243;gica m&#225;s favorable&#46;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span> Cuando es necesaria la reinserci&#243;n ligamentosa resulta preferible el contacto hueso a hueso&#44; conservando el fragmento &#243;seo del extremo ligamentario&#46; Cuando el anclaje se realiza directamente al aloinjerto puede conseguirse un soporte fibroso&#44; pero el ligamento queda laxo y la estabilidad comprometida<span class="elsevierStyleSup">4&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">B&#41; Tratamiento de las partes blandas&#46; Estabilidad de la articulaci&#243;n prot&#233;sica</span></p><p class="elsevierStylePara">El equilibrio de los tejidos blandos requiere la liberaci&#243;n de aquellas estructuras que se hallen fibrosadas o contracturadas en torno a la articulaci&#243;n&#46; El objetivo es conseguir un espacio sim&#233;trico en flexi&#243;n o extensi&#243;n que permita insertar el implante de revisi&#243;n y mantener la estabilidad del mismo&#46; La liberaci&#243;n debe ser subperi&#243;stica y limitarse a las necesidades&#44; a fin de evitar despegamientos o laxitudes inconvenientes que puedan constituir elementos de inestabilidad a&#241;adidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ligamento cruzado posterior&#44; si fue conservado en la cirug&#237;a primaria&#44; ahora suele estar deteriorado cuando no contracturado&#44; dificultando el acceso quir&#250;rgico y comprometiendo el equilibrio ligamentoso&#46; Generalmente esta estructura&#44; de estar presente&#44; debe ser sacrificada y sustituida en su funci&#243;n por un dispositivo autoestabilizador&#44; habitualmente incluido en los dise&#241;os de revisi&#243;n&#46; La c&#225;psula posterior debe ser reflejada a nivel femoral y tibial con el fin de permitir la colocaci&#243;n del nuevo implante y de eliminar los elementos de contractura que alteren el equilibrio c&#225;psulo-ligamentoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estabilidad medio lateral hay que confiarla a los ligamentos colaterales&#46; Cuando la capacidad de los mismos no permita asumir esta funci&#243;n o &#233;sta resulta mermada&#44; deberemos pasar a un implante m&#225;s constre&#241;ido&#46; Las reconstrucciones pl&#225;sticas&#44; como las t&#233;cnicas de retensado&#44; que practicamos en la correcci&#243;n de deformidades primarias&#44; resultan de mayor dificultad y peor resultado en la cirug&#237;a de revisi&#243;n&#44; por el deterioro funcional y org&#225;nico de los tejidos tras el fracaso prot&#233;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se pretende crear un espacio rectangular en flexi&#243;n y extensi&#243;n&#46; &#201;ste suele ser m&#225;s amplio que en cirug&#237;a primaria&#44; por la p&#233;rdida &#243;sea derivada del fallo prot&#233;sico o de la retirada del implante y por la laxitud c&#225;psulo-ligamentosa&#46; Los defectos &#243;seos susceptibles de reconstrucci&#243;n deben ser tratados previamente a la fase de colocaci&#243;n de los componentes de prueba&#46; En situaciones de moderada deformidad de rodilla&#44; habitualmente&#44; los espacios en flexi&#243;n y extensi&#243;n son sim&#233;tricos y el equilibrio ligamentosos adecuado&#46; En otro caso hay que ajustar la liberaci&#243;n de partes blandas o de las superficies &#243;seas para conseguir la estabilidad&#46; En el momento de probar los componentes pueden existir alguna de estas posibilidades que se presentan en pr&#243;tesis primaria<span class="elsevierStyleSup">25</span> y con matices son aplicables en la revisi&#243;n quir&#250;rgica&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; La flexi&#243;n y extensi&#243;n son correctas&#46; Este es el objetivo&#59; si est&#225; conseguido la intervenci&#243;n debe terminar sin problemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Laxitud en extensi&#243;n y flexi&#243;n&#46; Generalmente se requiere un espaciador tibial m&#225;s grueso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Tensi&#243;n en extensi&#243;n y flexi&#243;n&#46; Un polietileno tibial m&#225;s delgado consigue la extensi&#243;n completa en la mayor&#237;a de los casos&#46; En cirug&#237;a primaria esta situaci&#243;n requiere ampliar la resecci&#243;n tibial o femoral&#44; pero en cirug&#237;a de revisi&#243;n esta opci&#243;n resulta excepcional y no deseable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Dificultad de extensi&#243;n completa con flexi&#243;n correcta&#46; Es una situaci&#243;n semejante a la anterior&#44; pero debe intentarse liberar la c&#225;psula posterior m&#225;s ampliamente en el caso de partir de una contractura en flexo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#41; Laxitud en extensi&#243;n con flexi&#243;n correcta&#46; Se necesita un suplemento femoral distal &#40;modular&#44; integrado&#44; injerto&#41;&#46; Esta medida estabiliza la rodilla en extensi&#243;n sin elevar la l&#237;nea articular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#41; Extensi&#243;n completa y estable con laxitud en flexi&#243;n&#46; Posibilidad infrecuente&#44; generalmente provocada por un componente femoral demasiado peque&#241;o&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> Exige un implante de mayor tama&#241;o o posicionarlo ligeramente posterior para llenar mejor el espacio en flexi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#41; Extensi&#243;n correcta con flexi&#243;n tensa&#46; M&#225;s habitual en cirug&#237;a primaria cuando el LCP o la c&#225;psula posterior est&#225;n demasiado tensos&#59; es muy infrecuente en revisi&#243;n y generalmente debida a que los c&#243;ndilos posteriores son demasiado grandes&#46; Si la t&#233;cnica lo permite&#44; reducir el tama&#241;o o ensayar un componente femoral m&#225;s peque&#241;o&#46; El posicionado del componente&#44; discretamente anterior&#44; puede obviar el problema&#46; Tambi&#233;n puede mitigarse inclinando posteriormente el corte proximal tibial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#41; Extensi&#243;n tensa en flexi&#243;n laxa&#46; Es rara salvo que existiera una contractura en flexi&#243;n previa&#44; como sucede en pr&#243;tesis primaria con deformidad en flexo donde este problema se mitiga con una mayor resecci&#243;n distal&#46; En revisi&#243;n es preferible una liberaci&#243;n de la c&#225;psula posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#41; Inestabilidad en extensi&#243;n con flexi&#243;n tensa&#46; Debemos cerciorarnos de que no exista alg&#250;n resto del ligamento cruzado posterior que tense el espacio&#46; Si no es as&#237; una plataforma tibial de polietileno m&#225;s gruesa puede solucionar esta contingencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Generalmente la estabilizaci&#243;n intr&#237;nseca de los implantes cond&#237;leos sustituyen eficazmente la disfunci&#243;n de las estructuras c&#225;psulo-ligamentosas&#44; a trav&#233;s del pivote central encajado en el cajet&#237;n intercond&#237;leo&#46; El uso de un polietileno tibial m&#225;s grueso soluciona muchas situaciones como hemos visto&#44; pero existen inconvenientes y limitaciones a esta medida como exponemos m&#225;s adelante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el deterioro c&#225;psulo-ligamentoso es grave&#44; como consecuencia del proceso que ha generado el fracaso de la artroplastia&#44; puede plantearse la conveniencia de utilizar una pr&#243;tesis m&#225;s r&#237;gida &#40;tipo bisagra&#41;&#46; Pero esta posibilidad es excepcional cuando el implante retirado es de tipo condilar&#44; porque generalmente permanece alguna estructura ligamentosa conservada&#46; No obstante&#44; si la planificaci&#243;n preoperatoria hace prever dificultades&#44; es necesario tener disponible durante la cirug&#237;a un implante de este tipo por si fuera necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">C&#41; Equilibrio del mecanismo extensor</span></p><p class="elsevierStylePara">El correcto funcionamiento del aparato extensor es b&#225;sico para la durabilidad de la pr&#243;tesis y el &#233;xito de la revisi&#243;n&#46; Los criterios exigibles a la sustituci&#243;n femoropatelar en la pr&#243;tesis primaria deben ser aplicados en la cirug&#237;a de revisi&#243;n&#46; Pero aqu&#237; la situaci&#243;n se complica por el deterioro de las estructuras implicadas&#46; Deberemos considerar tres aspectos&#58; posibilidades de sustituci&#243;n rotuliana&#44; alineamiento del mecanismo extensor y altura de la l&#237;nea articular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41; <span class="elsevierStyleItalic"> Sustituci&#243;n rotuliana&#58;</span> La r&#243;tula normal tiene aproximadamente 2&#44;5 cm de espesor&#46; La reserva &#243;sea en la primera cirug&#237;a debe ser de 15 mm para evitar tensiones excesivas&#46; Por otro lado el grosor habitual del componente rotuliano es de 8 a 10 mm&#46; Pero si la resecci&#243;n inicial fue excesiva o se pierde hueso al retirar el implante podemos encontrarnos con un soporte insuficiente para la inserci&#243;n de un nuevo componente&#46; Entonces podemos recurrir a una plastia rotuliana&#44; que incluye el desbridamiento de la superficie&#44; la resecci&#243;n de osteofitos y eliminaci&#243;n de las aristas que pueden lesionar las estructuras peripatelares&#44; dejando la r&#243;tula remodelada como &#250;nico componente&#46; Tambi&#233;n se puede recurrir a unos dispositivos especiales&#44; consistentes en un bot&#243;n de polietileno con una corona fenestrada que permite el anclaje con puntos de sutura&#46; Esta opci&#243;n no ha resultado satisfactoria en nuestra experiencia por el fallo de la sutura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se conserva&#44; como es m&#225;s frecuente&#44; una cantidad de hueso aceptable&#44; se puede insertar un nuevo implante de polietileno &#250;nico y fijarlo con cemento&#46; La forma del componente puede estar prefijada por la t&#233;cnica que hayamos elegido&#46; Pero debemos tener en cuenta que si se utiliza un componente sim&#233;trico &#40;en bot&#243;n o c&#250;pula&#41; y se coloca en mitad de la superficie de corte&#44; el punto central de la cresta &#40;v&#233;rtice del &#225;ngulo Q&#41; se desplaza medialmente&#44; con el consiguiente incremento de este &#225;ngulo y aumento de la tensi&#243;n del retin&#225;culo lateral&#44; que propiciar&#237;a la subluxaci&#243;n&#46; Por ello&#44; en estas situaciones&#44; que son muy cr&#237;ticas por existir una fibrosis lateral&#44; parece preferible utilizar un componente con geometr&#237;a m&#225;s anat&#243;mica&#46; Si se decide utilizar un componente sim&#233;trico &#233;ste debe implantarse en el l&#237;mite del borde medial para aminorar el inconveniente se&#241;alado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41; <span class="elsevierStyleItalic"> Alineamiento del mecanismo extensor&#58;</span> Hemos se&#241;alado que frecuentemente existe una fibrosis lateral&#44; que incluso dificulta la eversi&#243;n rotuliana en el momento del abordaje quir&#250;rgico&#46; La subluxaci&#243;n&#44; a veces&#44; no se consigue si antes no se relaja el retin&#225;culo lateral&#46; En cualquier caso es necesario constatar el recorrido rotuliano en el momento final de la cirug&#237;a&#44; porque la fibrosis lateral tiende a desplazar la r&#243;tula hacia afuera&#46; En este caso es necesaria una liberaci&#243;n retinacular externa&#44; que se realiza desde el interior de la articulaci&#243;n&#44; a una distancia aproximada de 1 cm del borde de la r&#243;tula&#44; prolongando la incisi&#243;n proximalmente hasta el vasto externo&#44; en la medida que se precise&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando no exista fibrosis lateral o persista la subluxaci&#243;n tras la liberaci&#243;n externa&#44; es necesario investigar la causa de la inestabilidad&#46; Las relaciones que aseguran un trayecto rotuliano correcto son&#58; 1&#41; implantaci&#243;n del componente femoral siguiendo el eje epicond&#237;leo&#59; 2&#41; orientaci&#243;n rotacional correcta del componente tibial y 3&#41; conservaci&#243;n del grosor previo a la resecci&#243;n de la r&#243;tula&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el componente femoral se implanta en rotaci&#243;n interna se tensiona el retin&#225;culo lateral&#44; al empujar medialmente la r&#243;tula y aumentar el &#225;ngulo Q&#46; M&#225;s cr&#237;tica es la orientaci&#243;n del componente tibial para la mec&#225;nica patelofemoral<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La orientaci&#243;n interna de este componente genera el mismo problema que hemos referido con respecto al femoral&#46; Es preferible implantar este componente en discreta rotaci&#243;n externa cuando exista alguna duda respecto a su orientaci&#243;n&#46; Las referencias para el posicionado correcto de la pr&#243;tesis tibial&#44; son m&#225;s claros &#40;tuberosidad tibial&#44; eje bicond&#237;leo&#44; c&#243;ndilos tibiales posteriores y eje maleolar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de cometer un error de orientaci&#243;n&#44; que provoca una inestabilidad grave de la articulaci&#243;n femoropatelar&#44; es preciso reposicionar correctamente el componente afecto&#46; Pero esta circunstancia es excepcional y la traslaci&#243;n medial del tub&#233;rculo tibial suele solucionar el problema cuando el desmontaje del implante fuera complicado&#46; Entonces la osteotom&#237;a del tub&#233;rculo tibial debe hacerse en los t&#233;rminos propuestos anteriormente&#46; La rehabilitaci&#243;n ser&#225; m&#225;s lenta&#44; limitando los &#250;ltimos grados de flexi&#243;n durante las primeras semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Altura de la l&#237;nea articular&#58;</span> La restauraci&#243;n de la l&#237;nea articular entre f&#233;mur y tibia es un factor que condiciona la fisiolog&#237;a de la rodilla prot&#233;sica&#46; El grado de resecci&#243;n distal femoral y tibial proximal debe resultar equilibrado a fin de mantener la l&#237;nea articular en su posici&#243;n original y permitir que el deslizamiento de la r&#243;tula tenga lugar en condiciones mec&#225;nicas favorables&#46;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;16</span></p><p class="elsevierStylePara">Como referencia podemos considerar que la articulaci&#243;n femorotibial deber&#237;a quedar situada 2&#44;5 cm distal a la l&#237;nea que una ambos c&#243;ndilos femorales&#44; o bien 2 cm por encima del punto medio del tub&#233;rculo tibial&#46; Conseguir este objetivo en casos de p&#233;rdida &#243;sea puede resultar complicado&#46; La estrategia consiste en empezar por ensayar un componente femoral m&#225;s grueso distal y posterior para mantener la estabilidad articular en flexi&#243;n y extensi&#243;n&#46; Si esta &#250;ltima no se consigue es aconsejable disminuir el espesor femoral distal y poner un polietileno tibial m&#225;s grueso&#46; Pero esta &#250;ltima opci&#243;n&#44; si es exagerada&#44; tiene el inconveniente de elevar la l&#237;nea articular y provocar una patela baja&#46; Por lo tanto habr&#225; que proceder gradualmente hasta conseguir el equilibrio necesario &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> Altura de la l&#237;nea articular en cirug&#237;a de revisi&#243;n &#40;de izquierda a derecha&#41;&#46; Suplemento distal femoral muy grueso&#58; elevaci&#243;n de la l&#237;nea articular&#46; Componente tibial de polietilieno&#58; descenso de la l&#237;nea articular&#44; que queda en su nivel cuando los suplementos son equilibrados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a de revisi&#243;n de rodilla es un procedimiento complejo que requiere una sistem&#225;tica planificaci&#243;n preoperatoria&#44; y una rigurosa t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; Actualmente disponemos de dise&#241;os que merced a su modularidad&#44; facilitan la cirug&#237;a&#46; Tambi&#233;n se ofrecen instrumentaciones sofisticadas que simplifican el procedimiento quir&#250;rgico&#46; Pero este no siempre permite seguir una sistem&#225;tica establecida y el cirujano debe ajustarse a las singularidades del caso&#44; debiendo soportar su actuaci&#243;n en su criterio y experiencia&#46; La calidad del implante nunca compensar&#225; una t&#233;cnica defectuosa&#46; Estamos ante un procedimiento dif&#237;cil y costoso cuya realizaci&#243;n siempre debe ser precedida de un diagn&#243;stico preciso de la causa que motiv&#243; el fracaso de la pr&#243;tesis primaria&#46; La presencia de dolor&#44; sin un motivo establecido&#44; no deber&#237;a justificar la retirada de un implante sin estar seguros de que el fallo del mismo representa la raz&#243;n cl&#237;nica que perturba al paciente&#44; porque otro implante no restablecer&#237;a su bienestar&#46; Decidida la intervenci&#243;n el &#233;xito de la misma s&#243;lo puede confiarse a la eficacia del procedimiento quir&#250;rgico&#44; porque en cirug&#237;a de revisi&#243;n los errores t&#233;cnicos tienen mayor transcendencia&#44; dado que el sustrato biol&#243;gico es de peor calidad que en cirug&#237;a primaria&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleBold">Ayers&#44; DC&#59; Dennis&#44; DA&#59; Johanson&#44; NA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Pellegrini&#44; VD&#58;</span> Common complications of total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 79-A&#58; 282-311&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleBold">Bartel&#44; DB&#59; Burstein&#44; AH&#59; Santavicea&#44; EA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Insall&#44; JN&#58;</span> Perfomance of the tibial component in total knee replacement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 64-A&#58; 1026-1033&#44; 1982&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleBold">Briard&#44; JL&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Hungeford&#44; DS&#58;</span> Patellofemoral component in total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 4 &#40;supplement&#41;&#58; 87-97&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;<span class="elsevierStyleBold">Dennis&#44; DA&#58;</span> Structural allografting in revision total knee arthroplasty&#46; Current concepts in primary and revision total knee arthroplasty&#46; J N Insall&#44; W&#46; Scott&#44; GR Scuderi &#40;eds&#41;&#46; Lippincott-Raven Publishers&#58; 209-215&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;<span class="elsevierStyleBold">Dorr&#44; LD&#59; Little&#44; G&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Mc Pherson&#44; EJ&#58;</span> Cemented total knee replacement&#46; Current concepts in primary and revision total knee arthroplasty&#46; J N Insall&#44; WN Scott&#44; GR Scuderi &#40;eds&#41;&#46; Lippincott-Raven Publishers&#58; 91-99&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;<span class="elsevierStyleBold">Engh&#44; EA&#58;</span> Complex reconstruction in primary and revision knee arthroplasty&#46; Bone defect management&#46; Instrucional Course AAOS 63th Annual Meeting&#44; Atlanta&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;<span class="elsevierStyleBold">Harris&#44; AJ&#59; Poddar&#44; S&#59; Gitelis&#44; S&#59; Scheinkon&#44; MB&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Rosemberg&#44; AG&#58;</span> Arthroplasty with a composite of an allograft and a prosthesis for knees with severe deficiency of bone&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 50-A&#58; 752-758&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;<span class="elsevierStyleBold">Mahomed&#44; N&#59; MacKee&#44; N&#59; Solomon&#44; P&#59; Lahoda&#44; L&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Gross&#44; AE&#58;</span> Soft tissue expansion before total knee arthroplasty in arthrodesed joint&#46; A report of two cases&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 76-B&#44; 88-90&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;<span class="elsevierStyleBold">Martin&#44; JW&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Whiteside&#44; LA&#58;</span> The influence of joint line position on knee stability after condylar knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Clin Orthop&#44;</span> 259&#58; 146-156&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;<span class="elsevierStyleBold">Mnaymneh&#44; W&#59; Emerson&#44; RE&#59; Borja&#44; F&#59; Head&#44; WC&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Malinin&#44; T&#58;</span> Masive allografts in salvage revisions of failed total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 260&#58; 144-153&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 11&#46;<span class="elsevierStyleBold">Montgomery&#44; WH&#59; Becker&#44; MS&#59; Haas&#44; SB&#59; Insall&#44; JN&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Windsor&#44; RE&#58;</span> The evolution of revision total knee arthroplasty for aseptic failure using metal-backed and custom components&#46; Proceedings of the American Academy of Orthopaedic Surgeons&#44; 59th Annual Meeting&#44; Washington&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;<span class="elsevierStyleBold">Mow&#44; CS&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Widel&#44; JD&#58;</span> Structural allografting in revision total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 11&#58; 235-251&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 13&#46;<span class="elsevierStyleBold">Ord&#243;&#241;ez&#44; JM&#58;</span> Defecto &#243;seo en cirug&#237;a prot&#233;sica de rodilla primaria y de revisi&#243;n&#46; En&#58; Artroplastia de Rodilla&#46; J M Ord&#243;&#241;ez&#44; L Munuera &#40;eds&#41;&#46; 315-337&#46; Ed&#46; M&#233;dica Panamericana&#44; Madrid&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 14&#46;<span class="elsevierStyleBold">Ord&#243;&#241;ez&#44; JM&#58;</span> XIII Congreso de la Sociedad Espa&#241;ola de Rodilla&#46; Comunicaci&#243;n Personal Sevilla&#44; Mayo de 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;<span class="elsevierStyleBold">Paprosky&#44; WG&#58;</span> Use of distal femoral allograft in revision total knee arthroplasty&#46; En&#58; Current Concepts in Primary and Revision Total Knee Arthroplasty&#46; J N Insall&#44; W N Scott&#44; G R Senderi &#40;eds&#41;&#46; Lippincott-Raven&#44; 217-226&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;<span class="elsevierStyleBold">Rand&#44; JA&#58;</span> Current concepts review&#58; the patellofemoral joint in total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 76-A&#58; 612-620&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46;<span class="elsevierStyleBold">Reilly&#44; D&#59; Walker&#44; PS&#59; Ben-Dou&#44; M&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Ewald&#44; FC&#58;</span> Effects of tibial components on load transfer in the upper tibial&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 165&#58; 273-282&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 18&#46;<span class="elsevierStyleBold">Riederman&#44; R&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Noyes&#44; FR&#58;</span> Soft tissue skin expansion of contracted tissues prior to knee surgery&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Knee Surg&#44;</span> 4&#58; 195-198&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46;<span class="elsevierStyleBold">Ritter&#44; MA&#59; Keating&#44; EM&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Faris&#44; PM&#58;</span> Screw and cement fixation of large defects in total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 8&#58; 63-65&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46;<span class="elsevierStyleBold">Sculco&#44; TP&#58;</span> Cirug&#237;a de revisi&#243;n en pr&#243;tesis de rodilla&#46; En&#58; Artroplastia de rodilla&#46; J M Ord&#243;&#241;ez&#44; L Munuera&#44; eds&#46; Editorial M&#233;dica Panamericana&#44; 299-311&#44; Madrid&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 21&#46;<span class="elsevierStyleBold">Stevenson&#44; S&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Horowitz&#44; M&#58;</span> Current concepts review&#58; the response to bone allografts&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 74-A&#58; 939-950&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 22&#46;<span class="elsevierStyleBold">Whiteside&#44; LA&#58;</span> Allograft bone used in total knee reconstruction&#46; Instructional Course Lectures&#46; AAOS 59th Annual Meeting&#46; Washington&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 23&#46;<span class="elsevierStyleBold">Whiteside&#44; LA&#58;</span> Cementless reconstruction of masive tibial bone loss in revision knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 248&#58; 80-86&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 24&#46;<span class="elsevierStyleBold">Whiteside&#44; LA&#58;</span> Correction of ligament and bone deffects in total arthroplasty of the severely valgus knee&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 288&#58; 234-235&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; <span class="elsevierStyleBold">Windsor&#44; RE&#58;</span> Planificaci&#243;n preoperatoria&#44; selecci&#243;n del paciente&#44; instrumentaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En&#58; Artroplastia de Rodilla&#46; J M Ord&#243;&#241;ez&#44; L Munuera&#44; eds&#46; Editorial M&#233;dica Panamericana&#58; 57-63&#44; Madrid&#44; 1998&#46;</p>"
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        "resumen" => "La cirug&#237;a de revisi&#243;n de rodilla reviste trascendencia y actualidad dada la complejidad de la misma y su creciente pr&#225;ctica&#44; en paralelo con el incremento de las sustituciones articulares&#46; La planificaci&#243;n quir&#250;rgica y una sistem&#225;tica de acci&#243;n durante el transcurso de la cirug&#237;a adecuadas&#44; deben simplificar el procedimiento y garantizar el mayor beneficio del mismo&#46; En este art&#237;culo se analizan las peculiaridades m&#225;s importantes de este tipo de cirug&#237;a&#58; v&#237;a de abordaje&#44; extracci&#243;n de la pr&#243;tesis fracasada y reconstrucci&#243;n y tratamiento de las estructuras que han de soportar el nuevo implante&#44; como aquellos encargados de que el mismo resulte funcional y duradero&#46; Son valoradas las eventualidades&#44; dificultades y criterios de actuaci&#243;n en cada circunstancia&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 12 0 12
2024 Octubre 110 0 110
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2024 Junio 120 0 120
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2023 Noviembre 200 4 204
2023 Octubre 163 4 167
2023 Septiembre 116 1 117
2023 Agosto 128 3 131
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2023 Junio 147 1 148
2023 Mayo 208 2 210
2023 Abril 159 0 159
2023 Marzo 151 1 152
2023 Febrero 111 0 111
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