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Cambios remodelativos periprotésicos a 7 años con el vástago ABG-I
Periprosthetic remodeling changes with the ABG-I stem in 7 years
J J. Panisello Sebastiáa, A. Martínez Martína, A. Herrera Rodrígueza, J. Cuenca Espíerreza, A. Peguero Bonaa, V. Canales Cortésa
a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
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el m&#225;s destacado es la masa &#243;sea preoperatoria&#44; directamente relacionada con el sexo&#44;<span class="elsevierStyleSup">20</span> influyendo tambi&#233;n la carga y nivel de actividad a la que se somete el implante&#46; Entre los otros&#44; destaca el material&#44; geometr&#237;a y tama&#241;o del implante que determinar&#225;n su rigidez&#44; y la localizaci&#243;n y extensi&#243;n del recubrimiento poroso&#44; en relaci&#243;n directa al tipo de anclaje que se pretende&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los implantes m&#225;s estudiados desde el punto de vista densitom&#233;trico ha sido el AML<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;18</span> que mostr&#243; una p&#233;rdida &#243;sea en torno a todo el implante pero con un gradiente de proximal a distal&#46; Los v&#225;stagos cementados tambi&#233;n han determinado p&#233;rdidas significativas a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">17</span> as&#237; como los implantes de recubrimiento poroso proximal de diferentes aleaciones&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; estos hallazgos se obtuvieron a partir de estudios transversales en poblaciones protetizadas y estudiadas en diferentes per&#237;odos de evoluci&#243;n&#44; o bien a partir de estudios prospectivos de corta evoluci&#243;n&#46; En ambos&#44; los diferentes autores se&#241;alaban que&#44; para comprender mejor la remodelaci&#243;n periprot&#233;sica&#44; son necesarios estudios prospectivos controlados con seguimiento a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para cuantificar los cambios remodelativos a lo largo del tiempo se ha realizado un estudio prospectivo controlado con 32 pacientes en quienes se implant&#243; una pr&#243;tesis total de cadera no cementada&#44; que fueron revisados peri&#243;dicamente durante 7 a&#241;os mediante densitometr&#237;a &#243;sea&#46; Se acepta que diferentes dise&#241;os de v&#225;stago determinan diferencias en el remodelado &#243;seo adaptativo y se ha buscado establecer qu&#233; tipo de remodelaci&#243;n induce un v&#225;stago anat&#243;mico&#44; de fijaci&#243;n metafisaria y con recubrimiento de hidroxiapatita en su tercio proximal&#44; as&#237; como las diferencias respecto a otros implantes ya estudiados&#46; Del mismo modo&#44; se ha intentado establecer la cronolog&#237;a de estos cambios adaptativos&#44; buscando distinguir entre las p&#233;rdidas &#243;seas precoces por desuso y las p&#233;rdidas tard&#237;as atribuibles a oste&#243;lisis&#44; por part&#237;culas de polietileno en torno a un v&#225;stago con buen anclaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara"> Para el estudio del remodelado periprot&#233;sico en torno al v&#225;stago ABG-I se dise&#241;&#243; un estudio prospectivo controlado y de tipo mixto&#44; en el que se utiliz&#243; como criterio de evoluci&#243;n la variaci&#243;n de la masa &#243;sea en las 7 &#225;reas de Gruen en el f&#233;mur&#46; Se realiz&#243; el seguimiento de una cohorte de 35 pacientes intervenidos en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza&#44; entre febrero y junio de 1993&#44; en quienes se implant&#243; una pr&#243;tesis ABG-I&#44; tomando como control la cadera contralateral sana&#46; Las determinaciones de masa &#243;sea se realizaron con el densit&#243;metro HOLOGIC QDR 1000 en ambas caderas en el preoperatorio&#44; al a&#241;o&#44; 5 y 7 a&#241;os&#59; y adem&#225;s&#44; en la cadera intervenida a los 15 d&#237;as y 6 meses postoperatorios&#46; Los criterios de inclusi&#243;n en el estudio fueron la indicaci&#243;n quir&#250;rgica para este tipo de implante&#44; la cadera contralateral sana y la aceptaci&#243;n del estudio&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron las fracturas&#44; por traumatismo o patol&#243;gicas&#44; la afectaci&#243;n bilateral y la negativa a participar en el estudio&#46; La recogida de datos se realiz&#243; a partir de la anamnesis y la historia cl&#237;nica&#46; Para la valoraci&#243;n funcional se utiliz&#243; la escala de Merle D&#39;Aubign&#233;&#46; Las determinaciones densitom&#233;tricas se realizaron con el densit&#243;metro HOLOGIC QDR 1000&#44; cuyas caracter&#237;sticas t&#233;cnicas son&#58; error de precisi&#243;n en f&#233;mur 1&#44;5 a 2&#37;&#44; error de exactitud 2 a 4&#37;&#44; hasta un 10&#37; en obesos&#59; radiaci&#243;n al paciente menor de 3 mRem y tiempo de exploraci&#243;n 8 minutos&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> Se consider&#243; fundamental para la fiabilidad de las determinaciones el establecer un protocolo de colocaci&#243;n de los pacientes&#46; As&#237;&#44; fueron colocados en posici&#243;n supina sobre la tabla del scanner&#44; con las rodillas y caderas en extensi&#243;n y todo el miembro en posici&#243;n neutra adaptado a un dispositivo r&#237;gido al cual se fijaba con cintas de velcro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la comparaci&#243;n del porcentaje se utiliz&#243; la prueba de Chi cuadrado&#44; para las medias la &#171;t&#187; de Student-Fisher para datos libres o apareados&#44; seg&#250;n conviniera y el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Resultados</p><p class="elsevierStylePara">De los 35 pacientes incluidos en el estudio se pudo completar el seguimiento a 7 a&#241;os en 32&#44; ya que dos hab&#237;an fallecido y otro result&#243; ilocalizable&#46; Se trataba de 16 hombres y 16 mujeres&#44; cuya edad media fue de 63 a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 29 y m&#225;ximo&#58; 73&#41;&#46; El lado afecto fue el derecho en 22 de ellos y el izquierdo en 10&#46; El diagn&#243;stico inicial fue coxartrosis primaria en 22&#44; necrosis avascular en nueve y coxartrosis secundaria a displasia en otro&#46; La evoluci&#243;n de los param&#233;tros cl&#237;nicos de la escala de Merle D&#39;Aubign&#233; mostraba en el preoperatorio&#58; dolor 2&#44;66&#59; deambulaci&#243;n 2&#44;80 y movilidad 3&#44;30&#46; Al final del seguimiento fueron 5&#44;55&#59; 5&#44;66 y 5&#44;60 respectivamente&#44; sin apreciarse diferencias entre sexos o subgrupos de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de la masa &#243;sea femoral se recoge en la tabla 1&#46; Se apreci&#243; una p&#233;rdida &#243;sea generalizada en torno al implante&#44; pero con un gradiente de proximal a distal y distinto comportamiento entre zonas a lo largo del tiempo &#40;Fig&#46; 1&#44; a-d&#41;&#46; La zona 1 mostr&#243; una p&#233;rdida de masa &#243;sea del 25&#37; a los seis meses&#44; momento a partir del cual se estabilizaba&#44; con una recuperaci&#243;n parcial al a&#241;o&#44; plazo en el que la p&#233;rdida era del 21&#37; respecto a la preoperatoria&#46; A los 7 a&#241;os&#44; la masa &#243;sea final era un 24&#37; inferior a la inicial&#46; La zona 2 mostr&#243; una p&#233;rdida &#243;sea significativa a los 6 meses&#44; del 18&#37;&#46; A partir de este momento se produc&#237;a un lento ascenso de la masa &#243;sea a ese nivel&#44; que a los 7 a&#241;os presentaba un descenso del 11&#37; respecto a la inicial&#46; La zona 3 presentaba una evoluci&#243;n semejante&#44; con un descenso a los 6 meses del 17&#37;&#44; momento a partir del cual se estabilizaba y tend&#237;a a recuperarse entre los 6 meses y 1 a&#241;o&#44; permaneciendo estable a partir de ese momento&#46; La zona 4 mostr&#243; un descenso no significativo de la masa &#243;sea a lo largo de todo el seguimiento&#46; La zona 5 present&#243; un descenso del 12&#37; de la masa &#243;sea a los 6 meses&#44; estabiliz&#225;ndose a partir de ese momento con una lenta recuperaci&#243;n que la situaba al final un 9&#37; inferior a la preoperatoria&#46; La zona 6 mostraba un descenso de masa &#243;sea a los 6 meses del 17&#37;&#44; a partir de este momento se apreciaron cambios en dos fases&#58; entre el primero y el quinto a&#241;os se produjo una estabilizaci&#243;n&#44; presentando a los 5 a&#241;os un d&#233;ficit del 21&#37;&#46; Sin embargo&#44; en coincidencia con p&#233;rdidas tard&#237;as en la zona 7 atribuibles a osteolisis&#44; se produjo un ascensos relativo de la masa &#243;sea en zona 6&#44; que alcanzaba un d&#233;ficit final de s&#243;lo un 9&#37;&#46; La zona 7 mostr&#243; una evoluci&#243;n en diferentes fases&#46; A los 6 meses se apreci&#243; un descenso del 37&#37;&#44; momento a partir del cual se estabilizaron las p&#233;rdidas mostrando un leve ascenso al a&#241;o que se mantuvo hasta el quinto&#46; Sin embargo&#44; a partir de ese momento se apreciaron nuevos descenso&#44; con d&#233;ficits finales del 44&#37; respecto al preoperatorio&#46; La evoluci&#243;n de la masa &#243;sea en la cadera contralateral sana mostr&#243; p&#233;rdidas no significativas entre el 4&#37; y el 7&#37; atribuibles a osteoporosis senil involutiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015925tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span> Evoluci&#243;n densitom&#233;trica de la masa &#243;sea periprot&#233;sica de una paciente de 63 a&#241;os&#46; La densidad calcio se muestra con color blanco&#44; con tonos grises tendientes a negro cuanto menor masa &#243;sea existe&#46; Se aprecia la atrofia proximal y la conservaci&#243;n &#243;sea metafisodiafisaria&#46; A&#58; preoperatorio&#46; B&#58; 1 a&#241;o&#46; C&#58; 5 a&#241;os&#46; D&#58; 7 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015925tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Para completar el estudio se busc&#243; establecer la relaci&#243;n entre la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; final en cada zona &#40;variable dependiente&#41; en funci&#243;n de la DMO inicial &#40;variable independiente o explicativa&#41; mediante modelos de regresi&#243;n lineal&#46; Se consider&#243; que estas expresiones matem&#225;ticas tendr&#237;an car&#225;cter predictivo cuando el coeficiente de determinaci&#243;n &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; fuera mayor de 0&#44;65&#46; Sin embargo&#44; esta condici&#243;n no se cumpli&#243; en ninguna de las 7 zonas estudiadas &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n03-13015925tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">El remodelado &#243;seo periprot&#233;sico tras la inserci&#243;n de un v&#225;stago no cementado se debe a factores mec&#225;nicos y biol&#243;gicos&#46; Estos cambios se producen precozmente y en diferentes estudios se plantea que tienen lugar de forma m&#225;s intensa hasta en los dos primeros a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6&#44;17&#44;20</span> apreci&#225;ndose a partir del cuarto a&#241;o fen&#243;menos de osteolisis relacionados con las part&#237;culas de desgaste&#46; Los resultados obtenidos en este estudio sugieren que los cambios adaptativos a la nueva situaci&#243;n biomec&#225;nica que supone la protetizaci&#243;n se producen fundamentalmente en los seis primeros meses&#44; alcanz&#225;ndose a partir de ese momento una situaci&#243;n de equilibrio que s&#243;lo se modifica con la aparici&#243;n de nuevos factores tales como la osteolisis en zona 7 que desplaza la transmisi&#243;n de cargas a zonas m&#225;s distales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de v&#225;stagos de anclaje proximal&#44; eminentemente metafisario&#44; se desarroll&#243; con objeto de solucionar los dos problemas mayores que presentaban los v&#225;stagos de recubrimiento poroso extenso&#58; a&#41; la atrofia &#243;sea proximal por puenteo de fuerzas &#40;&#171;<span class="elsevierStyleItalic">stress-shielding&#187;&#41;</span> y b&#41; el dolor en tercio medio del muslo&#46; Sin embargo&#44; estos objetivos no se alcanzaron cuando se utilizaban de forma indiscriminada&#44; y tan s&#243;lo consegu&#237;an reducir parcialmente la atrofia proximal cuando se implantaban en pacientes con muy buena calidad &#243;sea preoperatoria&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span></p><p class="elsevierStylePara"> Podr&#237;a decirse que el v&#225;stago ABG proporciona un buen anclaje en la zona de transici&#243;n metafiso-diafisaria&#44; zona en la que transmite eficazmente cargas y &#233;stas constituyen un est&#237;mulo adecuado para la conservaci&#243;n &#243;sea a ese nivel&#46; En las zonas 2 a 6&#44; la p&#233;rdida &#243;sea a 7 a&#241;os oscila entre el 3&#44;2 al 14&#44;5&#37; y presentan m&#237;nimos cambios a partir de los 6 meses&#44; que no son significativos&#46; &#218;nicamente la zona 6 presenta un aumento de masa &#243;sea a partir del quinto a&#241;o al producirse una p&#233;rdida &#243;sea m&#225;s intensa en la zona 7&#44; probablemente por oste&#243;lisis secundaria a las part&#237;culas de desgaste del polietileno&#44; que hace que la transmisi&#243;n de cargas se desplace distalmente&#44; aumentando a ese nivel la masa &#243;sea de forma tard&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la zona 1 se aprecia una p&#233;rdida m&#225;s intensa&#44; ya evidente a los 6 meses&#44; que se mantiene estable a lo largo del seguimiento&#44; y que oscila entre el 20&#37; y el 25&#37;&#46; Esta mayor p&#233;rdida se puede atribuir a que la zona 1 queda realmente desfuncionalizada desde el postoperatorio&#44; y las cargas posteriores no constituyen un est&#237;mulo suficiente para recuperar el capital &#243;seo&#46; En la zona 7&#44; las p&#233;rdidas se suceden en dos fases&#46; En los primeros meses postoperatorios esta zona sufre una intensa p&#233;rdida debida a una doble agresi&#243;n&#46; La zona del c&#225;lcar suele quedar deplecionada de esponjosa con el paso de las raspas femorales&#44; lo que destruye la circulaci&#243;n endostal&#59;<span class="elsevierStyleSup">12</span> y por otro lado la disecci&#243;n del cirujano para realizar una correcta osteotom&#237;a causa una desperiostizaci&#243;n excesiva lo que provoca su denervaci&#243;n y devascularizaci&#243;n&#46; A esta doble agresi&#243;n se le a&#241;ade despu&#233;s el que el v&#225;stago transmite las cargas realmente a un nivel m&#225;s distal&#46; Como resultado de todo ello se aprecia una p&#233;rdida media del 37&#37; de masa &#243;sea a los 6 meses&#46; A estas p&#233;rdidas precoces se sucede un per&#237;odo de estabilidad&#44; que se ve alterada a partir del quinto a&#241;o con nuevas p&#233;rdidas por osteolisis que causan un descenso a los 7 a&#241;os que ya alcanza el 44&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para evaluar la eficacia de este v&#225;stago en preservar la masa &#243;sea femoral deben compararse los resultados obtenidos con los descritos para otros implantes&#46; Los trabajos de Engh y cols&#46; y McAuley y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;15&#44;16</span> han mostrado&#44; a partir de f&#233;mures procedentes de autopsias&#44; que tanto en v&#225;stagos AML de recubrimiento proximal o extenso las p&#233;rdidas con &#233;ste implante son mayores&#44; parad&#243;jicamente m&#225;s altas en los de recubrimiento poroso proximal&#44; apreci&#225;ndose una p&#233;rdida entre el 17&#37; y el 76&#37; en la zona 7 y del 32&#37; en las zonas 2 y 5 de Gruen&#46; Kilgus y cols&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">10</span> en su estudio transversal con 46 v&#225;stagos AML de recubrimiento poroso extenso&#44; observaron p&#233;rdidas a cinco-siete a&#241;os del 60&#37; en la zona 7&#44; entre 18&#37; y el 50&#37; en zonas medias y entre 1&#37; y el 17&#37; en las zonas distales&#46; Con el v&#225;stago AML de recubrimiento poroso proximal&#44; las p&#233;rdidas en zona 7 oscilaban entre el 48&#37; y el 60&#37;&#44; en zonas medias entre 4&#37; y el 25&#37; y a nivel distal en torno al 2&#37;&#46; Vidal y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span> en su estudio con v&#225;stagos AML a 6 meses&#44; ya encontraron p&#233;rdidas del 31&#37; en la zona del c&#225;lcar&#44; del 17&#37; en troc&#225;nter mayor&#44; del 21&#37; en zona 2 y del 12&#37; en la zona 6&#46; Con v&#225;stagos de recubrimiento completo de hidroxiapatita&#44; Viladain y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> apreciaron a 5 a&#241;os p&#233;rdidas del 12&#37; en la zona 1&#44; 9&#37; en zona 4 y 49&#37; en la zona 7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados aparentemente mejores encontrados en la literatura los aportan Martini y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> quienes exponen los resultados a 21 meses de un grupo de 27 pacientes en los que se implant&#243; un v&#225;stago de apoyo proximal dise&#241;ado a medida&#46; En este estudio se apreci&#243; una p&#233;rdida del 21&#37; en la zona 7&#44; del 11&#37; en zona 1&#44; entre 5&#37; y 11&#37; en zonas medias y del 8&#37; en la zona 4&#46; Con el v&#225;stago ABG&#44; Massari y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> aportan un estudio densitom&#233;trico a 18 meses con 30 pacientes&#46; En la zona del c&#225;lcar aprecian una p&#233;rdida del 38&#44;7&#37;&#44; del 10&#44;17&#37; en cortical metafiso-diafisaria medial y del 8&#44;02&#37; en la lateral&#46; Puede decirse que el v&#225;stago ABG se comporta eficazmente en cuanto a la conservaci&#243;n &#243;sea a partir de las zonas 2 y 6&#44; no as&#237; en las zonas m&#225;s proximales&#46; Es posible que esta percepci&#243;n haya motivado los cambios en el dise&#241;o de este implante que presenta el modelo ABG-II&#44; que introducen innovaciones para hacer m&#225;s efectiva la carga metafisaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La trascendencia de la p&#233;rdida &#243;sea proximal es objeto de preocupaci&#243;n para muchos autores aunque hay quienes minimizan su importancia&#46; Entre los primeros se se&#241;ala que la fragilizaci&#243;n progresiva de la zona trocant&#233;rea hace m&#225;s vulnerable al paciente en el caso de sufrir ca&#237;das&#44; adem&#225;s de hacer mucho m&#225;s dif&#237;cil la revisi&#243;n del v&#225;stago en caso de ser necesaria&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> Entre los menos pesimistas&#44; se considera que la atrofia proximal traduce un anclaje metafiso-diafisario eficaz y&#44; dado que en la mayor&#237;a de los casos no tiene repercusi&#243;n cl&#237;nica&#44; se considera poco importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Acerca de la correlaci&#243;n existente entre el remodelado &#243;seo y la masa &#243;sea inicial&#44; para este grupo de pacientes puede decirse que fue baja y no significativa&#44; de modo que un porcentaje importante del remodelado se puede atribuir a factores no dependientes del paciente&#44; como la rigidez del implante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sobre la influencia del recubrimiento de hidroxiapatita en la zona proximal del implante cabr&#237;a recordar su papel osteoconductor&#44; y no osteoinductor&#44; as&#237; como su empleo para conseguir una fijaci&#243;n biol&#243;gica precoz del implante&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5&#44;21</span> No se han determinado en estudios comparativos sobre v&#225;stagos de igual dise&#241;o con o sin hidroxiapatita las diferencias densitom&#233;tricas en el remodelado &#243;seo&#46; Se conoce&#44; sin embargo&#44;<span class="elsevierStyleSup">7</span> que a igual dise&#241;o del v&#225;stago existen mejores resultados cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos a corto plazo sugiriendo que la hidroxiapatita mejora la fijaci&#243;n del implante al aumentar la superficie de anclaje &#243;seo del v&#225;stago&#46; Pero es parad&#243;jico observar que los estudios radiol&#243;gicos con este tipo de v&#225;stagos de anclaje proximal muestran mayoritariamente fen&#243;menos de condensaci&#243;n esponjosa e hipertrofia cortical en zonas distales al recubrimiento de hidroxiapatita&#44; que se producen por el est&#237;mulo mec&#225;nico determinado por el dise&#241;o y posici&#243;n del implante&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;22</span> Aparte de la indudable ventaja que representa la hidroxiapatita en cuanto a mejorar la calidad de la fijaci&#243;n biol&#243;gica del implante&#44; parece l&#243;gico pensar que el remodelado &#243;seo adaptativo es respuesta a la nueva situaci&#243;n biomec&#225;nica de la cadera en la que la presencia de hidroxiapatita no alterar&#225; los patrones de transmisi&#243;n de cargas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">El dise&#241;o anat&#243;mico y de anclaje eminentemente metafisario del v&#225;stago ABG proporciona una fijaci&#243;n &#243;sea estable a partir de la transici&#243;n metafisodiafisaria&#44; pero no evita por completo el puenteo de fuerzas a nivel de f&#233;mur proximal&#46; Las zonas 1 y 7 no reciben una transmisi&#243;n adecuada de cargas capaces de preservar el capital &#243;seo&#59; sin embargo&#44; las p&#233;rdidas de masa &#243;sea observadas a ese nivel no se traducen en un deterioro de los resultados cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El remodelado &#243;seo adaptativo tiene lugar de forma m&#225;s intensa en los primeros 6 meses&#46; Los cambios posteriores&#44; de menor cuant&#237;a&#44; son atribuibles a la carga y actividad del paciente&#46; S&#243;lo en fases m&#225;s avanzadas se aprecian nuevos cambios como traducci&#243;n de la p&#233;rdida &#243;sea proximal por osteolisis que causa un desplazamiento de cargas a nivel m&#225;s distal&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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