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Revisión del tratamiento quirúrgico de las fracturas proximales del húmero mediante sutura transósea
Review of the surgical treatment of proximal fractures of the humerus by transosseous suture
E. Verdier Garcíaa, C. Torrens Casanovasa, X. Cano Campsa, M. Marín Navarroa
a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de la Esperanza. Barcelona
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p&#233;rdidas de reducci&#243;n o capsulitis adhesiva&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;12&#44;13</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha definido un subgrupo dentro de las fracturas de cuatro partes&#44; descrito por Bigliani<span class="elsevierStyleSup">1</span> y Jakob y cols&#44;<span class="elsevierStyleSup">10</span> que comprende las fracturas enclavadas en valgo que en su mayor parte respetan los vasos peri&#243;sticos procedentes de las arterias circunflejas anterior y posterior&#46; Resch y cols<span class="elsevierStyleSup">14</span> en 1995&#44; publica en una serie de 22 fracturas de cuatro partes enclavadas en valgo&#44; tratadas mediante reducci&#243;n abierta y s&#237;ntesis de los fragmentos en la que encuentra relaci&#243;n entre una correcta reconstrucci&#243;n anat&#243;mica y unos buenos resultados funcionales a largo plazo respecto al miembro no traumatizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas en dos partes son tratadas mediante medidas conservadoras&#44; exceptuando aquellas irreductibles&#44; inestables o con un gran desplazamiento de los fragmentos&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito diversas t&#233;cnicas para la reconstrucci&#243;n de las fracturas desplazadas del tercio proximal del h&#250;mero &#40;s&#237;ntesis con tornillos&#44; placa y tornillos&#44; suturas interfragmentarias y agujas de Kirschner&#44; clavos intramedulares&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;8&#44;9&#44;13&#44;16</span> todas ellas sujetas a ventajas e inconvenientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es el estudio de los resultados del tratamiento de las fracturas de dos&#44; tres y cuatro partes mediante la reducci&#243;n abierta y estabilizaci&#243;n a trav&#233;s de suturas tans&#243;seas irreabsorbibles interfragmentarias&#44; apoyado mediante una banda de tensi&#243;n en ocho en uno o dos clavos intramedulares modificados de Ender en aquellos casos en que el montaje a trav&#233;s de las suturas aisladas no fuera suficientemente estable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Pacientes y M&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara"> Estudio retrospectivo de 31 pacientes con 31 fracturas del tercio proximal del h&#250;mero tratadas de manera consecutiva quir&#250;rgicamente&#46; La muestra fue de 31 pacientes&#44; con una edad media de 67 a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 24 y m&#225;ximo&#58; 90&#41; y una distribuci&#243;n por sexos de dos hombres y 29 mujeres&#44; 18 de las fracturas afectaban al h&#250;mero derecho y 13 al izquierdo&#46; El seguimiento medio fue de 25 meses &#40;m&#237;nimo&#58;17 y m&#225;ximo 33&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto al tipo de fractura&#44; hubo 13 fracturas en dos partes&#44; 17 en tres partes y una en cuatro partes&#46; En tres de los casos la fractura se acompa&#241;&#243; de luxaci&#243;n glenohumeral &#40;dos fracturas de dos partes y una de tres&#41;&#46; El procedimiento quir&#250;rgico utilizado fue en 9 fracturas&#44; una sutura aislada de los fragmentos &#40;tres fracturas de dos partes&#44; cinco fracturas de tres partes y una fractura de cuatro partes&#41;&#44; mientras que en las 22 restantes la sutura se apoy&#243; en clavos intramedulares de Ender modificados &#40;10 fracturas de dos partes y 12 de tres&#41; &#40;Tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020818tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Para la obtenci&#243;n de una valoraci&#243;n cl&#237;nica homologable se utiliz&#243; la puntuaci&#243;n del test de Constant <span class="elsevierStyleSup">2</span> realizado al a&#241;o de la intervenci&#243;n&#44; tanto de la extremidad fracturada como de la contralateral&#44; aplicando la correcci&#243;n por int&#233;rvalos de edad y sexo mediante el Constant ponderado dada la variabilidad de edad de la muestra&#46; El test de Constant proporciona una valoraci&#243;n funcional de ambos hombros puntuando cuatro par&#225;metros sobre un m&#225;ximo de 100 puntos&#58;<span class="elsevierStyleSup">2</span> dolor&#44; balance articular&#44; fuerza y capacidad de realizaci&#243;n de las actividades de la vida diaria&#46; El estudio de imagen consisti&#243; en radiograf&#237;as simples en proyecciones posteroanterior y lateral de esc&#225;pula pre y postoperatorias inmediata y a los 6 y 12 meses&#44; as&#237; como una TAC preoperatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El abordaje quir&#250;rgico fue en todos los casos deltopectoral&#44; con el paciente en posici&#243;n semisentado teniendo en cuenta dejar el brazo afecto libre&#46; Se realiz&#243; una reducci&#243;n lo m&#225;s anat&#243;mica posible sin desperiostizar los fragmentos y tomando como referencia anat&#243;mica el tend&#243;n del b&#237;ceps&#46; La estabilizaci&#243;n de los fragmentos se realiz&#243; mediante suturas irreabsorbibles trans&#243;seas interfragmentarias aisladas pasadas a trav&#233;s de orificios previamente brocados en los fragmentos &#243;seos &#40;Figs&#46; 1 y 2&#41;&#44; o apoyadas en uno o dos clavos intramedulares modificados de Ender &#40;Figs&#46; 3 y 4&#41; en aquellas fracturas con importante conminuci&#243;n o desplazamiento&#44; para obtener m&#225;s estabilidad en el montaje&#46; La pauta postoperatoria incluy&#243; el inicio de movilizaciones pasivas a las 48 horas de la intervenci&#243;n&#44; y la protecci&#243;n de la extremidad durante tres semanas en un cabestrillo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><img src="129v45n04-13020818tab02.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Proyecci&#243;n posteroanterior de una fractura en tres partes &#40;Caso 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020818tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> S&#237;ntesis mediante suturas trans&#243;seas&#46; Control postoperatorio &#40;Caso 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020818tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Proyecci&#243;n posteroanterior de fractura en tres partes &#40;Caso 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020818tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> S&#237;ntesis mediante suturas trans&#243;seas apoyadas en un clavo modificado de Ender&#46; Control postoperatorio &#40;Caso 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El valor medio de la escala de Constant en el brazo afecto al a&#241;o de la intervenci&#243;n fue de 75&#44;8 puntos &#40;m&#237;nimo&#58; 30 y m&#225;ximo&#58; 95&#41;&#44; mientras que el del brazo sano fue de 86&#44;9 puntos &#40;m&#237;nimo&#58; 68 y m&#225;ximo&#58; 100&#41;&#46; El valor medio de la escala de Constant ponderada en la extremidad afecta fue de 108&#37; &#40;m&#237;nimo&#58; 43&#37; y m&#225;ximo&#58; 141&#37;&#41; y en la sana de 125&#44;5&#37; &#40;m&#237;nimo&#58; 95&#37; y m&#225;ximo&#58; 151&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se registraron ning&#250;n caso de infecci&#243;n post-operatoria&#59; en dos casos se objetiv&#243; una p&#233;rdida de la reducci&#243;n obtenida respecto al control radiol&#243;gico inmediato &#40;una fractura de dos partes y otra de tres partes ambas reconstruidas mediante sutura mas estabilizaci&#243;n longitudinal&#44; en pacientes mayores de 70 a&#241;os&#41;&#46; En todos los casos se consigui&#243; la consolidaci&#243;n del proceso y en ning&#250;n paciente se evidenci&#243; migraci&#243;n proximal de los clavos de Ender&#46; Se han objetivado tres necrosis avasculares de la cabeza humeral&#44; la primera en una paciente de 90 a&#241;os con una fractura-luxaci&#243;n de cuello quir&#250;rgico varizada&#44; la segunda en una paciente de 75 a&#241;os con una fractura del cuello quir&#250;rgico desplazada y la &#250;ltima en una paciente de 77 a&#241;os con una fractura de tres partes con afectaci&#243;n de la tuberosidad mayor&#59; todas ellas&#44; tratadas mediante suturas inter&#243;seas apoyadas en uno o dos clavos modificados de Ender&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Siguiendo la clasificaci&#243;n de Neer de las fracturas proximales del h&#250;mero<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span> y teniendo en cuenta el subgrupo de fracturas de cuatro partes enclavadas en valgo descrito por Bigiani<span class="elsevierStyleSup">1</span> y Jakob&#44;<span class="elsevierStyleSup">10</span> podemos decir que existe acuerdo en el tratamiento quir&#250;rgico mediante reducci&#243;n abierta y reconstrucci&#243;n de los fragmentos en la mayor&#237;a de las fracturas de tres partes&#44;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;12&#44;13</span> en las de dos partes dif&#237;ciles de reducir mediante maniobras cerradas o muy inestables&#44; en las que existe importante conminuci&#243;n del cuello quir&#250;rgico<span class="elsevierStyleSup">5</span> y en las de cuatro partes en individuos j&#243;venes&#44; especialmente las enclavadas en valgo sin grandes desplazamientos laterales que conservan parte de la vascularizaci&#243;n de la cabeza humeral&#44; y por tanto disminuye el riesgo de necrosis avascular&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;10&#44;12&#44;13</span></p><p class="elsevierStylePara"> Existe una larga lista de posibilidades t&#233;cnicas quir&#250;rgicas para el manejo de este tipo de fracturas que va desde la reducci&#243;n cerrada y estabilizaci&#243;n externa mediante agujas percut&#225;neas o fijadores externos&#44; a la reducci&#243;n abierta y fijaci&#243;n interna mediante distintos tipos de osteos&#237;ntesis&#44; o sistemas de fijaci&#243;n intramedular &#40;agujas de Rush&#44; clavos de Ender modificados&#46;&#46;&#46;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;8&#44;9&#44;13&#44;16</span> Cuomo y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> describen en 1992 una t&#233;cnica consistente en la reducci&#243;n abierta de la fractura y estabilizaci&#243;n de los fragmentos mediante suturas trans&#243;seas interfragmentarias irreabsorbibles con una m&#237;nima desvitalizaci&#243;n de los tejidos&#44; y que en huesos osteopor&#243;ticos en los que la s&#237;ntesis con placas y tornillos aportaba malos resultados por el alto n&#250;mero de aflojamientos permit&#237;a incorporar los tendones del supraespinoso o subescapular&#44; de mayor solidez que el propio hueso tuberositario&#46; Esta t&#233;cnica permite una correcta solidarizaci&#243;n de los tendones del manguito&#44; las tuberosidades y la di&#225;fisis humeral lo que seg&#250;n Flatow y colaboradores&#44;<span class="elsevierStyleSup">5</span> se relaciona con una mejor funcionalidad a largo plazo y una disminuci&#243;n de la incidencia de necrosis avascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las fracturas conminutas del cuello quir&#250;rgico o en aquellas con un gran desplazamiento o angulaci&#243;n diafisaria Cuomo y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> indican la necesidad de una fijaci&#243;n longitudinal suplementaria con clavos intramedulares situados sobre una superficie no articular&#44; esto es&#44; encima de las tuberosidades mayor o menor&#46; En estos casos&#44; el apoyo de las suturas interfragmentarias en los clavos mediante una banda de tensi&#243;n en ocho confiere a la s&#237;ntesis una mejor solidez que permitir&#225; una movilizaci&#243;n y rehabilitaci&#243;n muscular precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los clavos utilizados son del tipo Ender de tibia con una modificaci&#243;n consistente en la realizaci&#243;n de un orificio proximal para el paso de la sutura que permitir&#225; enterrarlo en el manguito de los rotadores ya que la longitud met&#225;lica entre el orificio realizado y el final del clavo es menor a dos mil&#237;metros&#44; lo que evita un conflicto de espacio con la superficie articular del acromion&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n de una serie radiol&#243;gica simple&#44; que informe de la morfolog&#237;a en los planos frontal y sagital&#44; mediante proyecciones posteroanterior y lateral respecto al eje de la esc&#225;pula y en el plano axial mediante la realizaci&#243;n de una TAC permite una correcta comprensi&#243;n de la fractura que facilitar&#225; la clasificaci&#243;n diagn&#243;stica y la posterior estrategia quir&#250;rgica&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span></p><p class="elsevierStylePara">El sistema de evaluaci&#243;n m&#225;s utilizado en Europa es el test de Constant-Murley&#44;<span class="elsevierStyleSup">2</span> integrando dolor&#44; nivel de restricci&#243;n de actividades de la vida diaria&#44; balance articular y fuerza muscular&#46; La ponderaci&#243;n del test de Constant por estad&#237;os de edad y sexo permite interpretar los resultados de una manera m&#225;s fidedigna en muestras de edad avanzada como la presentada&#46; Los resultados cl&#237;nicos obtenidos en este grupo de pacientes tratados mediante suturas trans&#243;seas apoyadas o no en clavos de Ender modificados y evaluadas mediante el test de Constant ponderado son muy satisfactorios obteniendo unos valores de Constant ponderado de 107 &#37; que son considerados excelentes y as&#237; mismo son comparables a los publicados por Cuomo&#44;<span class="elsevierStyleSup">3</span> considerando por apartados independientes los resultados respecto al balance articular activo y al dolor&#46; Respecto a las complicaciones&#44; Cuomo obtiene como complicaciones una p&#233;rdida parcial de fijaci&#243;n&#44; dos casos de migraci&#243;n proximal de clavos de Ender no modificados y una fractura diafisaria a nivel distal de los clavos intramedulares sobre una serie de 22 pacientes&#46; En la serie presentada&#44; sobre 31 pacientes se objetivaron dos p&#233;rdidas de reducci&#243;n y tres casos de necrosis avascular de la cabeza humeral en procesos fracturarios con un mayor riesgo isqu&#233;mico&#44; como una fractura del cuello quir&#250;rgico angulada en varo&#44; una fractura del cuello anat&#243;mico desplazada&#44; o una fractura de tres partes con una reducci&#243;n no anat&#243;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a las t&#233;cnicas de reducci&#243;n cerrada<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;13</span> y fijaci&#243;n percut&#225;nea&#44;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span> la fijaci&#243;n abierta mediante suturas trans&#243;seas evita la irradiaci&#243;n peroperatoria al realizar una reducci&#243;n visual directa de los fragmentos &#243;seos&#46; As&#237; mismo la estabilidad primaria del montaje es suficiente para poder iniciar la movilizaci&#243;n pasiva en el postoperatorio inmediato&#44; obteni&#233;ndose resultados cl&#237;nicos comparables a los de dichas series&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos en el tratamiento de las fracturas proximales del h&#250;mero mediante sutura trans&#243;sea apoyada o no en clavos de Ender modificados y evaluados mediante el test de Constant son excelentes y comparables a los publicados en otras series con otros m&#233;todos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero y tipo de complicaciones presentadas no difiere de las obtenidas con otros procedimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La modificaci&#243;n de los clavos de Ender&#44; consistente en la realizaci&#243;n de un orificio proximal dejando por encima tan solo 2-3 mm de metal permite enterrar &#233;stos completamente en el grosor del manguito&#44; evitando as&#237; los compromisos de espacio con la superficie articular del acromion&#44; su migraci&#243;n proximal y la necesidad por tanto de una reintervenci&#243;n para su extracci&#243;n&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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