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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Tendoscopia de los peroneos: nuestra experiencia
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Original
Tendoscopia de los peroneos: nuestra experiencia
Peroneal tendoscopy: Our experience
B. Bravo-Giménez
Autor para correspondencia
beabravo27@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, L. García-Lamas, V. Jiménez-Díaz, L.F. Llanos-Alcázar, J. Vilá-Rico
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España. Jefe de Servicio: Carlos Resines Erasun
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Mediante un abordaje m&#237;nimamente invasivo podemos diagnosticar y tratar tenosinovitis&#44; roturas tendinosas&#44; luxaciones&#44; variantes anat&#243;micas como m&#250;sculos accesorios&#44; un vientre de inserci&#243;n bajo del <span class="elsevierStyleItalic">peroneus brevis</span> &#40;PB&#41;&#44; la presencia de un <span class="elsevierStyleItalic">peroneus tercius</span> o <span class="elsevierStyleItalic">quartus</span>&#44; prominencias &#243;seas o roturas de la vaina&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de tratarse de una t&#233;cnica m&#237;nimamente invasiva la tendoscopia tiene como ventaja la accesibilidad&#44; en parte debida a la disposici&#243;n anat&#243;mica de los tendones y su m&#237;nimo riesgo de lesi&#243;n neurovascular y de partes blandas en comparaci&#243;n a las t&#233;cnicas abiertas&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Recuerdo anat&#243;mico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#250;sculos peroneos se encuentran en el compartimento lateral de la pierna&#46; El PB se origina en los dos tercios distales del peron&#233; y la membrana inter&#243;sea&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">peroneus longus</span> &#40;PL&#41; se origina en los dos tercios proximales al maleolo externo&#46; Los 2 se convierten en tendones antes de llegar a la articulaci&#243;n del tobillo&#59; el largo aproximadamente a unos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la punta del peron&#233; con una larga uni&#243;n musculotendinosa&#44; mientras que las fibras musculares del corto llegan algo m&#225;s distales pasando con frecuencia m&#225;s all&#225; del maleolo&#46; Ambos est&#225;n inervados por el nervio peroneo superficial&#46; A nivel del mal&#233;olo lateral&#44; el PB se encuentra dentro de un t&#250;nel osteofibroso adyacente y posterior al peron&#233;&#44; y estabilizado en su interior por el tend&#243;n del m&#250;sculo PL y el retin&#225;culo peroneal superior &#40;RPS&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tendones discurren por una vaina sinovial com&#250;n aproximadamente desde unos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm proximales al maleolo lateral&#46; La vaina sinovial pasa a trav&#233;s de un t&#250;nel &#243;seo fibroso que se estabiliza por el RPS&#44; posterolateralmente&#44; y por el ligamento talofibular posterior&#44; el ligamento calcaneofibular y el ligamento tibiofibular posteroinferior&#44; medialmente&#46; Anteriormente&#44; se estabiliza por el peron&#233; distal&#46; El RPS es fundamental para mantener la estabilidad de los tendones peroneos&#46; Esta estructura se origina en la regi&#243;n lateral del peron&#233; distal&#46; Su inserci&#243;n es variable&#44; por lo menos se han identificado 5 tipos distintos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El tipo m&#225;s frecuente &#40;47&#37;&#41; tiene 2 bandas&#44; una banda superior que se inserta anterior a la vaina del tend&#243;n de Aquiles y una banda inferior que se inserta en la pared lateral del calc&#225;neo a nivel del tub&#233;rculo peroneal&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos tendones poseen una vascularizaci&#243;n independiente mediante la v&#237;ncula&#44; estructura que conecta cada tend&#243;n a su vaina tendinosa y que adem&#225;s de aportar la vascularizaci&#243;n dependiente de la arteria peronea posterior&#44; tiene un discutido papel en la propiocepci&#243;n que podr&#237;a estar en relaci&#243;n con el dolor cr&#243;nico de tobillo&#46; Esta v&#237;ncula penetra en la regi&#243;n posterolateral de cada tend&#243;n en el interior del surco retromaleolar y a lo largo de todo su recorrido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sanmarco&#44; en el a&#241;o 2009 describi&#243; 4 regiones anat&#243;micas&#44; seg&#250;n la disposici&#243;n de los tendones en su recorrido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Una zona proximal&#44; desde el RPS hasta la punta del peron&#233;&#44; en la que el tend&#243;n del PB se dispone anterior al PL&#59; una segunda zona desde el retin&#225;culo peroneal inferior &#40;RPI&#41; hasta el tub&#233;rculo peroneo lateral del calc&#225;neo donde el PL va inferior al corto&#59; y 2 zonas distales a la porci&#243;n inferior del RPI&#44; en las que la vaina del tend&#243;n se bifurca en vainas separadas a nivel del tub&#233;rculo peroneal del calc&#225;neo hacia sus inserciones en la base del primer y quinto metatarsianos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">os peroneum</span> es un hueso accesorio que se encuentra en el espesor del tend&#243;n PL&#46; Se encuentra osificado en aproximadamente el 20&#37; de los pies&#46; Se localiza plantar al cuboides y a la articulaci&#243;n calc&#225;neocuboidea&#46; Podemos encontrar un m&#250;sculo accesorio en el compartimento lateral&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">peroneus quartus</span>&#44; que puede estar presente en un 13 a 22&#37; de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">peroneus quartus</span> suele originarse en el PC y se inserta en el tub&#233;rculo peroneo del calc&#225;neo&#46; El conocimiento de estas variantes anat&#243;micas es importante para descartar s&#237;ndromes de <span class="elsevierStyleItalic">impingment</span> de los peroneos&#44; por un conflicto de espacio en el canal retromaleolar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se coloca en dec&#250;bito lateral bajo anestesia regional raqu&#237;dea e isquemia&#46; Los portales distal y proximal se hacen a lo largo del recorrido de los tendones peroneos de 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distal y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm proximal a la punta del maleolo lateral respectivamente&#46; Se pueden realizar portales accesorios seg&#250;n la localizaci&#243;n y la extensi&#243;n de la patolog&#237;a&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos en primer lugar el portal distal haciendo una incisi&#243;n en la piel y en la vaina tendinosa&#44; empleando el artroscopio est&#225;ndar de 4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm 30&#176;&#46; Para evitar rasgar la vaina y lesionar los tendones este paso lo hacemos en flexi&#243;n plantar de tobillo&#46; Una vez tenemos el portal distal y bajo visualizaci&#243;n directa se realiza el portal proximal&#46; Es frecuente encontrar la presencia de sinovitis&#44; en cuyo caso realizaremos una sinovectom&#237;a endosc&#243;pica previa a la exploraci&#243;n tendinosa&#46; Cualquier desgarro longitudinal de los tendones puede desbridarse y repararse por tendoscopia con una aguja curva &#40;Mini Suture Lasso de Arthrex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Material y m&#233;todo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde junio de 2010 a julio de 2011&#44; 23 pacientes que presentaban dolor retromaleolar de tobillo fueron intervenidos en el Servicio de Cirug&#237;a Ortop&#233;dica y Traumatolog&#237;a del Hospital Universitario 12 de Octubre y el Hospital Quir&#243;n-USP San Camilo de Madrid &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; realiz&#225;ndose una tendoscopia de los tendones peroneos&#46; Veinte de ellos eran varones&#46; La edad media de la cirug&#237;a fue de 32 a&#241;os &#40;21-43&#41; y el seguimiento m&#237;nimo de 6 meses &#40;6-21 meses&#41;&#46; Veinte pacientes presentaban antecedentes de esguince previo con mecanismo de inversi&#243;n forzada en el tobillo afectado antes del inicio de los s&#237;ntomas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Once pacientes presentaron patolog&#237;a aislada de los tendones peroneos y 12 presentaban lesiones asociadas&#58; 4 lesiones osteocondrales de astr&#225;galo &#40;2 grado II y 2 grado III&#41;&#44; 3 inestabilidades anterolaterales de tobillo y 7 casos de pinzamiento anterolateral de partes blandas&#46; Un paciente presentaba una lesi&#243;n osteocondral grado III asociada a inestabilidad anterolateral&#44; y otro una inestabilidad asociada a pinzamiento blando anterolateral de tobillo&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos 12 roturas del tend&#243;n PB&#44; 6 roturas longitudinales del PL&#44; 3 casos de tenosinovitis y 2 pacientes con luxaciones&#44; una intravaina tipo B y otra extravaina&#46; Las lesiones del PB fueron en su mayor&#237;a roturas longitudinales&#44; 4 de ellas mayores del 50&#37; de la secci&#243;n transversal que precisaron reparaci&#243;n &#40;3 suturas tendosc&#243;picas y un <span class="elsevierStyleItalic">mini-open</span>&#41; y 7 casos con roturas menores del 50&#37;&#46; En uno de los pacientes en los que se realiz&#243; una reparaci&#243;n del PB por una rotura longitudinal se asoci&#243; una profundizaci&#243;n del surco retromaleolar por una luxaci&#243;n intravaina&#46; Otro caso presentaba una rotura transversa del PB que precis&#243; una reparaci&#243;n con t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">mini-open</span>&#46; Las roturas del PL fueron en todos los casos longitudinales realiz&#225;ndose desbridamiento y tubulizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Dos pacientes intervenidos precisaron una osteotom&#237;a de deslizamiento lateral de calc&#225;neo &#40;Koutsogiannis invertido&#41; y todos los pacientes con inestabilidad de tobillo fueron tratados con alg&#250;n gesto quir&#250;rgico asociado&#58; mediante reinserci&#243;n del ligamento talofibular anterior en un caso y con una plastia artrosc&#243;pica con homoinjerto en 2 casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las complicaciones tuvimos un caso de neuroapraxia del nervio sural que se ha recuperado parcialmente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patolog&#237;a de los tendones peroneos con frecuencia pasa desapercibida o es mal diagnosticada como esguince del ligamento lateral externo de tobillo&#44; siendo el paciente sometido a m&#250;ltiples tratamientos conservadores que no logran corregir su sintomatolog&#237;a&#46; Es importante tener en cuenta que los esguinces aislados del ligamento talofibular posterior son excepcionales&#44; y debemos sospechar siempre la existencia de esta patolog&#237;a cuando el paciente presente dolor a ese nivel&#46; Es fundamental a la hora de decidir la t&#233;cnica quir&#250;rgica realizar una correcta historia con una exploraci&#243;n cl&#237;nica que eval&#250;e el mecanismo de lesi&#243;n&#44; el recorrido tendinoso en flexi&#243;n dorsal e inversi&#243;n-eversi&#243;n y la estabilidad anterolateral de tobillo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> as&#237; como las desaxaciones en varo del retropie junto con un detallado estudio del surco retromaleolar y del resto de posibles variantes anat&#243;micas y factores predisponentes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> nos permite realizar una evaluaci&#243;n m&#225;s sensible tanto de las lesiones de los tendones&#44; como de otras lesiones asociadas adem&#225;s de permitirnos una evaluaci&#243;n din&#225;mica de los mismos en el interior de la vaina y en todo su recorrido&#46; Nuestras indicaciones son todas aquellas incluidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Se trata de una t&#233;cnica m&#237;nimamente invasiva&#44; con una morbilidad quir&#250;rgica menor que los procedimientos abiertos&#44; que permite una corta estancia hospitalaria y una r&#225;pida recuperaci&#243;n y reincorporaci&#243;n a la pr&#225;ctica deportiva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede ser realizada bajo anestesia local como procedimiento de diagn&#243;stico en pacientes seleccionados&#46; Su principal desventaja es que es t&#233;cnicamente exigente&#44; requiere una amplia experiencia en el tratamiento artrosc&#243;pico del pie y tobillo y peque&#241;as articulaciones y puede ser especialmente compleja en aquellos casos de tenosinovitis extensa&#44; con amplias roturas tendinosas o defectos anat&#243;micos y en casos de pacientes con cirug&#237;as previas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe evitar la rotura de la vaina del tend&#243;n durante el paso del instrumental quir&#250;rgico&#44; originando un colapso de la vaina y una extravasaci&#243;n de fluido que impiden la realizaci&#243;n de la tendoscopia&#46; Tambi&#233;n es posible da&#241;ar los propios tendones al entrar en la vaina&#44; especialmente cuando hay adherencias presentes&#46; Para evitarlo es importante inyectar una adecuada cantidad de suero en el interior de la vaina&#44; lo que permite obtener m&#225;s espacio alrededor del tend&#243;n e introducir los instrumentos con el tobillo en flexi&#243;n plantar&#46; Las lesiones del nervio peroneo superficial &#40;o de sus ramas cut&#225;nea dorsal medial e intermedia&#41; por encima de la zona A al realizar el portal proximal o del nervio sural&#44; que puede estar muy cerca del portal distal en la zona B&#44; son poco frecuentes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; en todos aquellos casos de dolor retromaleolar lateral debe tenerse presente la posibilidad de lesi&#243;n de los tendones peroneos&#44; con cuadros que van desde la tenosinovitis a las roturas tendinosas&#44; longitudinales o transversas &#40;mucho menos frecuentes&#41; o luxaci&#243;n de los mismos&#46; El estudio de esta patolog&#237;a debe hacerse de manera rutinaria descartando la presencia de desaxaciones en varo o inestabilidades anterolaterales de tobillo&#46; Las desaxaciones en varo del retropie deben de ser corregidas a la vez que se trata la lesi&#243;n tendinosa&#44; especialmente en aquellos casos de roturas que pueden progresar a otras de mayor tama&#241;o o luxaciones intravaina&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; encontramos&#44; por tanto&#44; 3 patrones de hallazgos tendosc&#243;picos&#58; 1&#41; tenosinovitis&#44; 2&#41; roturas tendinosas&#44; y 3&#41; la inestabilidad de los tendones&#46; Los resultados quir&#250;rgicos fueron uniformemente buenos en los 3 grupos&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tenosinovitis</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n m&#225;s frecuente para realizar una tendoscopia hasta la actualidad hab&#237;a sido la tenosinovitis&#46; Esta se produce por una actividad prolongada y repetitiva principalmente en deportistas o de forma cr&#243;nica en los pacientes con esguinces de repetici&#243;n o deformidades de tobillo e inestabilidad&#46; Adem&#225;s&#44; determinados factores anat&#243;micos como pueden ser la presencia de un <span class="elsevierStyleItalic">peroneus tercius</span> o <span class="elsevierStyleItalic">quartus</span>&#44; la hipertrofia del m&#250;sculo peroneo o un vientre de inserci&#243;n bajo del PB pueden predisponer a un estrechamiento dentro del surco retromaleolar favoreciendo as&#237; la aparici&#243;n de procesos inflamatorios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Es caracter&#237;stica la presencia de tumefacci&#243;n en el recorrido de los tendones y un dolor que se incrementa con la flexi&#243;n plantar pasiva e inversi&#243;n y con la dorsiflexi&#243;n y eversi&#243;n activa resistida&#46; En la RMN se objetiva la presencia de l&#237;quido en T2 alrededor de los tendones&#46; En ocasiones la inyecci&#243;n de anest&#233;sico en la vaina puede ayudarnos en el diagn&#243;stico diferencial con otras causas de dolor posterolateral de tobillo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendoscopia est&#225; indicada en casos que son refractarios a tratamiento conservador despu&#233;s de 6 meses&#44; pudi&#233;ndose realizar el desbridamiento y tenosinovectom&#237;a y la correcci&#243;n de cualquier variante anat&#243;mica asociada&#44; como la resecci&#243;n de los m&#250;sculos accesorios o del vientre muscular en los casos de implantaci&#243;n baja&#44; que puedan originar pinzamiento retromaleolar&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Roturas tendinosas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las roturas aisladas de los tendones peroneos son poco frecuentes&#59; la mayor&#237;a son el resultado de traumatismos de tobillo en inversi&#243;n&#46; La prevalencia de lesi&#243;n del tend&#243;n PB encontrada en los estudios en cad&#225;ver oscila entre el 11 y el 37&#37;&#44; mientras que las roturas del PL se producen con menor frecuencia&#46; Dombek et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> describen la lesi&#243;n del PB en el 88&#37; y del PL en el 13&#37; de 40 pacientes tratados quir&#250;rgicamente por una rotura tendinosa&#46; Entre los pacientes tratados con cirug&#237;a por una rotura de los tendones peroneos&#44; hasta un 33&#37; tambi&#233;n presenta inestabilidad lateral del tobillo que requiere una reconstrucci&#243;n ligamentosa&#44; el 20&#37; una luxaci&#243;n&#44; el 10&#37; tiene un surco retromaleolar insuficiente&#44; el 33&#37; tiene un vientre de inserci&#243;n bajo del m&#250;sculo PB&#44; y entre un 32-82&#37; presentan un retropi&#233; cavo varo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las roturas del PB se encuentran por lo general dentro del surco retromaleolar&#44; lo que indica que su origen es probablemente un traumatismo mec&#225;nico en esta regi&#243;n&#46; Menos frecuentemente&#44; las roturas del tend&#243;n PB pueden ocurrir justo proximales a su inserci&#243;n en el quinto metatarsiano por mecanismos de inversi&#243;n brusca del pie&#46; Las roturas del PL normalmente se producen a nivel del cuboides&#44; en el <span class="elsevierStyleItalic">os peroneum</span>&#44; en el tub&#233;rculo peroneo o en la punta del mal&#233;olo lateral&#46; Tal y como Krause y Brodskym<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> proponen&#44; en aquellas roturas longitudinales parciales &#40;menores del 50&#37; de la secci&#243;n transversal&#41; recomendamos el desbridamiento tendosc&#243;pico y la tubulizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; mientras que en aquellas roturas que afecten a m&#225;s del 50&#37;&#44; el tratamiento de elecci&#243;n es la sutura tendinosa asociada o no a la profundizaci&#243;n del surco retromaleolar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Cuando la reparaci&#243;n precisa de m&#225;s de 2 o 3 suturas&#44; creemos m&#225;s indicada la realizaci&#243;n de una reparaci&#243;n abierta selectiva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Luxaci&#243;n de los tendones peroneos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monteggia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> fue el primer autor en describir la inestabilidad de los tendones peroneos en una bailarina de ballet cl&#225;sico en 1803&#46; La incidencia se estima en un 0&#44;3-0&#44;5&#37; de los traumatismos de tobillo&#46; Generalmente&#44; la luxaci&#243;n de los tendones peroneos es secundaria a un antecedente traum&#225;tico con el pie en flexi&#243;n dorsal&#44; abducci&#243;n e inversi&#243;n produci&#233;ndose una contracci&#243;n brusca de los m&#250;sculos peroneos&#46; El paciente presenta dolor en la regi&#243;n posterolateral del tobillo y en ocasiones sensaci&#243;n de inestabilidad en superficies irregulares y de resalte en el maleolo lateral&#46; Existen 2 factores principales que pueden contribuir a la luxaci&#243;n de los tendones&#58; la inestabilidad anterolateral de tobillo y el mal alineamiento en varo del retropi&#233;&#44; ambos factores deber&#225;n ser valorados y tratados en caso de coexistir&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen variantes anat&#243;micas que pueden predisponer a la inestabilidad o subluxaci&#243;n&#44; incluyendo la forma y profundidad del surco retromaleolar y la presencia o ausencia del surco de fibrocart&#237;lago&#46; En el trabajo cl&#225;sico en cad&#225;ver de Edwards<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> de 178 pies&#44; describe un 82&#37; de surcos retromaleolares c&#243;ncavos&#44; un 11&#37; planos y un 7&#37; convexos&#46; La amplitud del surco cuando estaba presente era de media 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;con rango de 5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y de profundidad limitada alcanzando ocasionalmente los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Un surco retromaleolar inadecuado&#44; la laxitud del RPS debido a un pie calc&#225;neo valgo o enfermedades neuromusculares y la ausencia cong&#233;nita del RPS&#44; pueden contribuir al mecanismo de luxaci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eckert y Davis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> realizan en 1976 la clasificaci&#243;n de las luxaciones de los tendones peroneos en funci&#243;n de la desinserci&#243;n del RPS del periostio y&#47;o del canal fibroso&#46; Posteriormente&#44; Oden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en 1987 la modifica a&#241;adiendo un cuarto grado&#46; El grado 1 o subluxaci&#243;n &#40;51&#37;&#41;&#44; ocurre cuando el RSP se desinserta del maleolo peroneo permitiendo a los tendones desplazarse anteriormente&#46; En el 2 &#40;33&#37;&#41;&#44; el anillo fibroso se desinserta junto con el RPS&#46; El grado 3 &#40;13&#37;&#41; ocurre cuando un peque&#241;o fragmento &#243;seo del maleolo peroneo se avulsiona con el RPS y el anillo fibroso &#40;radiol&#243;gicamente se describe como el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;fleck sign&#187;</span> o signo de la mancha&#41;&#46; Y el grado 4&#44; el menos frecuente&#44; se define como una rotura o avulsi&#243;n completa de la inserci&#243;n posterior del RPS discurriendo los tendones superficiales y laterales&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Raikin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> describen un nuevo tipo de luxaci&#243;n de los tendones peroneos en los que el RPS se encuentra &#237;ntegro&#44; y lo define como una luxaci&#243;n intravaina clasific&#225;ndola en 2 subgrupos&#58; un tipo A en el que no existe rotura tendinosa y los tendones cambian su posici&#243;n relativa moment&#225;neamente &#40;el PL discurre profundo al PB&#41;&#44; y un tipo B&#44; en el que el tend&#243;n PL se luxa mediante una rotura longitudinal del tend&#243;n PB perdiendo su situaci&#243;n en el surco retromaleolar&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de reluxaciones con el tratamiento conservador es muy elevada&#46; Puede ser una opci&#243;n exclusivamente en los cuadros de luxaci&#243;n aguda&#46; En estos casos la tasa de &#233;xito descrita es del 40-57&#37; y no estar&#225; indicado en deportistas de alto nivel&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico ofrece excelentes resultados principalmente en aquellos casos de luxaci&#243;n aguda y es la &#250;nica opci&#243;n en los casos de luxaci&#243;n recidivante&#46; Est&#225; indicado en aquellos pacientes j&#243;venes&#44; con alto nivel deportivo y que precisan una r&#225;pida reincorporaci&#243;n a su actividad&#46; La cirug&#237;a previene situaciones como la tenosinovitis y las roturas longitudinales que frecuentemente se asocian a la inestabilidad de los tendones peroneos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos casos de luxaci&#243;n extravaina grados 1 y 2 y en el tipo A de la luxaci&#243;n intravaina recomendamos las t&#233;cnicas de profundizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> del surco retromaleolar&#44; siendo la t&#233;cnica tendosc&#243;pica de elecci&#243;n cuando lo empleamos como procedimiento aislado&#46; Es discutida la asociaci&#243;n en los tipos 1 y 2 de t&#233;cnicas de reconstrucci&#243;n del RPS&#46; En el tipo 3&#44; el tratamiento de elecci&#243;n ser&#225; la reconstrucci&#243;n del retin&#225;culo a menudo empleando anclajes &#243;seos buscando la consolidaci&#243;n del fragmento avulsionado&#46; En el tipo 4&#44; con frecuencia las t&#233;cnicas de reconstrucci&#243;n o profundizaci&#243;n son insuficientes&#44; debi&#233;ndose optar por un refuerzo&#46; Por &#250;ltimo&#44; en el tipo B intravaina&#44; el tratamiento de elecci&#243;n es la reparaci&#243;n de la rotura longitudinal del PB asociada a la profundizaci&#243;n del surco&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lui<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> describe en el 2006 la reconstrucci&#243;n endosc&#243;pica del retin&#225;culo de los peroneos&#46; Eckert y Davis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> publican unos resultados excelentes con esta t&#233;cnica con una tasa de reluxaci&#243;n del 5&#37;&#46; Adachi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> posteriormente&#44; publican una serie de 20 pacientes sin ning&#250;n caso de reluxaci&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda&#44; la profundizaci&#243;n del surco retromaleolar es la t&#233;cnica m&#225;s realizada tendosc&#243;picamente&#46; Con el vaporizador o sinoviotomo se desbrida el periostio y con una fresa esf&#233;rica de 4&#44;0 o 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm profundizamos el surco retromaleolar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Las ventajas de la t&#233;cnica tendosc&#243;pica son incuestionables&#44; ya que adem&#225;s de ser un m&#233;todo m&#237;nimamente invasivo con escasas complicaciones neurovasculares y morbilidad&#44; permite una reincorporaci&#243;n precoz a las actividades deportivas y&#44; adem&#225;s&#44; nos permite una evaluaci&#243;n din&#225;mica de los tendones y descartar la presencia de roturas tendinosas asociadas&#46; Tambi&#233;n ser&#225; el tratamiento de elecci&#243;n en aquellos casos de luxaci&#243;n intravaina tipo A&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendoscopia es una t&#233;cnica exigente y emergente en el abordaje de la patolog&#237;a de los tendones peroneos&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os su implantaci&#243;n e indicaciones han ido incrementando obteni&#233;ndose excelentes resultados cl&#237;nico-funcionales con escaso n&#250;mero de complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Nivel de evidencia</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia IV&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos o animales&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Confidencialidad de datos</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su Centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La patolog&#237;a de los tendones peroneos es una causa frecuente de dolor posterolateral de tobillo&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la incidencia y el conocimiento de esta patolog&#237;a y de su tratamiento est&#225;n en auge gracias al desarrollo de las t&#233;cnicas tendosc&#243;picas&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir y evaluar el estado actual y las indicaciones de la tendoscopia en la patolog&#237;a de los tendones peroneos&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Material y m&#233;todo</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Desde junio de 2010 hasta julio de 2011 se realizaron 23 tendoscopias en pacientes con dolor retrofibular persistente&#46; Encontramos 12 casos de rotura del <span class="elsevierStyleItalic">peroneus brevis</span>&#44; 6 del <span class="elsevierStyleItalic">peroneus longus</span>&#44; 3 casos de tenosinovitis y 2 casos de luxaci&#243;n&#44; uno de ellos con una luxaci&#243;n intravaina y otra extravaina&#46; De los 23 pacientes&#44; 12 presentaban adem&#225;s otra lesi&#243;n asociada&#58; 4 lesiones osteocondrales de astr&#225;galo&#44; 3 inestabilidades anterolaterales de tobillo y 7 casos de pinzamiento de partes blandas&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discusi&#243;n</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las 3 indicaciones principales de esta t&#233;cnica son las tenosinovitis&#44; las roturas tendinosas y la luxaci&#243;n de los tendones&#46; Es un procedimiento t&#233;cnicamente exigente&#44; que requiere una amplia experiencia en el tratamiento artrosc&#243;pico de peque&#241;as articulaciones y puede ser especialmente complejo en los casos de tenosinovitis extensa o amplias roturas tendinosas&#44; pero muy &#250;til para la evaluaci&#243;n y tratamiento de dicha patolog&#237;a&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tendoscopia es un procedimiento de gran utilidad en el abordaje de la patolog&#237;a de los tendones peroneos&#44; con baja morbilidad y excelentes resultados funcionales&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Asociadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Roturas PB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 LOC3 pinzamiento2 inestabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una transversa4 longitudinales mayores del 50&#37;7 longitudinales menores del 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Roturas PL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 LOC2 pinzamientoUna inestabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 longitudinales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tenosinovitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 LOCUn pinzamiento0 inestabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Luxaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 LOCUn pinzamiento0 inestabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una intravaina del PBUna extravaina del PB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Patolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tenosinovitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tenosinovectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tendinopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desbridamiento y escisi&#243;n del &#225;rea de tendinosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Roturas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Roturas longitudinales parciales menores del 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desbridamiento endosc&#243;pico y tubulizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Roturas longitudinales parciales mayores del 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sutura tendosc&#243;pica &#177; profundizaci&#243;n del surco retromaleolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Luxaci&#243;n tendones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extravaina grados 1 y 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Profundizaci&#243;n del surco retromaleolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extravaina grados 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reconstrucci&#243;n tendosc&#243;pica del RPS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intravaina tipo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Profundizaci&#243;n del surco retromaleolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intravaina tipo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Profundizaci&#243;n del surco retromaleolar &#43; reparaci&#243;n PC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Impingement</span> por <span class="elsevierStyleItalic">peroneus tercius&#47;quartus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertrofia muscular &#40;vientre de inserci&#243;n bajo del PC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Resecci&#243;n de fibras musculares distales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prominencias &#243;seas del mal&#233;olo peroneo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Impigment</span> por tub&#233;rculo peroneo prominente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escisi&#243;n&#47;fresado&#47;aplanamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estenosis canal retromaleolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Resecci&#243;n&#47;liberaci&#243;n del retin&#225;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adhesi&#243;n tendones por v&#237;ncula gruesa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adherencias posfractura&#47;posquir&#250;rgicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desbridamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 10 4 14
2024 Octubre 127 25 152
2024 Septiembre 138 18 156
2024 Agosto 109 9 118
2024 Julio 120 12 132
2024 Junio 93 10 103
2024 Mayo 123 11 134
2024 Abril 117 13 130
2024 Marzo 122 20 142
2024 Febrero 113 14 127
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