Introducción
En el tratamiento del enfermo oncológico se logran unas supervivencias cada vez mayores y se demanda cada vez mayor calidad de vida. En estos pacientes, la incidencia de afectación ósea ha aumentado con su supervivencia y más cuando ha aumentado especialmente la supervivencia en el carcinoma de mama, que es el origen más frecuente de fracturas por metástasis. Las fracturas diafisarias de los huesos largos son las que más incapacitan la vida del paciente.4 Por ello, con el aumento de la supervivencia y la demanda de calidad de vida, son más frecuentes tanto las indicaciones de cirugía profiláctica sobre las metástasis en los huesos largos como las de reparación de fracturas ya acaecidas. En este sentido, se ha pasado de una esperanza de vida de tres meses como indicador de cirugía hasta sólo seis semanas.
Los criterios para fijar profilácticamente los huesos largos afectos de metástasis ósea han evolucionado, desde los primitivos de Snell y Beals1 a los clásicos de Kevin Harrington: diámetro mayor de 2,5 cm; afectación mayor del 50% de la cortical; lesiones líticas dolorosas pese a la radioterapia y lesiones blásticas con un núcleo central lítico,12 y de estos a los de Mirels,16 donde se dan unos valores en puntos (uno a tres) a los parámetros de localización anatómica (uno: miembro superior; dos: miembro inferior y tres: región trocantérea), dolor, aspecto radiológico de la lesión (uno: blástico y tres: lítico) y finalmente, porcentaje de la sección de la diáfisis destruida por el tumor (uno: menor de un tercio y tres: mayor de dos tercios). En este último estudio, empleando curvas ROC, se delimita el valor de 9 puntos en la escala como el límite a partir del cual la fractura es el destino más probable de una determinada lesión ósea.
La resección del tejido tumoral es un gesto importante en el tratamiento quirúrgico de la fractura metastásica (FM)15,22,23 por todo lo expuesto acerca del problema local de un foco de fractura metastásico. El espacio vacío originado por esta resección puede reconstruirse en la diáfisis humeral mediante acortamiento óseo --hasta cuatro o cinco centímetros se toleran sin gran pérdida funcional en el húmero,22-- aloinjertos --en determinadas situaciones con larga expectativa de vida,27-- materiales cerámicos25 o, en la inmensa mayoría de las series, polimetilmetacrilato --cemento ortopédico--, con un gran resultado, como se sabe desde la publicación de los trabajos de Sim y cols. en 197424 y de Harrington y cols. en 1976.11 Pese al teórico riesgo de diseminación del tejido tumoral por la diáfisis, en aras de una mayor rapidez y sencillez técnica, así como para evitar pérdidas hemáticas y evitar incisiones en el área que va a irradiarse, se ha descrito el enclavado cerrojado a foco cerrado1,6,19 de fracturas o lesiones potencialmente fracturables de la diáfisis humeral, en un paciente incluso con anestesia local.19
Otro aspecto que se debe tener en cuenta al valorar la FM humeral es el menoscabo funcional para la vida cotidiana que supone. La disminución de las posibilidad de utilizar una extremidad superior en la alimentación, la higiene --especialmente la perineal--, la manipulación de diversos objetos o el empleo de diversos aparatos conlleva una disminución grave de la autonomía del paciente. Hay que tener presente además, que en bastantes pacientes la afectación humeral es concomitante a la de los miembros inferiores y es preciso que el paciente pueda emplear diversos tipos de apoyos suplementarios con las extremidades superiores (bastones, muletas, etc.) para posibilitar la deambulación. La situación biomecánica es distinta en los huesos largos de los miembros inferiores, sometidos esencialmente a fuerzas de compresión, que en los miembros superiores, sometidos también muchas veces a fuerzas de distracción por el peso del brazo o al coger objetos.13 Pese a ello, la síntesis ideal a nivel diafisario para la mayoría de los autores es la endomedular,1,8,13,29 con clavo firme, rígido y encerrojado, aunque hay autores que presentan como opción la placa.7
Material y Método
Desde 1991 hasta la actualidad se han intervenido 13 pacientes con diagnóstico primario de carcinoma de mama en cinco, mieloma múltiple en dos, y carcinoma renal, hepatoma, adeno carcinoma digestivo, timoma y tumor de origen desconocido con un caso cada uno. El caso restante es el de una paciente de 71 años de edad con un osteosarcoma que rechazó la amputación. Todos ellos sufrieron fracturas patológicas subsidiarias de enclavado intramedular.
El Clavo Intramedular Telescoplable (CIT) diseñado por González López y Sánchez herrera del Hospital La Paz de Madrid, está compuesto por dos piezas, una mayor de sección externa hexagonal e interna circular, en donde penetra otra pieza cilíndrica menor, con dos canales longitudinales y atravesada por múltiples orificios transversales destinados a) para el tornillo de interconexión entre ambas piezas, que se bloquea con una tuerca y b) para los tornillos de cerrojo del clavo con el húmero. La pieza mayor también dispone de un canal transversal para poder cerrojarla a la diáfisis y una punta conificada para facilitar su inserción. La sección externa hexagonal de la pieza mayor y los canales de la menor están así diseñados para una mejor fijación con el cemento. Actualmente se fabrica en titanio y se está trabajando en un sistema de tornillo sin fin para la interconexión entre ambas piezas que permita su elongación y acortamiento para adaptarse a cada caso concreto. La longitud de cada pieza es de 15 cm y el diámetro externo es de 12 mm (Fig. 1).
Figura 1. El Clavo Intramedular Telescopable.
Los principios que sustentan el diseño son los de la fijación mediante enclavado endomedular, la resección de masa tumoral, la conservación de las articulaciones en su integridad y la libertad en los límites de la resección (tanto por lo máximo --mientras quede sitio para anclar los extremos-- como por lo mínimo). Se ha propuesto otro modelo de prótesis intercalar en dos segmentos para sustituir la resección realizada en un húmero metastásico,3,5 que también se fija con cemento a los fragmentos humerales, pero requiere una resección mínima y tiene unas dimensiones fijas. Los principales problemas han surgido en la unión entre ambos segmentos y por tamaños poco adecuados de los segmentos enclavados en los fragmentos óseos.5 El diseño del CIT se inspiró en el trabajo de Chin y cols. de 1989 tratando de superar los problemas de modularidad y los tamaños fijos mediante la conexión telescopable y el de la fijación a los fragmentos óseos con el cerrojado de los segmentos, que en la práctica sólo se ha empleado en uno de los extremos, bajo visión directa. Otra cualidad del CIT es la posibilidad de orientarlo en uno u otro sentido según convenga para la mejor estabilidad del implante
Resultados
Del total de pacientes hubo 10 fracturas y tres lesiones de riesgo. La lateralidad fue más frecuente en el lado derecho (nueve frente a cuatro) y la supervivencia de la serie superó los promedios de seis a 9 meses. En un estudio preliminar28 sobre los cinco primeros casos, el tiempo quirúrgico medio fue de 140 min y las necesidades transfusionales de 1,2 unidades por paciente. La movilidad postoperatoria de esa serie fue en total de 221° ± 62°, con una antepulsión de 76° ± 20° y una abducción activa a los tres meses de 70° ± 20, las rotaciones activas superaban los 25° en cada sentido.
Discusión
Hasta la fecha no hay series clínicas comparativas con el método habitual de referencia que sería el clavo cerrojado con cemento, y son varios los trabajos que señalan problemas con la inserción anterógrada de los clavos humerales20,21 y es conocido el riesgo de lesión de estructuras neurovasculares en el cerrojado proximal de estos clavos. Por lo que respecta al enclavado retrógrado, no obvia el riesgo del cerrojo proximal y existe el riesgo potencial de invadir la fosa olecraniana o de fracturas supracondíleas, mientras que las vías epitrocleares y epicondíleas presentan un hueso muy denso que las desaconsejan. Pese a todo ello, es quizás la mejor opción.2,14 Del mismo modo, es una opción el empleo de placas y tornillos suplementados con cemento, con series que cuestionan la aparente desventaja biomecánica respecto al clavo,7,17 resultando especialmente útil en casos de acortamientos humerales por resecciones amplias. Asímismo hay que mencionar la posibilidad del enclavado a foco cerrado, especialmente en lesiones aún no fracturadas,22 es otra posibilidad que compensa el eventual riesgo de diseminación en los tratamientos de apoyo (radioterapia y quimioterapia), así como en su menor agresividad y rapidez técnica. Por último, según el diagnóstico primario, el tratamiento radioterápico con ortesis externas es otra vía terapéutica, sobre todo en lesiones que aún no presentan fractura. El CIT, por lo tanto, no es sino una posibilidad más de tratamiento de estas lesiones que puede ser de elección individualizado caso por caso.
