La prótesis total de rodilla infectada
Infected total knee prosthesis
BELLO PRATS, S.
Unidad de rodilla. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Correspondencia:
Dr. S. BELLO PRATS
Unidad de Rodilla, Edificio de Traumatología.
Hospital Universitario La Paz, Madrid 28046
Recibido: Enero de 2000.
Aceptado: Enero de 2000.
RESUMEN: La infección profunda de la artroplastia total de rodilla es una complicación terrible. La profilaxis antibiótica y el extremo cuidado en el quirófano y en la cirugía son indispensables para evitar su presentación. Cuando, pese a todo, se sospecha una infección profunda, el diagnóstico precoz y la terapeútica agresiva, probablemente mediante el recambio en dos tiempos, pueden llevar a unos resultados aceptables, tanto en la resolución de la infección como en la obtención de una buena función articular; si no puede llevarse a cabo esta terapeútica, por un mal control de la infección, gran pérdida ósea o enfermedad general importante, habrá que valorar otras posibilidades de tratamiento como la supresión antibiótica, el desbridamiento agresivo y antibioterapia, la resección artroplastia, artrodesis o en último extremo, la amputación. Siempre se intentará controlar la infección y devolver a la articulación a un estado funcional aceptable.
PALABRAS CLAVE: Infección. Artroplastia. Total. Rodilla.
ABSTRACT: Deep infection of total knee prostheses is a terrible complication. Antibiotic prophylaxis and extreme care in the operating room and surgical procedure are the keys to its prevention. However, if deep infection occurs in spite of all preventive measures, early diagnosis and aggressive treatment, probably a two-step replacement, can achieve acceptable results in resolving the infection and obtaining good articular function. If this treatment is not feasile because of poor infection control, major bone loss, or major systemic disease, other treatment possibilities will have to be considered, such as antibiotic suppression, aggressive debridement, removal of the arthroplasty, arthrodesis, or, as a last resort, amputation. An attempt should always be made to control the infection and restore the functional state of the joint.
KEY WORDS: Infection. Total. Knee. Arthroplasty.
La infección, tras una PTR (prótesis total de rodilla), es una complicación catastrófica. Su manejo y tratamiento es uno de los mayores retos para los cirujanos ortopédicos y suele ser, en general, una experiencia frustrante para los mismos.11,12,34 Afortunadamente, la infección no es la complicación mas frecuente, pero sí es, probablemente la más terrorífica. La incidencia de infección profunda tras una PTR, varía desde menos del 1% a más del 20%,24,28,29,38,40,51 estando este último relacionado con el uso de los implantes más primitivos tipo «Charnela», como la prótesis de Guepar. Con los diseños modernos, ha habido una reducción en la incidencia de la infección profunda y en las series que utilizan prótesis de tipo anatómico de resuperficialización, el rango oscila entre el 1 y el 5,6%.24,40 En la Clínica Mayo, entre 1969 y 1996, de 16.035 PTR primarias, el 2,0% desarrolló una infección profunda. Tras cirugía de revisión de 2.174 rodillas,27 el porcentaje ascendió al 5,6%. En nuestra «Unidad de Rodilla» las complicaciones infecciosas que hemos tratado desde 1985 hasta la actualidad son 10 casos, incluidos los remitidos desde otros centros, lo que representa un 1% del total de PTR primarias realizadas.
Factores predisponentes
Enfermedades subyacentes como la «artritis reumatoide» tienen una tasa de infección mayor que la artrosis.19,27,42 Los enfermos de artritis reumatoide están más predispuestos a una infección tardía por vía hematógena y son más susceptibles de padecer bacteriemias e infecciones de partes blandas, en relación con su estado de inmunosupresión o con la fagocitosis deteriorada. También tienen la piel más fina y padecen vasculitis, siendo éstas otras razones para que los microorganismos alcancen la articulación. Otras enfermedades inflamatorias como el «lupus eritematoso sistémico», la «artritis psoriásica» y otras, pueden tener también un aumento en la incidencia de infección, aunque no está tan documentada como en la AR.
Enfermedades generales como la diabetes, el alcoholismo, la insuficiencia renal crónica, el cáncer o cualquier otra que comprometa el sistema inmunitario del paciente, pueden jugar un papel importante en el incremento del número de infecciones.25,42,54 La malnutrición del paciente, es otro factor que puede influir en la infección profunda; ocurren complicaciones en la cicatrización de la herida más frecuentes en pacientes con malnutrición, que viene indicada por una tasa de linfocitos menor de 1.500 mm3 (1,5 2 103/l) o un nivel de albúmina sérica menor de 3,5 g/dl (35 g/l) o una transferrina sérica menor de 226 mg/dl (2,26 g/l).20, 27
Factores reductores de la infección
Gran variedad de factores han jugado un papel importante en la reducción de la incidencia de infección en la PTR. Entre ellos puede incluirse: cambios recientes en el diseño de las prótesis; mejoría de las técnicas de implantación; mejor selección de los pacientes; control per y postoperatorio más correcto y una profilaxis antibiótica más adecuada.2 Además, la contaminación intraoperatoria también ha disminuido con el perfeccionamiento de las técnicas utilizadas, tiempos quirúrgicos más cortos, ambiente del quirófano más limpio con los sistemas de aire laminar, luz ultravioleta y batas y escafandras especiales para el equipo quirúrgico.2,7,14 La técnica quirúrgica, el tiempo de intervención, la frecuencia de cambio de aire ambiental, las personas que circulan por el quirófano, las batas y paños del campo quirúrgico, la preparación de la piel de la zona, son todos ellos fuentes potenciales de infección y se puede actuar sobre ellos, para disminuir el riesgo.27, 42, 47
Tipo de implante
Con las prótesis primitivas de metal-metal tipo «charnela» como los modelos de Waldius o Guepar, se publicaron las tasas más elevadas de infección.40,42 Esto podía ser debido al desarrollo de una sinovitis por las partículas metálicas derivadas del roce metal-metal. Los pacientes a los que se implantan este tipo de prótesis son los más incapacitados, con las mayores deformidades y con problemas de partes blandas y si además sufren una AR (artritis reumatoide), pueden desarrollar más fácilmente una infección. El aflojamiento protésico, la cantidad de hueso resecado y las áreas poco vascularizadas, favorecen la invasión, asentamiento y posterior infección de la prótesis. Las partículas derivadas del roce metal-metal, pueden alterar la función de los macrófagos.
Se ha tratado de predecir la incidencia de la infección, estudiando la respuesta del organismo a varios metales. Cuantas menos partículas de desgaste hay, menor es la respuesta tisular. Gristina y cols.,22,23 han llamado la atención sobre el efecto de los biomateriales en la actividad de los macrófagos. Las experiencias de Green in vitro han mostrado que el metilmetacrilato inhibe la fagocitosis de la Candida albicans.21 Se ha postulado que si el desplazamiento es esencial para el normal funcionamiento de los macrófagos para luchar contra la infección, el aumento de la incidencia de la infección en presencia del cemento acrílico o de otros biomateriales podría ser debido a los efectos sobre la forma y movilidad de las células. Gristina22 y Costerton han mostrado que el Staph. epidermidis tiene la habilidad de adherirse a la superficie de la prótesis y crecer dentro de un glicocálix. Varios autores han demostrado que la infección es más factible en presencia de PMMA (polimetilmetacrilato de metilo), que en los controles en los que no se utilizó. Esto puede ser debido a la inhibición de la quimiotaxis y fagocitosis de los leucocitos, o por la afectación de los mecanismos locales de defensa, como resultado de la presencia del PMMA.9,22,38,42,44
Cicatrización de la herida quirúrgica
El derrame hemático articular postquirúrgico se evacúa utilizando un drenaje tipo redón, durante 24-48 horas postoperatorias inmediatas. Sin embargo, el hemartros residual o el sangrado permanente en la articulación, es un medio de cultivo ideal para la infección, o para que aparezca una dehiscencia de la sutura, para el drenaje del hematoma. La salida del hematoma por el orificio del drenaje, puede durar dos o tres días, pero es preocupante, si continua más tiempo. Una de las decisiones más difíciles de tomar en el postoperatorio inmediato es si reintervenir para reexplorar la rodilla si persiste el hemartros. A menudo, el cultivo del líquido de drenaje es negativo y otras veces, cuando el cultivo es positivo, puede ser de la superficie, representando más una contaminación que una infección profunda. Se deben hacer artrocentesis y cultivos apropiados, si el hemartros es persistente.5,15 El descanso y disminución de la rehabilitación, pueden aliviar un enrojecimiento de la cicatriz, permitiendo una correcta cicatrización.
Cualquier costra, dehiscencia o necrosis de la cicatriz es una situación peligrosa, tras una PTR. Una necrosis cutánea o una costra, puede estar relacionada con el tipo de incisión utilizada o si ha habido cirugías previas. Si han existido cirugías previas, es buena política reutilizar la misma incisión, para prevenir la necrosis cutánea entre la cicatriz nueva y la cicatriz antigua. Problemas de cicatrización en cirugía primaria de rodilla, son mucho menos frecuentes que cuando se realiza la prótesis tras otras cirugías previas. En estos últimos casos, hay que ser muy cuidadosos con la incisión, con la técnica quirúrgica y con el postoperatorio, para obtener una cicatrización primaria de la herida. La llave para obtener una cicatriz primaria está relacionada específicamente con el aporte sanguíneo. Si hay incisiones previas en la rodilla, se debe pensar en la circulación sanguínea para decidir la nueva incisión. Si una incisión lateral previa ha interrumpido el aporte sanguíneo lateral, una incisión nueva en la zona medial, que interrumpe la circulación de la arteria geniculada superior, puede producir isquemia en el colgajo lateral. Un puente de piel de al menos 7 cm, puede disminuir el riesgo de necrosis cutánea. Es más seguro utilizar la incisión previa, aunque a menudo, esta incisión no lleva «per se» al mejor abordaje para una revisión de una PTR.
La cicatrización puede estar influida por el estado general nutricional del paciente, si presenta una enfermedad vascular preexistente, si el paciente es reumático o diabético, si son muy fumadores o si han tenido problemas de cicatrización en cirugías previas.25,27,54 La dehiscencia de la herida quirúrgica es una complicación terrible tras una PTR. Si es superficial, puede permitirse cicatrizar y epitelizar secundariamente, con reposo de la rodilla. En otros casos, la zona de necrosis postisquémica es lo suficientementemente pequeña, para que un cierre secundario, tras un desbridamiento apropiado, pueda ser suficiente. El mayor problema aparece cuando un área grande de la herida quirúrgica aparece isquémica y haya una necrosis de la totalidad del grosor de los tejidos. En estos casos hay que decidir si resecarla quirúrgicamente, dejando bordes sanos y si se decide, es preferible realizarlo cuanto antes. Si se deja pasar mucho tiempo desde que aparece la complicación, el paciente perderá movilidad; puede aparecer infección y el objetivo último de la PTR, no se conseguirá. Si la zona de necrosis es suficientemente superficial, un injerto de piel puede ser suficiente, pero si es una necrosis completa, entonces será necesario un injerto de cobertura, que puede ser muscular o uno miocutáneo.19,20,25,46,48
Profilaxis antibiótica
Antibioterapia perioperatoria
Los antibióticos se utilizan de rutina para todo tipo de cirugías con implantes, incluidas las PTR. El conocimiento de la microbiología de las infecciones protésicas es esencial para su prevención y tratamiento.35,42 De todas formas, es preciso conocer la microbiología y los patrones de sensibilidad en cada hospital, ya que pueden ser diferentes, para poder instaurar una profilaxis antibiótica efectiva.27,42 Las cefalosporinas y penicilinas semisintéticas son las más utilizadas por su actividad contra los patógenos más comunes encontrados en las prótesis totales, Gram positivos ( estafilococo y estreptococo ), pero los Gram negativos, anaerobios, bacilos ácido-alcohol resistentes y hongos, a veces pueden causar infecciones profundas. Las cefalosporinas de primera generación deben ser utilizadas como primera elección para profilaxis, aunque las de segunda generación tienen una vida media mayor. Cuando un paciente es alérgico a la penicilina o a las cefalosporinas, como alternativa útil hay que utilizar Vancomicina, aunque puede tener ciertos efectos secundarios, como rash cutáneos, nefrotoxicidad e hipotensión. El método de aplicación actual es dar perioperatoriamente el antibiótico de elección, 30 minutos antes de la incisión cutánea y continuar durante 24-48 horas dependiendo de cuándo se retira el drenaje.
Una terapéutica antibiótica más larga puede ser utilizada en circunstancias especiales, pero no como rutina. La realización de un tratamiento prolongado, a menudo depende de la situación local de la herida, si hay o no exudado, si existe eritema en la herida, evidencia de celulitis o cambios en los tejidos pericicatriciales. En esta situación se pueden seleccionar cepas resistentes a los antibióticos que se están administrando, debiéndose realizar todos los intentos por diagnosticar si existe infección, haciendo cultivos y antibiogramas, antes de mantener a los pacientes con antibioterapia inespecífica, durante largo tiempo. La antibioterapia profiláctica debe utilizarse en todos los pacientes con una artroplastia total1,35,55 que vayan a someterse a cualquier cirugía o procedimientos que afecten al tracto génito-urinario, gastrointestinal, o procedimientos buco-dentales, con antibióticos específicos, así como a cualquier foco infecioso en piel, aparato respiratorio, etc. tratando de prevenir la diseminación hematógena con siembra a distancia por la bacteriemia producida, en la articulación protetizada.40, 54
El uso de cemento con antibiótico para prevenir la infección en una PTR o en otro tipo de artroplastias es atractivo.38,42 Se ha demostrado con claridad que la concentración de antibiótico en el hueso y tejidos blandos tras la liberación desde la superficie del cemento es varias veces mayor que la concentración obtenida mediante terapia antibiótica endovenosa. Además, la concentración sérica de antibióticos liberados desde el cemento es baja, con lo que se reduce el riesgo de toxicidad. Donde hay tejidos cicatriciales como los que se ven en recambios de artroplastias, los tejidos devascularizados no reciben dosis adecuadas de antibióticos parenterales y puede haber indicación de uso de cemento con antibiótico. En este momento no hay datos a favor que mantengan el uso de cemento con antibiótico como profilaxis de rutina en PTR. En circunstancias especiales, puede tener ventajas sobre la antibioterapia parenteral, fundamentalmente en revisión de artroplastias infectadas.
Diagnóstico de la infección
Muy a menudo es difícil diferenciar entre inflamación superficial e infección profunda. La inflamación local alrededor de la sutura, representa habitualmente, una reacción superficial. Sin embargo, un enrojecimiento persistente con edema indurado, puede cursar con dolor, siendo difícil de diferenciar un dolor postoperatorio con un cuadro de dolor producido por un proceso infeccioso agudo. La clasificación de la infección se hace en aguda y crónica. La infección aguda o temprana, se presenta en los tres primeros meses de postoperatorio y representa una contaminación en el momento de la cirugía. En esta situación, los hallazgos clínicos pueden coincidir con una artritis séptica mientras el paciente está todavía hospitalizado. La clínica suele consistir en dolor, fiebre, tumefacción e inflamación articular, con una VSG y fórmula leucocitaria elevadas, con desviación izquierda.
Más allá del primer trimestre, la infección crónica o tardía, puede estar producida por un germen de baja agresividad contaminante en la cirugía, o por un foco infeccioso a distancia que colonizó por vía hematógena. Aquí, el organismo productor varía de acuerdo con el foco primario. La clínica, aparece en una articulación con una artroplastia, previamente satisfactoria. Siempre que una prótesis previamente normal, comience a doler sin causa evidente durante más de tres meses, hay que pensar que se haya infectado.27,55,56 El dolor es el único hallazgo presente en las infecciones de las PTR, llegando a estar presente en el 96% de los casos.26,40,52 El dolor secundario a un fallo mecánico, normalmente tiene un comienzo más brusco que cuando se tiene infección. Sin embargo, el carácter insidioso puede estar presente en ambas situaciones. Los antibióticos pueden disminuir el dolor en la infección. Si hay aflojamiento, puede no haber ninguna diferencia, ya que el efecto mecánico puede ser el factor causal del dolor.
Hallazgos analíticos
Los reactantes de fase aguda, como la velocidad de sedimentación (VSG) y la proteína C reactiva (PCR), suelen estar elevadas en la PTR infectada6,25,27,42 no así en los aflojamientos de tipo mecánico. Sin embargo, la VSG, está normalmente elevada durante tres semanas, tras una artroplastia total, descendiendo a niveles normales posteriormente. De aquí que, en el diagnóstico precoz de infección, cuando la VSG está elevada, no sea de tanta ayuda como cuando está normal y aumenta. El número de leucocitos puede o no, estar elevado. El análisis más importante es el del líquido sinovial y los cultivos del mismo. El recuento de células y el Gram son los tests más importantes, además de la glucosa y las proteínas en líquido sinovial, con un valor predictivo positivo del 75% y negativo del 94%.27
La reacción en cadena de la polimerasa ha aumentado la sensibilidad en el diagnóstico de la infección; nunca tiene falsos negativos pero puede aumentar el número de falsos positivos.33 Los estudios bacteriológicos e histológicos del material extraido en la artroplastia son útiles para detectar infecciones potenciales u ocultas, especialmente si el paciente ha sufrido otras cirugías previas en la rodilla. Si el paciente ha tomado antibióticos, el laboratorio de bacteriología debe saberlo, y buscar formas «L» y continuar los cultivos por lo menos 5-7 días más25.
Gristina y cols,22,23 han informado de la identificación de bacterias rodeadas por una membrana de polisacáridos, el «glicocálix», en tejidos adyacentes a biomateriales infectados. Utilizando técnicas de laboratorio, encontraron 5 o más especies de bacterias alrededor de un implante quirúrgico infectado, del que se habían realizado cultivos de rutina que habían sido negativos. El glicocálix y sus propiedades adhesivas explica la alta incidencia de infecciones cuando se usan biomateriales, así como la resistencia de estas infecciones a los ataques de los macrófagos y a la penetración de los antibióticos y a la dificultad de cultivar estas bacterias. Con los cultivos de rutina, se detectan más las bacterias que están flotando que las de las colonias «blindadas» y adheridas. El glicocálix actúa como un escudo protector contra los antibióticos y si no se tiene en cuenta en las técnicas de rutina de los laboratorios, las bacterias que están adheridas a los biomateriales no se transfieren a los medios de cultivo; en tal caso los informes del laboratorio serán falsos con respecto a los cultivos de organismos patógenos responsables de la infección, así como el tipo y concentración de antibióticos que son necesarios para erradicar dicha infección.23,25
Ante cualquier paciente que refiere dolor crónico, con inflamación local, sin ninguna característica de aflojamiento mecánico, debe sospecharse una infección. Un cuadro de febrícula persistente sin explicación, tambien sugiere infección. El aflojamiento de los componentes asociado con induración crónica de los tejidos pericapsulares está más asociada a la infección por un microorganismo de bajo grado de virulencia. La rodilla que presenta una supuración crónica no tiene problemas de diagnóstico. Sin embargo, es más bien raro la presencia de una sepsis. La infección de bajo grado debida al Staph. epidermidis o a microorganismos anaerobios, normalmente se presentan con dolor pero con pocos síntomas locales, si los hay.
Las radiografías pueden no ayudar al diagnóstico de infección.37 El aflojamiento protésico puede estar presente en infecciones crónicas, pero es difícil diferenciar aflojamiento séptico y aséptico. La formación de hueso perióstico nuevo, es muy sugerente de infección, pero no se presenta de forma habitual. Los cambios radiológicos , cuando se presentan, pueden aparecer meses después de haberse declarado una infección, significando más una situación crónica que aguda. El festoneado cortical que se encuentra en una infección de una PTC es muy raro encontrarlo en una PTR. Tampoco se ha visto que la artrografia sea útil para el diagnóstico de infección de una artroplastia de rodilla. La fistulografía puede demostrar la continuidad entre el trayecto fistuloso y los tejidos profundos y la prótesis. Cuando hay una fístula, normalmente el diagnóstico de infección se establece con facilidad.
Los isótopos radiactivos pueden ser útiles aunque el resultado de la captación isotópica de tecnecio está aumentada durante muchos meses después de la PTR y es muy difícil distinguir entre aflojamiento séptico y aséptico. Asociando las captaciones con tecnecio, galio y leucocitos marcados con tecnecio 99 o indio111 se puede distinguir entre aflojamiento séptico y aséptico.42,54 Si la captación con galio excede o es igual a la captación con tecnecio, la infección es más probable y se confirma si la captación con leucocitos marcados es positiva.
La aspiración con cultivo positivo, confirma la infección.5,15 Sin embargo, incluso sin cultivo positivo, no puede excluirse la infección en todos los casos y puede tratarse de un problema de la muestra. Son necesarios múltiples cultivos y los antibióticos deberían indicarse a la luz de los antibiogramas obtenidos. La anatomía patológica y el cultivo de tejidos tomados en el momento de la cirugía son críticos y pueden ser las únicas técnicas fiables de diagnóstico para una infección. Obtener una muestra de tejido de la interfaz hueso-cemento o prótesis-cemento es importante y serviría para establecer si el hueso está infectado, ya que establecería diferencias pronósticas con una infección de partes blandas periprotésicas.
En resumen, para el diagnóstico de una infección protésica deben utilizarse unos criterios establecidos. Criterios de certeza diagnóstica deben ser dos o más de entre los siguientes:27,42
1. Fístula articular productiva.
2. Tres o más cultivos positivos de muestras de tejidos articulares profundos, obtenidos en la cirugía.
3. Sepsis con aislamiento del mismo microorganismo en sangre y en el líquido articular.
4. Cultivo del mismo germen en dos o más artrocentesis de la articulación afectada.
Criterios de infección probable, son:
1. Uno o dos cultivos positivos en las muestras tisulares profundas, obtenidas en la cirugía.
2. Crecimiento de gérmenes en una sola artrocentesis.
Podrían añadirse otros criterios: la presencia de inflamación aguda en el estudio anatomopatológico de las muestras de tejidos obtenidos en la cirugía, y la presencia de cinco o más leucocitos polimorfonucleares por campo de gran aumento.
Hallazgos microbiológicos
Se pueden encontrar muchos microorganismos en una PTR infectada. Sin embargo en nuestra serie y en muchas otras, el organismo más normal es el Staph. aureus., seguido de forma habitual por el Staph. epidermidis. El Staph. aureus es el más encontrado en la mayoría de las series publicadas y se ve tanto en infecciones agudas como en infecciones crónicas por vía hematógena, desde un foco a distancia. Las provenientes de focos génito-urinarios y gastrointestinales, son gérmenes Gram--. Las infecciones provenientes de focos dentarios suelen ser por estreptococos. Pueden encontrarse infecciones mixtas, sobre todo si hay solución de continuidad en la piel y la infección se produce por contaminación directa.6,26,40,42,47,53 Los enterococos son comunes en los pacientes en los que existe una herida, porque desde ella se coloniza la artroplastia.1 Son muy resistentes a los antibióticos, por lo que el tratamiento es difícil; también aparecen como resultado de una bacteriemia desde un foco génitourinario o gastrointestinal. Las infecciones por Pseudomonas, Enterobacter y Serratia acontecen cuando ha habido heridas abiertas y se han tratado con diferentes tandas de antibióticos. En nuestra serie hemos encontrado dos casos de Mycobacterium tuberculosis primarios, uno de ellos asociado a un Estaph. aureus, así como otro caso de infección por Aspergillus. La colaboración con un médico especialista en enfermedades infecciosas, es necesaria para tratar estos casos y decidir la mejor pauta antibiótica para la PTR infectada. La dosificación, combinaciones sinérgicas de los medicamentos sobre la base de los niveles bactericidas, determinarán el tratamiento. Los antibióticos seleccionados deberían mantener los niveles bactericidas adecuados con la mínima toxicidad.
Tratamiento
El tratamiento de una infección protésica debe basarse en una valoración crítica y cuidadosa de una variedad de factores por un equipo que debería incluir desde el cirujano ortopédico, cirujano plástico hasta el especialista en enfermedades infecciosas,25,54 familiarizado con el manejo de estas infecciones. Procedimientos quirúrgicos largos, la antibioterapia necesaria, las cirugías múltiples y la rehabilitación prolongada, hacen aumentar el costo económico y agotar la resistencia emocional de los pacientes. El plan de tratamiento debe valorar unos cuantos factores, entre los que se incluyen:
1. Si la infección es temprana o tardía, según el intervalo entre la cirugía inicial y el comienzo de la infección.
2. El diagnostico de certeza de la infección.
3. La apariencia radiológica, objetivando si hay afectación de la interfaz hueso-cemento o implante-hueso.
4. El o los microorganismos cultivados.
5. Las enfermedades de base del paciente y su estado inmunitario. Si la toxicidad sistémica es grave, hay indicación urgente de extracción de los componentes.
6. La situación de la piel y de las partes blandas, que determinarán el tratamiento.
7. El tipo de implante involucrado, el estado de los ligamentos colaterales y las pérdidas de hueso.
8. La sintomatología del paciente y los hallazgos clínicos.
9. La edad y el nivel funcional actual del paciente y sus expectativas.
Con la valoración cuidadosa de todos estos factores, se establecerá un plan de tratamiento apropiado e individualizado para cada caso, teniendo como objetivo eliminar la infección, aliviar el dolor y conseguir una articulación funcional y útil.
Opciones de tratamiento
Supresión antibiótica
Hay muy pocas indicaciones para este tratamiento y los criterios para su aplicación deben ser respetados estrictamente. Los componentes protésicos deben estar firmemente anclados y los tejidos circundantes y la piel, intactos. Cualquier lesión en las partes blandas como fístulas o heridas abiertas contraindican esta terapéutica; puede ser la única indicada para suprimir la infección en un paciente con un estado general muy deteriorado, en el que el riesgo de una gran cirugía puede ser mayor que el beneficio; el tipo de microorganismo, debe de ser de baja virulencia, y susceptible de tratamiento, por vía oral, de baja toxicidad incluso a largo plazo. Por supuesto, el paciente susceptible a este tratamiento no debe de portar ninguna otra artroplastia en su economía por el riesgo de diseminación hematógena y afectación de la misma. Algunas de las desventajas que presenta este tipo de terapeútica son, la posibilidad de selección de cepas bacterianas resistentes, y el aflojamiento doloroso de la prótesis. Sólo el 20% aproximadamente de los casos así tratados tuvieron éxito a medio plazo.6,29,42
Desbridamiento precoz y antibioterapia
El desbridamiento como tratamiento para una infección crónica, no ha demostrado ser un procedimiento muy útil. Sin embargo, en una infección aguda, diagnosticada antes de las tres semanas de evolución, el desbridamiento amplio, bien abierto o artroscópico, ha tenido algún éxito. Se han comunicado éxitos iniciales con este tratamiento del 80%,18,33 pero el estudio a largo plazo, ha rebajado el porcentaje de éxitos al 23%.6,47 El protocolo de tratamiento antibiótico consiste en, al menos, tres semanas de terapia antibiótica IV intrahospitalaria y un mínimo de tres meses con antibioterapia oral al alta, de forma ambulatoria.
El desbridamiento de todos los tejidos blandos manteniendo la prótesis asociado con antibioterapia, sólo debe de indicarse en infecciones agudas tempranas, en las que el microorganismo es de baja virulencia, Gram positivos, como el Streptococcus viridans y el Staph. epidermidis meticilin sensible, con una gran sensibilidad a los antibióticos incluso por vía oral y en infecciones hematógenas tardías, que son diagnosticadas precozmente y en las que la prótesis está perfectamente fija, sin cambios en la interfaz prótesis-hueso o cemento-hueso.49,50 Se podrá realizar el desbridamiento más concienzudamente con los nuevos diseños modulares, en los que el polietileno tibial puede retirarse, facilitando el acceso a la parte posterior de la rodilla, debiendo de recambiarse el mismo, como parte del procedimiento. Se han obtenido buenos resultados en algunos casos utilizando este abordaje en combinación con un colgajo de músculo gastrocnemio, para mejorar el riego sanguíneo de esta zona y poder mantener la prótesis y limpiar la infección. La artroscopia es una buena alternativa para la limpieza, en casos apropiados, ya que la artrotomía debilita mucho el aparato extensor. El uso de una bomba de perfusión continua intraarticular39 para el tratamiento de una rodilla infectada, permite una concentración máxima de antibióticos locales con unos niveles generales mínimos disminuyendo su toxicidad potencial. También acorta la estancia hospitalaria y evita la dificultad del mantenimiento de la vía IV. Si no se consigue controlar la infección, será necesaria otra opción terapeútica más agresiva, evitando un segundo desbridamiento, que comprometería la viabilidad de las partes blandas de cobertura, estando obligados a retirar el implante.
Sustitución del implante
Recambio en un tiempo
Las ventajas de este tipo de procedimiento son obvias. Una sola intervención, hospitalización corta, y disminución de las contracturas de las partes blandas. Sin embargo, este procedimiento se utiliza muy poco, por lo que ha sido menos estudiado. Se han comunicado algunos resultados esperanzadores con este tipo de terapéutica.25,40
Recambio en dos tiempos
Es el procedimiento más utilizado y probablemente, el que tiene unas tasas de éxito más elevadas en este momento.32,45 Se han publicado resultados con un 90% de éxito con este procedimiento.3,27,42,51 Rand y Bryan43 han publicado un recambio precoz en 14 PTR infectadas, con reimplantación de una nueva prótesis a las dos semanas de retirar la infectada. El procedimiento tuvo éxito en 6 de 7 pacientes con una infección de bajo grado, pero en sólo 2 de 7 pacientes con una infección más agresiva. De los 8 pacientes en los que el resultado fue una prótesis funcional, 2 tenían una movilidad disminuida y 1 dolor moderado. El resultado fue funcional sólo en 5 de los 14 (un 35%). El protocolo de recambio en dos tiempos incluye:25
1. Extracción de todos los componentes y del cemento.
2. Obtención de cultivos de las zonas profundas.
3. Sinovectomía y desbridamiento amplio.
4. Uso de bolas o espaciadores impregnados de antibióticos.
5. Cierre primario de la herida.
6. Irrigación/succión.
7. Antibioterapia intravenosa, durante un periodo apropiado de tiempo, de cuatro a seis semanas y luego tres meses de tratamiento por vía oral.
8. Tras nuevos cultivos, reinspección y reimplantación, utilizando cemento con antibiótico.
Debe intentarse preservar el máximo de hueso en cada uno de los procedimientos quirúrgicos que se realicen al paciente. El intervalo hasta el reimplante es variable y difiere de acuerdo con la respuesta del paciente a la terapia y a las preferencias del cirujano. Si todos los parámetros para el reimplante se obtienen, la cirugía se puede realizar entre las 4 y 6 semanas. Cuanto antes se realice, menos fibrosis existe en la rodilla y es más fácil la cirugía para la prótesis de revisión.
En la primera cirugía, tras retirar el implante, se realiza una limpieza exhaustiva de la articulación, con una sinovectomía amplia, toma de muestras de las zonas de la interfaz hueso-cemento o hueso-prótesis para estudio anatomopatológico y cultivos y se coloca un espaciador de cemento con antibiótico, cerrando la herida bajo drenajes. Las ventajas de los espaciadores de cemento con antibiótico son el mantenimiento del espacio articular, aumentar la estabilidad de la articulación sin el implante y liberar altas concentraciones de antibiótico localmente sin elevación de los niveles séricos.10 También reduce el espacio muerto producido al retirar la prótesis. Las desventajas son que puede comportarse como un cuerpo extraño, dificulta la movilidad y puede ser difícil su extracción. Las ventajas superan con mucho a las desventajas y de forma rutinaria se utilizan los espaciadores con antibiótico. En la actualidad se está utilizando una prótesis fabricada con cemento con antibiótico como espaciador, para mantener la movilidad previa a la cirugía de extracción del implante.41
A las 6 semanas, la articulación es inspeccionada en el quirófano, se toman nuevas muestras para estudio anatomo-patológico en fresco, tinciones Gram, y, si no hay evidencia de infección, se reimplanta una nueva prótesis utilizando cemento con antibiótico y se continúa con antibioterapia durante 48-72 horas.17 El uso de antibióticos impregnando el cemento, permite altas concentraciones locales de antibióticos y no se necesita mantener largo tiempo la terapia IV.4 En el momento de la reimplantación se hace una valoración cuidadosa de los tejidos y una biopsia de la interfaz con un estudio en fresco. Si hay alguna duda sobre la persistencia de la infección, demostrada mediante una tinción de Gram o por la biopsia, se repite el desbridamiento y se retrasa el reimplante. A veces es necesario retrasos largos que se justifican si los criterios para la reimplantación no se han conseguido.
El uso de injertos óseos, tanto autólogos como aloinjertos en casos en los que hay una pérdida ósea, se ha hecho sin observar efectos adversos respecto de la infección. Sin embargo, el número de reconstrucciones con aloinjerto masivo en infecciones es demasiado pequeño para saber si es o no aconsejable.26 Implantes a medida se han utilizado a veces y han de ser diseñados durante el período de espera hasta el reimplante, especialmente cuando se presupone que se necesitará un tipo de prótesis especial, después de haber retirado la prótesis infectada. La cantidad de pérdida ósea y la calidad de las estructuras ligamentosas que quedan se determinan en el momento de retirar el implante.
El colgajo miocutáneo de músculo gastrocnemio,44, 46 es útil en el salvamento de PTR infectadas, en los recambios en dos tiempos y en los intentos de mantener una artroplastia total infectada. Sanders y O''Neill48 describen el uso de este método en 8 pacientes con mantenimiento de la prótesis en 6 de ellos. La articulación y la prótesis se cubren con el injerto, lo que proporciona nuevo tejido muy vascularizado que puede ayudar a combatir la infección, a la vez que proporciona una cobertura cutánea estable, incluso en gente mayor. Se ha utilizado cuando preoperatoriamente se comprueba un defecto cutáneo o las partes blandas dañadas. A veces puede utilizarse al mismo tiempo que la cirugía de implantación protésica, dando una cobertura adecuada y permitiendo una movilización temprana de la rodilla.
Frecuentemente, se encuentran múltiples dificultades con las partes blandas en el momento de la reimplantación. Las contracturas del cuádriceps pueden necesitar procedimientos de alargamiento como los descritos por Coonse-Adams, cuadricepsplastia de Thompson, u otras. La osteotomía de la tuberosidad tibial anterior, cuando está bien planeada, puede ser un abordaje apropiado para obtener una exposición adecuada.7,57 Se debe tener un cuidado extremo para mantener las partes blandas que dan estabilidad a la rodilla revisada. Hay que tener en cuenta que a pesar de que se consigue erradicar la infección en un 80-90% de los casos,40,42 la función articular no se consigue en la misma proporción que en las PTR primarias y que los resultados finales deben correlacionar los resultados funcionales con la erradicación de la infección.
Artrodesis
Puede ser la única opción de tratamiento de una PTR infectada, cuando las otras posibilidades terapéuticas están contraindicadas. A veces es muy difícil de conseguir y su éxito depende principalmente de la técnica utilizada y de la cantidad de hueso esponjoso que queda tras retirar el implante infectado, para conseguir la fusión.42 La tasa de éxito puede ser tan baja como del 50%, cuando se utiliza como tratamiento de una prótesis total infectada de tipo bisagra. En éstas se produce una pérdida de hueso significativa al retirar los componentes, quedando un remanente de hueso esponjoso insuficiente para poder conseguir la artrodesis. Sin embargo, cuando se realiza como tratamiento de rescate de infección de prótesis de resuperficialización, el porcentaje de éxito se acerca al 90% de los casos, ya que, en general, el remanente óseo esponjoso es suficiente como para conseguir la fusión.40, 53 En otros estudios,13 llegan a una conclusión similar alcanzando un 56% de artrodesis conseguidas al rescatar prótesis de bisagra, frente a un 81% al rescatar las prótesis de tipo condilar. En un estudio multicéntrico sueco de 85 artrodesis,29 los éxitos alcanzados en obtener la artrodesis fueron de un 50% en rescates de prótesis semiconstreñidas y un 20% en prótesis de bisagra.
Las indicaciones para la artrodesis son:51, 53
1. Destrucción completa del aparato extensor por la infección, incapacitando al paciente para la extensión activa de la rodilla.
2. Infección bacteriana resistente, que requiera altas dosis de antibiótico (tóxicas), para alcanzar niveles bactericidas adecuados.
3. Remanente óseo inadecuado para colocar una nueva PTR.
4. Cobertura de partes blandas inadecuada, con múltiples incisiones que puedan comprometer la futura cicatrización de la herida.
5. Paciente joven con grandes probabilidades de otra revisión aséptica o de una nueva infección.
6. Fracaso de un reimplante en dos tiempos, realizado previamente como tratamiento de una PTR infectada.
La técnica presenta algunas contraindicaciones relativas como son: la afectación de ambas rodillas o bien de la articulación del tobillo o de la cadera ipsilateral; la pérdida ósea muy intensa y la amputación de la extremidad inferior contralateral.
La artrodesis puede realizarse utilizando diferentes técnicas quirúrgicas, pero siempre se ha debido controlar la infección previamente; asimismo, es aconsejable realizarla en dos tiempos, de manera secuencial, comenzando por el tiempo de limpieza, con desbridamiento amplio, resección mínima de hueso hasta llegar a hueso vivo y sangrante, control bacteriológico de la herida e inmovilización del miembro inferior afecto; tras 4 semanas aproximadamente de tratamiento antibiótico endovenoso, realizar en un segundo tiempo la artrodesis. Hay autores,40 que prefieren hacer la artrodesis en un solo tiempo, con el riesgo consiguiente de mantener la infección sin control e infectar los implantes metálicos que se utilizan para mantener inmovilizada la articulación hasta su consolidación.
Como material de síntesis puede utilizarse:
a) Fijador externo: Es un sistema muy versátil, que debe utilizarse siempre en montaje bi o multiplanar para una fijación adecuada, manteniéndolo «in situ» durante tres o más meses, para luego retirarlo e inmovilizar con yeso hasta la consolidación de la artrodesis. Con el fijador colocado, existe un buen acceso para control y cuidados de la herida, no dejando ningún tipo de implante metálico intraóseo. Permite la compresión de la artrodesis, controlando la estabilidad y posición del miembro afecto y mantiene la vascularización de los extremos óseos al no necesitar de un gran despegamiento. Está indicado fundamentalmente, en pacientes con una infección producida por un microorganismo especialmente virulento o cuando tienen una prótesis total de cadera ipsilateral. A veces, aparecen complicaciones como son la contaminación e infección en el trayecto de los clavos roscados o se producen fracturas al retirar los clavos del fijador, por sobrecarga, con punto de partida en dichas zonas.
b) Clavo intramedular: debe ir colocado desde el trocánter mayor hasta la metáfisis tibial distal. El clavo debe estar curvado a nivel de la rodilla, y ser de un grosor compatible con el diámetro máximo de la diáfisis de la tibia. El canal se prepara desde la rodilla y el clavo se introduce desde el trocánter mayor. Hay clavos con dos diámetros diferentes para fémur y tibia, y otros pueden ser bloqueados en las zonas proximal y distal. En cualquier caso, hay que conseguir intraoperatoriamente un buen contacto entre ambos extremos óseos, habiendo una contraindicación formal para su utilización, si la infección es activa o no está controlada. En el postoperatorio inmediato, el paciente puede cargar y comenzar la rehabilitación de forma precoz. Debe de utilizarse una protección externa (yeso u ortesis) hasta conseguir la consolidación radiológica. Se han comunicado casos de rotura del implante a nivel del foco o en la zona supracondílea.41
c) Placas AO: utilizando el tipo DCP, largas de 10 a 12 orificios, curvadas y colocadas una en cara medial y otra en cara lateral de la rodilla, a compresión. El problema de este sistema es la cobertura de las partes blandas y sus posibles complicaciones. También necesita del apoyo de un yeso inguino- pédico hasta conseguir la fusión.
Puede asociarse a cualquiera de estos métodos, la utilización de injerto óseo para acelerar la artrodesis, así como el uso de campos electromagnéticos pulsátiles, si se observa un retardo de consolidación.8
La artrodesis como tratamiento de una prótesis total de rodilla infectada, es un tratamiento definitivo para la infección, con muy pocas probabilidades de recurrencia, con una función a largo plazo razonablemente buena y con poco riesgo de fallo mecánico. En general, una artrodesis liberará al paciente del dolor, mientras que una artroplastia de revisión puede no erradicarlo totalmente. El éxito en conseguir una artrodesis depende del tipo de prótesis que se retira. Es más difícil de conseguir una artrodesis tras retirar una prótesis de bisagra que una de tipo condilar. Aun consiguiendo una buena artrodesis, pueden tener problemas funcionales importantes como acortamiento del miembro afecto que necesita de compensación con un alza, defecto estético importante, aumento del gasto energético para desplazamientos, dificultad para entrar y salir de vehículos de transporte, problemas con otras articulaciones y dolor lumbar.
Artroplastia de resección
La resección-artroplastia, consiste en la extracción completa de todos los componentes protésicos, cemento y excisión amplia de la sinovial y de los tejidos cicatriciales, para tratamiento de una PTR infectada.16,30,31 Sin embargo, los resultados funcionales son malos y la satisfacción del paciente, muy baja. En un estudio, se incluye una revisión de 28 rodillas en 26 pacientes a los que se les realizó una resección- artroplastia tras una PTR infectada. Los signos sistémicos de infección se erradicaron en todos los pacientes y los signos locales en el 89%. Después de la resección-artroplastia, 15 pacientes pudieron caminar independientemente, 6 pacientes que previamente a la prótesis tenían artrosis, encontraron este procedimiento inaceptable y se les realizó con éxito una artrodesis. Aquellos pacientes con gran invalidez preoperatoria, encontraron que la resección-artroplastia era más satisfactoria que su incapacidad previa.16 En otro estudio, al revisar 15 pacientes con una prótesis total de rodilla constreñida, en el 100% de los pacientes se consiguió erradicar la infección, estando libres de sintomatología a los 4 años de seguimiento.28 La artroplastia de resección tiene una utilidad limitada, debiendo indicarse únicamente a aquellos pacientes en los que la infección amenaza su vida y no puede ser controlada, o a los que ha fracasado una artroplastia de revisión y los pacientes o no caminan o presentan una vida con pocos requerimientos funcionales, o como situación intermedia en pacientes que, en principio, no admiten una artrodesis como tratamiento definitivo.
Amputación
La indicación para una amputación a nivel supracondíleo, incluye las infecciones incontrolables, pese a intentos de salvamento radicales, con tratamiento antibiótico comprometido,54 en las que persisten defectos de partes blandas y no se pueden cerrar, con pérdidas óseas amplias, con un compromiso serio de la vida del paciente. En estos casos hay que realizar una amputación a veces de tipo «salchichón» abierta. En principio, este procedimiento se ha utilizado con más frecuencia, en prótesis totales infectadas, de charnela, cementadas, con vástagos intramedulares, la mayoría de las cuales se han retirado del mercado. Al retirarlas dejan una concha de hueso escleroso periférico, con frecuencia inadecuado para un recambio en dos tiempos o para realizar la artrodesis.
Conclusiones
Es difícil que desaparezca del todo la infección tras una prótesis total de rodilla. Sin embargo, la identificación del paciente de riesgo, la planificación preoperatoria y la técnica quirúrgica cuidadosa en un entorno controlado, junto con los antibióticos perioperatorios, nos ayudarán a reducir su tasa. Una vez que la infección se ha desarrollado, un diagnóstico precoz con un tratamiento agresivo, nos dará la oportunidad de erradicar la infección y salvar la PTR infectada.
Los factores que hay que incluir en la evaluación del mejor protocolo para el tratamiento son:25 diagnóstico de la infección, aguda o crónica, y gérmenes causantes; grado de afectación de partes blandas, piel, ligamentos colaterales; estado de la interfaz hueso-prótesis y del remanente óseo. ¿Puede realizarse un reimplante con buen resultado funcional? ¿Cuáles son las demandas del paciente en cuanto a edad, nivel de actividad, deseos y expectativas? Esta correlación puede conducirnos al mejor camino para revisar la prótesis total de rodilla infectada.
El diagnóstico y tratamiento temprano de la infección, pueden llevar por sí mismo al mantenimiento de la prótesis con el desbridamiento agresivo y la terapia antibiótica, especialmente cuando se trata de una infección por un organismo de baja virulencia con buena fijación de los componentes protésicos, sin cambios en el hueso ni afectación en las partes blandas. Cuando no se cumplen estos criterios, la prótesis tiene que ser retirada, realizando un amplio desbridamiento, antibioterapia general complementada con el uso de espaciadores de cemento y antibiótico y reimplantación de otra prótesis en un segundo tiempo, obteniendo así los mejores resultados a largo plazo.
Cuando la infección no puede controlarse o cuando la piel o las partes blandas están afectados de forma irreparable, la artrodesis puede ser la mejor opción. La resección-artroplastia y la amputación se reservan para circunstancias especiales, cuando la reimplantación o la artrodesis no son posibles o recomendables. Debemos recordar que el resultado funcional del reimplante, no alcanza el mismo nivel de éxito que el obtenido con las PTR primarias y las revisiones por aflojamiento aséptico.
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