Factores pronósticos del tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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El primer episodio de dolor lumbar se presenta 10 años antes que el inicio de la clínica radicular10,11. El diagnóstico se basa en una correcta historia clínica y exploración del paciente. Existe un 20% de la población que tiene una hernia discal de volumen variable asintomática. Hay que diferenciar cuadros de dolor lumbar, ciático y claudicación neurógena. Si no existe una correcta correlación de la sintomatología con las exploraciones complementarias no se debe indicar una intervención quirúrgica, sino tratamiento médico y posterior seguimiento evolutivo9,12.En ocasiones se recomienda la realización de un test de personalidad a todos los pacientes, por su utilidad para predecir el resultado del tratamiento y facilitar al médico el trato con el paciente. Se ha visto que en pacientes con personalidad histérica se debe prolongar el tratamiento conservador, y técnicas alternativas de tratamiento (estimulación transcutánea, escuela de espalda, etc.) pueden obtener un resultado satisfactorio9. Los cuadros clínicos prolongados provocan alteración psicológica y social del paciente con peores resultados de la cirugía discal13.El diagnóstico clínico de sospecha se confirma con el uso de pruebas complementarias: radiología simple, tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN). Esta última, principalmente en cortes sagitales, en secuencias spin eco ponderadas en T2 -TR larga, TE larga6,14,15, nos permite evaluar la médula espinal, disco intervertebral y tejidos adyacentes, siendo de especial interés en aquellos pacientes que presentan síntomas radiculares.Una vez efectuado el diagnóstico, inicialmente el tratamiento de estos pacientes es conservador, ya que más del 90% de los casos presenta buena respuesta, entre los 3 y 10 meses de evolución3,9,10,16-20.El resto de los pacientes, entre el 2%-8%, precisan un tratamiento quirúrgico de la hernia discal. Éste debe llevarse a cabo cuando tras dos o tres meses de tratamiento conservador correcto persiste un dolor radicular incapacitante para el paciente3,11,16,18,20,21.El porcentaje de buenos resultados obtenidos con esta técnica quirúrgica a largo plazo es controvertido en la literatura. Existe entre un 15% y 20% de fracasos de la cirugía discovertebral. El porcentaje de reintervención postdiscectomía simple es del orden del 5%-17%2,8,9,17,22.En este trabajo nos hemos propuesto dos objetivos: en primer lugar, la evaluación clínica y funcional a largo plazo de los pacientes intervenidos, y en segundo lugar la identificación de parámetros preoperatorios, principalmente radiológicos, que podamos correlacionar con los malos resultados de la cirugía discal a largo plazo.MATERIAL Y MÉTODOSe realizó un estudio retrospectivo descriptivo de 102 casos consecutivos de pacientes intervenidos en nuestro servicio de hernia discal lumbar mediante la técnica de discectomía simple a cielo abierto, durante un período de tiempo de 15 años. Se desestimaron los casos en los que, además de la discectomía, se practicó una artrodesis instrumentada.Se revisó la historia clínica de cada paciente, incluyendo parámetros clínicos y radiológicos. Estos pacientes fueron recientemente evaluados mediante entrevista clínica. Se realizó un seguimiento medio de 8 años, con un rango comprendido entre 6 y 15 años. Se realizó una valoración preoperatoria, clínica y radiológica, de cada paciente. En la valoración clínica pre y postoperatoria, utilizamos el test de Oswestry 23 y la escala visual analógica del dolor (EVA). Para la valoración radiológica preoperatoria utilizamos la radiología simple convencional (en proyecciones anteroposterior, lateral y laterales funcionales) y la TAC, disponible en el 90% de los casos analizados, siendo en los primeros casos una TAC convencional «General Electrics» y a partir de 1992 un TAC helicoidal modelo «Twin». No utilizamos la mielografía (disponible en los primeros casos [9 pacientes]), ni la RMN (que incorporamos en los últimos casos [17 pacientes]). Analizamos la presencia de signos radiológicos degenerativos preoperatorios (osteofitos, inestabilidad segmentaria, estenosis ósea del canal lateral y degeneración discal), que correlacionamos con los malos resultados a largo plazo (tabla 1).<img src="129v48n05-13066153tab01.gif"></img>Los criterios de inclusión en el estudio fueron: clínica y exploración física compatibles con radiculopatía única, pruebas de imagen positivas para el nivel afecto, test de Oswestry/EVA pre y postoperatorio, tratamiento conservador correcto, no cirugía raquídea previa y revisión clínica actual (tabla 2).<img src="129v48n05-13066153tab02.gif"></img>Los tratamientos previos a la cirugía discal abierta fueron tratamiento conservador en 98,57% (69 pacientes), infiltraciones epidurales en 10% (7 pacientes) y la quimionucleolisis en 7,14% (5 pacientes).La indicación quirúrgica en los pacientes que presentaban una correlación positiva entre la clínica y las pruebas complementarias con un tratamiento conservador correcto fue la discectomía simple a cielo abierto. El paciente fue colocado en decúbito lateral sobre el lado sano o decúbito prono en genu flexión en los casos de hernias discales centrales. Se realizó un abordaje unilateral, con flavectomía más hemilaminectomía y extirpación de la hernia discal del nivel afecto.El análisis estadístico utilizado para la descripción de las variables se realizó mediante media y desviación estándar para variables continuas, y frecuencias absolutas y relativas para variables categóricas.La comparación de grupos se efectuó mediante la prueba de χ2 o prueba exacta de Fisher para variables categóricas. Para las variables con significación estadística se calculó el riesgo relativo y su intervalo de confianza al 95%. En cuanto a la evolución pre y postoperatoria se utilizó el análisis de la varianza para medidas repetidas (MANOVA). El nivel de significación estadístico aceptado fue p ¾ 0,05. El análisis se efectuó con el programa estadístico SPSS v. 6.1. RESULTADOSDe los 102 casos iniciales en el estudio, fueron incluidos 70 casos (25 pacientes no fueron localizados, 6 no cumplieron criterios de inclusión y un paciente falleció).El 51,43% eran varones (36) y 48,57% mujeres (34), con una edad media de 39 años (16-68 años).La profesión más frecuente era ama de casa (30% de los casos), seguida por trabajadores de la construcción (12,8%).Los resultados se obtuvieron con un seguimiento medio de 7,25 años (rango comprendido entre 1-15 años). El inicio de la clínica fue agudo en el 42,85% de los casos (30 pacientes) y crónico en el 57,14% (40 pacientes). El tiempo de evolución medio de la clínica, antes de la cirugía, fue de tres meses (0-12 meses). La raíz más afectada fue la L5 (59%), seguida de la S1 (40%) y la L4 (1%). Se observaron déficits neurológicos en el 47% de los casos, incluyendo en el mismo grupo los déficits motores, sensitivos y de reflejos osteotendinosos.La puntuación media preoperatoria obtenida mediante el test de Oswestry fue del 69,46% (discapacidad funcional severa), con un rango comprendido entre 42% y 90%. La puntuación media de la EVA del dolor fue de 7 puntos (rango entre 4 y 10 puntos). La tasa postoperatoria según el test de Oswestry fue del 30,46% (4%-92%): discapacidad funcional moderada (fig. 1). En la EVA la puntuación media final fue de 3,3 puntos (0-9 puntos) (fig. 2). La diferencia entre la valoración preoperatoria y postoperatoria de ambos parámetros fue estadísticamente significativa, con una p < 0,0001.<img src="129v48n05-13066153tab03.gif"></img>Figura 1. Resultados del test de Oswestry preoperatorios y postoperatorios.<img src="129v48n05-13066153tab04.gif"></img>Figura 2. Resultados de la escala visual analógica del dolor preoperatorios y postoperatorios.La reincorporación laboral se efectuó en el 71% de los pacientes (50). Los motivos de no reincorporación fueron cambio en el puesto o tipo de trabajo, jubilación o incapacidad laboral para su trabajo habitual.En la valoración radiológica preoperatoria obtuvimos los siguientes datos: en la radiología simple presencia de osteofitos en el 25% de los casos e inestabilidad en el 32%; en la TAC estenosis del canal lateral en el 22%, sin ningún caso de estenosis del canal central y degeneración discal en el 30% de los casos. La localización de la hernia fue en el 65,63% de los casos paramedial, en el 25% foraminal y en el 9,37% migrada.De los 70 casos que consta la serie el 17,14% fueron reintervenidos (12 casos). La reintervención se realizó entre 1-11 años después de la discectomía, con una media de 4,62 años. Las causas de reintervención las hemos agrupado en dos grandes grupos: degeneración discal-fibrosis 50% (6 casos) y recidiva herniaria 50% (6 casos).El tratamiento efectuado en los pacientes reintervenidos, en el 92% de los casos (11 pacientes), fue la revisión de canal, discectomía y artrodesis posterolateral instrumentada con injerto autólogo de cresta ilíaca. En un solo caso se realizó una nueva discectomía aislada.De la serie de 70 casos el 38,37% (27 casos) presentaban algún signo radiológico degenerativo preoperatorio. Analizando la evolución clínica de estos 27 casos con algún signo degenerativo preoperatorio observamos que el 37,05% (10 casos) fueron reintervenidos, el 29,62% (8 casos) presentaban malos resultados clínicos, y sólo el 33,33% (9 casos) tenían buenos resultados clínicos. De lo cual se deduce que de los pacientes que presentaban algún signo radiológico degenerativo preoperatorio, el 66,67% fueron reintervenidos o tuvieron un mal resultado clínico (18/27 pacientes).De los 70 casos que consta la serie 12 fueron reintervenidos. De estos 12 casos reintervenidos el 83,33% presentaban algún signo radiológico degenerativo preoperatorio, y de los 58 pacientes no reintervenidos sólo el 29,31% (fig. 3).<img src="129v48n05-13066153tab05.gif"></img>Figura 3. Correlación de los resultados entre los signos radiológicos degenerativos preoperatorios y reintervenciones.Se estableció una correlación estadísticamente significativa con una p ¾ 0,05, según la prueba exacta de Fisher, entre la presencia de signos radiológicos degenerativos preoperatorios y reintervención posterior. Calculamos el riesgo relativo de reintervención para las variables osteofitos, inestabilidad, degeneración discal y estenosis lateral, con un intervalo de confianza al 95%. Obtuvimos los datos expuestos en la tabla 3, de la que se dedujo que el único antecedente asociado de forma estadísticamente significativa a reintervención es la degeneración discal, con un riesgo relativo de 6,55 (IC 95% 1,96-21,85).<img src="129v48n05-13066153tab06.gif"></img> DISCUSIONLa discectomía simple es la técnica quirúrgica de elección, que se utiliza en pacientes que presentan una hernia discal lumbar24, hasta que el resultado de los procedimientos percutáneos sea equiparable2-5. Existe una predominancia del sexo masculino en las diferentes series, entre un 60%-94%8,9,11,19; en nuestra serie consecutiva de 70 casos el 51% eran varones (36 casos).La mayor parte de los estudios utilizan para analizar los resultados clínicos parámetros subjetivos del paciente tales como dolor, insatisfacción del mismo con el resultado obtenido, incapacidad para alcanzar el mismo nivel deportivo, autonomía de la marcha y capacidad funcional8,9,11,17,19,22, siendo considerado este último uno de los más importantes6,7. En nuestro estudio hemos utilizado los mismos parámetros en la valoración pre y postoperatoria, que nos han permitido establecer comparaciones entre ellos.Los resultados de la cirugía discal, según la mayoría de los autores, son controvertidos2,8,9,22,25,26. Las diferentes series quirúrgicas muestran entre el 80% y el 98% de buenos resultados funcionales, que pueden mantenerse a largo plazo2,3,11,26,27. Estos resultados son superiores en el primer año con respecto al tratamiento conservador, como se observa en el clásico trabajo de Weber11. A partir del primer año los resultados del tratamiento conservador frente al quirúrgico son superponibles8,17,21.En nuestro estudio hemos conseguido un seguimiento medio de 7,24 años, con un mínimo de un año y un máximo de 15 años. La tasa según el test de Oswestry postoperatoriamente es del 30,46% (4%-92%): discapacidad moderada, respecto al 69,46% (42%-90%): discapacidad funcional severa preoperatoriamente. Al valorar la EVA, el resultado medio postoperatorio es de 3,3 puntos (0-9), respecto a los 7 puntos (4-10) de media preoperatoriamente. La diferencia entre la valoración preoperatoria y los resultados postoperatorios ha sido estadísticamente significativa con p < 0,0001. Analizando la presencia de dolor lumbar severo antes (28,6% [20 pacientes]) y después (18,6% [13 pacientes]) de la intervención quirúrgica, los resultados no fueron estadísticamente significativos. No objetivamos ningún paciente con dolor radicular severo postoperatoriamente. Estos datos inducen a pensar que la hernia discal pudiera ser el primer paso de la degeneración de la columna lumbar, proceso que se inicia a partir de los 30 años20,28.Una vez tratada la hernia discal de forma conservadora o quirúrgica, esta degeneración discal sigue su curso evolutivo, predominando entonces la lumbalgia frente a la clínica radicular7,8,11,17,18,29. La cirugía discal aislada no parece agravar la evolución espontánea de las lumbalgias, pero es menos exitosa cuando la lumbalgia es predominante en el cuadro clínico preoperatorio27,30. Tanto en los pacientes tratados de forma conservadora como quirúrgica existe la posibilidad de reabsorción del contenido discal extruido, con la subsiguiente desaparición del síndrome radicular en el plazo de unos meses, independientemente de su tamaño20,31.Un punto importante en la valoración de los resultados -funcionalidad-, es la reincorporación laboral de los pacientes. En nuestra serie se produce en un 71% (50 pacientes) de los casos, similar a los resultados observados en la literatura7,32.El 17% de los pacientes (12/70 casos) son reintervenidos, con un tiempo medio desde el primer acto quirúrgico de 4,6 años, resultado similar a los descritos por otros autores2,8,17,21,22,25,32.Las causas de reintervención las hemos agrupado en dos grandes grupos, degeneración discal y fibrosis y recidiva herniaria (50%[6 casos]) en cada grupo22.El tipo de reintervención efectuado en el 92% de los casos fue la descompresión del canal, discectomía y artrodesis posterolateral instrumentada, lo cual contrasta con la técnica utilizada por otros autores. Algunos autores proponen una nueva discectomía si se demuestra a través de las pruebas complementarias, principalmente la RMN, una recidiva herniaria, objetivándose un 70%-80% de buenos resultados. Estos resultados positivos disminuyen cuando no existe una verdadera compresión radicular3,22,30.La presencia de signos radiológicos degenerativos previos a la cirugía ya ha sido analizado por Lewis8 en un estudio prospectivo, observando un 26% de osteofitos, 2% de espondilosis, así como otros hallazgos. El índice de mejoría a largo plazo de los pacientes intervenidos fue del 86%; un 5% fueron clasificados como «espacio arruinado». No se evidenció correlación entre estos factores y el desarrollo a largo plazo de patología recidivante en la zona lumbo-sacra.La mayoría de los autores opinan que la presencia de signos de espondilosis-espondilolistesis lumbar en los controles radiológicos preoperatorios, con clínica lumborradicular concordante del mismo nivel, deben tratarse mediante discectomía asociada a artrodesis lumbar debido a la posibilidad de desarrollar en un futuro una inestabilidad vertebral manifiesta3,10,14.Con las técnicas de imagen modernas (RMN en secuencias T2) se ha objetivado que la presencia de degeneración discal preoperatoriamente predice de forma significativa la presencia de inestabilidad postoperatoria24.En nuestro estudio hemos observado un 25% de pacientes con osteofitos, 32% de inestabilidad y 30% de degeneración discal, datos que hemos relacionado con los pacientes reintervenidos (17%), estableciéndose una correlación estadísticamente significativa (p < 0,05 Fisher) con la presencia de signos degenerativos preoperatorios. De éstos, la degeneración discal, con un riesgo relativo de 6,55 (IC 95% 1,96-21,85) es el único parámetro que se asocia significativamente a reintervención posterior.En los casos en que los controles radiológicos preoperatorios (radiología simple o TAC) muestren signos de degeneración discal, es más probable una peor evolución clínica, con mayor frecuencia de reintervención (riesgo relativo: 6,55, con IC 95%: 1,96-21,85). La clínica del paciente, la exploración física y la utilización de las pruebas complementarias son básicas para realizar una correcta indicación quirúrgica3,6,8,9,22. La mayoría de autores consultados opinan que la principal causa de fracaso de la cirugía discal es la inapropiada selección de los pacientes2,3,8,16,19,33. Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados." "pdfFichero" => "129v48n05a13066153pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec687627" "palabras" => array:1 [ 0 => "hernia discal lumbar, discectomía, signos degenerativos, factores pronóstico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec687628" "palabras" => array:1 [ 0 => "lumbar disk herniation, diskectomy, degenerative signs, prognostic factors" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Introducción. La discectomía simple a cielo abierto es el tratamiento de elección en pacientes que presentan una hernia discal lumbar. El objetivo de este estudio es valorar el resultado de los pacientes operados con esta técnica e identificar parámetros preoperatorios que podamos correlacionar con los malos resultados a largo plazo. Material y método. Estudio retrospectivo, descriptivo. Se analizan 70 pacientes intervenidos con la técnica de discectomía simple a cielo abierto, con un seguimiento medio de 8 años. Se realiza una valoración clínica preoperatoria y postoperatoria según el test de Oswestry y escala visual analógica del dolor. Utilizamos preoperatoriamente la radiología simple y la tomografía axial computarizada (TAC) para analizar la presencia de signos degenerativos y correlacionarlos con los malos resultados. Resultados. La media del test de Oswestry preoperatoriamente fue del 69,46% y postoperatoriamente del 30,46%. La escala visual analógica fue de 7 y 3,3 puntos, pre y postoperatoriamente, respectivamente. En la valoración radiológica preoperatoria objetivamos osteofitos (25%), inestabilidad (32%), estenosis ósea lateral (22%) y degeneración discal (30%). La reincorporación laboral se produjo en el 71% de los casos. Se reintervinieron el 17,14% (12 pacientes), con un tiempo medio desde la discectomía de 4,6 años. De los pacientes reintervenidos el 83,33% presentaban algún signo degenerativo preoperatorio y el 29,31% de los no reintervenidos; se estableció una correlación estadísticamente significativa (p ¾ 0,05 prueba exacta de Fisher) entre signos degenerativos preoperatorios y reintervención. El único antecedente asociado de forma significativa a reintervención posterior fue la degeneración discal, con un riesgo relativo de 6,55 (IC 95% 1,96-21,85). Conclusiones. Se obtiene un buen resultado clínico con la discectomía simple. La presencia de signos degenerativos condiciona una mala evolución clínica y una mayor frecuencia de reintervenciones. La presencia de signos degenerativos preoperatorios no es buena indicación de discectomía simple." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Introduction. Simple open diskectomy is the treatment of choice in patients with lumbar disk herniation. The aim of this study is to assess the outcome of patients who undergo surgery with this new technique and identify preoperative parameters that correlate with poor long-term results. Materials and methods. Descriptive retrospective study. Seventy patients who underwent simple open diskectomy and had a mean follow-up of 8 years were analyzed. Preoperative and postoperative clinical assessment was carried out using the Oswestry test and Visual Analog Scale for pain. Preoperatively we used simple radiology and CT scan to detect degenerative signs and correlate them with poor results. Results. The mean Oswestry score was 69.46% before surgery and 30.46% after surgery. The VAS score was 7 and 3.3 points before and after surgery, respectively. The preoperative radiologic assessment revealed osteophytes (25%), instability (32%), lateral osseous stenosis (22%), and disk degeneration (30%). In 71% of cases, patients were able to return to work. Reoperation was necessary in 17.14% (12 patients), with a mean time from diskectomy to reoperation of 4.6 years. Of the patients reoperated, 83.33% presented some degenerative sign before surgery versus 29.31% of the patients not reoperated. There was a statistically significant correlation (p¾0,05, Fisher exact test) between preoperative degenerative signs and reoperation. The only history significantly associated with later reoperation was disk degeneration, with a relative risk of 6.55 (95% CI 1.96-21.85). Conclusions. Simple diskectomy yields good clinical results. The presence of degenerative signs is associated to a poor clinical evolution and greater frequency of reoperation. 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Estadísticas

Factores pronósticos del tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar

Prognostic factors in the surgical treatment of lumbar disk herniation

J E. González-Pedrouzoa, A. Marsol-Puiga, R. Huguet-Comellesa, E. Provinciale-Fatsinia, J. Giné-Gomaa

a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. Universitat Rovira i Virgili. Facultat de Medicina i Ciències de la Salut. Departament de Medicina i Cirugía. Tarragona.

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Existe un 20&#37; de la poblaci&#243;n que tiene una hernia discal de volumen variable asintom&#225;tica&#46; Hay que diferenciar cuadros de dolor lumbar&#44; ci&#225;tico y claudicaci&#243;n neur&#243;gena&#46; Si no existe una correcta correlaci&#243;n de la sintomatolog&#237;a con las exploraciones complementarias no se debe indicar una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; sino tratamiento m&#233;dico y posterior seguimiento evolutivo<span class="elsevierStyleSup">9&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ocasiones se recomienda la realizaci&#243;n de un test de personalidad a todos los pacientes&#44; por su utilidad para predecir el resultado del tratamiento y facilitar al m&#233;dico el trato con el paciente&#46; Se ha visto que en pacientes con personalidad hist&#233;rica se debe prolongar el tratamiento conservador&#44; y t&#233;cnicas alternativas de tratamiento &#40;estimulaci&#243;n transcut&#225;nea&#44; escuela de espalda&#44; etc&#46;&#41; pueden obtener un resultado satisfactorio<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Los cuadros cl&#237;nicos prolongados provocan alteraci&#243;n psicol&#243;gica y social del paciente con peores resultados de la cirug&#237;a discal<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico cl&#237;nico de sospecha se confirma con el uso de pruebas complementarias&#58; radiolog&#237;a simple&#44; tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; y resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41;&#46; Esta &#250;ltima&#44; principalmente en cortes sagitales&#44; en secuencias <span class="elsevierStyleItalic">spin eco</span> ponderadas en T2 -TR larga&#44; TE larga<span class="elsevierStyleSup">6&#44;14&#44;15</span>&#173;&#44; nos permite evaluar la m&#233;dula espinal&#44; disco intervertebral y tejidos adyacentes&#44; siendo de especial inter&#233;s en aquellos pacientes que presentan s&#237;ntomas radiculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez efectuado el diagn&#243;stico&#44; inicialmente el tratamiento de estos pacientes es conservador&#44; ya que m&#225;s del 90&#37; de los casos presenta buena respuesta&#44; entre los 3 y 10 meses de evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;10&#44;16-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El resto de los pacientes&#44; entre el 2&#37;-8&#37;&#44; precisan un tratamiento quir&#250;rgico de la hernia discal&#46; &#201;ste debe llevarse a cabo cuando tras dos o tres meses de tratamiento conservador correcto persiste un dolor radicular incapacitante para el paciente<span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;16&#44;18&#44;20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de buenos resultados obtenidos con esta t&#233;cnica quir&#250;rgica a largo plazo es controvertido en la literatura&#46; Existe entre un 15&#37; y 20&#37; de fracasos de la cirug&#237;a discovertebral&#46; El porcentaje de reintervenci&#243;n postdiscectom&#237;a simple es del orden del 5&#37;-17&#37;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;9&#44;17&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo nos hemos propuesto dos objetivos&#58; en primer lugar&#44; la evaluaci&#243;n cl&#237;nica y funcional a largo plazo de los pacientes intervenidos&#44; y en segundo lugar la identificaci&#243;n de par&#225;metros preoperatorios&#44; principalmente radiol&#243;gicos&#44; que podamos correlacionar con los malos resultados de la cirug&#237;a discal a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio retrospectivo descriptivo de 102 casos consecutivos de pacientes intervenidos en nuestro servicio de hernia discal lumbar mediante la t&#233;cnica de discectom&#237;a simple a cielo abierto&#44; durante un per&#237;odo de tiempo de 15 a&#241;os&#46; Se desestimaron los casos en los que&#44; adem&#225;s de la discectom&#237;a&#44; se practic&#243; una artrodesis instrumentada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se revis&#243; la historia cl&#237;nica de cada paciente&#44; incluyendo par&#225;metros cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos&#46; Estos pacientes fueron recientemente evaluados mediante entrevista cl&#237;nica&#46; Se realiz&#243; un seguimiento medio de 8 a&#241;os&#44; con un rango comprendido entre 6 y 15 a&#241;os&#46; Se realiz&#243; una valoraci&#243;n preoperatoria&#44; cl&#237;nica y radiol&#243;gica&#44; de cada paciente&#46; En la valoraci&#243;n cl&#237;nica pre y postoperatoria&#44; utilizamos el test de Oswestry <span class="elsevierStyleSup">23</span> y la escala visual anal&#243;gica del dolor &#40;EVA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la valoraci&#243;n radiol&#243;gica preoperatoria utilizamos la radiolog&#237;a simple convencional &#40;en proyecciones anteroposterior&#44; lateral y laterales funcionales&#41; y la TAC&#44; disponible en el 90&#37; de los casos analizados&#44; siendo en los primeros casos una TAC convencional &#171;General Electrics&#187; y a partir de 1992 un TAC helicoidal modelo &#171;Twin&#187;&#46; No utilizamos la mielograf&#237;a &#40;disponible en los primeros casos &#91;9 pacientes&#93;&#41;&#44; ni la RMN &#40;que incorporamos en los &#250;ltimos casos &#91;17 pacientes&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Analizamos la presencia de signos radiol&#243;gicos degenerativos preoperatorios &#40;osteofitos&#44; inestabilidad segmentaria&#44; estenosis &#243;sea del canal lateral y degeneraci&#243;n discal&#41;&#44; que correlacionamos con los malos resultados a largo plazo &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n05-13066153tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusi&#243;n en el estudio fueron&#58; cl&#237;nica y exploraci&#243;n f&#237;sica compatibles con radiculopat&#237;a &#250;nica&#44; pruebas de imagen positivas para el nivel afecto&#44; test de Oswestry&#47;EVA pre y postoperatorio&#44; tratamiento conservador correcto&#44; no cirug&#237;a raqu&#237;dea previa y revisi&#243;n cl&#237;nica actual &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n05-13066153tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos previos a la cirug&#237;a discal abierta fueron tratamiento conservador en 98&#44;57&#37; &#40;69 pacientes&#41;&#44; infiltraciones epidurales en 10&#37; &#40;7 pacientes&#41; y la quimionucleolisis en 7&#44;14&#37; &#40;5 pacientes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La indicaci&#243;n quir&#250;rgica en los pacientes que presentaban una correlaci&#243;n positiva entre la cl&#237;nica y las pruebas complementarias con un tratamiento conservador correcto fue la discectom&#237;a simple a cielo abierto&#46; El paciente fue colocado en dec&#250;bito lateral sobre el lado sano o dec&#250;bito prono en genu flexi&#243;n en los casos de hernias discales centrales&#46; Se realiz&#243; un abordaje unilateral&#44; con flavectom&#237;a m&#225;s hemilaminectom&#237;a y extirpaci&#243;n de la hernia discal del nivel afecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico utilizado para la descripci&#243;n de las variables se realiz&#243; mediante media y desviaci&#243;n est&#225;ndar para variables continuas&#44; y frecuencias absolutas y relativas para variables categ&#243;ricas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n de grupos se efectu&#243; mediante la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> o prueba exacta de Fisher para variables categ&#243;ricas&#46; Para las variables con significaci&#243;n estad&#237;stica se calcul&#243; el riesgo relativo y su intervalo de confianza al 95&#37;&#46; En cuanto a la evoluci&#243;n pre y postoperatoria se utiliz&#243; el an&#225;lisis de la varianza para medidas repetidas &#40;MANOVA&#41;&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stico aceptado fue p &#190; 0&#44;05&#46; El an&#225;lisis se efectu&#243; con el programa estad&#237;stico SPSS v&#46; 6&#46;1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 102 casos iniciales en el estudio&#44; fueron incluidos 70 casos &#40;25 pacientes no fueron localizados&#44; 6 no cumplieron criterios de inclusi&#243;n y un paciente falleci&#243;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 51&#44;43&#37; eran varones &#40;36&#41; y 48&#44;57&#37; mujeres &#40;34&#41;&#44; con una edad media de 39 a&#241;os &#40;16-68 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La profesi&#243;n m&#225;s frecuente era ama de casa &#40;30&#37; de los casos&#41;&#44; seguida por trabajadores de la construcci&#243;n &#40;12&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se obtuvieron con un seguimiento medio de 7&#44;25 a&#241;os &#40;rango comprendido entre 1-15 a&#241;os&#41;&#46; El inicio de la cl&#237;nica fue agudo en el 42&#44;85&#37; de los casos &#40;30 pacientes&#41; y cr&#243;nico en el 57&#44;14&#37; &#40;40 pacientes&#41;&#46; El tiempo de evoluci&#243;n medio de la cl&#237;nica&#44; antes de la cirug&#237;a&#44; fue de tres meses &#40;0-12 meses&#41;&#46; La ra&#237;z m&#225;s afectada fue la L5 &#40;59&#37;&#41;&#44; seguida de la S1 &#40;40&#37;&#41; y la L4 &#40;1&#37;&#41;&#46; Se observaron d&#233;ficits neurol&#243;gicos en el 47&#37; de los casos&#44; incluyendo en el mismo grupo los d&#233;ficits motores&#44; sensitivos y de reflejos osteotendinosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La puntuaci&#243;n media preoperatoria obtenida mediante el test de Oswestry fue del 69&#44;46&#37; &#40;discapacidad funcional severa&#41;&#44; con un rango comprendido entre 42&#37; y 90&#37;&#46; La puntuaci&#243;n media de la EVA del dolor fue de 7 puntos &#40;rango entre 4 y 10 puntos&#41;&#46; La tasa postoperatoria seg&#250;n el test de Oswestry fue del 30&#44;46&#37; &#40;4&#37;-92&#37;&#41;&#58; discapacidad funcional moderada &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En la EVA la puntuaci&#243;n media final fue de 3&#44;3 puntos &#40;0-9 puntos&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; La diferencia entre la valoraci&#243;n preoperatoria y postoperatoria de ambos par&#225;metros fue estad&#237;sticamente significativa&#44; con una p &#60; 0&#44;0001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n05-13066153tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Resultados del test de Oswestry preoperatorios y postoperatorios&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n05-13066153tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Resultados de la escala visual anal&#243;gica del dolor preoperatorios y postoperatorios&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La reincorporaci&#243;n laboral se efectu&#243; en el 71&#37; de los pacientes &#40;50&#41;&#46; Los motivos de no reincorporaci&#243;n fueron cambio en el puesto o tipo de trabajo&#44; jubilaci&#243;n o incapacidad laboral para su trabajo habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la valoraci&#243;n radiol&#243;gica preoperatoria obtuvimos los siguientes datos&#58; en la radiolog&#237;a simple presencia de osteofitos en el 25&#37; de los casos e inestabilidad en el 32&#37;&#59; en la TAC estenosis del canal lateral en el 22&#37;&#44; sin ning&#250;n caso de estenosis del canal central y degeneraci&#243;n discal en el 30&#37; de los casos&#46; La localizaci&#243;n de la hernia fue en el 65&#44;63&#37; de los casos paramedial&#44; en el 25&#37; foraminal y en el 9&#44;37&#37; migrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 70 casos que consta la serie el 17&#44;14&#37; fueron reintervenidos &#40;12 casos&#41;&#46; La reintervenci&#243;n se realiz&#243; entre 1-11 a&#241;os despu&#233;s de la discectom&#237;a&#44; con una media de 4&#44;62 a&#241;os&#46; Las causas de reintervenci&#243;n las hemos agrupado en dos grandes grupos&#58; degeneraci&#243;n discal-fibrosis 50&#37; &#40;6 casos&#41; y recidiva herniaria 50&#37; &#40;6 casos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento efectuado en los pacientes reintervenidos&#44; en el 92&#37; de los casos &#40;11 pacientes&#41;&#44; fue la revisi&#243;n de canal&#44; discectom&#237;a y artrodesis posterolateral instrumentada con injerto aut&#243;logo de cresta il&#237;aca&#46; En un solo caso se realiz&#243; una nueva discectom&#237;a aislada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De la serie de 70 casos el 38&#44;37&#37; &#40;27 casos&#41; presentaban alg&#250;n signo radiol&#243;gico degenerativo preoperatorio&#46; Analizando la evoluci&#243;n cl&#237;nica de estos 27 casos con alg&#250;n signo degenerativo preoperatorio observamos que el 37&#44;05&#37; &#40;10 casos&#41; fueron reintervenidos&#44; el 29&#44;62&#37; &#40;8 casos&#41; presentaban malos resultados cl&#237;nicos&#44; y s&#243;lo el 33&#44;33&#37; &#40;9 casos&#41; ten&#237;an buenos resultados cl&#237;nicos&#46; De lo cual se deduce que de los pacientes que presentaban alg&#250;n signo radiol&#243;gico degenerativo preoperatorio&#44; el 66&#44;67&#37; fueron reintervenidos o tuvieron un mal resultado cl&#237;nico &#40;18&#47;27 pacientes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 70 casos que consta la serie 12 fueron reintervenidos&#46; De estos 12 casos reintervenidos el 83&#44;33&#37; presentaban alg&#250;n signo radiol&#243;gico degenerativo preoperatorio&#44; y de los 58 pacientes no reintervenidos s&#243;lo el 29&#44;31&#37; &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n05-13066153tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Correlaci&#243;n de los resultados entre los signos radiol&#243;gicos degenerativos preoperatorios y reintervenciones&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estableci&#243; una correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con una p &#190; 0&#44;05&#44; seg&#250;n la prueba exacta de Fisher&#44; entre la presencia de signos radiol&#243;gicos degenerativos preoperatorios y reintervenci&#243;n posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Calculamos el riesgo relativo de reintervenci&#243;n para las variables osteofitos&#44; inestabilidad&#44; degeneraci&#243;n discal y estenosis lateral&#44; con un intervalo de confianza al 95&#37;&#46; Obtuvimos los datos expuestos en la tabla 3&#44; de la que se dedujo que el &#250;nico antecedente asociado de forma estad&#237;sticamente significativa a reintervenci&#243;n es la degeneraci&#243;n discal&#44; con un riesgo relativo de 6&#44;55 &#40;IC 95&#37; 1&#44;96-21&#44;85&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n05-13066153tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La discectom&#237;a simple es la t&#233;cnica quir&#250;rgica de elecci&#243;n&#44; que se utiliza en pacientes que presentan una hernia discal lumbar<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; hasta que el resultado de los procedimientos percut&#225;neos sea equiparable<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#46; Existe una predominancia del sexo masculino en las diferentes series&#44; entre un 60&#37;-94&#37;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;11&#44;19</span>&#59; en nuestra serie consecutiva de 70 casos el 51&#37; eran varones &#40;36 casos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de los estudios utilizan para analizar los resultados cl&#237;nicos par&#225;metros subjetivos del paciente tales como dolor&#44; insatisfacci&#243;n del mismo con el resultado obtenido&#44; incapacidad para alcanzar el mismo nivel deportivo&#44; autonom&#237;a de la marcha y capacidad funcional<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;11&#44;17&#44;19&#44;22</span>&#44; siendo considerado este &#250;ltimo uno de los m&#225;s importantes<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; En nuestro estudio hemos utilizado los mismos par&#225;metros en la valoraci&#243;n pre y postoperatoria&#44; que nos han permitido establecer comparaciones entre ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de la cirug&#237;a discal&#44; seg&#250;n la mayor&#237;a de los autores&#44; son controvertidos<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;9&#44;22&#44;25&#44;26</span>&#46; Las diferentes series quir&#250;rgicas muestran entre el 80&#37; y el 98&#37; de buenos resultados funcionales&#44; que pueden mantenerse a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;11&#44;26&#44;27</span>&#46; Estos resultados son superiores en el primer a&#241;o con respecto al tratamiento conservador&#44; como se observa en el cl&#225;sico trabajo de Weber<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; A partir del primer a&#241;o los resultados del tratamiento conservador frente al quir&#250;rgico son superponibles<span class="elsevierStyleSup">8&#44;17&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio hemos conseguido un seguimiento medio de 7&#44;24 a&#241;os&#44; con un m&#237;nimo de un a&#241;o y un m&#225;ximo de 15 a&#241;os&#46; La tasa seg&#250;n el test de Oswestry postoperatoriamente es del 30&#44;46&#37; &#40;4&#37;-92&#37;&#41;&#58; discapacidad moderada&#44; respecto al 69&#44;46&#37; &#40;42&#37;-90&#37;&#41;&#58; discapacidad funcional severa preoperatoriamente&#46; Al valorar la EVA&#44; el resultado medio postoperatorio es de 3&#44;3 puntos &#40;0-9&#41;&#44; respecto a los 7 puntos &#40;4-10&#41; de media preoperatoriamente&#46; La diferencia entre la valoraci&#243;n preoperatoria y los resultados postoperatorios ha sido estad&#237;sticamente significativa con p &#60; 0&#44;0001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Analizando la presencia de dolor lumbar severo antes &#40;28&#44;6&#37; &#91;20 pacientes&#93;&#41; y despu&#233;s &#40;18&#44;6&#37; &#91;13 pacientes&#93;&#41; de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; los resultados no fueron estad&#237;sticamente significativos&#46; No objetivamos ning&#250;n paciente con dolor radicular severo postoperatoriamente&#46; Estos datos inducen a pensar que la hernia discal pudiera ser el primer paso de la degeneraci&#243;n de la columna lumbar&#44; proceso que se inicia a partir de los 30 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">20&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez tratada la hernia discal de forma conservadora o quir&#250;rgica&#44; esta degeneraci&#243;n discal sigue su curso evolutivo&#44; predominando entonces la lumbalgia frente a la cl&#237;nica radicular<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;11&#44;17&#44;18&#44;29</span>&#46; La cirug&#237;a discal aislada no parece agravar la evoluci&#243;n espont&#225;nea de las lumbalgias&#44; pero es menos exitosa cuando la lumbalgia es predominante en el cuadro cl&#237;nico preoperatorio<span class="elsevierStyleSup">27&#44;30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tanto en los pacientes tratados de forma conservadora como quir&#250;rgica existe la posibilidad de reabsorci&#243;n del contenido discal extruido&#44; con la subsiguiente desaparici&#243;n del s&#237;ndrome radicular en el plazo de unos meses&#44; independientemente de su tama&#241;o<span class="elsevierStyleSup">20&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un punto importante en la valoraci&#243;n de los resultados -funcionalidad-&#44; es la reincorporaci&#243;n laboral de los pacientes&#46; En nuestra serie se produce en un 71&#37; &#40;50 pacientes&#41; de los casos&#44; similar a los resultados observados en la literatura<span class="elsevierStyleSup">7&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 17&#37; de los pacientes &#40;12&#47;70 casos&#41; son reintervenidos&#44; con un tiempo medio desde el primer acto quir&#250;rgico de 4&#44;6 a&#241;os&#44; resultado similar a los descritos por otros autores<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;17&#44;21&#44;22&#44;25&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de reintervenci&#243;n las hemos agrupado en dos grandes grupos&#44; degeneraci&#243;n discal y fibrosis y recidiva herniaria &#40;50&#37;&#91;6 casos&#93;&#41; en cada grupo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tipo de reintervenci&#243;n efectuado en el 92&#37; de los casos fue la descompresi&#243;n del canal&#44; discectom&#237;a y artrodesis posterolateral instrumentada&#44; lo cual contrasta con la t&#233;cnica utilizada por otros autores&#46; Algunos autores proponen una nueva discectom&#237;a si se demuestra a trav&#233;s de las pruebas complementarias&#44; principalmente la RMN&#44; una recidiva herniaria&#44; objetiv&#225;ndose un 70&#37;-80&#37; de buenos resultados&#46; Estos resultados positivos disminuyen cuando no existe una verdadera compresi&#243;n radicular<span class="elsevierStyleSup">3&#44;22&#44;30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de signos radiol&#243;gicos degenerativos previos a la cirug&#237;a ya ha sido analizado por Lewis<span class="elsevierStyleSup">8</span> en un estudio prospectivo&#44; observando un 26&#37; de osteofitos&#44; 2&#37; de espondilosis&#44; as&#237; como otros hallazgos&#46; El &#237;ndice de mejor&#237;a a largo plazo de los pacientes intervenidos fue del 86&#37;&#59; un 5&#37; fueron clasificados como &#171;espacio arruinado&#187;&#46; No se evidenci&#243; correlaci&#243;n entre estos factores y el desarrollo a largo plazo de patolog&#237;a recidivante en la zona lumbo-sacra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los autores opinan que la presencia de signos de espondilosis-espondilolistesis lumbar en los controles radiol&#243;gicos preoperatorios&#44; con cl&#237;nica lumborradicular concordante del mismo nivel&#44; deben tratarse mediante discectom&#237;a asociada a artrodesis lumbar debido a la posibilidad de desarrollar en un futuro una inestabilidad vertebral manifiesta<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con las t&#233;cnicas de imagen modernas &#40;RMN en secuencias T2&#41; se ha objetivado que la presencia de degeneraci&#243;n discal preoperatoriamente predice de forma significativa la presencia de inestabilidad postoperatoria<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio hemos observado un 25&#37; de pacientes con osteofitos&#44; 32&#37; de inestabilidad y 30&#37; de degeneraci&#243;n discal&#44; datos que hemos relacionado con los pacientes reintervenidos &#40;17&#37;&#41;&#44; estableci&#233;ndose una correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;05 Fisher&#41; con la presencia de signos degenerativos preoperatorios&#46; De &#233;stos&#44; la degeneraci&#243;n discal&#44; con un riesgo relativo de 6&#44;55 &#40;IC 95&#37; 1&#44;96-21&#44;85&#41; es el &#250;nico par&#225;metro que se asocia significativamente a reintervenci&#243;n posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos en que los controles radiol&#243;gicos preoperatorios &#40;radiolog&#237;a simple o TAC&#41; muestren signos de degeneraci&#243;n discal&#44; es m&#225;s probable una peor evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; con mayor frecuencia de reintervenci&#243;n &#40;riesgo relativo&#58; 6&#44;55&#44; con IC 95&#37;&#58; 1&#44;96-21&#44;85&#41;&#46; La cl&#237;nica del paciente&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica y la utilizaci&#243;n de las pruebas complementarias son b&#225;sicas para realizar una correcta indicaci&#243;n quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;8&#44;9&#44;22</span>&#46; La mayor&#237;a de autores consultados opinan que la principal causa de fracaso de la cirug&#237;a discal es la inapropiada selecci&#243;n de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;8&#44;16&#44;19&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conflicto de intereses&#46;</span> Los autores no hemos recibido ayuda econ&#243;mica alguna para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46; Tampoco hemos firmado ning&#250;n acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial&#46; Por otra parte&#44; ninguna entidad comercial ha pagado ni pagar&#225; a fundaciones&#44; instituciones educativas u otras organizaciones sin &#225;nimo de lucro a las que estemos afiliados&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2020 Marzo	0	1	1
2020 Febrero	1	0	1
2019 Diciembre	1	0	1
2019 Noviembre	1	0	1
2019 Octubre	3	0	3
2019 Junio	6	2	8
2019 Abril	1	0	1
2019 Marzo	2	2	4
2018 Diciembre	4	0	4
2018 Octubre	1	0	1
2018 Agosto	1	0	1
2018 Junio	1	0	1
2018 Mayo	1	0	1
2018 Marzo	3	0	3
2018 Febrero	28	0	28
2018 Enero	30	1	31
2017 Diciembre	33	2	35
2017 Noviembre	40	0	40
2017 Octubre	47	2	49
2017 Septiembre	22	2	24
2017 Agosto	20	2	22
2017 Julio	36	1	37
2017 Junio	31	1	32
2017 Mayo	45	2	47
2017 Abril	31	1	32
2017 Marzo	34	3	37
2017 Febrero	127	2	129
2017 Enero	45	1	46
2016 Diciembre	35	1	36
2016 Noviembre	69	4	73
2016 Octubre	43	9	52
2016 Septiembre	67	11	78
2016 Agosto	32	1	33
2016 Julio	27	2	29
2016 Junio	39	11	50
2016 Mayo	34	15	49
2016 Abril	39	15	54
2016 Marzo	27	16	43
2016 Febrero	22	12	34
2016 Enero	36	19	55
2015 Diciembre	36	9	45
2015 Noviembre	39	9	48
2015 Octubre	30	13	43
2015 Septiembre	33	22	55
2015 Agosto	46	9	55
2015 Julio	54	7	61
2015 Junio	31	14	45
2015 Mayo	42	11	53
2015 Abril	37	9	46
2015 Marzo	42	8	50
2015 Febrero	18	8	26
2015 Enero	46	3	49
2014 Diciembre	53	4	57
2014 Noviembre	45	5	50
2014 Octubre	50	2	52
2014 Septiembre	39	2	41
2014 Agosto	50	4	54
2014 Julio	49	5	54
2014 Junio	61	2	63
2014 Mayo	36	1	37
2014 Abril	23	1	24
2014 Marzo	38	2	40
2014 Febrero	25	3	28
2014 Enero	27	3	30
2013 Diciembre	29	2	31
2013 Noviembre	26	8	34
2013 Octubre	33	4	37
2013 Septiembre	26	3	29
2013 Agosto	25	3	28
2013 Julio	15	4	19
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