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Aloinjerto osteocondral bipolar fresco del tobillo. Revisión de la literatura y presentación del caso de un paciente joven con artrosis bilateral postraumática
Fresh bipolar osteochondral allograft of the ankle. Review of the literature and case report of a young patient with bilateral post-traumatic osteoarthritis
R. Pimentaa,b,
Autor para correspondencia
, P. Carvalhoa, P. Amadoa,b
a Unidad de Tobillo-Pie, Instituto CUF, Porto, Portugal
b Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Fernando Pessoa, Porto, Portugal
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resultando en mayor presi&#243;n por unidad de superficie&#59; el tobillo est&#225; rodeado por una fina capa de tejidos blandos&#44; lo que puede llevar a complicaciones graves de la cicatrizaci&#243;n cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones del cart&#237;lago articular de la articulaci&#243;n tibio-astragalina y la artrosis secundaria del tobillo causan frecuentemente dolor&#44; limitaci&#243;n de la movilidad e incapacidad funcional&#46; Las opciones quir&#250;rgicas cuando el tratamiento conservador fracasa son limitadas&#46; La artrodesis se ha considerado durante mucho tiempo como el patr&#243;n de comparaci&#243;n debido a su alivio satisfactorio del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; si bien conlleva limitaciones funcionales inherentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; afecta a la eficiencia global de la marcha y conduce a una predecible artrosis progresiva del retropi&#233; ipsilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La artroplastia total del tobillo conserva la movilidad articular&#44; con mejor&#237;a en la marcha&#44; reduciendo la sobrecarga de las articulaciones vecinas&#44; si bien no parece conseguir el mismo nivel de &#233;xito y tasa de supervivencia que otras artroplastias del miembro inferior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; especialmente en pacientes j&#243;venes y activos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; debido a una alta tasa de movilizaci&#243;n de los componentes&#46; Estos problemas condujeron a la b&#250;squeda de un m&#233;todo de reparaci&#243;n de la articulaci&#243;n artr&#243;sica&#46; El uso de aloinjertos congelados como procedimiento de salvamento en el tratamiento de tumores &#243;seos malignos&#44; aislados o combinados con pr&#243;tesis&#44; est&#225;&#44; por otra parte&#44; bien documentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un paciente var&#243;n de 30 a&#241;os de edad&#44; con artrosis postraum&#225;tica bilateral del tobillo&#46; A la edad de 18 a&#241;os el paciente cay&#243; de una altura aproximada de 15 metros mientras practicaba &#171;balconning&#187;&#44; sufriendo varias fracturas de extremidades&#59; en el tobillo izquierdo present&#243; fractura de mal&#233;olo medial y de astr&#225;galo&#44; y en el derecho&#44; fractura bimaleolar y de astr&#225;galo&#46; Todas las fracturas fueron tratadas de forma quir&#250;rgica&#58; en el tobillo izquierdo se realiz&#243; osteotaxis asociada a osteos&#237;ntesis del mal&#233;olo medial y del astr&#225;galo&#44; mientras que en el tobillo derecho se realiz&#243; osteos&#237;ntesis del astr&#225;galo y de ambos mal&#233;olos&#46; Todas las fracturas consolidaron&#44; retir&#225;ndose el material de osteos&#237;ntesis unos tres a&#241;os m&#225;s tarde&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el paciente desarroll&#243; una grave artrosis postraum&#225;tica de ambos tobillos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#44; con gran limitaci&#243;n funcional que le obligaba a usar plantillas en el borde externo de ambos pies para mejorar el apoyo&#44; as&#237; como la formaci&#243;n de hiperqueratosis en el borde lateral de las plantas de los pies&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la edad de 29 a&#241;os solicit&#243; tratamiento quir&#250;rgico por el grave trastorno y limitaci&#243;n de la marcha&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica mostr&#243; una movilidad pr&#225;cticamente abolida en ambos tobillos&#44; con dolor ocasional que empeoraba con la marcha&#44; sobre todo en el tobillo izquierdo &#40;40 puntos en la escala de la <span class="elsevierStyleItalic">American Orthopaedic Foot and Ankle Surgeons</span> &#91;AOFAS&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; en junio de 2010 se realiz&#243; un trasplante con aloinjerto fresco bipolar del tobillo izquierdo&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protocolo quir&#250;rgico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n preoperatoria incluy&#243;una anamnesis y exploraci&#243;n cl&#237;nica completas&#44; radiograf&#237;as anteroposterior y lateral en carga de ambos tobillos y una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; del tobillo izquierdo&#46; Se seleccion&#243; un donante adecuado en cuanto al tama&#241;o articular y se realiz&#243; el trasplante 7 d&#237;as despu&#233;s del fallecimiento del mismo&#46; Se realizaron pruebas serol&#243;gicas para detectar VIH&#44; s&#237;filis y hepatitis B y C&#46; La extracci&#243;n del tobillo del donante consisti&#243; en la escisi&#243;n de la articulaci&#243;n completa&#44; inclu&#237;da c&#225;psula y membrana sinovial&#46; El implante se realiz&#243; a trav&#233;s de un abordaje anterior del tobillo&#44; entre los tendones del tibial anterior y del extensor <span class="elsevierStyleItalic">hallucis longus</span>&#59; el ped&#237;culo neurovascular se moviliz&#243; y desplaz&#243; lateralmente&#44; seccion&#225;ndose longitudinalmente el retin&#225;culo para abordar la c&#225;psula articular&#46; Se us&#243; la gu&#237;a de corte de la pr&#243;tesis Agility<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;DePuy&#44; Johnson &#38; Johnson&#44; Nueva Jersey&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; para realizar las osteotom&#237;as de tibia y astr&#225;galo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se seccion&#243; tambi&#233;n la vertiente medial del mal&#233;olo medial a trav&#233;s de la misma gu&#237;a&#44; dejando intacta la cara articular del mal&#233;olo peroneo&#46; Los aloinjertos fueron encastrados a presi&#243;n en el hueso hu&#233;sped y fijados con tornillos de compresi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente permaneci&#243; ingresado durante una semana&#59; se inmoviliz&#243; con una bota de yeso durante 4 semanas&#44; sin permitirse el apoyo&#59; a partir de la quinta semana comenz&#243; a usar una ortesis de marcha las 24 horas&#44; hasta el quinto mes desde la intervenci&#243;n&#46; A partir del sexto mes se retir&#243; la ortesis y se autoriz&#243; la carga completa&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En junio de 2011&#44; al a&#241;o de la intervenci&#243;n del tobillo izquierdo&#44; se realiz&#243; la misma t&#233;cnica en el tobillo derecho&#44; que presentaba una puntuaci&#243;n de 42 en la escala AOFAS&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 15 meses de la intervenci&#243;n del tobillo izquierdo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; y tres de la del tobillo derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5 y 6</a>&#41; el paciente se encuentra asintom&#225;tico&#44; con marcha en apoyo plant&#237;grado&#44; sin dolor&#44; llevando una ortesis de marcha tipo bota las 24 horas en la extremidad derecha&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica muestra muy buena movilidad en el tobillo izquierdo &#40;45&#176; de flexi&#243;n plantar y 25&#176; de flexi&#243;n dorsal&#41;&#44; con una puntuaci&#243;n de 94 en la escala AOFAS&#46; El tobillo derecho presenta 40&#176; de flexi&#243;n dorsal y 20&#176; de flexi&#243;n plantar &#40;92 puntos en la escala AOFAS&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiogr&#225;ficamente&#44; la interfaz hueso hu&#233;sped&#47;injerto est&#225; consolidada en el tobillo izquierdo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#59; la radiograf&#237;a en carga muestra cierto estrechamiento de la interl&#237;nea articular&#46; En el tobillo derecho se aprecia una imagen radiotransparente en la transici&#243;n hueso hu&#233;sped&#47;implante y el astr&#225;galo presenta cierta osteocondensaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs&#46; 5 y 6</a>&#41; tres meses despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; lo que podr&#237;a generar complicaciones futuras&#44; como colapso del injerto&#44; oste&#243;lisis y osteonecrosis&#44; previamente descritas en la literatura&#46; Sin embargo&#44; por el momento el paciente est&#225; satisfecho&#44; asintom&#225;tico&#44; sin dolor y con buena movilidad en ambos tobillos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante articular de tobillo utilizando aloinjertos osteocondrales frescos de ambas superficies ha sido descrito de forma espor&#225;dica en la literatura&#46; El concepto de reconstrucci&#243;n biol&#243;gica utilizando injertos osteocondrales representa una alternativa en el tratamiento de las lesiones degenerativas articulares&#46; Aunque el uso cl&#237;nico de aloinjertos en la rodilla est&#225; m&#225;s difundido&#44; su uso en otras articulaciones&#44; como el tobillo&#44; est&#225; a&#250;n en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los aloinjertos osteocondrales frescos son compuestos consistentes en cart&#237;lago hialino viable y maduro&#44; apropiado anat&#243;mica y arquitecturalmente&#44; anclado en un andamio de hueso subcondral acelular&#44; formando pr&#225;cticamente una unidad estructural y funcionalmente intacta para sustituir a los componentes correspondientes de la articulaci&#243;n hu&#233;sped&#44; deteriorados o ausentes&#46; Se ha demostrado que un alto porcentaje de condrocitos pueden sobrevivir varios a&#241;os tras su trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; El hueso de soporte eventualmente consolida con el hueso hu&#233;sped por sustituci&#243;n progresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estudios de piezas recuperadas han demostrado que los condrocitos sobreviven tanto almacenados en hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> como trasplantados mientras mantienen su actividad metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y mantienen la matriz extracelular circundante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; lo que les protege de la inmunovigilancia del hu&#233;sped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; persiste un cierto riesgo de transmisi&#243;n de enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n apropiada del paciente es imprescindible&#46; La evaluaci&#243;n preoperatoria incluye una historia cl&#237;nica y exploraci&#243;n f&#237;sica completas&#46; La historia debe documentar traumatismos anteriores&#44; intervenciones quir&#250;rgicas y comorbilidades&#46; Adem&#225;s&#44; es importante comprender las necesidades funcionales y laborales del paciente&#44; as&#237; como sus expectativas en cuanto al resultado de la intervenci&#243;n&#46; Un buen resultado del trasplante de tobillo depende de una selecci&#243;n apropiada del tama&#241;o del aloinjerto en relaci&#243;n al hu&#233;sped&#44; de una preparaci&#243;n cuidadosa de la pieza y del lecho receptor&#44; manteniendo un grosor adecuado de las piezas trasplantadas y una estabilizaci&#243;n adecuada mediante osteos&#237;ntesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El trasplante de tobillo puede realizarse por un abordaje anterior&#44; como en este caso&#44; o por un abordaje lateral transperoneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46; Un protocolo de rehabilitaci&#243;n minucioso es imprescindible para obtener una amplitud de movimientos adecuada&#46; Nuestro paciente sigui&#243; el protocolo descrito por Giannini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#58; dos semanas con yeso&#44; comenzando la movilidad pasiva continua inmediatamente despu&#233;s de retirar el yeso&#59; marcha con bastones&#44; en descarga&#44; los tres primeros meses&#59; al cuarto mes&#44; comenzar con apoyo parcial cuando los signos precoces de consolidaci&#243;n sean aparentes&#44; permiti&#233;ndose el apoyo completo entre los 6 y 8 meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; En este momento se autoriza practicar ciclismo y nataci&#243;n&#44; prohibi&#233;ndose todos los deportes de impacto durante el primer a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos mismos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> realizan una evaluaci&#243;n postoperatoria de sus pacientes mediante artroscopia y biopsia&#59; al a&#241;o del implante&#44; el estudio histol&#243;gico mostr&#243; escasos proteoglicanos con fibras col&#225;genas desorganizadas&#44; pero con m&#225;s del90&#37; de los condrocitos viables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;18</span></a>&#46;Si se define el fracaso como la necesidad de retirar el aloinjerto de tobillo&#44; Tontz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> obtuvieron un 100&#37; de supervivencia a los 21 meses&#59; Meehan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> tuvieron una tasa de supervivencia del 54&#37; a los dos a&#241;os&#59; Giannini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; a los 31 meses&#44; un 81&#37; de supervivencia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado&#44; los tornillos se colocaron desde anterior y oblicuos&#44; en vez de perpendiculares y m&#225;s posteriores en la articulaci&#243;n&#46; Esto puede explicar cierto grado de colapso en la parte posterior del aloinjerto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Junto a ello&#44; el paciente comenz&#243; a usar una ortesis &#40;bota&#41; de marcha las 24 horas a la quinta semana&#44; si bien no se autoriz&#243; la carga parcial hasta el quinto mes&#46; El apoyo total&#44; con calzado normal&#44; comenz&#243; alrededor del sexto mes del postoperatorio&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n de la literatura encontramos diferentes modos de fracaso del implante&#58; no uni&#243;n al hueso hu&#233;sped&#44; artrosis&#44; fractura y colapso&#46; Los fracasos precoces se atribuyeron a una adaptaci&#243;n sub&#243;ptima del tama&#241;o del implante y a errores t&#233;cnicos&#44; que llevaron habitualmente a la fragmentaci&#243;n y al colapso en este entorno biomec&#225;nicamente muy exigente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Hay otras complicaciones asociadas con la t&#233;cnica&#44; como fracturas intraoperatorias &#40;del injerto o del peron&#233;&#41;&#44; fijaci&#243;n pobre del implante&#44; subluxaci&#243;n&#44; infecci&#243;n y oste&#243;lisis&#46; Los fracasos estructurales habitualmente tienen lugar en los primeros 6 a 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El estudio radiogr&#225;fico evolutivo mostr&#243; pinzamiento articular&#44; osteofitosis y esclerosis&#44; incluso en casos con resultados cl&#237;nicos excelentes&#46; Si aparecen estas complicaciones el cirujano debe estar preparado para su tratamiento mediante desbridamiento articular&#44; repetici&#243;n del injerto o retirada del material&#46; Cuando el procedimiento fracasa&#44; las salidas son la artroplastia de sustituci&#243;n&#44; o bien la artrodesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mejoras en la t&#233;cnica quir&#250;rgica y la selecci&#243;n de los injertos han proporcionado mejores resultados a corto plazo&#44; pero la supervivencia de los injertos a&#250;n es desconocida&#46; Los resultados cl&#237;nicos de los trasplantes de tobillo parecen ser buenos inicialmente&#44; deterior&#225;ndose con el tiempo&#46; La experiencia hace disminuir la tasa de complicaciones&#44; por un mejor tratamiento de las partes blandas&#44; exposici&#243;n adecuada&#44; uso de injertos de tama&#241;o correcto&#44; limpieza de los desfiladeros medial y lateral evitando la impactaci&#243;n y mejor alineaci&#243;n de los injertos&#46; Giannini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> consideran que un tama&#241;o preciso del injerto&#44; una adaptaci&#243;n y fijaci&#243;n estables y diferir el apoyo son los factores clave para el &#233;xito&#46; Nuestro paciente obtuvo un resultado excelente en cuanto a dolor y movilidad&#44; con 94 puntos de la escala AOFAS en el tobillo izquierdo y 92 en el derecho&#44; si bien a corto plazo&#44; resultados son similares a los de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores consideran el trasplante de tobillo como el tratamiento primario en lesiones osteocondrales del astr&#225;galo y como una intervenci&#243;n para ganar tiempo en situaciones de salvamento por artrosis postraum&#225;ticas&#44; secundarias a artritis&#44; a osteonecrosis o a artropat&#237;a hemof&#237;lica en pacientes j&#243;venes&#46; Jeng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> sugieren que los candidatos al trasplante deben ser pacientes demasiado j&#243;venes para una artroplastia de sustituci&#243;n&#44; tener un bajo &#237;ndice de masa corporal y una alineaci&#243;n normal de la extremidad&#46; Giannini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> exponen unos criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n m&#225;s espec&#237;ficos&#58; pacientes menores de 55 a&#241;os&#59; artrosis unilateral de tobillo grado III&#59; no alteraci&#243;n de la anatom&#237;a del tobillo&#59; no osteopenia ni artritis reumatoide ni infecci&#243;n ni enfermedad vascular o neurol&#243;gica&#46; La mala alineaci&#243;n de la extremidad o la inestabilidad ser&#237;an contraindicaciones relativas&#46; G&#246;rtz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> consideran que la artritis inflamatoria es una contraindicaci&#243;n relativa para el procedimiento&#59; obtuvo peores resultados en pacientes j&#243;venes&#44; con alto &#237;ndice de masa corporal y alteraci&#243;n angular preoperatoria significativa&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aloinjerto osteocondral bipolar fresco &#40;AOBF&#41; parece representar una buena alternativa a la artrodesis y a la artroplastia en la artrosis postraum&#225;tica de tobillo&#46; Proporciona alivio del dolor y recuperaci&#243;n de la movilidad articular del tobillo&#44; aspectos muy importantes en pacientes j&#243;venes y activos&#44; no deseables para una artrodesis o una artroplastia total&#46; Las distintas ventajas del aloinjerto articular son la conservaci&#243;n del sustrato &#243;seo y la prevenci&#243;n de la artrosis de las articulaciones vecinas&#46; El procedimiento implica diversas dificultades t&#233;cnicas&#44; que conlleva una larga curva de aprendizaje&#46; La selecci&#243;n adecuada del tama&#241;o del injerto&#44; la adaptaci&#243;n y fijaci&#243;n estables y el retraso del apoyo parecen ser factores clave para un buen resultado&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el n&#250;mero limitado de trasplantes de tobillo publicado y la relativa alta tasa de fracasos es dif&#237;cil determinar cu&#225;l es el paciente &#243;ptimo para esta t&#233;cnica&#46; Aunque los resultados preliminares son prometedores&#44; con resultados muy buenos y m&#225;s de la mitad de los pacientes con alivio del dolor en varias series publicadas&#44; se necesitan estudios comparativos controlados&#44; tanto con artrodesis como con artroplastias de tobillo y con seguimiento m&#225;s largo&#44; bien para confirmar una mayor supervivencia del cart&#237;lago y la validez de esta t&#233;cnica&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un especial agradecimiento al Profesor S&#46; Giannini&#44; Instituto Ortop&#233;dico Rizzoli&#44; Universidad de Bolonia&#44; Italia&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nivel de evidencia</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia II&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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