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Original
Osteotomía periacetabular en el tratamiento de displasia de cadera mediante técnica mini-invasiva. Nuestros resultados a medio plazo en 131 casos
Periacetabular osteotomy for hip dysplasia treatment through a mini-invasive technique. Our results at mid-term in 131 cases
L. Ramírez-Núñeza,
Autor para correspondencia
luis.ramirez@icatme.com

Autor para correspondencia.
, J. Payo-Ollerob, M. Comasa, C. Cárdenasa, V. Bellottia, E. Astaritaa, G. Chacón-Cascioa, M. Ribasa
a Instituto Catalán de Traumatología y Medicina Deportiva (ICATME), Hospital Universitario Quirón Dexeus, Barcelona, España
b Departamento Cirugía Ortopédica y Traumatología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
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con la intenci&#243;n de prevenir o retrasar la aparici&#243;n de una artrosis secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por tanto&#44; en ausencia de degeneraci&#243;n del cart&#237;lago articular&#44; los pacientes j&#243;venes &#40;15-40 a&#241;os&#41;&#44; activos y con estos cambios anat&#243;micos sintom&#225;ticos son candidatos al tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteotom&#237;a periacetabular &#40;OPA&#41;&#44; osteotom&#237;a de Ganz o tambi&#233;n conocida como osteotom&#237;a Bernesa&#44; ha ganado en las &#250;ltimas d&#233;cadas una progresiva aceptaci&#243;n&#44; convirti&#233;ndose actualmente en el <span class="elsevierStyleItalic">gold-standard</span> en pacientes esquel&#233;ticamente maduros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OPA consiste en una osteotom&#237;a alrededor del acet&#225;bulo&#44; de corte poligonal&#44; que permite su reorientaci&#243;n&#44; pudi&#233;ndose de esta manera obtener&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distribuci&#243;n equilibrada de las cargas sobre la cabeza femoral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor cobertura acetabular en todos los planos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantenimiento del contacto del cart&#237;lago hialino acetabular con el femoral&#46;</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ganz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> describieron esta t&#233;cnica en 1988 a trav&#233;s de un abordaje de Smith-Petersen modificado con desinserci&#243;n&#47;reinserci&#243;n de los m&#250;sculos de la espina il&#237;aca anterosuperior y el recto anterior&#44; proporcionando as&#237; una correcta exposici&#243;n del acet&#225;bulo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2008 la escuela de Aarhus &#40;Prof&#46; S&#248;balle&#59; Troelsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#41; describi&#243; una modificaci&#243;n mini-invasiva de la t&#233;cnica cl&#225;sica de OPA&#44; basada principalmente en un cambio del abordaje quir&#250;rgico&#46; Este abordaje consiste en un abordaje inguinal trans-sartorial&#44; y presenta varios beneficios respecto a la t&#233;cnica cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; entre los cuales destaca una manifiesta disminuci&#243;n del tiempo quir&#250;rgico&#44; directamente en relaci&#243;n con la curva de aprendizaje&#44; pero con menor p&#233;rdida sangu&#237;nea y con disminuci&#243;n de los requerimientos transfusionales&#44; menor dolor postoperatorio&#44; r&#225;pida recuperaci&#243;n funcional y beneficios est&#233;ticos&#44; debido a que la incisi&#243;n se realiza en la misma direcci&#243;n que las l&#237;neas de Langer&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los beneficios inherentes a los distintos tipos de abordaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; resalta la relevancia de los resultados cl&#237;nico-funcionales de estos pacientes&#46; El seguimiento cl&#237;nico a corto-medio plazo muestra un alivio sintom&#225;tico y una mejor&#237;a funcional en un 40-97&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha descrito hasta un 71&#37; de reincorporaci&#243;n a actividades deportivas&#44; similar o incluso de mayor intensidad despu&#233;s de la OPA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; En este grupo de pacientes cabe destacar una mejor&#237;a cl&#237;nica en relaci&#243;n con el dolor y sin comprometer el reinicio de actividades deportivas a niveles previos preoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del estudio son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripci&#243;n de nuestra serie inicial de pacientes tratados de DDH mediante OPA mini-invasiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripci&#243;n de los resultados funcionales de nuestros pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enumerar los consejos t&#233;cnicos del procedimiento&#44; bas&#225;ndonos en nuestra experiencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripci&#243;n de las complicaciones&#44; con la curva de aprendizaje realizada&#44; relacionadas con este procedimiento&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio retrospectivo de los pacientes intervenidos en nuestro centro mediante OPA con abordaje mini-invasivo&#44; descrito por Troelsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; en un periodo de 9 a&#241;os que va desde 2007 hasta diciembre de 2016&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes que tuvieran dolor de caracter&#237;sticas mec&#225;nicas de cadera persistente&#44; displasia de cadera&#44; interl&#237;nea articular congruente&#44; espacio articular mayor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; flexi&#243;n de cadera mayor de 110&#176; y rotaci&#243;n interna de la cadera menor de 15&#176;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De un total de 145 OPA con abordaje mini-invasivo realizadas en el periodo se&#241;alado&#44; 3 fueron excluidas por no estar los par&#225;metros radiol&#243;gicos integrados en nuestro sistema radiol&#243;gico digital&#44; 4 por faltar tanto par&#225;metros radiol&#243;gicos digitales como funcionales y 7 por no disponer de su completo seguimiento&#46; En consecuencia&#44; se incluyeron 131 casos realizados en 118 pacientes &#40;13 bilateral&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determinaron como variables los par&#225;metros demogr&#225;ficos &#40;edad&#44; sexo&#41;&#44; lado de la intervenci&#243;n&#44; los par&#225;metros radiol&#243;gicos &#40;&#225;ngulo de Wiberg o &#225;ngulo borde-centro-lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; &#225;ngulo de cobertura lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; &#237;ndice acetabular o &#225;ngulo de T&#246;nnis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> e interl&#237;nea articular de la articulaci&#243;n coxa-femoral&#41; en el momento prequir&#250;rgico y al final del seguimiento&#46; Adem&#225;s&#44; se midieron las complicaciones &#40;disestesias transitorias del nervio f&#233;moro-cut&#225;neo lateral&#44; paresia del nervio ci&#225;tico&#44; conversi&#243;n a pr&#243;tesis total de cadera&#44; choque femoroacetabular&#41; durante el seguimiento y los resultados funcionales mediante la escala <span class="elsevierStyleItalic">Non Arthritic Hip Score</span> &#40;NAHS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> en el momento prequir&#250;rgico y al final del seguimiento&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente es colocado en dec&#250;bito supino sobre una mesa radiotransparente&#46; Se administra la profilaxis antibi&#243;tica &#40;cefazolina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; y &#225;cido tranex&#225;mico &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; antes de la intervenci&#243;n&#46; La anestesia&#44; general&#44; debe hacerse con bajas dosis de relajante muscular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro esta intervenci&#243;n se realiza siempre con un equipo de rayos X &#40;OEC Fluorostar 7900 series&#44; GE OEC Medical Systems Inc&#44; Wendelstein&#44; Alemania&#41;&#44; monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica intraoperatoria&#44; un cirujano vascular y un sistema de autotransfusi&#243;n continua &#40;Continuous AutoTransfusion System C&#46;A&#46;T&#46;S&#174; plus&#44; Fresenius Kabi AG&#44; Bad Homburg&#44; Alemania&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El equipo de rayos X se coloca por debajo de la mesa quir&#250;rgica&#44; y antes de finalizar la colocaci&#243;n del paciente debemos de asegurarnos de que se pueden realizar las proyecciones anteroposterior &#40;AP&#41; y falso perfil de Lequesne &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica intraoperatoria se realiza por un neurofisi&#243;logo que recoge la actividad motora y sensitiva de los grupos musculares abductores&#44; recto anterior&#44; vasto medial&#44; isquiotibiales&#44; gastrocnemio&#44; peroneo largo&#44; tibial posterior y aductor del primer dedo del pie&#46; Esto nos permite monitorizar las se&#241;ales motoras y sensitivas del nervio femoral&#44; ci&#225;tico y obturador&#44; mientras se realizan las osteotom&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La presencia de un cirujano vascular es debido a que existe un riesgo de lesi&#243;n de la corona mortis que se trata de una anastomosis retrop&#250;bica entre la arteria il&#237;aca externa &#40;o vasos epig&#225;strico profundos&#41; y la arteria obturatriz&#46; Esta arteria suele estar localizada 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm medial del corte del pubis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se colocan los campos quir&#250;rgicos&#44; se realiza el abordaje inguinal trans-sartorial descrito por S&#246;balle &#40;Troelsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#41;&#44; con especial hincapi&#233; en la identificaci&#243;n y liberaci&#243;n subfascial del nervio femorocut&#225;neo lateral&#44; con la finalidad de proporcionarle la m&#225;xima capacidad de desplazamiento&#44; y se realizan las osteotom&#237;as en el siguiente orden&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primera osteotom&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Osteotom&#237;a&#44; con escoplo&#44; de la rama iliopubiana a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm medial al acet&#225;bulo&#46; Se realiza flexionando la cadera de 80&#176; a 90&#176; y una ligera rotaci&#243;n interna para relajar el psoas il&#237;aco y el nervio femoral&#46; La osteotom&#237;a debe ser precisa&#44; a no m&#225;s de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del &#225;ngulo superolateral del foramen obturador&#44; y es controlada con rayos X mediante las proyecciones AP y neutra y oblicuas inlet y outlet&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segunda osteotom&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Osteotom&#237;a&#44; con escoplo&#44; de la fosa infra-acetabular bajo control fluorosc&#243;pico con las proyecciones AP y Lequesne&#46; En primer lugar se realiza disecci&#243;n roma con tijeras largas de Metzenbaum para crear un orificio por donde se pueda introducir sobre el borde exterior del agujero obturatriz el osteotomo de Ganz o Matta&#46; La osteotom&#237;a no debe sobrepasar la cortical posterior del isquion&#46; Importante mantenerse aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm antes de la cortical posterior del isquion para no crear una discontinuidad p&#233;lvica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tercera osteotom&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Con el escoplo angulado de Ganz de doble punta y 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de ancho se realiza un corte que conecta un punto situado a media distancia entre la l&#237;nea articular acetabular y la espina ci&#225;tica&#46; Este corte se realiza en proyecci&#243;n alar de Lequesne &#40;nos dar&#225; la longitud&#41; y anteroposterior &#40;nos dar&#225; la anchura&#41; y con la cadera en flexi&#243;n de 80-90&#176; con discreta rotaci&#243;n externa para relajar el nervio ci&#225;tico&#44; debido a su cercan&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuarta osteotom&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; &#218;nico corte que se realiza con sierra oscilante y visualizaci&#243;n directa&#46; La osteotom&#237;a discurre desde el ala il&#237;aca&#44; debajo de la espina il&#237;aca anterosuperior &#40;3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm supracetabular&#41;&#44; hasta 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del borde p&#233;lvico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se controla con fluoroscopia en proyecci&#243;n de pelvis AP&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quinta osteotom&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Llamada &#171;osteotom&#237;a de uni&#243;n&#187;&#46; Va desde 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del ala p&#233;lvica a unirse con la parte m&#225;s alta de la tercera osteotom&#237;a&#46; Esta osteotom&#237;a&#44; a diferencia de todos los autores&#44; la realizamos con 2 osteotomos de Lambotte&#44; y bajo control fluorosc&#243;pico con proyecci&#243;n de Lequesne y AP&#46; En este momento el acet&#225;bulo se separa del resto de la pelvis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reorientaci&#243;n del acet&#225;bulo&#46; Este es el paso de mayor complejidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; A veces&#44; el anestesista debe inducir relajaci&#243;n muscular adicional &#40;especialmente en pacientes muy musculados&#41; para poder reorientar el acet&#225;bulo&#46; El objetivo es obtener una ligera medializaci&#243;n del fragmento acetabular y una cubierta lateral y anteversi&#243;n fisiol&#243;gica seg&#250;n lo planificado&#46; Para ello&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El centro de la cabeza femoral debe estar localizado a 4 o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del borde posterior acetabular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El borde anterior acetabular no debe cruzar el borde posterior y debe ser proyectado aproximadamente a 1&#47;3 de la pared posterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espina ci&#225;tica no deber&#237;a ser visible en la proyecci&#243;n AP estricta &#40;lo que significar&#237;a retroversi&#243;n&#41; y la segunda osteotom&#237;a &#40;infra-acetabular-isquion&#41; debe haber experimentado una angulaci&#243;n que se corresponde con la obtenida en la cobertura de la cabeza femoral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fijaci&#243;n del acet&#225;bulo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Utilizamos 2 o 3 tornillos bicorticales de 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;Matta Pelvic System&#44; Stryker Trauma AG&#44; Selzach&#44; Suiza&#41; con una longitud que var&#237;a de 60 a 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; comenzando desde lateral a medial en V invertida&#46; Durante la fijaci&#243;n realizamos proyecciones AP y Lequesne para garantizar que no invadimos la articulaci&#243;n coxa-femoral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre se realiza por planos &#40;con atenci&#243;n de no atrapar al nervio femorocut&#225;neo lateral&#41;&#44; no usamos drenaje&#44; y para la piel utilizamos sutura continua absorbible intrad&#233;rmica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Seguimiento postoperatorio y protocolo de rehabilitaci&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el dolor postoperatorio utilizamos un cat&#233;ter local intralesional durante las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas para infiltrar cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas un bolo de 20cc que contiene 10cc de Ropivacaina al 0&#44;7&#37;&#44; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de suero fisiol&#243;gico y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de ketorolaco &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se puede usar rescate analg&#233;sico adicional&#44; si se requiere&#44; o incluso se puede aplicar un sistema de bomba de analgesia controlada por el paciente&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de la estancia hospitalaria es&#44; por lo general&#44; de 6 a 8 d&#237;as&#46; Con el paciente hemodin&#225;micamente estable &#40;no se espera una p&#233;rdida de hemoglobina por debajo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#41; por lo general se inicia la rehabilitaci&#243;n en el primer d&#237;a posquir&#250;rgico&#46; En las primeras 6 semanas se realizan movimientos pendulares pasivos y cinesiterapia suave gradual sin sobrepasar los 90&#176; flexi&#243;n&#44; 40&#176; abducci&#243;n&#44; 60&#176; rotaci&#243;n externa&#44; 20&#176; aducci&#243;n y 20&#176; rotaci&#243;n interna &#40;un exceso de rotaci&#243;n interna forzar&#237;a sobremanera la fijaci&#243;n acetabular&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se realizan ejercicios isom&#233;tricos cuadricipitales&#44; gl&#250;teo mayor y gl&#250;teo medio&#46; La deambulaci&#243;n es con carga parcial a partir de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas con ayuda de 2 bastones ingleses&#46; Seg&#250;n la evoluci&#243;n radiol&#243;gica&#44; en la s&#233;ptima semana se retira el apoyo externo del lado de la intervenci&#243;n y en la novena semana comienza la deambulaci&#243;n sin apoyo externo y potenciaci&#243;n de la musculatura pelvitrocant&#233;rica&#46; A partir de la und&#233;cima semana se realizan los ejercicios de propicepci&#243;n&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las revisiones se realizan a las 3&#44; 6 y 12 semanas posquir&#250;rgicas&#44; donde se realiza una exploraci&#243;n f&#237;sica y control radiol&#243;gico mediante las proyecciones anteroposterior y falso perfil de Lequesne&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con la versi&#243;n 12&#46;0 de Stata para Macintosh &#40;Data Analysis and Statistical Software&#44; Texas&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Se realiz&#243; un estudio descriptivo de las variables&#44; expres&#225;ndolas en media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se utiliz&#243; la prueba de Shapiro-Wilk para confirmar la distribuci&#243;n normal de las variables&#46; Cuando no se pudo confirmar la distribuci&#243;n normal o no se cumplieron los requisitos para realizar la prueba de la &#171;t&#187; de Student para datos emparejados&#44; se utiliz&#243; una prueba no param&#233;trica&#44; la prueba de Wilcoxon&#46; Se acept&#243; como criterio de significaci&#243;n estad&#237;stica un nivel de probabilidad de 0&#44;05 para todas las pruebas estad&#237;sticas y los intervalos de confianza se calcularon&#44; cuando fue posible&#44; con un nivel de confianza del 95&#37;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los pacientes fue de 32&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;5 &#40;DE&#41; a&#241;os&#44; 102 &#40;77&#44;9&#37;&#41; fueron mujeres y 29 &#40;22&#44;1&#37;&#41; fueron hombres&#46; El 53&#44;4&#37; &#40;70&#41; de las OPA se realizaron en el lado derecho y el 46&#44;5&#37; &#40;61&#41; en el lado izquierdo&#46; La media de seguimiento fue de 7&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8 &#40;DE&#41; a&#241;os de seguimiento&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los resultados radiol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; el &#225;ngulo de Wiberg pas&#243; de 18&#44;3&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;6 &#40;DE&#41; a 36&#44;8&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;83 &#40;DE&#41;&#46; El cambio fue estad&#237;sticamente significativo con una ganancia de cobertura de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;18&#44;5&#176; &#40;IC 95&#37;&#58; 17&#44;26 a 19&#44;74&#59; &#171;t&#187; de Student para muestras emparejadas&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41;&#46; El &#225;ngulo de cobertura anterior increment&#243; de 26&#44;2&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;71 &#40;DE&#41; a 39&#44;7&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 &#40;DE&#41; al final del seguimiento&#46; Por tanto&#44; se obtuvo una ganancia de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;13&#44;5&#176; &#40;IC 95&#37;&#58; 11&#44;6 a 15&#44;42&#59; &#171;t&#187; Student para muestras emparejadas&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41;&#46; El &#237;ndice acetabular mejor&#243;&#44; pasando de 19&#44;5&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;4 &#40;DE&#41; a 8&#44;4&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;6 &#40;DE&#41; al final del seguimiento&#46; Esta reducci&#243;n tambi&#233;n fue estad&#237;sticamente significativa &#40;&#8211;11&#44;1&#176;&#59; IC 95&#37;&#58; &#8211;12&#44;13 a &#8211;10&#44;12&#59; &#171;t&#187; de Student para muestras emparejadas&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los resultados funcionales el NAHS experiment&#243; una mejor&#237;a de 60&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;42 &#40;DE&#41; puntos a 92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;3 &#40;DE&#41;&#44; siendo el incremento de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;31&#44;3 puntos &#40;IC 95&#37;&#58; 28&#44;7 a 33&#44;8&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recoge el &#225;ngulo c&#233;rvico-diafisario femoral&#44; el espacio articular y el grado de degeneraci&#243;n articular seg&#250;n la escala de T&#246;nnis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tuvimos complicaciones en 20 casos &#40;15&#44;26&#37;&#41; de los 131 incluidos en el estudio&#44; que diferenciamos en menores &#40;que no requirieron segunda cirug&#237;a&#41; y mayores &#40;requirieron segunda cirug&#237;a&#41;&#46; Complicaciones menores &#40;12&#44;21&#37;&#41;&#58; la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente fue la disestesia transitoria del nervio femorocut&#225;neo lateral &#40;FCL&#41;&#44; que ocurri&#243; en 10 casos &#40;58&#37; global de todas las complicaciones&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; tuvimos un caso con algodistrofia simpaticorrefleja&#44; un caso de coxa saltans&#44; un caso de seudoartrosis asintom&#225;tica de la rama iliop&#250;bica&#44; un caso de infecci&#243;n cut&#225;nea superficial que se resolvi&#243; con antibioticoterapia&#44; un caso de paresia transitoria de la rama externa del nervio ci&#225;tico que se resolvi&#243; con tratamiento m&#233;dico y rehabilitador en menos de un a&#241;o&#44; un caso de retraso de consolidaci&#243;n de la columna posterior y un caso de tendinitis del gl&#250;teo medio&#46; Complicaciones mayores &#40;2&#44;29&#37;&#41;&#58; ninguna de ellas neurovascular&#46; En un caso se tuvo que recurrir a la conversi&#243;n en artroplastia total de cadera a v&#225;stago corto con par cer&#225;mica&#47;cer&#225;mica&#44; y en 2 casos con &#225;ngulo alfa femoral de m&#225;s de 55&#176; a la osteoplastia f&#233;moro-acetabular mini open&#46; Estas &#250;ltimas complicaciones hoy d&#237;a las evitamos directamente combinando la OPA con la osteoplastia femoral artrosc&#243;pica&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al grado de progresi&#243;n seg&#250;n la escala de T&#246;nnis observamos que un 37&#44;6&#37; de los pacientes con T&#246;nnis 0 pas&#243; a T&#246;nnis 1&#44; y que el 9&#44;8&#37; de los pacientes con T&#246;nnis 1 pas&#243; a T&#246;nnis 2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio retrospectivo eval&#250;a los resultados funcionales y la capacidad de orientaci&#243;n acetabular mediante la OPA mini-invasiva&#44; obteniendo que los pacientes tratados con esta t&#233;cnica consiguen una correcta cobertura acetabular con escasas complicaciones y con una mejora importante en los resultados funcionales&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito nacional existen pocos estudios que valoren los resultados tras una OPA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; y de estos solo el estudio de D&#237;az et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> realiza la OPA seg&#250;n la t&#233;cnica descrita por Ganz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; utilizando el abordaje Smith-Petersen modificado y no el abordaje mini-invasivo descrito por Troelsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Nuestra experiencia se remonta a 2002&#44; cuando comenzamos &#40;al igual que D&#237;az et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#41; a realizar la OPA mediante abordaje Smith-Petersen&#46; En 2007 aprendimos con el profesor S&#248;balle el abordaje mini-invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y debido a sus ventajas &#40;misma capacidad de orientaci&#243;n acetabular&#44; disminuci&#243;n del tiempo quir&#250;rgico&#44; p&#233;rdida sangu&#237;nea muy moderada &#91;en nuestro caso no m&#225;s de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc que se retransfunde una vez filtrada&#93;&#41;&#44; menor dolor postoperatorio&#44; menor manipulaci&#243;n de partes blandas y menor proporci&#243;n de complicaciones&#41; realizamos desde entonces este tipo de abordaje&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados&#44; con el abordaje mini-invasivo&#44; son similares y comparables con los reportados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21&#44;22</span></a>&#44; y con aquellos que con una curva de experiencia establecida utilizan el abordaje Smith-Petersen modificado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;10&#44;22&#44;23</span></a>&#46; Obtuvimos&#44; al final del seguimiento&#44; un &#225;ngulo de Wiberg de 36&#44;8&#176; y un &#237;ndice acetabular de 8&#44;4&#176; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Troelsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> realizaron un estudio que analiz&#243; 263 OPA &#40;165 mediante el abordaje mini-invasivo y 98 mediante el abordaje ilioinguinal&#41; y observaron una correcci&#243;n similar con ambos abordajes&#44; pero que con el abordaje mini-invasivo se obten&#237;an m&#225;s ventajas que con el abordaje ilioinguinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; No podemos comparar nuestros resultados con los resultados de OPA mediante el abordaje ilioinguinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11&#44;19</span></a>&#44; porque no es el mismo abordaje&#44; y adem&#225;s utilizan escalas funcionales diferentes a la que nosotros hemos empleado&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello&#44; considerando que nuestro trabajo no es comparativo&#44; bas&#225;ndonos en la literatura podr&#237;amos valorar las ventajas del abordaje mini-invasivo en relaci&#243;n con otros abordajes&#44; las cuales consisten&#44; seg&#250;n Troelsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; en un menor da&#241;o a nivel muscular con una afectaci&#243;n selectiva del sartorio&#44; menor tiempo quir&#250;rgico debido a menor tiempo de abordaje y cierre&#46; Al realizar el abordaje mini-invasivo trans-sartorial los m&#250;sculos sartorio e iliopsoas protegen los vasos y nervios femorales de lesiones indirectas&#44; motivo por el que la prevalencia reportada de lesiones neurovasculares moderadas y severas es nula &#40;0&#37;&#41;&#44; en comparaci&#243;n con el abordaje iliofemoral&#44; donde la prevalencia de lesiones neurovasculares moderadas y severas es de un 2-3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En relaci&#243;n con la p&#233;rdida sangu&#237;nea se reporta en la literatura con el abordaje ilioinguinal una p&#233;rdida aproximada de 0&#44;7-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;23</span></a>&#44; utilizando el abordaje de Smith-Petersen modificado&#44; seg&#250;n los resultados reportados por Trousdale y Cabanela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; la p&#233;rdida media fue de 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; y utilizando el abordaje mini-invasivo trans-sartorial la p&#233;rdida media fue de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En cuanto al requerimiento transfusional Troelsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;</span></a> utilizando el abordaje mini-invasivo&#44; describen que fue necesario aproximadamente en un 3&#37; de los procedimientos&#44; mientras que Bryan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; utilizando el abordaje Smith-Petersen modificado&#44; describen un porcentaje de transfusiones de aproximadamente el 21&#37;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; observamos que&#44; independientemente del abordaje utilizado&#44; la OPA mejora el estado funcional del paciente&#46; Alcob&#237;a D&#237;az et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> obtuvieron en la escala Merle-D&#8217;Aubigne-Postel 14&#44;3 puntos sobre los 18 posibles&#44; correspondiendo a un buen resultado&#46; Steppacher et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> observaron que tras 20 a&#241;os de seguimiento los pacientes ten&#237;an una puntuaci&#243;n de 15&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1 puntos sobre los 18 posibles en la escala Merle-D&#8217;Aubigne-Postel&#46; Peters et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> obtuvieron con la escala Harris Hip Score una mejora de 54 &#40;rango&#44; 20-81&#41; puntos preoperatorio a 87 &#40;rango&#44; 49-100&#41; puntos al final del seguimiento&#46; Nosotros&#44; con la escala NAHS&#44; obtuvimos un aumento en la puntuaci&#243;n al pasar de 60&#44;7 puntos preoperatorio a 92 puntos al final del seguimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progresi&#243;n de la coxartrosis puede ocurrir entre el 5&#37; al 33&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;28</span></a>&#46; En nuestros resultados observamos que un 37&#44;6&#37; de los pacientes con T&#246;nnis 0 pas&#243; a T&#246;nnis 1 y que un 9&#44;8&#37; de los pacientes con T&#246;nnis 1 pas&#243; a T&#246;nnis 2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Alcob&#237;a D&#237;az et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> observaron que el aumento de al menos un grado en la escala T&#246;nnis ocurre en un 20&#37; de los pacientes a los 5 a&#241;os de seguimiento&#44; y del 54&#37; a los 10 a&#241;os&#46; Matta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> demostraron una progresi&#243;n de la coxartrosis en un 21&#37; en los pacientes con T&#246;nnis 1&#44; en un 35&#37; con T&#246;nnis 2 y en un 83&#37; para T&#246;nnis 3&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de complicaciones est&#225; relacionada con la curva de aprendizaje del cirujano ortop&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En general la OPA es una intervenci&#243;n que tiene alto riesgo de desarrollar alg&#250;n tipo de complicaci&#243;n&#46; La tasa de complicaciones y su severidad&#44; tales como lesiones neurol&#243;gicas o vasculares&#44; suceden a unas tasas muy bajas en manos de cirujanos expertos seg&#250;n Zaltz et al&#46; y el grupo ANCHOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#59; existe un 5&#44;9&#37; de que surjan complicaciones que impliquen nueva intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo ANCHOR clasifica las complicaciones en 5 grados&#58; grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> aquellas que no requieren tratamiento y no altera el curso postoperatorio&#44; grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> son aquellas que alteran el curso postoperatorio normal&#44; requiriendo tratamiento farmacol&#243;gico o controles m&#225;s frecuentes&#44; grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> aquellas que requieren intervenci&#243;n quir&#250;rgica y reingreso no planificado&#44; grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> son aquellas que amenazan la vida si no son tratadas o con potencial para una discapacidad permanente y grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> aquellas que ocasionan la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wells et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> realiz&#243; un estudio que inclu&#237;a a 154 OPA con el m&#233;todo descrito por Ganz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> con un seguimiento m&#237;nimo de 4 a&#241;os&#46; Observ&#243; que en 66 de las 154 OPA &#40;42&#44;8&#37;&#41; desarrollaron alguna complicaci&#243;n&#44; siendo la m&#225;s frecuente aquellas que no requirieron tratamiento postoperatorio &#40;48&#44;31&#37;&#41;&#44; como pueden ser la presencia de una osificaci&#243;n heterot&#243;pica asintom&#225;tica&#44; no-uni&#243;n asintom&#225;tica o disestesia del nervio FCL&#46; Troelsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; al comparar el abordaje mini-invasivo con el abordaje ilioinguinal observaron que en el grupo ilioinguinal hubo 3&#47;98 casos de trombosis arterial&#44; mientras que en el grupo mini-invasivo no hubo complicaciones neurovasculares o complicaciones moderadas&#47;graves derivadas de la t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros tuvimos complicaciones en 20&#47;131 casos &#40;15&#37;&#41;&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente &#40;7&#44;63&#37;&#41; fue la disestesia temporal del nervio FCL&#44; complicaci&#243;n de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> seg&#250;n ANCHOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; que en todos los pacientes se resolvi&#243; satisfactoriamente durante el seguimiento&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 5&#37; de las complicaciones fueron de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; Un caso con algodistrofia simpaticorrefleja&#44; un caso de coxa saltans&#44; un caso de seudoartrosis de la rama p&#250;bica asintom&#225;tico&#44; un caso de infecci&#243;n cut&#225;nea superficial&#44; un caso de paresia transitoria del nervio ci&#225;tico&#44; un caso de retraso de consolidaci&#243;n y un caso de tendinitis de gl&#250;teo medio&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solamente 3&#47;131 casos &#40;2&#44;29&#37;&#41; tuvieron complicaciones de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> seg&#250;n los criterios ANCHOR&#44; que requiri&#243; tratamiento quir&#250;rgico postoperatorio &#40;una conversi&#243;n a pr&#243;tesis total de cadera y 2 osteoplastias por choque femoroacetabular por t&#233;cnica mini-invasiva&#41;&#46; Como tratamiento coadyuvante&#44; cuando se presenta un conflicto femoroacetabular tras una OPA&#44; el tratamiento quir&#250;rgico ofrece resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a>&#46; No tuvimos complicaciones que pudiesen ser clasificados como grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia en cohortes a largo plazo ha sido reportada&#46; Steppacher et al&#46; describen una supervivencia del 60&#37; en su serie a 20 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; De igual manera&#44; seg&#250;n reportaron Ziran et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> el 60&#37; de los pacientes intervenidos con OPA mantienen su cadera nativa tras 20 a&#241;os de seguimiento&#46; Aunque la conversi&#243;n de una OPA a una artroplastia total de cadera &#40;ATC&#41; puede considerarse como un fracaso terap&#233;utico&#44; no debe verse as&#237;&#44; sino como un complemento a la ATC&#46; Baqu&#233; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> concluyeron que la OPA previa a una ATC optimiza la recuperaci&#243;n del paciente y aporta una mayor estabilidad a la cadera&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocemos ciertas limitaciones de nuestro estudio&#46; Primero&#44; se trata de un estudio retrospectivo&#44; por lo que presenta condicionantes inherentes a este tipo de estudios&#46; Segundo&#44; no se realiz&#243; un estudio comparativo con otras t&#233;cnicas de OPA&#44; enfoc&#225;ndonos &#250;nicamente en la t&#233;cnica utilizada en nuestro centro&#46; Tercero&#44; no analizamos si la edad ha influido en la evoluci&#243;n de los cambios degenerativos seg&#250;n la escala T&#246;nnis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; de acuerdo con nuestros resultados&#44; hemos llevado a cabo la descripci&#243;n de nuestra serie de pacientes tratados de DDH mediante OPA mini-invasiva&#44; sus resultados funcionales&#44; la descripci&#243;n de los pasos t&#233;cnicos del procedimiento bas&#225;ndonos en nuestra experiencia y la descripci&#243;n de las complicaciones relacionadas con dicho procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusi&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteotom&#237;a periacetabular mediante el abordaje mini-invasivo es una t&#233;cnica reproducible&#44; permite restaurar la cobertura acetabular y proporciona una mejora en las escalas funcionales&#44; seg&#250;n confirma nuestra serie&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un procedimiento seguro con baja tasa de complicaciones que entendemos&#44; y as&#237; tambi&#233;n lo refleja la literatura&#44; en manos de cirujanos expertos&#46; Nuestros datos sugieren que la mayor&#237;a de estas complicaciones no se asocian a la necesidad de nuevos procedimientos quir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos firmemente en la necesidad de expandir nuestros conocimientos t&#233;cnicos a un mayor n&#250;mero de cirujanos de cadera interesados en el tratamiento mini-invasivo de la displasia residual juvenil y del adulto joven&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Nivel de evidencia</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Planificaci&#243;n pre-operatoria de los cortes periacetabulares y de la orientaci&#243;n acetabular esperada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Radiol&#243;gicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El equipo de rayos X debe poder movilizarse de una proyecci&#243;n AP a un falso perfil de Lequesne&#46; De lo contrario&#44; no seremos precisos en la realizaci&#243;n de cada uno de los cortes que componen la OPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El falso perfil de Lequesne requiere una inclinaci&#243;n de 30&#176; a 40&#176;&#44; permitiendo una mejor exposici&#243;n de la columna posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La modificaci&#243;n de la altura de la mesa quir&#250;rgica permite aumentar la visi&#243;n frontal con el equipo de rayos X&#44; para permitir el centrado de la s&#237;nfisis p&#250;bica&#44; intentando que sea lo m&#225;s parecida a la radiograf&#237;a de la pelvis ortoest&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Neurol&#243;gicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colaboraci&#243;n de un neurofisi&#243;logo para monitorizar las respuestas motoras y sensitivas del nervio femoral&#44; ci&#225;tico y obturador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vasculares</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colaboraci&#243;n de un cirujano vascular por riesgo de lesi&#243;n de la corona mortis que suele estar localizada a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm medial del corte del pubis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Utilizar un sistema de autotransfusi&#243;n continua para minimizar la p&#233;rdida de sangre durante el procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Quir&#250;rgicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posicionar al paciente en dec&#250;bito supino en mesa radiotransparente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anestesia general con baja dosis de relajante muscular para no interferir en las mediciones neurofisiol&#243;gicas&#46; No se recomienda anestesia epidural&#44; ya que podr&#237;a enmascarar una complicaci&#243;n vascular y neurol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los osteotomos deben estar siempre lo suficientemente afilados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seguir el orden estricto de las osteotom&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No traccionar demasiado el m&#250;sculo iliopsoas&#44; ya que puede da&#241;ar el nervio femorocut&#225;neo lateral y el nervio femoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Durante el 2&#46;&#176;&#44; 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> y 5&#46;&#176; corte la cadera debe descansar con una ligera rotaci&#243;n externa de 20&#46;&#176; a 30&#46;&#176; y 90&#46;&#176; de flexi&#243;n de rodilla para desplazar lateralmente y mantener el nervio ci&#225;tico y las arterias gl&#250;teas relajadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En el 4&#46;&#176; corte puede ser &#250;til delimitar la osteotom&#237;a introduciendo una aguja de Kirschner al lado de la corteza del ilion lateral&#44; y utilizar un retractor romo retrovertido radiol&#250;cido para proteger los vasos gl&#250;teos superiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No coloque el retractor romo retrovertido demasiado alto para no da&#241;ar el plexo lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La reorientaci&#243;n acetabular se debe realizar con la cadera en flexi&#243;n&#46; Si se realiza en extensi&#243;n la c&#225;psula y los ligamentos iliofemorales se tensan y pueden llevar a la retroversi&#243;n del fragmento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Para la reorientaci&#243;n acetabular la pinza de Hern&#225;ndez-Ros o un tornillo de Schanz bicortical roscado de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; utilizado en forma de joystick&#44; puede servir de ayuda&#46; Se debe colocar en la parte m&#225;s superomedial del fragmento para no forzarlo&#59; de lo contrario&#44; tiene riesgo de una rotura inesperada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dolor postoperatorio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Utilizar un cat&#233;ter local intralesional durante las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas para infiltrar cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas un bolo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc que contiene 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de ropivacaina al 0&#44;7&#37;&#44; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de suero fisiol&#243;gico y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de ketorolaco &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prequir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#218;ltimo seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;ngulo Wiberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#44; grados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;18&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;42 a 19&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;ngulo de T&#246;nnis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#44; grados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;13&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;43 a 15&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incidencia acetabular&#44; grados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;11&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;12&#44;3 a &#8211;10&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espacio articular coxofemoral&#44; mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;0&#44;86 a &#8211;0&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Non-Arthritic Hip Score</span>&#44; puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">60&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;30&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;83 a 33&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escala de T&#246;nnis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> posquir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escala de T&#246;nnis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> prequir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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