Clavo corto versus clavo largo en la fractura intertrocantérica de cadera: metaanálisis

Resumen

Objetivo

Comparar el clavo intramedular corto frente al clavo largo en las fracturas intertrocantéricas de cadera en términos de eficacia y seguridad.

Métodos

Se incluyeron estudios de cohortes y ensayos clínicos aleatorizados. La calidad metodológica de los estudios se evaluó mediante la escala Newcastle-Ottawa. El metaanálisis se realizó mediante el Review Manager 5.4. La heterogeneidad se comprobó con la prueba I². Se adoptó un modelo de efectos fijos si no existía heterogeneidad.

Resultados

Se incluyeron 12 estudios. La tasa de reoperaciones fue inferior en el grupo de clavo corto (OR: 0,58; IC 95%: 0,38-0,88) y no existieron diferencias en cuanto a la tasa de fractura peri-implante (OR: 1,77; IC 95%: 0,68-4,60). El tiempo de cirugía y la pérdida de sangre fueron significativamente mayores en el grupo de clavo largo (DM: −12,44; IC 95%: −14,60 a −10,28) (DM: −19,36; IC 95%: −27,24 a −11,48). No existieron diferencias respecto a los resultados funcionales.

Conclusiones

El clavo largo mostró una mayor tasa de reoperación, pérdida de sangre y tiempo quirúrgico en comparación con el clavo corto.

Nivel de evidencia: III.

Abstract

Objective

To compare short versus long intramedullary nails for intertrochanteric hip fractures in terms of efficacy and safety.

Methods

We included cohort studies and randomized clinical trials. The methodological quality of the studies was assessed by the Newcastle-Ottawa Scale. The meta-analysis was performed using the Review Manager 5.4. Heterogeneity was checked with the I² test. A fixed effects model was adopted if there was no heterogeneity.

Results

Twelve studies were included. The reoperations rate was lower in the short nail group (OR: 0.58, 95%CI: 0.38-0.88) and there were no differences regarding the peri-implant fracture rate (OR: 1.77, 95%CI: 0.68-4.60). Surgery time and blood loss was significantly higher in the long nail group (MD: −12.44, 95%CI: −14.60 −10.28) (MD: −19.36, 95%CI: −27.24 −11.48). There were no differences in functional outcomes.

Conclusions

The long nail showed a higher reoperation rate, blood loss and surgery time compared to the short nail.

Level of evidence: III.

Introducción

Debido al incremento de la esperanza de vida, la fractura de cadera es un problema creciente en los departamentos de traumatología¹, siendo la fractura intertrocantérica la más frecuente². Esta fractura está asociada a comorbilidades como la osteoporosis, produciéndose a menudo en pacientes mayores frágiles, con una mortalidad reportada de hasta el 30% en el primer año^3,4. Este hecho, junto con la pérdida de funcionalidad de los pacientes mayores y la calidad de vida se convierte en uno de los problemas de salud más importantes de abordar^4,5. Además, se prevé que incremente, con la consiguiente carga económica⁶. La clasificación más extendida es la propuesta por AO/OTA, que divide a las fracturas en estables (31A1) o inestables (31A2 y 31A3)⁷.

El uso de dispositivos intramedulares se ha incrementado, y representan la primera opción de tratamiento en las fracturas intertrocantéricas. Las ventajas biomecánicas sobre los dispositivos extramedulares han sido demostradas⁸. Se prevé que los clavos cortos incrementen el estrés sobre la cabeza del implante causando refractura, especialmente en los pacientes osteoporósicos⁹. Este punto es controvertido, especialmente con la nueva generación de clavos cortos¹⁰. Por otro lado, se han observado unos tiempos quirúrgico y de fluoroscopia más breves con el uso de clavos cortos^10,11. En los pacientes con fracturas inestables, extensión subtrocantérica o fracturas multifragmentarias los clavos largos son considerados la mejor elección, ya que abarcan una mayor área de la superficie del fémur^12,13.

Las fracturas intertrocantéricas son uno de los tipos más comunes en los departamentos de traumatología. El objetivo de este metaanálisis es abordar una cuestión controvertida: comparar los resultados obtenidos con el uso de clavos cortos y largos en las fracturas intertrocantéricas. Por tanto, el objetivo de este estudio fue realizar un metaanálisis del tratamiento quirúrgico de las fracturas intertrocantéricas, comparando los clavos cortos y largos en términos de seguridad y eficacia.

Métodos

Tipos de estudios

El estudio actual siguió las guías PRISMA¹⁴ (fig. 1) y la estrategia PICO: (P) Pacientes con fractura de cadera intertrocantérica a quienes se aplicaron (I) clavos cortos frente a (C) clavos largos (O). Los resultados fueron la eficacia y los episodios adversos. Incluimos estudios de cohorte retrospectivos/prospectivos y los ensayos clínicos aleatorizados. Se limitó la lengua al inglés, e incluimos a los pacientes mayores de 65 años con fracturas intertrocantéricas. Excluimos a los pacientes con deterioro cognitivo, fractura patológica, coexistencia de fractura en una localización diferente, datos duplicados, datos demográficos disimilares y datos incompletos.

Figura 1.

Flujograma de la selección del Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis (estudio PRISMA).

Tipos de medidas del resultado

Se obtuvieron las características basales de cada artículo del estudio: número de participantes, tipo de estudio, tipo de fractura en virtud de la clasificación AO/OTA, fabricante, seguimiento y edad. Se analizaron las medidas de las complicaciones: fractura peri-implante, reintervenciones, infección profunda/superficial y mortalidad. Las variables clínicas consistieron en hemorragia (ml), estancia hospitalaria (días), tiempo quirúrgico (min) y número (n) de transfusiones. Resultados funcionales: número de pacientes que pasó de caminar independientemente o con ayuda a parar de caminar, y número de pacientes que pararon de caminar independientemente.

Métodos de búsqueda para identificación de los estudios

La estrategia de búsqueda fue la siguiente: (((pertrochanteric fracture Y (y_10[Filter])) O (intertrochanteric fracture)) Y ((short nail) O (long nail)) Y (y_10[Filter]). Dos autores revisaron los estudios de manera independiente. Se realizó un cribado inicial de los títulos y resúmenes para eliminar los estudios que se escapaban obviamente del ámbito de la revisión. En los casos de incertidumbre basados en el título o el resumen, se examinó el texto completo de cada artículo para evaluación adicional. Todos los desacuerdos se resolvieron mediante debate. La búsqueda sistemática en la literatura utilizando PubMed, EMBASE, Scopus, y la base de datos Cochrane Collaboration Library se llevó a cabo entre los años 2011 y 2021.

Recopilación y análisis de los datos

El metaanálisis se realizó utilizando el paquete de software Review Manager 5.4 suministrado por Cochrane Collaboration. Para las variables dicotómicas, se calcularon odds ratio con intervalo de confianza (IC) del 95%. Para las variables continuas, se calcularon la diferencia media ponderada (WMD) y el IC del 95%. La heterogeneidad se revisó utilizando las pruebas χ² e I², que varía del 0 al 100%, considerando los valores del 25, 50 y 75% como de heterogeneidad baja, moderada y alta, respectivamente. Se adoptó el modelo de efectos fijos si no existía evidencia estadística de heterogeneidad, y un modelo de efecto aleatorizado de observarse heterogeneidad significativa.

Análisis adicionales

El sesgo de publicación se evaluó utilizando diagramas de gráfico en embudo. También realizamos un análisis de sensibilidad utilizando el paquete de software Review Manager 5.4, eliminando el estudio de ponderación límite de las comparaciones en todos los resultados.

Para evaluar la calidad de la evidencia y el grado fortaleza de las recomendaciones, se utilizó el sistema Grade of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), utilizando GRADEpro para las variables críticas. Dicho sistema evalúa el diseño del estudio, el riesgo de sesgo, la inconsistencia, la regla de la indirecta, la imprecisión y el resumen de los hallazgos.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

La calidad metodológica de los estudios fue evaluada independientemente por 2 revisores, utilizando la escala de evaluación de calidad Newcastle-Ottawa para los estudios de cohortes¹⁵ (tabla 1). La calidad de los ECA²⁰ se evaluó de acuerdo con el software RevMan (Review Manager) versión 5.4 (The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, Copenhague, 2014) para evaluar el riesgo de sesgo.

Tabla 1.

Escala Newcastle-Ottawa de evaluación de la calidad de estudios de cohortes

Estudio	Representatividad de la cohorte expuesta	Selección de la cohorte no expuesta	Certidumbre de la exposición	Demostración de que el resultado de interés no estuvo presente al inicio del estudio	Comparabilidad de las cohortes basada en el diseño o análisis controlada por los factores de confusión	Evaluación del resultado	¿Fue el seguimiento lo suficientemente largo para que se produjeran los resultados?	Adecuación del seguimiento de las cohortes	Total
Luque-Perez et al., 2020^16	*	*	*	*	**	*	*	*	9
Frisch et al., 2017^17	*	*	*	*	*	*	*	*	8
Galanopoulus et al., 2018^18	*	*	*	*	*	*	*	*	8
Hong et al., 2020^19	*	*	*	*	**	*	*	*	9
Shannon et al., 2018^20	NA	NA	NA	NA	NA	NA	NA	NA	NA
Raval et al., 2016^21	*	*	*	*	**	*	–	*	8
Krigbaum et al., 2016^22	*	*	*	*	*	*	*	*	8
Viberg et al., 2021^23	*	*	*	*	**	*	*	*	9
Guo et al., 2015^24	*	*	*	*	*	*	–	*	7
Li et al., 2015^25	*	*	*	*	*	*	–	*	7
Vaughn et al., 2015^9	*	*	*	*	**	*	*	*	9
Lindvall et al., 2016^26	*	*	*	*	**	*	–	*	8

NA: no aplicable.

Resultados

Selección de los estudios

La búsqueda inicial encontró 353 resultados, de los que se eliminaron los duplicados, contabilizándose finalmente 340 artículos. Tras revisar los títulos, resúmenes y textos completos, 12 estudios cumplieron los criterios de inclusión y fueron incluidos en la revisión sistemática y el metaanálisis (fig. 1).

Descripción de los estudios

La tabla 2 muestra las características de los estudios incluidos. Se incluyeron 12 estudios: un ECA, 2 estudios de cohorte prospectivos y 9 estudios de cohorte retrospectivos. Se agruparon 4.171 pacientes. El tiempo de seguimiento medio fluctuó de uno a 10 años. La edad fluctuó de 70 a 83 años.

Tabla 2.

Características de los estudios incluidos

Estudio	n		Tipo de estudio	Fractura AO/OTA	Dispositivo	Fabricante	Seguimiento (años)	Media de edad (DE)
	Clavo corto	Clavo largo
Luque-Perez et al., 2020^16	52	52	Retrospectivo	31A2	Gamma3 nail	Stryker	2	82,3 (8,1)	79,7 (9,1)
Frisch et al., 2017^17	72	97	Retrospectivo	31A2, 31A3	InterTAN	—	5	72,6 (12,3)	76,3 (15,2)
Galanopoulus et al., 2018^18	25	25	Cohorte prospectivo	31A2, 31A3	AffixusOrthofix vero/nail	ZimmerOrthofix	4	81	79
Hong et al., 2020^19	44	20	Retrospectivo	31A1, 31A2	PFNA	Synthes	3	80	79,8
Shannon et al., 2018^20	80	88	Ensayo clínico aleatorizado	31A1–31A3	TFNAGammaAffixus	DepuyStrykerBiomet	3	—	—
Raval et al., 2016^21	40	40	Retrospectivo	31A1–31A3	PFNA	—	1	77,1 (9,2)	76,1 (8,7)
Krigbaum et al., 2016^22	125	137	Retrospectivo	31A1–31A2	—	—	10	—	—
Viberg et al., 2021^23	1867	378	Retrospectivo	31A1–31A3	—	—	5	—	—
Guo et al., 2015^24	102	76	Retrospectivo	31A1–31A2	Gamma3	Stryker	1	82,7 (9,5)	78,9 (8,7)
Li et al., 2015^25	97	59	Retrospectivo	31A1–31A3	PFNA	Depuy	1	76,8 (6,6)	74,6 (8,2)
Vaughn et al., 2015^9	69	196	Retrospectivo	31A1–31A3	Gamma3	Stryker	5	—	—
Lindvall et al., 2016^26	105	334	Cohorte prospectivo	31A1–31A3	—	DepuySmith-NephewStryker	1	71,9	73

–: no aplicable; DE: desviación estándar.

Análisis del riesgo de sesgo

La escala de evaluación de la calidad Newcastle-Ottawa para estudios de cohortes examina la selección de los participantes y el diseño del estudio, la comparabilidad de los grupos y la comprobación de la exposición/resultado. Sobre la base de su puntuación se clasificó a los estudios como de calidad baja (0-3 puntos), calidad moderada (4-6) o calidad alta (7-9) (tabla 1). La calidad del ECA²⁰ se evaluó de acuerdo con Review Manager. Los métodos de evaluación consistieron en los pasos siguientes: generación de secuencia aleatoria, ocultación de la asignación, cegamiento, datos de resultados incompletos, y reporte selectivo del resultado (fig. 2).

Figura 2.

Resumen del riesgo de sesgo (verde = riesgo bajo; rojo = riesgo medio; blanco = desconocido).

Tipos de intervenciones

Los grupos fueron: clavo corto intramedular frente a clavo largo intramedular, incluyéndose los tipos diferentes de clavos de diferentes fabricantes (tabla 2). Debido a la base retrospectiva de los estudios, no se consideró si existía o no fijación distal, evaluando esta decisión en muchos casos el cirujano intraoperatoriamente. La cirugía fue realizada en muchos casos por un especialista o un cirujano con beca de formación. La posición quirúrgica fue supina, y guiada por fluoroscopia.

Efectos de las intervenciones

La tasa de reintervención fue inferior en el grupo de clavos cortos que en el de clavos largos (OR: 0,58; IC 95%: 0,38-0,88; participantes = 2.595; estudios = 4; I² = 0%) (fig. 3). La tasa de fractura peri-implante fue más alta en el grupo de clavo corto (OR: 1,77; IC 95%: 0,68-4,60; participantes = 3.356; estudios = 9; I² = 42%), pero no existieron diferencias significativas (fig. 3). No se produjeron diferencias en cuanto a la tasa de mortalidad o infección profunda/superficial (OR: 0,91; IC 95%: 0,74-1,12; participantes = 2.651; estudios = 4; I² = 0%), (OR; 0,74; IC 95%: 0,34-1,61; participantes = 3.170; estudios = 6; I² = 0%) (tabla 3).

Figura 3.

(a) Gráfico de bosque y gráfica de embudo que reflejan la tasa de reintervenciones con diagrama de gráfico de embudo; (b) Gráfico de bosque y gráfica de embudo que reflejan la tasa de fractura peri-implante con diagrama de gráfico de embudo.

Tabla 3.

Otros resultados: mortalidad, infección y resultados funcionales

Comparación de clavos y clavos largos para fracturas intertrocantéricas
Resultados	OR (IC 95%)
Mortalidad	(OR: 0,91; IC 95%: 0,74-1,12; participantes = 2.651; estudios = 4; I^2 = 0%)
Infección	(OR: 0,74; IC 95%: 0,34-1,61; participantes = 3.170; estudios = 6; I^2 = 0%)
No caminar	(OR: 0,91; IC 95%: 0,38-2,17; participantes = 168; estudios = 2; I^2 = 0%)
Parar de caminar indep.	(OR: 1,80; IC 95%: 0,86-3,79; participantes = 168; estudios = 2; I^2 = 75%)

IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

El tiempo quirúrgico fue significativamente más prolongado en el grupo de clavo largo (DM: −15,41; IC 95%: −20,92 a −9,89; participantes = 687; estudios = 5; I² = 81%), al igual que la hemorragia y el número de transfusiones (DM: −50,71; IC 95%: −83,44 a −17,99; participantes = 687; estudios = 5; I² = 88%) y (OR: 0,50; IC 95%: 0,32-0,78; participantes = 362; estudios = 3; I² = 0%). No se produjo diferencia en términos de estancia hospitalaria (DM: −0,78; IC 95%: −1,89 a 0,32) (fig. 4).

Figura 4.

Gráfico de bosque que refleja: (a) el tiempo quirúrgico (min); (b) la estancia hospitalaria (días); (c) hemorragia (ml); (d) la tasa de transfusión.

No existieron diferencias significativas en cuanto al número de pacientes que pararon de caminar (independientemente o con ayuda) y el número de pacientes que pararon siendo independientes, entre los 2 grupos (OR: 0,91; IC 95%: 0,38-2,17; participantes = 168; estudios = 2; I² = 0%) (OR: 1,80; IC 95%: 0,86-3,79) (tabla 3).

Análisis de sensibilidad

Tras eliminar el estudio de ponderación límite de las comparaciones en todos los resultados, una de las variables pasó a ser estadísticamente significativa. Dicho resultado fue la tasa de reintervención (fig. 5).

Figura 5.

Análisis de sensibilidad que refleja la ausencia de diferencias estadísticamente significativas en la tasa de reintervención.

GRADE

El resumen GRADE de los resultados de estas 3 comparaciones se muestra en la tabla 4. Existió certidumbre moderada para la variable de reintervención, y certidumbre baja para la fractura peri-implante y la mortalidad.

Tabla 4.

Evaluación GRADE de la calidad de la evidencia y la fortaleza de las recomendaciones

Evaluación de la certidumbre							N.° de pacientes		Effect		Certainty	Importance
N.° de estudios	Diseño del estudio	Riesgo de sesgo	Inconsistencia	Regla de la indirecta	Imprecisión	Otras consideraciones	Complicaciones	Placebo	Relative (IC 95%)	Absolute (IC 95%)
Reintervenciones
4	Estudios observacionales	No grave	No grave	No grave	No grave	Todos los factores de confusión residuales plausibles reducirían el efecto demostrado	82/2.037 (4%)	39/558 (7%)	OR: 0,58 (0,38-0,88)	28 fewer per 1000 (from 42 fewer to 8 fewer)	Moderate	Critical
Fractura peri-implante
9	Estudios observacionales	No grave	No grave	No grave	No grave	Ninguna	31/2.403 (1,3%)	15/953 (1,6%)	OR: 1,77 (0,68-4,60)	12 more per 1000 (from 5 fewer to 53 more)	Low	Critical
Mortalidad
4	Estudios observacionales	No grave	No grave	No grave	No grave	Ninguna	646/2.076 (31,1%)	179/575 (31,1%)	OR: 0,91 (0,74-1,12)	20 fewer per 1000 (from 61 fewer to 25 more)	Low	Critical

GRADE: Grade of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation; IC: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

Discusión

Este metaanálisis compara los clavos cortos y los clavos largos para el tratamiento de las fracturas intertrocantéricas, de acuerdo con la clasificación AO/OTA 31A1-31A3. Se ha observado que los clavos largos incrementan el tiempo quirúrgico y la hemorragia durante la cirugía, lo cual se traduce en un incremento de la tasa de transfusión, y de la tasa de reintervención. Sin embargo, no existieron diferencias en cuanto a los resultados funcionales. Estos resultados deben interpretarse con precaución, dado que la naturaleza de la mayoría de los estudios fue retrospectiva.

La calidad de la evidencia fue baja, dado que la mayoría de los estudios incluidos eran retrospectivos con un nivel III de evidencia. Tampoco fue posible realizar un proceso de cegamiento, por motivos obvios tanto en los cirujanos como en los pacientes. Los datos relevantes tales como mortalidad y funcionalidad del paciente en términos de caminar, caminar con ayuda y pérdida de independencia estaban ausentes en diversos estudios. Además, el seguimiento en una serie de estudios fue bajo para observar episodios adversos específicos tales como fractura peri-implante o infección.

Las definiciones de infección profunda/superficial fueron diferentes en los distintos estudios. Este estudio se centró en las fracturas intertrocantéricas, de acuerdo con la clasificación AO/OTA de tipo 31A1-31A3.

Este estudio difiere de estudios previos encontrados hasta la fecha, en los que no se observó diferencia en cuanto a la tasa de reintervención^10,27. Esto puede guardar relación con el hecho de que este metaanálisis incluyó un número menor de estudios, requiriéndose estudios adicionales para incrementar el tamaño muestral y, por tanto, mejorar la precisión. La mayor tasa de reintervención pudo deberse a la tendencia a tratar fracturas estables con clavos cortos y fracturas inestables con clavos largos. En cuanto a la tasa de fracturas peri-implante, los clavos largos mostraron un menor riesgo de fractura peri-implante que los clavos cortos, sin diferencias significativas. Este hecho se describe en la literatura, y puede explicarse por el hecho de que los clavos cortos soportan mayor estrés en la cabeza del implante, y que los clavos largos abarcan mayor área de superficie del fémur²⁸. De igual modo, con los nuevos clavos cortos se prevé una tasa más baja de fractura peri-implante, y en algunos informes no existe diferencia al compararse con los clavos largos²⁹. No obstante, no se produjeron diferencias significativas en cuanto a fracturas peri-implante.

La tasa de mortalidad es un resultado esencial, ya que está condicionado por diferentes factores tales como comorbilidad, hemorragia o número de transfusiones. Esto es particularmente crítico en los pacientes mayores con múltiples comorbilidades³⁰. Los estudios estratificaron los resultados en términos de comorbilidades, riesgo quirúrgico y funcionalidad, sin diferencias significativas^31–33.

En términos de resultados funcionales, solo pudieron compararse 2 estudios. Pensamos que este punto deberá incluirse en los estudios futuros, utilizando la misma variable de funcionalidad, a fin de comparar más de 2 estudios. No se observaron diferencias significativas.

Las variables clínicas y quirúrgicas tales como hemorragia y número de transfusiones fueron más altas en el caso de los clavos largos. El tiempo quirúrgico fue menor al utilizar clavos cortos. Esto pudo originar la mejora de la seguridad del paciente y la eficiencia del quirófano^9,25. Por último, no se observaron diferencias en términos de estancia hospitalaria. Este punto guardó relación con los costes, que no pudieron analizarse porque solo 2 artículos incluyeron este resultado, y uno de ellos no aportó datos suficientes para poder incluirse en el programa estadístico²⁶.

Algunas de las limitaciones de los estudios incluidos fueron las diferentes definiciones de algunas de las variables tales como la infección, y que muchos de los estudios eran retrospectivos. No intentamos una mayor exploración de la heterogeneidad estadística con el análisis de subgrupo, ya que no existieron estudios que analizaran únicamente las fracturas estables, lo cual limitó por tanto nuestra confianza en la validez de los resultados del estudio. Tampoco fue posible identificar los subgrupos, ni el uso de diferentes tamaños y dispositivos por parte de los diferentes fabricantes.

Conclusiones

En conclusión, los clavos largos no presentaron menores fracturas peri-implantes. En cambio, la tasa de reintervención es mayor en comparación con los clavos cortos. Sin embargo, deberán considerarse la sensibilidad y la certidumbre de este resultado a la hora de interpretarse los datos. La tasa de hemorragia y el tiempo quirúrgico fueron más altos en el grupo de clavos largos, no existiendo diferencias en términos de resultados funcionales, aunque pocos estudios incluyeron estos resultados.

Nivel de evidencia

Nivel de evidencia III.

Responsabilidades éticas

Este es un metaanálisis y, por tanto, no se requiere aprobación del comité de ética.

Financiación

Los autores no recibieron financiación alguna para la investigación, autoría o publicación de este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses potenciales con respecto a la investigación, autoría o publicación de este artículo.