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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Enclavado telescopable de las fracturas patológicas del húmero
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Enclavado telescopable de las fracturas patológicas del húmero
Telescopic nails in pathological fractures of the humerus
M A. Díez Ulloaa
a Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
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desde los primitivos de Snell y Beals<span class="elsevierStyleSup">1</span> a los cl&#225;sicos de Kevin Harrington&#58; di&#225;metro mayor de 2&#44;5 cm&#59; afectaci&#243;n mayor del 50&#37; de la cortical&#59; lesiones l&#237;ticas dolorosas pese a la radioterapia y lesiones bl&#225;sticas con un n&#250;cleo central l&#237;tico&#44;<span class="elsevierStyleSup">12</span> y de estos a los de Mirels&#44;<span class="elsevierStyleSup">16</span> donde se dan unos valores en puntos &#40;uno a tres&#41; a los par&#225;metros de localizaci&#243;n anat&#243;mica &#40;uno&#58; miembro superior&#59; dos&#58; miembro inferior y tres&#58; regi&#243;n trocant&#233;rea&#41;&#44; dolor&#44; aspecto radiol&#243;gico de la lesi&#243;n &#40;uno&#58; bl&#225;stico y tres&#58; l&#237;tico&#41; y finalmente&#44; porcentaje de la secci&#243;n de la di&#225;fisis destruida por el tumor &#40;uno&#58; menor de un tercio y tres&#58; mayor de dos tercios&#41;&#46; En este &#250;ltimo estudio&#44; empleando curvas ROC&#44; se delimita el valor de 9 puntos en la escala como el l&#237;mite a partir del cual la fractura es el destino m&#225;s probable de una determinada lesi&#243;n &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resecci&#243;n del tejido tumoral es un gesto importante en el tratamiento quir&#250;rgico de la fractura metast&#225;sica &#40;FM&#41;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;22&#44;23</span> por todo lo expuesto acerca del problema local de un foco de fractura metast&#225;sico&#46; El espacio vac&#237;o originado por esta resecci&#243;n puede reconstruirse en la di&#225;fisis humeral mediante acortamiento &#243;seo --hasta cuatro o cinco cent&#237;metros se toleran sin gran p&#233;rdida funcional en el h&#250;mero&#44;<span class="elsevierStyleSup">22</span>-- aloinjertos --en determinadas situaciones con larga expectativa de vida&#44;<span class="elsevierStyleSup">27</span>-- materiales cer&#225;micos<span class="elsevierStyleSup">25</span> o&#44; en la inmensa mayor&#237;a de las series&#44; polimetilmetacrilato --cemento ortop&#233;dico--&#44; con un gran resultado&#44; como se sabe desde la publicaci&#243;n de los trabajos de Sim y cols&#46; en 1974<span class="elsevierStyleSup">24</span> y de Harrington y cols&#46; en 1976&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> Pese al te&#243;rico riesgo de diseminaci&#243;n del tejido tumoral por la di&#225;fisis&#44; en aras de una mayor rapidez y sencillez t&#233;cnica&#44; as&#237; como para evitar p&#233;rdidas hem&#225;ticas y evitar incisiones en el &#225;rea que va a irradiarse&#44; se ha descrito el enclavado cerrojado a foco cerrado<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;19</span> de fracturas o lesiones potencialmente fracturables de la di&#225;fisis humeral&#44; en un paciente incluso con anestesia local&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span></p><p class="elsevierStylePara"> Otro aspecto que se debe tener en cuenta al valorar la FM humeral es el menoscabo funcional para la vida cotidiana que supone&#46; La disminuci&#243;n de las posibilidad de utilizar una extremidad superior en la alimentaci&#243;n&#44; la higiene --especialmente la perineal--&#44; la manipulaci&#243;n de diversos objetos o el empleo de diversos aparatos conlleva una disminuci&#243;n grave de la autonom&#237;a del paciente&#46; Hay que tener presente adem&#225;s&#44; que en bastantes pacientes la afectaci&#243;n humeral es concomitante a la de los miembros inferiores y es preciso que el paciente pueda emplear diversos tipos de apoyos suplementarios con las extremidades superiores &#40;bastones&#44; muletas&#44; etc&#46;&#41; para posibilitar la deambulaci&#243;n&#46; La situaci&#243;n biomec&#225;nica es distinta en los huesos largos de los miembros inferiores&#44; sometidos esencialmente a fuerzas de compresi&#243;n&#44; que en los miembros superiores&#44; sometidos tambi&#233;n muchas veces a fuerzas de distracci&#243;n por el peso del brazo o al coger objetos&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> Pese a ello&#44; la s&#237;ntesis ideal a nivel diafisario para la mayor&#237;a de los autores es la endomedular&#44;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;13&#44;29</span> con clavo firme&#44; r&#237;gido y encerrojado&#44; aunque hay autores que presentan como opci&#243;n la placa&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Material y M&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde 1991 hasta la actualidad se han intervenido 13 pacientes con diagn&#243;stico primario de carcinoma de mama en cinco&#44; mieloma m&#250;ltiple en dos&#44; y carcinoma renal&#44; hepatoma&#44; adeno carcinoma digestivo&#44; timoma y tumor de origen desconocido con un caso cada uno&#46; El caso restante es el de una paciente de 71 a&#241;os de edad con un osteosarcoma que rechaz&#243; la amputaci&#243;n&#46; Todos ellos sufrieron fracturas patol&#243;gicas subsidiarias de enclavado intramedular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Clavo Intramedular Telescoplable &#40;CIT&#41; dise&#241;ado por Gonz&#225;lez L&#243;pez y S&#225;nchez herrera del Hospital La Paz de Madrid&#44; est&#225; compuesto por dos piezas&#44; una mayor de secci&#243;n externa hexagonal e interna circular&#44; en donde penetra otra pieza cil&#237;ndrica menor&#44; con dos canales longitudinales y atravesada por m&#250;ltiples orificios transversales destinados a&#41; para el tornillo de interconexi&#243;n entre ambas piezas&#44; que se bloquea con una tuerca y b&#41; para los tornillos de cerrojo del clavo con el h&#250;mero&#46; La pieza mayor tambi&#233;n dispone de un canal transversal para poder cerrojarla a la di&#225;fisis y una punta conificada para facilitar su inserci&#243;n&#46; La secci&#243;n externa hexagonal de la pieza mayor y los canales de la menor est&#225;n as&#237; dise&#241;ados para una mejor fijaci&#243;n con el cemento&#46; Actualmente se fabrica en titanio y se est&#225; trabajando en un sistema de tornillo sin fin para la interconexi&#243;n entre ambas piezas que permita su elongaci&#243;n y acortamiento para adaptarse a cada caso concreto&#46; La longitud de cada pieza es de 15 cm y el di&#225;metro externo es de 12 mm &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020821tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> El Clavo Intramedular Telescopable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los principios que sustentan el dise&#241;o son los de la fijaci&#243;n mediante enclavado endomedular&#44; la resecci&#243;n de masa tumoral&#44; la conservaci&#243;n de las articulaciones en su integridad y la libertad en los l&#237;mites de la resecci&#243;n &#40;tanto por lo m&#225;ximo --mientras quede sitio para anclar los extremos-- como por lo m&#237;nimo&#41;&#46; Se ha propuesto otro modelo de pr&#243;tesis intercalar en dos segmentos para sustituir la resecci&#243;n realizada en un h&#250;mero metast&#225;sico&#44;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span> que tambi&#233;n se fija con cemento a los fragmentos humerales&#44; pero requiere una resecci&#243;n m&#237;nima y tiene unas dimensiones fijas&#46; Los principales problemas han surgido en la uni&#243;n entre ambos segmentos y por tama&#241;os poco adecuados de los segmentos enclavados en los fragmentos &#243;seos&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> El dise&#241;o del CIT se inspir&#243; en el trabajo de Chin y cols&#46; de 1989 tratando de superar los problemas de modularidad y los tama&#241;os fijos mediante la conexi&#243;n telescopable y el de la fijaci&#243;n a los fragmentos &#243;seos con el cerrojado de los segmentos&#44; que en la pr&#225;ctica s&#243;lo se ha empleado en uno de los extremos&#44; bajo visi&#243;n directa&#46; Otra cualidad del CIT es la posibilidad de orientarlo en uno u otro sentido seg&#250;n convenga para la mejor estabilidad del implante</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Del total de pacientes hubo 10 fracturas y tres lesiones de riesgo&#46; La lateralidad fue m&#225;s frecuente en el lado derecho &#40;nueve frente a cuatro&#41; y la supervivencia de la serie super&#243; los promedios de seis a 9 meses&#46; En un estudio preliminar<span class="elsevierStyleSup">28</span> sobre los cinco primeros casos&#44; el tiempo quir&#250;rgico medio fue de 140 min y las necesidades transfusionales de 1&#44;2 unidades por paciente&#46; La movilidad postoperatoria de esa serie fue en total de 221&#176; &#177; 62&#176;&#44; con una antepulsi&#243;n de 76&#176; &#177; 20&#176; y una abducci&#243;n activa a los tres meses de 70&#176; &#177; 20&#44; las rotaciones activas superaban los 25&#176; en cada sentido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Hasta la fecha no hay series cl&#237;nicas comparativas con el m&#233;todo habitual de referencia que ser&#237;a el clavo cerrojado con cemento&#44; y son varios los trabajos que se&#241;alan problemas con la inserci&#243;n anter&#243;grada de los clavos humerales<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span> y es conocido el riesgo de lesi&#243;n de estructuras neurovasculares en el cerrojado proximal de estos clavos&#46; Por lo que respecta al enclavado retr&#243;grado&#44; no obvia el riesgo del cerrojo proximal y existe el riesgo potencial de invadir la fosa olecraniana o de fracturas supracond&#237;leas&#44; mientras que las v&#237;as epitrocleares y epicond&#237;leas presentan un hueso muy denso que las desaconsejan&#46; Pese a todo ello&#44; es quiz&#225;s la mejor opci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;14</span> Del mismo modo&#44; es una opci&#243;n el empleo de placas y tornillos suplementados con cemento&#44; con series que cuestionan la aparente desventaja biomec&#225;nica respecto al clavo&#44;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;17</span> resultando especialmente &#250;til en casos de acortamientos humerales por resecciones amplias&#46; As&#237;mismo hay que mencionar la posibilidad del enclavado a foco cerrado&#44; especialmente en lesiones a&#250;n no fracturadas&#44;<span class="elsevierStyleSup">22</span> es otra posibilidad que compensa el eventual riesgo de diseminaci&#243;n en los tratamientos de apoyo &#40;radioterapia y quimioterapia&#41;&#44; as&#237; como en su menor agresividad y rapidez t&#233;cnica&#46; Por &#250;ltimo&#44; seg&#250;n el diagn&#243;stico primario&#44; el tratamiento radioter&#225;pico con ortesis externas es otra v&#237;a terap&#233;utica&#44; sobre todo en lesiones que a&#250;n no presentan fractura&#46; El CIT&#44; por lo tanto&#44; no es sino una posibilidad m&#225;s de tratamiento de estas lesiones que puede ser de elecci&#243;n individualizado caso por caso&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 13 10 23
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2024 Julio 8 3 11
2024 Junio 17 2 19
2024 Mayo 18 4 22
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2024 Febrero 12 4 16
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