Revisión protésica del componente acetabular en la artroplastia total de cadera
Revision of the acetabular component of total hip arthroplasty
E. García Cimbrelo
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Hospital Universitario La Paz. Madrid.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia:<br></br></span> Dr. E. GARCÍA CIMBRELO<br></br> Pez Austral 13, 5.º A<br></br> 28007 Madrid</p><p class="elsevierStylePara">Recibido: Enero de 2000.<br></br> Aceptado: Enero de 2000.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESUMEN: El recambio acetabular puede llegar a ser una intervención de gran complejidad dependiendo del defecto óseo existente. Aunque la planificación preoperatoria es necesaria para poder prever, en lo posible, la dificultad de la operación, son los hallazgos intraoperatorios los que definitivamente indicarán el tipo de intervención a seguir. En los defectos acetabulares menores del 30% (tipos 1 y 2 de Paprosky) el empleo de una cúpula sin cementar porosa y hemisférica suplementada con tornillos proporciona buenos resultados. El uso de injerto triturado permite rellenar los defectos cavitarios. En pacientes mayores, con poca actividad, y sin defecto óseo, pueden utilizarse cúpulas cementadas sin injerto. En los defectos acetabulares mayores del 30% (tipos 3A y 3B de Paprosky) el empleo de injerto triturado e impactado con cúpula cementada según la técnica de Slooff suele dar buenos resultados. Los casos difíciles con discontinuidad pélvica, requieren añadir, al injerto y cúpula cementada, placas de osteosíntesis o grandes anillos metálicos como los de Burch-Schneider.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE: Cadera. Prótesis. Componente acetabular. Recambio.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ABSTRACT: Cup revision can be a highly complex intervetion depending on the bone defect present. Although preoperative planning is necessary in order to foresee potential surgical difficulties, the intraoperative findings determine what intervention will be performed. In acetabular defects of less than 30% (Paprosky types 1 and 2), porous hemispheric noncemented cups fixed with screws give good resuts. Morsellized allografts can be used to fill cavitary defects. In older patients with little activity and no bone defects, cemented cups can be used without a graft. In acetabular defects of more than 30% (Paprosky types 3A and 3B), morsellized allografts impacted with a cemented cup following the Slooff technique usually produce good results. Difficult cases with pelvic discontinuity require, in addition to allograft and a cemented cup, osteosynthesis plates or large metal rings, such as Burch-Schneider rings.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS: Hip. Prosthesis. Acetabular component. Revision.</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">El aflojamiento de la cúpula acetabular conlleva cierto grado de defecto óseo que determina la conducta a seguir en el momento de la cirugía de recambio. Todo defecto óseo debe ser evaluado tanto antes de la intervención como en el momento de la cirugía, ya que puede variar durante la misma, especialmente en presencia de componentes difíciles de extraer, pudiendo los defectos menores convertirse en grandes defectos difíciles de resolver.</p><p class="elsevierStylePara">En el contexto de la reconstrucción acetabular, el substrato óseo ideal será aquel que cubra completamente la cúpula acetabular mediante hueso sano por la parte craneal, medial y posterior, y casi completamente por la parte anterior, estando el centro de rotación en su lugar anatómico.<span class="elsevierStyleSup">7</span> En cirugía primaria es frecuente la aparición de un aflojamiento precoz de la cúpula cuando existe un defecto óseo en el acetábulo, ya que ello hace difícil la adecuada fijación inicial del componente protésico.<span class="elsevierStyleSup">23</span></p><p class="elsevierStylePara">Debido a que la mayor parte de la pérdida ósea se produce de modo insidioso, se puede producir una discontinuidad pélvica, difícil de observar incluso durante la cirugía. La existencia de una discontinuidad pélvica requiere de su estabilización antes de proceder a la reconstrucción del defecto óseo.<span class="elsevierStyleSup">56</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluación radiográfica del acetábulo</span></p><p class="elsevierStylePara">Las radiografías más utilizadas habitualmente son las proyecciones anteroposterior de la pelvis, lateral y oblicuas de cada cadera.</p><p class="elsevierStylePara">1) Proyección anteroposterior. Ofrece una información de gran utilidad relativa al estado del techo y fondo acetabulares. Una penetración de la cabeza femoral más interna que la línea de Köhler indica un defecto del fondo acetabular, mientras que la pérdida de la lágrima de Köhler indica una afectación de la placa cuadrilateral. Sin embargo, las radiografías anteroposteriores dan una información limitada sobre el estado de las columnas acetabulares, debido a que se superponen entre ellas y con la imagen del implante protésico. Una zona de lisis a nivel del isquion sugiere la existencia de un defecto de la columna posterior.<span class="elsevierStyleSup">55</span></p><p class="elsevierStylePara">2) Proyección lateral. Es de gran utilidad para analizar el componente femoral, lo es menos para la cúpula acetabular. Aunque las columnas acetabulares pueden observarse parcialmente en las radiografías laterales, la proyección lateral no ofrece una verdadera visión de perfil de la cadera.</p><p class="elsevierStylePara">3) Proyecciones oblicuas. La columna anterior se puede observar en la proyección obturatriz, mientras que la columna posterior se puede analizar mejor en la proyección alar, como han descrito Judet y Letournel.<span class="elsevierStyleSup">35</span></p><p class="elsevierStylePara">En ocasiones pueden utilizarse técnicas especiales, como la angiografía, en aquellos casos en los que exista riesgo de lesión de los vasos ilíacos durante la revisión de una cúpula acetabular penetrada en la pelvis. Si la angiografía mostrara un estrecho contacto entre los vasos y el implante, podría ser necesario un abordaje retroperitoneal para poder extraer la prótesis.<span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios con tomografías computadorizadas o con resonancia magnética son de poca utilidad dado que el componente metálico del implante produce artefactos que impiden la interpretación de las imágenes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clasificación de los defectos acetabulares</span></p><p class="elsevierStylePara">El empleo de un sistema de clasificación antes de la operación resulta de gran utilidad. Sin embargo, existen diferentes sistemas que no han sido validados de modo universal, lo que conduce a errores intraobservador e interobservador en la identificación y graduación del defecto óseo. Todo sistema de clasificación de defectos óseos, basado en hallazgos radiográficos preoperatorios, debe considerar los siguientes aspectos:<span class="elsevierStyleSup">50</span> se basará en estudios radiográficos fáciles de obtener; debe ser validado por la existencia de cifras bajas de error interobservador e intraobservador;<span class="elsevierStyleSup">48</span> y la clasificación que se utilice debe servir de guía al cirujano para facilitar la elección de la técnica quirúrgica utilizada durante la cirugía de revisión.</p><p class="elsevierStylePara">Existen diferentes clasificaciones para valorar el defecto óseo acetabular:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS).</span> A propuesta de la AAOS, D''Antonio y cols. clasificaron en 1989 los defectos óseos acetabulares en 5 tipos:<span class="elsevierStyleSup">7</span> tipo I, defecto segmentario, definido como cualquier pérdida de hueso en la porción de soporte de la hemiesfera acetabular, incluida la parte medial; tipo II, defecto cavitario, definido como la pérdida volumétrica de estructura ósea de la cavidad acetabular estando el borde acetabular intacto; tipo III, defecto combinado; se define cuando los dos defectos previamente citados coexisten; tipo IV cuando existe una discontinuidad pélvica; y tipo V cuando existe una artrodesis de cadera. El tipo V va incluido en esta clasificación por la dificultad de su tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque de gran sencillez, este sistema de clasificación no establece diferencias en relación con el grado de afectación o de pérdida de hueso en cada uno de los tipos utilizados, por lo que resulta de dudosa utilidad para el cirujano.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Paprosky.</span> El autor diseñó su clasificación con el fin de elegir la técnica de revisión dependiendo del grado de defecto óseo.<span class="elsevierStyleSup">55,56</span> La clasificación se basa en el estudio de cuatro criterios: la emigración superior de la cúpula, la existencia de lisis isquiática (defecto de la columna posterior), ausencia de la línea de Köhler (lesión del fondo acetabular), y existencia de lisis a nivel de la lágrima de Köhler (lesión de la columna anteroinferior). De acuerdo con estos criterios, Paprosky divide los defectos acetabulares en diferentes grupos (Tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="5"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1.</span> Clasificación del defecto acetabular (Paprosky y Sekundiak):<span class="elsevierStyleSup">56</span></td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr><td> Tipo</td><td> Migración superior*</td><td> Lisis isquion**</td><td> Migración medial***</td><td> Lisis lágrima de Köhler****</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr><td>I</td><td>No significativo</td><td>No</td><td>No</td><td>No</td></tr><tr><td>IIA</td><td>No significativo</td><td> Leve</td><td>Grado I</td><td> Leve</td></tr><tr><td>IIB</td><td>No significativo a significativo</td><td> Leve</td><td>Grado II</td><td> Leve</td></tr><tr><td>IIC</td><td>No significativo</td><td> Leve</td><td>Grado III</td><td>Moderado a grave</td></tr><tr><td> IIIA</td><td> Significativo</td><td> Moderado</td><td>Grado II+ o III</td><td> Moderado</td></tr><tr><td> IIIB</td><td> Significativo</td><td> Grave</td><td>Grado III+</td><td> Grave</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="5">*No significativo = < 3 cm por encima de la línea obturatriz. Significativo = > 3 cm.</td></tr><tr><td colspan="5"> **Leve, la lisis alcanza = 0 a 7 mm por debajo de la línea obturatriz; Moderada = 7 a 14 mm, y Grave = > 15 mm.</td></tr><tr><td colspan="5"> ***Grado I = lateral a la línea de Köhler; Grado II = emigración a la línea de Köhler; Grado II+ = expansión medial a la línea de Köhler dentro de la pelvis; Grado III = emigración dentro de la pelvis con afectación de la línea de Köhler; y Grado III+ = emigración marcada dentro de la pelvis. </td></tr><tr><td colspan="5"> ****Leve = pérdida mínima del borde lateral; Moderada = pérdida completa del borde lateral; Grave = pérdida de los bordes lateral y medial.</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Para Paprosky, en los defectos tipo 1 y 2, la pérdida de hueso es menor del 30% de la superficie acetabular. Los defectos tipo 3A tienen una pérdida de hueso entre el 30 y el 50%, mientras los defectos 3B tienen un defecto de hueso mayor del 50%. El principal problema de esta clasificación es que no toma en consideración defectos específicos como la discontinuidad pélvica, que aunque puede ser incluida en los defectos tipo 3B, debe considerarse como un defecto diferente dadas sus características.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gross.</span> Como la clasificación de Paprosky, está pensada para poder elegir la opción más adecuada en el momento de la revisión.<span class="elsevierStyleSup">26-28</span> Para Gross existen tres tipos de defectos: protrusión, defectos menores (pérdida del reborde acetabular menor del 50%) y defectos mayores (pérdida mayor del 50%) de las columnas acetabulares.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Engh y cols.</span> Los autores utilizan una clasificación muy sencilla:<span class="elsevierStyleSup">14</span> tipo I (leve), se caracteriza por una mínima pérdida ósea con un reborde y un fondo acetabular intactos; tipo II (moderada), se define cuando el reborde acetabular es deficiente pero el fondo está intacto; tipo III (grave), se caracteriza por un reborde y un fondo deficientes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gustilo y Pasternak.</span> Refieren cuatro tipos:<span class="elsevierStyleSup">29</span> tipo I, cuando sólo existe un menor ensanchamiento de la pared acetabular; tipo II, existe un marcado ensanchamiento de la cavidad acetabular, pero sin llegar a perforarla; tipo III, existe un defecto local en la pared acetabular, anterior, posterior, superior o medial; tipo IV, se observa un colapso o defecto masivo que afecta a dos o más paredes acetabulares.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Chandler y Penenberg.</span> Dividen el acetábulo en techo, fondo y columnas:<span class="elsevierStyleSup">6</span> tipo 1, defectos del reborde acetabular; tipo 2, defectos intracetabulares; tipo 3, protrusión de la pared medial; tipo 4, perforación de la pared medial; tipo 5, defectos combinados, con diferentes subgrupos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Técnicas quirúrgicas y resultados en cirugía de revisión acetabular</span></p><p class="elsevierStylePara">La cirugía de revisión de una prótesis total de cadera es un procedimiento difícil y complejo que requiere de soluciones individuales, dependiendo del defecto óseo de cada paciente, y que frecuentemente presenta complicaciones.<span class="elsevierStyleSup">1,13,15,38,40,49,57</span> Actualmente el empleo de anillos metálicos de refuerzo, cúpulas sin cementar, aloinjertos, e incluso prótesis a medida, ha permitido mejorar los resultados, siendo actualmente la resección artroplastia de Girdlestone innecesaria en la mayoría de los pacientes con grave defecto óseo. El empleo de técnicas diferentes en pacientes con distintos defectos óseos hace difícil su evaluación. Por otra parte, las revisiones múltiples lesionan progresivamente el hueso, siendo cada vez más exigentes y los resultados peores.<span class="elsevierStyleSup">37,59</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1. Cúpulas cementadas en cirugía de revisión</span></p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente, la cirugía de revisión se realizaba frecuentemente mediante abordajes que incluían una osteotomía del trocánter mayor para facilitar la operación y tensar la musculatura abductora, al tiempo que se mejoraba la estabilidad de la prótesis y la función postoperatoria.<span class="elsevierStyleSup">25,57</span> El empleo de cúpulas cementadas, implantadas con la misma técnica que en cirugía primaria, requería en ocasiones en las que existían defectos en la pared medial del acetábulo, del uso de mallas metálicas, con el fin de evitar la entrada de cemento dentro de la pelvis.<span class="elsevierStyleSup">34</span></p><p class="elsevierStylePara">La complejidad de la cirugía de revisión en los años setenta explica la alta incidencia de complicaciones.<span class="elsevierStyleSup">5,13,40,49,57</span> Fracturas femorales al luxar la prótesis, perforaciones en el fondo acetabular, pseudoartrosis del trocánter mayor, infecciones y luxaciones postoperatorias eran frecuentes. La adecuada exposición, junto con una radical liberación de partes blandas que permita la movilización de la parte proximal del fémur, evitan la mayor parte de estas complicaciones.<span class="elsevierStyleSup">36</span></p><p class="elsevierStylePara">Un deficiente mecanismo abductor producido por el desplazamiento del trocánter mayor, en caso de pseudoartrosis, el excesivo acortamiento del fémur, y la colocación más proximal de la cúpula acetabular favorecen la mayor incidencia de luxaciones postoperatorias en este tipo de cirugía.<span class="elsevierStyleSup">24</span></p><p class="elsevierStylePara">Luxaciones recidivantes requieren, en ocasiones, el empleo de nuevas prótesis constreñidas, de las que todavía no existen resultados a medio plazo.</p><p class="elsevierStylePara">La práctica actual de cultivos y estudios anatomopatológicos intraoperatorios de los implantes aflojados permite diagnosticar revisiones sépticas que antes eran consideradas como asépticas. Posiblemente, la alta frecuencia de infecciones postoperatorias en cirugía de revisión, en los años setenta, guarde relación con este hecho. El empleo de cemento con antibióticos en cirugía de revisión es hoy generalmente aceptado.<span class="elsevierStyleSup">46</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de las cúpulas cementadas en la cirugía de revisión dependen del grado de defecto óseo de cada paciente.<span class="elsevierStyleSup">25,34</span> Mientras los resultados son buenos en cúpulas sin defecto óseo, los resultados son malos cuando el defecto óseo es importante. El empleo de una cúpula acetabular cementada, sin ningún refuerzo, requiere, por tanto, de un buen substrato óseo para ser eficaz, siendo necesario que el reborde acetabular mantenga la función de soportar la nueva cúpula implantada.</p><p class="elsevierStylePara">Incluso en casos favorables, es frecuente la existencia de líneas radiotransparentes en la interfaz hueso-cemento.<span class="elsevierStyleSup">47,57</span> Estas líneas son compatibles con un buen resultado clínico. Sin embargo, en nuestro medio,<span class="elsevierStyleSup">25</span> las líneas radiotransparentes aumentaban progresivamente de anchura con el paso del tiempo, pudiendo considerarse como un signo de aflojamiento radiográfico.<span class="elsevierStyleSup">31,63</span> La existencia de líneas radiotransparentes en caderas asintomáticas es un signo de una mala fijación hueso-cemento-prótesis. Estudios con RSA han mostrado una fijación menos segura en casos de revisión con prótesis cementadas que en cirugía primaria, especialmente cuando existen graves defectos óseos.<span class="elsevierStyleSup">16,71</span> Esta mala fijación inicial en la cirugía de revisión puede deberse a la existencia de partículas residuales de tejidos,<span class="elsevierStyleSup">42</span> o a una inadecuada unión entre el cemento y el lecho escleroso del acetábulo.<span class="elsevierStyleSup">10</span> La pérdida grave de substrato óseo hace difícil colocar la nueva cúpula en la posición óptima sobre un hueso con la resistencia necesaria para permitir una adecuada fijación. La Tabla 2 muestra diferentes series con resultados de la cúpula cementada en cirugía de revisión.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="7"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 2.</span> Resultados de la cúpula acetabular en cirugía de revisión.</td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr><td>Autor</td><td>Año</td><td>Casos</td><td>Seguimiento (años)</td><td>Cúpulas revisadas</td><td>Cúpulas aflojadas</td><td>Mal resultado</td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr><td> Pellicci<span class="elsevierStyleSup">57</span></td><td> 1985</td><td> 99</td><td> 8,1</td><td></td><td> 29</td><td> 47%</td></tr><tr><td> Kavanagh<span class="elsevierStyleSup">38</span></td><td> 1985</td><td> 162</td><td> 8</td><td></td><td> 20%</td><td> 10%</td></tr><tr><td> Callaghan<span class="elsevierStyleSup">5</span></td><td> 1985</td><td> 139</td><td> 3,6</td><td></td><td> 29%</td><td> 18%</td></tr><tr align="CENTER"><td> Ejsted<span class="elsevierStyleSup">13</span></td><td> 1987</td><td> 97</td><td> 4</td><td></td><td></td><td> 14%</td></tr><tr align="CENTER"><td> Marti<span class="elsevierStyleSup">49</span></td><td> 1990</td><td> 60</td><td> 5-14</td><td> 4</td><td> 14</td><td> 15%</td></tr><tr align="CENTER"><td> Kershaw<span class="elsevierStyleSup">40</span></td><td> 1991</td><td> 220</td><td> 6,2</td><td> 18</td><td> 18 </td><td> 23%</td></tr><tr align="CENTER"><td>G. Cimbrelo<span class="elsevierStyleSup">25</span></td><td> 1995</td><td> 148</td><td> 11,5</td><td> 19</td><td> 29</td><td> 13% </td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="7"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2. Anillos metálicos de refuerzo en cirugía de revisión</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante los años setenta, Müller desarrolló un anillo metálico con el fin de aumentar el lecho acetabular deficiente.<span class="elsevierStyleSup">53</span> Burch y Schneider tambien desarrollaron anillos de mayor tamaño («jaulas»).<span class="elsevierStyleSup">64</span> Actualmente son numerosos los modelos existentes con una función similar.<span class="elsevierStyleSup">27,39</span> Su finalidad es conseguir una mayor zona de contacto entre el implante y el hueso acetabular, con el fin de distribuir las fuerzas articulares sobre una zona más amplia.<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara">En aquellos primeros años, el anillo metálico de refuerzo se asociaba con una cúpula cementada. Los anillos de Müller se utilizaban en defectos segmentarios, mientras que los anillos de Burch y Schneider se empleaban en defectos mayores.<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie, los resultados obtenidos en aquellos casos iniciales mostraban resultados aceptables, con 23,8% de malos resultados a los 10 años según las curvas de supervivencia.<span class="elsevierStyleSup">20</span> Aunque la mayoría de los pacientes supervivientes mostraban una clara mejoría de su dolor, era frecuente la mala función. La mayoría de estos malos resultados se debería a su avanzada edad y a la presencia de enfermedades sistémicas asociadas, más que a un aflojamiento asintomático de la cúpula acetabular. La mayoría de los casos operados en nuestro centro mostraban una colocación de la cúpula en una posición anatómica.</p><p class="elsevierStylePara">Los mejores resultados con el anillo metálico de Müller se obtienen en defectos cavitarios y en defectos segmentarios anteriores, mientras que los peores resultados se observan en defectos acetabulares segmentarios posteriores.<span class="elsevierStyleSup">60</span></p><p class="elsevierStylePara">El anillo de Burch-Schneider estaría indicado en grandes defectos óseos, pero su uso requiere de experiencia, y amplios abordajes, debiendo colocarse los tornillos en zonas con buen substrato óseo.<span class="elsevierStyleSup">58</span> Los peores resultados han sido referidos en casos de discontinuidad pélvica, en los que puede ser necesario asociar placas para reconstruir el acetábulo antes de implantar la prótesis.<span class="elsevierStyleSup">58</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque las series con resultados tardíos se refieren a pacientes en los que se utilizó un anillo metálico asociado con una cúpula cementada, actualmente se utilizan junto con injertos triturados o segmentados, que son protegidos de las fuerzas que favorecerían su fracaso durante la fase de remodelación y maduración. Todas las series refieren mejores resultados cuando se asocian injertos. En estos pacientes es frecuente observar la maduración, y probable incorporación, del injerto sin una reabsorción significativa.<span class="elsevierStyleSup">2,4,17,18,30,43,58,60,74</span> La Tabla 3 muestra diferentes series con resultados de los anillos de refuerzo acetabular en cirugía de revisión.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="7"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 3.</span> Resultados de los anillos metálicos acetabulares en cirugía de revisión. </td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Autor</td><td>Año</td><td>Casos</td><td>Seguimiento (años)</td><td>Cúpulas revisadas</td><td>Cúpulas aflojadas</td><td>Mal resultado</td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> Fusch<span class="elsevierStyleSup">17</span></td><td> 1988</td><td> 68</td><td> 2-5</td><td> 0</td><td></td><td> 3%</td></tr><tr align="CENTER"><td> Berry<span class="elsevierStyleSup">2</span></td><td> 1992</td><td> 42</td><td> 5</td><td></td><td> 5 (10%)</td><td> 10 (24%)</td></tr><tr align="CENTER"><td> Zehtner<span class="elsevierStyleSup">74</span></td><td> 1994</td><td> 55</td><td> 5,5-10</td><td></td><td> 20</td><td> 1</td></tr><tr align="CENTER"><td>G. Cimbrelo<span class="elsevierStyleSup">20</span></td><td> 1997</td><td> 22</td><td> 10</td><td> 6</td><td> 12</td><td> 6</td></tr><tr align="CENTER"><td> Korovessis<span class="elsevierStyleSup">43</span></td><td> 1999</td><td> 26</td><td> 9</td><td> 3</td><td> 6</td><td> 6</td></tr><tr align="CENTER"><td> Haddad<span class="elsevierStyleSup">30</span></td><td> 1999</td><td> 48</td><td> 5</td><td> 0</td><td></td><td> 0</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="7"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">En el momento actual, el empleo de grandes anillos, asociados a cúpulas cementadas, injertos e incluso placas de reconstrucción acetabular, es necesario en revisiones de defectos acetabulares con discontinuidad pélvica.<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3. Cúpulas sin cementar en cirugía de revisión</span></p><p class="elsevierStylePara">Son frecuentes las series que refieren buenos resultados en cirugía de revisión con el empleo de cúpulas hemiesféricas porosas sin cementar suplementadas con tornillos, asociadas en ocasiones a injertos triturados o estructurales.<span class="elsevierStyleSup">11,51,54,66,72</span> Sin embargo, han ido apareciendo estudios donde se muestran malos resultados cuando el defecto del lecho óseo acetabular es mayor del 50%.<span class="elsevierStyleSup">26,32,33,44,52,55,56</span></p><p class="elsevierStylePara">En un estudio que realizamos sobre 65 cúpulas sin cementar asociadas a injertos triturados y/o estructurales, tomados todos ellos de cabezas femorales, con un seguimiento medio de 8,3 años, los resultados fueron buenos en pacientes con defectos acetabulares menores del 30% y malos en caderas con defectos mayores, especialmente cuando se empleaban injertos estructurales.<span class="elsevierStyleSup">19</span></p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de lo observado en cirugía primaria, en nuestra serie fue frecuente la existencia de líneas radiotransparentes alrededor de la bandeja metálica de la cúpula.</p><p class="elsevierStylePara">La importancia de estas líneas radiotransparentes es bien conocida en prótesis cementadas,<span class="elsevierStyleSup">22,31</span> pero no sucede lo mismo cuando se refiere a cúpulas no cementadas. Es conocido que las cúpulas sin cementar pueden ser estables en presencia de tejido fibroso.<span class="elsevierStyleSup">54</span></p><p class="elsevierStylePara">La posición postoperatoria de la cúpula no cementada no parece afectar el comportamiento posterior del implante. Para algunos autores, la colocación proximal de la cúpula, como consecuencia de un defecto acetabular, no se asocia con su emigración. El contacto directo de la cúpula contra un hueso intacto y viable es necesario para obtener un buen resultado, y si el único hueso sano está en una parte más proximal del acetábulo, la cúpula no cementada debe colocarse también proximal.<span class="elsevierStyleSup">8,54,61</span></p><p class="elsevierStylePara">Mientras se puede esperar buenos resultados en acetábulos con defectos menores, no sucede lo mismo en grandes defectos, especialmente cuando se asocian injertos segmentarios.<span class="elsevierStyleSup">32,33,56</span> Un defecto acetabular mayor raramente reproduce la geometría del implante, y es muy difícil que un injerto estructural rellene completamente el defecto óseo. El resultado es que el contacto directo entre la superficie porosa del implante y el hueso viable es muy limitado, de modo que no se produce la osteointegración. Cuando la cúpula está en contacto directo con un hueso vascularizado, la estabilidad de la cúpula es comparable a la que se observa en cirugía primaria.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia, el uso de injerto asociado a una cúpula sin cementar resulta de utilidad cuando se emplea para rellenar pequeñas cavidades. Aunque el estudio radiográfico aporta información muy limitada sobre el estado del injerto,<span class="elsevierStyleSup">6</span> cuando se emplean injertos estructurales sólidos en grandes defectos óseos, éstos están expuestos a las fuerzas de carga, observándose una lenta pero continua emigración de la cúpula con una progresiva reabsorción del mismo. En pequeños defectos cavitarios, el reborde acetabular cortical mantiene su capacidad de soporte. Sin embargo, en defectos segmentarios, el reborde acetabular pierde dichas propiedades. Estudios de laboratorio muestran que el tejido que une la superficie porosa de la cúpula con el injerto es tejido fibroso, por lo que la revascularización del injerto estructural no se produce.<span class="elsevierStyleSup">32,33</span></p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de adaptarse a los defectos óseos, se emplean cada vez cúpulas de mayor tamaño, incluso recientemente se recomiendan cúpulas que intentan reproducir la forma del defecto, así las cúpulas oblongas, como la LOR propuesta por Willert,<span class="elsevierStyleSup">41</span> o los tipo «oblong» (Johnson & Johnson).<span class="elsevierStyleSup">9</span> Aunque nuestra experiencia es corta con este tipo de implantes, los problemas que hemos encontrado son similares a los que se observan cuando se utiliza una cúpula hemiesférica cuando existe un defecto importante en el acetábulo. La Tabla 4 muestra resultados de las cúpulas hemiesféricas porosas sin cementar en cirugía de revisión.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="7"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 4.</span> Resultados de la cúpula hemisférica porosa sin cementar en cirugía de revisión. </td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr><td>Autor</td><td>Año</td><td>Casos</td><td>Seguimiento (años)</td><td>Cúpulas revisadas</td><td>Cúpulas aflojadas</td><td>Mal resultado</td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr><td> Tanzer<span class="elsevierStyleSup">72</span></td><td> 1992</td><td> 140</td><td> 4</td><td></td><td> 2 </td><td></td></tr><tr><td> Paprosky<span class="elsevierStyleSup">55</span></td><td> 1994</td><td> 147</td><td> 5,7</td><td> 3</td><td> 6</td><td> 6</td></tr><tr><td> Lachiewicz<span class="elsevierStyleSup">44</span></td><td> 1994</td><td> 60</td><td> 5</td><td> 0</td><td> 0</td><td></td></tr><tr><td> Dorr<span class="elsevierStyleSup">11</span></td><td> 1995</td><td> 139</td><td> 4,3</td><td> 4,3%</td><td> 2,1%</td><td></td></tr><tr><td> Silverton<span class="elsevierStyleSup">66</span></td><td> 1995</td><td> 115</td><td> 8</td><td> 13</td><td> 0</td><td></td></tr><tr><td> Morsi<span class="elsevierStyleSup">52</span></td><td> 1996</td><td> 29</td><td> 7,1</td><td> 4</td><td> 14% </td><td></td></tr><tr><td>G. Cimbrelo<span class="elsevierStyleSup">19</span></td><td> 1999</td><td> 65</td><td> 8,3</td><td> 7</td><td> 18</td><td> 14 (22%)</td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4. Aloinjerto triturado compactado y cemento</span></p><p class="elsevierStylePara">Basándose en los buenos resultados obtenidos con autoinjertos, tomados de la cabeza femoral, en la reconstrucción acetabular en protrusiones acetabulares,<span class="elsevierStyleSup">69</span> Slooff y cols. utilizan una técnica similar para reconstrucciones acetabulares en cirugía de revisión.<span class="elsevierStyleSup">68,70</span> Los defectos segmentarios se convierten en cavitarios mediante el empleo de mallas metálicas, pudiendo rellenarse con aloinjerto triturado y fuertemente impactado. Finalmente, la cúpula se cementa directamente sobre el aloinjerto. Desde su inicio en 1978, Slooff y cols. han desarrollado nuevos sistemas de mallas y tornillos que facilitan el empleo de su técnica (X-Change Acetabular Revision Instrumentation System, Howmedica Intern., Staines, UK). Algunas series refieren buenos resultados con una técnica similar, si bien las mallas son sustituidas por anillos metálicos en defectos segmentarios.<span class="elsevierStyleSup">30</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro centro, somos partidarios del empleo de la técnica de Slooff en pacientes con defectos acetabulares mayores del 30%, donde el uso de cúpulas sin cementar se ha mostrado frecuentemente ineficaz. En una serie de 70 casos con un seguimiento medio de 5,6 años, no se ha observado ninguna cúpula radiográficamente emigrada (Fig. 1). Como sucede en otras series, la presencia de líneas radiotransparentes fue infrecuente. Aunque el estado del injerto óseo fue difícil de evaluar, por la presencia de mallas metálicas, sólo 6 cúpulas mostraban una rebsorción menor del aloinjerto.<span class="elsevierStyleSup">21</span> Posteriormente, a la presentación del estudio, se produjeron en pacientes no incluidos en la serie por tener un seguimiento menor, una infección que exigió una resección artroplastia y dos luxaciones, por un déficit en el aparato abductor, tratadas con cúpulas constreñidas, si bien el lecho óseo mostraba un buen estado del injerto. Se produjo también en una paciente con artritis reumatoide, una emigración medial de la cúpula a los dos años, que tuvo que ser revisada quirúrgicamente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1.</span> A: Radiografía de un paciente portador de una prótesis curva de Müller aflojada 14 años después de la operación. El acetábulo muestra un defecto óseo grave. B: Radiografía postoperatoria del paciente anterior. El acetábulo ha sido reconstruido mediante injerto compactado y cúpula cementada. Una malla metálica oblitera el defecto segmentario medial. C: Radiografía del caso anterior 4 años después de la operación. El paciente se encuentra asintomático, la cúpula es estable y el injerto muestra un buen aspecto en su remodelación.</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de lo que sucede en aloinjertos corticales, en la técnica de Slooff y cols., durante la fase de revascularización, la estructura abierta del aloinjerto esponjoso permite una invasión más rápida de la vascularización. Por otra parte, el hueso neoformado precede a la función osteoclástica, por lo que la sustitución del hueso tiene lugar sin que se debilite mecánicamente el aloinjerto esponjoso.<span class="elsevierStyleSup">3,45,70</span> Otra ventaja del hueso triturado y compactado es su fácil adaptación a las irregularidades que muestra el defecto acetabular, por lo que su relleno y resistencia es mayor.</p><p class="elsevierStylePara">Además de series clínicas,<span class="elsevierStyleSup">65,68,70</span> diferentes estudios en animales han demostrado los buenos resultados de esta técnica.<span class="elsevierStyleSup">62</span> En estudios con 8 biopsias, a los 15 meses el hueso adquiría un aspecto normal con algunos remanentes de injerto.<span class="elsevierStyleSup">3</span> Los resultados en humanos eran similares a los encontrados en estudios con animales.<span class="elsevierStyleSup">45,67</span></p><p class="elsevierStylePara">Parece, por tanto, razonable realizar una reconstrucción con aloinjerto compactado y cúpula cementada en personas más jóvenes donde es previsible una nueva revisión con el paso del tiempo (Tabla 5).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td colspan="7"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 5.</span> Resultados del injerto compactado con cúpula cementada en cirugía de revisión. </td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Autor</td><td>Año</td><td>Casos</td><td>Seguimiento (años)</td><td>Cúpulas revisadas</td><td>Cúpulas aflojadas</td><td>Mal resultado</td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td> Slooff<span class="elsevierStyleSup">68</span></td><td> 1996</td><td> 88</td><td> 5,8</td><td></td><td> 6</td><td> 4</td></tr><tr align="CENTER"><td> Schreurs<span class="elsevierStyleSup">65</span></td><td> 1998</td><td> 62</td><td> 11,8 (10-15)</td><td> 5</td><td> 4</td><td> 4</td></tr><tr align="CENTER"><td>G. Cimbrelo<span class="elsevierStyleSup">21</span></td><td> 1999</td><td> 70</td><td> 5,4</td><td> 0</td><td> 0</td><td> 1</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="7"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5) Aloinjerto acetabular total</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque en un inicio Paprosky y cols. preconizaban el empleo de cúpulas sin cementar con aloinjertos en todo tipo de defectos acetabulares, posteriormente recomendaron el empleo de un injerto acetabular total con cúpula cementada en defectos 3B, donde se acepta que la pérdida del substrato óseo es mayor del 50% del lecho acetabular.<span class="elsevierStyleSup">56</span> Diferentes series recomiendan actualmente, en cirugía de revisión, el empleo de una pelvis de un hombre joven que permita una reconstrucción acetabular adecuada, de modo similar a como sucede en cirugía tumoral.<span class="elsevierStyleSup">27,56</span> La unión entre el injerto y el hueso original, así como cualquier defecto cavitario, debe rellenarse con aloinjerto triturado. Placas con tornillos y anillos metálicos de Burch-Schneider son necesarios para obtener la necesaria estabilización. Finalmente la cúpula es cementada en el nuevo lecho acetabular. En España, Vilarrubias y cols. tambien refieren buenos resultados con una técnica similar.<span class="elsevierStyleSup">73</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliografía</span></p><p class="elsevierStylePara">1.<span class="elsevierStyleBold">Ahnfelt, P; Herberts, P; Malchau, H,</span> y <span class="elsevierStyleBold">Anderson, GBJ:</span> Prognosis of total hip replacement: a Swedish multicenter study of 4.664 revisions. <span class="elsevierStyleItalic">Acta Orthop Scand,</span> 61 (Suppl 238): 1-26, 1990.</p><p class="elsevierStylePara">2.<span class="elsevierStyleBold">Berry, DJ,</span> y <span class="elsevierStyleBold">Müller, ME:</span> Revision arthroplasty using an anti-protrusio cage for massive acetabular bone deficiency. <span class="elsevierStyleItalic">J Bone Joint Surg,</span> 74B: 711-715, 1992.</p><p class="elsevierStylePara">3.<span class="elsevierStyleBold">Buma, P; Lamerigts, N; Schreurs, BW; Gardeniers, J; Verslayen, D,</span> y <span class="elsevierStyleBold"> Slooff, TJJH:</span> Impacted graft incorporation after cemented acetabular revision. 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Información del artículo
ISSN: 18884415Idioma original: Español
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| 2024 Noviembre | 58 | 0 | 58 |
| 2024 Octubre | 564 | 0 | 564 |
| 2024 Septiembre | 552 | 0 | 552 |
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| 2024 Julio | 447 | 0 | 447 |
| 2024 Junio | 394 | 0 | 394 |
| 2024 Mayo | 485 | 0 | 485 |
| 2024 Abril | 444 | 0 | 444 |
| 2024 Marzo | 384 | 0 | 384 |
| 2024 Febrero | 389 | 3 | 392 |
| 2024 Enero | 454 | 5 | 459 |
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| 2023 Noviembre | 400 | 6 | 406 |
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