La mayoría de las fracturas del tercio proximal del húmero son poco desplazadas y, por tanto, de tratamiento incruento. Siguiendo la clasificación de Neer de las fracturas del tercio poximal del húmero,10,11 parece existir un acuerdo por la mayor parte de los autores en la conveniencia del tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta y fijación en las fracturas de tres partes.4,3,8,12,13 Respecto a las fracturas en cuatro partes, persiste la controversia entre la reducción y síntesis de las mismas o la realización de una hemiartroplastia, dadas las dificultades técnicas que ofrecen una correcta reducción anatómica de este tipo de fracturas y las complicaciones registradas tales como necrosis avascular de la cabeza humeral, no consolidación de los fragmentos, pérdidas de reducción o capsulitis adhesiva.6,7,12,13
Se ha definido un subgrupo dentro de las fracturas de cuatro partes, descrito por Bigliani1 y Jakob y cols,10 que comprende las fracturas enclavadas en valgo que en su mayor parte respetan los vasos periósticos procedentes de las arterias circunflejas anterior y posterior. Resch y cols14 en 1995, publica en una serie de 22 fracturas de cuatro partes enclavadas en valgo, tratadas mediante reducción abierta y síntesis de los fragmentos en la que encuentra relación entre una correcta reconstrucción anatómica y unos buenos resultados funcionales a largo plazo respecto al miembro no traumatizado.
Las fracturas en dos partes son tratadas mediante medidas conservadoras, exceptuando aquellas irreductibles, inestables o con un gran desplazamiento de los fragmentos.5
Se han descrito diversas técnicas para la reconstrucción de las fracturas desplazadas del tercio proximal del húmero (síntesis con tornillos, placa y tornillos, suturas interfragmentarias y agujas de Kirschner, clavos intramedulares),3,5,8,9,13,16 todas ellas sujetas a ventajas e inconvenientes.
El objetivo de este trabajo es el estudio de los resultados del tratamiento de las fracturas de dos, tres y cuatro partes mediante la reducción abierta y estabilización a través de suturas tansóseas irreabsorbibles interfragmentarias, apoyado mediante una banda de tensión en ocho en uno o dos clavos intramedulares modificados de Ender en aquellos casos en que el montaje a través de las suturas aisladas no fuera suficientemente estable.
Pacientes y Método
Estudio retrospectivo de 31 pacientes con 31 fracturas del tercio proximal del húmero tratadas de manera consecutiva quirúrgicamente. La muestra fue de 31 pacientes, con una edad media de 67 años (mínimo: 24 y máximo: 90) y una distribución por sexos de dos hombres y 29 mujeres, 18 de las fracturas afectaban al húmero derecho y 13 al izquierdo. El seguimiento medio fue de 25 meses (mínimo:17 y máximo 33).
Respecto al tipo de fractura, hubo 13 fracturas en dos partes, 17 en tres partes y una en cuatro partes. En tres de los casos la fractura se acompañó de luxación glenohumeral (dos fracturas de dos partes y una de tres). El procedimiento quirúrgico utilizado fue en 9 fracturas, una sutura aislada de los fragmentos (tres fracturas de dos partes, cinco fracturas de tres partes y una fractura de cuatro partes), mientras que en las 22 restantes la sutura se apoyó en clavos intramedulares de Ender modificados (10 fracturas de dos partes y 12 de tres) (Tabla 1).
Para la obtención de una valoración clínica homologable se utilizó la puntuación del test de Constant 2 realizado al año de la intervención, tanto de la extremidad fracturada como de la contralateral, aplicando la corrección por intérvalos de edad y sexo mediante el Constant ponderado dada la variabilidad de edad de la muestra. El test de Constant proporciona una valoración funcional de ambos hombros puntuando cuatro parámetros sobre un máximo de 100 puntos:2 dolor, balance articular, fuerza y capacidad de realización de las actividades de la vida diaria. El estudio de imagen consistió en radiografías simples en proyecciones posteroanterior y lateral de escápula pre y postoperatorias inmediata y a los 6 y 12 meses, así como una TAC preoperatoria.
El abordaje quirúrgico fue en todos los casos deltopectoral, con el paciente en posición semisentado teniendo en cuenta dejar el brazo afecto libre. Se realizó una reducción lo más anatómica posible sin desperiostizar los fragmentos y tomando como referencia anatómica el tendón del bíceps. La estabilización de los fragmentos se realizó mediante suturas irreabsorbibles transóseas interfragmentarias aisladas pasadas a través de orificios previamente brocados en los fragmentos óseos (Figs. 1 y 2), o apoyadas en uno o dos clavos intramedulares modificados de Ender (Figs. 3 y 4) en aquellas fracturas con importante conminución o desplazamiento, para obtener más estabilidad en el montaje. La pauta postoperatoria incluyó el inicio de movilizaciones pasivas a las 48 horas de la intervención, y la protección de la extremidad durante tres semanas en un cabestrillo.
Figura 1. Proyección posteroanterior de una fractura en tres partes (Caso 1).
Figura 2. Síntesis mediante suturas transóseas. Control postoperatorio (Caso 1).
Figura 3. Proyección posteroanterior de fractura en tres partes (Caso 2).
Figura 4. Síntesis mediante suturas transóseas apoyadas en un clavo modificado de Ender. Control postoperatorio (Caso 2).
Resultados
El valor medio de la escala de Constant en el brazo afecto al año de la intervención fue de 75,8 puntos (mínimo: 30 y máximo: 95), mientras que el del brazo sano fue de 86,9 puntos (mínimo: 68 y máximo: 100). El valor medio de la escala de Constant ponderada en la extremidad afecta fue de 108% (mínimo: 43% y máximo: 141%) y en la sana de 125,5% (mínimo: 95% y máximo: 151,5%).
No se registraron ningún caso de infección post-operatoria; en dos casos se objetivó una pérdida de la reducción obtenida respecto al control radiológico inmediato (una fractura de dos partes y otra de tres partes ambas reconstruidas mediante sutura mas estabilización longitudinal, en pacientes mayores de 70 años). En todos los casos se consiguió la consolidación del proceso y en ningún paciente se evidenció migración proximal de los clavos de Ender. Se han objetivado tres necrosis avasculares de la cabeza humeral, la primera en una paciente de 90 años con una fractura-luxación de cuello quirúrgico varizada, la segunda en una paciente de 75 años con una fractura del cuello quirúrgico desplazada y la última en una paciente de 77 años con una fractura de tres partes con afectación de la tuberosidad mayor; todas ellas, tratadas mediante suturas interóseas apoyadas en uno o dos clavos modificados de Ender.
Discusión
Siguiendo la clasificación de Neer de las fracturas proximales del húmero10,11 y teniendo en cuenta el subgrupo de fracturas de cuatro partes enclavadas en valgo descrito por Bigiani1 y Jakob,10 podemos decir que existe acuerdo en el tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta y reconstrucción de los fragmentos en la mayoría de las fracturas de tres partes,3,8,12,13 en las de dos partes difíciles de reducir mediante maniobras cerradas o muy inestables, en las que existe importante conminución del cuello quirúrgico5 y en las de cuatro partes en individuos jóvenes, especialmente las enclavadas en valgo sin grandes desplazamientos laterales que conservan parte de la vascularización de la cabeza humeral, y por tanto disminuye el riesgo de necrosis avascular.6,7,10,12,13
Existe una larga lista de posibilidades técnicas quirúrgicas para el manejo de este tipo de fracturas que va desde la reducción cerrada y estabilización externa mediante agujas percutáneas o fijadores externos, a la reducción abierta y fijación interna mediante distintos tipos de osteosíntesis, o sistemas de fijación intramedular (agujas de Rush, clavos de Ender modificados...).3,5,8,9,13,16 Cuomo y cols.3 describen en 1992 una técnica consistente en la reducción abierta de la fractura y estabilización de los fragmentos mediante suturas transóseas interfragmentarias irreabsorbibles con una mínima desvitalización de los tejidos, y que en huesos osteoporóticos en los que la síntesis con placas y tornillos aportaba malos resultados por el alto número de aflojamientos permitía incorporar los tendones del supraespinoso o subescapular, de mayor solidez que el propio hueso tuberositario. Esta técnica permite una correcta solidarización de los tendones del manguito, las tuberosidades y la diáfisis humeral lo que según Flatow y colaboradores,5 se relaciona con una mejor funcionalidad a largo plazo y una disminución de la incidencia de necrosis avascular.
En las fracturas conminutas del cuello quirúrgico o en aquellas con un gran desplazamiento o angulación diafisaria Cuomo y cols.3 indican la necesidad de una fijación longitudinal suplementaria con clavos intramedulares situados sobre una superficie no articular, esto es, encima de las tuberosidades mayor o menor. En estos casos, el apoyo de las suturas interfragmentarias en los clavos mediante una banda de tensión en ocho confiere a la síntesis una mejor solidez que permitirá una movilización y rehabilitación muscular precoz.
Los clavos utilizados son del tipo Ender de tibia con una modificación consistente en la realización de un orificio proximal para el paso de la sutura que permitirá enterrarlo en el manguito de los rotadores ya que la longitud metálica entre el orificio realizado y el final del clavo es menor a dos milímetros, lo que evita un conflicto de espacio con la superficie articular del acromion.
La realización de una serie radiológica simple, que informe de la morfología en los planos frontal y sagital, mediante proyecciones posteroanterior y lateral respecto al eje de la escápula y en el plano axial mediante la realización de una TAC permite una correcta comprensión de la fractura que facilitará la clasificación diagnóstica y la posterior estrategia quirúrgica.15
El sistema de evaluación más utilizado en Europa es el test de Constant-Murley,2 integrando dolor, nivel de restricción de actividades de la vida diaria, balance articular y fuerza muscular. La ponderación del test de Constant por estadíos de edad y sexo permite interpretar los resultados de una manera más fidedigna en muestras de edad avanzada como la presentada. Los resultados clínicos obtenidos en este grupo de pacientes tratados mediante suturas transóseas apoyadas o no en clavos de Ender modificados y evaluadas mediante el test de Constant ponderado son muy satisfactorios obteniendo unos valores de Constant ponderado de 107 % que son considerados excelentes y así mismo son comparables a los publicados por Cuomo,3 considerando por apartados independientes los resultados respecto al balance articular activo y al dolor. Respecto a las complicaciones, Cuomo obtiene como complicaciones una pérdida parcial de fijación, dos casos de migración proximal de clavos de Ender no modificados y una fractura diafisaria a nivel distal de los clavos intramedulares sobre una serie de 22 pacientes. En la serie presentada, sobre 31 pacientes se objetivaron dos pérdidas de reducción y tres casos de necrosis avascular de la cabeza humeral en procesos fracturarios con un mayor riesgo isquémico, como una fractura del cuello quirúrgico angulada en varo, una fractura del cuello anatómico desplazada, o una fractura de tres partes con una reducción no anatómica.
Respecto a las técnicas de reducción cerrada3,5,13 y fijación percutánea,3,9 la fijación abierta mediante suturas transóseas evita la irradiación peroperatoria al realizar una reducción visual directa de los fragmentos óseos. Así mismo la estabilidad primaria del montaje es suficiente para poder iniciar la movilización pasiva en el postoperatorio inmediato, obteniéndose resultados clínicos comparables a los de dichas series.
Conclusiones
Los resultados obtenidos en el tratamiento de las fracturas proximales del húmero mediante sutura transósea apoyada o no en clavos de Ender modificados y evaluados mediante el test de Constant son excelentes y comparables a los publicados en otras series con otros métodos.
El número y tipo de complicaciones presentadas no difiere de las obtenidas con otros procedimientos.
La modificación de los clavos de Ender, consistente en la realización de un orificio proximal dejando por encima tan solo 2-3 mm de metal permite enterrar éstos completamente en el grosor del manguito, evitando así los compromisos de espacio con la superficie articular del acromion, su migración proximal y la necesidad por tanto de una reintervención para su extracción.
