La prótesis total de rodilla infectada | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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Unidad de rodilla. Hospital Universitario La Paz. Madrid Correspondencia: Dr. S. BELLO PRATS Unidad de Rodilla, Edificio de Traumatología. Hospital Universitario La Paz, Madrid 28046Recibido: Enero de 2000. Aceptado: Enero de 2000.<hr></hr>RESUMEN: La infección profunda de la artroplastia total de rodilla es una complicación terrible. La profilaxis antibiótica y el extremo cuidado en el quirófano y en la cirugía son indispensables para evitar su presentación. Cuando, pese a todo, se sospecha una infección profunda, el diagnóstico precoz y la terapeútica agresiva, probablemente mediante el recambio en dos tiempos, pueden llevar a unos resultados aceptables, tanto en la resolución de la infección como en la obtención de una buena función articular; si no puede llevarse a cabo esta terapeútica, por un mal control de la infección, gran pérdida ósea o enfermedad general importante, habrá que valorar otras posibilidades de tratamiento como la supresión antibiótica, el desbridamiento agresivo y antibioterapia, la resección artroplastia, artrodesis o en último extremo, la amputación. Siempre se intentará controlar la infección y devolver a la articulación a un estado funcional aceptable.PALABRAS CLAVE: Infección. Artroplastia. Total. Rodilla.ABSTRACT: Deep infection of total knee prostheses is a terrible complication. Antibiotic prophylaxis and extreme care in the operating room and surgical procedure are the keys to its prevention. However, if deep infection occurs in spite of all preventive measures, early diagnosis and aggressive treatment, probably a two-step replacement, can achieve acceptable results in resolving the infection and obtaining good articular function. If this treatment is not feasile because of poor infection control, major bone loss, or major systemic disease, other treatment possibilities will have to be considered, such as antibiotic suppression, aggressive debridement, removal of the arthroplasty, arthrodesis, or, as a last resort, amputation. An attempt should always be made to control the infection and restore the functional state of the joint.KEY WORDS: Infection. Total. Knee. Arthroplasty.<hr></hr>La infección, tras una PTR (prótesis total de rodilla), es una complicación catastrófica. Su manejo y tratamiento es uno de los mayores retos para los cirujanos ortopédicos y suele ser, en general, una experiencia frustrante para los mismos.11,12,34 Afortunadamente, la infección no es la complicación mas frecuente, pero sí es, probablemente la más terrorífica. La incidencia de infección profunda tras una PTR, varía desde menos del 1% a más del 20%,24,28,29,38,40,51 estando este último relacionado con el uso de los implantes más primitivos tipo «Charnela», como la prótesis de Guepar. Con los diseños modernos, ha habido una reducción en la incidencia de la infección profunda y en las series que utilizan prótesis de tipo anatómico de resuperficialización, el rango oscila entre el 1 y el 5,6%.24,40 En la Clínica Mayo, entre 1969 y 1996, de 16.035 PTR primarias, el 2,0% desarrolló una infección profunda. Tras cirugía de revisión de 2.174 rodillas,27 el porcentaje ascendió al 5,6%. En nuestra «Unidad de Rodilla» las complicaciones infecciosas que hemos tratado desde 1985 hasta la actualidad son 10 casos, incluidos los remitidos desde otros centros, lo que representa un 1% del total de PTR primarias realizadas.Factores predisponentesEnfermedades subyacentes como la «artritis reumatoide» tienen una tasa de infección mayor que la artrosis.19,27,42 Los enfermos de artritis reumatoide están más predispuestos a una infección tardía por vía hematógena y son más susceptibles de padecer bacteriemias e infecciones de partes blandas, en relación con su estado de inmunosupresión o con la fagocitosis deteriorada. También tienen la piel más fina y padecen vasculitis, siendo éstas otras razones para que los microorganismos alcancen la articulación. Otras enfermedades inflamatorias como el «lupus eritematoso sistémico», la «artritis psoriásica» y otras, pueden tener también un aumento en la incidencia de infección, aunque no está tan documentada como en la AR.Enfermedades generales como la diabetes, el alcoholismo, la insuficiencia renal crónica, el cáncer o cualquier otra que comprometa el sistema inmunitario del paciente, pueden jugar un papel importante en el incremento del número de infecciones.25,42,54 La malnutrición del paciente, es otro factor que puede influir en la infección profunda; ocurren complicaciones en la cicatrización de la herida más frecuentes en pacientes con malnutrición, que viene indicada por una tasa de linfocitos menor de 1.500 mm3 (1,5 2 103/l) o un nivel de albúmina sérica menor de 3,5 g/dl (35 g/l) o una transferrina sérica menor de 226 mg/dl (2,26 g/l).20, 27Factores reductores de la infecciónGran variedad de factores han jugado un papel importante en la reducción de la incidencia de infección en la PTR. Entre ellos puede incluirse: cambios recientes en el diseño de las prótesis; mejoría de las técnicas de implantación; mejor selección de los pacientes; control per y postoperatorio más correcto y una profilaxis antibiótica más adecuada.2 Además, la contaminación intraoperatoria también ha disminuido con el perfeccionamiento de las técnicas utilizadas, tiempos quirúrgicos más cortos, ambiente del quirófano más limpio con los sistemas de aire laminar, luz ultravioleta y batas y escafandras especiales para el equipo quirúrgico.2,7,14 La técnica quirúrgica, el tiempo de intervención, la frecuencia de cambio de aire ambiental, las personas que circulan por el quirófano, las batas y paños del campo quirúrgico, la preparación de la piel de la zona, son todos ellos fuentes potenciales de infección y se puede actuar sobre ellos, para disminuir el riesgo.27, 42, 47Tipo de implanteCon las prótesis primitivas de metal-metal tipo «charnela» como los modelos de Waldius o Guepar, se publicaron las tasas más elevadas de infección.40,42 Esto podía ser debido al desarrollo de una sinovitis por las partículas metálicas derivadas del roce metal-metal. Los pacientes a los que se implantan este tipo de prótesis son los más incapacitados, con las mayores deformidades y con problemas de partes blandas y si además sufren una AR (artritis reumatoide), pueden desarrollar más fácilmente una infección. El aflojamiento protésico, la cantidad de hueso resecado y las áreas poco vascularizadas, favorecen la invasión, asentamiento y posterior infección de la prótesis. Las partículas derivadas del roce metal-metal, pueden alterar la función de los macrófagos.Se ha tratado de predecir la incidencia de la infección, estudiando la respuesta del organismo a varios metales. Cuantas menos partículas de desgaste hay, menor es la respuesta tisular. Gristina y cols.,22,23 han llamado la atención sobre el efecto de los biomateriales en la actividad de los macrófagos. Las experiencias de Green in vitro han mostrado que el metilmetacrilato inhibe la fagocitosis de la Candida albicans.21 Se ha postulado que si el desplazamiento es esencial para el normal funcionamiento de los macrófagos para luchar contra la infección, el aumento de la incidencia de la infección en presencia del cemento acrílico o de otros biomateriales podría ser debido a los efectos sobre la forma y movilidad de las células. Gristina22 y Costerton han mostrado que el Staph. epidermidis tiene la habilidad de adherirse a la superficie de la prótesis y crecer dentro de un glicocálix. Varios autores han demostrado que la infección es más factible en presencia de PMMA (polimetilmetacrilato de metilo), que en los controles en los que no se utilizó. Esto puede ser debido a la inhibición de la quimiotaxis y fagocitosis de los leucocitos, o por la afectación de los mecanismos locales de defensa, como resultado de la presencia del PMMA.9,22,38,42,44 Cicatrización de la herida quirúrgicaEl derrame hemático articular postquirúrgico se evacúa utilizando un drenaje tipo redón, durante 24-48 horas postoperatorias inmediatas. Sin embargo, el hemartros residual o el sangrado permanente en la articulación, es un medio de cultivo ideal para la infección, o para que aparezca una dehiscencia de la sutura, para el drenaje del hematoma. La salida del hematoma por el orificio del drenaje, puede durar dos o tres días, pero es preocupante, si continua más tiempo. Una de las decisiones más difíciles de tomar en el postoperatorio inmediato es si reintervenir para reexplorar la rodilla si persiste el hemartros. A menudo, el cultivo del líquido de drenaje es negativo y otras veces, cuando el cultivo es positivo, puede ser de la superficie, representando más una contaminación que una infección profunda. Se deben hacer artrocentesis y cultivos apropiados, si el hemartros es persistente.5,15 El descanso y disminución de la rehabilitación, pueden aliviar un enrojecimiento de la cicatriz, permitiendo una correcta cicatrización.Cualquier costra, dehiscencia o necrosis de la cicatriz es una situación peligrosa, tras una PTR. Una necrosis cutánea o una costra, puede estar relacionada con el tipo de incisión utilizada o si ha habido cirugías previas. Si han existido cirugías previas, es buena política reutilizar la misma incisión, para prevenir la necrosis cutánea entre la cicatriz nueva y la cicatriz antigua. Problemas de cicatrización en cirugía primaria de rodilla, son mucho menos frecuentes que cuando se realiza la prótesis tras otras cirugías previas. En estos últimos casos, hay que ser muy cuidadosos con la incisión, con la técnica quirúrgica y con el postoperatorio, para obtener una cicatrización primaria de la herida. La llave para obtener una cicatriz primaria está relacionada específicamente con el aporte sanguíneo. Si hay incisiones previas en la rodilla, se debe pensar en la circulación sanguínea para decidir la nueva incisión. Si una incisión lateral previa ha interrumpido el aporte sanguíneo lateral, una incisión nueva en la zona medial, que interrumpe la circulación de la arteria geniculada superior, puede producir isquemia en el colgajo lateral. Un puente de piel de al menos 7 cm, puede disminuir el riesgo de necrosis cutánea. Es más seguro utilizar la incisión previa, aunque a menudo, esta incisión no lleva «per se» al mejor abordaje para una revisión de una PTR.La cicatrización puede estar influida por el estado general nutricional del paciente, si presenta una enfermedad vascular preexistente, si el paciente es reumático o diabético, si son muy fumadores o si han tenido problemas de cicatrización en cirugías previas.25,27,54 La dehiscencia de la herida quirúrgica es una complicación terrible tras una PTR. Si es superficial, puede permitirse cicatrizar y epitelizar secundariamente, con reposo de la rodilla. En otros casos, la zona de necrosis postisquémica es lo suficientementemente pequeña, para que un cierre secundario, tras un desbridamiento apropiado, pueda ser suficiente. El mayor problema aparece cuando un área grande de la herida quirúrgica aparece isquémica y haya una necrosis de la totalidad del grosor de los tejidos. En estos casos hay que decidir si resecarla quirúrgicamente, dejando bordes sanos y si se decide, es preferible realizarlo cuanto antes. Si se deja pasar mucho tiempo desde que aparece la complicación, el paciente perderá movilidad; puede aparecer infección y el objetivo último de la PTR, no se conseguirá. Si la zona de necrosis es suficientemente superficial, un injerto de piel puede ser suficiente, pero si es una necrosis completa, entonces será necesario un injerto de cobertura, que puede ser muscular o uno miocutáneo.19,20,25,46,48Profilaxis antibiótica Antibioterapia perioperatoriaLos antibióticos se utilizan de rutina para todo tipo de cirugías con implantes, incluidas las PTR. El conocimiento de la microbiología de las infecciones protésicas es esencial para su prevención y tratamiento.35,42 De todas formas, es preciso conocer la microbiología y los patrones de sensibilidad en cada hospital, ya que pueden ser diferentes, para poder instaurar una profilaxis antibiótica efectiva.27,42 Las cefalosporinas y penicilinas semisintéticas son las más utilizadas por su actividad contra los patógenos más comunes encontrados en las prótesis totales, Gram positivos ( estafilococo y estreptococo ), pero los Gram negativos, anaerobios, bacilos ácido-alcohol resistentes y hongos, a veces pueden causar infecciones profundas. Las cefalosporinas de primera generación deben ser utilizadas como primera elección para profilaxis, aunque las de segunda generación tienen una vida media mayor. Cuando un paciente es alérgico a la penicilina o a las cefalosporinas, como alternativa útil hay que utilizar Vancomicina, aunque puede tener ciertos efectos secundarios, como rash cutáneos, nefrotoxicidad e hipotensión. El método de aplicación actual es dar perioperatoriamente el antibiótico de elección, 30 minutos antes de la incisión cutánea y continuar durante 24-48 horas dependiendo de cuándo se retira el drenaje.Una terapéutica antibiótica más larga puede ser utilizada en circunstancias especiales, pero no como rutina. La realización de un tratamiento prolongado, a menudo depende de la situación local de la herida, si hay o no exudado, si existe eritema en la herida, evidencia de celulitis o cambios en los tejidos pericicatriciales. En esta situación se pueden seleccionar cepas resistentes a los antibióticos que se están administrando, debiéndose realizar todos los intentos por diagnosticar si existe infección, haciendo cultivos y antibiogramas, antes de mantener a los pacientes con antibioterapia inespecífica, durante largo tiempo. La antibioterapia profiláctica debe utilizarse en todos los pacientes con una artroplastia total1,35,55 que vayan a someterse a cualquier cirugía o procedimientos que afecten al tracto génito-urinario, gastrointestinal, o procedimientos buco-dentales, con antibióticos específicos, así como a cualquier foco infecioso en piel, aparato respiratorio, etc. tratando de prevenir la diseminación hematógena con siembra a distancia por la bacteriemia producida, en la articulación protetizada.40, 54El uso de cemento con antibiótico para prevenir la infección en una PTR o en otro tipo de artroplastias es atractivo.38,42 Se ha demostrado con claridad que la concentración de antibiótico en el hueso y tejidos blandos tras la liberación desde la superficie del cemento es varias veces mayor que la concentración obtenida mediante terapia antibiótica endovenosa. Además, la concentración sérica de antibióticos liberados desde el cemento es baja, con lo que se reduce el riesgo de toxicidad. Donde hay tejidos cicatriciales como los que se ven en recambios de artroplastias, los tejidos devascularizados no reciben dosis adecuadas de antibióticos parenterales y puede haber indicación de uso de cemento con antibiótico. En este momento no hay datos a favor que mantengan el uso de cemento con antibiótico como profilaxis de rutina en PTR. En circunstancias especiales, puede tener ventajas sobre la antibioterapia parenteral, fundamentalmente en revisión de artroplastias infectadas. Diagnóstico de la infecciónMuy a menudo es difícil diferenciar entre inflamación superficial e infección profunda. La inflamación local alrededor de la sutura, representa habitualmente, una reacción superficial. Sin embargo, un enrojecimiento persistente con edema indurado, puede cursar con dolor, siendo difícil de diferenciar un dolor postoperatorio con un cuadro de dolor producido por un proceso infeccioso agudo. La clasificación de la infección se hace en aguda y crónica. La infección aguda o temprana, se presenta en los tres primeros meses de postoperatorio y representa una contaminación en el momento de la cirugía. En esta situación, los hallazgos clínicos pueden coincidir con una artritis séptica mientras el paciente está todavía hospitalizado. La clínica suele consistir en dolor, fiebre, tumefacción e inflamación articular, con una VSG y fórmula leucocitaria elevadas, con desviación izquierda.Más allá del primer trimestre, la infección crónica o tardía, puede estar producida por un germen de baja agresividad contaminante en la cirugía, o por un foco infeccioso a distancia que colonizó por vía hematógena. Aquí, el organismo productor varía de acuerdo con el foco primario. La clínica, aparece en una articulación con una artroplastia, previamente satisfactoria. Siempre que una prótesis previamente normal, comience a doler sin causa evidente durante más de tres meses, hay que pensar que se haya infectado.27,55,56 El dolor es el único hallazgo presente en las infecciones de las PTR, llegando a estar presente en el 96% de los casos.26,40,52 El dolor secundario a un fallo mecánico, normalmente tiene un comienzo más brusco que cuando se tiene infección. Sin embargo, el carácter insidioso puede estar presente en ambas situaciones. Los antibióticos pueden disminuir el dolor en la infección. Si hay aflojamiento, puede no haber ninguna diferencia, ya que el efecto mecánico puede ser el factor causal del dolor.Hallazgos analíticosLos reactantes de fase aguda, como la velocidad de sedimentación (VSG) y la proteína C reactiva (PCR), suelen estar elevadas en la PTR infectada6,25,27,42 no así en los aflojamientos de tipo mecánico. Sin embargo, la VSG, está normalmente elevada durante tres semanas, tras una artroplastia total, descendiendo a niveles normales posteriormente. De aquí que, en el diagnóstico precoz de infección, cuando la VSG está elevada, no sea de tanta ayuda como cuando está normal y aumenta. El número de leucocitos puede o no, estar elevado. El análisis más importante es el del líquido sinovial y los cultivos del mismo. El recuento de células y el Gram son los tests más importantes, además de la glucosa y las proteínas en líquido sinovial, con un valor predictivo positivo del 75% y negativo del 94%.27La reacción en cadena de la polimerasa ha aumentado la sensibilidad en el diagnóstico de la infección; nunca tiene falsos negativos pero puede aumentar el número de falsos positivos.33 Los estudios bacteriológicos e histológicos del material extraido en la artroplastia son útiles para detectar infecciones potenciales u ocultas, especialmente si el paciente ha sufrido otras cirugías previas en la rodilla. Si el paciente ha tomado antibióticos, el laboratorio de bacteriología debe saberlo, y buscar formas «L» y continuar los cultivos por lo menos 5-7 días más25.Gristina y cols,22,23 han informado de la identificación de bacterias rodeadas por una membrana de polisacáridos, el «glicocálix», en tejidos adyacentes a biomateriales infectados. Utilizando técnicas de laboratorio, encontraron 5 o más especies de bacterias alrededor de un implante quirúrgico infectado, del que se habían realizado cultivos de rutina que habían sido negativos. El glicocálix y sus propiedades adhesivas explica la alta incidencia de infecciones cuando se usan biomateriales, así como la resistencia de estas infecciones a los ataques de los macrófagos y a la penetración de los antibióticos y a la dificultad de cultivar estas bacterias. Con los cultivos de rutina, se detectan más las bacterias que están flotando que las de las colonias «blindadas» y adheridas. El glicocálix actúa como un escudo protector contra los antibióticos y si no se tiene en cuenta en las técnicas de rutina de los laboratorios, las bacterias que están adheridas a los biomateriales no se transfieren a los medios de cultivo; en tal caso los informes del laboratorio serán falsos con respecto a los cultivos de organismos patógenos responsables de la infección, así como el tipo y concentración de antibióticos que son necesarios para erradicar dicha infección.23,25Ante cualquier paciente que refiere dolor crónico, con inflamación local, sin ninguna característica de aflojamiento mecánico, debe sospecharse una infección. Un cuadro de febrícula persistente sin explicación, tambien sugiere infección. El aflojamiento de los componentes asociado con induración crónica de los tejidos pericapsulares está más asociada a la infección por un microorganismo de bajo grado de virulencia. La rodilla que presenta una supuración crónica no tiene problemas de diagnóstico. Sin embargo, es más bien raro la presencia de una sepsis. La infección de bajo grado debida al Staph. epidermidis o a microorganismos anaerobios, normalmente se presentan con dolor pero con pocos síntomas locales, si los hay.Las radiografías pueden no ayudar al diagnóstico de infección.37 El aflojamiento protésico puede estar presente en infecciones crónicas, pero es difícil diferenciar aflojamiento séptico y aséptico. La formación de hueso perióstico nuevo, es muy sugerente de infección, pero no se presenta de forma habitual. Los cambios radiológicos , cuando se presentan, pueden aparecer meses después de haberse declarado una infección, significando más una situación crónica que aguda. El festoneado cortical que se encuentra en una infección de una PTC es muy raro encontrarlo en una PTR. Tampoco se ha visto que la artrografia sea útil para el diagnóstico de infección de una artroplastia de rodilla. La fistulografía puede demostrar la continuidad entre el trayecto fistuloso y los tejidos profundos y la prótesis. Cuando hay una fístula, normalmente el diagnóstico de infección se establece con facilidad.Los isótopos radiactivos pueden ser útiles aunque el resultado de la captación isotópica de tecnecio está aumentada durante muchos meses después de la PTR y es muy difícil distinguir entre aflojamiento séptico y aséptico. Asociando las captaciones con tecnecio, galio y leucocitos marcados con tecnecio 99 o indio111 se puede distinguir entre aflojamiento séptico y aséptico.42,54 Si la captación con galio excede o es igual a la captación con tecnecio, la infección es más probable y se confirma si la captación con leucocitos marcados es positiva.La aspiración con cultivo positivo, confirma la infección.5,15 Sin embargo, incluso sin cultivo positivo, no puede excluirse la infección en todos los casos y puede tratarse de un problema de la muestra. Son necesarios múltiples cultivos y los antibióticos deberían indicarse a la luz de los antibiogramas obtenidos. La anatomía patológica y el cultivo de tejidos tomados en el momento de la cirugía son críticos y pueden ser las únicas técnicas fiables de diagnóstico para una infección. Obtener una muestra de tejido de la interfaz hueso-cemento o prótesis-cemento es importante y serviría para establecer si el hueso está infectado, ya que establecería diferencias pronósticas con una infección de partes blandas periprotésicas.En resumen, para el diagnóstico de una infección protésica deben utilizarse unos criterios establecidos. Criterios de certeza diagnóstica deben ser dos o más de entre los siguientes:27,421. Fístula articular productiva.2. Tres o más cultivos positivos de muestras de tejidos articulares profundos, obtenidos en la cirugía.3. Sepsis con aislamiento del mismo microorganismo en sangre y en el líquido articular.4. Cultivo del mismo germen en dos o más artrocentesis de la articulación afectada.Criterios de infección probable, son:1. Uno o dos cultivos positivos en las muestras tisulares profundas, obtenidas en la cirugía.2. Crecimiento de gérmenes en una sola artrocentesis.Podrían añadirse otros criterios: la presencia de inflamación aguda en el estudio anatomopatológico de las muestras de tejidos obtenidos en la cirugía, y la presencia de cinco o más leucocitos polimorfonucleares por campo de gran aumento.Hallazgos microbiológicosSe pueden encontrar muchos microorganismos en una PTR infectada. Sin embargo en nuestra serie y en muchas otras, el organismo más normal es el Staph. aureus., seguido de forma habitual por el Staph. epidermidis. El Staph. aureus es el más encontrado en la mayoría de las series publicadas y se ve tanto en infecciones agudas como en infecciones crónicas por vía hematógena, desde un foco a distancia. Las provenientes de focos génito-urinarios y gastrointestinales, son gérmenes Gram--. Las infecciones provenientes de focos dentarios suelen ser por estreptococos. Pueden encontrarse infecciones mixtas, sobre todo si hay solución de continuidad en la piel y la infección se produce por contaminación directa.6,26,40,42,47,53 Los enterococos son comunes en los pacientes en los que existe una herida, porque desde ella se coloniza la artroplastia.1 Son muy resistentes a los antibióticos, por lo que el tratamiento es difícil; también aparecen como resultado de una bacteriemia desde un foco génitourinario o gastrointestinal. Las infecciones por Pseudomonas, Enterobacter y Serratia acontecen cuando ha habido heridas abiertas y se han tratado con diferentes tandas de antibióticos. En nuestra serie hemos encontrado dos casos de Mycobacterium tuberculosis primarios, uno de ellos asociado a un Estaph. aureus, así como otro caso de infección por Aspergillus. La colaboración con un médico especialista en enfermedades infecciosas, es necesaria para tratar estos casos y decidir la mejor pauta antibiótica para la PTR infectada. La dosificación, combinaciones sinérgicas de los medicamentos sobre la base de los niveles bactericidas, determinarán el tratamiento. Los antibióticos seleccionados deberían mantener los niveles bactericidas adecuados con la mínima toxicidad.TratamientoEl tratamiento de una infección protésica debe basarse en una valoración crítica y cuidadosa de una variedad de factores por un equipo que debería incluir desde el cirujano ortopédico, cirujano plástico hasta el especialista en enfermedades infecciosas,25,54 familiarizado con el manejo de estas infecciones. Procedimientos quirúrgicos largos, la antibioterapia necesaria, las cirugías múltiples y la rehabilitación prolongada, hacen aumentar el costo económico y agotar la resistencia emocional de los pacientes. El plan de tratamiento debe valorar unos cuantos factores, entre los que se incluyen:1. Si la infección es temprana o tardía, según el intervalo entre la cirugía inicial y el comienzo de la infección.2. El diagnostico de certeza de la infección.3. La apariencia radiológica, objetivando si hay afectación de la interfaz hueso-cemento o implante-hueso.4. El o los microorganismos cultivados.5. Las enfermedades de base del paciente y su estado inmunitario. Si la toxicidad sistémica es grave, hay indicación urgente de extracción de los componentes.6. La situación de la piel y de las partes blandas, que determinarán el tratamiento.7. El tipo de implante involucrado, el estado de los ligamentos colaterales y las pérdidas de hueso.8. La sintomatología del paciente y los hallazgos clínicos.9. La edad y el nivel funcional actual del paciente y sus expectativas.Con la valoración cuidadosa de todos estos factores, se establecerá un plan de tratamiento apropiado e individualizado para cada caso, teniendo como objetivo eliminar la infección, aliviar el dolor y conseguir una articulación funcional y útil.Opciones de tratamiento Supresión antibióticaHay muy pocas indicaciones para este tratamiento y los criterios para su aplicación deben ser respetados estrictamente. Los componentes protésicos deben estar firmemente anclados y los tejidos circundantes y la piel, intactos. Cualquier lesión en las partes blandas como fístulas o heridas abiertas contraindican esta terapéutica; puede ser la única indicada para suprimir la infección en un paciente con un estado general muy deteriorado, en el que el riesgo de una gran cirugía puede ser mayor que el beneficio; el tipo de microorganismo, debe de ser de baja virulencia, y susceptible de tratamiento, por vía oral, de baja toxicidad incluso a largo plazo. Por supuesto, el paciente susceptible a este tratamiento no debe de portar ninguna otra artroplastia en su economía por el riesgo de diseminación hematógena y afectación de la misma. Algunas de las desventajas que presenta este tipo de terapeútica son, la posibilidad de selección de cepas bacterianas resistentes, y el aflojamiento doloroso de la prótesis. Sólo el 20% aproximadamente de los casos así tratados tuvieron éxito a medio plazo.6,29,42 Desbridamiento precoz y antibioterapiaEl desbridamiento como tratamiento para una infección crónica, no ha demostrado ser un procedimiento muy útil. Sin embargo, en una infección aguda, diagnosticada antes de las tres semanas de evolución, el desbridamiento amplio, bien abierto o artroscópico, ha tenido algún éxito. Se han comunicado éxitos iniciales con este tratamiento del 80%,18,33 pero el estudio a largo plazo, ha rebajado el porcentaje de éxitos al 23%.6,47 El protocolo de tratamiento antibiótico consiste en, al menos, tres semanas de terapia antibiótica IV intrahospitalaria y un mínimo de tres meses con antibioterapia oral al alta, de forma ambulatoria.El desbridamiento de todos los tejidos blandos manteniendo la prótesis asociado con antibioterapia, sólo debe de indicarse en infecciones agudas tempranas, en las que el microorganismo es de baja virulencia, Gram positivos, como el Streptococcus viridans y el Staph. epidermidis meticilin sensible, con una gran sensibilidad a los antibióticos incluso por vía oral y en infecciones hematógenas tardías, que son diagnosticadas precozmente y en las que la prótesis está perfectamente fija, sin cambios en la interfaz prótesis-hueso o cemento-hueso.49,50 Se podrá realizar el desbridamiento más concienzudamente con los nuevos diseños modulares, en los que el polietileno tibial puede retirarse, facilitando el acceso a la parte posterior de la rodilla, debiendo de recambiarse el mismo, como parte del procedimiento. Se han obtenido buenos resultados en algunos casos utilizando este abordaje en combinación con un colgajo de músculo gastrocnemio, para mejorar el riego sanguíneo de esta zona y poder mantener la prótesis y limpiar la infección. La artroscopia es una buena alternativa para la limpieza, en casos apropiados, ya que la artrotomía debilita mucho el aparato extensor. El uso de una bomba de perfusión continua intraarticular39 para el tratamiento de una rodilla infectada, permite una concentración máxima de antibióticos locales con unos niveles generales mínimos disminuyendo su toxicidad potencial. También acorta la estancia hospitalaria y evita la dificultad del mantenimiento de la vía IV. Si no se consigue controlar la infección, será necesaria otra opción terapeútica más agresiva, evitando un segundo desbridamiento, que comprometería la viabilidad de las partes blandas de cobertura, estando obligados a retirar el implante.Sustitución del implanteRecambio en un tiempoLas ventajas de este tipo de procedimiento son obvias. Una sola intervención, hospitalización corta, y disminución de las contracturas de las partes blandas. Sin embargo, este procedimiento se utiliza muy poco, por lo que ha sido menos estudiado. Se han comunicado algunos resultados esperanzadores con este tipo de terapéutica.25,40Recambio en dos tiemposEs el procedimiento más utilizado y probablemente, el que tiene unas tasas de éxito más elevadas en este momento.32,45 Se han publicado resultados con un 90% de éxito con este procedimiento.3,27,42,51 Rand y Bryan43 han publicado un recambio precoz en 14 PTR infectadas, con reimplantación de una nueva prótesis a las dos semanas de retirar la infectada. El procedimiento tuvo éxito en 6 de 7 pacientes con una infección de bajo grado, pero en sólo 2 de 7 pacientes con una infección más agresiva. De los 8 pacientes en los que el resultado fue una prótesis funcional, 2 tenían una movilidad disminuida y 1 dolor moderado. El resultado fue funcional sólo en 5 de los 14 (un 35%). El protocolo de recambio en dos tiempos incluye:251. Extracción de todos los componentes y del cemento.2. Obtención de cultivos de las zonas profundas.3. Sinovectomía y desbridamiento amplio.4. Uso de bolas o espaciadores impregnados de antibióticos.5. Cierre primario de la herida.6. Irrigación/succión.7. Antibioterapia intravenosa, durante un periodo apropiado de tiempo, de cuatro a seis semanas y luego tres meses de tratamiento por vía oral.8. Tras nuevos cultivos, reinspección y reimplantación, utilizando cemento con antibiótico.Debe intentarse preservar el máximo de hueso en cada uno de los procedimientos quirúrgicos que se realicen al paciente. El intervalo hasta el reimplante es variable y difiere de acuerdo con la respuesta del paciente a la terapia y a las preferencias del cirujano. Si todos los parámetros para el reimplante se obtienen, la cirugía se puede realizar entre las 4 y 6 semanas. Cuanto antes se realice, menos fibrosis existe en la rodilla y es más fácil la cirugía para la prótesis de revisión.En la primera cirugía, tras retirar el implante, se realiza una limpieza exhaustiva de la articulación, con una sinovectomía amplia, toma de muestras de las zonas de la interfaz hueso-cemento o hueso-prótesis para estudio anatomopatológico y cultivos y se coloca un espaciador de cemento con antibiótico, cerrando la herida bajo drenajes. Las ventajas de los espaciadores de cemento con antibiótico son el mantenimiento del espacio articular, aumentar la estabilidad de la articulación sin el implante y liberar altas concentraciones de antibiótico localmente sin elevación de los niveles séricos.10 También reduce el espacio muerto producido al retirar la prótesis. Las desventajas son que puede comportarse como un cuerpo extraño, dificulta la movilidad y puede ser difícil su extracción. Las ventajas superan con mucho a las desventajas y de forma rutinaria se utilizan los espaciadores con antibiótico. En la actualidad se está utilizando una prótesis fabricada con cemento con antibiótico como espaciador, para mantener la movilidad previa a la cirugía de extracción del implante.41A las 6 semanas, la articulación es inspeccionada en el quirófano, se toman nuevas muestras para estudio anatomo-patológico en fresco, tinciones Gram, y, si no hay evidencia de infección, se reimplanta una nueva prótesis utilizando cemento con antibiótico y se continúa con antibioterapia durante 48-72 horas.17 El uso de antibióticos impregnando el cemento, permite altas concentraciones locales de antibióticos y no se necesita mantener largo tiempo la terapia IV.4 En el momento de la reimplantación se hace una valoración cuidadosa de los tejidos y una biopsia de la interfaz con un estudio en fresco. Si hay alguna duda sobre la persistencia de la infección, demostrada mediante una tinción de Gram o por la biopsia, se repite el desbridamiento y se retrasa el reimplante. A veces es necesario retrasos largos que se justifican si los criterios para la reimplantación no se han conseguido.El uso de injertos óseos, tanto autólogos como aloinjertos en casos en los que hay una pérdida ósea, se ha hecho sin observar efectos adversos respecto de la infección. Sin embargo, el número de reconstrucciones con aloinjerto masivo en infecciones es demasiado pequeño para saber si es o no aconsejable.26 Implantes a medida se han utilizado a veces y han de ser diseñados durante el período de espera hasta el reimplante, especialmente cuando se presupone que se necesitará un tipo de prótesis especial, después de haber retirado la prótesis infectada. La cantidad de pérdida ósea y la calidad de las estructuras ligamentosas que quedan se determinan en el momento de retirar el implante.El colgajo miocutáneo de músculo gastrocnemio,44, 46 es útil en el salvamento de PTR infectadas, en los recambios en dos tiempos y en los intentos de mantener una artroplastia total infectada. Sanders y O''Neill48 describen el uso de este método en 8 pacientes con mantenimiento de la prótesis en 6 de ellos. La articulación y la prótesis se cubren con el injerto, lo que proporciona nuevo tejido muy vascularizado que puede ayudar a combatir la infección, a la vez que proporciona una cobertura cutánea estable, incluso en gente mayor. Se ha utilizado cuando preoperatoriamente se comprueba un defecto cutáneo o las partes blandas dañadas. A veces puede utilizarse al mismo tiempo que la cirugía de implantación protésica, dando una cobertura adecuada y permitiendo una movilización temprana de la rodilla.Frecuentemente, se encuentran múltiples dificultades con las partes blandas en el momento de la reimplantación. Las contracturas del cuádriceps pueden necesitar procedimientos de alargamiento como los descritos por Coonse-Adams, cuadricepsplastia de Thompson, u otras. La osteotomía de la tuberosidad tibial anterior, cuando está bien planeada, puede ser un abordaje apropiado para obtener una exposición adecuada.7,57 Se debe tener un cuidado extremo para mantener las partes blandas que dan estabilidad a la rodilla revisada. Hay que tener en cuenta que a pesar de que se consigue erradicar la infección en un 80-90% de los casos,40,42 la función articular no se consigue en la misma proporción que en las PTR primarias y que los resultados finales deben correlacionar los resultados funcionales con la erradicación de la infección. ArtrodesisPuede ser la única opción de tratamiento de una PTR infectada, cuando las otras posibilidades terapéuticas están contraindicadas. A veces es muy difícil de conseguir y su éxito depende principalmente de la técnica utilizada y de la cantidad de hueso esponjoso que queda tras retirar el implante infectado, para conseguir la fusión.42 La tasa de éxito puede ser tan baja como del 50%, cuando se utiliza como tratamiento de una prótesis total infectada de tipo bisagra. En éstas se produce una pérdida de hueso significativa al retirar los componentes, quedando un remanente de hueso esponjoso insuficiente para poder conseguir la artrodesis. Sin embargo, cuando se realiza como tratamiento de rescate de infección de prótesis de resuperficialización, el porcentaje de éxito se acerca al 90% de los casos, ya que, en general, el remanente óseo esponjoso es suficiente como para conseguir la fusión.40, 53 En otros estudios,13 llegan a una conclusión similar alcanzando un 56% de artrodesis conseguidas al rescatar prótesis de bisagra, frente a un 81% al rescatar las prótesis de tipo condilar. En un estudio multicéntrico sueco de 85 artrodesis,29 los éxitos alcanzados en obtener la artrodesis fueron de un 50% en rescates de prótesis semiconstreñidas y un 20% en prótesis de bisagra.Las indicaciones para la artrodesis son:51, 531. Destrucción completa del aparato extensor por la infección, incapacitando al paciente para la extensión activa de la rodilla.2. Infección bacteriana resistente, que requiera altas dosis de antibiótico (tóxicas), para alcanzar niveles bactericidas adecuados.3. Remanente óseo inadecuado para colocar una nueva PTR.4. Cobertura de partes blandas inadecuada, con múltiples incisiones que puedan comprometer la futura cicatrización de la herida.5. Paciente joven con grandes probabilidades de otra revisión aséptica o de una nueva infección.6. Fracaso de un reimplante en dos tiempos, realizado previamente como tratamiento de una PTR infectada.La técnica presenta algunas contraindicaciones relativas como son: la afectación de ambas rodillas o bien de la articulación del tobillo o de la cadera ipsilateral; la pérdida ósea muy intensa y la amputación de la extremidad inferior contralateral.La artrodesis puede realizarse utilizando diferentes técnicas quirúrgicas, pero siempre se ha debido controlar la infección previamente; asimismo, es aconsejable realizarla en dos tiempos, de manera secuencial, comenzando por el tiempo de limpieza, con desbridamiento amplio, resección mínima de hueso hasta llegar a hueso vivo y sangrante, control bacteriológico de la herida e inmovilización del miembro inferior afecto; tras 4 semanas aproximadamente de tratamiento antibiótico endovenoso, realizar en un segundo tiempo la artrodesis. Hay autores,40 que prefieren hacer la artrodesis en un solo tiempo, con el riesgo consiguiente de mantener la infección sin control e infectar los implantes metálicos que se utilizan para mantener inmovilizada la articulación hasta su consolidación.Como material de síntesis puede utilizarse:a) Fijador externo: Es un sistema muy versátil, que debe utilizarse siempre en montaje bi o multiplanar para una fijación adecuada, manteniéndolo «in situ» durante tres o más meses, para luego retirarlo e inmovilizar con yeso hasta la consolidación de la artrodesis. Con el fijador colocado, existe un buen acceso para control y cuidados de la herida, no dejando ningún tipo de implante metálico intraóseo. Permite la compresión de la artrodesis, controlando la estabilidad y posición del miembro afecto y mantiene la vascularización de los extremos óseos al no necesitar de un gran despegamiento. Está indicado fundamentalmente, en pacientes con una infección producida por un microorganismo especialmente virulento o cuando tienen una prótesis total de cadera ipsilateral. A veces, aparecen complicaciones como son la contaminación e infección en el trayecto de los clavos roscados o se producen fracturas al retirar los clavos del fijador, por sobrecarga, con punto de partida en dichas zonas.b) Clavo intramedular: debe ir colocado desde el trocánter mayor hasta la metáfisis tibial distal. El clavo debe estar curvado a nivel de la rodilla, y ser de un grosor compatible con el diámetro máximo de la diáfisis de la tibia. El canal se prepara desde la rodilla y el clavo se introduce desde el trocánter mayor. Hay clavos con dos diámetros diferentes para fémur y tibia, y otros pueden ser bloqueados en las zonas proximal y distal. En cualquier caso, hay que conseguir intraoperatoriamente un buen contacto entre ambos extremos óseos, habiendo una contraindicación formal para su utilización, si la infección es activa o no está controlada. En el postoperatorio inmediato, el paciente puede cargar y comenzar la rehabilitación de forma precoz. Debe de utilizarse una protección externa (yeso u ortesis) hasta conseguir la consolidación radiológica. Se han comunicado casos de rotura del implante a nivel del foco o en la zona supracondílea.41c) Placas AO: utilizando el tipo DCP, largas de 10 a 12 orificios, curvadas y colocadas una en cara medial y otra en cara lateral de la rodilla, a compresión. El problema de este sistema es la cobertura de las partes blandas y sus posibles complicaciones. También necesita del apoyo de un yeso inguino- pédico hasta conseguir la fusión.Puede asociarse a cualquiera de estos métodos, la utilización de injerto óseo para acelerar la artrodesis, así como el uso de campos electromagnéticos pulsátiles, si se observa un retardo de consolidación.8La artrodesis como tratamiento de una prótesis total de rodilla infectada, es un tratamiento definitivo para la infección, con muy pocas probabilidades de recurrencia, con una función a largo plazo razonablemente buena y con poco riesgo de fallo mecánico. En general, una artrodesis liberará al paciente del dolor, mientras que una artroplastia de revisión puede no erradicarlo totalmente. El éxito en conseguir una artrodesis depende del tipo de prótesis que se retira. Es más difícil de conseguir una artrodesis tras retirar una prótesis de bisagra que una de tipo condilar. Aun consiguiendo una buena artrodesis, pueden tener problemas funcionales importantes como acortamiento del miembro afecto que necesita de compensación con un alza, defecto estético importante, aumento del gasto energético para desplazamientos, dificultad para entrar y salir de vehículos de transporte, problemas con otras articulaciones y dolor lumbar.Artroplastia de resecciónLa resección-artroplastia, consiste en la extracción completa de todos los componentes protésicos, cemento y excisión amplia de la sinovial y de los tejidos cicatriciales, para tratamiento de una PTR infectada.16,30,31 Sin embargo, los resultados funcionales son malos y la satisfacción del paciente, muy baja. En un estudio, se incluye una revisión de 28 rodillas en 26 pacientes a los que se les realizó una resección- artroplastia tras una PTR infectada. Los signos sistémicos de infección se erradicaron en todos los pacientes y los signos locales en el 89%. Después de la resección-artroplastia, 15 pacientes pudieron caminar independientemente, 6 pacientes que previamente a la prótesis tenían artrosis, encontraron este procedimiento inaceptable y se les realizó con éxito una artrodesis. Aquellos pacientes con gran invalidez preoperatoria, encontraron que la resección-artroplastia era más satisfactoria que su incapacidad previa.16 En otro estudio, al revisar 15 pacientes con una prótesis total de rodilla constreñida, en el 100% de los pacientes se consiguió erradicar la infección, estando libres de sintomatología a los 4 años de seguimiento.28 La artroplastia de resección tiene una utilidad limitada, debiendo indicarse únicamente a aquellos pacientes en los que la infección amenaza su vida y no puede ser controlada, o a los que ha fracasado una artroplastia de revisión y los pacientes o no caminan o presentan una vida con pocos requerimientos funcionales, o como situación intermedia en pacientes que, en principio, no admiten una artrodesis como tratamiento definitivo.AmputaciónLa indicación para una amputación a nivel supracondíleo, incluye las infecciones incontrolables, pese a intentos de salvamento radicales, con tratamiento antibiótico comprometido,54 en las que persisten defectos de partes blandas y no se pueden cerrar, con pérdidas óseas amplias, con un compromiso serio de la vida del paciente. En estos casos hay que realizar una amputación a veces de tipo «salchichón» abierta. En principio, este procedimiento se ha utilizado con más frecuencia, en prótesis totales infectadas, de charnela, cementadas, con vástagos intramedulares, la mayoría de las cuales se han retirado del mercado. Al retirarlas dejan una concha de hueso escleroso periférico, con frecuencia inadecuado para un recambio en dos tiempos o para realizar la artrodesis.ConclusionesEs difícil que desaparezca del todo la infección tras una prótesis total de rodilla. Sin embargo, la identificación del paciente de riesgo, la planificación preoperatoria y la técnica quirúrgica cuidadosa en un entorno controlado, junto con los antibióticos perioperatorios, nos ayudarán a reducir su tasa. Una vez que la infección se ha desarrollado, un diagnóstico precoz con un tratamiento agresivo, nos dará la oportunidad de erradicar la infección y salvar la PTR infectada.Los factores que hay que incluir en la evaluación del mejor protocolo para el tratamiento son:25 diagnóstico de la infección, aguda o crónica, y gérmenes causantes; grado de afectación de partes blandas, piel, ligamentos colaterales; estado de la interfaz hueso-prótesis y del remanente óseo. ¿Puede realizarse un reimplante con buen resultado funcional? ¿Cuáles son las demandas del paciente en cuanto a edad, nivel de actividad, deseos y expectativas? Esta correlación puede conducirnos al mejor camino para revisar la prótesis total de rodilla infectada.El diagnóstico y tratamiento temprano de la infección, pueden llevar por sí mismo al mantenimiento de la prótesis con el desbridamiento agresivo y la terapia antibiótica, especialmente cuando se trata de una infección por un organismo de baja virulencia con buena fijación de los componentes protésicos, sin cambios en el hueso ni afectación en las partes blandas. Cuando no se cumplen estos criterios, la prótesis tiene que ser retirada, realizando un amplio desbridamiento, antibioterapia general complementada con el uso de espaciadores de cemento y antibiótico y reimplantación de otra prótesis en un segundo tiempo, obteniendo así los mejores resultados a largo plazo.Cuando la infección no puede controlarse o cuando la piel o las partes blandas están afectados de forma irreparable, la artrodesis puede ser la mejor opción. La resección-artroplastia y la amputación se reservan para circunstancias especiales, cuando la reimplantación o la artrodesis no son posibles o recomendables. Debemos recordar que el resultado funcional del reimplante, no alcanza el mismo nivel de éxito que el obtenido con las PTR primarias y las revisiones por aflojamiento aséptico.<hr></hr>Bibliografía1.Ainscow, DAP, y Denham, RA: The risk of haematogenous infection in total joint replacements. J Bone Joint Surg, 66-B: 580-582, 1984.2.Apley, AG: The prevention of deep sepsis in joint replacement. Editorials and annotations J Bone Joint Surg, 69-B: 517-518, 1987.3.Backe, HA Jr; Wolff, DA, y Windsor, RE: Total knee replacement infection after two stage reimplantation: Results of subsequent 2-stage reimplantation. Clin Orthop, 311: 125-131, 1996.4.Baker, AS, y Greenham, LW: Release of gentamicin from acrylic bone cement: Elution and diffusion studies. J Bone Joint Surg, 70-A: 1551-1557, 1988.5. 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La prótesis total de rodilla infectada

Infected total knee prosthesis

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Cuando&#44; pese a todo&#44; se sospecha una infecci&#243;n profunda&#44; el diagn&#243;stico precoz y la terape&#250;tica agresiva&#44; probablemente mediante el recambio en dos tiempos&#44; pueden llevar a unos resultados aceptables&#44; tanto en la resoluci&#243;n de la infecci&#243;n como en la obtenci&#243;n de una buena funci&#243;n articular&#59; si no puede llevarse a cabo esta terape&#250;tica&#44; por un mal control de la infecci&#243;n&#44; gran p&#233;rdida &#243;sea o enfermedad general importante&#44; habr&#225; que valorar otras posibilidades de tratamiento como la supresi&#243;n antibi&#243;tica&#44; el desbridamiento agresivo y antibioterapia&#44; la resecci&#243;n artroplastia&#44; artrodesis o en &#250;ltimo extremo&#44; la amputaci&#243;n&#46; Siempre se intentar&#225; controlar la infecci&#243;n y devolver a la articulaci&#243;n a un estado funcional aceptable&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE&#58; Infecci&#243;n&#46; 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Infection&#46; Total&#46; Knee&#46; Arthroplasty&#46;</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n&#44; tras una PTR &#40;pr&#243;tesis total de rodilla&#41;&#44; es una complicaci&#243;n catastr&#243;fica&#46; Su manejo y tratamiento es uno de los mayores retos para los cirujanos ortop&#233;dicos y suele ser&#44; en general&#44; una experiencia frustrante para los mismos&#46;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;34</span> Afortunadamente&#44; la infecci&#243;n no es la complicaci&#243;n mas frecuente&#44; pero s&#237; es&#44; probablemente la m&#225;s terror&#237;fica&#46; La incidencia de infecci&#243;n profunda tras una PTR&#44; var&#237;a desde menos del 1&#37; a m&#225;s del 20&#37;&#44;<span class="elsevierStyleSup">24&#44;28&#44;29&#44;38&#44;40&#44;51</span> estando este &#250;ltimo relacionado con el uso de los implantes m&#225;s primitivos tipo &#171;Charnela&#187;&#44; como la pr&#243;tesis de Guepar&#46; Con los dise&#241;os modernos&#44; ha habido una reducci&#243;n en la incidencia de la infecci&#243;n profunda y en las series que utilizan pr&#243;tesis de tipo anat&#243;mico de resuperficializaci&#243;n&#44; el rango oscila entre el 1 y el 5&#44;6&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">24&#44;40</span> En la Cl&#237;nica Mayo&#44; entre 1969 y 1996&#44; de 16&#46;035 PTR primarias&#44; el 2&#44;0&#37; desarroll&#243; una infecci&#243;n profunda&#46; Tras cirug&#237;a de revisi&#243;n de 2&#46;174 rodillas&#44;<span class="elsevierStyleSup">27</span> el porcentaje ascendi&#243; al 5&#44;6&#37;&#46; En nuestra &#171;Unidad de Rodilla&#187; las complicaciones infecciosas que hemos tratado desde 1985 hasta la actualidad son 10 casos&#44; incluidos los remitidos desde otros centros&#44; lo que representa un 1&#37; del total de PTR primarias realizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores predisponentes</span></p><p class="elsevierStylePara">Enfermedades subyacentes como la &#171;artritis reumatoide&#187; tienen una tasa de infecci&#243;n mayor que la artrosis&#46;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;27&#44;42</span> Los enfermos de artritis reumatoide est&#225;n m&#225;s predispuestos a una infecci&#243;n tard&#237;a por v&#237;a hemat&#243;gena y son m&#225;s susceptibles de padecer bacteriemias e infecciones de partes blandas&#44; en relaci&#243;n con su estado de inmunosupresi&#243;n o con la fagocitosis deteriorada&#46; Tambi&#233;n tienen la piel m&#225;s fina y padecen vasculitis&#44; siendo &#233;stas otras razones para que los microorganismos alcancen la articulaci&#243;n&#46; Otras enfermedades inflamatorias como el &#171;lupus eritematoso sist&#233;mico&#187;&#44; la &#171;artritis psori&#225;sica&#187; y otras&#44; pueden tener tambi&#233;n un aumento en la incidencia de infecci&#243;n&#44; aunque no est&#225; tan documentada como en la AR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedades generales como la diabetes&#44; el alcoholismo&#44; la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; el c&#225;ncer o cualquier otra que comprometa el sistema inmunitario del paciente&#44; pueden jugar un papel importante en el incremento del n&#250;mero de infecciones&#46;<span class="elsevierStyleSup">25&#44;42&#44;54</span> La malnutrici&#243;n del paciente&#44; es otro factor que puede influir en la infecci&#243;n profunda&#59; ocurren complicaciones en la cicatrizaci&#243;n de la herida m&#225;s frecuentes en pacientes con malnutrici&#243;n&#44; que viene indicada por una tasa de linfocitos menor de 1&#46;500 mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;1&#44;5  2  10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;l&#41; o un nivel de alb&#250;mina s&#233;rica menor de 3&#44;5 g&#47;dl &#40;35 g&#47;l&#41; o una transferrina s&#233;rica menor de 226 mg&#47;dl &#40;2&#44;26 g&#47;l&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">20&#44; 27</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores reductores de la infecci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Gran variedad de factores han jugado un papel importante en la reducci&#243;n de la incidencia de infecci&#243;n en la PTR&#46; Entre ellos puede incluirse&#58; cambios recientes en el dise&#241;o de las pr&#243;tesis&#59; mejor&#237;a de las t&#233;cnicas de implantaci&#243;n&#59; mejor selecci&#243;n de los pacientes&#59; control per y postoperatorio m&#225;s correcto y una profilaxis antibi&#243;tica m&#225;s adecuada&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> Adem&#225;s&#44; la contaminaci&#243;n intraoperatoria tambi&#233;n ha disminuido con el perfeccionamiento de las t&#233;cnicas utilizadas&#44; tiempos quir&#250;rgicos m&#225;s cortos&#44; ambiente del quir&#243;fano m&#225;s limpio con los sistemas de aire laminar&#44; luz ultravioleta y batas y escafandras especiales para el equipo quir&#250;rgico&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;14</span> La t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; el tiempo de intervenci&#243;n&#44; la frecuencia de cambio de aire ambiental&#44; las personas que circulan por el quir&#243;fano&#44; las batas y pa&#241;os del campo quir&#250;rgico&#44; la preparaci&#243;n de la piel de la zona&#44; son todos ellos fuentes potenciales de infecci&#243;n y se puede actuar sobre ellos&#44; para disminuir el riesgo&#46;<span class="elsevierStyleSup">27&#44; 42&#44; 47</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de implante</span></p><p class="elsevierStylePara">Con las pr&#243;tesis primitivas de metal-metal tipo &#171;charnela&#187; como los modelos de Waldius o Guepar&#44; se publicaron las tasas m&#225;s elevadas de infecci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">40&#44;42</span> Esto pod&#237;a ser debido al desarrollo de una sinovitis por las part&#237;culas met&#225;licas derivadas del roce metal-metal&#46; Los pacientes a los que se implantan este tipo de pr&#243;tesis son los m&#225;s incapacitados&#44; con las mayores deformidades y con problemas de partes blandas y si adem&#225;s sufren una AR &#40;artritis reumatoide&#41;&#44; pueden desarrollar m&#225;s f&#225;cilmente una infecci&#243;n&#46; El aflojamiento prot&#233;sico&#44; la cantidad de hueso resecado y las &#225;reas poco vascularizadas&#44; favorecen la invasi&#243;n&#44; asentamiento y posterior infecci&#243;n de la pr&#243;tesis&#46; Las part&#237;culas derivadas del roce metal-metal&#44; pueden alterar la funci&#243;n de los macr&#243;fagos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha tratado de predecir la incidencia de la infecci&#243;n&#44; estudiando la respuesta del organismo a varios metales&#46; Cuantas menos part&#237;culas de desgaste hay&#44; menor es la respuesta tisular&#46; Gristina y cols&#46;&#44;22&#44;23 han llamado la atenci&#243;n sobre el efecto de los biomateriales en la actividad de los macr&#243;fagos&#46; Las experiencias de Green in vitro han mostrado que el metilmetacrilato inhibe la fagocitosis de la <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> Se ha postulado que si el desplazamiento es esencial para el normal funcionamiento de los macr&#243;fagos para luchar contra la infecci&#243;n&#44; el aumento de la incidencia de la infecci&#243;n en presencia del cemento acr&#237;lico o de otros biomateriales podr&#237;a ser debido a los efectos sobre la forma y movilidad de las c&#233;lulas&#46; Gristina<span class="elsevierStyleSup">22</span> y Costerton han mostrado que el Staph&#46; epidermidis tiene la habilidad de adherirse a la superficie de la pr&#243;tesis y crecer dentro de un glicoc&#225;lix&#46; Varios autores han demostrado que la infecci&#243;n es m&#225;s factible en presencia de PMMA &#40;polimetilmetacrilato de metilo&#41;&#44; que en los controles en los que no se utiliz&#243;&#46; Esto puede ser debido a la inhibici&#243;n de la quimiotaxis y fagocitosis de los leucocitos&#44; o por la afectaci&#243;n de los mecanismos locales de defensa&#44; como resultado de la presencia del PMMA&#46;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;22&#44;38&#44;42&#44;44</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Cicatrizaci&#243;n de la herida quir&#250;rgica</span></p><p class="elsevierStylePara">El derrame hem&#225;tico articular postquir&#250;rgico se evac&#250;a utilizando un drenaje tipo red&#243;n&#44; durante 24-48 horas postoperatorias inmediatas&#46; Sin embargo&#44; el hemartros residual o el sangrado permanente en la articulaci&#243;n&#44; es un medio de cultivo ideal para la infecci&#243;n&#44; o para que aparezca una dehiscencia de la sutura&#44; para el drenaje del hematoma&#46; La salida del hematoma por el orificio del drenaje&#44; puede durar dos o tres d&#237;as&#44; pero es preocupante&#44; si continua m&#225;s tiempo&#46; Una de las decisiones m&#225;s dif&#237;ciles de tomar en el postoperatorio inmediato es si reintervenir para reexplorar la rodilla si persiste el hemartros&#46; A menudo&#44; el cultivo del l&#237;quido de drenaje es negativo y otras veces&#44; cuando el cultivo es positivo&#44; puede ser de la superficie&#44; representando m&#225;s una contaminaci&#243;n que una infecci&#243;n profunda&#46; Se deben hacer artrocentesis y cultivos apropiados&#44; si el hemartros es persistente&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;15</span> El descanso y disminuci&#243;n de la rehabilitaci&#243;n&#44; pueden aliviar un enrojecimiento de la cicatriz&#44; permitiendo una correcta cicatrizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cualquier costra&#44; dehiscencia o necrosis de la cicatriz es una situaci&#243;n peligrosa&#44; tras una PTR&#46; Una necrosis cut&#225;nea o una costra&#44; puede estar relacionada con el tipo de incisi&#243;n utilizada o si ha habido cirug&#237;as previas&#46; Si han existido cirug&#237;as previas&#44; es buena pol&#237;tica reutilizar la misma incisi&#243;n&#44; para prevenir la necrosis cut&#225;nea entre la cicatriz nueva y la cicatriz antigua&#46; Problemas de cicatrizaci&#243;n en cirug&#237;a primaria de rodilla&#44; son mucho menos frecuentes que cuando se realiza la pr&#243;tesis tras otras cirug&#237;as previas&#46; En estos &#250;ltimos casos&#44; hay que ser muy cuidadosos con la incisi&#243;n&#44; con la t&#233;cnica quir&#250;rgica y con el postoperatorio&#44; para obtener una cicatrizaci&#243;n primaria de la herida&#46; La llave para obtener una cicatriz primaria est&#225; relacionada espec&#237;ficamente con el aporte sangu&#237;neo&#46; Si hay incisiones previas en la rodilla&#44; se debe pensar en la circulaci&#243;n sangu&#237;nea para decidir la nueva incisi&#243;n&#46; Si una incisi&#243;n lateral previa ha interrumpido el aporte sangu&#237;neo lateral&#44; una incisi&#243;n nueva en la zona medial&#44; que interrumpe la circulaci&#243;n de la arteria geniculada superior&#44; puede producir isquemia en el colgajo lateral&#46; Un puente de piel de al menos 7 cm&#44; puede disminuir el riesgo de necrosis cut&#225;nea&#46; Es m&#225;s seguro utilizar la incisi&#243;n previa&#44; aunque a menudo&#44; esta incisi&#243;n no lleva &#171;per se&#187; al mejor abordaje para una revisi&#243;n de una PTR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cicatrizaci&#243;n puede estar influida por el estado general nutricional del paciente&#44; si presenta una enfermedad vascular preexistente&#44; si el paciente es reum&#225;tico o diab&#233;tico&#44; si son muy fumadores o si han tenido problemas de cicatrizaci&#243;n en cirug&#237;as previas&#46;<span class="elsevierStyleSup">25&#44;27&#44;54</span> La dehiscencia de la herida quir&#250;rgica es una complicaci&#243;n terrible tras una PTR&#46; Si es superficial&#44; puede permitirse cicatrizar y epitelizar secundariamente&#44; con reposo de la rodilla&#46; En otros casos&#44; la zona de necrosis postisqu&#233;mica es lo suficientementemente peque&#241;a&#44; para que un cierre secundario&#44; tras un desbridamiento apropiado&#44; pueda ser suficiente&#46; El mayor problema aparece cuando un &#225;rea grande de la herida quir&#250;rgica aparece isqu&#233;mica y haya una necrosis de la totalidad del grosor de los tejidos&#46; En estos casos hay que decidir si resecarla quir&#250;rgicamente&#44; dejando bordes sanos y si se decide&#44; es preferible realizarlo cuanto antes&#46; Si se deja pasar mucho tiempo desde que aparece la complicaci&#243;n&#44; el paciente perder&#225; movilidad&#59; puede aparecer infecci&#243;n y el objetivo &#250;ltimo de la PTR&#44; no se conseguir&#225;&#46; Si la zona de necrosis es suficientemente superficial&#44; un injerto de piel puede ser suficiente&#44; pero si es una necrosis completa&#44; entonces ser&#225; necesario un injerto de cobertura&#44; que puede ser muscular o uno miocut&#225;neo&#46;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#44;25&#44;46&#44;48</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Profilaxis antibi&#243;tica</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Antibioterapia perioperatoria</span></p><p class="elsevierStylePara">Los antibi&#243;ticos se utilizan de rutina para todo tipo de cirug&#237;as con implantes&#44; incluidas las PTR&#46; El conocimiento de la microbiolog&#237;a de las infecciones prot&#233;sicas es esencial para su prevenci&#243;n y tratamiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">35&#44;42</span> De todas formas&#44; es preciso conocer la microbiolog&#237;a y los patrones de sensibilidad en cada hospital&#44; ya que pueden ser diferentes&#44; para poder instaurar una profilaxis antibi&#243;tica efectiva&#46;27&#44;42 Las cefalosporinas y penicilinas semisint&#233;ticas son las m&#225;s utilizadas por su actividad contra los pat&#243;genos m&#225;s comunes encontrados en las pr&#243;tesis totales&#44; Gram positivos &#40; estafilococo y estreptococo &#41;&#44; pero los Gram negativos&#44; anaerobios&#44; bacilos &#225;cido-alcohol resistentes y hongos&#44; a veces pueden causar infecciones profundas&#46; Las cefalosporinas de primera generaci&#243;n deben ser utilizadas como primera elecci&#243;n para profilaxis&#44; aunque las de segunda generaci&#243;n tienen una vida media mayor&#46; Cuando un paciente es al&#233;rgico a la penicilina o a las cefalosporinas&#44; como alternativa &#250;til hay que utilizar Vancomicina&#44; aunque puede tener ciertos efectos secundarios&#44; como rash cut&#225;neos&#44; nefrotoxicidad e hipotensi&#243;n&#46; El m&#233;todo de aplicaci&#243;n actual es dar perioperatoriamente el antibi&#243;tico de elecci&#243;n&#44; 30 minutos antes de la incisi&#243;n cut&#225;nea y continuar durante 24-48 horas dependiendo de cu&#225;ndo se retira el drenaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una terap&#233;utica antibi&#243;tica m&#225;s larga puede ser utilizada en circunstancias especiales&#44; pero no como rutina&#46; La realizaci&#243;n de un tratamiento prolongado&#44; a menudo depende de la situaci&#243;n local de la herida&#44; si hay o no exudado&#44; si existe eritema en la herida&#44; evidencia de celulitis o cambios en los tejidos pericicatriciales&#46; En esta situaci&#243;n se pueden seleccionar cepas resistentes a los antibi&#243;ticos que se est&#225;n administrando&#44; debi&#233;ndose realizar todos los intentos por diagnosticar si existe infecci&#243;n&#44; haciendo cultivos y antibiogramas&#44; antes de mantener a los pacientes con antibioterapia inespec&#237;fica&#44; durante largo tiempo&#46; La antibioterapia profil&#225;ctica debe utilizarse en todos los pacientes con una artroplastia total<span class="elsevierStyleSup">1&#44;35&#44;55</span> que vayan a someterse a cualquier cirug&#237;a o procedimientos que afecten al tracto g&#233;nito-urinario&#44; gastrointestinal&#44; o procedimientos buco-dentales&#44; con antibi&#243;ticos espec&#237;ficos&#44; as&#237; como a cualquier foco infecioso en piel&#44; aparato respiratorio&#44; etc&#46; tratando de prevenir la diseminaci&#243;n hemat&#243;gena con siembra a distancia por la bacteriemia producida&#44; en la articulaci&#243;n protetizada&#46;<span class="elsevierStyleSup">40&#44; 54</span></p><p class="elsevierStylePara">El uso de cemento con antibi&#243;tico para prevenir la infecci&#243;n en una PTR o en otro tipo de artroplastias es atractivo&#46;<span class="elsevierStyleSup">38&#44;42</span> Se ha demostrado con claridad que la concentraci&#243;n de antibi&#243;tico en el hueso y tejidos blandos tras la liberaci&#243;n desde la superficie del cemento es varias veces mayor que la concentraci&#243;n obtenida mediante terapia antibi&#243;tica endovenosa&#46; Adem&#225;s&#44; la concentraci&#243;n s&#233;rica de antibi&#243;ticos liberados desde el cemento es baja&#44; con lo que se reduce el riesgo de toxicidad&#46; Donde hay tejidos cicatriciales como los que se ven en recambios de artroplastias&#44; los tejidos devascularizados no reciben dosis adecuadas de antibi&#243;ticos parenterales y puede haber indicaci&#243;n de uso de cemento con antibi&#243;tico&#46; En este momento no hay datos a favor que mantengan el uso de cemento con antibi&#243;tico como profilaxis de rutina en PTR&#46; En circunstancias especiales&#44; puede tener ventajas sobre la antibioterapia parenteral&#44; fundamentalmente en revisi&#243;n de artroplastias infectadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Diagn&#243;stico de la infecci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Muy a menudo es dif&#237;cil diferenciar entre <span class="elsevierStyleItalic">inflamaci&#243;n superficial e infecci&#243;n profunda&#46;</span> La inflamaci&#243;n local alrededor de la sutura&#44; representa habitualmente&#44; una reacci&#243;n superficial&#46; Sin embargo&#44; un enrojecimiento persistente con edema indurado&#44; puede cursar con dolor&#44; siendo dif&#237;cil de diferenciar un dolor postoperatorio con un cuadro de dolor producido por un proceso infeccioso agudo&#46; La clasificaci&#243;n de la infecci&#243;n se hace en aguda y cr&#243;nica&#46; La infecci&#243;n aguda o temprana&#44; se presenta en los tres primeros meses de postoperatorio y representa una contaminaci&#243;n en el momento de la cirug&#237;a&#46; En esta situaci&#243;n&#44; los hallazgos cl&#237;nicos pueden coincidir con una artritis s&#233;ptica mientras el paciente est&#225; todav&#237;a hospitalizado&#46; La cl&#237;nica suele consistir en dolor&#44; fiebre&#44; tumefacci&#243;n e inflamaci&#243;n articular&#44; con una VSG y f&#243;rmula leucocitaria elevadas&#44; con desviaci&#243;n izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s all&#225; del primer trimestre&#44; la infecci&#243;n cr&#243;nica o tard&#237;a&#44; puede estar producida por un germen de baja agresividad contaminante en la cirug&#237;a&#44; o por un foco infeccioso a distancia que coloniz&#243; por v&#237;a hemat&#243;gena&#46; Aqu&#237;&#44; el organismo productor var&#237;a de acuerdo con el foco primario&#46; La cl&#237;nica&#44; aparece en una articulaci&#243;n con una artroplastia&#44; previamente satisfactoria&#46; Siempre que una pr&#243;tesis previamente normal&#44; comience a doler sin causa evidente durante m&#225;s de tres meses&#44; hay que pensar que se haya infectado&#46;<span class="elsevierStyleSup">27&#44;55&#44;56</span> El dolor es el &#250;nico hallazgo presente en las infecciones de las PTR&#44; llegando a estar presente en el 96&#37; de los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;40&#44;52</span> El dolor secundario a un fallo mec&#225;nico&#44; normalmente tiene un comienzo m&#225;s brusco que cuando se tiene infecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el car&#225;cter insidioso puede estar presente en ambas situaciones&#46; Los antibi&#243;ticos pueden disminuir el dolor en la infecci&#243;n&#46; Si hay aflojamiento&#44; puede no haber ninguna diferencia&#44; ya que el efecto mec&#225;nico puede ser el factor causal del dolor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hallazgos anal&#237;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los reactantes de fase aguda&#44; como la velocidad de sedimentaci&#243;n &#40;VSG&#41; y la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; suelen estar elevadas en la PTR infectada<span class="elsevierStyleSup">6&#44;25&#44;27&#44;42</span> no as&#237; en los aflojamientos de tipo mec&#225;nico&#46; Sin embargo&#44; la VSG&#44; est&#225; normalmente elevada durante tres semanas&#44; tras una artroplastia total&#44; descendiendo a niveles normales posteriormente&#46; De aqu&#237; que&#44; en el diagn&#243;stico precoz de infecci&#243;n&#44; cuando la VSG est&#225; elevada&#44; no sea de tanta ayuda como cuando est&#225; normal y aumenta&#46; El n&#250;mero de leucocitos puede o no&#44; estar elevado&#46; El an&#225;lisis m&#225;s importante es el del l&#237;quido sinovial y los cultivos del mismo&#46; El recuento de c&#233;lulas y el Gram son los tests m&#225;s importantes&#44; adem&#225;s de la glucosa y las prote&#237;nas en l&#237;quido sinovial&#44; con un valor predictivo positivo del 75&#37; y negativo del 94&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span></p><p class="elsevierStylePara">La reacci&#243;n en cadena de la polimerasa ha aumentado la sensibilidad en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n&#59; nunca tiene falsos negativos pero puede aumentar el n&#250;mero de falsos positivos&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span> Los estudios bacteriol&#243;gicos e histol&#243;gicos del material extraido en la artroplastia son &#250;tiles para detectar infecciones potenciales u ocultas&#44; especialmente si el paciente ha sufrido otras cirug&#237;as previas en la rodilla&#46; Si el paciente ha tomado antibi&#243;ticos&#44; el laboratorio de bacteriolog&#237;a debe saberlo&#44; y buscar formas &#171;L&#187; y continuar los cultivos por lo menos 5-7 d&#237;as m&#225;s<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gristina y cols&#44;<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span> han informado de la identificaci&#243;n de bacterias rodeadas por una membrana de polisac&#225;ridos&#44; el &#171;glicoc&#225;lix&#187;&#44; en tejidos adyacentes a biomateriales infectados&#46; Utilizando t&#233;cnicas de laboratorio&#44; encontraron 5 o m&#225;s especies de bacterias alrededor de un implante quir&#250;rgico infectado&#44; del que se hab&#237;an realizado cultivos de rutina que hab&#237;an sido negativos&#46; El glicoc&#225;lix y sus propiedades adhesivas explica la alta incidencia de infecciones cuando se usan biomateriales&#44; as&#237; como la resistencia de estas infecciones a los ataques de los macr&#243;fagos y a la penetraci&#243;n de los antibi&#243;ticos y a la dificultad de cultivar estas bacterias&#46; Con los cultivos de rutina&#44; se detectan m&#225;s las bacterias que est&#225;n flotando que las de las colonias &#171;blindadas&#187; y adheridas&#46; El glicoc&#225;lix act&#250;a como un escudo protector contra los antibi&#243;ticos y si no se tiene en cuenta en las t&#233;cnicas de rutina de los laboratorios&#44; las bacterias que est&#225;n adheridas a los biomateriales no se transfieren a los medios de cultivo&#59; en tal caso los informes del laboratorio ser&#225;n falsos con respecto a los cultivos de organismos pat&#243;genos responsables de la infecci&#243;n&#44; as&#237; como el tipo y concentraci&#243;n de antibi&#243;ticos que son necesarios para erradicar dicha infecci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></p><p class="elsevierStylePara">Ante cualquier paciente que refiere dolor cr&#243;nico&#44; con inflamaci&#243;n local&#44; sin ninguna caracter&#237;stica de aflojamiento mec&#225;nico&#44; debe sospecharse una infecci&#243;n&#46; Un cuadro de febr&#237;cula persistente sin explicaci&#243;n&#44; tambien sugiere infecci&#243;n&#46; El aflojamiento de los componentes asociado con induraci&#243;n cr&#243;nica de los tejidos pericapsulares est&#225; m&#225;s asociada a la infecci&#243;n por un microorganismo de bajo grado de virulencia&#46; La rodilla que presenta una supuraci&#243;n cr&#243;nica no tiene problemas de diagn&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; es m&#225;s bien raro la presencia de una sepsis&#46; La infecci&#243;n de bajo grado debida al Staph&#46; epidermidis o a microorganismos anaerobios&#44; normalmente se presentan con dolor pero con pocos s&#237;ntomas locales&#44; si los hay&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las radiograf&#237;as pueden no ayudar al diagn&#243;stico de infecci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span> El aflojamiento prot&#233;sico puede estar presente en infecciones cr&#243;nicas&#44; pero es dif&#237;cil diferenciar aflojamiento s&#233;ptico y as&#233;ptico&#46; La formaci&#243;n de hueso peri&#243;stico nuevo&#44; es muy sugerente de infecci&#243;n&#44; pero no se presenta de forma habitual&#46; Los cambios radiol&#243;gicos &#44; cuando se presentan&#44; pueden aparecer meses despu&#233;s de haberse declarado una infecci&#243;n&#44; significando m&#225;s una situaci&#243;n cr&#243;nica que aguda&#46; El festoneado cortical que se encuentra en una infecci&#243;n de una PTC es muy raro encontrarlo en una PTR&#46; Tampoco se ha visto que la artrografia sea &#250;til para el diagn&#243;stico de infecci&#243;n de una artroplastia de rodilla&#46; La fistulograf&#237;a puede demostrar la continuidad entre el trayecto fistuloso y los tejidos profundos y la pr&#243;tesis&#46; Cuando hay una f&#237;stula&#44; normalmente el diagn&#243;stico de infecci&#243;n se establece con facilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los is&#243;topos radiactivos pueden ser &#250;tiles aunque el resultado de la captaci&#243;n isot&#243;pica de tecnecio est&#225; aumentada durante muchos meses despu&#233;s de la PTR y es muy dif&#237;cil distinguir entre aflojamiento s&#233;ptico y as&#233;ptico&#46; Asociando las captaciones con tecnecio&#44; galio y leucocitos marcados con tecnecio 99 o indio111 se puede distinguir entre aflojamiento s&#233;ptico y as&#233;ptico&#46;<span class="elsevierStyleSup">42&#44;54</span> Si la captaci&#243;n con galio excede o es igual a la captaci&#243;n con tecnecio&#44; la infecci&#243;n es m&#225;s probable y se confirma si la captaci&#243;n con leucocitos marcados es positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aspiraci&#243;n con cultivo positivo&#44; confirma la infecci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;15</span> Sin embargo&#44; incluso sin cultivo positivo&#44; no puede excluirse la infecci&#243;n en todos los casos y puede tratarse de un problema de la muestra&#46; Son necesarios m&#250;ltiples cultivos y los antibi&#243;ticos deber&#237;an indicarse a la luz de los antibiogramas obtenidos&#46; La anatom&#237;a patol&#243;gica y el cultivo de tejidos tomados en el momento de la cirug&#237;a son cr&#237;ticos y pueden ser las &#250;nicas t&#233;cnicas fiables de diagn&#243;stico para una infecci&#243;n&#46; Obtener una muestra de tejido de la interfaz hueso-cemento o pr&#243;tesis-cemento es importante y servir&#237;a para establecer si el hueso est&#225; infectado&#44; ya que establecer&#237;a diferencias pron&#243;sticas con una infecci&#243;n de partes blandas periprot&#233;sicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; para el diagn&#243;stico de una infecci&#243;n prot&#233;sica deben utilizarse unos criterios establecidos&#46; Criterios de certeza diagn&#243;stica deben ser dos o m&#225;s de entre los siguientes&#58;<span class="elsevierStyleSup">27&#44;42</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; F&#237;stula articular productiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Tres o m&#225;s cultivos positivos de muestras de tejidos articulares profundos&#44; obtenidos en la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Sepsis con aislamiento del mismo microorganismo en sangre y en el l&#237;quido articular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Cultivo del mismo germen en dos o m&#225;s artrocentesis de la articulaci&#243;n afectada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de infecci&#243;n probable&#44; son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Uno o dos cultivos positivos en las muestras tisulares profundas&#44; obtenidas en la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Crecimiento de g&#233;rmenes en una sola artrocentesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podr&#237;an a&#241;adirse otros criterios&#58; la presencia de inflamaci&#243;n aguda en el estudio anatomopatol&#243;gico de las muestras de tejidos obtenidos en la cirug&#237;a&#44; y la presencia de cinco o m&#225;s leucocitos polimorfonucleares por campo de gran aumento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hallazgos microbiol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se pueden encontrar muchos microorganismos en una PTR infectada&#46; Sin embargo en nuestra serie y en muchas otras&#44; el organismo m&#225;s normal es el Staph&#46; aureus&#46;&#44; seguido de forma habitual por el Staph&#46; epidermidis&#46; El Staph&#46; aureus es el m&#225;s encontrado en la mayor&#237;a de las series publicadas y se ve tanto en infecciones agudas como en infecciones cr&#243;nicas por v&#237;a hemat&#243;gena&#44; desde un foco a distancia&#46; Las provenientes de focos g&#233;nito-urinarios y gastrointestinales&#44; son g&#233;rmenes Gram--&#46; Las infecciones provenientes de focos dentarios suelen ser por estreptococos&#46; Pueden encontrarse infecciones mixtas&#44; sobre todo si hay soluci&#243;n de continuidad en la piel y la infecci&#243;n se produce por contaminaci&#243;n directa&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;26&#44;40&#44;42&#44;47&#44;53</span> Los enterococos son comunes en los pacientes en los que existe una herida&#44; porque desde ella se coloniza la artroplastia&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> Son muy resistentes a los antibi&#243;ticos&#44; por lo que el tratamiento es dif&#237;cil&#59; tambi&#233;n aparecen como resultado de una bacteriemia desde un foco g&#233;nitourinario o gastrointestinal&#46; Las infecciones por Pseudomonas&#44; Enterobacter y Serratia acontecen cuando ha habido heridas abiertas y se han tratado con diferentes tandas de antibi&#243;ticos&#46; En nuestra serie hemos encontrado dos casos de Mycobacterium tuberculosis primarios&#44; uno de ellos asociado a un Estaph&#46; aureus&#44; as&#237; como otro caso de infecci&#243;n por Aspergillus&#46; La colaboraci&#243;n con un m&#233;dico especialista en enfermedades infecciosas&#44; es necesaria para tratar estos casos y decidir la mejor pauta antibi&#243;tica para la PTR infectada&#46; La dosificaci&#243;n&#44; combinaciones sin&#233;rgicas de los medicamentos sobre la base de los niveles bactericidas&#44; determinar&#225;n el tratamiento&#46; Los antibi&#243;ticos seleccionados deber&#237;an mantener los niveles bactericidas adecuados con la m&#237;nima toxicidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de una infecci&#243;n prot&#233;sica debe basarse en una valoraci&#243;n cr&#237;tica y cuidadosa de una variedad de factores por un equipo que deber&#237;a incluir desde el cirujano ortop&#233;dico&#44; cirujano pl&#225;stico hasta el especialista en enfermedades infecciosas&#44;<span class="elsevierStyleSup">25&#44;54</span> familiarizado con el manejo de estas infecciones&#46; Procedimientos quir&#250;rgicos largos&#44; la antibioterapia necesaria&#44; las cirug&#237;as m&#250;ltiples y la rehabilitaci&#243;n prolongada&#44; hacen aumentar el costo econ&#243;mico y agotar la resistencia emocional de los pacientes&#46; El plan de tratamiento debe valorar unos cuantos factores&#44; entre los que se incluyen&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Si la infecci&#243;n es temprana o tard&#237;a&#44; seg&#250;n el intervalo entre la cirug&#237;a inicial y el comienzo de la infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El diagnostico de certeza de la infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La apariencia radiol&#243;gica&#44; objetivando si hay afectaci&#243;n de la interfaz hueso-cemento o implante-hueso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; El o los microorganismos cultivados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Las enfermedades de base del paciente y su estado inmunitario&#46; Si la toxicidad sist&#233;mica es grave&#44; hay indicaci&#243;n urgente de extracci&#243;n de los componentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; La situaci&#243;n de la piel y de las partes blandas&#44; que determinar&#225;n el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; El tipo de implante involucrado&#44; el estado de los ligamentos colaterales y las p&#233;rdidas de hueso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; La sintomatolog&#237;a del paciente y los hallazgos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; La edad y el nivel funcional actual del paciente y sus expectativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la valoraci&#243;n cuidadosa de todos estos factores&#44; se establecer&#225; un plan de tratamiento apropiado e individualizado para cada caso&#44; teniendo como objetivo eliminar la infecci&#243;n&#44; aliviar el dolor y conseguir una articulaci&#243;n funcional y &#250;til&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Opciones de tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Supresi&#243;n antibi&#243;tica</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay muy pocas indicaciones para este tratamiento y los criterios para su aplicaci&#243;n deben ser respetados estrictamente&#46; Los componentes prot&#233;sicos deben estar firmemente anclados y los tejidos circundantes y la piel&#44; intactos&#46; Cualquier lesi&#243;n en las partes blandas como f&#237;stulas o heridas abiertas contraindican esta terap&#233;utica&#59; puede ser la &#250;nica indicada para suprimir la infecci&#243;n en un paciente con un estado general muy deteriorado&#44; en el que el riesgo de una gran cirug&#237;a puede ser mayor que el beneficio&#59; el tipo de microorganismo&#44; debe de ser de baja virulencia&#44; y susceptible de tratamiento&#44; por v&#237;a oral&#44; de baja toxicidad incluso a largo plazo&#46; Por supuesto&#44; el paciente susceptible a este tratamiento no debe de portar ninguna otra artroplastia en su econom&#237;a por el riesgo de diseminaci&#243;n hemat&#243;gena y afectaci&#243;n de la misma&#46; Algunas de las desventajas que presenta este tipo de terape&#250;tica son&#44; la posibilidad de selecci&#243;n de cepas bacterianas resistentes&#44; y el aflojamiento doloroso de la pr&#243;tesis&#46; S&#243;lo el 20&#37; aproximadamente de los casos as&#237; tratados tuvieron &#233;xito a medio plazo&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;29&#44;42</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Desbridamiento precoz y antibioterapia</span></p><p class="elsevierStylePara">El desbridamiento como tratamiento para una infecci&#243;n cr&#243;nica&#44; no ha demostrado ser un procedimiento muy &#250;til&#46; Sin embargo&#44; en una infecci&#243;n aguda&#44; diagnosticada antes de las tres semanas de evoluci&#243;n&#44; el desbridamiento amplio&#44; bien abierto o artrosc&#243;pico&#44; ha tenido alg&#250;n &#233;xito&#46; Se han comunicado &#233;xitos iniciales con este tratamiento del 80&#37;&#44;<span class="elsevierStyleSup">18&#44;33</span> pero el estudio a largo plazo&#44; ha rebajado el porcentaje de &#233;xitos al 23&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;47</span> El protocolo de tratamiento antibi&#243;tico consiste en&#44; al menos&#44; tres semanas de terapia antibi&#243;tica IV intrahospitalaria y un m&#237;nimo de tres meses con antibioterapia oral al alta&#44; de forma ambulatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El desbridamiento de todos los tejidos blandos manteniendo la pr&#243;tesis asociado con antibioterapia&#44; s&#243;lo debe de indicarse en infecciones agudas tempranas&#44; en las que el microorganismo es de baja virulencia&#44; Gram positivos&#44; como el Streptococcus viridans y el Staph&#46; epidermidis meticilin sensible&#44; con una gran sensibilidad a los antibi&#243;ticos incluso por v&#237;a oral y en infecciones hemat&#243;genas tard&#237;as&#44; que son diagnosticadas precozmente y en las que la pr&#243;tesis est&#225; perfectamente fija&#44; sin cambios en la interfaz pr&#243;tesis-hueso o cemento-hueso&#46;<span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span> Se podr&#225; realizar el desbridamiento m&#225;s concienzudamente con los nuevos dise&#241;os modulares&#44; en los que el polietileno tibial puede retirarse&#44; facilitando el acceso a la parte posterior de la rodilla&#44; debiendo de recambiarse el mismo&#44; como parte del procedimiento&#46; Se han obtenido buenos resultados en algunos casos utilizando este abordaje en combinaci&#243;n con un colgajo de m&#250;sculo gastrocnemio&#44; para mejorar el riego sangu&#237;neo de esta zona y poder mantener la pr&#243;tesis y limpiar la infecci&#243;n&#46; La artroscopia es una buena alternativa para la limpieza&#44; en casos apropiados&#44; ya que la artrotom&#237;a debilita mucho el aparato extensor&#46; El uso de una bomba de perfusi&#243;n continua intraarticular<span class="elsevierStyleSup">39</span> para el tratamiento de una rodilla infectada&#44; permite una concentraci&#243;n m&#225;xima de antibi&#243;ticos locales con unos niveles generales m&#237;nimos disminuyendo su toxicidad potencial&#46; Tambi&#233;n acorta la estancia hospitalaria y evita la dificultad del mantenimiento de la v&#237;a IV&#46; Si no se consigue controlar la infecci&#243;n&#44; ser&#225; necesaria otra opci&#243;n terape&#250;tica m&#225;s agresiva&#44; evitando un segundo desbridamiento&#44; que comprometer&#237;a la viabilidad de las partes blandas de cobertura&#44; estando obligados a retirar el implante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sustituci&#243;n del implante</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Recambio en un tiempo</span></p><p class="elsevierStylePara">Las ventajas de este tipo de procedimiento son obvias&#46; Una sola intervenci&#243;n&#44; hospitalizaci&#243;n corta&#44; y disminuci&#243;n de las contracturas de las partes blandas&#46; Sin embargo&#44; este procedimiento se utiliza muy poco&#44; por lo que ha sido menos estudiado&#46; Se han comunicado algunos resultados esperanzadores con este tipo de terap&#233;utica&#46;<span class="elsevierStyleSup">25&#44;40</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Recambio en dos tiempos</span></p><p class="elsevierStylePara">Es el procedimiento m&#225;s utilizado y probablemente&#44; el que tiene unas tasas de &#233;xito m&#225;s elevadas en este momento&#46;<span class="elsevierStyleSup">32&#44;45</span> Se han publicado resultados con un 90&#37; de &#233;xito con este procedimiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;27&#44;42&#44;51</span> Rand y Bryan<span class="elsevierStyleSup">43</span> han publicado un recambio precoz en 14 PTR infectadas&#44; con reimplantaci&#243;n de una nueva pr&#243;tesis a las dos semanas de retirar la infectada&#46; El procedimiento tuvo &#233;xito en 6 de 7 pacientes con una infecci&#243;n de bajo grado&#44; pero en s&#243;lo 2 de 7 pacientes con una infecci&#243;n m&#225;s agresiva&#46; De los 8 pacientes en los que el resultado fue una pr&#243;tesis funcional&#44; 2 ten&#237;an una movilidad disminuida y 1 dolor moderado&#46; El resultado fue funcional s&#243;lo en 5 de los 14 &#40;un 35&#37;&#41;&#46; El protocolo de recambio en dos tiempos incluye&#58;<span class="elsevierStyleSup">25</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Extracci&#243;n de todos los componentes y del cemento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Obtenci&#243;n de cultivos de las zonas profundas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Sinovectom&#237;a y desbridamiento amplio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Uso de bolas o espaciadores impregnados de antibi&#243;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Cierre primario de la herida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Irrigaci&#243;n&#47;succi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Antibioterapia intravenosa&#44; durante un periodo apropiado de tiempo&#44; de cuatro a seis semanas y luego tres meses de tratamiento por v&#237;a oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Tras nuevos cultivos&#44; reinspecci&#243;n y reimplantaci&#243;n&#44; utilizando cemento con antibi&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe intentarse preservar el m&#225;ximo de hueso en cada uno de los procedimientos quir&#250;rgicos que se realicen al paciente&#46; El intervalo hasta el reimplante es variable y difiere de acuerdo con la respuesta del paciente a la terapia y a las preferencias del cirujano&#46; Si todos los par&#225;metros para el reimplante se obtienen&#44; la cirug&#237;a se puede realizar entre las 4 y 6 semanas&#46; Cuanto antes se realice&#44; menos fibrosis existe en la rodilla y es m&#225;s f&#225;cil la cirug&#237;a para la pr&#243;tesis de revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la primera cirug&#237;a&#44; tras retirar el implante&#44; se realiza una limpieza exhaustiva de la articulaci&#243;n&#44; con una sinovectom&#237;a amplia&#44; toma de muestras de las zonas de la interfaz hueso-cemento o hueso-pr&#243;tesis para estudio anatomopatol&#243;gico y cultivos y se coloca un espaciador de cemento con antibi&#243;tico&#44; cerrando la herida bajo drenajes&#46; Las ventajas de los espaciadores de cemento con antibi&#243;tico son el mantenimiento del espacio articular&#44; aumentar la estabilidad de la articulaci&#243;n sin el implante y liberar altas concentraciones de antibi&#243;tico localmente sin elevaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> Tambi&#233;n reduce el espacio muerto producido al retirar la pr&#243;tesis&#46; Las desventajas son que puede comportarse como un cuerpo extra&#241;o&#44; dificulta la movilidad y puede ser dif&#237;cil su extracci&#243;n&#46; Las ventajas superan con mucho a las desventajas y de forma rutinaria se utilizan los espaciadores con antibi&#243;tico&#46; En la actualidad se est&#225; utilizando una pr&#243;tesis fabricada con cemento con antibi&#243;tico como espaciador&#44; para mantener la movilidad previa a la cirug&#237;a de extracci&#243;n del implante&#46;<span class="elsevierStyleSup">41</span></p><p class="elsevierStylePara">A las 6 semanas&#44; la articulaci&#243;n es inspeccionada en el quir&#243;fano&#44; se toman nuevas muestras para estudio anatomo-patol&#243;gico en fresco&#44; tinciones Gram&#44; y&#44; si no hay evidencia de infecci&#243;n&#44; se reimplanta una nueva pr&#243;tesis utilizando cemento con antibi&#243;tico y se contin&#250;a con antibioterapia durante 48-72 horas&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> El uso de antibi&#243;ticos impregnando el cemento&#44; permite altas concentraciones locales de antibi&#243;ticos y no se necesita mantener largo tiempo la terapia IV&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> En el momento de la reimplantaci&#243;n se hace una valoraci&#243;n cuidadosa de los tejidos y una biopsia de la interfaz con un estudio en fresco&#46; Si hay alguna duda sobre la persistencia de la infecci&#243;n&#44; demostrada mediante una tinci&#243;n de Gram o por la biopsia&#44; se repite el desbridamiento y se retrasa el reimplante&#46; A veces es necesario retrasos largos que se justifican si los criterios para la reimplantaci&#243;n no se han conseguido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de injertos &#243;seos&#44; tanto aut&#243;logos como aloinjertos en casos en los que hay una p&#233;rdida &#243;sea&#44; se ha hecho sin observar efectos adversos respecto de la infecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero de reconstrucciones con aloinjerto masivo en infecciones es demasiado peque&#241;o para saber si es o no aconsejable&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> Implantes a medida se han utilizado a veces y han de ser dise&#241;ados durante el per&#237;odo de espera hasta el reimplante&#44; especialmente cuando se presupone que se necesitar&#225; un tipo de pr&#243;tesis especial&#44; despu&#233;s de haber retirado la pr&#243;tesis infectada&#46; La cantidad de p&#233;rdida &#243;sea y la calidad de las estructuras ligamentosas que quedan se determinan en el momento de retirar el implante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El colgajo miocut&#225;neo de m&#250;sculo gastrocnemio&#44;<span class="elsevierStyleSup">44&#44; 46</span> es &#250;til en el salvamento de PTR infectadas&#44; en los recambios en dos tiempos y en los intentos de mantener una artroplastia total infectada&#46; Sanders y O&#39;&#39;Neill<span class="elsevierStyleSup">48</span> describen el uso de este m&#233;todo en 8 pacientes con mantenimiento de la pr&#243;tesis en 6 de ellos&#46; La articulaci&#243;n y la pr&#243;tesis se cubren con el injerto&#44; lo que proporciona nuevo tejido muy vascularizado que puede ayudar a combatir la infecci&#243;n&#44; a la vez que proporciona una cobertura cut&#225;nea estable&#44; incluso en gente mayor&#46; Se ha utilizado cuando preoperatoriamente se comprueba un defecto cut&#225;neo o las partes blandas da&#241;adas&#46; A veces puede utilizarse al mismo tiempo que la cirug&#237;a de implantaci&#243;n prot&#233;sica&#44; dando una cobertura adecuada y permitiendo una movilizaci&#243;n temprana de la rodilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Frecuentemente&#44; se encuentran m&#250;ltiples dificultades con las partes blandas en el momento de la reimplantaci&#243;n&#46; Las contracturas del cu&#225;driceps pueden necesitar procedimientos de alargamiento como los descritos por Coonse-Adams&#44; cuadricepsplastia de Thompson&#44; u otras&#46; La osteotom&#237;a de la tuberosidad tibial anterior&#44; cuando est&#225; bien planeada&#44; puede ser un abordaje apropiado para obtener una exposici&#243;n adecuada&#46;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;57</span> Se debe tener un cuidado extremo para mantener las partes blandas que dan estabilidad a la rodilla revisada&#46; Hay que tener en cuenta que a pesar de que se consigue erradicar la infecci&#243;n en un 80-90&#37; de los casos&#44;<span class="elsevierStyleSup">40&#44;42</span> la funci&#243;n articular no se consigue en la misma proporci&#243;n que en las PTR primarias y que los resultados finales deben correlacionar los resultados funcionales con la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Artrodesis</span></p><p class="elsevierStylePara">Puede ser la &#250;nica opci&#243;n de tratamiento de una PTR infectada&#44; cuando las otras posibilidades terap&#233;uticas est&#225;n contraindicadas&#46; A veces es muy dif&#237;cil de conseguir y su &#233;xito depende principalmente de la t&#233;cnica utilizada y de la cantidad de hueso esponjoso que queda tras retirar el implante infectado&#44; para conseguir la fusi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span> La tasa de &#233;xito puede ser tan baja como del 50&#37;&#44; cuando se utiliza como tratamiento de una pr&#243;tesis total infectada de tipo bisagra&#46; En &#233;stas se produce una p&#233;rdida de hueso significativa al retirar los componentes&#44; quedando un remanente de hueso esponjoso insuficiente para poder conseguir la artrodesis&#46; Sin embargo&#44; cuando se realiza como tratamiento de rescate de infecci&#243;n de pr&#243;tesis de resuperficializaci&#243;n&#44; el porcentaje de &#233;xito se acerca al 90&#37; de los casos&#44; ya que&#44; en general&#44; el remanente &#243;seo esponjoso es suficiente como para conseguir la fusi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">40&#44; 53</span> En otros estudios&#44;<span class="elsevierStyleSup">13</span> llegan a una conclusi&#243;n similar alcanzando un 56&#37; de artrodesis conseguidas al rescatar pr&#243;tesis de bisagra&#44; frente a un 81&#37; al rescatar las pr&#243;tesis de tipo condilar&#46; En un estudio multic&#233;ntrico sueco de 85 artrodesis&#44;<span class="elsevierStyleSup">29</span> los &#233;xitos alcanzados en obtener la artrodesis fueron de un 50&#37; en rescates de pr&#243;tesis semiconstre&#241;idas y un 20&#37; en pr&#243;tesis de bisagra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones para la artrodesis son&#58;<span class="elsevierStyleSup">51&#44; 53</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Destrucci&#243;n completa del aparato extensor por la infecci&#243;n&#44; incapacitando al paciente para la extensi&#243;n activa de la rodilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Infecci&#243;n bacteriana resistente&#44; que requiera altas dosis de antibi&#243;tico &#40;t&#243;xicas&#41;&#44; para alcanzar niveles bactericidas adecuados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Remanente &#243;seo inadecuado para colocar una nueva PTR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Cobertura de partes blandas inadecuada&#44; con m&#250;ltiples incisiones que puedan comprometer la futura cicatrizaci&#243;n de la herida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Paciente joven con grandes probabilidades de otra revisi&#243;n as&#233;ptica o de una nueva infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Fracaso de un reimplante en dos tiempos&#44; realizado previamente como tratamiento de una PTR infectada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica presenta algunas contraindicaciones relativas como son&#58; la afectaci&#243;n de ambas rodillas o bien de la articulaci&#243;n del tobillo o de la cadera ipsilateral&#59; la p&#233;rdida &#243;sea muy intensa y la amputaci&#243;n de la extremidad inferior contralateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La artrodesis puede realizarse utilizando diferentes t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; pero siempre se ha debido controlar la infecci&#243;n previamente&#59; asimismo&#44; es aconsejable realizarla en dos tiempos&#44; de manera secuencial&#44; comenzando por el tiempo de limpieza&#44; con desbridamiento amplio&#44; resecci&#243;n m&#237;nima de hueso hasta llegar a hueso vivo y sangrante&#44; control bacteriol&#243;gico de la herida e inmovilizaci&#243;n del miembro inferior afecto&#59; tras 4 semanas aproximadamente de tratamiento antibi&#243;tico endovenoso&#44; realizar en un segundo tiempo la artrodesis&#46; Hay autores&#44;<span class="elsevierStyleSup">40</span> que prefieren hacer la artrodesis en un solo tiempo&#44; con el riesgo consiguiente de mantener la infecci&#243;n sin control e infectar los implantes met&#225;licos que se utilizan para mantener inmovilizada la articulaci&#243;n hasta su consolidaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como material de s&#237;ntesis puede utilizarse&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41; Fijador externo&#58; Es un sistema muy vers&#225;til&#44; que debe utilizarse siempre en montaje bi o multiplanar para una fijaci&#243;n adecuada&#44; manteni&#233;ndolo &#171;in situ&#187; durante tres o m&#225;s meses&#44; para luego retirarlo e inmovilizar con yeso hasta la consolidaci&#243;n de la artrodesis&#46; Con el fijador colocado&#44; existe un buen acceso para control y cuidados de la herida&#44; no dejando ning&#250;n tipo de implante met&#225;lico intra&#243;seo&#46; Permite la compresi&#243;n de la artrodesis&#44; controlando la estabilidad y posici&#243;n del miembro afecto y mantiene la vascularizaci&#243;n de los extremos &#243;seos al no necesitar de un gran despegamiento&#46; Est&#225; indicado fundamentalmente&#44; en pacientes con una infecci&#243;n producida por un microorganismo especialmente virulento o cuando tienen una pr&#243;tesis total de cadera ipsilateral&#46; A veces&#44; aparecen complicaciones como son la contaminaci&#243;n e infecci&#243;n en el trayecto de los clavos roscados o se producen fracturas al retirar los clavos del fijador&#44; por sobrecarga&#44; con punto de partida en dichas zonas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41; Clavo intramedular&#58; debe ir colocado desde el troc&#225;nter mayor hasta la met&#225;fisis tibial distal&#46; El clavo debe estar curvado a nivel de la rodilla&#44; y ser de un grosor compatible con el di&#225;metro m&#225;ximo de la di&#225;fisis de la tibia&#46; El canal se prepara desde la rodilla y el clavo se introduce desde el troc&#225;nter mayor&#46; Hay clavos con dos di&#225;metros diferentes para f&#233;mur y tibia&#44; y otros pueden ser bloqueados en las zonas proximal y distal&#46; En cualquier caso&#44; hay que conseguir intraoperatoriamente un buen contacto entre ambos extremos &#243;seos&#44; habiendo una contraindicaci&#243;n formal para su utilizaci&#243;n&#44; si la infecci&#243;n es activa o no est&#225; controlada&#46; En el postoperatorio inmediato&#44; el paciente puede cargar y comenzar la rehabilitaci&#243;n de forma precoz&#46; Debe de utilizarse una protecci&#243;n externa &#40;yeso u ortesis&#41; hasta conseguir la consolidaci&#243;n radiol&#243;gica&#46; Se han comunicado casos de rotura del implante a nivel del foco o en la zona supracond&#237;lea&#46;<span class="elsevierStyleSup">41</span></p><p class="elsevierStylePara">c&#41; Placas AO&#58; utilizando el tipo DCP&#44; largas de 10 a 12 orificios&#44; curvadas y colocadas una en cara medial y otra en cara lateral de la rodilla&#44; a compresi&#243;n&#46; El problema de este sistema es la cobertura de las partes blandas y sus posibles complicaciones&#46; Tambi&#233;n necesita del apoyo de un yeso inguino- p&#233;dico hasta conseguir la fusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puede asociarse a cualquiera de estos m&#233;todos&#44; la utilizaci&#243;n de injerto &#243;seo para acelerar la artrodesis&#44; as&#237; como el uso de campos electromagn&#233;ticos puls&#225;tiles&#44; si se observa un retardo de consolidaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">La artrodesis como tratamiento de una pr&#243;tesis total de rodilla infectada&#44; es un tratamiento definitivo para la infecci&#243;n&#44; con muy pocas probabilidades de recurrencia&#44; con una funci&#243;n a largo plazo razonablemente buena y con poco riesgo de fallo mec&#225;nico&#46; En general&#44; una artrodesis liberar&#225; al paciente del dolor&#44; mientras que una artroplastia de revisi&#243;n puede no erradicarlo totalmente&#46; El &#233;xito en conseguir una artrodesis depende del tipo de pr&#243;tesis que se retira&#46; Es m&#225;s dif&#237;cil de conseguir una artrodesis tras retirar una pr&#243;tesis de bisagra que una de tipo condilar&#46; Aun consiguiendo una buena artrodesis&#44; pueden tener problemas funcionales importantes como acortamiento del miembro afecto que necesita de compensaci&#243;n con un alza&#44; defecto est&#233;tico importante&#44; aumento del gasto energ&#233;tico para desplazamientos&#44; dificultad para entrar y salir de veh&#237;culos de transporte&#44; problemas con otras articulaciones y dolor lumbar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Artroplastia de resecci&#243;n</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La resecci&#243;n-artroplastia&#44; consiste en la extracci&#243;n completa de todos los componentes prot&#233;sicos&#44; cemento y excisi&#243;n amplia de la sinovial y de los tejidos cicatriciales&#44; para tratamiento de una PTR infectada&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;30&#44;31</span> Sin embargo&#44; los resultados funcionales son malos y la satisfacci&#243;n del paciente&#44; muy baja&#46; En un estudio&#44; se incluye una revisi&#243;n de 28 rodillas en 26 pacientes a los que se les realiz&#243; una resecci&#243;n- artroplastia tras una PTR infectada&#46; Los signos sist&#233;micos de infecci&#243;n se erradicaron en todos los pacientes y los signos locales en el 89&#37;&#46; Despu&#233;s de la resecci&#243;n-artroplastia&#44; 15 pacientes pudieron caminar independientemente&#44; 6 pacientes que previamente a la pr&#243;tesis ten&#237;an artrosis&#44; encontraron este procedimiento inaceptable y se les realiz&#243; con &#233;xito una artrodesis&#46; Aquellos pacientes con gran invalidez preoperatoria&#44; encontraron que la resecci&#243;n-artroplastia era m&#225;s satisfactoria que su incapacidad previa&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> En otro estudio&#44; al revisar 15 pacientes con una pr&#243;tesis total de rodilla constre&#241;ida&#44; en el 100&#37; de los pacientes se consigui&#243; erradicar la infecci&#243;n&#44; estando libres de sintomatolog&#237;a a los 4 a&#241;os de seguimiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span> La artroplastia de resecci&#243;n tiene una utilidad limitada&#44; debiendo indicarse &#250;nicamente a aquellos pacientes en los que la infecci&#243;n amenaza su vida y no puede ser controlada&#44; o a los que ha fracasado una artroplastia de revisi&#243;n y los pacientes o no caminan o presentan una vida con pocos requerimientos funcionales&#44; o como situaci&#243;n intermedia en pacientes que&#44; en principio&#44; no admiten una artrodesis como tratamiento definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Amputaci&#243;n</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La indicaci&#243;n para una amputaci&#243;n a nivel supracond&#237;leo&#44; incluye las infecciones incontrolables&#44; pese a intentos de salvamento radicales&#44; con tratamiento antibi&#243;tico comprometido&#44;<span class="elsevierStyleSup">54</span> en las que persisten defectos de partes blandas y no se pueden cerrar&#44; con p&#233;rdidas &#243;seas amplias&#44; con un compromiso serio de la vida del paciente&#46; En estos casos hay que realizar una amputaci&#243;n a veces de tipo &#171;salchich&#243;n&#187; abierta&#46; En principio&#44; este procedimiento se ha utilizado con m&#225;s frecuencia&#44; en pr&#243;tesis totales infectadas&#44; de charnela&#44; cementadas&#44; con v&#225;stagos intramedulares&#44; la mayor&#237;a de las cuales se han retirado del mercado&#46; Al retirarlas dejan una concha de hueso escleroso perif&#233;rico&#44; con frecuencia inadecuado para un recambio en dos tiempos o para realizar la artrodesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Es dif&#237;cil que desaparezca del todo la infecci&#243;n tras una pr&#243;tesis total de rodilla&#46; Sin embargo&#44; la identificaci&#243;n del paciente de riesgo&#44; la planificaci&#243;n preoperatoria y la t&#233;cnica quir&#250;rgica cuidadosa en un entorno controlado&#44; junto con los antibi&#243;ticos perioperatorios&#44; nos ayudar&#225;n a reducir su tasa&#46; Una vez que la infecci&#243;n se ha desarrollado&#44; un diagn&#243;stico precoz con un tratamiento agresivo&#44; nos dar&#225; la oportunidad de erradicar la infecci&#243;n y salvar la PTR infectada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores que hay que incluir en la evaluaci&#243;n del mejor protocolo para el tratamiento son&#58;<span class="elsevierStyleSup">25</span> diagn&#243;stico de la infecci&#243;n&#44; aguda o cr&#243;nica&#44; y g&#233;rmenes causantes&#59; grado de afectaci&#243;n de partes blandas&#44; piel&#44; ligamentos colaterales&#59; estado de la interfaz hueso-pr&#243;tesis y del remanente &#243;seo&#46; &#191;Puede realizarse un reimplante con buen resultado funcional&#63; &#191;Cu&#225;les son las demandas del paciente en cuanto a edad&#44; nivel de actividad&#44; deseos y expectativas&#63; Esta correlaci&#243;n puede conducirnos al mejor camino para revisar la pr&#243;tesis total de rodilla infectada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico y tratamiento temprano de la infecci&#243;n&#44; pueden llevar por s&#237; mismo al mantenimiento de la pr&#243;tesis con el desbridamiento agresivo y la terapia antibi&#243;tica&#44; especialmente cuando se trata de una infecci&#243;n por un organismo de baja virulencia con buena fijaci&#243;n de los componentes prot&#233;sicos&#44; sin cambios en el hueso ni afectaci&#243;n en las partes blandas&#46; Cuando no se cumplen estos criterios&#44; la pr&#243;tesis tiene que ser retirada&#44; realizando un amplio desbridamiento&#44; antibioterapia general complementada con el uso de espaciadores de cemento y antibi&#243;tico y reimplantaci&#243;n de otra pr&#243;tesis en un segundo tiempo&#44; obteniendo as&#237; los mejores resultados a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando la infecci&#243;n no puede controlarse o cuando la piel o las partes blandas est&#225;n afectados de forma irreparable&#44; la artrodesis puede ser la mejor opci&#243;n&#46; La resecci&#243;n-artroplastia y la amputaci&#243;n se reservan para circunstancias especiales&#44; cuando la reimplantaci&#243;n o la artrodesis no son posibles o recomendables&#46; Debemos recordar que el resultado funcional del reimplante&#44; no alcanza el mismo nivel de &#233;xito que el obtenido con las PTR primarias y las revisiones por aflojamiento as&#233;ptico&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleBold">Ainscow&#44; DAP&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Denham&#44; RA&#58;</span> The risk of haematogenous infection in total joint replacements&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 66-B&#58; 580-582&#44; 1984&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleBold">Apley&#44; AG&#58;</span> The prevention of deep sepsis in joint replacement&#46; Editorials and annotations <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 69-B&#58; 517-518&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleBold">Backe&#44; HA Jr&#59; Wolff&#44; DA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Windsor&#44; RE&#58;</span> Total knee replacement infection after two stage reimplantation&#58; Results of subsequent 2-stage reimplantation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 311&#58; 125-131&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;<span class="elsevierStyleBold">Baker&#44; AS&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Greenham&#44; LW&#58;</span> Release of gentamicin from acrylic bone cement&#58; Elution and diffusion studies&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 70-A&#58; 1551-1557&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; <span class="elsevierStyleBold">Barrack&#44; RL&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Harris&#44; WH&#58;</span> The value of aspirations of the hip joint before revision total hip arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 75-A&#58; 66-76&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; <span class="elsevierStyleBold">Bengston&#44; S&#59; Knutson&#44; K&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Lidgren&#44; L&#58;</span> Treatment of infected knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 245&#58; 173-178&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; <span class="elsevierStyleBold">Berg&#44; M&#59; Bergman&#44; BR&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Hoborn&#44; J&#58;</span> Ultraviolet radiation compared to an ultra-clean air enclosure&#58; Comparison of air bacteria counts in operating rooms&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 73-B&#58; 811-815&#44; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; <span class="elsevierStyleBold">Bigliani&#44; L&#59; RosenWasser&#44; M&#59; Caulo&#44; N&#59; Schink&#44; MM&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Basset&#44; AL&#58;</span> The use of pulsing electromagnetic fields to achieve arthrodesis of the knee following failed total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 65-A&#58; 480-485&#44; 1983&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; <span class="elsevierStyleBold">Blomgren&#44; G&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Lindgren&#44; U&#58;</span> The susceptibility of total joint replacement to haeatogenous infection in the early postoperative period&#58; An experimental study in the rabbit&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 151&#58; 308-312&#44; 1980&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; <span class="elsevierStyleBold">Booth&#44; RE&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Lotke&#44; P&#58;</span> The results of spacer block tecnique in revision of infected total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 248&#58; 57-60&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; <span class="elsevierStyleBold">Borden&#44; LS&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Gearen&#44; PF&#58;</span> Infected total knee arthroplasty&#58; A protocol for management&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Arthroplasty&#44;</span> 2&#58; 27-36&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; <span class="elsevierStyleBold">Brause Barry&#44; D&#58;</span> Infected total knee replacement&#46; Diagnostic&#44; therapeutic and prophylactic considerations&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Orthop Clin North Am&#44;</span> 13&#58; 245-249&#44; 1982</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; <span class="elsevierStyleBold">Brodersen&#44; M&#59; Fitgerald&#44; R&#59; Peterson&#44; LPA&#59; Coventry&#44; MB&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Bryan&#44; RS&#58;</span> Arthrodesis of the knee following failed total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 61-A&#58; 181-185&#44; 1979</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; <span class="elsevierStyleBold">Brown&#44; AR&#59; Taylor&#44; GJ&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Gregg&#44; PJ&#58;</span> Air contamination during skin preparation and draping in joint replacement surgery&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 78-B&#58; 92-94&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; <span class="elsevierStyleBold">Duff&#44; GP&#59; Lachiewcz&#44; PF&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Kelley&#44; SS&#58;</span> Aspiration of the knee joint before revision arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 331&#58; 132-139&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; <span class="elsevierStyleBold">Falahee&#44; MH&#59; Matthews&#44; LS&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Kaufer&#44; H&#58;</span> Resection arthroplasty as a salvage procedure for a knee with infection after total arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 69-A&#58; 1013-1021&#44; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; <span class="elsevierStyleBold">Feldman&#44; DS&#59; Lonner&#44; JH&#59; Desai&#44; P&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Zuckerman&#44; JD&#58;</span> The role of intraoperative frozen sections in revision of total joint arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 77-A &#58; 1807-1813&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; <span class="elsevierStyleBold">Freeman&#44; MAR&#59; Sudlow&#44; RA&#59; Casewell&#44; MW&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Radcliff&#44; S&#58;</span> The management of infected total knee replacements&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 67-B&#58; 764-768&#44; 1985&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; <span class="elsevierStyleBold">Garner&#44; RW&#59; Mowart&#44; AG&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Hazleman&#44; BL&#58;</span> Wound healing after operations on patients with rheumatoid arthritis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 55-B&#58; 134-144&#44; 1973&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; <span class="elsevierStyleBold">Gherini&#44; S&#59; Vaughn&#44; BK&#59; Lombardi&#44; AV Jr&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Mallory&#44; TH&#58;</span> Delayed wound healing and nutritional deficiencies after total hip arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 93&#58; 188-195&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46;<span class="elsevierStyleBold">Green&#44; SA&#58;</span> The effect of methylmethacrilate on phagocytosis&#46;In&#58; Procceedings of the Orthopaedic Research Society&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 57-A&#58; 583&#44; 1975&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46;<span class="elsevierStyleBold">Gristina&#44; AG&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Costerton&#44; JW&#58;</span> Bacterial adherence to biomaterials and tissue&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 67-A&#58; 264-273&#44; 1985&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; <span class="elsevierStyleBold">Gristina&#44; AG&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Kolkin&#44; J&#58;</span> Current concepts review&#46; Total joint replacement and sepsis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 65-A&#58; 128-134&#44; 1983&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; <span class="elsevierStyleBold">Grogan&#44; TJ&#59; Dorey&#44; F&#59; Rollins&#44; J&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Amstutz&#44; HC&#58;</span> Deep sepsis following total knee replacement&#58; Ten year experience at the University of California at Los Angeles Medical Center&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 68-A&#58; 226-234&#44; 1986&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; <span class="elsevierStyleBold">Habermann&#44; ET&#58;</span> The infected total knee arthroplasty&#46; 1999 Total Knee Forum&#46; Washington&#44; D&#46;C&#46;&#59; May 21-22&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; <span class="elsevierStyleBold">Hanssen&#44; AD&#59; Rand&#44; JA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Osmon&#44; DR&#58;</span> Treatment of the infected total knee arthroplasty with the insertion of another prosthesis&#58; The effect of antibiotic-impregnated bone cement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 309&#58; 44-55&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; <span class="elsevierStyleBold">Hanssen&#44; AD&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Rand&#44; JA&#58;</span> Evaluation and treatment of infection at the site of a total hip or knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Instruc Course Lect&#44;</span> 48&#58; 111-122&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; <span class="elsevierStyleBold">Insall&#44; J&#59; Thompson&#44; F&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Brause&#44; B&#58;</span> Two-stage reimplantation for the salvage of infected total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 65-A&#58; 1087-1098&#44; 1983&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; <span class="elsevierStyleBold">Johnson&#44; DP&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Bannister&#44; GC&#58;</span> The outcome of infected arthroplasty of the knee&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 68-B&#58; 289-291&#44; 1986&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46; <span class="elsevierStyleBold">Knutson&#44; K&#59; Hovelius&#44; L&#59; Lindstrand&#44; A&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Lidgren&#44; L&#58;</span> Arthrodesis after failed knee arthroplasty&#46; A nationwide multicenter investigation of 91 cases&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 191&#58; 202-211&#44; 1984&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46; <span class="elsevierStyleBold">Lettin&#44; AWF&#59; Neil&#44; NJ&#59; Citron&#44; ND&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">August&#44; A&#58;</span> Excision arthroplasty for infected constrained total knee replacements&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 72-B&#58; 220-224&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46; <span class="elsevierStyleBold">McLaren&#44; AC&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Spooner&#44; CE&#58;</span> Salvage of infected total knee components&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 331&#58; 146-150&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; <span class="elsevierStyleBold">Mariani&#44; BD&#59; Martin&#44; DS&#59; Levine&#44; MJ&#59; Booth&#44; RE Jr&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Tuan&#44; RS&#58;</span> Polymerase chain reaction detection of bacterial infection in total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 331&#58; 11-22&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46; <span class="elsevierStyleBold">Morrey&#44; BF&#59; Westholm&#44; OPA&#59; Schoifet&#44; S&#59; Rand&#44; JA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Bryan&#44; RS&#58;</span> Long term results of varius treatment options for infected total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 248&#58; 120-128&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46; <span class="elsevierStyleBold">Nelson&#44; JP&#59; Fitgerald&#44; RH Jr&#59; Jaspers&#44; MT&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Little&#44; DMD&#58;</span> Prophilactic antimicrobial coverage in arthroplasty patients&#46; Editorial&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 72-A&#58; 1&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46; <span class="elsevierStyleBold">Niskanen&#44; RO&#59; Korkala&#44; O&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Pammo&#44; H&#58;</span> Serum C-reactive protein levels after total hip and knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 78-B&#58; 431-433&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46; <span class="elsevierStyleBold">Peters&#44; P&#59; Engh&#44; G&#59; Dwyer&#44; KA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Tuyethoa&#44; NV&#58;</span> Osteolysis after total knee arthroplasty without cement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 74-A&#58; 864-876&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">38&#46; <span class="elsevierStyleBold">Petty&#44; W&#59; Sapnier&#44; S&#59; Shuster&#44; J&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Silverthorne&#44; C&#58;</span> The influence of skeletal implants on incidence o infection&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 67-A&#58; 1236-1244&#44; 1985&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46; <span class="elsevierStyleBold">Perry&#44; C&#59; Davenport&#44; K&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Vossen&#44; M&#58;</span> Local delivery of antibiotics via an implantable pump in the treatment of osteomyelitis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 226&#58; 222-230&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">40&#46; <span class="elsevierStyleBold">Poss&#44; R&#59; Thornhill&#44; TS&#59; Ewald&#44; FC&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Thomas&#44; WH&#58;</span> Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 182&#58; 117-126&#44; 1984&#46;</p><p class="elsevierStylePara">41&#46; <span class="elsevierStyleBold">Puranen&#44; J&#59; Kortelainen&#44; P&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Jalovaara&#44; P&#58;</span> Arthrodesis of the knee with intramedullary nail fixation&#46;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 72-A&#58; 433-442&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">42&#46; <span class="elsevierStyleBold">Rand&#44; JA&#58;</span> Complicaciones s&#233;pticas de la artroplastia total de rodilla&#46; En&#58; Ordo&#241;ez JM&#44; Munuera L&#44; eds&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Artroplastia de rodilla&#46;</span> Cap&#46; 13&#58; 251-268&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">43&#46; <span class="elsevierStyleBold">Rand&#44; J&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Bryan&#44; R&#58;</span> Reimplantation for the salvaje of an infected total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 65-A&#58; 1081-1086&#44; 1983&#46;</p><p class="elsevierStylePara">44&#46; <span class="elsevierStyleBold">Rand&#44; J&#59; Morrey&#44; B&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Bryan&#44; R&#58;</span> Management of the infected total joint arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Orthop Clin North Am&#44;</span> 15&#58; 491-504&#44; 1984&#46;</p><p class="elsevierStylePara">45&#46; <span class="elsevierStyleBold">Rosemberg&#44; AG&#59; Haas&#44; B&#59; Barden&#44; RN&#59; Marquez&#44; MD&#59; Landon&#44; MD&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Galante&#44; JO&#58;</span> Salvage of infected total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 226&#58; 29-33&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">46&#46; <span class="elsevierStyleBold">Salibian&#44; AH&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Anzel&#44; SH&#58;</span> Salvage of an infected total knee prosthesis with medial and lateral gastrocnemius muscle flaps&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 65-A&#58; 681-684&#44;1983&#46;</p><p class="elsevierStylePara">47&#46; <span class="elsevierStyleBold">Salvati&#44; E&#59; Robinson&#44; RP&#59; Zeno&#44; SM&#59; Kosllin&#44; BL&#59; Brause&#44; BD&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Wilson&#44; PD&#58;</span> Infection rates after 3&#46;175 total hip and total knee replacements performed with and without a horizontal unidirectional filtered air-flow system&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 64A&#58; 525-535&#44; 1982&#46;</p><p class="elsevierStylePara">48&#46; <span class="elsevierStyleBold">Sanders&#44; R&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">O&#39;&#39;Neill&#44; T&#58;</span> The gastrocnemius myocutaneous flap used as a cover for the exposed knee prosthesis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 63-B&#58; 383-386&#44; 1981&#46;</p><p class="elsevierStylePara">49&#46; <span class="elsevierStyleBold">Schoifet&#44; SD&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Morrey&#44; B&#58;</span> Treatment of infection after total knee arthroplasty by debridement with retention of the components&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 72-A&#58;1383-1390&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">50&#46; <span class="elsevierStyleBold">Wade&#44; PJF&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Duhan&#44; RA&#58;</span> Arthrodesis of the knee after failed knee replacement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 66-B&#58; 362-366&#44; 1984&#46;</p><p class="elsevierStylePara">51&#46; <span class="elsevierStyleBold">Wilde&#44; A&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Ruth&#44; J&#58;</span> Two-stage reimplantation in infected total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 236&#58; 23-35&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">52&#46; <span class="elsevierStyleBold">Wilde&#44; A&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Stearns&#44; K&#58;</span> Intramedulary fixation for arthrodesis of the knee after infected total knee arthroplasty&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Orthop&#44;</span> 248&#58; 87-92&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">53&#46; <span class="elsevierStyleBold">Wilson&#44; MG&#59; Kelley&#44; K&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Thornhill&#44; TS&#58;</span> Infection as a complication of total knee replacement arthroplasty&#58; Risk factors and treatment in sixty-seven cases&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 72-A&#58; 878-883&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">54&#46; <span class="elsevierStyleBold">Windsor&#44; RE&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Bono&#44; JV&#58;</span> Infected total knee replacements&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Acad Orthop Surg&#44;</span> 2&#58; 44-53&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">55&#46; <span class="elsevierStyleBold">Windsor&#44; RE&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Insall&#44; JN&#58;</span> Manejo de la artroplastia total de rodilla infectada&#46; En Insall&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a de Rodilla&#46;</span> 2&#170; ed&#46; Cap&#46; 33&#58; 976-991&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">56&#46; <span class="elsevierStyleBold">Windsor&#44; RE&#59; Insall&#44; JN&#59; Urs&#44; WK&#59; Miller&#44; DV&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Brause&#44; BD&#58;</span> Two-stage reimplantation for the salvaje of total knee artrhoplasty complicated by infection&#46; Further follow-up and refinement of indications&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 72-A&#58; 272-278&#44; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">57&#46; <span class="elsevierStyleBold">Wolf&#44; AM&#59; Hungerford&#44; DS&#59; Krakow&#44; KA&#44;</span> y <span class="elsevierStyleBold">Jacobs&#44; MA&#58;</span> Osteotomy of the tibial tubercle during total knee replacement&#46; A report of twenty-six cases&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg&#44;</span> 71-A&#58; 848-852&#44; 1989&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	90	0	90
2024 Octubre	1040	0	1040
2024 Septiembre	1017	0	1017
2024 Agosto	958	0	958
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2017 Junio	1002	8	1010
2017 Mayo	1001	6	1007
2017 Abril	1160	4	1164
2017 Marzo	1178	1	1179
2017 Febrero	959	0	959
2017 Enero	624	0	624
2016 Diciembre	616	2	618
2016 Noviembre	738	1	739
2016 Octubre	808	1	809
2016 Septiembre	761	0	761
2016 Agosto	784	5	789
2016 Julio	596	10	606
2016 Junio	519	1	520
2016 Mayo	437	3	440
2016 Abril	497	0	497
2016 Marzo	425	1	426
2016 Febrero	334	1	335
2016 Enero	372	0	372
2015 Diciembre	379	0	379
2015 Noviembre	442	0	442
2015 Octubre	499	0	499
2015 Septiembre	389	0	389
2015 Agosto	392	0	392
2015 Julio	482	1	483
2015 Junio	339	0	339
2015 Mayo	421	0	421
2015 Abril	396	1	397
2015 Marzo	381	0	381
2015 Febrero	388	0	388
2015 Enero	123	0	123
2014 Diciembre	165	0	165
2014 Noviembre	127	0	127
2014 Octubre	152	0	152
2014 Septiembre	121	0	121
2014 Agosto	97	0	97
2014 Julio	91	0	91
2014 Junio	84	0	84
2014 Mayo	56	0	56
2014 Abril	34	0	34
2014 Marzo	37	0	37
2014 Febrero	25	0	25
2014 Enero	28	0	28
2013 Diciembre	30	0	30
2013 Noviembre	52	0	52
2013 Octubre	81	0	81
2013 Septiembre	63	0	63
2013 Agosto	41	0	41
2013 Julio	16	0	16
2013 Junio	6	0	6
2013 Mayo	8	0	8
2000 Marzo	2221	0	2221

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