Recambios protésicos de cadera y rodilla en cirugía tumoral ósea
Revision total hip and knee arthroplasty after surgery for bone tumors
SAN JULIAN ARANGUREN, M.
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Clínica Universitaria. Facultad de Medicina, Universidad de Navarra
Correspondencia:
Dr. M. SAN JULIAN ARANGUREN
Dpto. de Ortopedia. Clínica Universitaria de Navarra
Avda. Pío XII, 36
31080-Pamplona (Navarra)
e-mail: msjulian@unav.es
Recibido: Enero de 2000.
Aceptado: Enero de 2000.
RESUMEN: Desde 1980, 118 pacientes afectos de tumores óseos malignos de localización en la rodilla y 97 de localización en la cadera fueron tratados mediante artroplastias de sustitución. Veintinueve prótesis de rodilla fueron enfundadas en polietileno y 89 en aloinjerto. Veintidós (18%) rodillas y ocho (8%) caderas requirieron el recambio. La supervivencia de los diferentes tipos de reconstrucción en los pacientes que no fallecieron por su enfermedad primaria fue: para las prótesis de rodilla enfundadas en polietileno, 69%, tras un seguimiento medio de 12 (1-19) años; para las prótesis de rodilla enfundadas en aloinjerto 91%, tras un seguimiento medio de 7 (1-13) años; y para las prótesis de cadera 90%, tras un seguimiento medio de 9 (1-20) años. Las causas más frecuentes de recambio de rodilla fueron la movilización (en aquellos casos en que la prótesis fue enfundada en polietileno) y la infección (cuando el defecto creado por la resección fue reconstruido con aloinjerto). Hasta el momento, tras 7 años de seguimiento medio (rango: 1-13), ninguno de los 69 pacientes a los que se implantó una prótesis de rodilla enfundada en aloinjerto y siguen vivos ha requerido el recambio por movilización. La causa más frecuente de recambio de cadera fue la necesidad de colocar un cotilo en pacientes a los que se implantó una prótesis parcial, debido a la larga supervivencia de algunos de estos pacientes. El recambio se realizó en dos tiempos cuando la causa fue la infección, consiguiendo su curación en 11/13 casos. La fijación externa que se empleó en la mayoría de estos casos, fue útil también para corregir dismetrías. En algunos casos se asociaron (en el momento del recambio) otros gestos quirúrgicos como el aporte de injerto de esponjosa para rellenar zonas osteolíticas, la realización de colgajos musculares o la cuadriceplastia de Judet para conseguir la flexión completa de la rodilla. El recambio de una prótesis tumoral requiere una técnica muy cuidadosa, con resultados funcionales similares a los de las prótesis primarias en la mayoría de los casos.
PALABRAS CLAVE: Tumores óseos. Prótesis. Cirugía de revisión.
ABSTRACT: Since 1980, 118 knee prostheses and 97 hip prostheses have been implanted after the excision of malignant bone tumors in our center. Twenty-nine knee prostheses wee polyethylene-covered and 89 were allograft-prosthesis composites. Twenty-two (18%) knee and 8 (8%) hip replacements required revision surgery. The survival rate of reconstructive methods in patients who did not die from the primary disease were: 69% after a mean of 12 years (range: 1-19 years) for polyethylene-covered knee prostheses; 91% after a mean of 7 years (range 7-13 years) for allograft-prosthesis composite knee prostheses; and 90% after an average of 9 years (range: 1-29 years) for hip prostheses.
The most frequent causes of revision surgery of the knee were aseptic loosening (polyethylene-covered prostheses) and infection (allograft-prosthesis composites). After a mean follow-up of 7 years (range 1-13 years), no allograft-prosthesis composite required revision surgery for aseptic loosening. The most frequent cause for revision hip replacements was acetabular bone erosion caused by penetration of capital prostheses implanted in patients with a prolonged survival.
Infected prostheses were replaced in two surgical steps, a successful approach in 11/13 cases. External fixation was useful for maintaining the space and correcting dysmetry in most cases. Other surgical procedures (cancellous autografting for osteolytic zones, myocutaneous flaps, Judet quadricepsplasty) were needed in selected revision cases. Prosthesis replacement in a tumor patient requires a meticulous surgical technique but usually achieves functional results similar to those of the primary replacement.
KEY WORDS: Bone tumors. Prosthesis. Revision surgery.
La cirugía de los tumores óseos primarios malignos ha experimentado un enorme avance en los últimos veinte años. En las últimas décadas, la mayoría de los pacientes puede aspirar en centros con experiencia a conservar la extremidad en la que asienta el tumor, sin que esto suponga una disminución en las probabilidades de supervivencia. Evidentemente, esto no es posible sin aunar los esfuerzos de un equipo multidisciplinar que incluye radiólogos, patólogos, oncólogos, y radioterapeutas, además de cirujanos expertos en esta patología. Hoy en día, gracias al esfuerzo de los pioneros en esta materia --tantas veces injustamente criticados por quienes ahora siguen sus pautas-- contamos con medios técnicos muy sofisticados para poder reconstruir prácticamente cualquier tipo de resección y esto resulta muy atrayente para el cirujano ortopeda. Pero de nada serviría saber realizar magníficamente este tipo de intervenciones si el paciente no sobrevive. Cada uno de estos pacientes requiere muchísimas horas de esfuerzo conjunto de muchos especialistas, y contar con una infraestructura que permita poner a su alcance los métodos más sofisticados de diagnóstico y tratamiento, sin retrasos que condicionarían su supervivencia. Está claro que esto no es posible en cualquier centro, además de no ser rentable para el sistema sanitario ni beneficioso para los pacientes, dada la escasa incidencia de la patología tumoral maligna en nuestra especialidad.
El tratamiento de las metástasis óseas también ha experimentado grandes cambios en los últimos años. Hoy en día, la supervivencia de estos pacientes es también mayor, gracias a una mayor agresividad en el tratamiento tanto oncológico como quirúrgico. Por otro lado, la más que justificada demanda de estos pacientes por la mejora de su calidad de vida (aunque no fuera muy larga) ha condicionado un mayor esfuerzo médico en este sentido. Estos avances han condicionado la entrada en una nueva etapa en la cirugía oncológica ortopédica: la etapa de la reconstrucción de los fracasos de anteriores técnicas quirúrgicas. En el caso de los sarcomas óseos, al tratarse la mayoría de las veces de personas jóvenes, la sobrevida del paciente puede ser mayor que la de la técnica reconstructiva empleada. Por otro lado, al igual que en cualquier terapéutica, también la experiencia influye en las posibilidades de error a la hora de elegir la mejor técnica para cada caso. Además, en el caso de las metástasis, los avances experimentados en el tratamiento oncológico, junto con una mayor «agresividad» quirúrgica ponen de manifiesto una serie de problemas que hace años no se veían. ¿Quién iba a sospechar hace unos años que una paciente portadora de una prótesis por metástasis en la cadera de un tumor de mama podría sobrevivir el tiempo suficiente para necesitar un recambio de su prótesis? El mismo hecho de que hoy en día nos planteemos estos problemas (el problema del recambio protésico en cirugía tumoral ósea), da una idea de cómo ha avanzado la supervivencia en estos pacientes.
Las diversas técnicas empleadas en la cirugía reconstructiva tumoral pueden ser subdivididas en dos grandes grupos: las reconstrucciones diafisarias y las realizadas tras la resección de una articulación. Las resecciones que incluyen una articulación presentan mayores problemas y con más frecuencia. En este artículo exponemos nuestra experiencia en el recambio de prótesis de cadera y rodilla en patología tumoral ósea.
Pacientes y método
Desde 1980 --año en que comenzaron en nuestro Centro los protocolos de tratamiento de los tumores óseos primarios malignos, incluyendo la cirugía conservadora como parte del protocolo-- han sido tratados 411 pacientes afectos de sarcomas óseos. El tumor más frecuente ha sido el osteosarcoma, seguido por el sarcoma de Ewing. Por lo tanto, la media de edad de los pacientes es relativamente baja (19 años), aunque el rango sea muy amplio (3-82). La localización articular más frecuente, como cabía esperar, es la rodilla, seguida de la cadera, el hombro y el tobillo. Todos los pacientes siguieron el tratamiento complementario (quimio y/o radioterapia) en función de la estirpe tumoral, de acuerdo a nuestros protocolos.3
En 118 casos se empleó una prótesis de rodilla para la reconstrucción articular una vez extirpado el tumor.2 Desde el inicio de la serie, la prótesis utilizada ha sido la GSB®, con la modificación de la longitud del vástago protésico que se pidió hacer a la casa comercial. En 29 casos este vástago se enfundó en polietileno (cuando no disponíamos del banco de huesos en nuestro hospital) y en el resto (89 casos) el defecto creado por la resección del tumor se reconstruyó enfundando la prótesis en aloinjerto. Cuando se empleó polietileno, el vástago fue cementado. Por el contrario, cuando se empleó aloinjerto, no se cementó el vástago. En 28 sarcomas óseos de localización en el área de la cadera se ha empleado una prótesis para la reconstrucción articular. En 13 casos se utilizó aloinjerto (de fémur o de pelvis), en 13 casos se trataba de una prótesis de resección se soporte metálico, y en 2 casos, de un vástago isoelástico. La prótesis fue parcial en 7 casos y total en 21.
En lo que se refiere a la patología metastásica, el número de pacientes es mucho mayor, aunque no lo es el número de pacientes intervenidos quirúrgicamente. Además, la localización más frecuente de metástasis de indicación quirúrgica no ha sido ni la cadera ni la rodilla, sino la vertebral (187 casos). Se ha empleado la prótesis de cadera como método de reconstrucción en 69 pacientes. En la mayoría (61/69) de los casos se utilizó una prótesis parcial cementada, de resección o estándar, dependiendo de la extensión de la lesión. Además, en 3 casos se empleó la prótesis de rodilla para el tratamiento paliativo de metástasis de esa localización.
Resultados
Rodilla
En este grupo, la mayoría de los pacientes (115/118) fueron operados por la presencia de un tumor óseo primario. Sólo 3 pacientes requirieron la utilización de una prótesis de rodilla por metástasis en esa localización. Tras un tiempo medio de seguimiento de 86 (12-228) meses, han requerido recambio protésico 17 pacientes (9/29 PTR enfundadas en polietileno y 8/89 enfundadas en aloinjerto) (Tabla 1). En los casos en que se empleó el polietileno para enfundar la prótesis, la movilización de la prótesis ha sido la causa más frecuente de recambios (7/9 casos) (Figs. 1 y 2). Además, en 3 de estos 7 casos se produjo la rotura del vástago protésico. El tiempo medio entre la primera intervención y el recambio en estos casos fue de 6 años (rango: 2-16 años). Sin embargo, hasta el momento estos fenómenos no se han observado cuando el defecto creado por la resección fue reconstruido con aloinjerto (Figs. 3 y 4). En los casos en que se empleó aloinjerto, la causa más frecuente del recambio (5/8 casos) ha sido la infección. El tiempo medio en estos casos entre la primera intervención y el recambio fue de 4 años (rango: 2 meses-13 años), debido fundamentalmente a la posibilidad de aparición de infecciones tardías (Fig. 5) o en relación con reintervenciones por otras complicaciones.
Figura 1. a y b: Osteosarcoma de fémur resecado en 1983. c: La reconstrucción de la extremidad se llevó a cabo con una prótesis de rodilla enfundada en polietileno.
Figura 2. (el mismo paciente de la figura 1) a, b, c, d, e: Con el paso de los años se aprecia una importante movilización del vástago protésico y una gran osteolisis periprotésica. f, g, h, i: Se realizó el recambio enfundando el nuevo vástago femoral en aloinjerto, que se introdujo dentro del tercio proximal del fémur de la paciente. Nueve años después del recambio (15 desde el diagnóstico) la incorporación del aloinjerto es excelente y no hay signos de movilización.
Figura 3. a, b: Osteosarcoma de fémur resecado en 1987. c: La reconstrucción se realizó con una prótesis enfundada en aloinjerto.
Figura 4. La consolidación del aloinjerto con el hueso del paciente anula las solicitaciones mecánicas del vástago protésico. En esta paciente, operada hace más de 12 años por un osteosarcoma de fémur distal, no se observa ningún signo de movilización (a) (b) (c) y la función es excelente (d) (e) (f).
Figura 5. Infección tardía de prótesis secundaria a bacteriemia por infección dentaria, 3 años después de la resección de un osteosarcoma tibial (a) (b). Recambio en 2 tiempos utilizando espaciador de cemento con gentamicina (c) (d).
| Tabla 1. Evolución de las prótesis de rodilla empleadas en patología tumoral. | |||||||
| Rodilla | N.o | Seguimiento | Vivos | Recambios | Moviliz. | Infecc. | |
| Polietileno | 29 | 12 a. (1-19) | 16 (55%) | 9 (31%) | 7 | 2 | |
| Aloinjerto | 89 | 7 a. (1-13) | 69 (77%) | 8 (9%) | 0 | 5 | |
| Metálicas | 5* | 3 a. (1-9) | 5 | 5 | 1 | 4 | |
| * los 5 operados en otro centro | |||||||
A otro paciente le intentaron el recambio en otro centro por movilización (se le negó la autorización para acudir al nuestro), sin lograr enfundar el nuevo vástago en el extremo proximal de su fémur, once años después de haber sido operado en nuestro hospital mediante una prótesis enfundada en plástico (Figs. 6 y 7). Posteriormente se realizó el adecuado recambio en nuestro centro, mediante una prótesis enfundada en aloinjerto. Además de éste, también se ha realizado el recambio protésico en casos intervenidos previamente en otros centros: 4 PTR de Kotz infectadas fueron retiradas y, en un segundo tiempo, una vez curada la infección, se colocaron sendas PTR GSB enfundadas en aloinjerto (Figs. 8 y 9). En esta serie, hay un caso en el que no se resolvió la infección. Dos casos presentaron, además de la infección, importantes fenómenos de osteolisis periprotésica que requirieron el aporte de injerto de esponjosa en las zonas osteolíticas, además del aloinjerto estructural, para la reconstrucción ósea.
Figura 6. a, b, c: Este paciente fue intervenido en nuestro centro en 1987 por osteosarcoma de fémur mediante una prótesis enfundada en polietileno. d: En 1992 le perdimos el seguimiento (se le negó la autorización para continuar viniendo a las revisiones).
Figura 7. (el mismo paciente de la figura 6) a, b: Once años después de la primera intervención le realizaron un intento de recambio en otro centro, consiguiendo la reconstrucción de la tibia, pero con menor fortuna en el fémur. c: Acudió de nuevo a nuestro centro, donde se le aconsejó el recambio en dos tiempos (para corregir los 10 cm de dismetría) a prótesis enfundada en aloinjerto (d y e).
Figura 8. Paciente intervenido en otro hospital por osteosarcoma de tibia mediante prótesis de Kotz (a). Acudió a nuestro centro por presentar infección (b). Se realizó el recambio en 2 tiempos a PTR enfundada en aloinjerto, consiguiendo la curación de la infección (c).
Figura 9. (el mismo paciente de la figura 8) a, b, c: Resultado funcional tras el recambio, y cobertura con colgajo de gemelo interno e injerto libre de piel.
En los casos que presentaban además rigidez de la rodilla, ésta se pudo solventar mediante la cuadriceplastia de Judet.
Cuando la causa del recambio fue la infección, la intervención se realizó en 2 tiempos: primero la retirada de la prótesis y el material que la enfundaba, manteniendo el espacio con un fijador externo; una vez curada la infección, se realizó la recolocación de la prótesis (Figs 5 y 8). El tiempo medio transcurrido entre ambas intervenciones ha sido de 6 semanas (rango: 3-12). Hemos aprovechado este método en 4 casos para corregir las discrepancias de longitud de las extremidades que se habían producido en algunos pacientes a los que se implantó la prótesis antes de acabar el crecimiento, por afectar el tumor a la epífisis (y por tanto, al cartílago de crecimiento) (Fig. 10). Tan sólo en 1 caso de recambio de causa séptica no se logró curar la infección. De acuerdo a la escala de Mankin12 los resultados funcionales tras el recambio han sido excelentes en los 4 casos en que se solventó la infección, y malo en el único caso en que ésta recidivó. Un paciente requirió el recambio por fractura del aloinjerto.15 Hay que mencionar que 4 casos más sufrieron una fractura del aloinjerto (en la implantación o en la evolución) y permanecen absolutamente asintomáticos.
Figura 10. La fijación externa ha sido útil en los casos de infección, y también para corregir dismetrías.
En otros 2 casos de utilización de prótesis de rodilla por osteosarcoma tibial, se recambió el componente femoral corto por fractura periprotésica, de tal manera que se utilizaron en el mismo paciente 2 vástagos tumorales largos, uno para la estabilización del aloinjerto de tibia y otro para la estabilización de la fractura del fémur. La fractura periprotésica se produjo en los dos casos a los dos años de la implantación de la prótesis. En un caso de infección a quien se aconsejó el recambio en dos tiempos, se perdió el seguimiento por negársele al paciente la autorización para ser tratado en nuestro centro. Según supimos, el paciente acabó siendo amputado en otro hospital.
Cadera
En este grupo (Tabla 2), la mayoría de los pacientes (69/97) fueron operados por patología metastásica. Sin embargo (o más bien, precisamente por esto), los recambios han sido más frecuentes en los pacientes operados por tumores primarios de la cadera (6/28). Incluso en el grupo de tumores primarios de esta localización, la supervivencia es menor que la de los casos localizados en la rodilla, porque la afectación de la pelvis (y en concreto, de la zona del acetábulo) ensombrece un poco el pronóstico.
| Tabla 2. Evolución de las prótesis de cadera empleadas en patología tumoral. | ||||||
| Cadera | N.o | Seguimiento | Vivos | Recambios | Moviliz. | Infecc. |
| Primarios | 28 | 9 a. (1-20) | 19 (67%) | 6 | 4 | 2 |
| Metastásicos | 69 | 1 m.-5 a | ** | 2 | 2* | 0 |
| *Operados en otro centro. | ||||||
| **La cifra se ha omitido a propósito, por tratarse de tumores muy variados, con diferencias muy importantes en función del origen, de si la metástasis era única o múltiple, etc., aunque evidentemente es mucho menor que la de los primarios. | ||||||
En tres de los siete casos de tumores primarios de la cadera en los que se empleó una prótesis parcial fue necesario colocar posteriormente un cotilo, dada la larga supervivencia que han experimentado algunos de estos pacientes (mayor de la de quienes tenían afectación tumoral del acetábulo). El tiempo medio entre la primera operación y el recambio ha sido 9 años (rango: 4-12). También se recambió una prótesis enfundada en aloinjerto por un aloinjerto osteoarticular, por fractura del primero. Como única «complicación» cabe destacar la necesidad de realizar un colgajo muscular libre en uno de estos pacientes, que había sido radiado cuando se diagnosticó su enfermedad, 11 años antes del recambio protésico (Figs. 11 y 12).
Figura 11. (a, b, c) Movilización de prótesis parcial de cadera isoelástica con usura del cotilo, trece años después de la resección de un sarcoma de Ewing. Recambio a prótesis enfundada en aloinjerto y colocación de cotilo expansivo (d).
Figura 12. (el mismo paciente de la figura 11) Este paciente requirió un colgajo muscular para cubrir el área del trocánter, por la dificultad añadida que supuso haber sido radiado en el momento del diagnóstico: (a) prótesis aflojada; (b) imagen tras el recambio; (c) aspecto del colgajo muscular; (d) imagen detallada de la zona femoral 2 años después del recambio.
Además, en un paciente operado previamente en otro centro mediante 2 prótesis parciales por metástasis en ambas caderas de carcinoma de mama, fue necesario el recambio a vástago de Wagner por movilización de los anteriores a los 4 y 5 años de su implantación, y la colocación del componente acetabular de ambas prótesis. Dos de los 8 casos en que se empleó una prótesis total por patología metastásica de la cadera requirieron reducción bajo anestesia por luxación de la prótesis, pero ninguno requirió recambio de los componentes protésicos.
Discusión
El presente trabajo analiza la evolución de las prótesis tumorales de rodilla y cadera empleadas en nuestro Departamento desde 1980, lo que supone una experiencia de casi 20 años con más de 200 prótesis empleadas para esta patología. Tres son las formas de reconstrucción articular que se suelen emplear en cirugía oncológica: prótesis, aloinjertos osteoarticulares y la combinación de prótesis y aloinjertos. Las endoprótesis sustituyen la articulación y el hueso empleando metal y componentes plásticos (polietileno). Presentan el inconveniente de la imposibilidad para reinsertar las estructuras capsulo-ligamentosas y tendones; sin embargo, tienen la ventaja de que su implantación es sencilla y los resultados funcionales a corto plazo son buenos. La mayor duda radica en su durabilidad. El aloinjerto osteoarticular constituye a priori una solución «biológica» a estos problemas. Con este procedimiento se reemplaza una articulación por otra y la musculatura se puede reinsertar sobre material biológico; sin embargo, presenta ciertos inconvenientes como la posibilidad de degeneración articular, al ser una articulación neuropática, fracturas, pseudoartrosis, inestabilidades o rigideces, etc. Existe un tercer tipo de reconstrucción hacia el que hay que llamar la atención: es el empleo asociado de aloinjertos y prótesis. Esta asociación puede disminuir alguno de los problemas, al poder reinsertar la musculatura a material biológico y obviando los problemas de la degeneración articular de los injertos. Cara, Cañadell, Johnson y Mankin describieron esta técnica en la que, en nuestra propia experiencia, muestra tener menores complicaciones y mejor funcionalidad que con los aloinjertos osteoarticulares en algunas localizaciones como la rodilla.
Los dos grupos en los que se ha dividido el estudio son completamente diferentes tanto por la edad como por la localización y el tiempo de seguimiento. Al tratarse de un centro de referencia para el tratamiento de los tumores óseo primarios, en nuestra casuística la reconstrucción de la rodilla es mucho más frecuente en estos pacientes, niños o adolescentes en su mayoría, con una supervivencia muy alta (por ejemplo, en el osteosarcoma, la supervivencia a los 10 años se sitúa en el 74% en nuestro centro19). En cambio, las metástasis óseas de tumores de otros órganos tienen mayor preferencia por la localización central, no siempre requieren un tratamiento quirúrgico y la supervivencia suele ser corta. La radioterapia junto con el tratamiento médico puede paliar los síntomas del paciente y hacer innecesaria la intervención. Por eso, el tratamiento quirúrgico, cuando lo requieran, tendrá un enfoque diferente. En los primarios, siempre que se pueda evitar la resección de la articulación cercana al tumor, redundará en beneficio del paciente y evitará quebraderos de cabeza al cirujano17, puesto que la durabilidad de las reconstrucciones intercalares se ha demostrado mucho mejor que las de las técnicas de reconstrucción articular.14 En las metástasis, en cambio, la utilización de una prótesis puede hacer más cómodo el postoperatorio y evitar complicaciones23 a un paciente que no tiene una esperanza de sobrevida demasiado larga, aunque no fuera estrictamente necesaria por motivos oncológicos. A la hora de tratar quirúrgicamente una metástasis ósea, es obligado plantearse cuál es el pronóstico del paciente, para elegir la mejor técnica en cada caso. No debe tratarse de la misma manera una metástasis de un cáncer de pulmón avanzado, con múltiples focos de enfermedad, que una metástasis única de un cáncer de mama o de riñón, con altas expectativas de supervivencia.
Los números que se presentan en este estudio pueden resultar un poco engañosos por las distintas supervivencias de los grupos. Pensamos que no sería «honrado» comunicar sólo el porcentaje de prótesis que han requerido recambio, sin mencionar que algunos de estos pacientes han fallecido durante el seguimiento, y por lo tanto no podemos saber si en la evolución hubieran requerido o no un recambio de la prótesis. Es evidente que la patología metastásica tiene una supervivencia peor que la de los sarcomas óseos primarios. Pero además, dentro del grupo de prótesis de rodilla, la supervivencia es peor en los casos en que se empleó el polietileno, por ser los más antiguos, y por haberla empleado en casos de peor pronóstico, conscientes de su menor durabilidad. Y otro dato significativo en el grupo de prótesis de cadera es que aquellos tumores de localización primaria en la pelvis tienen peor pronóstico que los de localización en el fémur. El empleo del cemento en las prótesis tumorales puede ser muy útil para hacer más cómodo el postoperatorio. Sin embargo, a la larga puede suponer un obstáculo no pequeño para realizar el recambio, o incluso ser la causa de éste, por la osteolisis periprotésica y la «espongialización» de las corticales que puede inducir.9,22 Por eso, como norma general somos partidarios de emplearlo en las lesiones metastásicas con mal pronóstico, y no usarlo cuando se trata de tumores primarios o metastásicos con supervivencias largas.
Cuando es necesario sacrificar la articulación de la rodilla, no nos cabe duda que la mejor alternativa es la prótesis enfundada en aloinjerto. El porcentaje de recambios de rodilla en nuestra casuística es sensiblemente menor que el de otros centros con experiencia en patología tumoral ósea que han publicado estudios con un seguimiento similar (33% en Washington, 25% en la Clínica Mayo o 23% en UCLA).11,21,24 Además, más de la mitad de nuestros recambios se realizaron en pacientes en los que se empleó material inerte (polietileno) para la reconstrucción en los años en que no disponíamos todavía del Banco de Huesos. Por lo tanto, si comparamos la supervivencia sólo de las prótesis enfundadas en aloinjerto con los otros tipos de reconstrucción, las diferencias son mucho mayores. Pensamos que estos datos están en relación con la desaparición de las solicitaciones mecánicas del vástago protésico cuando se consigue la consolidación con el hueso del paciente del aloinjerto19 que enfunda la prótesis. En las otras casuísticas mencionadas, se emplearon prótesis metálicas. Recientemente se ha publicado un artículo de la Clínica Mayo en el que se apunta las posibilidades de salvamento de fracasos de megaprótesis mediante el uso de prótesis enfundadas en aloinjerto.5 Las solicitaciones mecánicas se producen tanto en las prótesis enfundadas en plástico como en aquellas que sustituyen el hueso resecado por otro material inerte (prótesis metálicas).11,21,22,24 Además, la llamada «enfermedad del polietileno» también puede jugar un papel importante en la osteolisis periprotésica que hemos observado en los vástagos enfundados en material plástico. De todo el grupo de pacientes tratados de esta manera (29), tan sólo 6 continúan con su prótesis, con un seguimiento medio de 12 años (8-19). Trece han fallecido (hay que tener en cuenta que este tipo de reconstrucción lo hemos empleado también, siendo conscientes de su menor durabilidad, en casos de peor pronóstico), 7 se han cambiado (5 de ellas a PTR enfundada en aloinjerto), y se ha perdido el seguimiento de 3 (es posible que hayan sido reintervenidos en otro centro; ya hemos mencionado que al menos 2 de nuestros pacientes fueron reintervenidos en otros centros por problemas «burocráticos», en contra de lo que hubiera sido su deseo). Por el contrario, de los casos en que se empleó la prótesis enfundada en aloinjerto, todavía no hemos cambiado ninguna por movilización, ni tampoco se ha producido la ruptura del vástago. Es cierto que el seguimiento medio es más corto (7 años), pero el número de casos (89) y los años de experiencia (casi 13 con este método), no admiten concebir dudas acerca de su mayor durabilidad, en este subgrupo en el que, además, la supervivencia es mucho más alta (69/89 están vivos en la actualidad). Para conseguir la consolidación del aloinjerto puede ser de utilidad el aporte de injerto autólogo, que en los casos de recambio protésico puede estar justificado «de entrada» si la reintervención se realiza cuando el paciente ya no está recibiendo citostáticos.
La infección se produjo en la mayoría de los casos en cirugías secundarias (por ejemplo al cambiar una prótesis enfundada en polietileno a otra enfundada en aloinjerto), o al asentar un germen por vía hematógena en la prótesis, años después de su implantación a partir de otro foco infeccioso como una muela, una uña incarnata, etc. (infecciones tardías).16 La duración de las reintervenciones, el sangrado profuso, y el riesgo de emplear aloinjertos en pacientes inmunosuprimidos son factores que obligan a cuidar de forma superlativa las condiciones de asepsia quirúrgica en estos casos. El empleo de aloinjertos eleva discretamente el riesgo de infección, aunque no de manera estadísticamente significativa, con respecto a otras prótesis de reconstrucción tumoral. De hecho, hemos empleado el aloinjerto para sustituir prótesis metálicas infectadas de pacientes intervenidos en otros centros, solventando en la mayoría de los casos la infección. Además, la infección se produjo en 2 casos al recambiar prótesis enfundadas en polietileno, cosa que podría no haber sido necesaria si se hubiera empleado desde el principio el aloinjerto. Por otro lado, la mejora en las técnicas de cobertura del injerto (por ejemplo, el uso del colgajo de gemelo para cubrir las reconstrucciones de tibia proximal, hoy por hoy prácticamente inexcusable), ha contribuido de forma decisiva en la reducción de las tasas de infección. Pero cuando esta complicación ocurre, en nuestra experiencia es muy difícil conseguir la curación sin retirar la prótesis. Por este motivo, ha resultado muy útil el empleo de la fijación externa4 para mantener el espacio, o incluso para corregir posibles dismetrías que, por otro lado, en ocasiones son inevitables en este tipo de pacientes.
El aloinjerto además, permite la reinserción tendinosa de una manera «biológica», lo cual redunda en beneficio de la funcionalidad del miembro. En la rodilla, permite una excelente función del aparato extensor. En la cadera, la función de los abductores evitará el trendelemburg, y reducirá las posibilidades de luxación, que se ven incrementadas por la necesidad de realizar grandes resecciones musculares. Esta reinserción, evidentemente, no es posible en el plástico o en el metal de las prótesis que no se asocian a aloinjerto. Por otro lado, la pérdida de masa ósea que puede verse en las prótesis no asociadas a aloinjerto supone una dificultad añadida a la ya complicada cirugía de revisión. En este sentido, el empleo de aloinjerto de esponjosa para rellenar zonas de osteolisis periprotésica7 puede facilitar la reconstrucción ósea.
El recambio de uno de los componentes por fractura periprotésica no ha sido muy frecuente en nuestra serie (2/118). La utilización de un vástago tumoral en el hueso no afecto por el tumor es una buena alternativa en estos casos. Sin embargo, también hemos resuelto esta complicación en otros dos casos con otras alternativas: un fijador externo y una osteosíntesis con placa. El recambio de una prótesis de rodilla tumoral exige una técnica quirúrgica meticulosa. Por un lado, ya se ha comentado el riesgo de infección que tienen estos pacientes. Por otro lado, la fibrosis de la intervención previa (que en ocasiones se suma a la provocada por la radioterapia) puede hacer necesario un esfuerzo suplementario para conseguir una buena funcionalidad postoperatoria. En algunos casos ha sido necesario el empleo de técnicas quirúrgicas agresivas, como la cuadriceplastia de Judet para poder solventar la limitación de la flexión que algunos de estos paciente padecen. Además, no hay que olvidar que, al menos con el modelo que nosotros empleamos, es necesario conseguir la flexión completa de la rodilla para poder luxar y reducir la prótesis. En los tumores de la cadera, precisamente el mayor riesgo de luxación de la prótesis que tienen estos pacientes ha sido la causa de que empleemos con mayor frecuencia las prótesis parciales, especialmente cuando se trata de lesiones metastásicas con bajas posibilidades de supervivencia. Sin embargo, si la supervivencia es larga (como suele ocurrir en los tumores primarios) las prótesis parciales presentan el inconveniente de «usurar» el cotilo. De hecho, la causa más frecuente de recambio en la cadera ha sido la necesidad de colocar el componente acetabular en estos pacientes. También hay que tener en cuenta que estos pacientes suelen ser muy jóvenes, y por tanto con mayores solicitaciones mecánicas a la prótesis por su mayor actividad física.
A la hora de realizar el recambio de una prótesis tumoral, cabe la posibilidad de plantearse la artrodesis o incluso la amputación del miembro como alternativas «más seguras».10 También el miedo a lo desconocido en el cirujano ortopeda puede influir en esta decisión. En algunas series de centros con gran experiencia en esta patología, la tasa de amputaciones o artrodesis en reintervenciones por fallos de las anteriores prótesis llega al 33%.21 En los 20 años que llevamos de experiencia en la cirugía conservadora de los tumores óseos malignos, hemos procurado siempre conservar al máximo posible la funcionalidad del miembro. Si esto ha sido así a la hora de resecar un tumor maligno, en los que la posibilidad de recidiva puede hacernos vacilar (especialmente si el tratamiento adjuvante no es eficaz) ¡cuánto más a la hora del recambio, en el que esta posibilidad es casi nula! Además, no es tan sencillo conseguir la artrodesis, especialmente tras grandes resecciones en las que es necesario el empleo de aloinjerto. Y la amputación no tiene «vuelta atrás». Si no se intenta, no es posible saber si era o no posible conservar la funcionalidad de la articulación. En nuestra serie, en la mayoría de los casos se ha conseguido. En este sentido la rehabilitación postoperatoria juega un papel muy importante, especialmente si el recambio se ha realizado en 2 tiempos (en el caso, por ejemplo, de las infecciones), puesto que la inmovilización prolongada dificultará la función de la articulación remplazada.
El entusiasmo inicial que despertaban las técnicas de cirugía de salvamento de la extremidad en los tumores óseos se ha visto un poco empañado por la aparición de las complicaciones que estas técnicas llevan consigo. Algunos autores21, 22 insisten en la necesidad de desarrollar nuevas prótesis como medio para evitar los problemas que a largo plazo dan las que actualmente usan. Nosotros pensamos que, junto con la indudable necesidad de mejorar los aspectos puramente mecánicos, la biología tiene mucho que decir a este respecto. El mejor conocimiento de la incorporación de los aloinjertos,6,8,13,19,20 y los esfuerzos encaminados a conservar la articulación del paciente,17 por ejemplo, son algunos de los campos en los que debemos seguir avanzando, al menos mientras el tratamiento quirúrgico siga siendo un pilar básico en el manejo de estos pacientes.
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