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ORIGINAL
Evaluación clínico-radiológica de la técnica de aloinjerto compactado y vástago cementado en cirugías de revisión de cadera
Clinical-radiological evaluation of the impaction allografting and cemented rod technique in revision knee surgery
J. Mateo-Negreiraa,
Autor para correspondencia
negreira84@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, P. López-Cuelloa, I. Pipa-Muñiza, N. Rodríguez Garcíaa, A. Murcia-Mazóna,b, M.A. Suárez-Suáreza,b
a Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, España
b Facultad de Medicina y Ciencia de la Salud, Universidad de Oviedo
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el n&#250;mero de cirug&#237;as de revisi&#243;n tambi&#233;n se ha incrementado enormemente en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los motivos que explican este incremento son&#58; el aumento de la poblaci&#243;n intervenida&#44; el aumento de la esperanza de vida de la poblaci&#243;n&#44; que conlleva un incremento de los n&#250;meros de ciclos de carga a los que se sometido el implante y el uso proporcionalmente m&#225;s intenso al que se ven sometidos los implantes&#44; debido a la mayor actividad de los pacientes j&#243;venes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kurtz et al&#46; afirmaban&#44; a ra&#237;z de los resultados de su estudio&#44; que la tasa de cirug&#237;as de revisi&#243;n respecto al n&#250;mero total de cirug&#237;as prot&#233;sicas es del 17&#37; para la cadera y del 8&#37; para rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de revisi&#243;n de cadera supone un reto en s&#237; misma para cualquier cirujano ortop&#233;dico&#44; no solo por los importantes defectos &#243;seos con los que nos encontramos y que hay que sortear&#44; sino tambi&#233;n por la necesidad de dejar correctamente fijado el nuevo implante&#44; m&#225;s a&#250;n cuando se trata de un paciente relativamente joven con una buena calidad de vida&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos m&#233;todos para intentar solucionar el problema del stock &#243;seo y permitir la correcta fijaci&#243;n del nuevo implante&#44; como son&#58; el cemento&#44; las pr&#243;tesis especiales&#44; etc&#46;&#44; pero solo uno que trata de recuperarlo&#44; el injerto compactado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el empleo de injerto impactado y pr&#243;tesis cementada es una t&#233;cnica ampliamente difundida&#46; Existe gran cantidad de estudios que reflejan la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; la estabilidad del implante y la restauraci&#243;n &#243;sea en las cirug&#237;as de revisi&#243;n de cadera&#44; obteniendo buenos resultados a medio plazo&#44; seg&#250;n la mayor&#237;a de las series publicadas&#44; aunque no hay que olvidar que es una t&#233;cnica dif&#237;cil&#44; laboriosa y no exenta de complicaciones&#44; como son las fracturas postoperatorias y el hundimiento excesivo del implante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4&#8211;9</span></a>&#46; Pocos estudios&#44; exceptuando el registro sueco y la escuela de Exeter&#44; ofrecen un seguimiento medio de m&#225;s de 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es evaluar los resultados a los 13 a&#241;os de la t&#233;cnica de aloinjerto triturado compactado y v&#225;stago cementado &#40;t&#233;cnica de Ling&#41; en pacientes intervenidos de cirug&#237;a de revisi&#243;n de cadera&#44; valorando el resultado cl&#237;nico&#44; la supervivencia del implante&#44; las complicaciones intra y postoperatorias&#44; y el hundimiento radiogr&#225;fico de los implantes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio anal&#237;tico observacional&#44; prospectivo y no aleatorizado&#46; Se realiz&#243; un seguimiento cl&#237;nico y radiol&#243;gico de 26 pacientes intervenidos de recambio de pr&#243;tesis total de cadera en el Hospital de Cabue&#241;es de Gij&#243;n&#44; en los que se utiliz&#243; la t&#233;cnica de injerto compactado en el componente femoral&#44; entre agosto de 1997 y diciembre de 1998&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron sometidos a una encuesta y una valoraci&#243;n cl&#237;nica&#58; preoperatoria&#44; en el momento del alta hospitalaria&#44; a las 6-12 semanas de la cirug&#237;a&#44; a los 6 meses&#44; al a&#241;o&#44; a los 2 a&#241;os y a los 5 a&#241;os&#44; para anotar las diferencias en las escalas de Harris y de Merle D&#8216;Aubigne modificada por Charnley&#44; si las hubiera&#46; A partir de entonces se valor&#243; a los pacientes de forma rutinaria en consultas anuales hasta los 13 a&#241;os&#46; As&#237; mismo se realiz&#243; un seguimiento radiogr&#225;fico valorando el hundimiento de los implantes desde la radiograf&#237;a del postoperatorio inmediato frente a la del &#250;ltimo control radiol&#243;gico en la consulta de revisi&#243;n&#44; midiendo el hundimiento vertical del v&#225;stago femoral conforma al m&#233;todo descrito por Callaghan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Todas las radiograf&#237;as se realizaron siguiendo el mismo protocolo y las posibles variaciones por la magnificaci&#243;n fueron corregidas tomando el tama&#241;o de la cabeza femoral como referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El centro de la cabeza femoral y la l&#237;nea entre las 2 l&#225;grimas de K&#246;hler se utilizaron para definir la altura y la posici&#243;n de la c&#250;pula&#46; Los orificios obturadores fueron empleados como referencia cuando la l&#225;grima de K&#246;hler no era visible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Todas las mediciones fueron llevadas a cabo por el mismo observador&#44; que formaba parte del equipo quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el estudio&#44; pacientes que se interven&#237;an de cirug&#237;a de revisi&#243;n de cadera por&#58; aflojamiento de los componentes&#44; hundimiento del v&#225;stago&#44; oste&#243;lisis femoral&#44; infecci&#243;n&#44; dolor y luxaci&#243;n&#46; Para eliminar posibles sesgos se aplicaron los siguientes criterios de exclusi&#243;n&#58; pacientes a los que solo se les realiz&#243; cirug&#237;a de revisi&#243;n del componente acetabular&#44; pacientes en los que se utiliz&#243; aloinjerto estructural u otra t&#233;cnica diferente de la descrita&#44; pacientes a los que se les implant&#243; un v&#225;stago femoral diferente al v&#225;stago de referencia Exeter<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Stryker Howmedica&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizaron aloinjertos de cabezas de f&#233;mur congeladas en fresco y conservadas en nitr&#243;geno l&#237;quido en un banco de tejidos&#46; Los aloinjertos se trituraron con un molinillo de hueso &#40;Noviomagus Bone Mill<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Dinamarca&#41;&#46; Se prepar&#243; el canal femoral y se comenz&#243; a introducir los injertos&#46; Tras finalizar la compactaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; se comprob&#243; la estabilidad con los implantes de prueba y&#44; a continuaci&#243;n&#44; se cement&#243;&#44; se presuriz&#243; y se introdujo el v&#225;stago definitivo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron las variables edad&#44; sexo&#44; peso&#44; talla&#44; IMC&#44; dismetr&#237;a de EEII&#44; lado intervenido&#44; puntuaci&#243;n en la escala de cadera de Harris &#40;Harris Hip Score o HHS&#41;&#44; puntuaci&#243;n en la escala de Merle D¿Aubigne modificada por Charnley&#44; duraci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; calidad intraoperatoria del hueso&#44; clasificaci&#243;n de Paprosky de defectos femorales&#44; d&#237;as necesarios para iniciar la sedestaci&#243;n&#44; d&#237;as necesarios para iniciar la deambulaci&#243;n&#44; estancia postoperatoria y hundimiento radiogr&#225;fico de los implantes&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparaci&#243;n entre variables cualitativas se realiz&#243; mediante la prueba de la chi al cuadrado&#46; Para la comparaci&#243;n entre variables cuantitativas&#44; dado el limitado n&#250;mero de la muestra&#44; se utilizaron test no param&#233;tricos&#46; Posteriormente&#44; en los casos en los que se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; se realiz&#243; el correspondiente test param&#233;trico para obtener como informaci&#243;n adicional el intervalo de confianza de la diferencia&#46; En las comparaciones se ha fijado un intervalo de confianza del 95&#37;&#44; acept&#225;ndose como significativas las diferencias encontradas cuando el valor de p fue inferior a 0&#44;05&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis de supervivencia mediante el procedimiento de Kaplan-Meier&#46; Para ello se construy&#243; una tabla de vida&#44; estim&#225;ndose las proporciones acumuladas de supervivencia en el tiempo t<span class="elsevierStyleInf">i</span> desde la fecha de la intervenci&#243;n hasta el fallecimiento o la &#250;ltima fecha de seguimiento y dibujando la curva de supervivencia&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de estudio presentaba una edad media de 72&#44;6 a&#241;os&#44; con IMC medio de 27&#44;4 y una puntuaci&#243;n inicial en el HHS preoperatorio de 35&#44;2&#46; El 53&#44;8&#37; de la muestra eran hombres&#44; en el 73&#44;1&#37; se trataba del lado derecho y en el 76&#44;9&#37; se trataba de la primera cirug&#237;a de revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar la evoluci&#243;n de la puntuaci&#243;n total entre los valores preoperatorios del HHS y los de la escala de Merle D¿Aubigne modificada por Charnley con los valores posquir&#250;rgicos&#44; se observa un incremento de la movilidad y de la marcha y una reducci&#243;n del dolor estad&#237;sticamente significativa&#44; manteniendo puntuaciones finales cercanas al doble que las iniciales en el caso de la HHS y notablemente mejores en los 3 apartados de la escala de Merle D¿Aubigne modificada por Charnley&#44; sobre todo en el dolor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 26 pacientes intervenidos&#44; aparecieron complicaciones intraoperatorias en 9 casos&#44; de los cuales 6 fueron fracturas femorales al realizar la compactaci&#243;n del injerto con el impactor&#46; Los 3 pacientes restantes fueron perforaciones &#243;seas&#44; que si bien las podemos considerar como fracturas&#44; el tratamiento de las mismas no conlleva ni la misma dificultad ni los mismos riesgos&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente las fracturas fue en el calcar &#40;4 casos&#41;&#44; las otras 2 fracturas ocurrieron una en el troc&#225;nter mayor y otra a nivel de la punta del v&#225;stago&#46; Se analiz&#243; la posible influencia de los factores edad&#44; IMC&#44; sexo&#44; calidad &#243;sea&#44; tama&#241;o del implante y tipo de defecto &#243;seo en la aparici&#243;n de complicaciones intraoperatorias&#44; no observ&#225;ndose diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; en ning&#250;n caso&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se valor&#243; si la presencia de complicaciones intraoperatorias ten&#237;a repercusi&#243;n sobre la evoluci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; en cuanto a estancia hospitalaria&#44; tiempo necesario para la sedestaci&#243;n y para la deambulaci&#243;n&#46; El tiempo medio necesario para conseguir la sedestaci&#243;n fue de 11&#44;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;6 d&#237;as y de 17&#44;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 d&#237;as para la deambulaci&#243;n&#44; con una estancia hospitalaria media de 22&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;8 d&#237;as&#46; Se observ&#243; que existe una diferencia estad&#237;sticamente significativa tanto en la estancia hospitalaria como en los d&#237;as necesarios para iniciar la deambulaci&#243;n en los pacientes que hab&#237;an tenido alg&#250;n tipo de complicaci&#243;n intraoperatoria&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 70&#37; de los pacientes intervenidos no tuvo ninguna complicaci&#243;n&#46; Hubo 3 p&#233;rdidas de pacientes&#44; lo que supone el 11&#37; del total&#46; De las complicaciones cabe destacar que hubo una infecci&#243;n &#40;4&#37;&#41;&#44; una fractura periprot&#233;sica &#40;4&#37;&#41;&#44; un aflojamiento con afectaci&#243;n cl&#237;nica &#40;4&#37;&#41; y 2 luxaciones &#40;7&#37;&#41;&#44; que se produjeron en el mismo paciente y por las que hubo que reintervenir en 2 ocasiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia del implante considerando como referencia final&#44; la cirug&#237;a de revisi&#243;n por cualquier causa fue del 84&#37; a los 13 a&#241;os&#44; el 88&#37; si excluimos la infecci&#243;n&#46; Solo se produjeron 4 cirug&#237;as de revisi&#243;n&#58; una por infecci&#243;n&#44; una por fractura y 2 por luxaci&#243;n &#40;estas ocurrieron en el mismo paciente&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo objetivo fue valorar el hundimiento radiogr&#225;fico de los implantes a lo largo del tiempo y ver si las distintas variables registradas influ&#237;an o no de manera significativa en el mismo&#46; Tras el an&#225;lisis de los datos&#44; se observa que 20 pacientes tienen un hundimiento radiogr&#225;fico menor de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; 3 entre 0&#44;5 y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y otros 3 mayor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Con los resultados obtenidos podemos afirmar que no existen diferencias estad&#237;sticamente significativas que hagan pensar que la edad&#44; el IMC&#44; la duraci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; el sexo&#44; la calidad &#243;sea&#44; el tipo de defecto &#243;seo y el tipo de implante influyan en el hundimiento radiogr&#225;fico de los implantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de preparaci&#243;n del injerto &#243;seo es importante tanto mec&#225;nica como biol&#243;gicamente&#46; El est&#225;ndar sigue siendo el injerto congelado en fresco de cabeza femoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se puede utilizar tanto injerto esponjoso como cortical para el triturado&#44; pero en estudios cl&#237;nicos comparativos&#44; como Kligman et al&#46;&#44; se demuestra que los pacientes con injerto procedente de cortical tienen menos dolor y menos hundimiento que los de esponjosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La t&#233;cnica utilizada para la preparaci&#243;n de los injertos fue la descrita por Slooff et al&#46;&#44; Gie et al&#46; y Schreurs et al&#46;&#44; y que es la que se sigue en la mayor&#237;a de las publicaciones que tratan sobre este tema en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#8211;6&#44;8&#44;11&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se conoce todav&#237;a cu&#225;l es el tama&#241;o ideal de los fragmentos &#243;seos&#44; lo &#250;nico que se sabe es que tienen que formar una base s&#243;lida para la implantaci&#243;n de la nueva pr&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tagil y Aspenberg demostraron que el tama&#241;o no solo tiene importancia biomec&#225;nica&#44; sino tambi&#233;n biol&#243;gica&#44; y que cuanto m&#225;s compactado se encontraba el injerto&#44; menor era el crecimiento &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16</span></a>&#46; Halliday et al&#46; demostraron experimentalmente que la resistencia del injerto compactado depende sobre todo de la distribuci&#243;n del propio injerto y de una correcta t&#233;cnica de compactaci&#243;n que permita una distribuci&#243;n de cargas lo m&#225;s homog&#233;nea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Ornstein et al&#46; hacen hincapi&#233; en que con la impactaci&#243;n vigorosa lo &#250;nico que se consigue es aumentar la tasa de fracturas intraoperatorias&#46; Tambi&#233;n afirmaban que la inadecuada presurizaci&#243;n del cemento era la responsable de tasas de hundimiento de hasta el 11&#37; en las series analizadas&#44; por lo que es necesario encontrar un equilibrio entre la correcta presurizaci&#243;n&#44; que reduce el riesgo de hundimiento y la impactaci&#243;n vigorosa que afectan a la revascularizaci&#243;n y aumentan el riesgo de fracturas intraoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tipo de implante&#44; en nuestra serie utilizamos en todos los casos los v&#225;stagos Exeter<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; siguiendo la misma t&#233;cnica desarrollada por esta escuela&#46; Los &#250;ltimos estudios revelan que es m&#225;s importante la correcta impactaci&#243;n y la preparaci&#243;n adecuada del injerto que el tipo de v&#225;stago empleado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie se objetiva una mejor&#237;a significativa tanto en la escala de Harris como en la escala de Merle D¿Aubigne modificada por Charnley&#44; desde el momento de la primera revisi&#243;n&#44; a los 3 meses&#44; alcanzando la m&#225;xima diferencia a los 2 a&#241;os y decayendo moderadamente a los 5 a&#241;os&#44; pero dejando claro margen de diferencia&#46; Estos resultados concuerdan con los de estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1-7</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como se puede objetivar en la literatura&#44; existe un alto riesgo de fractura tanto durante la extracci&#243;n del cemento como durante la impactaci&#243;n del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; siendo esta la causa m&#225;s com&#250;n de nueva cirug&#237;a tras una revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las complicaciones intra y postoperatorias se reducen de forma clara si se realiza una cuidadosa selecci&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente de las fracturas es el calcar y tambi&#233;n es muy com&#250;n que se produzcan perforaciones corticales en la parte m&#225;s distal del v&#225;stago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Las prevalencias var&#237;an de unos estudios a otros&#44; pero oscilan alrededor del 4 al 20&#37; en la mayor&#237;a de las publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;19&#44;20</span></a>&#44; siendo mayores en las que presentaban una muestra poblacional m&#225;s peque&#241;a&#46; En nuestra serie&#44; se ha obtenido una tasa de fracturas del 23&#37;&#44; posiblemente influenciada por el tama&#241;o muestral&#44; y al igual que en el resto de publicaciones&#44; la localizaci&#243;n m&#225;s comprometida resulta ser el calcar&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Greenwald et al&#46; fueron de los primeros que publicaron que para evitar las fracturas que se produc&#237;an al retirar el cemento&#44; era mejor mantener el que estaba bien fijado y colocar el nuevo v&#225;stago cementado encima de &#233;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Al principio esta pr&#225;ctica fue muy cuestionada en la literatura m&#233;dica&#44; pero estudios posteriores han demostrado que es la t&#233;cnica de elecci&#243;n en circunstancias apropiadas&#44; ya que presenta mayores tasas de resistencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Del mismo modo que aparece descrito en numerosos art&#237;culos&#44; en los pacientes que presentaban un stock &#243;seo muy deficiente fue necesario la colocaci&#243;n de mallas y cerclajes para contener el injerto compactado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los periodos de estancia hospitalaria&#44; d&#237;as necesarios para la deambulaci&#243;n y para la sedestaci&#243;n&#44; aparece muy poca informaci&#243;n reflejada en la literatura revisada&#46; Adem&#225;s&#44; la comparaci&#243;n con otros hospitales europeos es muy complicada&#44; dadas las grandes diferencias existentes entre los servicios sanitarios&#46; Nuestros an&#225;lisis reflejan que existe una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; entre la existencia de complicaciones dentro de la cirug&#237;a y el aumento de la estancia hospitalaria&#46; Tambi&#233;n se concluye que las complicaciones alargan el tiempo necesario para el inicio de la sedestaci&#243;n&#44; pero no ocurre as&#237; para el inicio de la deambulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que con las complicaciones intraoperatorias&#44; las series analizadas muestran datos muy dispares respecto a las tasas de supervivencia&#46; Desde series como la de Ornstein&#44; que muestra tasas de supervivencia considerando como punto final la cirug&#237;a de revisi&#243;n del 94&#37; a los 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; a tasas como la de Halliday&#44; cuyos resultados descienden al 90&#44;5&#37; a los 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Nuestra serie muestra una tasa de supervivencia del implante&#44; considerando como punto final la cirug&#237;a de revisi&#243;n del 84&#37; a los 13 a&#241;os&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la aparici&#243;n de complicaciones postoperatorias&#44; en nuestra serie se observa una tasa del 19&#37; en total&#44; correspondiendo&#58; un 4&#37; a fracturas periprot&#233;sicas&#44; un 4&#37; a infecciones&#44; un 4&#37; a aflojamientos y un 7&#37; a luxaciones&#44; cifras en l&#237;nea con las comunicadas por Halliday et al&#46;&#44; aunque en esta serie no hubo ninguna luxaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La migraci&#243;n de los componentes fue valorada midiendo el hundimiento vertical del v&#225;stago femoral de acuerdo con Callaghan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El hundimiento fue valorado como significativo si era mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm seg&#250;n los criterios de Koldstad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Yan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> afirmaban que el hundimiento del implante se produce sobre todo en los primeros meses&#44; estabiliz&#225;ndose cuando el injerto comienza a osteointegrarse con el hueso&#46; En otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el hundimiento inicial se relacionaba con una mala t&#233;cnica de presurizaci&#243;n&#44; mientras que el hundimiento masivo se relacionaba m&#225;s con los defectos &#243;seos previos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ornstein et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> estudiaron el injerto compactado concluyendo que el hundimiento se produc&#237;a en la interfaz del cemento&#44; es decir&#44; el implante se hund&#237;a en el cemento&#44; con una media de hundimiento de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; y se produc&#237;a sobre todo durante los primeros 3 meses&#44; tendiendo a la estabilizaci&#243;n posterior&#46; As&#237; mismo&#44; se observ&#243; un hundimiento mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en un 11&#37; y se consider&#243; que los hundimientos mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm eran debidos a defectos de la estabilidad inicial y a una alineaci&#243;n defectuosa de los v&#225;stagos&#46; En nuestra serie se observa una media de hundimiento de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con un 76&#37; de los pacientes con un hundimiento menor de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; un 12&#37; con un hundimiento entre 0&#44;5 y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y un 12&#37; mayor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garc&#237;a-Cimbrelo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> afirman que el hundimiento se relaciona con v&#225;stagos de di&#225;metro inferior al requerido&#44; debido seguramente a la curva de aprendizaje del cirujano y a que la estimaci&#243;n del tama&#241;o del v&#225;stago puede ser dif&#237;cil&#46; Con nuestros resultados&#44; no podemos afirmar que ninguna de las variables que analizamos &#40;edad&#44; IMC&#44; duraci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; defecto &#243;seo previo&#44; sexo&#44; tipo de implante ni calidad &#243;sea&#41; influya significativamente en el posterior hundimiento radiogr&#225;fico del implante&#44; aunque los resultados de los art&#237;culos revisados as&#237; lo sugieran&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaciones del trabajo caben destacar&#58; el dise&#241;o del mismo&#44; no se trata de un estudio ciego&#44; por lo que el an&#225;lisis del hundimiento radiogr&#225;fico&#44; ha podido verse influenciado por factores subjetivos&#59; el tama&#241;o muestral&#44; que puede no ser lo suficientemente amplio como para obtener resultados estad&#237;sticamente significativos&#44; y la falta de grupo control&#44; que mostrar&#237;a resultados objetivos al comparar las diferentes muestras poblacionales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndonos en los resultados de nuestro trabajo&#44; y al igual que se refleja en la literatura m&#225;s importante&#44; podemos afirmar que el empleo de la t&#233;cnica del injerto compactado con v&#225;stagos cementados &#40;t&#233;cnica de Ling&#41; en la cirug&#237;a de revisi&#243;n del f&#233;mur permite obtener buenos resultados a medio-largo plazo&#44; con ausencia del dolor y con la reconstrucci&#243;n del sustrato &#243;seo&#46; Si bien su dificultad t&#233;cnica&#44; la aparici&#243;n de complicaciones intraoperatorias&#44; sobre todo de fracturas periprot&#233;sicas&#44; y el aflojamiento del implante debido al hundimiento excesivo del mismo siguen siendo complicaciones frecuentes&#44; est&#225; indicada sobre todo en pacientes j&#243;venes en los que sea razonable una segunda reintervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Nivel de evidencia</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiaci&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajo no financiado&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 2 0 2
2024 Octubre 22 1 23
2024 Septiembre 17 2 19
2024 Agosto 30 5 35
2024 Julio 17 4 21
2024 Junio 26 6 32
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