El tratamiento de las fracturas de los platillos tibiales es muy debatido, se han descrito múltiples técnicas1. En concreto las fracturas de los platillos tibiales tipo VI de la clasificación de Schatzker2 constituyen un serio problema para el cirujano ortopédico, ya que confluyen incongruencia articular, conminución ósea y disociación metafiso-diafisaria, lo que hace de ellas lesiones muy inestables. Además, existe gran afectación de partes blandas asociada.
El tratamiento clásico mediante reducción abierta y fijación interna exige grandes disecciones, con el riesgo consecuente de infección y necrosis cutánea3, lo que se traduce en la variabilidad de los resultados obtenidos4. En los últimos años han surgido métodos de tratamiento basados en la cirugía minimamente invasiva, con clara tendencia a la utilización de técnicas percutáneas3,5,6, con series que reflejan mejores resultados con una fijación interna limitada7. Para las fracturas más complejas (tipos V y VI de Schatzker) se han descrito también métodos más conservadores, a base de fijación externa, sola o asociada a fijación percutánea8,9 o a placa lateral10,11, o bien fijación externa puenteando rodilla12; todos ellos con resultados diversos. La utilización del fijador externo híbrido en asociación con tornillos percutáneos aúna los principios de estabilidad, restauración de la congruencia anatómica y movilidad precoz, respetando la cobertura de partes blandas cuya integridad es esencial en el tratamiento de este tipo de lesiones13,14. El propósito de este trabajo es presentar los resultados obtenidos en nuestro centro con el empleo de este sistema de tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODO
Desde noviembre de 1998 a junio del 2000 fueron intervenidos 9 enfermos con fractura de los platillos tibiales tipo VI de Schatzker, 6 varones y 3 mujeres, con una edad media de 44 años (mínimo: 32 y máximo: 72 años) y un tiempo medio de seguimiento de 17 meses (mínimo: 6 y máximo: 24 meses).
Los accidentes de tráfico fueron la causa mas frecuente, con 2 accidentes de moto, un atropello y 4 accidentes de automóvil; los 2 restantes se produjeron tras caída por escaleras. Ocho enfermos presentaron gran afectación de partes blandas, con importante edema y hematoma y otro una fractura abierta grado II de Gustilo. Un paciente padecía además una fractura del fémur contralateral y un traumatismo torácico y otro tenía asociada una fractura de tercio medio de diafisis de la tibia ipsilateral. La demora prequirúrgica fue de horas en 6 casos, 1 día en uno y 2 días en otro. Todos fueron operados en el quirófano de urgencias y recibieron profilaxis antitrombótica y antibiótica. En las fracturas abiertas se aplicó el protocolo de Gustilo15. Se utilizo mesa radio transparente sin dispositivo de tracción y se efectuó reducción cerrada mediante tracción manual estabilizando la superficie articular con tornillos canulados percutáneos de 7 mm de diámetro (un tornillo en 4 casos, 2 en otros 4 y 3 en un caso) bajo control con fluoroscopia. Posteriormente se procedió a la colocación del fijador de AO, introduciendo en primer lugar 2 agujas de Kirschner de 2 mm de diámetro paralelas a la superficie articular, una de ellas en dirección de postero externo a antero interno y la otra desde postero interno a antero externo, conectando a continuación el anillo de 270° mediante rótulas de conexión aguja-anillo. Tras realizar el tensado de las agujas, se colocaron 2 clavos de Schanz de 5 mm de diámetro no transfixiantes en superficie antero interna de la diáfisis tibial con barra de fibra de carbono de 11 mm de diámetro. Finalmente se efectuó la alineación metafiso diafisaria bajo control con fluoroscopia y se solidarizó la barra al anillo mediante la rótula de conexión barra-anillo. En 5 casos se colocó una segunda barra de fibra de carbono divergente para conseguir mayor estabilidad del montaje.
No se utilizaron dispositivos inmovilizadores después de la cirugía y todos los pacientes fueron estimulados a mover la rodilla desde el primer momento. El caso con fractura abierta se trató mediante curas locales, no precisando desbridamientos posteriores.
Se efectuaron controles radiológicos en proyección antero posterior, lateral y oblícua a las 2 semanas, mensuales hasta los 6 meses y semestrales posteriormente. La rehabilitación comenzó a los 15 días. La carga no se permitió hasta los 3 meses y el fijador se retiró de forma ambulatoria cuando se apreció consolidación en la zona metáfiso-diafisaria.
RESULTADOS
El tiempo medio quirúrgico fue de 105 min (mínimo: 75 y máximo: 170 min) La estancia media hospitalaria fue de 3,5 días (mínimo: 2 y máximo: 6 días) exceptuando el paciente politraumatizado con largo ingreso en UCI, que precisó 41 días. Todas las fracturas consolidaron en un tiempo medio de 4,5 meses (mínimo: 3,5 y máximo: 5 meses) excluyendo el caso de pseudoartrosis. El arco de movilidad medio fue de 110° (mínimo: 75 y máximo: 130°).
Las complicaciones registradas fueron un caso de desviación metafiso diafisaria en varo de 10° bien tolerada por el enfermo; 3 casos de infección, 2 superficiales leves en el trayecto de los clavos, que cedieron con antibioterapia oral y curas ambulatorias y un caso superficial grave, también en el trayecto de una aguja, que requirió ingreso hospitalario y antibioterapia intravenosa aunque no desbridamiento ni retirada de material, no hubo ningún caso de infección profunda ni de artritis séptica; 2 casos desarrollaron signos degenerativos (fig. 1) de forma precoz (al año) y presentaron una contractura en flexión de 5°, con sendos arcos de movilidad de 5° a 130° y 5° a 80°; por último, hubo un caso de pseudoartrosis de la zona metafiso-diafisaria, que requirió aporte de injerto óseo. Esta última paciente fue seguida en otro centro, siendo intervenida mediante osteosintesis interna con placa, consiguiendose la consolidación a los 3 meses.
Figura 1. Varón de 72 años que sufrió accidente de tráfico. A: Proyección lateral de la fractura. B: Imagen postquirúrgica. Proyección lateral. C: Imagen a los 12 meses. Proyección lateral.
DISCUSIÓN
Las fracturas de meseta tibial tipo VI de Schatzker son de muy difícil tratamiento ya que precisan atención a 2 aspectos fundamentales; por un lado, unas partes blandas siempre muy comprometidas al tratarse de lesiones por traumatismos de alta energía y por otro por las características de la propia fractura que combina incongruencia articular, conminución ósea y disociación metáfiso-diafisaria. Todo ello conduce a un elevado número de secuelas, siendo las mas comunes: limitación de la movilidad, deformidad, inestabilidad crónica y artrosis8.
La reducción abierta y fijación interna en este complejo tipo de fracturas requiere la utilización de 2 placas, ya que una es claramente insuficiente, lo que implica grandes exposiciones con importante agresión a las partes blandas y alto riesgo de infección y necrosis. Así, aunque algunos autores han comunicado resultados aceptables, se han publicado series con altísima incidencia de infección y anquilosis con este tipo de técnica. Así, Young y Barrach16 presentan una serie de 47 fracturas de platillos tibiales, clasificadas en 3 grupos con arreglo a la cantidad de material de osteosíntesis utilizada. Los resultados obtenidos en el grupo tratado con 2 placas --8 casos-- fueron: 7 infecciones, 3 anquilosis y 2 artrodesis, con un caso de desarticulación de rodilla y otro de amputación supracondílea. Por esta causa, últimamente han proliferado métodos de tratamiento mas conservadores y se han realizado estudios comparativos entre la reducción abierta y la fijación interna frente a la fijación externa y síntesis con tornillos percutáneos17,18 que han puesto de manifiesto que el riesgo de complicaciones mayores como la infección y el tiempo de recuperación funcional fueron notablemente menores con este último tipo de técnicas. Aunque no se han encontrado diferencias en el tiempo de consolidación y la movilidad articular, concluyen que cuando no sea posible la reducción cerrada es aconsejable utilizar una mínima fijación interna17,18.
Esta técnica logra una buena estabilidad de la superficie articular y metáfiso-diafisaria sin agresión de partes blandas.
Los resultados obtenidos en nuestra serie son comparables a los publicados en otras similares. Una de las complicaciones más frecuentes es la infección en el trayecto de las agujas metafisarias. En el estudio realizado por Hutson y Zich19 sobre 135 pacientes tratados con fijador externo híbrido para fracturas de extremidad inferior, todos recibieron tratamiento antibiótico oral intermitentemente. De ellos, el 13% no respondió a antibioterapia oral y curas locales, el 5% requirió antibioterapia intravenosa y el 3% necesitó desbridamiento del trayecto de la aguja. En nuestra experiencia, no hubo complicaciones infecciosas mayores, aunque se ha comunicado un 10% de artritis sépticas y un 12,5% de infecciones profundas en algunas series2,20.
Las desviaciones en varo aparecen con una frecuencia que oscila de un 4% a un 16%8,11,14, resultados superponibles a los encontrados en nuestra serie. En cuanto a los signos degenerativos radiológicos son habituales e inherentes al tipo de fractura independientemente del tratamiento utilizado. En nuestro estudio, 2 pacientes desarrollaron signos degenerativos de forma precoz y aunque el seguimiento fue escaso para valorar la incidencia de degeneración artrósica, otros autores con un seguimiento similar --16 meses-- la encontraron hasta en un 92% de casos8.
CONCLUSION
La utilización de fijación externa híbrida junto a tornillos percutáneos es un método de tratamiento recomendado para las fracturas de platillos tibiales tipo VI de Schatzker ya que consigue una buena reducción y estabilidad sin agresión sobre las partes blandas.
