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Reconstrucción tardía con aloinjerto de tendón rotuliano tras lesión postraumática abierta del tendón rotuliano
Delayed allograft reconstruction of the patellar tendon after open traumatic patellar tendon injury
J A. Hernández Hermosoa, J. Moreno Aparicioa
a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Príncipes de España. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
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Con menor frecuencia&#44; tambi&#233;n se han utilizado injertos sint&#233;ticos &#40;Dacron<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El escaso n&#250;mero de casos cl&#237;nicos descritos en la literatura y la singularidad de cada 1 de ellos&#44; dificulta realizar comparaciones que permitan establecer qu&#233; tipo de t&#233;cnica e injerto es m&#225;s adecuado para la reconstrucci&#243;n de estas lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este art&#237;culo&#44; se presenta un caso con lesi&#243;n abierta del aparato extensor de la rodilla en el que se realiz&#243; su reconstrucci&#243;n a los 3 a&#241;os de la lesi&#243;n inicial&#46; Se revisa la literatura y se discuten las ventajas e inconveniente de los diferentes tipos de t&#233;cnicas e injertos utilizados para la reconstrucci&#243;n de las lesiones cr&#243;nicas del aparato extensor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CASO CL&#205;NICO</p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 18 a&#241;os que tras un accidente de tr&#225;fico present&#243; una fractura abierta grado III-B de Gustilo<span class="elsevierStyleSup">16</span> de su rodilla izquierda&#44; con importante perdida cut&#225;nea y &#243;sea por abrasi&#243;n&#44; que afectaba 2 tercios del c&#243;ndilo femoral y meseta tibial externa y la mitad inferior de r&#243;tula&#44; as&#237; como perdida completa del tend&#243;n rotuliano y d&#233;ficit motor y sensitivo del nervio ci&#225;tico popl&#237;teo externo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el &#225;rea de urgencias se realiz&#243; profilaxis antibi&#243;tica con Cefuroxima s&#243;dica 750 mg&#47;8 h y Tobramicina 3mg&#47;k&#47;24 h durante 4 d&#237;as&#44; as&#237; como profilaxis antitet&#225;nica tromboemb&#243;lica&#46; En el quir&#243;fano se realiz&#243; irrigaci&#243;n abundante con soluci&#243;n salina&#44; desbridamiento amplio de las partes blandas y regularizaci&#243;n y ex&#233;resis de las esp&#237;culas &#243;seas&#44; comprob&#225;ndose continuidad del nervio ci&#225;tico popl&#237;teo externo&#46; La rodilla se vend&#243; con gasas humedecidas en suero fisiol&#243;gico y la extremidad inferior se inmoviliz&#243; en una f&#233;rula posterior de yeso crurop&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A las 48 horas se realiz&#243; un segundo desbridamiento y cobertura del defecto cut&#225;neo con un colgajo libre muscular de dorsal ancho&#44; con ped&#237;culo vascular toracodorsal y anastomosis microquir&#250;rgica a vasos popl&#237;teos&#44; e injerto mallado de piel tomado del muslo izquierdo&#46; Se coloc&#243; una tracci&#243;n transrrotuliana para evitar la retracci&#243;n del aparato extensor que se mantuvo durante 2 semanas&#46; A los 10 d&#237;as se realiz&#243; un nuevo desbridamiento&#44; ante la aparici&#243;n de una infecci&#243;n superficial de las heridas por <span class="elsevierStyleItalic">Stafilococus aureus</span>&#44; as&#237; como tratamiento antibi&#243;tico especifico que se mantuvo durante 5 semanas&#46; Finalmente&#44; la infecci&#243;n se control&#243; y se logr&#243; la epitelizaci&#243;n de las heridas&#44; en algunas zonas por segunda intenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 3 a&#241;os de la lesi&#243;n del ci&#225;tico popl&#237;teo externo&#44; electromiograficamente calificada como axonotmesis severa&#44; s&#243;lo persist&#237;a una paresia de los peroneos que ocasionaba apoyo plantar en varo&#46; La paciente requer&#237;a un inmovilizador de rodilla para deambular por debilidad e inestabilidad de la rodilla&#46; A la exploraci&#243;n ten&#237;a m&#250;ltiples cicatrices sobre la rodilla&#44; con la piel adherida a la cara interna de la tibia&#46; Exist&#237;a una marcada atrofia del cuadriceps&#44; pero se pod&#237;a apreciar su contracci&#243;n activa d&#233;bil capaz de provocar un ligero desplazamiento superior de la r&#243;tula&#46; El arco de movimiento pasivo era 0-90&#176; y era incapaz de realizar la extensi&#243;n activa de la rodilla&#46; La rodilla era estable en extensi&#243;n&#44; pero presentaba un bostezo en valgo de unos 10 mm a 20&#176; de flexi&#243;n&#44; ocasionado por la perdida &#243;sea de c&#243;ndilo y meseta tibial externa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las radiograf&#237;as se pod&#237;a apreciar la articulaci&#243;n femoro tibial interna normal y la ausencia de los 2 tercios externos de la articulaci&#243;n femoro tibial externa&#46; La mitad craneal de la r&#243;tula remanente estaba ligeramente ascendida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ante la situaci&#243;n funcional&#44; se indic&#243; un aloinjerto de tend&#243;n rotuliano&#46; En el acto quir&#250;rgico se realiz&#243; un abordaje medial iterativo&#44; evitando la cara lateral de la rodilla por donde pasaba y se palpaba la anastomosis vascular del colgajo muscular del dorsal ancho&#46; La incisi&#243;n se continu&#243; directamente al periostio para evitar desvascularizar medialmente la piel y se disec&#243; por debajo de la plastia del dorsal ancho desplaz&#225;ndola lateralmente&#46; Se localiz&#243; el borde distal de la r&#243;tula&#44; se cruent&#243; y prepar&#243; un lecho para el injerto&#44; liberando el fondo de saco subcuadricipital de adherencias&#46; En la r&#243;tula la fijaci&#243;n del aloinjerto se realiz&#243; mediante un cerclaje tipo obenque en sentido horizontal y vertical&#46; Distalmente con sierra oscilante se prepar&#243; un lecho de unos 3 cm de largo y 1 cm de ancho y profundidad en el que se coloc&#243; el extremo distal del aloinjerto criopreservado de tend&#243;n rotuliano&#44; procurando darle la tensi&#243;n adecuada en extensi&#243;n mediante su desplazamiento distal&#44; de tal forma que el extremo inferior de la r&#243;tula se situara a un trav&#233;s de dedo por encima de la interlinea articular y realizando la osteos&#237;ntesis con 2 tornillos maleolares con arandela &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; Una vez completada la fijaci&#243;n&#44; se comprob&#243; que se pod&#237;a realizar una flexi&#243;n de 100&#176; sin tensi&#243;n excesiva del injerto&#46; Se realiz&#243; un cierre por planos con drenaje aspirativo e inmovilizaci&#243;n de rodilla en extensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n02-13031993tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Aspecto peroperatorio de perfil del aloinjerto de tend&#243;n rotuliano implantado para reconstruir el aparato extensor&#46; Se puede apreciar la fijaci&#243;n proximal en la r&#243;tula mediante obenque al&#225;mbrico horizontal y vertical y la fijaci&#243;n distal tibial con 2 tornillos maleolares con arandela&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n02-13031993tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Aspecto peroperatorio de frente del aloinjerto de tend&#243;n rotuliano&#46; El colgajo de dorsal ancho ha sido rechazado lateralmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A las 48 horas de la intervenci&#243;n&#44; se inici&#243; la movilizaci&#243;n pasiva de la articulaci&#243;n entre 0 y 90&#176; de flexi&#243;n&#46; Se permiti&#243; la carga progresiva de forma inmediata y la rodilla se mantuvo con un inmovilizador de rodilla para la deambulaci&#243;n&#44; que se retir&#243; a los 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al a&#241;o de seguimiento&#44; en las radiograf&#237;as se observ&#243; la incorporaci&#243;n progresiva del extremo &#243;seo del injerto &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; La paciente camina sin ortesis y sin bastones&#44; existiendo atrofia del cu&#225;driceps y un balance articular activo de 0-120&#176; &#40;fig&#46; 4&#41;&#59; el injerto de tend&#243;n rotuliano se puede palpar subcut&#225;neamente&#44; al igual que las agujas de Kirshner del obenque rotuliano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n02-13031993tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Rx AP y lateral del aloinjerto de tend&#243;n rotuliano al a&#241;o de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n02-13031993tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> Resultado cl&#237;nico al a&#241;o de la intervenci&#243;n con extensi&#243;n activa completa y 120&#176; de flexi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones cr&#243;nicas postraum&#225;ticas del tend&#243;n rotuliano son raras<span class="elsevierStyleSup">1-14</span>&#46; Las causas de que la lesi&#243;n llegue a ser cr&#243;nica son variadas&#44; bien por no acudir a un centro m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">7-9&#44;12</span> o por un diagnostico incorrecto<span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span>&#44; generalmente en pacientes politraumatizados en los que la gravedad de las otras lesiones hace que la revisi&#243;n de las heridas no sea adecuada<span class="elsevierStyleSup">10&#44;15</span>&#46; Tambi&#233;n la lesi&#243;n puede llegar a ser cr&#243;nica aunque se haya realizado su diagnostico correcto&#44; ante la necesidad de diferir su tratamiento por las lesiones de partes blandas asociadas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span> o por el fracaso repetido de diferentes intentos de reparaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5&#44;6&#44;14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siempre que exista contracci&#243;n activa del cu&#225;driceps se puede intentar la reconstrucci&#243;n del aparato extensor&#44; incluso tras m&#225;s de 17 a&#241;os de la lesi&#243;n inicial<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; no siendo el tiempo transcurrido un impedimento para lograr un balance articular funcional<span class="elsevierStyleSup">9&#44;12</span>&#46; Los problemas que se pueden encontrar al tratar una lesi&#243;n del aparato extensor en fase cr&#243;nica son las adherencias articulares y la retracci&#243;n y fibrosis del cu&#225;driceps o del resto de tend&#243;n rotuliano<span class="elsevierStyleSup">2-5&#44;8&#44;11</span>&#44; que puede ser m&#225;s grave cuanto m&#225;s tiempo haya transcurrido&#46; Para evitar la retracci&#243;n del cu&#225;driceps&#44; en el presente caso se coloc&#243; una tracci&#243;n transrrotuliana que permiti&#243; la formaci&#243;n de adherencias en el fondo de saco subcuadricipital&#44; manteniendo la r&#243;tula en su posici&#243;n&#44; que fueron seccionadas al realizar la reparaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sutura primaria proporciona buenos resultados en los casos de lesiones agudas del tend&#243;n rotuliano<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; No obstante&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de injertos de refuerzo en los casos de lesi&#243;n cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5-12&#44;14</span> o de ausencia&#44; aguda<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> o cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;13</span>&#44; del mismo&#46; Para la reconstrucci&#243;n de la lesi&#243;n cr&#243;nica del tend&#243;n rotuliano&#44; no asociada a pr&#243;tesis total de rodilla<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; se han utilizado diferentes t&#233;cnicas e injertos de tipo sint&#233;tico &#40;Dacron<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span>&#41;&#44; aut&#243;logo &#40;fascia lata<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; tend&#243;n semitendinoso asociado a fascia lata<span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;12</span> o recto interno<span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span>&#44; con tend&#243;n rotuliano<span class="elsevierStyleSup">3</span> o cuadricipital<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#41; u hom&#243;logo &#40;tend&#243;n rotuliano<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> y de Aquiles<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;14</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los injertos sint&#233;ticos tienen la ventaja de proporcionar una gran resistencia mec&#225;nica desde el primer momento&#44; lo que permite iniciar precozmente la rehabilitaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span> y no utilizar sistemas de refuerzo<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; pero tienen el inconveniente de la posibilidad de rotura por fatiga mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">7</span> y de provocar reacciones inmunol&#243;gicas&#44; aunque esta suele ser de escasa intensidad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El injerto aut&#243;logo elimina la posibilidad de reacci&#243;n inmunol&#243;gica y de transmisi&#243;n de enfermedades que tienen los injertos hom&#243;logos<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span>&#44; no obstante tienen el inconveniente de la morbilidad en la zona donante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones cr&#243;nicas del tend&#243;n rotuliano pueden conservar total o parcialmente la r&#243;tula<span class="elsevierStyleSup">1-5&#44;7-12&#44;15</span> o carecer de ella<span class="elsevierStyleSup">3&#44;13&#44;14</span>&#46; El primer caso&#44; permite una fijaci&#243;n hueso-hueso de la r&#243;tula con el injerto&#44; mediante sistemas de osteos&#237;ntesis que lo hacen m&#225;s estable<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#44; pudi&#233;ndose realizar movilizaci&#243;n articular y carga precoz&#46; Cuando la uni&#243;n es hueso tend&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;8&#44;10&#44;12&#44;15</span> o tend&#243;n-tend&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;14</span>&#44; &#233;sta es m&#225;s d&#233;bil&#44; por lo que se han utilizado sistemas provisionales de refuerzo mediante cerclaje<span class="elsevierStyleSup">4&#44;15</span>&#44; fijaci&#243;n externa<span class="elsevierStyleSup">5&#44;10-12</span> o inmovilizaci&#243;n con yeso<span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;12-15</span>&#44; aunque en ocasiones se ha permitido la movilizaci&#243;n precoz con rodillera articulada<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> As&#237; mismo&#44; el tend&#243;n rotuliano puede estar ausente<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;13</span>&#44; como en el presente caso&#44; o alargado por el tejido cicatricial&#44; lo que obliga a su resecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10-12&#44;14&#44;15</span> o al acortamiento del tend&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Si el cuadriceps esta retra&#237;do&#44; debe ser alargado&#44; mediante tracci&#243;n continua preoperatoria<span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span>&#44; por plastia en z del tend&#243;n del cuadriceps<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span> o secci&#243;n de la inserci&#243;n proximal del recto anterior<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este caso se desech&#243; la artrodesis de la rodilla por la edad de la paciente y su rechazo expreso a una t&#233;cnica que elimina la funci&#243;n y provoca acortamiento de la extremidad&#44; y por la posibilidad de otras t&#233;cnicas que pod&#237;an restituir la funci&#243;n de la rodilla y que en ning&#250;n caso cerraban la posibilidad final de artrodesis&#46; Se opt&#243; por la reconstrucci&#243;n del aparato extensor mediante un aloinjerto por la dificultad para obtener autoinjertos de la misma extremidad dado el mal estado de la piel y no querer obtenerlo de la contralateral<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; por la posibilidad de crear morbilidad en esta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se eligi&#243; un aloinjerto de tend&#243;n rotuliano porque permit&#237;a una s&#243;lida fijaci&#243;n hueso-hueso en los 2 extremos&#44; lo que permiti&#243; realizar movilizaci&#243;n pasiva y carga progresiva precoz&#46; El no realizar un per&#237;odo de inmovilizaci&#243;n con yeso<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#44;8&#44;14&#44;15</span> es m&#225;s c&#243;modo para el paciente y evita la atrofia&#44; las adherencias y la alteraci&#243;n de la nutrici&#243;n del cart&#237;lago articular que provoca la inmovilizaci&#243;n&#46; Probablemente por esta raz&#243;n&#44; se consigui&#243; un excelente balance articular&#44; el cual no siempre se consigue despu&#233;s de una prolongada inmovilizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El excelente resultado funcional obtenido apoya el uso preferente de este tipo de injerto y t&#233;cnica en aquellos casos de ausencia inveterada del tend&#243;n rotuliano en los que se conserva total o parcialmente la r&#243;tula&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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