Original
¿Es el signo de Hawkins capaz de predecir la necrosis en las fracturas del cuello astragalino?
Is the Hawkins sign able to predict necrosis in fractures of the neck of the astragalus?
S. Rodríguez-Paz
, J.M. Muñoz-Vives, M.Á. Froufe-Siota
Autor para correspondencia
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario de Girona Josep Trueta, Girona, España
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Control radiológico a las 6 semanas del traumatismo con signo de Hawkins positivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>b). El paciente no sufrió necrosis del astrágalo.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fracturas de astrágalo son unas lesiones altamente infrecuentes (0,1-0,85%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La peculiar anatomía del astrágalo, junto con su característico aporte vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>, hace que se convierta en una lesión temida por las complicaciones o secuelas que puede originar, especialmente la necrosis avascular (NAV).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hawkins<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> desarrolló una clasificación para las fracturas del cuello del astrágalo basada en la existencia o no de luxación del cuerpo del astrágalo y el tipo de luxación: tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> para la fractura vertical del cuello sin desplazamiento, tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> para la fractura con subluxación o luxación de la articulación subastragalina y tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> para la fractura con subluxación o luxación tanto de la articulación subastragalina como tibioastragalina. Posteriormente, Canale y Kelly<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> describieron un cuarto tipo para la fractura del cuello asociada, no tan solo a una luxación subastragalina y tibioastragalina, sino también a una luxación astragaloescafoidea. En este tipo de fractura también se incluye el único caso que se ha descrito en la literatura con fractura del cuello y luxación del mismo, pero manteniéndose el cuerpo astragalino en su posición anatómica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del sistema de clasificación que ofreció Hawkins es que demostró que a mayor luxación del cuerpo del astrágalo, mayor era la lesión de la vascularización de este y, por tanto, mayor el daño vascular. Así, en las fracturas Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>, los vasos que se dañan son únicamente los que proceden de la porción anterolateral de cuello. En las tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> se añade la lesión de los vasos que entran por el seno y canal tarsiano. En las tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> se ven dañadas las 3 fuentes de aporte sanguíneo, al igual que en las tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>, con la diferencia que la NAV que se producirá no afectará únicamente al cuerpo del astrágalo, sino también a la cabeza del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocer la existencia de necrosis ósea no siempre es fácil. Hawkins determinó que es entre la 6.ª y 8.ª semanas posteriores al traumatismo cuando se puede detectar mediante el conocido signo de Hawkins<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>: reabsorción ósea subcondral en la cúpula astragalina en las proyecciones, sobre todo de mortaja y AP de tobillo. Cuando no se observa dicho signo se dice que es negativo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), mientras que si se observa es positivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Dicho signo es indicativo de que la vascularización del astrágalo está preservada porque se permite la reabsorción ósea provocada por la inmovilización y desuso de la extremidad y que, por tanto, la NAV es improbable. Sin embargo, su ausencia no siempre es sinónimo de necrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las fracturas del cuello astragalino se ha abogado por una reducción precoz para así reducir el daño en la vascularización. Sin embargo, no se ha hallado relación entre la aparición de NAV y el tiempo transcurrido hasta que se fija la fractura, mientras que se ha encontrado relación con el grado de conminución de la fractura o con si esta es abierta o cerrada, por lo que se confirma que las lesiones por alta energía poseen más complicaciones y, por lo tanto, peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el desarrollo de este trabajo se revisaron retrospectivamente las historias clínicas y pruebas complementarias de los pacientes atendidos por fractura de astrágalo en el Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta (centro de tercer nivel) durante un periodo de 13 años comprendido entre el 1 de enero del 1997 al 31 de diciembre del 2010. Se recogieron 63 fracturas de astrágalo. Del total de 31 fracturas recogidas del cuello astragalino se realizó seguimiento de 23 (74%), que supone un total de 21 pacientes (2 casos de bilateralidad): 7 tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>, 11 tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, 4 tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y el único caso de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>. El seguimiento tuvo una media de 23 meses y medio (un mes-11 años).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables que se recogieron en el estudio fueron: edad, sexo, mecanismo de lesión (alta o baja energía), patrón de fractura (clasificación según la región anatómica afecta: cabeza, cuello y cuerpo; y para las fracturas de cuello se utilizó la clasificación de Hawkins<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, incluyendo el cuarto tipo añadido por Canale y Kelly<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>), la afectación de partes blandas (fracturas cerradas o abiertas según la clasificación de Gustilo y Anderson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>), tipo de reducción, tipo de tratamiento, complicaciones, observación del signo de Hawkins durante el seguimiento de las fracturas del cuello del astrágalo, y resultados clínicos funcionales mediante el <span class="elsevierStyleItalic">Hawkins Scoring System</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa estadístico utilizado es el Stata<span class="elsevierStyleSup">®</span> y el SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Las pruebas estadísticas que se han utilizado son la prueba de Fischer para las tablas de contingencia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y la prueba de Kruskal-Wallis para comparar una variable continua y una ordinal. Se considera un resultado estadísticamente significativo para una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se valoró la sensibilidad y la especificidad del signo de Hawkins como prueba diagnóstica para la detección de NAV a las 6-8 semanas del traumatismo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron 63 fracturas de astrágalo, de las cuales 31 afectaban al cuello del astrágalo en 29 pacientes (2 casos de bilateralidad).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De estos 29 pacientes, el 90% varones (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26). La edad media fue de 30 años con un rango que oscilaba entre los 5 y los 56 años.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de la fractura, a excepción de un caso, fue el traumatismo de alta energía: 23 accidentes de tráfico y 6 precipitaciones.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observaron 12 fracturas Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>, 13 tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, 5 tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III,</span> y tan solo una fractura tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando las 31 fracturas del cuello astragalino se encontraron 4 fracturas abiertas (12%): 2 tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> de Gustilo (en una fractura del cuello sin desplazamiento y en otra con luxación subastragalina) y 2 tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> de Gustilo en fracturas del cuello astragalino con luxación subastragalina y tibioastragalina (un caso IIIA y otro IIIB).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez eliminadas las fracturas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> que no poseían desplazamiento y, por lo tanto, no precisaron reducción y un caso de fractura del cuello tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> en el que no quedó registrado si se realizó reducción o no, se obtuvo un total de 18 fracturas a las que sí se les realizó reducción. Catorce se redujeron en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde su llegada a urgencias, con una media de 2 días y un rango de 0-17 días. En 6 casos (33,3%) la reducción fue cerrada: 4 en el Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, una en el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y otra en la única fractura tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> de la serie. En 12 casos la reducción fue abierta (66,6%), de los cuales en 2 casos se realizó primero un intento de reducción cerrada sin éxito: 8 casos de fractura Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y 4 tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia al tratamiento que se realizó, 17 de las 31 fracturas del cuello astragalino (55%) se trataron de forma quirúrgica y el resto conservadoramente.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar el tipo de tratamiento recibido, quirúrgico o conservador, según el grado de desplazamiento de la fractura de acuerdo con la clasificación de Hawkins, se halló que 9 fracturas (75%) sin desplazamiento recibieron tratamiento conservador, 9 fracturas (69%) de las fracturas Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> recibieron tratamiento quirúrgico, las 5 fracturas del cuello astragalino Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> de la serie recibieron todas tratamiento quirúrgico, y el único caso de fractura Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> recibió tratamiento conservador.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las fracturas tratadas quirúrgicamente, en 11 de ellas (64%) se realizó osteosíntesis con tornillos retrógrados; en 4 (23%) con tornillos anterógrados y tan solo en un caso, osteosíntesis con agujas de Kirschner y, en otro caso, fijación externa.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las fracturas del cuello Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> intervenidas se trataron con tornillos (2 retrógrados y un anterógrado), igual que en el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> (7 retrógrados y 2 anterógrados). En el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> se observó mayor variabilidad de tratamiento: osteosíntesis con tornillos retrógrados en 2 fracturas, anterógrados en una, con agujas en otra y osteotaxia en otra.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje anteromedial fue el que se realizó en el mayor número de casos (47%), seguido por el posterolateral y anterolateral (23% respectivamente). Únicamente en un caso de fractura Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> se realizó una combinación de 2 vías de abordaje, anterior y posterior.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asoció a la cirugía la osteotomía maleolar en 3 casos para lograr la correcta reducción y fijación de la fractura: en 2 fracturas del cuello Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> se realizó osteotomía del maléolo tibial y en una fractura Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> del maléolo peroneal. Tres casos ya presentaban una fractura del maléolo tibial y ello facilitó el abordaje: una del Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>, una del tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y otra del tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervención quirúrgica definitiva se realizó a los 3 días de media (0-17 días).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hallaron complicaciones en el 78% de las fracturas. Por orden de mayor a menor frecuencia fueron: artrosis postraumática (11), intolerancia al material de osteosíntesis (7), NAV (4), problemas de necrosis cutánea o alteración en el proceso de cicatrización (4), infección (2), algodistrofia (1), irritación en la región de los peroneos (1) y lesión vasculonerviosa (1).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 48% de las fracturas de cuello con seguimiento desarrollaron artrosis postraumática: 5 casos de artrosis subastragalina (3 fracturas Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y 2 tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>), 3 tibioastragalina (un caso en una fractura Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>, una en tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y la otra en tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>) y 3 con afectación de ambas articulaciones (una en fractura Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, una en tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y la otra en el único caso de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>).</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tan solo en uno de los casos de artrosis subastragalina se realizó artrodesis y correspondía a una fractura del cuello tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> con fractura de la tuberosidad lateral asociada.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos degenerativos no guardaron relación con el desplazamiento de la fractura (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,667) ni con que las fracturas fueran abiertas o cerradas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,59).</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se detectó la aparición de 4 casos de NAV (17%): 2 fracturas Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y 2 tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Tan solo uno de los 4 casos de NAV apareció en una fractura abierta que era un tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NAV no guardó relación con el desplazamiento del cuello del astrágalo (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,273) ni con el tratarse de una fractura abierta o cerrada (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,562).</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras eliminar las fracturas sin desplazamiento, se recogió el tipo de reducción realizada, cuándo se realizó y si apareció o no NAV. De estos 16 casos se realizó reducción abierta en 11 (69%), 3 de las cuales presentaron NAV, y 5 casos de reducción cerrada, con un solo caso de NAV. En uno de los casos de NAV, la reducción se realizó dentro de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la lesión, en 2 casos dentro de las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y en un único caso la reducción se demoró 7 días. No se encontró relación entre la aparición de NAV y la demora en la reducción (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,569).</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó tratamiento conservador en 7 de los 23 casos, en los cuales apareció únicamente un caso de NAV; y tratamiento quirúrgico en 16 casos, en 3 de los cuales apareció NAV. La demora de la intervención quirúrgica fue de menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en un caso y de menos de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los otros 2 casos. La demora en la cirugía tampoco guardó relación con la aparición de NAV (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,35).</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos 23 pacientes con fractura del cuello astragalino, se pudo realizar la valoración de la aparición o no del signo de Hawkins. Ninguno de los 12 pacientes con signo de Hawkins positivo desarrolló NAV (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,037). Se muestran los datos en la siguiente tabla de contingencia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si valoramos la sensibilidad y especificidad del signo de Hawkins como prueba diagnóstica para la detección de NAV después de una fractura del cuello astragalino, obtenemos una sensibilidad del 100%, una especificidad del 37%, con un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 63%.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observó el signo de Hawkins en fracturas del cuerpo astragalino, pero no se halla ningún caso de NAV. Todas las NAV han sido por fracturas del cuello.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los casos de fractura del cuello tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> se desconoce si se mantuvo al paciente en descarga ni por cuánto tiempo y, en el otro caso, se mantuvo la extremidad afecta en descarga durante 8 meses debido a que se realizó tratamiento conservador de la fractura. En los otros 2 casos de NAV en fracturas del cuello tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>, las cuales fueron ambas tratadas quirúrgicamente, se mantuvo la descarga de la extremidad durante los 2 meses posteriores a la cirugía. Se autorizó la carga completa a los 3 meses, una vez se hubo comprobado la consolidación de la fractura.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conocer el resultado funcional estos pacientes fueron evaluados mediante el <span class="elsevierStyleItalic">Hawkins Scoring System</span>, observándose 9 pacientes con un resultado excelente (40%), 4 con un resultado bueno (17%), 7 con un resultado regular (30%) y 3 con un resultado pobre (13%).</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se comparó si existía relación entre el grado de desplazamiento de la fractura con la puntuación obtenida en la escala funcional de Hawkins, es decir, con el resultado funcional que consigue el paciente al final del seguimiento. No se hallaron diferencias (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,29).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra revisión conseguimos 63 astrágalos fracturados (31 fracturas del cuello) en un periodo de 13 años. Una vez eliminados los pacientes que se perdieron durante los casi 2 años de seguimiento, tan solo disponemos de 39 astrágalos (23 fracturas del cuello) para realizar nuestro análisis y discutir los resultados.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura resalta el predominio de varones y la edad media en la 4.ª década de la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–16</span></a>, y el traumatismo de alta energía como mecanismo de lesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,9,10,12,14–16</span></a>, como en nuestro estudio.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de clasificación propuesto por Hawkins para las fracturas del cuello, no solo permite describir el patrón de fractura, sino que también permite guiar el tratamiento y predecir los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,17</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando específicamente las fracturas del cuello del astrágalo recogidas en nuestro estudio, encontramos 12 fracturas Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>, 13 tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, 5 tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y una tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>, que suponen el 39, 42, 16 y 3% respectivamente.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 12% se trata de fracturas abiertas y los 2 casos de fracturas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> de Gustilo se presentaron en fracturas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> de Hawkins, es decir, con gran desplazamiento.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducción de las fracturas desplazadas se realizó en el 78% de los casos dentro de las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde su atención inicial en urgencias, tal y como recomiendan diferentes autores para aliviar el compromiso de las partes blandas y minimizar el riesgo de lesionar más la vascularización al astrágalo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,11,18,19</span></a>. En dos terceras partes la reducción tuvo que ser abierta.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 55% de las fracturas del cuello astragalino fueron tratadas de forma quirúrgica, con un porcentaje que va aumentando a medida que aumenta también el grado de desplazamiento de la fractura: 25% en las no desplazadas, 69% en las Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> o el 100% en las tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje anteromedial ha sido también en nuestra serie el más comúnmente utilizado (47%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12,14,16</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las recomendaciones de Trillat et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, Swanson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y Ebraheim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, que inciden en que la osteosíntesis con tornillos anterógrados mediante un abordaje posterolateral distribuye mejor las cargas, la dificultad técnica de este tipo de tratamiento lo limita. El cirujano requiere una mayor curva de aprendizaje, y debido al número limitado de casos que se presentan, no siempre se puede conseguir. La demora de la cirugía fue de 3 días aproximadamente (0-17)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,23</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al valorar las complicaciones en el grupo de fracturas del cuello astragalino, la artrosis postraumática continua siendo la complicación más frecuente (48%), 3 veces superior a la NAV y con una incidencia algo inferior a lo detallado en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,10,19</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de NAV varía ampliamente al revisar la literatura (0-67%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6,7,11,16,19</span></a>. Esto es debido en parte al número reducido de casos examinados en muchos estudios, aunque sin duda también a las diferencias en los protocolos de tratamiento de los diferentes investigadores que ha cambiado a lo largo de los años. Lo que sí es común en todos los estudios es que la tasa de NAV se relaciona con la clasificación de Hawkins: a mayor desplazamiento, mayor número de vasos lesionados, menor aporte sanguíneo al astrágalo y mayor posibilidad de osteonecrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros encontramos 4 casos de NAV en 23 fracturas del cuello astragalino (17%), siendo similar a lo encontrado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,14</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si pensamos en la red anastomótica de vasos que conforman el aporte de sangre al astrágalo, encontramos la concordancia de nuestros resultados. No se observó ningún caso de NAV en fracturas del cuello tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> debido a que tan solo un punto del aporte sanguíneo correspondiente a la cara anterolateral del astrágalo queda lesionado. En las fracturas Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> la incidencia de NAV es mayor (18%) debido a que se interrumpen 2 vías de aporte sanguíneo al astrágalo. Es lógico encontrar que en las fracturas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> de Hawkins la incidencia sea del 50%, ya que las 3 vías de aporte sanguíneo se ven afectas. No hallamos NAV en el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> de Hawkins al disponer de tan solo un caso en este grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>. No existen diferencias significativas entre el desarrollo de NAV y el grado de desplazamiento de la fractura del cuello astragalino o el tratarse de una fractura abierta.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se recomienda la reducción urgente de las fracturas de cuello desplazadas para reducir el riesgo de necrosis, no existen estudios que demuestren que la cirugía urgente minimice esta posibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,9–11,17,18</span></a>. Nosotros no hemos encontrado relación entre la demora en la reducción o la fijación de la fractura con la osteonecrosis.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la capacidad del signo de Hawkins de predecir la aparición de NAV, sí hallamos diferencias significativas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03), con una sensibilidad del 100% (0 de 4) y una especificidad del 37% (7 de 19).</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar nuestros resultados con la bibliografía vemos que obtenemos una sensibilidad igual que Tezval et al.<span class="elsevierStyleSup">14</span>, pero una especificidad inferior a cualquier otro autor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,23,24</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observación del signo de Hawkins durante el seguimiento del paciente nos permitirá decir que el astrágalo no se necrosará. Por el contrario, si no se observa el signo de Hawkins, no podemos asegurar que desarrollará una necrosis, por lo que se deberá realizar otras pruebas diagnósticas complementarias, como la RMN, para confirmarlo.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado funcional obtenido en nuestros pacientes es satisfactorio ya que el 59% de ellos tuvieron un resultado funcional bueno o excelente, similar a otros estudios que también utilizaron el <span class="elsevierStyleItalic">Hawkins Scoring System</span> para su valoración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,12,15</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Schulze et al. observaron que a mayor gravedad de la lesión menor puntuación se obtenía, aunque en nuestro estudio no se han mostrado diferencias entre el grado de desplazamiento y la puntuación obtenida en la escala de valoración funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducción precoz de las fracturas del cuello desplazadas se debe continuar realizando en base al conocimiento del precario aporte vascular del astrágalo, ya sea por métodos cerrados o abiertos.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quirúrgico toma mayor relevancia a medida que aumenta el desplazamiento de la fractura según la clasificación de Hawkins, siendo la osteosíntesis con tornillos retrógrados mediante un abordaje anteromedial el más realizado.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El signo de Hawkins positivo predice que el astrágalo fracturado no desarrollará una NAV. La ausencia del signo de Hawkins no es predictiva del desarrollo de necrosis.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de NAV (prevalencia del 17%) no se encuentra en relación con el desplazamiento inicial de la fractura, con tratarse de una fractura abierta o cerrada o con el tiempo de demora en la reducción o la cirugía.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado funcional tampoco se halla en relación con el desplazamiento de la fractura.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Nivel de evidencia</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia IV.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Protección de personas y animales</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres294314" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec278208" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres294313" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec278209" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack68657" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-08-16" "fechaAceptado" => "2013-09-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec278208" "palabras" => array:4 [ 0 => "Astrágalo" 1 => "Necrosis avascular" 2 => "Fractura" 3 => "Signo de Hawkins" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec278209" "palabras" => array:4 [ 0 => "Talus" 1 => "Avascular necrosis" 2 => "Fracture" 3 => "Hawkins sign" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Determinar si el signo de Hawkins predice que el astrágalo fracturado a nivel del cuello desarrollará o no una necrosis avascular (NAV), y determinar la relación con el desplazamiento de la fractura, la lesión de partes blandas, o la demora en la reducción o en la cirugía.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo de 23 fracturas de cuello de astrágalo recogidas durante 13 años. Se recogen las siguientes variables: desplazamiento de la fractura, lesión de partes blandas, demora y tipo de tratamiento, complicaciones, observación del signo de Hawkins y resultado funcional.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se registraron 7 fracturas Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>, 11 tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, 4 tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y una tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>. Cuatro casos desarrollaron una NAV (2 Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y 2 tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>). Se observó el signo de Hawkins en 12 casos, de los cuales ninguno desarrolló necrosis. Cuatro casos con signo de Hawkins negativo desarrollaron necrosis. No se hallaron diferencias al comparar el desarrollo de NAV con el desplazamiento de la fractura, la lesión de partes blandas o la demora en el tratamiento. Sí se hallaron diferencias al comparar el desarrollo de NAV con la observación del signo de Hawkins (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El signo de Hawkins positivo descarta que el astrágalo fracturado desarrolle una NAV, pero su ausencia no lo confirma.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To assess if the Hawkins sign can predict whether or not astragalus fractures of the neck will develop avascular necrosis. It is also assessed whether the occurrence of this complication is related to the displacement of the fracture, soft tissue injury, or delay in the reduction or surgery. The results were compared with those found in the literature.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A retrospective study was conducted on 23 talar neck fractures recorded over a a period of thirteen years. The following variables were analysed: displacement of the fracture, soft tissue injury, delay and type of treatment, complications, observation of the Hawkins sign, and functional outcome.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There were 7 type <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> Hawkins fractures, 11 type <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, and 4 type <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> and 1 type <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>. Four cases developed avascular necrosis (2 Hawkins type <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> and 2 type <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>). Hawkins sign was observed in 12 cases, of which none developed necrosis. Four cases with negative Hawkins sign developed necrosis. No statistically significant differences were found when comparing the development of avascular necrosis with the displacement of the fracture, soft tissue injury, or delay in treatment. Differences were found when comparing the development of avascular necrosis with the Hawkins sign (<span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.03).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A positive Hawkins sign rules out that the fractured talus has developed avascular necrosis, but its absence does not confirm it.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1857 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 238207 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 31 años con fractura del cuello astragalino Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> tras accidente de tráfico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a y b). Control radiológico a la 8.ª semana postraumatismo sin signo de Hawkins (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>c). Resonancia magnética donde se observa la necrosis avascular del astrágalo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>d).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 993 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 93664 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varón de 38 años con fractura del cuello astragalino Hawkins tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> tras sufrir una precipitación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a). Control radiológico a las 6 semanas del traumatismo con signo de Hawkins positivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>b). El paciente no sufrió necrosis del astrágalo.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 775 "Ancho" => 1668 "Tamanyo" => 61401 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Número de casos de necrosis avascular según el tipo de fractura del cuello astragalino.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NAV: necrosis avascular.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">NAV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo de \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hawkins \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab428583.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tabla de contingencia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 con el número de casos con signo de Hawkins presente y ausente, así como el número de casos que desarrollaron necrosis avascular</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fracturas del astrágalo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "F. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 67 | 8 | 75 |
| 2024 Octubre | 571 | 36 | 607 |
| 2024 Septiembre | 487 | 44 | 531 |
| 2024 Agosto | 294 | 32 | 326 |
| 2024 Julio | 365 | 33 | 398 |
| 2024 Junio | 309 | 43 | 352 |
| 2024 Mayo | 312 | 29 | 341 |
| 2024 Abril | 286 | 45 | 331 |
| 2024 Marzo | 216 | 34 | 250 |
| 2024 Febrero | 305 | 56 | 361 |
| 2024 Enero | 413 | 54 | 467 |
| 2023 Diciembre | 289 | 50 | 339 |
| 2023 Noviembre | 381 | 55 | 436 |
| 2023 Octubre | 452 | 54 | 506 |
| 2023 Septiembre | 249 | 41 | 290 |
| 2023 Agosto | 248 | 37 | 285 |
| 2023 Julio | 253 | 33 | 286 |
| 2023 Junio | 321 | 35 | 356 |
| 2023 Mayo | 445 | 40 | 485 |
| 2023 Abril | 401 | 39 | 440 |
| 2023 Marzo | 253 | 43 | 296 |
| 2023 Febrero | 251 | 44 | 295 |
| 2023 Enero | 241 | 51 | 292 |
| 2022 Diciembre | 170 | 38 | 208 |
| 2022 Noviembre | 238 | 34 | 272 |
| 2022 Octubre | 277 | 24 | 301 |
| 2022 Septiembre | 253 | 45 | 298 |
| 2022 Agosto | 236 | 47 | 283 |
| 2022 Julio | 190 | 34 | 224 |
| 2022 Junio | 152 | 26 | 178 |
| 2022 Mayo | 185 | 18 | 203 |
| 2022 Abril | 177 | 19 | 196 |
| 2022 Marzo | 260 | 31 | 291 |
| 2022 Febrero | 242 | 8 | 250 |
| 2022 Enero | 224 | 10 | 234 |
| 2021 Diciembre | 228 | 21 | 249 |
| 2021 Noviembre | 175 | 12 | 187 |
| 2021 Octubre | 232 | 13 | 245 |
| 2021 Septiembre | 202 | 22 | 224 |
| 2021 Agosto | 235 | 22 | 257 |
| 2021 Julio | 215 | 11 | 226 |
| 2021 Junio | 229 | 19 | 248 |
| 2021 Mayo | 203 | 13 | 216 |
| 2021 Abril | 379 | 40 | 419 |
| 2021 Marzo | 268 | 31 | 299 |
| 2021 Febrero | 137 | 15 | 152 |
| 2021 Enero | 134 | 11 | 145 |
| 2020 Diciembre | 7 | 5 | 12 |
| 2020 Abril | 18 | 2 | 20 |
| 2020 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Junio | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Febrero | 2 | 4 | 6 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 29 | 1 | 30 |
| 2018 Febrero | 196 | 1 | 197 |
| 2018 Enero | 205 | 1 | 206 |
| 2017 Diciembre | 208 | 2 | 210 |
| 2017 Noviembre | 184 | 5 | 189 |
| 2017 Octubre | 230 | 2 | 232 |
| 2017 Septiembre | 160 | 18 | 178 |
| 2017 Agosto | 185 | 7 | 192 |
| 2017 Julio | 177 | 5 | 182 |
| 2017 Junio | 212 | 3 | 215 |
| 2017 Mayo | 228 | 15 | 243 |
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| 2017 Marzo | 176 | 19 | 195 |
| 2017 Febrero | 284 | 7 | 291 |
| 2017 Enero | 142 | 1 | 143 |
| 2016 Diciembre | 180 | 5 | 185 |
| 2016 Noviembre | 208 | 7 | 215 |
| 2016 Octubre | 168 | 4 | 172 |
| 2016 Septiembre | 161 | 14 | 175 |
| 2016 Agosto | 84 | 11 | 95 |
| 2016 Julio | 61 | 5 | 66 |
| 2016 Junio | 57 | 12 | 69 |
| 2016 Mayo | 36 | 5 | 41 |
| 2016 Abril | 49 | 8 | 57 |
| 2016 Marzo | 33 | 4 | 37 |
| 2016 Febrero | 28 | 13 | 41 |
| 2016 Enero | 22 | 9 | 31 |
| 2015 Diciembre | 21 | 9 | 30 |
| 2015 Noviembre | 31 | 9 | 40 |
| 2015 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2015 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Enero | 1 | 1 | 2 |
| 2014 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
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| 2013 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
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