Las lesiones postraumáticas crónicas del aparato extensor de la rodilla son raras1-14, siendo su reparación problemática debido a la posibilidad de adherencias articulares y retracción con fibrosis del cuádriceps. Para su reconstrucción, se han utilizado diferentes técnicas y tipos de injertos, siendo los más utilizados los de tipo autólogo (fascia lata11, tendón semitendinoso asociado a fascia lata5,10,12 o recto interno7,15 con tendón rotuliano3 o cuadricipital13) y homólogo (tendón rotuliano1,2, tendón de Aquiles4,8,14). Con menor frecuencia, también se han utilizado injertos sintéticos (Dacron6,9).
El escaso número de casos clínicos descritos en la literatura y la singularidad de cada 1 de ellos, dificulta realizar comparaciones que permitan establecer qué tipo de técnica e injerto es más adecuado para la reconstrucción de estas lesiones.
En este artículo, se presenta un caso con lesión abierta del aparato extensor de la rodilla en el que se realizó su reconstrucción a los 3 años de la lesión inicial. Se revisa la literatura y se discuten las ventajas e inconveniente de los diferentes tipos de técnicas e injertos utilizados para la reconstrucción de las lesiones crónicas del aparato extensor.
CASO CLÍNICO
Mujer de 18 años que tras un accidente de tráfico presentó una fractura abierta grado III-B de Gustilo16 de su rodilla izquierda, con importante perdida cutánea y ósea por abrasión, que afectaba 2 tercios del cóndilo femoral y meseta tibial externa y la mitad inferior de rótula, así como perdida completa del tendón rotuliano y déficit motor y sensitivo del nervio ciático poplíteo externo.
En el área de urgencias se realizó profilaxis antibiótica con Cefuroxima sódica 750 mg/8 h y Tobramicina 3mg/k/24 h durante 4 días, así como profilaxis antitetánica tromboembólica. En el quirófano se realizó irrigación abundante con solución salina, desbridamiento amplio de las partes blandas y regularización y exéresis de las espículas óseas, comprobándose continuidad del nervio ciático poplíteo externo. La rodilla se vendó con gasas humedecidas en suero fisiológico y la extremidad inferior se inmovilizó en una férula posterior de yeso cruropédica.
A las 48 horas se realizó un segundo desbridamiento y cobertura del defecto cutáneo con un colgajo libre muscular de dorsal ancho, con pedículo vascular toracodorsal y anastomosis microquirúrgica a vasos poplíteos, e injerto mallado de piel tomado del muslo izquierdo. Se colocó una tracción transrrotuliana para evitar la retracción del aparato extensor que se mantuvo durante 2 semanas. A los 10 días se realizó un nuevo desbridamiento, ante la aparición de una infección superficial de las heridas por Stafilococus aureus, así como tratamiento antibiótico especifico que se mantuvo durante 5 semanas. Finalmente, la infección se controló y se logró la epitelización de las heridas, en algunas zonas por segunda intención.
A los 3 años de la lesión del ciático poplíteo externo, electromiograficamente calificada como axonotmesis severa, sólo persistía una paresia de los peroneos que ocasionaba apoyo plantar en varo. La paciente requería un inmovilizador de rodilla para deambular por debilidad e inestabilidad de la rodilla. A la exploración tenía múltiples cicatrices sobre la rodilla, con la piel adherida a la cara interna de la tibia. Existía una marcada atrofia del cuadriceps, pero se podía apreciar su contracción activa débil capaz de provocar un ligero desplazamiento superior de la rótula. El arco de movimiento pasivo era 0-90° y era incapaz de realizar la extensión activa de la rodilla. La rodilla era estable en extensión, pero presentaba un bostezo en valgo de unos 10 mm a 20° de flexión, ocasionado por la perdida ósea de cóndilo y meseta tibial externa.
En las radiografías se podía apreciar la articulación femoro tibial interna normal y la ausencia de los 2 tercios externos de la articulación femoro tibial externa. La mitad craneal de la rótula remanente estaba ligeramente ascendida.
Ante la situación funcional, se indicó un aloinjerto de tendón rotuliano. En el acto quirúrgico se realizó un abordaje medial iterativo, evitando la cara lateral de la rodilla por donde pasaba y se palpaba la anastomosis vascular del colgajo muscular del dorsal ancho. La incisión se continuó directamente al periostio para evitar desvascularizar medialmente la piel y se disecó por debajo de la plastia del dorsal ancho desplazándola lateralmente. Se localizó el borde distal de la rótula, se cruentó y preparó un lecho para el injerto, liberando el fondo de saco subcuadricipital de adherencias. En la rótula la fijación del aloinjerto se realizó mediante un cerclaje tipo obenque en sentido horizontal y vertical. Distalmente con sierra oscilante se preparó un lecho de unos 3 cm de largo y 1 cm de ancho y profundidad en el que se colocó el extremo distal del aloinjerto criopreservado de tendón rotuliano, procurando darle la tensión adecuada en extensión mediante su desplazamiento distal, de tal forma que el extremo inferior de la rótula se situara a un través de dedo por encima de la interlinea articular y realizando la osteosíntesis con 2 tornillos maleolares con arandela (figs. 1 y 2). Una vez completada la fijación, se comprobó que se podía realizar una flexión de 100° sin tensión excesiva del injerto. Se realizó un cierre por planos con drenaje aspirativo e inmovilización de rodilla en extensión.
Figura 1. Aspecto peroperatorio de perfil del aloinjerto de tendón rotuliano implantado para reconstruir el aparato extensor. Se puede apreciar la fijación proximal en la rótula mediante obenque alámbrico horizontal y vertical y la fijación distal tibial con 2 tornillos maleolares con arandela.
Figura 2. Aspecto peroperatorio de frente del aloinjerto de tendón rotuliano. El colgajo de dorsal ancho ha sido rechazado lateralmente.
A las 48 horas de la intervención, se inició la movilización pasiva de la articulación entre 0 y 90° de flexión. Se permitió la carga progresiva de forma inmediata y la rodilla se mantuvo con un inmovilizador de rodilla para la deambulación, que se retiró a los 6 meses.
Al año de seguimiento, en las radiografías se observó la incorporación progresiva del extremo óseo del injerto (fig. 3). La paciente camina sin ortesis y sin bastones, existiendo atrofia del cuádriceps y un balance articular activo de 0-120° (fig. 4); el injerto de tendón rotuliano se puede palpar subcutáneamente, al igual que las agujas de Kirshner del obenque rotuliano.
Figura 3. Rx AP y lateral del aloinjerto de tendón rotuliano al año de la intervención.
Figura 4. Resultado clínico al año de la intervención con extensión activa completa y 120° de flexión.
DISCUSIÓN
Las lesiones crónicas postraumáticas del tendón rotuliano son raras1-14. Las causas de que la lesión llegue a ser crónica son variadas, bien por no acudir a un centro médico7-9,12 o por un diagnostico incorrecto4,11, generalmente en pacientes politraumatizados en los que la gravedad de las otras lesiones hace que la revisión de las heridas no sea adecuada10,15. También la lesión puede llegar a ser crónica aunque se haya realizado su diagnostico correcto, ante la necesidad de diferir su tratamiento por las lesiones de partes blandas asociadas1, infección13 o por el fracaso repetido de diferentes intentos de reparación2,3,5,6,14,15.
Siempre que exista contracción activa del cuádriceps se puede intentar la reconstrucción del aparato extensor, incluso tras más de 17 años de la lesión inicial12, no siendo el tiempo transcurrido un impedimento para lograr un balance articular funcional9,12. Los problemas que se pueden encontrar al tratar una lesión del aparato extensor en fase crónica son las adherencias articulares y la retracción y fibrosis del cuádriceps o del resto de tendón rotuliano2-5,8,11, que puede ser más grave cuanto más tiempo haya transcurrido. Para evitar la retracción del cuádriceps, en el presente caso se colocó una tracción transrrotuliana que permitió la formación de adherencias en el fondo de saco subcuadricipital, manteniendo la rótula en su posición, que fueron seccionadas al realizar la reparación.
La sutura primaria proporciona buenos resultados en los casos de lesiones agudas del tendón rotuliano11. No obstante, se recomienda la realización de injertos de refuerzo en los casos de lesión crónica2,3,5-12,14 o de ausencia, aguda17,18 o crónica1,4,13, del mismo. Para la reconstrucción de la lesión crónica del tendón rotuliano, no asociada a prótesis total de rodilla19, se han utilizado diferentes técnicas e injertos de tipo sintético (Dacron6,9), autólogo (fascia lata11, tendón semitendinoso asociado a fascia lata5,10,12 o recto interno7,15, con tendón rotuliano3 o cuadricipital13) u homólogo (tendón rotuliano1,2 y de Aquiles4,8,14).
Los injertos sintéticos tienen la ventaja de proporcionar una gran resistencia mecánica desde el primer momento, lo que permite iniciar precozmente la rehabilitación7 y no utilizar sistemas de refuerzo20, pero tienen el inconveniente de la posibilidad de rotura por fatiga mecánica7 y de provocar reacciones inmunológicas, aunque esta suele ser de escasa intensidad9. El injerto autólogo elimina la posibilidad de reacción inmunológica y de transmisión de enfermedades que tienen los injertos homólogos2,8, no obstante tienen el inconveniente de la morbilidad en la zona donante.
Las lesiones crónicas del tendón rotuliano pueden conservar total o parcialmente la rótula1-5,7-12,15 o carecer de ella3,13,14. El primer caso, permite una fijación hueso-hueso de la rótula con el injerto, mediante sistemas de osteosíntesis que lo hacen más estable1-3, pudiéndose realizar movilización articular y carga precoz. Cuando la unión es hueso tendón4,7,8,10,12,15 o tendón-tendón11,13,14, ésta es más débil, por lo que se han utilizado sistemas provisionales de refuerzo mediante cerclaje4,15, fijación externa5,10-12 o inmovilización con yeso7,10,12-15, aunque en ocasiones se ha permitido la movilización precoz con rodillera articulada8.
Así mismo, el tendón rotuliano puede estar ausente1,4,13, como en el presente caso, o alargado por el tejido cicatricial, lo que obliga a su resección8,10-12,14,15 o al acortamiento del tendón7. Si el cuadriceps esta retraído, debe ser alargado, mediante tracción continua preoperatoria5,11, por plastia en z del tendón del cuadriceps4,7 o sección de la inserción proximal del recto anterior3.
En este caso se desechó la artrodesis de la rodilla por la edad de la paciente y su rechazo expreso a una técnica que elimina la función y provoca acortamiento de la extremidad, y por la posibilidad de otras técnicas que podían restituir la función de la rodilla y que en ningún caso cerraban la posibilidad final de artrodesis. Se optó por la reconstrucción del aparato extensor mediante un aloinjerto por la dificultad para obtener autoinjertos de la misma extremidad dado el mal estado de la piel y no querer obtenerlo de la contralateral3, por la posibilidad de crear morbilidad en esta.
Se eligió un aloinjerto de tendón rotuliano porque permitía una sólida fijación hueso-hueso en los 2 extremos, lo que permitió realizar movilización pasiva y carga progresiva precoz. El no realizar un período de inmovilización con yeso1,2,4,8,14,15 es más cómodo para el paciente y evita la atrofia, las adherencias y la alteración de la nutrición del cartílago articular que provoca la inmovilización. Probablemente por esta razón, se consiguió un excelente balance articular, el cual no siempre se consigue después de una prolongada inmovilización11,15.
El excelente resultado funcional obtenido apoya el uso preferente de este tipo de injerto y técnica en aquellos casos de ausencia inveterada del tendón rotuliano en los que se conserva total o parcialmente la rótula.
