Las condiciones particulares de determinados pacientes (edad muy avanzada, osteoporosis, deterioro general, metástasis, etc.) pueden dificultar en gran medida la osteosíntesis de una fractura de fémur a causa de la debilidad del hueso (tabla 1). Ésta puede convertir una osteosíntesis correcta en precaria e inestable y llevarla al fracaso si el método de fijación empleado no tiene un buen anclaje en el hueso. Además, no existe consenso sobre el tratamiento óptimo para este tipo de fracturas1-9.
Hemos aplicado en 13 casos de fracturas sobre hueso debilitado dos recursos técnicos con el objetivo de conseguir un anclaje firme de los tornillos. El primero es el cementado endomedular (con cemento de polimetilmetacrilato) de los dos fragmentos principales de la fractura, consiguiéndose un buen anclaje de los tornillos, lo que permite realizar una osteosíntesis estable con placa siguiendo los principios básicos habituales. En el caso de las fracturas periprotésicas la cavidad medular ya está ocupada, y por tanto su cementado no es posible. En estos casos aplicamos una contraplaca larga de hueso cortical homólogo congelado adaptada a la cara medial del fémur y que permite conseguir también un anclaje óptimo de los tornillos. El objetivo del trabajo es exponer nuestra experiencia con estos dos métodos de refuerzo óseo que permiten conseguir osteosíntesis estables incluso en casos especiales de extrema debilidad del hueso.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre enero 1996 y diciembre de 2001 hemos utilizado dichos recursos técnicos en 13 ocasiones. La técnica del cementado endomedular (fig. 1) se ha realizado en 5 pacientes (tabla 3, casos 1 al 5). Se trata de 5 mujeres, con una edad media de 86 años: dos fracturas periprotésicas distales a una prótesis de cadera (tipo C, según la clasificación de Vancouver10) (tabla 2), dos fracasos de osteosíntesis (un clavo endomedular en fractura subtrocantérea y una síntesis con placa en una fractura diafisaria) y un caso de una fractura diafisaria de fémur en hueso muy porótico que no permitía el correcto anclaje de los tornillos.
Figura 1. Fractura diafisaria espiroidea de fémur en paciente de 88 años (tabla 3, caso n.o1). Osteosíntesis con cementado endomedular y placa. Consolidación a los 4 meses, sin complicaciones.
Hemos aplicado la técnica de osteosíntesis con placa y contraplaca de aloinjerto (fig. 2) en 8 pacientes (tabla 3, casos 6 al 13) (3 varones y 5 mujeres, con una edad media de 72,7 años). Todos eran casos de fracturas periprotésicas de fémur (5 casos tipo B1, 1 caso tipo B2 y 2 casos tipo B3, según la clasificación de Vancouver10). Describimos a continuación las dos técnicas quirúrgicas
Figura 2. Fractura periprotésica de fémur (tipo B1) en paciente de 81 años (tabla 3, caso n.o 7). Osteosíntesis con placa y contraplaca atornillada de aloinjerto óseo congelado.
Cementado endomedular
La identificación exacta del tipo de fractura y la planificación preoperatoria de la osteosíntesis a realizar son de máxima importancia. Se limpia cuidadosamente el foco de fractura, se legra la cavidad medular con cuchara para obtener una limpieza previa al cementado y a continuación se procede a la reducción de la fractura para asegurar que ésta es posible sin dificultad. Se prepara cemento acrílico y se inyecta desde el foco de fractura a los dos fragmentos principales, en sentido proximal y distal. Se reduce la fractura y se mantiene durante el fraguado del cemento, teniendo especial cuidado en evitar que el cemento entre en contacto con el foco de la fractura para permitir la consolidación. Posteriormente se moldea la placa de osteosíntesis y se procede a su colocación según la técnica habitual, con compresión interfragmentaria y axial de la fractura (añadiendo injerto autólogo en fracturas transversales y oblicuas cortas). La perforación del cemento y su posterior terrajado permiten un anclaje óptimo de los tornillos. La pauta postoperatoria de sedestación, inicio de la marcha, carga sobre la extremidad, etc., se realiza como si se tratase de una osteosíntesis realizada sobre hueso sano.
Contraplaca atornillada de hueso homólogo congelado
De nuevo es imprescindible una cuidadosa planificación preoperatoria. Se identifica y limpia el foco de fractura, se reduce y se mantiene la reducción mediante pinzas. Se diseca la cara anterior y medial del fémur liberándola de las inserciones musculares del cuádriceps. A continuación se talla una placa larga de diáfisis de hueso homólogo de al menos 3 cm de ancho. Preferimos utilizar aloinjertos de diáfisis tibial porque es más fácil conseguir una forma plana que se adapte fácilmente al fémur del paciente. Se introduce la placa de aloinjerto deslizándola por la cara anterior del fémur hasta situarla en su posición definitiva en la cara medial. A continuación se coloca la placa de osteosíntesis en la cara externa del fémur. Esta disposición se mantiene mediante pinzas de reducción o cerclajes alámbricos (que opcionalmente podrán ser retirados después). Se introducen inicialmente los tornillos de compresión, interfragmentaria y axial. Estos tornillos deben fijarse únicamente al hueso del paciente, puesto que su anclaje en la contraplaca de aloinjerto impediría la compresión de la fractura. A continuación, con la fractura ya estabilizada y comprimida, se procede a colocar el resto de tornillos para la neutralización, que deben anclarse en la contraplaca de aloinjerto. El anclaje es muy firme y esto permite realizar una osteosíntesis estable. Como en el caso anterior, se aplica el protocolo postoperatorio habitual como si se tratase de una osteosíntesis realizada sobre hueso sano.
RESULTADOS
Hemos realizado osteosíntesis con cementado endomedular del fémur en 5 pacientes, con un seguimiento medio de 26 meses (mínimo de 14 meses y máximo de 39 meses). En un caso de fractura subtrocantérea (tabla 3, caso n.o 2) se produjo una varización de la fractura (con ángulo cervico-diafisario final de 115°), pero consolidó y el resultado final fue satisfactorio. Otro caso (tabla 3, caso n.o 8) evolucionó a pseudoartrosis y se produjo la rotura del implante 7 meses después de la intervención (figs. 3 y 4). Esto fue debido a la penetración accidental de cemento en el foco de la fractura durante la osteosíntesis, lo que impidió la consolidación. Solucionamos este caso comprimiendo la fractura, aportando autoinjerto de cresta ilíaca y realizando una nueva osteosíntesis con placa y contraplaca atornillada de aloinjerto óseo congelado (fig. 5). En el resto de pacientes se consiguió la consolidación de la fractura sin complicaciones (tiempo medio de consolidación de 4,5 meses).
Figura 3. Fractura periprotésica en paciente de 61 años (tabla 3, caso n.o 8) sin signos de aflojamiento del vástago protésico. Se trató inicialmente mediante osteosíntesis con placa (ver figs. 4 y 5).
Figura 4. Mismo caso de la figura 3 (7 meses después): pseudoartrosis y rotura de la placa. Se observa cemento en el foco de la fractura.
Figura 5. Mismo caso de las figuras 3 y 4. Reintervención: osteosíntesis con placa más contraplaca atornillada de aloinjerto óseo, más injerto óseo autólogo.
La colocación de una contraplaca de aloinjerto en la cara medial del fémur nos ha permitido realizar osteosíntesis estables en casos complejos. Hemos aplicado esta técnica en 8 pacientes, con un seguimiento medio de 26,4 meses (mínimo de 12 meses y máximo de 72 meses), consiguiendo en todos ellos la consolidación de la fractura (tiempo medio de consolidación de 4,2 meses) y sin complicaciones. En los casos de seguimiento más prolongado, hemos podido observar la incorporación del aloinjerto, que se convierte así en refuerzo permanente del fémur del paciente (fig. 6).
Figura 6. Contraplaca de aloinjerto congelado (tabla 3, caso n.o 13). Tras 6 años de seguimiento se logró la incorporación del aloinjerto, que quedó como refuerzo permanente del fémur.
DISCUSION
La osteosíntesis de fracturas en hueso porótico plantea con frecuencia dificultades de tratamiento. Actualmente en muchos de estos casos se recurre a una osteosíntesis mediante enclavado endomedular, cuyo éxito depende menos de la calidad del hueso en el que asienta, ya que proporciona una estabilidad relativa aun sin compresión interfragmentaria11. Sin embargo, en otros pacientes (fracturas periprotésicas, complicaciones de osteosíntesis previas) este tipo de osteosíntesis no es posible y no existe consenso sobre el tratamiento a utilizar1-9. Además, cualquier fractura de la diáfisis femoral puede ser tratada por osteosíntesis con placa, si se respetan los principios biomecánicos que enunció Pauwels y que desarrolló posteriormente el grupo AO12. Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para solucionar este problema: el cementado de los orificios de los tornillos11, la utilización de refuerzos de aloinjerto fijados con cerclajes8,13-16, y la osteosíntesis con placas especiales, como las de Dall-Milles2,3,9 o Mennen4,17. Todas estas técnicas presentan un índice de fracasos no despreciable, sobre todo cuando se utilizan en hueso porótico. Así, por ejemplo, Noorda et al17 reúnen en un estudio retrospectivo multicéntrico 36 casos de fracturas periprotésicas inestables tratadas con la placa de Mennen. Observan un índice de complicaciones mecánicas del 31% y de pseudoartrosis del 28%, y por tanto, desaconsejan el uso de este tipo de osteosíntesis. La técnica de la aplicación de una contraplaca de aloinjerto deriva, de hecho, de la técnica clásica de colocar tuercas en los tornillos cuando el anclaje en éstos era precario. En nuestra opinión las tuercas no son una buena solución porque suelen aflojarse y perder por tanto su función. Otro recurso clásico es el refuerzo del hueso fracturado mediante la aplicación de placas de aloinjerto fijadas con cerclajes7,8,12-14. Nosotros pensamos que el uso de estas placas de aloinjerto como contraplaca para el anclaje de los tornillos permite una fijación mucho más firme que la que proporcionan los cerclajes. Existen estudios biomecánicos que comparan diferentes técnicas de osteosíntesis y concluyen que el montaje más estable en fracturas periprotésicas es el que utiliza una placa de osteosíntesis clásica fijada con tornillos18. En otro estudio multicéntrico (con 40 pacientes), Haddad et al destacan la doble utilidad, mecánica y biológica, de las placas de aloinjerto óseo cortical. Al incorporarse a medio plazo (alrededor de un año), el aloinjerto queda como refuerzo permanente del hueso19.
En cuanto al cementado endomedular el manual de la Asociación de Osteosíntesis (AO), en su tercera edición, describe una técnica de cementado de los orificios de los tornillos con el objetivo de mejorar su anclaje en hueso débil11. El cementado endomedular es pues una variante de la técnica clásica descrita por el grupo AO. En nuestra experiencia, el cementado endomedular permite un anclaje de los tornillos mucho más firme que el simple cementado de los orificios de los tornillos. No obstante, hay que ser extremadamente cuidadosos en el momento del cementado, puesto que es imprescindible evitar que el cemento penetre en el foco de fractura.
Pese a que la serie que presentamos es aún corta, las técnicas descritas se han convertido en nuestro centro en un recurso habitual para solucionar fracturas en hueso porótico. Pensamos que ambas técnicas deben ser consideradas recursos de osteosíntesis aplicables sólo en aquellos casos en los que no es posible conseguir una fijación estable con las técnicas habituales.
Agradecimientos
Al Dr. Rafael Orozco Delclós por enseñarnos los fundamentos de la osteosíntesis, su ilusión permanente, y su meticulosidad en la planificación preoperatoria y en los detalles técnicos de la cirugía de las fracturas.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
