Artroplastia de cúpula radial, experiencia de 11 años. Estudio sobre 82 pacientes | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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Prótesis bipolar cementada a los 3 años de su implantación. Imagen inferior: distribución de osteólisis periprotésica en nuestra serie según las distintas zonas de Popovic. Las zonas 1 y 7 fueron las más afectadas." ] ] ] "textoCompleto" => "Introducción y objetivosLas fracturas de cúpula radial constituyen el 1,7-5,4% de todas las fracturas del adulto. Aproximadamente el 33% de las fracturas del codo pueden asociarse con fracturas de la cúpula radial y hasta un 85% de estas fracturas de cabeza del radio ocurren en jóvenes y pacientes activos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">1</a>.Biomecánicamente, la cabeza del radio es el principal estabilizador posterolateral, cuando la coronoides está fracturada o el ligamento colateral lateral cubital (LCLC) está lesionado y estabilizador secundario en valgo, cuando el ligamento colateral medial es incompetente. La cabeza del radio es el principal estabilizador del codo si la coronoides está fracturada, el ligamento colateral medial es incompetente o el ligamento colateral lateral ulnar está lesionado.La clasificación de Mason reconoce a las fracturas tipo III como aquellas fracturas conminutas y desplazadas, que afectan a la totalidad de la cabeza radial. Debido a que el aporte vascular de la epífisis proximal del radio está limitado a pequeños vasos intraarticulares, la reducción abierta y osteosíntesis podría asociar osteonecrosis, ausencia de consolidación o desplazamientos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">2</a>. En los casos con inestabilidad del codo asociada, el tratamiento más adecuado es el reemplazamiento protésico. En la rara situación en la que la osteosíntesis es estable y sin inestabilidad de codo, podría realizarse una osteosíntesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>.La escisión sin artroplastia puede alterar la biomecánica y estabilidad del codo, por lo que la artroplastia asociada ofrecería mejores resultados que la resección aislada en casos sin inestabilidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">4–7</a>. La escisión de la cabeza radial estaría contraindicada en pacientes con ligamento colateral medial incompetente, lesión en membrana interósea o luxación del codo y se ha asociado a dolor, inestabilidad, traslación proximal radial, artrosis, pérdida de fuerza y cúbitus valgus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">8</a>, fundamentalmente cuando había algún tipo de inestabilidad subyacente.La artroplastia de cúpula radial estaría indicada en fracturas desplazadas y conminutas, no reconstruibles que afectaran a más de un 25-30% de la superficie de la cúpula radial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">6</a> y permite reconstruir el contacto radiocapitelar y actuar como espaciador mientras cicatrizan lesiones asociadas del ligamento colateral medial, colateral lateral, membrana interósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">7</a> o la cápsula articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">9</a> y restablecer la biomecánica articular. Recientemente se han obtenido mejores resultados con la artroplastia comparada con la osteosíntesis en fracturas de cabeza radial Mason III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">10</a>.Nuestro objetivo es evaluar nuestra experiencia con la artroplastia de cúpula radial en fracturas complejas con daño ligamentoso, lesiones concomitantes, o momento quirúrgico pudieran tener sobre el resultado funcional final y las posibles complicaciones.Material y métodosEstudio observacional, descriptivo y retrospectivo, con un tamaño muestral de un grupo de estudio de 82 pacientes, intervenidos en nuestro centro entre 2000 y 2011. La edad media fue de 41,6 años (± 9,2). Nivel de evidencia IV. El tiempo de seguimiento fue de 1-11 años, con una mediana de 18 meses, un mínimo en 12 y un máximo en 125 meses. No hubo ninguna pérdida de seguimiento. A pesar de que los pacientes fueron tratados por muchos de los miembros de nuestro servicio, existe una Unidad específica de hombro y codo, que participó activamente en las intervenciones y seguimiento de todos los pacientes.Se utilizó la clasificación de Mason<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">11</a>, modificada por Johnston<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">12</a>, considerando 4 tipos: tipo I (sin desplazamiento, hasta 2mm de hundimiento), tipo II (más de 2mm de desplazamiento), tipo III (conminutas) y tipo IV (con luxación).Criterios de inclusión: pacientes en edad laboral (25-64 años) con fracturas de cúpula radial complejas (II, III, IV de Mason), que asociaran lesiones de partes blandas o de estructuras óseas, que conllevaran inestabilidad, no reconstruibles mediante osteosíntesis y sometidas a artroplastia de cúpula radial.Las lesiones asociadas fueron daño en el LCLC (39%), fractura de coronoides (25,6%) y de olécranon (15,9%). Hubo un caso de lesión de Essex Lopresti, un caso de fractura de Monteggia asociada y 2 casos de tríadas terribles. La incidencia de lesiones del LCLC probablemente ha sido infradiagnosticada en esta serie, al ser más frecuente que solo en un 39% de los casos registrados.El mecanismo lesional fue el traumatismo indirecto (mecanismo indirecto) en el 98,8% de los casos. Los trabajos de los pacientes eran considerados de alta demanda funcional (con grandes requerimientos de fuerza) en el 78% de la serie. Se afectó el codo derecho en el 45,1%. El brazo dominante fue el afectado en el 50% de la serie.La distribución de las fracturas según la clasificación de Mason fue la siguiente: las fracturas tipo II representaron el 2,5%, las tipo III el 27,2%, mientras que las tipo IV (asociadas a luxación) fueron el 70,3% de la serie.El tiempo de demora quirúrgica previo a la intervención fue inferior a una semana (agudas) en el 42,7%, entre 1-4 semanas (subagudas) en el 32,9% y superior a 4 semanas (crónicas) en el 24,4% restante. El tiempo de la intervención fue de 100,5±56,8 minutos.El abordaje utilizado fue el descrito por Kocher, entre cubital extensor carpi ulnaris y anconeus. Si por este abordaje se podía sintetizar la coronoides, si hubiera una fractura a este nivel, se evitaría el abordaje medial. En el caso de fractura de olécranon, se aprovecharía el abordaje posterior para sintetizar la cabeza radial. Solo se utilizó además el abordaje medial de Kasparyan y Hotchkiss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">13</a> en 2 casos, donde no fue posible reconstruir la coronoides por vía lateral.El algoritmo de tratamiento ante una fractura de cúpula radial empleado fue: ortopédico con rehabilitación precoz en las fracturas tipo I. En las tipo II, tras artrocentesis evacuadora y anestésico local intraarticular, si no había bloqueo en pronosupinación se trataban con rehabilitación precoz tras una semana de inmovilización. En caso de bloqueo, osteosíntesis, extirpación parcial (si menos del 25% afectado) o extirpación completa, siempre y cuando no coexistiera inestabilidad en varo. En las tipo III, el estudio de TAC, que se intentaba realizar fundamentalmente desde el tipo II en adelante, permitía dilucidar el tratamiento mediante osteosíntesis, o prótesis. Cuando coexistían lesiones ligamentarias, se reparaba el complejo ligamentario externo. No reparábamos el ligamento colateral medial. En el caso de una lesión de Essex Lopresti, se realizaba osteosíntesis o artroplastia y se estabilizaba la articulación radiocubital distal con una aguja de Kirschner en supinación durante 3 semanas. En el caso de fractura de coronoides asociada, se trataba primero la fractura de coronoides según la clasificación de Regan Morrey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">14</a> (si era posible desde el abordaje lateral al haber extirpado la cabeza radial o desde medial si la cabeza se conservaba) y posteriormente se realizaba osteosíntesis o artroplastia de la cabeza radial. Así, si la fractura de coronoides era de tipo I, no se sintetizaba y si era del tipo II o III, se procedía a la reinserción u osteosíntesis, con agujas o placa de la Clínica Mayo (Acumed®). En esta serie, de los 21 casos (25,6%) con fractura de coronoides, a 15 casos (18,2%), siendo del tipo II, se les estabilizó la misma con dos agujas de Kirschner roscadas de 1,5mm; a 4 casos (4,8%) se les estabilizó con sutura transósea (siendo también del tipo II) y a 2 casos (2,4%), siendo de las tipo III, se reconstruyó con injerto de la cabeza radial y tornillos. En el caso de fractura de olécranon asociada, se procedía a la osteosíntesis o artroplastia de la cúpula radial y a la osteosíntesis del olécranon, con cerclaje o placa, con reparación del complejo ligamentario externo y se podía incluso colocar un fijador externo provisional en caso de inestabilidad residual.Tipo de intervención: se realizó la reinserción del complejo ligamentario externo (LCLC) en 32 casos (39%). En ella se realizó la sutura directa del ligamento en el 37,5% de los casos, la sutura transósea en el 31,3% de los casos, mientras que en el resto, utilizamos anclajes en los casos con inestabilidad franca al forzar el varo. Se utilizó fijador externo en el 4,9% de los pacientes y osteosíntesis del olécranon en el 15,9%.La prótesis utilizada con mayor frecuencia fue la modular, metálica, con su versión corta no cementada y otra larga, cementada, de la marca comercial Tornier®, que se colocó en el 88,6% de los pacientes.Se aplicó cemento en la implantación protésica en el 53,8% (casos que se corresponden con los años en los que la prótesis Tornier® solo era cementada y en aquellas que tenían un vástago largo), con vástagos que fueron cortos en 50 casos (61%) y largos en 32 (39%). La prótesis anatómica modular metálica (Anatomic Radial Head System, ACUMED®, Hillsboro, Oregón, EE. UU.) se colocó en el 7,3%. La prótesis Mopyc®, en el 4,1%. A pesar de disponer de varios modelos protésicos de diversas casas comerciales, antes citadas (Tornier®, Acumed® o Mopyc®) y considerando la versatilidad de componentes y facilidad de colocación, la prótesis Tornier®, fue la más aceptada por los miembros de nuestro servicio.Se colocaron 52 prótesis de vástago corto y 30 de vástago largo. La selección de uno u otro estaba en función del estado del cuello radial. En caso de no ofrecer garantías de ajuste por osteoporosis o conminución de la zona de osteotomía, se prefería colocar una prótesis con anclaje diafisario cementada, con vástago largo.El procedimiento quirúrgico para medir el implante y evitar el sobredimensionado u «overstuffing» siguió las siguientes consideraciones.El gap en la articulación lateral cubitohumeral visible en quirófano sería un indicador más reproducible de sobredimensionado de la cabeza, tras la implantación de una prótesis, considerando que cuando se empieza a detectar el gap, el sobredimensionado de la cabeza es ya≥2mm15. La aparición de un hiato en la porción cúbito-humeral es un índice fiable de prótesis «sobredimensionada»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">15,16</a>. De este modo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">17</a>, la distancia entre el nivel de osteotomía y el borde proximal de la cavidad sigmoidea menor debe ser igual que el grosor de la cabeza radial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">18</a>. En este trabajo se utilizó fundamentalmente la medición de el hiato en la articulación lateral cúbito-humeral y se consideró en todo lo posible que la distancia entre el nivel de osteotomía y el borde proximal de la cavidad sigmoidea menor fuera igual que el grosor de la cabeza radial.Los pacientes se inmovilizaron con una férula durante 3 semanas si existía un daño ligamentario, o lesiones asociadas como fractura de coronoides. Posteriormente comenzaban la rehabilitación. En el caso de gran inestabilidad, mantenida estable con un fijador externo de Orthofix® o Stryker®, este se mantuvo durante 3-6 semanas, aunque la movilización del codo comenzaba inmediatamente a las 24-48 horas, de modo protegido. En caso de que no existieran otras lesiones, se comenzó la movilización desde el postoperatorio (24-48 horas postintervención).Se consideraron como complicaciones todas las situaciones adversas que surgieron tras la implantación de la prótesis, que alargaron o agravaron el proceso de la patología original (fractura de cabeza radial) y que no eran propias de ella. Se utilizaron la escala MEPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">19,20</a> y la escala de Cassebaum<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">21,22</a> (escalas que valoran fundamentalmente dolor, movimiento y estabilidad), así como se consideró la rigidez según la descripción de Morrey<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">23,24</a>: rigidez muy severa cuando el arco total es de 30° o menos, severa cuando está entre 31-61°, moderada entre 61-90° y mínima cuando es mayor de 90°.Se consideró la artrosis de codo en función de la clasificación de Rettig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">25</a>, donde la clase I se caracterizaba por cambios artrósicos iniciales en la articulación cúbito-humeral, con una articulación radiocapitelar normal. La clase II se refería a cambios artrósicos marginales en la cúbito-humeral además de cambios artrósicos en la radiocapitelar. Finalmente, la clase III se caracterizaba por cambios marginales cúbito-humerales, radiocapitelares y además una subluxación radiocapitelar. El estrechamiento articular era mayor a medida que aumentaba la clase. Por otro lado, los cuerpos libres aparecían en las clases II y III.Se consideró movilización protésica a aquel fenómeno radiológico por el que se produciría el desplazamiento de la prótesis del lugar original de inserción. También se consideró la subluxación de la cúpula radial en controles radiológicos, que podía ser anterior, posterior, estática o dinámica. También se valoraron osificaciones heterotópicas, osteólisis, etc.Las variables analizadas fueron: datos de filiación, clasificación de Mason, aspectos quirúrgicos (demora, tiempo quirúrgico, tipo de prótesis, cementación, reintervenciones), tiempo de rehabilitación, causas de fracaso protésico, complicaciones, hallazgos radiológicos (aflojamiento, sobredimensionado, subluxación de cúpula radial y disociación de componentes, según Van-Riet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">26</a>), zonas de osteólisis protésica (zonas de 1 a la 7, en el anclaje protésico al radio, Popovic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a>), escalas Mayo Elbow Performance Score (dolor, movimiento, estabilidad y funcionalidad en la vida diaria, MEPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">19,20</a>) y Cassebaum<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">21,22</a>, según grado de flexoextensión de muy bueno (flexión superior a 130°, bueno, moderado, a pobre (flexión inferior a 110°).Con el objeto de hallar diferencias estadísticamente significativas, se analizaron los datos obtenidos mediante el paquete estadístico SPSS v. 15,0. Para analizar variables categóricas se utilizaron las tablas de contingencia, el análisis mediante la prueba Chi Cuadrado y el test exacto de Fisher. Para el análisis de las variables numéricas, se realizó previamente el estudio de distribución de normalidad, mediante el test de Shapiro Wilk, encontrando que las variables a analizar presentaban distribución no paramétrica. Por ello, para estas variables, cuando había 2 muestras independientes se utilizó la U de Mann Whitney, mientras que cuando había 3 muestras independientes el test de Kruskall Wallis. El intervalo necesario para establecer conclusiones estadísticas fiables se cifró en un intervalo de confianza del 95%, considerando que las diferencias eran estadísticamente significativas cuando la p<0,05.Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado apropiado y el trabajo fue aprobado por el comité de ética de nuestro centro.ResultadosLa flexión final fue de 127,3° (± 18,3), la extensión fue de 18,5° (± 11,8), la pronación fue de 78,7° (± 18,8) y la supinación fue de 77° (± 19,4). A la exploración, el 93,8% de la serie tenía un codo estable, un 4,9% tenía un codo con moderada inestabilidad, menor de 10° en varo o en valgo, y solo un caso, un 1,2% tenía una inestabilidad mayor a 10° en varo o en valgo.Los resultados según la escala de Cassebaum fueron: muy bueno, en el 50%; bueno, en el 30,5%; moderado, en el 4,9% y pobre en el 14,6% (con arcos de movilidad del codo inferiores a 100° de flexoextensión).El resultado final de la escala MEPS fue de 80,4 puntos (± 19,3). La distribución de los resultados se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. Se consideraron resultados pobres, aquellos donde obtenían menos de 60 puntos en esta escala.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El 75,6% de los pacientes se reincorporaron a sus trabajos habituales de esfuerzo.Resultados estadísticos de contraste de hipótesisDescribimos los principales resultados del contraste de hipótesis, tratando todos los resultados estadísticamente significativos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Así, se observó que en las prótesis cementadas la osificación alrededor del cuello era más frecuente que en las no cementadas, p=0,046. Otras intervenciones se asociaron más frecuentemente en los casos de fracturas de coronoides concomitante, p=0,05, con peores resultados en la escala MEPS a mayor conminución de la coronoides.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El análisis de los resultados de la reparación del LCLC proporcionó los resultados siguientes: se observó que hubo más rigidez (arco de movimiento limitado en menos del 50% del rango normal de movimiento), en los pacientes donde se reparó el LCLC. Aparecieron también más secuelas (limitaciones de movilidad, dolor residual… etc.) cuando fue necesario repararlo (p<0,05), y hubo mejores resultados en la escala MEPS cuando no se reparó el LCLC (p=0,01).El tiempo de demora quirúrgica fue una variable importante. Así, se observó que los mejores resultados en la escala Cassebaum se conseguían cuando se operaba en la primera semana, p=0,02. En cuanto a la escala MEPS los mejores resultados (más resultados excelentes), se alcanzaban cuando la cirugía sucedía antes de la primera semana, p=0,02 y el tiempo de rehabilitación era menor si se operaban más precozmente, p=0,03. La distribución de los pacientes entre estos tres grupos se caracterizaba por presentar diferentes lesiones concomitantes del codo. Del mismo modo, la afectación de partes blandas u otros traumatismos asociados originaron cambios a la hora de la fecha de intervención. Todos estos datos creemos podrían influir en los resultados.Así, por ejemplo, el grupo en el que la prótesis se implantó más tarde de las 4 semanas (20 casos, 24,4% de los pacientes), se caracterizó por presentar otras lesiones asociadas, como fractura de coronoides en un 15% de este grupo, inestabilidad con necesidad de reparar el LCLC en el 20%, necesidad de fijador externo en el 10%, fractura de olécranon en el 20% o necesidad de cementación en el 68,4%.Se llegó a reintervenir al 25% de los pacientes, retirando la prótesis en 3 casos, realizando artrolisis en un caso, limpieza por sobreinfección en otro caso y retirada de un cerclaje en 2 casos, así como el drenaje de un Morell Lavallé en el miembro afectado. La gran mayoría de estos pacientes habían consultado más allá de las 2 semanas de evolución, por lo que la cirugía se retrasó hasta el momento tardío, superior a las 3 semanas de evolución. Este grupo presentó hasta un 42,1% de complicaciones. La causa de reintervención de estos pacientes fue el dolor en el 40% de los pacientes, la rigidez en otro 40% y la inestabilidad en el 15% de los pacientes. Estas circunstancias determinaron peores resultados en este grupo de pacientes reintervenidos, ya que el tiempo de rehabilitación tuvo una media de 4 (± 1,5 meses), 5 (± 1,6 meses) y 6,4 (± 3,7 meses), en función de los grupos intervenidos en la primera semana, entre la 1-4 semanas, y por encima de las 4 semanas, respectivamente. Del mismo modo, los resultados en la escala MEPS fueron 86,3 (± 13,5 puntos), 80,8 (± 16,2 puntos) y 68,9 (± 26,8 puntos), respectivamente.Finalmente, la osteosíntesis de olécranon también modificaba los resultados obtenidos. El tiempo para el alta era mayor si se operaba también el olécranon, p=0,015.Las prótesis de vástago corto no ofrecían diferencias estadísticamente significativas con las de vástago largo, ni en resultado final de MEPS (78,4±19,6 puntos, frente a los 83,4±19,6 puntos de las de vástago largo), ni en tiempo de rehabilitación (5,02±2,6 puntos, frente a los 4,6±2,2 meses) o tasas de reintervención (46,7% de reintervenciones para las prótesis con vástagos cortos, frente al 37,5% de reintervenciones en las prótesis de vástago largo). Solo se alcanzaron diferencias significativas en cuanto a la rigidez final (que fue del 38,8% de los casos para las prótesis de vástago corto, frente a los 16,7% de rigidez, en el caso de las prótesis de vástago largo, con p=0,04).El tiempo de rehabilitación global fue de 4,9 (± 2,4 meses).Aparecieron algún tipo de complicaciones en el 40% de los casos.Por un lado, las complicaciones podemos clasificarlas según su origen en aquellas propias de la fractura de cabeza radial y su tratamiento protésico: un caso de fractura periprotésica, un caso de luxación, 3 casos de infección, un caso de erosión capitelar por sobrecarga protésica, un caso de inestabilidad posterolateral crónica, 2 casos de calcificaciones en la región del cuello protésico y un caso de ausencia de consolidación tras osteosíntesis de coronoides asociada. Por otro lado, otras complicaciones clínicas más frecuentes y más importantes fueron: rigidez severa (31-60° de arco de movimiento), que apareció en el 14,3% (5 casos), 2 casos de sinovitis crónica, 4 casos (11,4%) de distrofia refleja y neuropatía cubital sensitiva transitoria en 3 casos. También apareció un caso de Morell-Lavallé, un caso de capsulitis adhesiva de hombro, 2 casos con paresia transitoria del interóseo posterior y 2 casos de osificación heterotópica en ligamento colateral medial, con artrosis grado II de Rettig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">25</a>. (En este último caso con una probable inestabilidad residual asociada a lesión del ligamento colateral medial y valorada en 2 pacientes [2,4%], con seguimiento de 9 años).Las principales complicaciones surgieron en 10 (47,6%) de las 22 fracturas Mason III y en 20 (35,7%) de las 57 fracturas Mason tipo IV. Las más llamativas de estas complicaciones fueron las siguientes.Se encontró osificación heterotópica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) en el 41,5%. Estas osificaciones se relacionaban con la gravedad de la lesión previa y el tipo de tratamiento. A abordajes más extensos y con mayor manipulación de partes blandas había más osificaciones. Los lugares más frecuentes de estas calcificaciones heterotópicas fueron: la cápsula anterior en el 35,7%, todo el cuello en el 28,6%, y la región medial y lateral de modo concomitante en el 21,4%. Los pacientes con osificaciones heterotópicas presentaron mayor rigidez (apareciendo en el 50% de los casos, frente al 16,7% en el grupo donde no había osificación heterotópica) y peor resultado final de la escala MEPS, con 75 puntos (± 23) para el grupo con calcificaciones, frente a los 84,3 puntos (± 15,2) del grupo sin calcificaciones, aunque sin diferencias estadísticamente significativas, p=0,51. En los casos con calcificaciones, el tratamiento médico fue con indometacina, a razón de 75mg/día durante unas 6 semanas. Este tratamiento fue preventivo, desde el postoperatorio y no una vez que se habían establecido dichas osificaciones. En los casos de afectación de partes blandas o coexistencia de otras lesiones, visibles previamente a la colocación protésica, se instauraba el tratamiento, aunque esto dependía también de cada cirujano. Se utilizó indometacina en el 14,6% de los pacientes. Solo la cuarta parte de estos casos desarrolló algún tipo de osificación heterotópica mínima. La mayor incidencia surgió en los pacientes a los que no se les administró la indometacina y tuvieron gran afectación de partes blandas.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Observamos movilización protésica en el 8,5%. En nuestros casos, normalmente asociaba una osteólisis periimplante.Se encontró osteólisis periprotésica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) en el 57,3% (47 casos), sobredimensionado de la cabeza (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) en el 15,9% (13 casos), infradimensionado de la cabeza, en el 2,4% (2 casos), y subluxación de la cúpula radial anterior y dinámica, que surgió en el 3,7% (2 casos).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Las zonas de aflojamiento protésico según Popovic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a> se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>.Veinticuatro pacientes (30%) fueron reintervenidos, requiriendo la retirada de la prótesis en 11 pacientes (13,4%) donde la principal causa de retirada fue el dolor en la pronosupinación en 5 casos, las lesiones capitelares en 4 casos, una luxación y una infección. Hubo un caso de sustitución protésica (1,2%). En los 10 restantes, tras la retirada protésica no se volvió a colocar otra artroplastia. Las demás 12 reintervenciones fueron la artrolisis abierta en 5 pacientes (6,1%), o artroscópica en 2 pacientes (2,4%). Se utilizó la artroscopia también para retirar cuerpos libres en 2 casos (elementos residuales de la fractura) y para tratar un caso con derrame de Morell-Lavallé. También se retiró material de osteosíntesis en otros 2 casos (2,4%), (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>DiscusiónLas prótesis de cúpula radial han mejorado los resultados funcionales en pacientes con fracturas complejas de cabeza del radio. Existen esencialmente dos diseños: unipolares o bipolares. Existe controversia sobre el diseño y material de las artroplastias de codo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,28,29</a>.Actualmente, los resultados de las prótesis monopolares metálicas son mejores que los de silicona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">4</a> o de carbón pirolítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">8</a>.Los implantes bipolares (cuyo vástago articula con una cabeza con polietileno recubierta de metal y semiconstreñida) han proporcionado resultados también favorables. Así, para Holmenschlager<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">30</a> tras revisar 16 prótesis bipolares se consiguieron 2 resultados excelentes, 12 buenos (MEPS). Burkhart<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">31</a> sobre 19 pacientes con implantes bipolares tipo Judet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">32</a>, describe 6 con resultados excelentes (MEPS), con flexión de 124°, extensión de 21°, pronación de 64° y supinación de 64°. En nuestra serie, de 82 pacientes, se alcanzaron resultados similares, con una flexión final de 127,3° (± 18,3), la extensión fue de 18,5° (± 11,8), la pronación fue de 78,7° (± 18,8) y la supinación fue de 77° (± 19,4). Harrington<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">33</a> realizó un seguimiento de 12,1 años tras artroplastia de cúpula radial metálica en fracturas complejas, fundamentalmente tipo III, sobre 20 pacientes, considerando 12 resultados excelentes (60%). Popovic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a> revisó a 51 pacientes (seguimiento de 8,4 años), con fracturas conminutas, en su gran mayoría tipo III, con prótesis bipolares, constatando 14 casos de resultados excelentes (27,4%) con prótesis de Judet (MEPS). En nuestra experiencia, se hallaron 29 casos con resultados excelentes, según la escala MEPS, lo que supondría un 35,8% de nuestra serie. Estos resultados difieren de los recogidos por algunos autores en la bibliografía. La valoración en la escala MEPS arrojó estos valores gracias al tratamiento rehabilitador precoz y gracias a que el pronóstico era mejor cuanto menor fuera el subtipo de Mason tratado.El momento de la intervención influía puesto que los pacientes intervenidos más precozmente presentaban un mejor resultado en las escalas de Cassebaum o MEPS (p=0,02 o p=0,04, respectivamente), al igual que un menor tiempo de rehabilitación, con p=0,03. No existe evidencia que apoye la cirugía precoz.Los estudios comparativos entre ambas prótesis en cadáver arrojan mejores resultados en estabilidad primaria para las prótesis monopolares, y peores para las bipolares con diferentes tasas de luxación o inestabilidad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">34</a>. Es decir, cuando no se suturaban las partes blandas los resultados eran superiores para prótesis monopolares, pero cuando sí se reparaban, ambas prótesis se equilibraban en resultados. La afectación de tejidos blandos repercutiría en la estabilidad más en los implantes bipolares, por ello, en casos de gran daño de partes blandas el implante monopolar proporcionaría mayor estabilidad que el bipolar y para Chantalit<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">34</a> sería el indicado. En nuestra experiencia, en los casos donde se reparó el complejo ligamentario externo, hubo mayor rigidez (p=0,03) y más secuelas (<0,05). De hecho, llevaron asociada rigidez en un 40,6% y secuelas en un 37,5%, con un MEPS final de 78,1 puntos (± 21,9), frente a aquellos a los que no se les reparó, con un 24% de rigidez y un 20% de secuelas, con un MEPS final de 81,9 puntos (± 17,4). Sin embargo, es igualmente cierto que en los casos en los que aparecía lesionado el complejo ligamentario externo debía de repararse y que la mayor complejidad de las lesiones cuando se afectaba el ligamento era probablemente la que conllevaba las mayores secuelas. Es difícil determinar la causa de la mayor incidencia de rigidez en los casos con reparación ligamentosa asociada, si bien la mayor gravedad de la lesión inicial pudiera condicionar los resultados.En nuestro trabajo no hemos podido detectar diferencias en los resultados de movilidad comparando los tres tipos de artroplastia utilizadas en nuestro estudio. Es probable que existan otros factores importantes en determinar el resultado final, como el inicio de la movilización postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">35</a>, gravedad de la lesión inicial, lesiones asociadas, tiempo de la cirugía…Existe controversia sobre la influencia del diseño (bipolar o monopolar) en los resultados clínicos y biomecánicos. Así para Chantalit<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">36</a> la resistencia a la subluxación posterior de la prótesis anatómica (monopolar) es más parecida a la de la cabeza nativa, aunque el contacto articular sería mejor tras prótesis bipolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">37</a>. Ninguna prótesis remedaría el ángulo de superficie articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">38</a>, aunque las prótesis monopolares presentarían menos índice de subluxaciones en cadáver<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">39</a>. Las prótesis bipolares parecen ser mejores en cirugía secundaria, aunque su bipolaridad podría ocasionar daños en la tróclea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">37</a>.Hemos apreciado un 41,4% de complicaciones, secuelas en el 27,1% e inestabilidad en el 2,9%, utilizando el diseño bipolar, frente a una ausencia de secuelas o inestabilidad en las monopolares. Por todo ello, actualmente, para el tratamiento agudo, en nuestro servicio se utilizan más las monopolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">37</a>.Un 28,4% de nuestros pacientes demostraron resultados regulares o pobres en la escala de la clínica Mayo (MEPS). Estos resultados peores se debieron a la existencia de complicaciones.En este punto cabría explicar que los mejores resultados sucedieron cuando no se reparó el LCLC ya que en los casos donde sí se reparó había fracturas luxaciones de alta energía o lesiones asociadas y estos puntos fueron factores que empeoraron el resultado en la escala MEPS más que la propia sutura en sí.Las principales complicaciones de las prótesis de cúpula radial encontradas en nuestra serie, y en la bibliografía, son luxación o subluxación (inestabilidad clínica), radiolucencias y osteólisis (signos de aflojamiento), degeneración del capitellum y osteotomía insuficiente.Hemos observado sobredimensionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">40</a> de la cabeza en nuestra serie en 13 casos (15,8%). De ellos, hubo 5 casos reintervenidos. De ellos, a 4 se les retiró la prótesis y a 3 se les practicó una artrolisis además, por la limitación funcional asociada. Chien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">4</a> describe un 23% de su serie con sobredimensionado. Es importante el nivel de corte para la colocación protésica, ya que alargamientos del radio superiores a 2,5mm provocan disminución de la pronosupinación, déficit de extensión, subluxación posterolateral, hiperpresión capitelar, y artrosis precoz. Sin embargo, acortamientos del radio superiores a 2,5mms provocan laxitud en valgo y migración proximal del radio. Para Athwal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">16</a> y Frank<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">15</a>, la incongruencia de la articulación cúbito-humeral medial ocurre aparentemente solo cuando el tamaño de la osteotomía radial proximal es superior o igual a 6mm de lo que sería correcto. Para Van Riet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">17</a>, la distancia entre el nivel de osteotomía y el borde proximal de la cavidad sigmoidea menor debe ser igual que el grosor de la cabeza radial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">18</a>. Para Athwal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">16</a> el implante ha de ser 1mm menor respecto de la cavidad sigmoidea y dado que el cartílago de la cabeza tiene 0,9mm, son necesarias mediciones intraoperatorias especialmente de la articulación cúbito-humeral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">40</a>. La reproducción anatómica de la cabeza radial es complicada y la mayor parte de los autores recomiendan diferentes mediciones y técnicas para conseguir el mejor resultado quirúrgico.Las mediciones intraoperatorias radiográficas arrojan una sensibilidad del 98%, un valor predictivo positivo del 99,5% y con más de 8mms de sobredimensionado se comenzaría a subluxar la prótesis y existiría una sobrestimación del tamaño del implante, por lo que la decisión de revisar el implante debe depender más de la clínica (dolor y rigidez), más que de las propias radiografías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">40</a>.En nuestra experiencia, la zona donde las radiolucencias protésicas fueron más frecuentes resultó ser la afectación conjunta de las zonas 1 y 7 (36,2%). Solo hubo osteólisis afectando a todo el contorno del implante en el 8,5% de los casos. En nuestra serie, hemos observado radiolucencias en el 57,3% (47 casos), en radiografías de control, aunque solo en el 8,5% (7 casos) se han retirado las prótesis por aflojamiento y clínica. Algunos autores asocian el aflojamiento temprano con una mala técnica de implantación y el aflojamiento tardío con la existencia de factores mecánicos asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a>. Para O’Driscoll<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">41</a> el dolor tras artroplastia de cúpula radial indicaría aflojamiento mecánico sintomático. Las tasas de aflojamiento han sido mayores en los diseños bipolares y de vástago liso. Popovic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a> halló 31 casos de radiolucencias en su serie de 51 pacientes con prótesis de Judet, aunque la presencia de radiolucencias no necesariamente lleva asociada la retirada del implante. Así, Harrington<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">33</a>, describe 20 casos de prótesis monobloc, con 100% de radiolucencias, y recambio en el 20%. Chien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">4</a> en su serie de 13 casos, modulares, no precisa la retirada protésica. Shore<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">8</a> describe hasta 31 de sus 32 casos con radiolucencias, sin requerir retirada protésica. Zunkiewitz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">42</a> recoge 30 casos, todos con radiolucencias, con un 6,6% de recambios. Popovic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a> en su serie de 55 prótesis, 27 (53%) presentaban radiolucencias, y solo en 3 (5,4%) se retiraron. Los autores solo retiraban los implantes si asociaban clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a>. El aflojamiento protésico es la principal causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">26</a> de retirada protésica. De su serie de 44 pacientes sometidos a retirada protésica, 31 presentaron aflojamientos dolorosos. En nuestra experiencia, se apreciaron 7 casos de aflojamiento protésico. De estos 7 casos con osteólisis (7,5%) se procedió a 6 retiradas y un recambio. Según Van Riet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">26</a> las causas de fracaso protésico se distribuyen en varios grupos, siendo, en nuestra experiencia, la proporción siguiente: dolor en el 36,6%, rigidez en el 30,5%, inestabilidad en el 6,1% e infección en el 3,7%.Otra complicación es el riesgo de lesión del nervio interóseo posterior, dada la proximidad a la cabeza radial, siendo esta de 1,2 (± 1,9mm). Para Holmenschlager<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">30</a> en su serie de 16 prótesis bipolares registra un caso de parálisis nerviosa y un caso de distrofia refleja. En nuestra experiencia se recogieron 2 casos de lesión del interóseo posterior, con recuperación lenta, pero completa.Hemos encontrado un 41, 5% de osificaciones heterotópicas en nuestra serie. Este grupo de pacientes tuvo un 51,5% de complicaciones, secuelas en el 41,2%, un 50% de casos con rigidez, y un MEPS final de 75 puntos (± 23). El grupo sin osificaciones tuvo complicaciones en el 31,9%, secuelas en el 16,7%, un 16,7% de casos con rigidez y un MEPS final de 84,3 (± 15,2 puntos). Se reintervino un 32% del grupo con calcificaciones heterotópicas fundamentalmente por dolor y rigidez. Foruria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">43</a>, en su revisión sobre 142 fracturas de la radiocubital proximal, concluye que el 37% de estos codos tratados quirúrgicamente desarrollaban calcificaciones heterotópicas. Propone un sistema de clasificación basado en el daño articular y la severidad de afectación clínica-radiológica, con varios subtipos, desde el IA al IIC.Otras complicaciones han sido la distrofia refleja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">30</a>, neuropatía cubital (en nuestra experiencia 3 casos), sinostosis radiocubital proximal, dolor persistente en la movilización, erosiones capitelares (más frecuentes cuando el implante se colocaba tras 6 semanas del traumatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">26</a> y con riesgo de producir osteopenia en la región capitelar en 14 de 32 casos, según Shore<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">8</a>).Como limitaciones de este estudio cabría destacar el hecho de que se trata de un estudio retrospectivo, el número limitado de pacientes recogidos, a pesar del tiempo para reunirlos (11 años) y el hecho de que en todo este tiempo se han modificado los procedimientos y tipos protésicos, algunos diferentes a los actualmente disponibles. Otra limitación es el hecho de que el estudio recoge distintas lesiones asociadas, y es posible que los resultados se vean afectados. En este trabajo no hubo pérdidas de seguimiento. No obstante, participaron distintos cirujanos, con distinta experiencia, lo cual podría ser otra limitación en los resultados obtenidos. También existió una variabilidad interobservador en la interpretación de los datos de los casos clínicos, que podría haber llevado a clasificar en menos los casos de tríadas terribles, cuando coexistía fractura de coronoides. Como ventajas de este estudio consideramos que el número de casos y la heterogenicidad de los mismos es representativa de una unidad o equipo que atienda este tipo de traumatismos de forma habitual.ConclusionesEn nuestra serie hemos encontrado un 70% de resultados clínicos buenos y excelentes en pacientes con fracturas inestables de la cabeza radial. Una menor lesión inicial y una cirugía precoz parece que son los factores que mejoran el pronóstico sin que el uso de un tipo de artroplastia sea definitivo. Un 30% de los pacientes obtuvieron resultados clínicos regulares o malos y el índice de complicaciones fue alto.Parece que las prótesis monopolares aportan más estabilidad en cirugía primaria.Debería prestarse especial atención al tamaño de la cabeza intraoperatoriamente y vigilarlo posteriormente radiográficamente.Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.Conflicto de interesesLos autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado, ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estamos afiliados." 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Nuestro objetivo es revisar nuestra experiencia con la utilización de prótesis de cabeza del radio en un contexto traumático. Material y métodoEstudio observacional, descriptivo y retrospectivo, con seguimiento de 1-11 años. El grupo de estudio tuvo un tamaño muestral de 82 pacientes, con una edad media de 41,6 años (± 9,2).Los criterios de inclusión fueron: pacientes en edad laboral (25-64 años) con fracturas de cúpula radial complejas (II, III, IV de Mason), con lesiones de partes blandas u óseas, que conllevarán inestabilidad, no reconstruibles mediante osteosíntesis y tratadas mediante artroplastia.Las principales variables analizadas fueron datos de filiación, clasificación de Mason o aspectos quirúrgicos, como demora, tiempo quirúrgico, tipo protésico (donde la prótesis bipolar fue la más utilizada, 88,6%), necesidad de cementación o reintervenciones. También se analizó el tiempo rehabilitador, las causas de fracaso protésico, complicaciones, hallazgos radiológicos (según Van-Riet), zonas de aflojamiento (según Popovic), así como las escalas MEPS y de Cassebaum.Se apreciaron diversas lesiones asociadas, como el daño en el ligamento colateral lateral cubital en el 39% de los casos, la fractura de coronoides, en el 25,6% y la fractura de olécranon, en el 15,9% de la serie. Hubo un caso de lesión de Essex Lopresti.Los test estadísticos utilizados fueron: para variables categóricas, las tablas de contingencia, Chi Cuadrado y test de Fisher. Para las variables numéricas, la U de Mann Whitney o el test de Kruskall Wallis. Nivel de evidencia IV. ResultadosEl tiempo quirúrgico fue de 100 minutos (± 56,8). Se cementaron el 53,8% de las prótesis. El resultado de la escala MEPS: 80,4 puntos (± 19,3), siendo excelentes-buenos en el 71,6%. El codo era estable en el 93,7% de los casos, presentaba una moderada inestabilidad, inferior a 10° en varo-valgo, en el 4,9% de los casos y una franca inestabilidad, con 10° o más de inestabilidad en varo o en valgo, en el 1,3% restante de la serie. El tiempo de rehabilitación fue menor en las cementadas (p=0,03), hubo mayor rigidez (p=0,03) y más secuelas (limitaciones de movilidad, dolor residual), (p<0,05) en los casos en los que hubo que reparar el ligamento colateral lateral cubital (dada la coexistencia de otras lesiones graves en estos casos). Se obtuvieron mejores resultados en la escala de Cassebaum (p=0,02) y más resultados excelentes en la escala MEPS (p=0,02), cuando la cirugía fue antes de una semana. Se retiró la prótesis en 11 casos (13,4%), donde la principal causa de retirada fue el dolor en la pronosupinación en 5 casos, las lesiones capitelares en 4 casos, una luxación y una infección. La complicación más frecuente fue la rigidez (30,5%). Hubo 3 infecciones (3,7%). Las zonas 1 y 7 (Popovic) fueron las de mayor osteólisis. ConclusionesLa presencia de lesiones óseas y ligamentosas concomitantes determinaba más tiempo quirúrgico y secuelas. La cirugía precoz conseguiría mejores resultados clínicos." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectivesThe indications for radial head arthroplasty are essentially complex fractures with ligament damage (medial, lateral or Essex-Lopresti), and/or associated with bone damage (coronoids or olecranon). The aim of this study is to review our experience with the use of a radial head prosthesis in the context of a trauma. Material and methodAn observational, descriptive and retrospective study, with a follow-up of 1- 11 years, was performed on a study group of 82 patients with a mean age of 41.6 (± 9.2) years.The inclusion criteria were: patients of working age (25-64 years) with complex radial head fractures (Mason II, III, IV), with soft tissue and bone injuries that caused instability, non-reconstructable by osteosynthesis and treated using arthroplasty.The primary variables analysed were social demographics, Mason classification, or surgical aspects such as delay, surgical time, type of prosthesis (where the bipolar prosthesis was most used, 88.6%), need of fixation or further surgery. Rehabilitation time, causes of prosthesis failure, radiological findings (according to Van-Riet), areas of loosening (according to Popovic), as well as the Mayo Elbow Performance Score (MEPS) and the Cassebaum scale.Various associated injuries were observed, such as injuries in the lateral collateral ligament of the elbow in 39% of cases, coronoid fractures in 25.6%, and an olecranon fracture in 15.9% of the series. There was one case of an Essex- Lopresti injury.The tests used for the statistical analysis were Chi squared and Fisher test for categorical variables and contingency tables. The Mann Whitney U or Kruskall Wallis tests were used for the numerical variables. Evidence level: IV. ResultsThe mean surgical time was 100 (± 56.8) minutes. The prosthesis was fixed in 53.8% of cases. The mean score on the MEPS scale was 80.4 (± 19.3) points, being good-excellent in 71.6%. The elbow was stable in 93.7% of cases. There was moderate instability, with 10° or more in varus or valgus, and in 1.3% in the rest of the series. The rehabilitation time was lower in the fixed cases (P=.03), and there was greater rigidity (P=.03) and more sequelae (limitations in mobility, residual pain), (P<0.05) in the cases where the LCL had to be repaired (given that there were other serious injuries in these cases). When the surgical delay was less than one week, better results were obtained on the Cassebaum scale (P=.02), as well as more excellent results on the MEPS scale MEPS (P=.02). The prosthesis was removed in 11 cases (13.4%), with the main cause for removal being pain in pronosupination in 5 cases, and capitellar injuries in 4 cases, one dislocation, and one infections. The most frequent complication was rigidity (30.5%). There were 3 infections (3.7%). Popovic areas 1 and 7 had greater osteolysis. ConclusionsThe presence of concomitant bone and ligament injuries determined a longer surgical time and more sequelae. Early surgery would achieve better clinical results." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1411 "Ancho" => 1635 "Tamanyo" => 100327 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución de resultados según escala MEPS. 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\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comparativo prótesis cementadas frente a prótesis no cementadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En las cementadas había menos casos de reparación del LCL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En las cementadas las osificaciones heterotópicas alrededor del cuello eran más frecuentes que en las no cementadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En las cementadas el tiempo de rehabilitación fue menor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presencia de fractura de coronoides frente a ausencia de ella \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hubo más aflojamiento protésico si coexistía una fractura de coronoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,047 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " 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ORIGINAL

Artroplastia de cúpula radial, experiencia de 11 años. Estudio sobre 82 pacientes

Radial head arthroplasty, 11 years experience: A series of 82 patients

M. Contreras-Joyaa,

Autor para correspondencia

contrerasjoya@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, A. Jiménez-Martína, F.J. Santos-Yuberoa, S. Navarro-Martíneza, F.J. Najarro-Cida, J. Sánchez-Sotelob, S. Pérez-Hidalgoa

a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital FREMAP Sevilla, España

b Clínica Mayo, Rochester, Minesota, Estados Unidos

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cuando el ligamento colateral medial es incompetente&#46; La cabeza del radio es el principal estabilizador del codo si la coronoides est&#225; fracturada&#44; el ligamento colateral medial es incompetente o el ligamento colateral lateral ulnar est&#225; lesionado&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de Mason reconoce a las fracturas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> como aquellas fracturas conminutas y desplazadas&#44; que afectan a la totalidad de la cabeza radial&#46; Debido a que el aporte vascular de la ep&#237;fisis proximal del radio est&#225; limitado a peque&#241;os vasos intraarticulares&#44; la reducci&#243;n abierta y osteos&#237;ntesis podr&#237;a asociar osteonecrosis&#44; ausencia de consolidaci&#243;n o desplazamientos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En los casos con inestabilidad del codo asociada&#44; el tratamiento m&#225;s adecuado es el reemplazamiento prot&#233;sico&#46; En la rara situaci&#243;n en la que la osteos&#237;ntesis es estable y sin inestabilidad de codo&#44; podr&#237;a realizarse una osteos&#237;ntesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escisi&#243;n sin artroplastia puede alterar la biomec&#225;nica y estabilidad del codo&#44; por lo que la artroplastia asociada ofrecer&#237;a mejores resultados que la resecci&#243;n aislada en casos sin inestabilidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; La escisi&#243;n de la cabeza radial estar&#237;a contraindicada en pacientes con ligamento colateral medial incompetente&#44; lesi&#243;n en membrana inter&#243;sea o luxaci&#243;n del codo y se ha asociado a dolor&#44; inestabilidad&#44; traslaci&#243;n proximal radial&#44; artrosis&#44; p&#233;rdida de fuerza y c&#250;bitus valgus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; fundamentalmente cuando hab&#237;a alg&#250;n tipo de inestabilidad subyacente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artroplastia de c&#250;pula radial estar&#237;a indicada en fracturas desplazadas y conminutas&#44; no reconstruibles que afectaran a m&#225;s de un 25-30&#37; de la superficie de la c&#250;pula radial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y permite reconstruir el contacto radiocapitelar y actuar como espaciador mientras cicatrizan lesiones asociadas del ligamento colateral medial&#44; colateral lateral&#44; membrana inter&#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o la c&#225;psula articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y restablecer la biomec&#225;nica articular&#46; Recientemente se han obtenido mejores resultados con la artroplastia comparada con la osteos&#237;ntesis en fracturas de cabeza radial Mason <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo es evaluar nuestra experiencia con la artroplastia de c&#250;pula radial en fracturas complejas con da&#241;o ligamentoso&#44; lesiones concomitantes&#44; o momento quir&#250;rgico pudieran tener sobre el resultado funcional final y las posibles complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional&#44; descriptivo y retrospectivo&#44; con un tama&#241;o muestral de un grupo de estudio de 82 pacientes&#44; intervenidos en nuestro centro entre 2000 y 2011&#46; La edad media fue de 41&#44;6 a&#241;os &#40;&#177; 9&#44;2&#41;&#46; Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#46; El tiempo de seguimiento fue de 1-11 a&#241;os&#44; con una mediana de 18 meses&#44; un m&#237;nimo en 12 y un m&#225;ximo en 125 meses&#46; No hubo ninguna p&#233;rdida de seguimiento&#46; A pesar de que los pacientes fueron tratados por muchos de los miembros de nuestro servicio&#44; existe una Unidad espec&#237;fica de hombro y codo&#44; que particip&#243; activamente en las intervenciones y seguimiento de todos los pacientes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; la clasificaci&#243;n de Mason<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; modificada por Johnston<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; considerando 4 tipos&#58; tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#40;sin desplazamiento&#44; hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de hundimiento&#41;&#44; tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de desplazamiento&#41;&#44; tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> &#40;conminutas&#41; y tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> &#40;con luxaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de inclusi&#243;n&#58; pacientes en edad laboral &#40;25-64 a&#241;os&#41; con fracturas de c&#250;pula radial complejas &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> de Mason&#41;&#44; que asociaran lesiones de partes blandas o de estructuras &#243;seas&#44; que conllevaran inestabilidad&#44; no reconstruibles mediante osteos&#237;ntesis y sometidas a artroplastia de c&#250;pula radial&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones asociadas fueron da&#241;o en el LCLC &#40;39&#37;&#41;&#44; fractura de coronoides &#40;25&#44;6&#37;&#41; y de ol&#233;cranon &#40;15&#44;9&#37;&#41;&#46; Hubo un caso de lesi&#243;n de Essex Lopresti&#44; un caso de fractura de Monteggia asociada y 2 casos de tr&#237;adas terribles&#46; La incidencia de lesiones del LCLC probablemente ha sido infradiagnosticada en esta serie&#44; al ser m&#225;s frecuente que solo en un 39&#37; de los casos registrados&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo lesional fue el traumatismo indirecto &#40;mecanismo indirecto&#41; en el 98&#44;8&#37; de los casos&#46; Los trabajos de los pacientes eran considerados de alta demanda funcional &#40;con grandes requerimientos de fuerza&#41; en el 78&#37; de la serie&#46; Se afect&#243; el codo derecho en el 45&#44;1&#37;&#46; El brazo dominante fue el afectado en el 50&#37; de la serie&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de las fracturas seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Mason fue la siguiente&#58; las fracturas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> representaron el 2&#44;5&#37;&#44; las tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> el 27&#44;2&#37;&#44; mientras que las tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> &#40;asociadas a luxaci&#243;n&#41; fueron el 70&#44;3&#37; de la serie&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de demora quir&#250;rgica previo a la intervenci&#243;n fue inferior a una semana &#40;agudas&#41; en el 42&#44;7&#37;&#44; entre 1-4 semanas &#40;subagudas&#41; en el 32&#44;9&#37; y superior a 4 semanas &#40;cr&#243;nicas&#41; en el 24&#44;4&#37; restante&#46; El tiempo de la intervenci&#243;n fue de 100&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56&#44;8 minutos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje utilizado fue el descrito por Kocher&#44; entre cubital extensor carpi ulnaris y anconeus&#46; Si por este abordaje se pod&#237;a sintetizar la coronoides&#44; si hubiera una fractura a este nivel&#44; se evitar&#237;a el abordaje medial&#46; En el caso de fractura de ol&#233;cranon&#44; se aprovechar&#237;a el abordaje posterior para sintetizar la cabeza radial&#46; Solo se utiliz&#243; adem&#225;s el abordaje medial de Kasparyan y Hotchkiss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en 2 casos&#44; donde no fue posible reconstruir la coronoides por v&#237;a lateral&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo de tratamiento ante una fractura de c&#250;pula radial empleado fue&#58; ortop&#233;dico con rehabilitaci&#243;n precoz en las fracturas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46; En las tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; tras artrocentesis evacuadora y anest&#233;sico local intraarticular&#44; si no hab&#237;a bloqueo en pronosupinaci&#243;n se trataban con rehabilitaci&#243;n precoz tras una semana de inmovilizaci&#243;n&#46; En caso de bloqueo&#44; osteos&#237;ntesis&#44; extirpaci&#243;n parcial &#40;si menos del 25&#37; afectado&#41; o extirpaci&#243;n completa&#44; siempre y cuando no coexistiera inestabilidad en varo&#46; En las tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; el estudio de TAC&#44; que se intentaba realizar fundamentalmente desde el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> en adelante&#44; permit&#237;a dilucidar el tratamiento mediante osteos&#237;ntesis&#44; o pr&#243;tesis&#46; Cuando coexist&#237;an lesiones ligamentarias&#44; se reparaba el complejo ligamentario externo&#46; No repar&#225;bamos el ligamento colateral medial&#46; En el caso de una lesi&#243;n de Essex Lopresti&#44; se realizaba osteos&#237;ntesis o artroplastia y se estabilizaba la articulaci&#243;n radiocubital distal con una aguja de Kirschner en supinaci&#243;n durante 3 semanas&#46; En el caso de fractura de coronoides asociada&#44; se trataba primero la fractura de coronoides seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Regan Morrey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;si era posible desde el abordaje lateral al haber extirpado la cabeza radial o desde medial si la cabeza se conservaba&#41; y posteriormente se realizaba osteos&#237;ntesis o artroplastia de la cabeza radial&#46; As&#237;&#44; si la fractura de coronoides era de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; no se sintetizaba y si era del tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; se proced&#237;a a la reinserci&#243;n u osteos&#237;ntesis&#44; con agujas o placa de la Cl&#237;nica Mayo &#40;Acumed<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; En esta serie&#44; de los 21 casos &#40;25&#44;6&#37;&#41; con fractura de coronoides&#44; a 15 casos &#40;18&#44;2&#37;&#41;&#44; siendo del tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; se les estabiliz&#243; la misma con dos agujas de Kirschner roscadas de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; a 4 casos &#40;4&#44;8&#37;&#41; se les estabiliz&#243; con sutura trans&#243;sea &#40;siendo tambi&#233;n del tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41; y a 2 casos &#40;2&#44;4&#37;&#41;&#44; siendo de las tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; se reconstruy&#243; con injerto de la cabeza radial y tornillos&#46; En el caso de fractura de ol&#233;cranon asociada&#44; se proced&#237;a a la osteos&#237;ntesis o artroplastia de la c&#250;pula radial y a la osteos&#237;ntesis del ol&#233;cranon&#44; con cerclaje o placa&#44; con reparaci&#243;n del complejo ligamentario externo y se pod&#237;a incluso colocar un fijador externo provisional en caso de inestabilidad residual&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de intervenci&#243;n&#58; se realiz&#243; la reinserci&#243;n del complejo ligamentario externo &#40;LCLC&#41; en 32 casos &#40;39&#37;&#41;&#46; En ella se realiz&#243; la sutura directa del ligamento en el 37&#44;5&#37; de los casos&#44; la sutura trans&#243;sea en el 31&#44;3&#37; de los casos&#44; mientras que en el resto&#44; utilizamos anclajes en los casos con inestabilidad franca al forzar el varo&#46; Se utiliz&#243; fijador externo en el 4&#44;9&#37; de los pacientes y osteos&#237;ntesis del ol&#233;cranon en el 15&#44;9&#37;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#243;tesis utilizada con mayor frecuencia fue la modular&#44; met&#225;lica&#44; con su versi&#243;n corta no cementada y otra larga&#44; cementada&#44; de la marca comercial Tornier&#174;&#44; que se coloc&#243; en el 88&#44;6&#37; de los pacientes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aplic&#243; cemento en la implantaci&#243;n prot&#233;sica en el 53&#44;8&#37; &#40;casos que se corresponden con los a&#241;os en los que la pr&#243;tesis Tornier<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> solo era cementada y en aquellas que ten&#237;an un v&#225;stago largo&#41;&#44; con v&#225;stagos que fueron cortos en 50 casos &#40;61&#37;&#41; y largos en 32 &#40;39&#37;&#41;&#46; La pr&#243;tesis anat&#243;mica modular met&#225;lica &#40;Anatomic Radial Head System&#44; ACUMED<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Hillsboro&#44; Oreg&#243;n&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; se coloc&#243; en el 7&#44;3&#37;&#46; La pr&#243;tesis Mopyc<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; en el 4&#44;1&#37;&#46; A pesar de disponer de varios modelos prot&#233;sicos de diversas casas comerciales&#44; antes citadas &#40;Tornier<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Acumed<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o Mopyc<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y considerando la versatilidad de componentes y facilidad de colocaci&#243;n&#44; la pr&#243;tesis Tornier<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; fue la m&#225;s aceptada por los miembros de nuestro servicio&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se colocaron 52 pr&#243;tesis de v&#225;stago corto y 30 de v&#225;stago largo&#46; La selecci&#243;n de uno u otro estaba en funci&#243;n del estado del cuello radial&#46; En caso de no ofrecer garant&#237;as de ajuste por osteoporosis o conminuci&#243;n de la zona de osteotom&#237;a&#44; se prefer&#237;a colocar una pr&#243;tesis con anclaje diafisario cementada&#44; con v&#225;stago largo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento quir&#250;rgico para medir el implante y evitar el sobredimensionado u &#171;overstuffing&#187; sigui&#243; las siguientes consideraciones&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gap en la articulaci&#243;n lateral cubitohumeral visible en quir&#243;fano ser&#237;a un indicador m&#225;s reproducible de sobredimensionado de la cabeza&#44; tras la implantaci&#243;n de una pr&#243;tesis&#44; considerando que cuando se empieza a detectar el gap&#44; el sobredimensionado de la cabeza es ya<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La aparici&#243;n de un hiato en la porci&#243;n c&#250;bito-humeral es un &#237;ndice fiable de pr&#243;tesis &#171;sobredimensionada&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; De este modo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; la distancia entre el nivel de osteotom&#237;a y el borde proximal de la cavidad sigmoidea menor debe ser igual que el grosor de la cabeza radial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En este trabajo se utiliz&#243; fundamentalmente la medici&#243;n de el hiato en la articulaci&#243;n lateral c&#250;bito-humeral y se consider&#243; en todo lo posible que la distancia entre el nivel de osteotom&#237;a y el borde proximal de la cavidad sigmoidea menor fuera igual que el grosor de la cabeza radial&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes se inmovilizaron con una f&#233;rula durante 3 semanas si exist&#237;a un da&#241;o ligamentario&#44; o lesiones asociadas como fractura de coronoides&#46; Posteriormente comenzaban la rehabilitaci&#243;n&#46; En el caso de gran inestabilidad&#44; mantenida estable con un fijador externo de Orthofix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o Stryker<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; este se mantuvo durante 3-6 semanas&#44; aunque la movilizaci&#243;n del codo comenzaba inmediatamente a las 24-48 horas&#44; de modo protegido&#46; En caso de que no existieran otras lesiones&#44; se comenz&#243; la movilizaci&#243;n desde el postoperatorio &#40;24-48 horas postintervenci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron como complicaciones todas las situaciones adversas que surgieron tras la implantaci&#243;n de la pr&#243;tesis&#44; que alargaron o agravaron el proceso de la patolog&#237;a original &#40;fractura de cabeza radial&#41; y que no eran propias de ella&#46; Se utilizaron la escala MEPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> y la escala de Cassebaum<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> &#40;escalas que valoran fundamentalmente dolor&#44; movimiento y estabilidad&#41;&#44; as&#237; como se consider&#243; la rigidez seg&#250;n la descripci&#243;n de Morrey<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#58; rigidez muy severa cuando el arco total es de 30&#176; o menos&#44; severa cuando est&#225; entre 31-61&#176;&#44; moderada entre 61-90&#176; y m&#237;nima cuando es mayor de 90&#176;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; la artrosis de codo en funci&#243;n de la clasificaci&#243;n de Rettig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; donde la clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> se caracterizaba por cambios artr&#243;sicos iniciales en la articulaci&#243;n c&#250;bito-humeral&#44; con una articulaci&#243;n radiocapitelar normal&#46; La clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> se refer&#237;a a cambios artr&#243;sicos marginales en la c&#250;bito-humeral adem&#225;s de cambios artr&#243;sicos en la radiocapitelar&#46; Finalmente&#44; la clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> se caracterizaba por cambios marginales c&#250;bito-humerales&#44; radiocapitelares y adem&#225;s una subluxaci&#243;n radiocapitelar&#46; El estrechamiento articular era mayor a medida que aumentaba la clase&#46; Por otro lado&#44; los cuerpos libres aparec&#237;an en las clases <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; movilizaci&#243;n prot&#233;sica a aquel fen&#243;meno radiol&#243;gico por el que se producir&#237;a el desplazamiento de la pr&#243;tesis del lugar original de inserci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se consider&#243; la subluxaci&#243;n de la c&#250;pula radial en controles radiol&#243;gicos&#44; que pod&#237;a ser anterior&#44; posterior&#44; est&#225;tica o din&#225;mica&#46; Tambi&#233;n se valoraron osificaciones heterot&#243;picas&#44; oste&#243;lisis&#44; etc&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables analizadas fueron&#58; datos de filiaci&#243;n&#44; clasificaci&#243;n de Mason&#44; aspectos quir&#250;rgicos &#40;demora&#44; tiempo quir&#250;rgico&#44; tipo de pr&#243;tesis&#44; cementaci&#243;n&#44; reintervenciones&#41;&#44; tiempo de rehabilitaci&#243;n&#44; causas de fracaso prot&#233;sico&#44; complicaciones&#44; hallazgos radiol&#243;gicos &#40;aflojamiento&#44; sobredimensionado&#44; subluxaci&#243;n de c&#250;pula radial y disociaci&#243;n de componentes&#44; seg&#250;n Van-Riet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#41;&#44; zonas de oste&#243;lisis prot&#233;sica &#40;zonas de 1 a la 7&#44; en el anclaje prot&#233;sico al radio&#44; Popovic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#41;&#44; escalas Mayo Elbow Performance Score &#40;dolor&#44; movimiento&#44; estabilidad y funcionalidad en la vida diaria&#44; MEPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#41; y Cassebaum<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; seg&#250;n grado de flexoextensi&#243;n de muy bueno &#40;flexi&#243;n superior a 130&#176;&#44; bueno&#44; moderado&#44; a pobre &#40;flexi&#243;n inferior a 110&#176;&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objeto de hallar diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; se analizaron los datos obtenidos mediante el paquete estad&#237;stico SPSS v&#46; 15&#44;0&#46; Para analizar variables categ&#243;ricas se utilizaron las tablas de contingencia&#44; el an&#225;lisis mediante la prueba Chi Cuadrado y el test exacto de Fisher&#46; Para el an&#225;lisis de las variables num&#233;ricas&#44; se realiz&#243; previamente el estudio de distribuci&#243;n de normalidad&#44; mediante el test de Shapiro Wilk&#44; encontrando que las variables a analizar presentaban distribuci&#243;n no param&#233;trica&#46; Por ello&#44; para estas variables&#44; cuando hab&#237;a 2 muestras independientes se utiliz&#243; la U de Mann Whitney&#44; mientras que cuando hab&#237;a 3 muestras independientes el test de Kruskall Wallis&#46; El intervalo necesario para establecer conclusiones estad&#237;sticas fiables se cifr&#243; en un intervalo de confianza del 95&#37;&#44; considerando que las diferencias eran estad&#237;sticamente significativas cuando la p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado apropiado y el trabajo fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica de nuestro centro&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La flexi&#243;n final fue de 127&#44;3&#176; &#40;&#177; 18&#44;3&#41;&#44; la extensi&#243;n fue de 18&#44;5&#176; &#40;&#177; 11&#44;8&#41;&#44; la pronaci&#243;n fue de 78&#44;7&#176; &#40;&#177; 18&#44;8&#41; y la supinaci&#243;n fue de 77&#176; &#40;&#177; 19&#44;4&#41;&#46; A la exploraci&#243;n&#44; el 93&#44;8&#37; de la serie ten&#237;a un codo estable&#44; un 4&#44;9&#37; ten&#237;a un codo con moderada inestabilidad&#44; menor de 10&#176; en varo o en valgo&#44; y solo un caso&#44; un 1&#44;2&#37; ten&#237;a una inestabilidad mayor a 10&#176; en varo o en valgo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados seg&#250;n la escala de Cassebaum fueron&#58; muy bueno&#44; en el 50&#37;&#59; bueno&#44; en el 30&#44;5&#37;&#59; moderado&#44; en el 4&#44;9&#37; y pobre en el 14&#44;6&#37; &#40;con arcos de movilidad del codo inferiores a 100&#176; de flexoextensi&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado final de la escala MEPS fue de 80&#44;4 puntos &#40;&#177; 19&#44;3&#41;&#46; La distribuci&#243;n de los resultados se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Se consideraron resultados pobres&#44; aquellos donde obten&#237;an menos de 60 puntos en esta escala&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 75&#44;6&#37; de los pacientes se reincorporaron a sus trabajos habituales de esfuerzo&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados estad&#237;sticos de contraste de hip&#243;tesis</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos los principales resultados del contraste de hip&#243;tesis&#44; tratando todos los resultados estad&#237;sticamente significativos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; As&#237;&#44; se observ&#243; que en las pr&#243;tesis cementadas la osificaci&#243;n alrededor del cuello era m&#225;s frecuente que en las no cementadas&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;046&#46; Otras intervenciones se asociaron m&#225;s frecuentemente en los casos de fracturas de coronoides concomitante&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#44; con peores resultados en la escala MEPS a mayor conminuci&#243;n de la coronoides&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los resultados de la reparaci&#243;n del LCLC proporcion&#243; los resultados siguientes&#58; se observ&#243; que hubo m&#225;s rigidez &#40;arco de movimiento limitado en menos del 50&#37; del rango normal de movimiento&#41;&#44; en los pacientes donde se repar&#243; el LCLC&#46; Aparecieron tambi&#233;n m&#225;s secuelas &#40;limitaciones de movilidad&#44; dolor residual&#8230; etc&#46;&#41; cuando fue necesario repararlo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; y hubo mejores resultados en la escala MEPS cuando no se repar&#243; el LCLC &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de demora quir&#250;rgica fue una variable importante&#46; As&#237;&#44; se observ&#243; que los mejores resultados en la escala Cassebaum se consegu&#237;an cuando se operaba en la primera semana&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#46; En cuanto a la escala MEPS los mejores resultados &#40;m&#225;s resultados excelentes&#41;&#44; se alcanzaban cuando la cirug&#237;a suced&#237;a antes de la primera semana&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02 y el tiempo de rehabilitaci&#243;n era menor si se operaban m&#225;s precozmente&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#46; La distribuci&#243;n de los pacientes entre estos tres grupos se caracterizaba por presentar diferentes lesiones concomitantes del codo&#46; Del mismo modo&#44; la afectaci&#243;n de partes blandas u otros traumatismos asociados originaron cambios a la hora de la fecha de intervenci&#243;n&#46; Todos estos datos creemos podr&#237;an influir en los resultados&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; por ejemplo&#44; el grupo en el que la pr&#243;tesis se implant&#243; m&#225;s tarde de las 4 semanas &#40;20 casos&#44; 24&#44;4&#37; de los pacientes&#41;&#44; se caracteriz&#243; por presentar otras lesiones asociadas&#44; como fractura de coronoides en un 15&#37; de este grupo&#44; inestabilidad con necesidad de reparar el LCLC en el 20&#37;&#44; necesidad de fijador externo en el 10&#37;&#44; fractura de ol&#233;cranon en el 20&#37; o necesidad de cementaci&#243;n en el 68&#44;4&#37;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se lleg&#243; a reintervenir al 25&#37; de los pacientes&#44; retirando la pr&#243;tesis en 3 casos&#44; realizando artrolisis en un caso&#44; limpieza por sobreinfecci&#243;n en otro caso y retirada de un cerclaje en 2 casos&#44; as&#237; como el drenaje de un Morell Lavall&#233; en el miembro afectado&#46; La gran mayor&#237;a de estos pacientes hab&#237;an consultado m&#225;s all&#225; de las 2 semanas de evoluci&#243;n&#44; por lo que la cirug&#237;a se retras&#243; hasta el momento tard&#237;o&#44; superior a las 3 semanas de evoluci&#243;n&#46; Este grupo present&#243; hasta un 42&#44;1&#37; de complicaciones&#46; La causa de reintervenci&#243;n de estos pacientes fue el dolor en el 40&#37; de los pacientes&#44; la rigidez en otro 40&#37; y la inestabilidad en el 15&#37; de los pacientes&#46; Estas circunstancias determinaron peores resultados en este grupo de pacientes reintervenidos&#44; ya que el tiempo de rehabilitaci&#243;n tuvo una media de 4 &#40;&#177; 1&#44;5 meses&#41;&#44; 5 &#40;&#177; 1&#44;6 meses&#41; y 6&#44;4 &#40;&#177; 3&#44;7 meses&#41;&#44; en funci&#243;n de los grupos intervenidos en la primera semana&#44; entre la 1-4 semanas&#44; y por encima de las 4 semanas&#44; respectivamente&#46; Del mismo modo&#44; los resultados en la escala MEPS fueron 86&#44;3 &#40;&#177; 13&#44;5 puntos&#41;&#44; 80&#44;8 &#40;&#177; 16&#44;2 puntos&#41; y 68&#44;9 &#40;&#177; 26&#44;8 puntos&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la osteos&#237;ntesis de ol&#233;cranon tambi&#233;n modificaba los resultados obtenidos&#46; El tiempo para el alta era mayor si se operaba tambi&#233;n el ol&#233;cranon&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;015&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pr&#243;tesis de v&#225;stago corto no ofrec&#237;an diferencias estad&#237;sticamente significativas con las de v&#225;stago largo&#44; ni en resultado final de MEPS &#40;78&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;6 puntos&#44; frente a los 83&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;6 puntos de las de v&#225;stago largo&#41;&#44; ni en tiempo de rehabilitaci&#243;n &#40;5&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6 puntos&#44; frente a los 4&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;2 meses&#41; o tasas de reintervenci&#243;n &#40;46&#44;7&#37; de reintervenciones para las pr&#243;tesis con v&#225;stagos cortos&#44; frente al 37&#44;5&#37; de reintervenciones en las pr&#243;tesis de v&#225;stago largo&#41;&#46; Solo se alcanzaron diferencias significativas en cuanto a la rigidez final &#40;que fue del 38&#44;8&#37; de los casos para las pr&#243;tesis de v&#225;stago corto&#44; frente a los 16&#44;7&#37; de rigidez&#44; en el caso de las pr&#243;tesis de v&#225;stago largo&#44; con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de rehabilitaci&#243;n global fue de 4&#44;9 &#40;&#177; 2&#44;4 meses&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparecieron alg&#250;n tipo de complicaciones en el 40&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado&#44; las complicaciones podemos clasificarlas seg&#250;n su origen en aquellas propias de la fractura de cabeza radial y su tratamiento prot&#233;sico&#58; un caso de fractura periprot&#233;sica&#44; un caso de luxaci&#243;n&#44; 3 casos de infecci&#243;n&#44; un caso de erosi&#243;n capitelar por sobrecarga prot&#233;sica&#44; un caso de inestabilidad posterolateral cr&#243;nica&#44; 2 casos de calcificaciones en la regi&#243;n del cuello prot&#233;sico y un caso de ausencia de consolidaci&#243;n tras osteos&#237;ntesis de coronoides asociada&#46; Por otro lado&#44; otras complicaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes y m&#225;s importantes fueron&#58; rigidez severa &#40;31-60&#176; de arco de movimiento&#41;&#44; que apareci&#243; en el 14&#44;3&#37; &#40;5 casos&#41;&#44; 2 casos de sinovitis cr&#243;nica&#44; 4 casos &#40;11&#44;4&#37;&#41; de distrofia refleja y neuropat&#237;a cubital sensitiva transitoria en 3 casos&#46; Tambi&#233;n apareci&#243; un caso de Morell-Lavall&#233;&#44; un caso de capsulitis adhesiva de hombro&#44; 2 casos con paresia transitoria del inter&#243;seo posterior y 2 casos de osificaci&#243;n heterot&#243;pica en ligamento colateral medial&#44; con artrosis grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> de Rettig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; &#40;En este &#250;ltimo caso con una probable inestabilidad residual asociada a lesi&#243;n del ligamento colateral medial y valorada en 2 pacientes &#91;2&#44;4&#37;&#93;&#44; con seguimiento de 9 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales complicaciones surgieron en 10 &#40;47&#44;6&#37;&#41; de las 22 fracturas Mason <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y en 20 &#40;35&#44;7&#37;&#41; de las 57 fracturas Mason tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#46; Las m&#225;s llamativas de estas complicaciones fueron las siguientes&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontr&#243; osificaci&#243;n heterot&#243;pica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; en el 41&#44;5&#37;&#46; Estas osificaciones se relacionaban con la gravedad de la lesi&#243;n previa y el tipo de tratamiento&#46; A abordajes m&#225;s extensos y con mayor manipulaci&#243;n de partes blandas hab&#237;a m&#225;s osificaciones&#46; Los lugares m&#225;s frecuentes de estas calcificaciones heterot&#243;picas fueron&#58; la c&#225;psula anterior en el 35&#44;7&#37;&#44; todo el cuello en el 28&#44;6&#37;&#44; y la regi&#243;n medial y lateral de modo concomitante en el 21&#44;4&#37;&#46; Los pacientes con osificaciones heterot&#243;picas presentaron mayor rigidez &#40;apareciendo en el 50&#37; de los casos&#44; frente al 16&#44;7&#37; en el grupo donde no hab&#237;a osificaci&#243;n heterot&#243;pica&#41; y peor resultado final de la escala MEPS&#44; con 75 puntos &#40;&#177; 23&#41; para el grupo con calcificaciones&#44; frente a los 84&#44;3 puntos &#40;&#177; 15&#44;2&#41; del grupo sin calcificaciones&#44; aunque sin diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;51&#46; En los casos con calcificaciones&#44; el tratamiento m&#233;dico fue con indometacina&#44; a raz&#243;n de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante unas 6 semanas&#46; Este tratamiento fue preventivo&#44; desde el postoperatorio y no una vez que se hab&#237;an establecido dichas osificaciones&#46; En los casos de afectaci&#243;n de partes blandas o coexistencia de otras lesiones&#44; visibles previamente a la colocaci&#243;n prot&#233;sica&#44; se instauraba el tratamiento&#44; aunque esto depend&#237;a tambi&#233;n de cada cirujano&#46; Se utiliz&#243; indometacina en el 14&#44;6&#37; de los pacientes&#46; Solo la cuarta parte de estos casos desarroll&#243; alg&#250;n tipo de osificaci&#243;n heterot&#243;pica m&#237;nima&#46; La mayor incidencia surgi&#243; en los pacientes a los que no se les administr&#243; la indometacina y tuvieron gran afectaci&#243;n de partes blandas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observamos movilizaci&#243;n prot&#233;sica en el 8&#44;5&#37;&#46; En nuestros casos&#44; normalmente asociaba una oste&#243;lisis periimplante&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontr&#243; oste&#243;lisis periprot&#233;sica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; en el 57&#44;3&#37; &#40;47 casos&#41;&#44; sobredimensionado de la cabeza &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; en el 15&#44;9&#37; &#40;13 casos&#41;&#44; infradimensionado de la cabeza&#44; en el 2&#44;4&#37; &#40;2 casos&#41;&#44; y subluxaci&#243;n de la c&#250;pula radial anterior y din&#225;mica&#44; que surgi&#243; en el 3&#44;7&#37; &#40;2 casos&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las zonas de aflojamiento prot&#233;sico seg&#250;n Popovic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veinticuatro pacientes &#40;30&#37;&#41; fueron reintervenidos&#44; requiriendo la retirada de la pr&#243;tesis en 11 pacientes &#40;13&#44;4&#37;&#41; donde la principal causa de retirada fue el dolor en la pronosupinaci&#243;n en 5 casos&#44; las lesiones capitelares en 4 casos&#44; una luxaci&#243;n y una infecci&#243;n&#46; Hubo un caso de sustituci&#243;n prot&#233;sica &#40;1&#44;2&#37;&#41;&#46; En los 10 restantes&#44; tras la retirada prot&#233;sica no se volvi&#243; a colocar otra artroplastia&#46; Las dem&#225;s 12 reintervenciones fueron la artrolisis abierta en 5 pacientes &#40;6&#44;1&#37;&#41;&#44; o artrosc&#243;pica en 2 pacientes &#40;2&#44;4&#37;&#41;&#46; Se utiliz&#243; la artroscopia tambi&#233;n para retirar cuerpos libres en 2 casos &#40;elementos residuales de la fractura&#41; y para tratar un caso con derrame de Morell-Lavall&#233;&#46; Tambi&#233;n se retir&#243; material de osteos&#237;ntesis en otros 2 casos &#40;2&#44;4&#37;&#41;&#44; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pr&#243;tesis de c&#250;pula radial han mejorado los resultados funcionales en pacientes con fracturas complejas de cabeza del radio&#46; Existen esencialmente dos dise&#241;os&#58; unipolares o bipolares&#46; Existe controversia sobre el dise&#241;o y material de las artroplastias de codo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; los resultados de las pr&#243;tesis monopolares met&#225;licas son mejores que los de silicona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o de carb&#243;n pirol&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los implantes bipolares &#40;cuyo v&#225;stago articula con una cabeza con polietileno recubierta de metal y semiconstre&#241;ida&#41; han proporcionado resultados tambi&#233;n favorables&#46; As&#237;&#44; para Holmenschlager<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> tras revisar 16 pr&#243;tesis bipolares se consiguieron 2 resultados excelentes&#44; 12 buenos &#40;MEPS&#41;&#46; Burkhart<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> sobre 19 pacientes con implantes bipolares tipo Judet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; describe 6 con resultados excelentes &#40;MEPS&#41;&#44; con flexi&#243;n de 124&#176;&#44; extensi&#243;n de 21&#176;&#44; pronaci&#243;n de 64&#176; y supinaci&#243;n de 64&#176;&#46; En nuestra serie&#44; de 82 pacientes&#44; se alcanzaron resultados similares&#44; con una flexi&#243;n final de 127&#44;3&#176; &#40;&#177; 18&#44;3&#41;&#44; la extensi&#243;n fue de 18&#44;5&#176; &#40;&#177; 11&#44;8&#41;&#44; la pronaci&#243;n fue de 78&#44;7&#176; &#40;&#177; 18&#44;8&#41; y la supinaci&#243;n fue de 77&#176; &#40;&#177; 19&#44;4&#41;&#46; Harrington<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> realiz&#243; un seguimiento de 12&#44;1 a&#241;os tras artroplastia de c&#250;pula radial met&#225;lica en fracturas complejas&#44; fundamentalmente tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; sobre 20 pacientes&#44; considerando 12 resultados excelentes &#40;60&#37;&#41;&#46; Popovic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> revis&#243; a 51 pacientes &#40;seguimiento de 8&#44;4 a&#241;os&#41;&#44; con fracturas conminutas&#44; en su gran mayor&#237;a tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; con pr&#243;tesis bipolares&#44; constatando 14 casos de resultados excelentes &#40;27&#44;4&#37;&#41; con pr&#243;tesis de Judet &#40;MEPS&#41;&#46; En nuestra experiencia&#44; se hallaron 29 casos con resultados excelentes&#44; seg&#250;n la escala MEPS&#44; lo que supondr&#237;a un 35&#44;8&#37; de nuestra serie&#46; Estos resultados difieren de los recogidos por algunos autores en la bibliograf&#237;a&#46; La valoraci&#243;n en la escala MEPS arroj&#243; estos valores gracias al tratamiento rehabilitador precoz y gracias a que el pron&#243;stico era mejor cuanto menor fuera el subtipo de Mason tratado&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento de la intervenci&#243;n influ&#237;a puesto que los pacientes intervenidos m&#225;s precozmente presentaban un mejor resultado en las escalas de Cassebaum o MEPS &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02 o p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#44; respectivamente&#41;&#44; al igual que un menor tiempo de rehabilitaci&#243;n&#44; con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#46; No existe evidencia que apoye la cirug&#237;a precoz&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios comparativos entre ambas pr&#243;tesis en cad&#225;ver arrojan mejores resultados en estabilidad primaria para las pr&#243;tesis monopolares&#44; y peores para las bipolares con diferentes tasas de luxaci&#243;n o inestabilidad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Es decir&#44; cuando no se suturaban las partes blandas los resultados eran superiores para pr&#243;tesis monopolares&#44; pero cuando s&#237; se reparaban&#44; ambas pr&#243;tesis se equilibraban en resultados&#46; La afectaci&#243;n de tejidos blandos repercutir&#237;a en la estabilidad m&#225;s en los implantes bipolares&#44; por ello&#44; en casos de gran da&#241;o de partes blandas el implante monopolar proporcionar&#237;a mayor estabilidad que el bipolar y para Chantalit<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> ser&#237;a el indicado&#46; En nuestra experiencia&#44; en los casos donde se repar&#243; el complejo ligamentario externo&#44; hubo mayor rigidez &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; y m&#225;s secuelas &#40;&#60;0&#44;05&#41;&#46; De hecho&#44; llevaron asociada rigidez en un 40&#44;6&#37; y secuelas en un 37&#44;5&#37;&#44; con un MEPS final de 78&#44;1 puntos &#40;&#177; 21&#44;9&#41;&#44; frente a aquellos a los que no se les repar&#243;&#44; con un 24&#37; de rigidez y un 20&#37; de secuelas&#44; con un MEPS final de 81&#44;9 puntos &#40;&#177; 17&#44;4&#41;&#46; Sin embargo&#44; es igualmente cierto que en los casos en los que aparec&#237;a lesionado el complejo ligamentario externo deb&#237;a de repararse y que la mayor complejidad de las lesiones cuando se afectaba el ligamento era probablemente la que conllevaba las mayores secuelas&#46; Es dif&#237;cil determinar la causa de la mayor incidencia de rigidez en los casos con reparaci&#243;n ligamentosa asociada&#44; si bien la mayor gravedad de la lesi&#243;n inicial pudiera condicionar los resultados&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo no hemos podido detectar diferencias en los resultados de movilidad comparando los tres tipos de artroplastia utilizadas en nuestro estudio&#46; Es probable que existan otros factores importantes en determinar el resultado final&#44; como el inicio de la movilizaci&#243;n postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; gravedad de la lesi&#243;n inicial&#44; lesiones asociadas&#44; tiempo de la cirug&#237;a&#8230;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe controversia sobre la influencia del dise&#241;o &#40;bipolar o monopolar&#41; en los resultados cl&#237;nicos y biomec&#225;nicos&#46; As&#237; para Chantalit<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> la resistencia a la subluxaci&#243;n posterior de la pr&#243;tesis anat&#243;mica &#40;monopolar&#41; es m&#225;s parecida a la de la cabeza nativa&#44; aunque el contacto articular ser&#237;a mejor tras pr&#243;tesis bipolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Ninguna pr&#243;tesis remedar&#237;a el &#225;ngulo de superficie articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; aunque las pr&#243;tesis monopolares presentar&#237;an menos &#237;ndice de subluxaciones en cad&#225;ver<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Las pr&#243;tesis bipolares parecen ser mejores en cirug&#237;a secundaria&#44; aunque su bipolaridad podr&#237;a ocasionar da&#241;os en la tr&#243;clea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos apreciado un 41&#44;4&#37; de complicaciones&#44; secuelas en el 27&#44;1&#37; e inestabilidad en el 2&#44;9&#37;&#44; utilizando el dise&#241;o bipolar&#44; frente a una ausencia de secuelas o inestabilidad en las monopolares&#46; Por todo ello&#44; actualmente&#44; para el tratamiento agudo&#44; en nuestro servicio se utilizan m&#225;s las monopolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 28&#44;4&#37; de nuestros pacientes demostraron resultados regulares o pobres en la escala de la cl&#237;nica Mayo &#40;MEPS&#41;&#46; Estos resultados peores se debieron a la existencia de complicaciones&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto cabr&#237;a explicar que los mejores resultados sucedieron cuando no se repar&#243; el LCLC ya que en los casos donde s&#237; se repar&#243; hab&#237;a fracturas luxaciones de alta energ&#237;a o lesiones asociadas y estos puntos fueron factores que empeoraron el resultado en la escala MEPS m&#225;s que la propia sutura en s&#237;&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales complicaciones de las pr&#243;tesis de c&#250;pula radial encontradas en nuestra serie&#44; y en la bibliograf&#237;a&#44; son luxaci&#243;n o subluxaci&#243;n &#40;inestabilidad cl&#237;nica&#41;&#44; radiolucencias y oste&#243;lisis &#40;signos de aflojamiento&#41;&#44; degeneraci&#243;n del capitellum y osteotom&#237;a insuficiente&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos observado sobredimensionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> de la cabeza en nuestra serie en 13 casos &#40;15&#44;8&#37;&#41;&#46; De ellos&#44; hubo 5 casos reintervenidos&#46; De ellos&#44; a 4 se les retir&#243; la pr&#243;tesis y a 3 se les practic&#243; una artrolisis adem&#225;s&#44; por la limitaci&#243;n funcional asociada&#46; Chien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> describe un 23&#37; de su serie con sobredimensionado&#46; Es importante el nivel de corte para la colocaci&#243;n prot&#233;sica&#44; ya que alargamientos del radio superiores a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm provocan disminuci&#243;n de la pronosupinaci&#243;n&#44; d&#233;ficit de extensi&#243;n&#44; subluxaci&#243;n posterolateral&#44; hiperpresi&#243;n capitelar&#44; y artrosis precoz&#46; Sin embargo&#44; acortamientos del radio superiores a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mms provocan laxitud en valgo y migraci&#243;n proximal del radio&#46; Para Athwal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y Frank<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; la incongruencia de la articulaci&#243;n c&#250;bito-humeral medial ocurre aparentemente solo cuando el tama&#241;o de la osteotom&#237;a radial proximal es superior o igual a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de lo que ser&#237;a correcto&#46; Para Van Riet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; la distancia entre el nivel de osteotom&#237;a y el borde proximal de la cavidad sigmoidea menor debe ser igual que el grosor de la cabeza radial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Para Athwal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> el implante ha de ser 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm menor respecto de la cavidad sigmoidea y dado que el cart&#237;lago de la cabeza tiene 0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; son necesarias mediciones intraoperatorias especialmente de la articulaci&#243;n c&#250;bito-humeral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La reproducci&#243;n anat&#243;mica de la cabeza radial es complicada y la mayor parte de los autores recomiendan diferentes mediciones y t&#233;cnicas para conseguir el mejor resultado quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mediciones intraoperatorias radiogr&#225;ficas arrojan una sensibilidad del 98&#37;&#44; un valor predictivo positivo del 99&#44;5&#37; y con m&#225;s de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mms de sobredimensionado se comenzar&#237;a a subluxar la pr&#243;tesis y existir&#237;a una sobrestimaci&#243;n del tama&#241;o del implante&#44; por lo que la decisi&#243;n de revisar el implante debe depender m&#225;s de la cl&#237;nica &#40;dolor y rigidez&#41;&#44; m&#225;s que de las propias radiograf&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; la zona donde las radiolucencias prot&#233;sicas fueron m&#225;s frecuentes result&#243; ser la afectaci&#243;n conjunta de las zonas 1 y 7 &#40;36&#44;2&#37;&#41;&#46; Solo hubo oste&#243;lisis afectando a todo el contorno del implante en el 8&#44;5&#37; de los casos&#46; En nuestra serie&#44; hemos observado radiolucencias en el 57&#44;3&#37; &#40;47 casos&#41;&#44; en radiograf&#237;as de control&#44; aunque solo en el 8&#44;5&#37; &#40;7 casos&#41; se han retirado las pr&#243;tesis por aflojamiento y cl&#237;nica&#46; Algunos autores asocian el aflojamiento temprano con una mala t&#233;cnica de implantaci&#243;n y el aflojamiento tard&#237;o con la existencia de factores mec&#225;nicos asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Para O&#8217;Driscoll<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> el dolor tras artroplastia de c&#250;pula radial indicar&#237;a aflojamiento mec&#225;nico sintom&#225;tico&#46; Las tasas de aflojamiento han sido mayores en los dise&#241;os bipolares y de v&#225;stago liso&#46; Popovic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> hall&#243; 31 casos de radiolucencias en su serie de 51 pacientes con pr&#243;tesis de Judet&#44; aunque la presencia de radiolucencias no necesariamente lleva asociada la retirada del implante&#46; As&#237;&#44; Harrington<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; describe 20 casos de pr&#243;tesis monobloc&#44; con 100&#37; de radiolucencias&#44; y recambio en el 20&#37;&#46; Chien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en su serie de 13 casos&#44; modulares&#44; no precisa la retirada prot&#233;sica&#46; Shore<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> describe hasta 31 de sus 32 casos con radiolucencias&#44; sin requerir retirada prot&#233;sica&#46; Zunkiewitz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> recoge 30 casos&#44; todos con radiolucencias&#44; con un 6&#44;6&#37; de recambios&#46; Popovic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> en su serie de 55 pr&#243;tesis&#44; 27 &#40;53&#37;&#41; presentaban radiolucencias&#44; y solo en 3 &#40;5&#44;4&#37;&#41; se retiraron&#46; Los autores solo retiraban los implantes si asociaban cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El aflojamiento prot&#233;sico es la principal causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> de retirada prot&#233;sica&#46; De su serie de 44 pacientes sometidos a retirada prot&#233;sica&#44; 31 presentaron aflojamientos dolorosos&#46; En nuestra experiencia&#44; se apreciaron 7 casos de aflojamiento prot&#233;sico&#46; De estos 7 casos con oste&#243;lisis &#40;7&#44;5&#37;&#41; se procedi&#243; a 6 retiradas y un recambio&#46; Seg&#250;n Van Riet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> las causas de fracaso prot&#233;sico se distribuyen en varios grupos&#44; siendo&#44; en nuestra experiencia&#44; la proporci&#243;n siguiente&#58; dolor en el 36&#44;6&#37;&#44; rigidez en el 30&#44;5&#37;&#44; inestabilidad en el 6&#44;1&#37; e infecci&#243;n en el 3&#44;7&#37;&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra complicaci&#243;n es el riesgo de lesi&#243;n del nervio inter&#243;seo posterior&#44; dada la proximidad a la cabeza radial&#44; siendo esta de 1&#44;2 &#40;&#177; 1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Para Holmenschlager<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> en su serie de 16 pr&#243;tesis bipolares registra un caso de par&#225;lisis nerviosa y un caso de distrofia refleja&#46; En nuestra experiencia se recogieron 2 casos de lesi&#243;n del inter&#243;seo posterior&#44; con recuperaci&#243;n lenta&#44; pero completa&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos encontrado un 41&#44; 5&#37; de osificaciones heterot&#243;picas en nuestra serie&#46; Este grupo de pacientes tuvo un 51&#44;5&#37; de complicaciones&#44; secuelas en el 41&#44;2&#37;&#44; un 50&#37; de casos con rigidez&#44; y un MEPS final de 75 puntos &#40;&#177; 23&#41;&#46; El grupo sin osificaciones tuvo complicaciones en el 31&#44;9&#37;&#44; secuelas en el 16&#44;7&#37;&#44; un 16&#44;7&#37; de casos con rigidez y un MEPS final de 84&#44;3 &#40;&#177; 15&#44;2 puntos&#41;&#46; Se reintervino un 32&#37; del grupo con calcificaciones heterot&#243;picas fundamentalmente por dolor y rigidez&#46; Foruria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; en su revisi&#243;n sobre 142 fracturas de la radiocubital proximal&#44; concluye que el 37&#37; de estos codos tratados quir&#250;rgicamente desarrollaban calcificaciones heterot&#243;picas&#46; Propone un sistema de clasificaci&#243;n basado en el da&#241;o articular y la severidad de afectaci&#243;n cl&#237;nica-radiol&#243;gica&#44; con varios subtipos&#44; desde el IA al IIC&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras complicaciones han sido la distrofia refleja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; neuropat&#237;a cubital &#40;en nuestra experiencia 3 casos&#41;&#44; sinostosis radiocubital proximal&#44; dolor persistente en la movilizaci&#243;n&#44; erosiones capitelares &#40;m&#225;s frecuentes cuando el implante se colocaba tras 6 semanas del traumatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y con riesgo de producir osteopenia en la regi&#243;n capitelar en 14 de 32 casos&#44; seg&#250;n Shore<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaciones de este estudio cabr&#237;a destacar el hecho de que se trata de un estudio retrospectivo&#44; el n&#250;mero limitado de pacientes recogidos&#44; a pesar del tiempo para reunirlos &#40;11 a&#241;os&#41; y el hecho de que en todo este tiempo se han modificado los procedimientos y tipos prot&#233;sicos&#44; algunos diferentes a los actualmente disponibles&#46; Otra limitaci&#243;n es el hecho de que el estudio recoge distintas lesiones asociadas&#44; y es posible que los resultados se vean afectados&#46; En este trabajo no hubo p&#233;rdidas de seguimiento&#46; No obstante&#44; participaron distintos cirujanos&#44; con distinta experiencia&#44; lo cual podr&#237;a ser otra limitaci&#243;n en los resultados obtenidos&#46; Tambi&#233;n existi&#243; una variabilidad interobservador en la interpretaci&#243;n de los datos de los casos cl&#237;nicos&#44; que podr&#237;a haber llevado a clasificar en menos los casos de tr&#237;adas terribles&#44; cuando coexist&#237;a fractura de coronoides&#46; Como ventajas de este estudio consideramos que el n&#250;mero de casos y la heterogenicidad de los mismos es representativa de una unidad o equipo que atienda este tipo de traumatismos de forma habitual&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie hemos encontrado un 70&#37; de resultados cl&#237;nicos buenos y excelentes en pacientes con fracturas inestables de la cabeza radial&#46; Una menor lesi&#243;n inicial y una cirug&#237;a precoz parece que son los factores que mejoran el pron&#243;stico sin que el uso de un tipo de artroplastia sea definitivo&#46; Un 30&#37; de los pacientes obtuvieron resultados cl&#237;nicos regulares o malos y el &#237;ndice de complicaciones fue alto&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que las pr&#243;tesis monopolares aportan m&#225;s estabilidad en cirug&#237;a primaria&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deber&#237;a prestarse especial atenci&#243;n al tama&#241;o de la cabeza intraoperatoriamente y vigilarlo posteriormente radiogr&#225;ficamente&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Nivel de evidencia</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no hemos recibido ayuda econ&#243;mica alguna para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46; Tampoco hemos firmado ning&#250;n acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial&#46; Por otra parte&#44; ninguna entidad comercial ha pagado&#44; ni pagar&#225; a fundaciones&#44; instituciones educativas u otras organizaciones sin &#225;nimo de lucro a las que estamos afiliados&#46;</p></span></span>"
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con una edad media de 41&#44;6 a&#241;os &#40;&#177; 9&#44;2&#41;&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; pacientes en edad laboral &#40;25-64 a&#241;os&#41; con fracturas de c&#250;pula radial complejas &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> de Mason&#41;&#44; con lesiones de partes blandas u &#243;seas&#44; que conllevar&#225;n inestabilidad&#44; no reconstruibles mediante osteos&#237;ntesis y tratadas mediante artroplastia&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las principales variables analizadas fueron datos de filiaci&#243;n&#44; clasificaci&#243;n de Mason o aspectos quir&#250;rgicos&#44; como demora&#44; tiempo quir&#250;rgico&#44; tipo prot&#233;sico &#40;donde la pr&#243;tesis bipolar fue la m&#225;s utilizada&#44; 88&#44;6&#37;&#41;&#44; necesidad de cementaci&#243;n o reintervenciones&#46; Tambi&#233;n se analiz&#243; el tiempo rehabilitador&#44; las causas de fracaso prot&#233;sico&#44; complicaciones&#44; hallazgos radiol&#243;gicos &#40;seg&#250;n Van-Riet&#41;&#44; zonas de aflojamiento &#40;seg&#250;n Popovic&#41;&#44; as&#237; como las escalas MEPS y de Cassebaum&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se apreciaron diversas lesiones asociadas&#44; como el da&#241;o en el ligamento colateral lateral cubital en el 39&#37; de los casos&#44; la fractura de coronoides&#44; en el 25&#44;6&#37; y la fractura de ol&#233;cranon&#44; en el 15&#44;9&#37; de la serie&#46; Hubo un caso de lesi&#243;n de Essex Lopresti&#46;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los test estad&#237;sticos utilizados fueron&#58; para variables categ&#243;ricas&#44; las tablas de contingencia&#44; Chi Cuadrado y test de Fisher&#46; Para las variables num&#233;ricas&#44; la U de Mann Whitney o el test de Kruskall Wallis&#46; Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El tiempo quir&#250;rgico fue de 100 minutos &#40;&#177; 56&#44;8&#41;&#46; Se cementaron el 53&#44;8&#37; de las pr&#243;tesis&#46; El resultado de la escala MEPS&#58; 80&#44;4 puntos &#40;&#177; 19&#44;3&#41;&#44; siendo excelentes-buenos en el 71&#44;6&#37;&#46; El codo era estable en el 93&#44;7&#37; de los casos&#44; presentaba una moderada inestabilidad&#44; inferior a 10&#176; en varo-valgo&#44; en el 4&#44;9&#37; de los casos y una franca inestabilidad&#44; con 10&#176; o m&#225;s de inestabilidad en varo o en valgo&#44; en el 1&#44;3&#37; restante de la serie&#46; El tiempo de rehabilitaci&#243;n fue menor en las cementadas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#44; hubo mayor rigidez &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; y m&#225;s secuelas &#40;limitaciones de movilidad&#44; dolor residual&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; en los casos en los que hubo que reparar el ligamento colateral lateral cubital &#40;dada la coexistencia de otras lesiones graves en estos casos&#41;&#46; Se obtuvieron mejores resultados en la escala de Cassebaum &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; y m&#225;s resultados excelentes en la escala MEPS &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; cuando la cirug&#237;a fue antes de una semana&#46; Se retir&#243; la pr&#243;tesis en 11 casos &#40;13&#44;4&#37;&#41;&#44; donde la principal causa de retirada fue el dolor en la pronosupinaci&#243;n en 5 casos&#44; las lesiones capitelares en 4 casos&#44; una luxaci&#243;n y una infecci&#243;n&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente fue la rigidez &#40;30&#44;5&#37;&#41;&#46; Hubo 3 infecciones &#40;3&#44;7&#37;&#41;&#46; Las zonas 1 y 7 &#40;Popovic&#41; fueron las de mayor oste&#243;lisis&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La presencia de lesiones &#243;seas y ligamentosas concomitantes determinaba m&#225;s tiempo quir&#250;rgico y secuelas&#46; 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patients of working age &#40;25-64 years&#41; with complex radial head fractures &#40;Mason II&#44; III&#44; IV&#41;&#44; with soft tissue and bone injuries that caused instability&#44; non-reconstructable by osteosynthesis and treated using arthroplasty&#46;</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The primary variables analysed were social demographics&#44; Mason classification&#44; or surgical aspects such as delay&#44; surgical time&#44; type of prosthesis &#40;where the bipolar prosthesis was most used&#44; 88&#46;6&#37;&#41;&#44; need of fixation or further surgery&#46; Rehabilitation time&#44; causes of prosthesis failure&#44; radiological findings &#40;according to Van-Riet&#41;&#44; areas of loosening &#40;according to Popovic&#41;&#44; as well as the Mayo Elbow Performance Score &#40;MEPS&#41; and the Cassebaum scale&#46;</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Various associated injuries were observed&#44; such as injuries in the lateral collateral ligament of the elbow in 39&#37; of cases&#44; coronoid fractures in 25&#46;6&#37;&#44; and an olecranon fracture in 15&#46;9&#37; of the series&#46; There was one case of an Essex- Lopresti injury&#46;</p><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The tests used for the statistical analysis were Chi squared and Fisher test for categorical variables and contingency tables&#46; The Mann Whitney U or Kruskall Wallis tests were used for the numerical variables&#46; Evidence level&#58; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The mean surgical time was 100 &#40;&#177; 56&#46;8&#41; minutes&#46; The prosthesis was fixed in 53&#46;8&#37; of cases&#46; The mean score on the MEPS scale was 80&#46;4 &#40;&#177; 19&#46;3&#41; points&#44; being good-excellent in 71&#46;6&#37;&#46; The elbow was stable in 93&#46;7&#37; of cases&#46; There was moderate instability&#44; with 10&#176; or more in varus or valgus&#44; and in 1&#46;3&#37; in the rest of the series&#46; The rehabilitation time was lower in the fixed cases &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;03&#41;&#44; and there was greater rigidity &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;03&#41; and more sequelae &#40;limitations in mobility&#44; residual pain&#41;&#44; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;05&#41; in the cases where the LCL had to be repaired &#40;given that there were other serious injuries in these cases&#41;&#46; When the surgical delay was less than one week&#44; better results were obtained on the Cassebaum scale &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;02&#41;&#44; as well as more excellent results on the MEPS scale MEPS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;02&#41;&#46; The prosthesis was removed in 11 cases &#40;13&#46;4&#37;&#41;&#44; with the main cause for removal being pain in pronosupination in 5 cases&#44; and capitellar injuries in 4 cases&#44; one dislocation&#44; and one infections&#46; The most frequent complication was rigidity &#40;30&#46;5&#37;&#41;&#46; There were 3 infections &#40;3&#46;7&#37;&#41;&#46; Popovic areas 1 and 7 had greater osteolysis&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The presence of concomitant bone and ligament injuries determined a longer surgical time and more sequelae&#46; Early surgery would achieve better clinical results&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Aspectos m&#225;s relevantes de los contrastes de hip&#243;tesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Comparativo pr&#243;tesis cementadas frente a pr&#243;tesis no cementadas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En las cementadas hab&#237;a menos casos de reparaci&#243;n del LCL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En las cementadas las osificaciones heterot&#243;picas alrededor del cuello eran m&#225;s frecuentes que en las no cementadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En las cementadas el tiempo de rehabilitaci&#243;n fue menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Presencia de fractura de coronoides frente a ausencia de ella</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hubo m&#225;s aflojamiento prot&#233;sico si coexist&#237;a una fractura de coronoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;047&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Reparaci&#243;n del complejo ligamentario externo &#40;LCL&#41; frente a su indemnidad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se ocasion&#243; m&#225;s rigidez en los casos de reparaci&#243;n del LCL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hubo m&#225;s osificaciones heterot&#243;picas si se reparaba el LCL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hubo peor movimiento en la escala MEPS si se necesit&#243; reparar el LCL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hubo mejores resultados en la escala MEPS si no hubo que reparar el LCL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El tiempo de rehabilitaci&#243;n fue m&#225;s corto cuando no hubo que reparar el LCL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de la intervenci&#243;n m&#225;s precoz o m&#225;s tard&#237;o</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hubo mayor tasa de aflojamientos en el grupo operado entre 1-4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hubo mejor resultado en la escala de Cassebaum en los intervenidos en la primera semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El resultado final en la escala MEPS era mejor cuanto antes se interven&#237;an&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El tiempo quir&#250;rgico era menor si se interven&#237;an antes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;047&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El tiempo de rehabilitaci&#243;n era menor si se interven&#237;an antes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fractura de ol&#233;cranon asociada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El tiempo para el alta era mayor si se operaba el ol&#233;cranon&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#225;stago corto frente a v&#225;stago largo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Las de v&#225;stago corto asociaron m&#225;s rigidez que las de v&#225;stago largo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.recot.2015.02.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	23	0	23
2024 Octubre	423	30	453
2024 Septiembre	457	53	510
2024 Agosto	366	37	403
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2024 Mayo	302	31	333
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2024 Marzo	283	31	314
2024 Febrero	303	44	347
2024 Enero	402	40	442
2023 Diciembre	280	47	327
2023 Noviembre	380	51	431
2023 Octubre	455	68	523
2023 Septiembre	287	27	314
2023 Agosto	298	22	320
2023 Julio	328	55	383
2023 Junio	314	51	365
2023 Mayo	448	42	490
2023 Abril	362	62	424
2023 Marzo	346	23	369
2023 Febrero	273	19	292
2023 Enero	196	8	204
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2022 Noviembre	233	32	265
2022 Octubre	187	89	276
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2022 Junio	129	27	156
2022 Mayo	215	37	252
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2022 Enero	178	38	216
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2021 Noviembre	126	35	161
2021 Octubre	149	44	193
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2021 Agosto	116	37	153
2021 Julio	101	32	133
2021 Junio	105	22	127
2021 Mayo	128	42	170
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2021 Marzo	180	42	222
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2021 Enero	77	27	104
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2020 Noviembre	2	12	14
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2018 Marzo	5	0	5
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2017 Diciembre	35	3	38
2017 Noviembre	45	2	47
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2017 Agosto	1	0	1
2017 Marzo	4	2	6
2017 Febrero	1	0	1
2016 Noviembre	2	0	2
2016 Septiembre	1	3	4
2016 Agosto	1	2	3
2016 Julio	1	1	2
2016 Junio	0	1	1
2016 Marzo	5	3	8
2016 Febrero	4	2	6
2016 Enero	6	2	8
2015 Diciembre	3	4	7
2015 Noviembre	4	5	9
2015 Octubre	22	12	34
2015 Septiembre	19	15	34
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