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Fracturas de los platillos tibiales tipo VI de Schatzker tratadas con fijador externo híbrido y tornillos percutáneos
Type VI Schatzker fractures of the tibial plateau treated with a hybrid external fixation device and percutaneous screws
M L. Bertrand Garcíaa, F. Aguilar Garcíaa, G. García Herrera Taillefera, E. Guerado Parraa
a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga.
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En los &#250;ltimos a&#241;os han surgido m&#233;todos de tratamiento basados en la cirug&#237;a minimamente invasiva&#44; con clara tendencia a la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas percut&#225;neas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span>&#44; con series que reflejan mejores resultados con una fijaci&#243;n interna limitada<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Para las fracturas m&#225;s complejas &#40;tipos V y VI de Schatzker&#41; se han descrito tambi&#233;n m&#233;todos m&#225;s conservadores&#44; a base de fijaci&#243;n externa&#44; sola o asociada a fijaci&#243;n percut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> o a placa lateral<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#44; o bien fijaci&#243;n externa puenteando rodilla<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#59; todos ellos con resultados diversos&#46; La utilizaci&#243;n del fijador externo h&#237;brido en asociaci&#243;n con tornillos percut&#225;neos a&#250;na los principios de estabilidad&#44; restauraci&#243;n de la congruencia anat&#243;mica y movilidad precoz&#44; respetando la cobertura de partes blandas cuya integridad es esencial en el tratamiento de este tipo de lesiones<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; El prop&#243;sito de este trabajo es presentar los resultados obtenidos en nuestro centro con el empleo de este sistema de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara"> Desde noviembre de 1998 a junio del 2000 fueron intervenidos 9 enfermos con fractura de los platillos tibiales tipo VI de Schatzker&#44; 6 varones y 3 mujeres&#44; con una edad media de 44 a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 32 y m&#225;ximo&#58; 72 a&#241;os&#41; y un tiempo medio de seguimiento de 17 meses &#40;m&#237;nimo&#58; 6 y m&#225;ximo&#58; 24 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los accidentes de tr&#225;fico fueron la causa mas frecuente&#44; con 2 accidentes de moto&#44; un atropello y 4 accidentes de autom&#243;vil&#59; los 2 restantes se produjeron tras ca&#237;da por escaleras&#46; Ocho enfermos presentaron gran afectaci&#243;n de partes blandas&#44; con importante edema y hematoma y otro una fractura abierta grado II de Gustilo&#46; Un paciente padec&#237;a adem&#225;s una fractura del f&#233;mur contralateral y un traumatismo tor&#225;cico y otro ten&#237;a asociada una fractura de tercio medio de diafisis de la tibia ipsilateral&#46; La demora prequir&#250;rgica fue de horas en 6 casos&#44; 1 d&#237;a en uno y 2 d&#237;as en otro&#46; Todos fueron operados en el quir&#243;fano de urgencias y recibieron profilaxis antitromb&#243;tica y antibi&#243;tica&#46; En las fracturas abiertas se aplic&#243; el protocolo de Gustilo<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Se utilizo mesa radio transparente sin dispositivo de tracci&#243;n y se efectu&#243; reducci&#243;n cerrada mediante tracci&#243;n manual estabilizando la superficie articular con tornillos canulados percut&#225;neos de 7 mm de di&#225;metro &#40;un tornillo en 4 casos&#44; 2 en otros 4 y 3 en un caso&#41; bajo control con fluoroscopia&#46; Posteriormente se procedi&#243; a la colocaci&#243;n del fijador de AO&#44; introduciendo en primer lugar 2 agujas de Kirschner de 2 mm de di&#225;metro paralelas a la superficie articular&#44; una de ellas en direcci&#243;n de postero externo a antero interno y la otra desde postero interno a antero externo&#44; conectando a continuaci&#243;n el anillo de 270&#176; mediante r&#243;tulas de conexi&#243;n aguja-anillo&#46; Tras realizar el tensado de las agujas&#44; se colocaron 2 clavos de Schanz de 5 mm de di&#225;metro no transfixiantes en superficie antero interna de la di&#225;fisis tibial con barra de fibra de carbono de 11 mm de di&#225;metro&#46; Finalmente se efectu&#243; la alineaci&#243;n metafiso diafisaria bajo control con fluoroscopia y se solidariz&#243; la barra al anillo mediante la r&#243;tula de conexi&#243;n barra-anillo&#46; En 5 casos se coloc&#243; una segunda barra de fibra de carbono divergente para conseguir mayor estabilidad del montaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se utilizaron dispositivos inmovilizadores despu&#233;s de la cirug&#237;a y todos los pacientes fueron estimulados a mover la rodilla desde el primer momento&#46; El caso con fractura abierta se trat&#243; mediante curas locales&#44; no precisando desbridamientos posteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se efectuaron controles radiol&#243;gicos en proyecci&#243;n antero posterior&#44; lateral y obl&#237;cua a las 2 semanas&#44; mensuales hasta los 6 meses y semestrales posteriormente&#46; La rehabilitaci&#243;n comenz&#243; a los 15 d&#237;as&#46; La carga no se permiti&#243; hasta los 3 meses y el fijador se retir&#243; de forma ambulatoria cuando se apreci&#243; consolidaci&#243;n en la zona met&#225;fiso-diafisaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio quir&#250;rgico fue de 105 min &#40;m&#237;nimo&#58; 75 y m&#225;ximo&#58; 170 min&#41; La estancia media hospitalaria fue de 3&#44;5 d&#237;as &#40;m&#237;nimo&#58; 2 y m&#225;ximo&#58; 6 d&#237;as&#41; exceptuando el paciente politraumatizado con largo ingreso en UCI&#44; que precis&#243; 41 d&#237;as&#46; Todas las fracturas consolidaron en un tiempo medio de 4&#44;5 meses &#40;m&#237;nimo&#58; 3&#44;5 y m&#225;ximo&#58; 5 meses&#41; excluyendo el caso de pseudoartrosis&#46; El arco de movilidad medio fue de 110&#176; &#40;m&#237;nimo&#58; 75 y m&#225;ximo&#58; 130&#176;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones registradas fueron un caso de desviaci&#243;n metafiso diafisaria en varo de 10&#176; bien tolerada por el enfermo&#59; 3 casos de infecci&#243;n&#44; 2 superficiales leves en el trayecto de los clavos&#44; que cedieron con antibioterapia oral y curas ambulatorias y un caso superficial grave&#44; tambi&#233;n en el trayecto de una aguja&#44; que requiri&#243; ingreso hospitalario y antibioterapia intravenosa aunque no desbridamiento ni retirada de material&#44; no hubo ning&#250;n caso de infecci&#243;n profunda ni de artritis s&#233;ptica&#59; 2 casos desarrollaron signos degenerativos &#40;fig&#46; 1&#41; de forma precoz &#40;al a&#241;o&#41; y presentaron una contractura en flexi&#243;n de 5&#176;&#44; con sendos arcos de movilidad de 5&#176; a 130&#176; y 5&#176; a 80&#176;&#59; por &#250;ltimo&#44; hubo un caso de pseudoartrosis de la zona metafiso-diafisaria&#44; que requiri&#243; aporte de injerto &#243;seo&#46; Esta &#250;ltima paciente fue seguida en otro centro&#44; siendo intervenida mediante osteosintesis interna con placa&#44; consiguiendose la consolidaci&#243;n a los 3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n02-13031987tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Var&#243;n de 72 a&#241;os que sufri&#243; accidente de tr&#225;fico&#46; A&#58; Proyecci&#243;n lateral de la fractura&#46; B&#58; Imagen postquir&#250;rgica&#46; Proyecci&#243;n lateral&#46; C&#58; Imagen a los 12 meses&#46; Proyecci&#243;n lateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas de meseta tibial tipo VI de Schatzker son de muy dif&#237;cil tratamiento ya que precisan atenci&#243;n a 2 aspectos fundamentales&#59; por un lado&#44; unas partes blandas siempre muy comprometidas al tratarse de lesiones por traumatismos de alta energ&#237;a y por otro por las caracter&#237;sticas de la propia fractura que combina incongruencia articular&#44; conminuci&#243;n &#243;sea y disociaci&#243;n met&#225;fiso-diafisaria&#46; Todo ello conduce a un elevado n&#250;mero de secuelas&#44; siendo las mas comunes&#58; limitaci&#243;n de la movilidad&#44; deformidad&#44; inestabilidad cr&#243;nica y artrosis<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n abierta y fijaci&#243;n interna en este complejo tipo de fracturas requiere la utilizaci&#243;n de 2 placas&#44; ya que una es claramente insuficiente&#44; lo que implica grandes exposiciones con importante agresi&#243;n a las partes blandas y alto riesgo de infecci&#243;n y necrosis&#46; As&#237;&#44; aunque algunos autores han comunicado resultados aceptables&#44; se han publicado series con alt&#237;sima incidencia de infecci&#243;n y anquilosis con este tipo de t&#233;cnica&#46; As&#237;&#44; Young y Barrach<span class="elsevierStyleSup">16</span> presentan una serie de 47 fracturas de platillos tibiales&#44; clasificadas en 3 grupos con arreglo a la cantidad de material de osteos&#237;ntesis utilizada&#46; Los resultados obtenidos en el grupo tratado con 2 placas --8 casos-- fueron&#58; 7 infecciones&#44; 3 anquilosis y 2 artrodesis&#44; con un caso de desarticulaci&#243;n de rodilla y otro de amputaci&#243;n supracond&#237;lea&#46; Por esta causa&#44; &#250;ltimamente han proliferado m&#233;todos de tratamiento mas conservadores y se han realizado estudios comparativos entre la reducci&#243;n abierta y la fijaci&#243;n interna frente a la fijaci&#243;n externa y s&#237;ntesis con tornillos percut&#225;neos<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> que han puesto de manifiesto que el riesgo de complicaciones mayores como la infecci&#243;n y el tiempo de recuperaci&#243;n funcional fueron notablemente menores con este &#250;ltimo tipo de t&#233;cnicas&#46; Aunque no se han encontrado diferencias en el tiempo de consolidaci&#243;n y la movilidad articular&#44; concluyen que cuando no sea posible la reducci&#243;n cerrada es aconsejable utilizar una m&#237;nima fijaci&#243;n interna<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esta t&#233;cnica logra una buena estabilidad de la superficie articular y met&#225;fiso-diafisaria sin agresi&#243;n de partes blandas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos en nuestra serie son comparables a los publicados en otras similares&#46; Una de las complicaciones m&#225;s frecuentes es la infecci&#243;n en el trayecto de las agujas metafisarias&#46; En el estudio realizado por Hutson y Zich<span class="elsevierStyleSup">19</span> sobre 135 pacientes tratados con fijador externo h&#237;brido para fracturas de extremidad inferior&#44; todos recibieron tratamiento antibi&#243;tico oral intermitentemente&#46; De ellos&#44; el 13&#37; no respondi&#243; 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otros autores con un seguimiento similar --16 meses-- la encontraron hasta en un 92&#37; de casos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSION</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de fijaci&#243;n externa h&#237;brida junto a tornillos percut&#225;neos es un m&#233;todo de tratamiento recomendado para las fracturas de platillos tibiales tipo VI de Schatzker ya que consigue una buena reducci&#243;n y estabilidad sin agresi&#243;n sobre las partes blandas&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 44 4 48
2024 Octubre 433 58 491
2024 Septiembre 371 36 407
2024 Agosto 322 41 363
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