Recursos de osteosíntesis en fémur porótico
Osteosynthesis resources for osteoporotic femur
a Unidad de Cadera. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Instituto Clínic del Aparato Locomotor. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
b Unidad de Cadera. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Instituto Clínic del Aparato Locomotor. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Banco de Tejidos del Aparato Locomotor. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Instituto Clínic del Aparato Locomotor. Hospital Clínic. Univer
c Banco de Tejidos del Aparato Locomotor. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Instituto Clínic del Aparato Locomotor. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
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Además, no existe consenso sobre el tratamiento óptimo para este tipo de fracturas<span class="elsevierStyleSup">1-9</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064009tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Hemos aplicado en 13 casos de fracturas sobre hueso debilitado dos recursos técnicos con el objetivo de conseguir un anclaje firme de los tornillos. El primero es el cementado endomedular (con cemento de polimetilmetacrilato) de los dos fragmentos principales de la fractura, consiguiéndose un buen anclaje de los tornillos, lo que permite realizar una osteosíntesis estable con placa siguiendo los principios básicos habituales. En el caso de las fracturas periprotésicas la cavidad medular ya está ocupada, y por tanto su cementado no es posible. En estos casos aplicamos una contraplaca larga de hueso cortical homólogo congelado adaptada a la cara medial del fémur y que permite conseguir también un anclaje óptimo de los tornillos. El objetivo del trabajo es exponer nuestra experiencia con estos dos métodos de refuerzo óseo que permiten conseguir osteosíntesis estables incluso en casos especiales de extrema debilidad del hueso.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODO</span></p><p class="elsevierStylePara"> Entre enero 1996 y diciembre de 2001 hemos utilizado dichos recursos técnicos en 13 ocasiones. La técnica del cementado endomedular (fig. 1) se ha realizado en 5 pacientes (tabla 3, casos 1 al 5). Se trata de 5 mujeres, con una edad media de 86 años: dos fracturas periprotésicas distales a una prótesis de cadera (tipo C, según la clasificación de Vancouver<span class="elsevierStyleSup">10</span>) (tabla 2), dos fracasos de osteosíntesis (un clavo endomedular en fractura subtrocantérea y una síntesis con placa en una fractura diafisaria) y un caso de una fractura diafisaria de fémur en hueso muy porótico que no permitía el correcto anclaje de los tornillos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064009tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Fractura diafisaria espiroidea de fémur en paciente de 88 años (tabla 3, caso n.<span class="elsevierStyleSup">o</span>1). Osteosíntesis con cementado endomedular y placa. Consolidación a los 4 meses, sin complicaciones.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064009tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Hemos aplicado la técnica de osteosíntesis con placa y contraplaca de aloinjerto (fig. 2) en 8 pacientes (tabla 3, casos 6 al 13) (3 varones y 5 mujeres, con una edad media de 72,7 años). Todos eran casos de fracturas periprotésicas de fémur (5 casos tipo B1, 1 caso tipo B2 y 2 casos tipo B3, según la clasificación de Vancouver<span class="elsevierStyleSup">10</span>). Describimos a continuación las dos técnicas quirúrgicas</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064009tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2.</span> Fractura periprotésica de fémur (tipo B1) en paciente de 81 años (tabla 3, caso n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 7). Osteosíntesis con placa y contraplaca atornillada de aloinjerto óseo congelado.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064009tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cementado endomedular</span></p><p class="elsevierStylePara">La identificación exacta del tipo de fractura y la planificación preoperatoria de la osteosíntesis a realizar son de máxima importancia. Se limpia cuidadosamente el foco de fractura, se legra la cavidad medular con cuchara para obtener una limpieza previa al cementado y a continuación se procede a la reducción de la fractura para asegurar que ésta es posible sin dificultad. Se prepara cemento acrílico y se inyecta desde el foco de fractura a los dos fragmentos principales, en sentido proximal y distal. Se reduce la fractura y se mantiene durante el fraguado del cemento, teniendo especial cuidado en evitar que el cemento entre en contacto con el foco de la fractura para permitir la consolidación. Posteriormente se moldea la placa de osteosíntesis y se procede a su colocación según la técnica habitual, con compresión interfragmentaria y axial de la fractura (añadiendo injerto autólogo en fracturas transversales y oblicuas cortas). La perforación del cemento y su posterior terrajado permiten un anclaje óptimo de los tornillos. La pauta postoperatoria de sedestación, inicio de la marcha, carga sobre la extremidad, etc., se realiza como si se tratase de una osteosíntesis realizada sobre hueso sano.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Contraplaca atornillada de hueso homólogo congelado</span></p><p class="elsevierStylePara">De nuevo es imprescindible una cuidadosa planificación preoperatoria. Se identifica y limpia el foco de fractura, se reduce y se mantiene la reducción mediante pinzas. Se diseca la cara anterior y medial del fémur liberándola de las inserciones musculares del cuádriceps. A continuación se talla una placa larga de diáfisis de hueso homólogo de al menos 3 cm de ancho. Preferimos utilizar aloinjertos de diáfisis tibial porque es más fácil conseguir una forma plana que se adapte fácilmente al fémur del paciente. Se introduce la placa de aloinjerto deslizándola por la cara anterior del fémur hasta situarla en su posición definitiva en la cara medial. A continuación se coloca la placa de osteosíntesis en la cara externa del fémur. Esta disposición se mantiene mediante pinzas de reducción o cerclajes alámbricos (que opcionalmente podrán ser retirados después). Se introducen inicialmente los tornillos de compresión, interfragmentaria y axial. Estos tornillos deben fijarse únicamente al hueso del paciente, puesto que su anclaje en la contraplaca de aloinjerto impediría la compresión de la fractura. A continuación, con la fractura ya estabilizada y comprimida, se procede a colocar el resto de tornillos para la neutralización, que deben anclarse en la contraplaca de aloinjerto. El anclaje es muy firme y esto permite realizar una osteosíntesis estable. Como en el caso anterior, se aplica el protocolo postoperatorio habitual como si se tratase de una osteosíntesis realizada sobre hueso sano.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Hemos realizado osteosíntesis con cementado endomedular del fémur en 5 pacientes, con un seguimiento medio de 26 meses (mínimo de 14 meses y máximo de 39 meses). En un caso de fractura subtrocantérea (tabla 3, caso n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 2) se produjo una varización de la fractura (con ángulo cervico-diafisario final de 115°), pero consolidó y el resultado final fue satisfactorio. Otro caso (tabla 3, caso n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 8) evolucionó a pseudoartrosis y se produjo la rotura del implante 7 meses después de la intervención (figs. 3 y 4). Esto fue debido a la penetración accidental de cemento en el foco de la fractura durante la osteosíntesis, lo que impidió la consolidación. Solucionamos este caso comprimiendo la fractura, aportando autoinjerto de cresta ilíaca y realizando una nueva osteosíntesis con placa y contraplaca atornillada de aloinjerto óseo congelado (fig. 5). En el resto de pacientes se consiguió la consolidación de la fractura sin complicaciones (tiempo medio de consolidación de 4,5 meses).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064009tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3.</span> Fractura periprotésica en paciente de 61 años (tabla 3, caso n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 8) sin signos de aflojamiento del vástago protésico. Se trató inicialmente mediante osteosíntesis con placa (ver figs. 4 y 5).</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064009tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4.</span> Mismo caso de la figura 3 (7 meses después): pseudoartrosis y rotura de la placa. Se observa cemento en el foco de la fractura.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064009tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5.</span> Mismo caso de las figuras 3 y 4. Reintervención: osteosíntesis con placa más contraplaca atornillada de aloinjerto óseo, más injerto óseo autólogo.</span></p><p class="elsevierStylePara">La colocación de una contraplaca de aloinjerto en la cara medial del fémur nos ha permitido realizar osteosíntesis estables en casos complejos. Hemos aplicado esta técnica en 8 pacientes, con un seguimiento medio de 26,4 meses (mínimo de 12 meses y máximo de 72 meses), consiguiendo en todos ellos la consolidación de la fractura (tiempo medio de consolidación de 4,2 meses) y sin complicaciones. En los casos de seguimiento más prolongado, hemos podido observar la incorporación del aloinjerto, que se convierte así en refuerzo permanente del fémur del paciente (fig. 6).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064009tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6.</span> Contraplaca de aloinjerto congelado (tabla 3, caso n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 13). Tras 6 años de seguimiento se logró la incorporación del aloinjerto, que quedó como refuerzo permanente del fémur.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La osteosíntesis de fracturas en hueso porótico plantea con frecuencia dificultades de tratamiento. Actualmente en muchos de estos casos se recurre a una osteosíntesis mediante enclavado endomedular, cuyo éxito depende menos de la calidad del hueso en el que asienta, ya que proporciona una estabilidad relativa aun sin compresión interfragmentaria<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Sin embargo, en otros pacientes (fracturas periprotésicas, complicaciones de osteosíntesis previas) este tipo de osteosíntesis no es posible y no existe consenso sobre el tratamiento a utilizar<span class="elsevierStyleSup">1-9</span>. Además, cualquier fractura de la diáfisis femoral puede ser tratada por osteosíntesis con placa, si se respetan los principios biomecánicos que enunció Pauwels y que desarrolló posteriormente el grupo AO<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para solucionar este problema: el cementado de los orificios de los tornillos<span class="elsevierStyleSup">11</span>, la utilización de refuerzos de aloinjerto fijados con cerclajes<span class="elsevierStyleSup">8,13-16</span>, y la osteosíntesis con placas especiales, como las de Dall-Milles<span class="elsevierStyleSup">2,3,9</span> o Mennen<span class="elsevierStyleSup">4,17</span>. Todas estas técnicas presentan un índice de fracasos no despreciable, sobre todo cuando se utilizan en hueso porótico. Así, por ejemplo, Noorda et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> reúnen en un estudio retrospectivo multicéntrico 36 casos de fracturas periprotésicas inestables tratadas con la placa de Mennen. Observan un índice de complicaciones mecánicas del 31% y de pseudoartrosis del 28%, y por tanto, desaconsejan el uso de este tipo de osteosíntesis. La técnica de la aplicación de una contraplaca de aloinjerto deriva, de hecho, de la técnica clásica de colocar tuercas en los tornillos cuando el anclaje en éstos era precario. En nuestra opinión las tuercas no son una buena solución porque suelen aflojarse y perder por tanto su función. Otro recurso clásico es el refuerzo del hueso fracturado mediante la aplicación de placas de aloinjerto fijadas con cerclajes<span class="elsevierStyleSup">7,8,12-14</span>. Nosotros pensamos que el uso de estas placas de aloinjerto como contraplaca para el anclaje de los tornillos permite una fijación mucho más firme que la que proporcionan los cerclajes. Existen estudios biomecánicos que comparan diferentes técnicas de osteosíntesis y concluyen que el montaje más estable en fracturas periprotésicas es el que utiliza una placa de osteosíntesis clásica fijada con tornillos<span class="elsevierStyleSup">18</span>. En otro estudio multicéntrico (con 40 pacientes), Haddad et al destacan la doble utilidad, mecánica y biológica, de las placas de aloinjerto óseo cortical. Al incorporarse a medio plazo (alrededor de un año), el aloinjerto queda como refuerzo permanente del hueso<span class="elsevierStyleSup">19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al cementado endomedular el manual de la Asociación de Osteosíntesis (AO), en su tercera edición, describe una técnica de cementado de los orificios de los tornillos con el objetivo de mejorar su anclaje en hueso débil<span class="elsevierStyleSup">11</span>. El cementado endomedular es pues una variante de la técnica clásica descrita por el grupo AO. En nuestra experiencia, el cementado endomedular permite un anclaje de los tornillos mucho más firme que el simple cementado de los orificios de los tornillos. No obstante, hay que ser extremadamente cuidadosos en el momento del cementado, puesto que es imprescindible evitar que el cemento penetre en el foco de fractura.</p><p class="elsevierStylePara"> Pese a que la serie que presentamos es aún corta, las técnicas descritas se han convertido en nuestro centro en un recurso habitual para solucionar fracturas en hueso porótico. Pensamos que ambas técnicas deben ser consideradas recursos de osteosíntesis aplicables sólo en aquellos casos en los que no es posible conseguir una fijación estable con las técnicas habituales.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Al Dr. Rafael Orozco Delclós por enseñarnos los fundamentos de la osteosíntesis, su ilusión permanente, y su meticulosidad en la planificación preoperatoria y en los detalles técnicos de la cirugía de las fracturas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conflicto de intereses.</span> Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.</p>" "pdfFichero" => "129v48n03a13064009pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec687647" "palabras" => array:1 [ 0 => "fractura, periprotésica, fémur, aloinjerto óseo, osteoporosis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec687648" "palabras" => array:1 [ 0 => "fracture, periprosthetic, femur, bone allograft, osteoporosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivos. Exponer dos técnicas quirúrgicas de refuerzo de una osteosíntesis convencional en situaciones especiales de debilidad ósea del fémur, como son las fracturas periprotésicas, las fracturas patológicas y los fracasos de osteosíntesis previas en pacientes de edad avanzada. La debilidad del hueso puede llegar a dificultar la realización de osteosíntesis estables en fracturas de fémur porque impide el correcto anclaje del material, ya sean agujas, cerclajes o especialmente tornillos. Material y método. Se evaluaron 13 pacientes (media de edad de 78,3 años), 9 de los cuales sufrieron fracturas periprotésicas de fémur, dos fracasos de osteosíntesis previas, un caso de pseudoartrosis tras una fractura periprotésica y una fractura diafisaria en un fémur muy osteoporótico, en los cuales se han utilizado dos técnicas de refuerzo del hueso: el cementado endomedular y el implante de contraplacas atornilladas de aloinjerto óseo congelado. Resultados. Se realizó un seguimiento de estos pacientes en un período que oscila entre 12 y 72 meses (media de 26,2 meses). En un caso se produjo una pseudoartrosis de la fractura por ocupación accidental del foco de fractura por el cemento acrílico. En los 12 casos restantes se consiguió la consolidación. Conclusiones. El cementado endomedular y la utilización de contraplacas atornilladas de aloinjerto óseo son dos recursos técnicos útiles en situaciones especiales en las que es necesario realizar una osteosíntesis estable sobre un hueso muy débil." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objectives. To describe two surgical techniques for reinforcing conventional bone fixation in special situations of femoral bone weakness, such as periprosthetic fracture, pathologic fracture, and failure of previous bone fixation in patients of advanced age. Bone weakness can make it difficult to achieve stable osteosynthesis of femoral fractures because it impedes correct fixation of materials, whether pins, tension bands or, especially, screws. Materials and methods. Thirteen patients (mean age 78.3 years) were evaluated, 9 with periprosthetic fracture of the femur, 2 osteosynthesis failures, 1 nonunion after periprosthetic fracture, and 1 diaphyseal fracture in an osteoporotic femur. Two techniques were used to reinforce the bone: intramedullary cementing and the implantation of screw-on counterplates of frozen bone allograft. Results. Patients were followed up for 12 to 72 months (mean 26.2 months). In one patient, nonunion occurred due to accidental occupation of the fracture site by acrylic cement. The remaining 12 patients achieved bone healing. Conclusions. 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Información del artículo
ISSN: 18884415Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 205 | 3 | 208 |
| 2024 Septiembre | 269 | 4 | 273 |
| 2024 Agosto | 217 | 4 | 221 |
| 2024 Julio | 170 | 9 | 179 |
| 2024 Junio | 144 | 8 | 152 |
| 2024 Mayo | 204 | 6 | 210 |
| 2024 Abril | 207 | 4 | 211 |
| 2024 Marzo | 224 | 7 | 231 |
| 2024 Febrero | 273 | 6 | 279 |
| 2024 Enero | 350 | 5 | 355 |
| 2023 Diciembre | 254 | 9 | 263 |
| 2023 Noviembre | 361 | 16 | 377 |
| 2023 Octubre | 419 | 18 | 437 |
| 2023 Septiembre | 305 | 6 | 311 |
| 2023 Agosto | 307 | 7 | 314 |
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| 2023 Marzo | 299 | 14 | 313 |
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| 2022 Diciembre | 119 | 8 | 127 |
| 2022 Noviembre | 257 | 12 | 269 |
| 2022 Octubre | 192 | 11 | 203 |
| 2022 Septiembre | 291 | 6 | 297 |
| 2022 Agosto | 206 | 25 | 231 |
| 2022 Julio | 129 | 9 | 138 |
| 2022 Junio | 115 | 14 | 129 |
| 2022 Mayo | 139 | 12 | 151 |
| 2022 Abril | 134 | 11 | 145 |
| 2022 Marzo | 184 | 26 | 210 |
| 2022 Febrero | 157 | 24 | 181 |
| 2022 Enero | 186 | 19 | 205 |
| 2021 Diciembre | 96 | 18 | 114 |
| 2021 Noviembre | 136 | 9 | 145 |
| 2021 Octubre | 160 | 12 | 172 |
| 2021 Septiembre | 136 | 15 | 151 |
| 2021 Agosto | 167 | 10 | 177 |
| 2021 Julio | 189 | 6 | 195 |
| 2021 Junio | 193 | 7 | 200 |
| 2021 Mayo | 169 | 5 | 174 |
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| 2021 Marzo | 134 | 8 | 142 |
| 2021 Febrero | 77 | 10 | 87 |
| 2021 Enero | 92 | 17 | 109 |
| 2020 Diciembre | 8 | 1 | 9 |
| 2020 Noviembre | 2 | 3 | 5 |
| 2020 Octubre | 19 | 2 | 21 |
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| 2020 Marzo | 1 | 0 | 1 |
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| 2019 Mayo | 1 | 2 | 3 |
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| 2019 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Febrero | 3 | 2 | 5 |
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| 2016 Abril | 92 | 9 | 101 |
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| 2016 Febrero | 50 | 5 | 55 |
| 2016 Enero | 51 | 8 | 59 |
| 2015 Diciembre | 45 | 5 | 50 |
| 2015 Noviembre | 63 | 1 | 64 |
| 2015 Octubre | 101 | 4 | 105 |
| 2015 Septiembre | 76 | 6 | 82 |
| 2015 Agosto | 113 | 9 | 122 |
| 2015 Julio | 90 | 11 | 101 |
| 2015 Junio | 37 | 9 | 46 |
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| 2015 Febrero | 49 | 9 | 58 |
| 2015 Enero | 49 | 1 | 50 |
| 2014 Diciembre | 59 | 11 | 70 |
| 2014 Noviembre | 43 | 1 | 44 |
| 2014 Octubre | 54 | 5 | 59 |
| 2014 Septiembre | 37 | 1 | 38 |
| 2014 Agosto | 39 | 1 | 40 |
| 2014 Julio | 58 | 3 | 61 |
| 2014 Junio | 61 | 3 | 64 |
| 2014 Mayo | 38 | 3 | 41 |
| 2014 Abril | 41 | 5 | 46 |
| 2014 Marzo | 39 | 4 | 43 |
| 2014 Febrero | 31 | 2 | 33 |
| 2014 Enero | 42 | 5 | 47 |
| 2013 Diciembre | 32 | 6 | 38 |
| 2013 Noviembre | 35 | 9 | 44 |
| 2013 Octubre | 28 | 9 | 37 |
| 2013 Septiembre | 28 | 8 | 36 |
| 2013 Agosto | 26 | 4 | 30 |
| 2013 Julio | 20 | 3 | 23 |
| 2013 Junio | 4 | 1 | 5 |
| 2013 Mayo | 1 | 1 | 2 |
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