Manejo de las metástasis vertebrales en la charnela cervico-occipital | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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Los tumores de la unión occipito-cervical se definen según la afectación de los cóndilos y/o de la columna atlo-axoidea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">1,2</a>. La supervivencia media de los pacientes con metástasis raquídeas es de 10meses, por lo que, en general, el objetivo será un control local de la enfermedad, reducir el dolor, mejorar la función neurológica y mantener la estabilidad. El tratamiento de las metástasis a nivel occipito-cervical supone un reto terapéutico importante, dada la peculiar anatomía de la zona y las estructuras neurovasculares que pueden estar afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">3</a>.Para realizar un correcto tratamiento de estos pacientes deben tenerse en cuenta: la extensión intrarraquídea, que determinará la posibilidad de resección oncológica; el estado neurológico y general del paciente, así como la histología de la tumoración inicial, diferenciando entre tumoraciones agresivas de difícil control oncológico, como el cáncer de páncreas o gástrico, de tumoraciones con mejor control a largo plazo y menor agresividad, como el de mama. La aparición de una compresión medular condiciona la calidad de vida del paciente, por lo que, independientemente de las escalas de valoración pronóstica utilizadas, puede estar indicada la cirugía. No es infrecuente que un paciente debute con una lesión neurológica con una metástasis y una tumoración de origen desconocido, lo cual complica más la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">4</a>.El origen de la metástasis tiene una importancia capital. De hecho, tumores como el linfoma, el mieloma o el plasmocitoma van a responder muy bien al tratamiento mediante radioterapia, lo que permitirá reducir el tamaño tumoral, mejorar la lesión neurológica, si es el caso, y permitir, si está indicada, la cirugía en casos de inestabilidad de la región afectada. La vascularización del tumor también debe ser tenida en cuenta, dado que carcinomas renales, tiroideos o hepatocelulares están muy vascularizados y deberá plantearse previamente la posibilidad de embolización de estos.Diagnóstico clínicoLa clínica de tumores localizados en la charnela cervico-occipital suele ser muy anodina, progresando de forma muy lenta, haciendo que el diagnóstico se retrase y ya tenga lugar cuando estos tumores tienen un mayor tamaño. La presentación clínica más frecuente es el dolor cervical y la neuralgia occipital, así como cefaleas a nivel suboccipital y retroauricular. El dolor con las rotaciones se encuentra presente hasta en el 90% de los casos cuando existe afectación occipito-cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">5</a>. La presencia de mielopatía, sin embargo, es rara, estando presente entre el 0 al 22% de los casos, debido a que el canal medular es muy espacioso en esta región.Diagnóstico por imagenLa primera prueba a realizar será la radiografía simple, para comprobar una correcta alineación de la columna cervical. En la mitad de los casos no encontraremos ningún hallazgo patológico, y en otros puede mostrar áreas líticas o esclerosas, así como alteraciones en la alineación.La TAC y sus reconstrucciones servirán para definir la lesión lítica; se valorarán los planos coronal, sagital y axial para analizar el grado de destrucción ósea, así como la afectación de elementos que puedan alterar la estabilidad de la charnela cervico-occipital (cóndilos). La TAC también es fundamental para una correcta planificación preoperatoria, para planificar las zonas de resección y su relación con estructuras a preservar.Ante la sospecha de afectación vascular o en casos en que la tumoración sea próxima a estructuras vasculares se recomienda la realización de angio-TC o angio-RM, donde se comprobará la relación con las arterias vertebrales y las carótidas, permitiendo una cirugía más segura.La prueba diagnóstica por excelencia en este tipo de tumores será la resonancia magnética (RM), y mediante las distintas secuencias se podrá hacer un diagnóstico probable de su naturaleza, así como un mayor análisis del estado de partes blandas circundantes, tales como los ligamentos. De igual forma es necesario un estudio de extensión completo, dado que en la toma de decisiones del manejo de estos pacientes influyen factores como la presencia de metástasis viscerales y de metástasis óseas en otras localizaciones.Manejo: radiación versus cirugíaEl manejo de las metástasis vertebrales varía constantemente debido a los avances en los distintos tipos de tratamiento adyuvante y al mejor control general de la enfermedad. En general, se planteará tratamiento quirúrgico en pacientes con más de 6-12meses de expectativa de vida (por debajo de los 3meses parece más controvertida su indicación)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">6</a>, así como en aquellas columnas con inestabilidad o con clínica neurológica progresiva.Bilsky et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">5</a> recomendaron un tratamiento no quirúrgico en pacientes con una correcta alineación y/o subluxación mínima, independientemente de la histología y de la radiosensibilidad tumoral. Se indicaría cirugía en aquellos casos con criterios de inestabilidad, entre los que encontramos: desplazamiento atlo-axoideo >5mm, una destrucción condilar unilateral del 70%, una destrucción condilar bilateral >50%, angulación >11° con desplazamiento de >3,5mm, o con dolor persistente a pesar de la radioterapia.En los casos en que el tratamiento conservador es de elección, debemos tener en cuenta que la radioterapia tiene mejor resultado en metástasis de próstata y de mama, y peores en metástasis renales y pulmonares, y que se obtienen resultados similares con una sola dosis (8Gy) y con dosis fraccionadas de radiación, considerando en determinados casos la posibilidad de radiocirugía estereotáctica.La quimioterapia hormonal adyuvante tendrá su papel en tumores hormono-sensibles (mama, tiroides y carcinomas pulmonares de células pequeñas).Es imprescindible un manejo multidisciplinar entre oncólogos, patólogos, radiólogos, radioterapeutas, anestesistas y cirujanos para llegar a la mejor decisión en cada paciente.Escalas de valoración e inestabilidadExisten multitud de escalas de valoración pronóstica, destacando la de Baue, la de Tokuhashi y la de Tomita.En la escala modificada de Bauer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">7,8</a> se da 1 punto para cada uno de los siguientes factores pronósticos: 1)ausencia de metástasis en órganos internos; 2)metástasis esquelética solitaria; 3)ausencia de cáncer de pulmón, y 4)tumor primario de mama, riñón, linfoma o mieloma múltiple. El total de puntos se clasifica en tres grupos pronósticos, con una media de supervivencia global de 4,8 (puntuación entre 0 y 1), 18,2 (puntuación de 2) y 28,4 (puntuación de 3 y 4) meses cada uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">6</a>.El sistema de clasificación de Tokuhashi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">9</a> tiene en cuenta el estado general del paciente, el tumor original, la presencia de metástasis viscerales y óseas y el compromiso neurológico, habiéndose establecido igualmente una valoración bastante fiable para la mayoría de los tumores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El sistema de Tomita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">10</a> valora el tumor original diferenciando entre tumores de crecimiento lento, moderado o rápido, el número de metástasis viscerales y óseas, proponiendo un plan de tratamiento según la supervivencia calculada para cada caso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Con todo ello podemos llegar a una toma de decisiones y a una valoración del pronóstico de nuestros pacientes, pero hay otras cuestiones clave, como son la compresión neurológica, la inestabilidad vertebral y el estado general del paciente.Está ampliamente establecido que, ante una compresión neurológica, en la mayoría de los casos está indicado el tratamiento quirúrgico, principalmente para mejorar la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">11</a>. En este sentido, el algoritmo NOMS de Bilsky y Smith<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">12</a> ayuda a evaluar la compresión medular, y analiza el estado neurológico (N), el estado oncológico (O), la inestabilidad mecánica (M) y la enfermedad sistémica (S).El estado general del paciente debe ser tenido en cuenta, como sugiere el algoritmo de tratamiento propuesto por el grupo de Boriani<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">13</a>.La escala más utilizada en la actualidad para valorar la estabilidad raquídea es el Spine Instability Neoplastic Score (SINS), desarrollada por el Spine Oncology Study Group<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">14,15</a> y globalmente aceptada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">16</a>, con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 80%. Valora 6 aspectos: localización, presencia de dolor, alineación radiológica, afectación de elementos posteriores, grados de colapso del cuerpo vertebral y morfología de la lesión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Indicaciones de cirugíaLa clasificación de Tokuhashi ayuda a la hora de tomar la decisión de indicación quirúrgica. Se establecen criterios de inestabilidad e indicación de estabilización quirúrgica cuando nos encontramos ante una fractura subluxación >5mm, una destrucción condilar unilateral del 70% o una destrucción condilar bilateral >50% (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">17,18</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Una vez que se realiza la indicación quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">19,20</a> debe elegirse el abordaje a realizar. Lo más frecuente es un abordajeposterior, que nos permite acceso a los elementos posteriores de la unión occipito-cervical. La variabilidad de la arteria vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">21</a> debe ser tenida en cuenta, por lo que se debe realizar previo a cualquier intervención una angio-TC o una angio-RM.Además del abordaje posterior, existe el abordaje transoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">22,23</a>, indicado ante una compresión anterior irreductible, que permite el acceso desde el clivus hasta el cuerpo de C3 y la posibilidad de fijación con placa, y el abordaje posterolateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">24</a>, que permite el acceso a las zonas anterior y lateral de la unión occipito-cervical; es adecuado sobre todo cuando tenemos una lesión muy vascularizada, pero si precisa fijación será necesario realizar una exposición bilateral. En estos abordajes anteriores o antero-laterales se precisa, en ocasiones, la asistencia de cirujanos maxilofaciales u otorrinolaringólogos, ya que puede quedar una fina capa de tejido faríngeo sobre la zona intervenida que precise colgajos rotacionales locales o colgajos libres vascularizados para cubrirlo. Es importante tener en cuenta que en el postoperatorio, tras un abordaje transoral/transmandibular, es posible que se necesite un retraso de la extubación orotraqueal, sondas de alimentación y vigilancia de la dieta y de la deglución.Con respecto a qué instrumentación utilizar, se recomiendan tornillos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">25</a> mejor que alambres, ya que consiguen un mejor alivio de dolor, la corrección de la alineación y una mayor tasa de fusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">26</a>. Kato et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">27</a> concluyeron que la utilización de instrumentación sublaminar de Luque en metástasis de la columna cervical superior aportaba estabilidad importante para aliviar el dolor, incluso en fase tardías de la enfermedad, siempre y cuando el estado general del paciente permita dicha intervención quirúrgica.ConclusionesPodemos concluir que las metástasis de la unión occipito-cervical son lesiones raras que inicialmente producen poca clínica. Según estas lesiones aumentan de tamaño, pueden producir dolor y/o inestabilidad.Se planteará tratamiento quirúrgico en aquellos pacientes con esperanza de vida de 6 a 12meses o más; en aquellos con una supervivencia de 3meses o menos, su indicación es controvertida.La principal indicación de cirugía es ante la persistencia de dolor, déficit neurológico o criterios de inestabilidad: desplazamiento atlo-axoideo >5mm, una destrucción condilar unilateral del 70%, una destrucción condilar bilateral >50%, una angulación >11° con desplazamiento de >3,5mm, precisando en esos casos un completo estudio radiológico debido a la característica anatomía y cercanía con estructuras vasculares importantes (arterias vertebrales y carótida).Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.FinanciaciónEl actual trabajo no ha recibido ayudas o fuentes de financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2103666" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1792773" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2103667" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1792774" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico por imagen" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Manejo: radiación versus cirugía" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Escalas de valoración e inestabilidad" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Indicaciones de cirugía" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Financiación" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-02-18" "fechaAceptado" => "2023-04-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1792773" "palabras" => array:6 [ 0 => "Metástasis" 1 => "Unión craneo-cervical" 2 => "Occipito-cervical" 3 => "Tumor" 4 => "Cervical" 5 => "Inestabilidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1792774" "palabras" => array:6 [ 0 => "Metastasis" 1 => "Craniovertebral junction (CVJ)" 2 => "Occipito-cervical" 3 => "Tumor" 4 => "Cervical" 5 => "Instability" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Las metástasis a nivel occipito-cervical corresponden solo al 0,5% de las metástasis del raquis. El manejo de estas lesiones es complejo y conlleva múltiples estudios radiológicos, tales como la radiología simple, la tomografía computarizada (TAC) o la resonancia magnética (RM). Ante la sospecha de afectación vascular también será recomendable la realización de pruebas que valoren la permeabilidad vascular (angio-TC, angio-RM). Este tipo de lesiones, debido a su compleja localización, puede precisar distintos tipos de vías de abordaje; comúnmente será el abordaje posterior, pero en ocasiones se necesitarán abordajes anteriores o anterolaterales asistidos por cirujanos maxilofaciales u otorrinolaringólogos para una correcta exéresis de la tumoración. El dolor con los giros puede orientarnos al diagnóstico en una columna inestable. La RM es la prueba de elección para diagnosticar y estudiar estas lesiones. La presencia de inestabilidad o de clínica neurológica progresiva es indicación de cirugía." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Occipito-cervical metastases correspond to 0.5% of spinal metastases. The management of these lesions is complex and involves multiple radiological studies, such as simple radiology, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI). Is vascular involvement is suspected, tests to assess vascular permeability are also recommended (angioCT). This type of lesion, due to its complex location, may require different types of approaches, commonly it will be the posterior approach, but sometimes anterior or anterolateral approaches will be needed assisted by maxillofacial surgeons or otorhinolaryngologists for correct excision of the tumor. Pain with head turning can guide us to the diagnosis in an unstable spine. Magnetic resonance is the test of choice to diagnose and study these lesions. The presence of instability or progressive neurological symptoms are an indication for surgery." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1100 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 231176 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación Tomita." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 490 "Ancho" => 1340 "Tamanyo" => 102437 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Metástasis de cáncer de pulmón en C2 tratada por vía posterior seguido de radioterapia." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 498 "Ancho" => 1340 "Tamanyo" => 75804 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Metástasis de adenoide en masa lateral de C1 tratada por vía posterior mediante fijación occipito-cervical." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Score total (ST): 0-8 puntos ≤6 meses de supervivencia; 9-11 puntos ≥6 meses de supervivencia; 12-15 puntos ≥1 año de supervivencia." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado (50% a 70%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bueno (80% a 100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de metástasis óseas extravertebrales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor o igual a 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 a 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de metástasis en cuerpo vertebral</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor o igual a 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis en órganos internos principales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No resecables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resecables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sitio del cáncer primario</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmón, osteosarcoma, estómago, vejiga, esófago, páncreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hígado, vesícula, primario desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riñón, útero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiroides, próstata, mama, tumor carcionoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión medular/ mielopatía</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Completa (Frankel A, B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incompleta (Frankel C, D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguna (Frankel E) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3480343.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala pronóstica de Tokuhashi modificada" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Componentes SINS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tránsito (occipito-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Columna móvil (C3-C7, L2-L4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semirrígida (T3-T10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rígida (S2-S5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ocasional no mecánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión sin dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión ósea</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mixta (lítica/blástica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Blástica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alineación vertebral radiográfica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subluxación/traslación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deformidad de novo (cifosis/escoliosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alineamiento normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colapso del cuerpo vertebral</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No colapso con >50% del cuerpo afectado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno de los anteriores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación de los elementos posterolaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno de los anteriores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3480344.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Mejoría del dolor en recurrencia o dolor con el movimiento o la carga." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Carilla, pedículo o fractura de la articulación costovertebral o sustitución por tumor." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación SINS: Spinal Instability Neoplastic Score" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Metastatic disease of the cervical spine. A review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "L.G. Jenis" 1 => "E.J. Dunn" 2 => "H.S. An" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/00003086-199902000-00010" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Orthop Relat Res." "fecha" => "1999" "volumen" => "359" "paginaInicial" => "89" "paginaFinal" => "103" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Metastases to the craniovertebral junction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "H.D. Moulding" 1 => "M.H. Bilsky" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1227/01.NEU.0000365829.97078.B2" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Neurosurgery." 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Cammisa Jr." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:5 [ "editores" => "R.F.McLain, K.U.Lewandrowski, M.Markman, R.M.Bukowski, R.Macklis, E.C.Benzel" "titulo" => "Cancer in the Spine: Comprehensive Care" "paginaInicial" => "247" "paginaFinal" => "254" "serieFecha" => "2006" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnosis and management of a metastatic tumor in the atlantoaxial spine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M.H. Bilsky" 1 => "F.J. Shannon" 2 => "S. Sheppard" 3 => "V. Prabhu" 4 => "P.J. Boland" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/00007632-200205150-00011" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)." 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Monográfico columna

Manejo de las metástasis vertebrales en la charnela cervico-occipital

Management of vertebral metastases in the cervico-occipital junction

R. González-Díaza,b, R.M. Egea-Gámeza,b,

Autor para correspondencia

rosamaria.egea@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, F.J. Ortega-Garcíaa, A. González-Menocalc, M. Galán-Ollerosb

a Unidad de Columna, Hospital Nuestra Señora del Rosario, Madrid, España

b Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España

c Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Infanta Elena, Valdemoro, Madrid, España

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El tratamiento de las met&#225;stasis a nivel occipito-cervical supone un reto terap&#233;utico importante&#44; dada la peculiar anatom&#237;a de la zona y las estructuras neurovasculares que pueden estar afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar un correcto tratamiento de estos pacientes deben tenerse en cuenta&#58; la extensi&#243;n intrarraqu&#237;dea&#44; que determinar&#225; la posibilidad de resecci&#243;n oncol&#243;gica&#59; el estado neurol&#243;gico y general del paciente&#44; as&#237; como la histolog&#237;a de la tumoraci&#243;n inicial&#44; diferenciando entre tumoraciones agresivas de dif&#237;cil control oncol&#243;gico&#44; como el c&#225;ncer de p&#225;ncreas o g&#225;strico&#44; de tumoraciones con mejor control a largo plazo y menor agresividad&#44; como el de mama&#46; La aparici&#243;n de una compresi&#243;n medular condiciona la calidad de vida del paciente&#44; por lo que&#44; independientemente de las escalas de valoraci&#243;n pron&#243;stica utilizadas&#44; puede estar indicada la cirug&#237;a&#46; No es infrecuente que un paciente debute con una lesi&#243;n neurol&#243;gica con una met&#225;stasis y una tumoraci&#243;n de origen desconocido&#44; lo cual complica m&#225;s la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen de la met&#225;stasis tiene una importancia capital&#46; De hecho&#44; tumores como el linfoma&#44; el mieloma o el plasmocitoma van a responder muy bien al tratamiento mediante radioterapia&#44; lo que permitir&#225; reducir el tama&#241;o tumoral&#44; mejorar la lesi&#243;n neurol&#243;gica&#44; si es el caso&#44; y permitir&#44; si est&#225; indicada&#44; la cirug&#237;a en casos de inestabilidad de la regi&#243;n afectada&#46; La vascularizaci&#243;n del tumor tambi&#233;n debe ser tenida en cuenta&#44; dado que carcinomas renales&#44; tiroideos o hepatocelulares est&#225;n muy vascularizados y deber&#225; plantearse previamente la posibilidad de embolizaci&#243;n de estos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagn&#243;stico cl&#237;nico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica de tumores localizados en la charnela cervico-occipital suele ser muy anodina&#44; progresando de forma muy lenta&#44; haciendo que el diagn&#243;stico se retrase y ya tenga lugar cuando estos tumores tienen un mayor tama&#241;o&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente es el dolor cervical y la neuralgia occipital&#44; as&#237; como cefaleas a nivel suboccipital y retroauricular&#46; El dolor con las rotaciones se encuentra presente hasta en el 90&#37; de los casos cuando existe afectaci&#243;n occipito-cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La presencia de mielopat&#237;a&#44; sin embargo&#44; es rara&#44; estando presente entre el 0 al 22&#37; de los casos&#44; debido a que el canal medular es muy espacioso en esta regi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagn&#243;stico por imagen</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera prueba a realizar ser&#225; la radiograf&#237;a simple&#44; para comprobar una correcta alineaci&#243;n de la columna cervical&#46; En la mitad de los casos no encontraremos ning&#250;n hallazgo patol&#243;gico&#44; y en otros puede mostrar &#225;reas l&#237;ticas o esclerosas&#44; as&#237; como alteraciones en la alineaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC y sus reconstrucciones servir&#225;n para definir la lesi&#243;n l&#237;tica&#59; se valorar&#225;n los planos coronal&#44; sagital y axial para analizar el grado de destrucci&#243;n &#243;sea&#44; as&#237; como la afectaci&#243;n de elementos que puedan alterar la estabilidad de la charnela cervico-occipital &#40;c&#243;ndilos&#41;&#46; La TAC tambi&#233;n es fundamental para una correcta planificaci&#243;n preoperatoria&#44; para planificar las zonas de resecci&#243;n y su relaci&#243;n con estructuras a preservar&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de afectaci&#243;n vascular o en casos en que la tumoraci&#243;n sea pr&#243;xima a estructuras vasculares se recomienda la realizaci&#243;n de angio-TC o angio-RM&#44; donde se comprobar&#225; la relaci&#243;n con las arterias vertebrales y las car&#243;tidas&#44; permitiendo una cirug&#237;a m&#225;s segura&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba diagn&#243;stica por excelencia en este tipo de tumores ser&#225; la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; y mediante las distintas secuencias se podr&#225; hacer un diagn&#243;stico probable de su naturaleza&#44; as&#237; como un mayor an&#225;lisis del estado de partes blandas circundantes&#44; tales como los ligamentos&#46; De igual forma es necesario un estudio de extensi&#243;n completo&#44; dado que en la toma de decisiones del manejo de estos pacientes influyen factores como la presencia de met&#225;stasis viscerales y de met&#225;stasis &#243;seas en otras localizaciones&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manejo&#58; radiaci&#243;n versus cirug&#237;a</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de las met&#225;stasis vertebrales var&#237;a constantemente debido a los avances en los distintos tipos de tratamiento adyuvante y al mejor control general de la enfermedad&#46; En general&#44; se plantear&#225; tratamiento quir&#250;rgico en pacientes con m&#225;s de 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de expectativa de vida &#40;por debajo de los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses parece m&#225;s controvertida su indicaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; as&#237; como en aquellas columnas con inestabilidad o con cl&#237;nica neurol&#243;gica progresiva&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bilsky et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> recomendaron un tratamiento no quir&#250;rgico en pacientes con una correcta alineaci&#243;n y&#47;o subluxaci&#243;n m&#237;nima&#44; independientemente de la histolog&#237;a y de la radiosensibilidad tumoral&#46; Se indicar&#237;a cirug&#237;a en aquellos casos con criterios de inestabilidad&#44; entre los que encontramos&#58; desplazamiento atlo-axoideo &#62;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; una destrucci&#243;n condilar unilateral del 70&#37;&#44; una destrucci&#243;n condilar bilateral &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; angulaci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#176; con desplazamiento de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; o con dolor persistente a pesar de la radioterapia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que el tratamiento conservador es de elecci&#243;n&#44; debemos tener en cuenta que la radioterapia tiene mejor resultado en met&#225;stasis de pr&#243;stata y de mama&#44; y peores en met&#225;stasis renales y pulmonares&#44; y que se obtienen resultados similares con una sola dosis &#40;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41; y con dosis fraccionadas de radiaci&#243;n&#44; considerando en determinados casos la posibilidad de radiocirug&#237;a estereot&#225;ctica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioterapia hormonal adyuvante tendr&#225; su papel en tumores hormono-sensibles &#40;mama&#44; tiroides y carcinomas pulmonares de c&#233;lulas peque&#241;as&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible un manejo multidisciplinar entre onc&#243;logos&#44; pat&#243;logos&#44; radi&#243;logos&#44; radioterapeutas&#44; anestesistas y cirujanos para llegar a la mejor decisi&#243;n en cada paciente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Escalas de valoraci&#243;n e inestabilidad</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen multitud de escalas de valoraci&#243;n pron&#243;stica&#44; destacando la de Baue&#44; la de Tokuhashi y la de Tomita&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la escala modificada de Bauer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> se da 1 punto para cada uno de los siguientes factores pron&#243;sticos&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ausencia de met&#225;stasis en &#243;rganos internos&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>met&#225;stasis esquel&#233;tica solitaria&#59; 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ausencia de c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; y 4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tumor primario de mama&#44; ri&#241;&#243;n&#44; linfoma o mieloma m&#250;ltiple&#46; El total de puntos se clasifica en tres grupos pron&#243;sticos&#44; con una media de supervivencia global de 4&#44;8 &#40;puntuaci&#243;n entre 0 y 1&#41;&#44; 18&#44;2 &#40;puntuaci&#243;n de 2&#41; y 28&#44;4 &#40;puntuaci&#243;n de 3 y 4&#41; meses cada uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de clasificaci&#243;n de Tokuhashi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> tiene en cuenta el estado general del paciente&#44; el tumor original&#44; la presencia de met&#225;stasis viscerales y &#243;seas y el compromiso neurol&#243;gico&#44; habi&#233;ndose establecido igualmente una valoraci&#243;n bastante fiable para la mayor&#237;a de los tumores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de Tomita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> valora el tumor original diferenciando entre tumores de crecimiento lento&#44; moderado o r&#225;pido&#44; el n&#250;mero de met&#225;stasis viscerales y &#243;seas&#44; proponiendo un plan de tratamiento seg&#250;n la supervivencia calculada para cada caso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo ello podemos llegar a una toma de decisiones y a una valoraci&#243;n del pron&#243;stico de nuestros pacientes&#44; pero hay otras cuestiones clave&#44; como son la compresi&#243;n neurol&#243;gica&#44; la inestabilidad vertebral y el estado general del paciente&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; ampliamente establecido que&#44; ante una compresi&#243;n neurol&#243;gica&#44; en la mayor&#237;a de los casos est&#225; indicado el tratamiento quir&#250;rgico&#44; principalmente para mejorar la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En este sentido&#44; el algoritmo NOMS de Bilsky y Smith<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> ayuda a evaluar la compresi&#243;n medular&#44; y analiza el estado neurol&#243;gico &#40;N&#41;&#44; el estado oncol&#243;gico &#40;O&#41;&#44; la inestabilidad mec&#225;nica &#40;M&#41; y la enfermedad sist&#233;mica &#40;S&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado general del paciente debe ser tenido en cuenta&#44; como sugiere el algoritmo de tratamiento propuesto por el grupo de Boriani<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala m&#225;s utilizada en la actualidad para valorar la estabilidad raqu&#237;dea es el <span class="elsevierStyleItalic">Spine Instability Neoplastic Score</span> &#40;SINS&#41;&#44; desarrollada por el <span class="elsevierStyleItalic">Spine Oncology Study Group</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> y globalmente aceptada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; con una sensibilidad del 96&#37; y una especificidad del 80&#37;&#46; Valora 6 aspectos&#58; localizaci&#243;n&#44; presencia de dolor&#44; alineaci&#243;n radiol&#243;gica&#44; afectaci&#243;n de elementos posteriores&#44; grados de colapso del cuerpo vertebral y morfolog&#237;a de la lesi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Indicaciones de cirug&#237;a</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de Tokuhashi ayuda a la hora de tomar la decisi&#243;n de indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Se establecen criterios de inestabilidad e indicaci&#243;n de estabilizaci&#243;n quir&#250;rgica cuando nos encontramos ante una fractura subluxaci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; una destrucci&#243;n condilar unilateral del 70&#37; o una destrucci&#243;n condilar bilateral &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se realiza la indicaci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> debe elegirse el abordaje a realizar&#46; Lo m&#225;s frecuente es un <span class="elsevierStyleItalic">abordaje</span><span class="elsevierStyleItalic">posterior</span>&#44; que nos permite acceso a los elementos posteriores de la uni&#243;n occipito-cervical&#46; La variabilidad de la arteria vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> debe ser tenida en cuenta&#44; por lo que se debe realizar previo a cualquier intervenci&#243;n una angio-TC o una angio-RM&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del abordaje posterior&#44; existe el abordaje <span class="elsevierStyleItalic">transoral</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; indicado ante una compresi&#243;n anterior irreductible&#44; que permite el acceso desde el clivus hasta el cuerpo de C3 y la posibilidad de fijaci&#243;n con placa&#44; y el abordaje <span class="elsevierStyleItalic">posterolateral</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; que permite el acceso a las zonas anterior y lateral de la uni&#243;n occipito-cervical&#59; es adecuado sobre todo cuando tenemos una lesi&#243;n muy vascularizada&#44; pero si precisa fijaci&#243;n ser&#225; necesario realizar una exposici&#243;n bilateral&#46; En estos abordajes anteriores o antero-laterales se precisa&#44; en ocasiones&#44; la asistencia de cirujanos maxilofaciales u otorrinolaring&#243;logos&#44; ya que puede quedar una fina capa de tejido far&#237;ngeo sobre la zona intervenida que precise colgajos rotacionales locales o colgajos libres vascularizados para cubrirlo&#46; Es importante tener en cuenta que en el postoperatorio&#44; tras un abordaje transoral&#47;transmandibular&#44; es posible que se necesite un retraso de la extubaci&#243;n orotraqueal&#44; sondas de alimentaci&#243;n y vigilancia de la dieta y de la degluci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a qu&#233; instrumentaci&#243;n utilizar&#44; se recomiendan tornillos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> mejor que alambres&#44; ya que consiguen un mejor alivio de dolor&#44; la correcci&#243;n de la alineaci&#243;n y una mayor tasa de fusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Kato et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> concluyeron que la utilizaci&#243;n de instrumentaci&#243;n sublaminar de Luque en met&#225;stasis de la columna cervical superior aportaba estabilidad importante para aliviar el dolor&#44; incluso en fase tard&#237;as de la enfermedad&#44; siempre y cuando el estado general del paciente permita dicha intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que las met&#225;stasis de la uni&#243;n occipito-cervical son lesiones raras que inicialmente producen poca cl&#237;nica&#46; Seg&#250;n estas lesiones aumentan de tama&#241;o&#44; pueden producir dolor y&#47;o inestabilidad&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se plantear&#225; tratamiento quir&#250;rgico en aquellos pacientes con esperanza de vida de 6 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o m&#225;s&#59; en aquellos con una supervivencia de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o menos&#44; su indicaci&#243;n es controvertida&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal indicaci&#243;n de cirug&#237;a es ante la persistencia de dolor&#44; d&#233;ficit neurol&#243;gico o criterios de inestabilidad&#58; desplazamiento atlo-axoideo &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; una destrucci&#243;n condilar unilateral del 70&#37;&#44; una destrucci&#243;n condilar bilateral &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#44; una angulaci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#176; con desplazamiento de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; precisando en esos casos un completo estudio radiol&#243;gico debido a la caracter&#237;stica anatom&#237;a y cercan&#237;a con estructuras vasculares importantes &#40;arterias vertebrales y car&#243;tida&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Nivel de evidencia</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia IV&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiaci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El actual trabajo no ha recibido ayudas o fuentes de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bueno &#40;80&#37; a 100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mayor o igual a 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 a 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de met&#225;stasis en cuerpo vertebral</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mayor o igual a 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Met&#225;stasis en &#243;rganos internos principales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No resecables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Resecables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sitio del c&#225;ncer primario</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pulm&#243;n&#44; osteosarcoma&#44; est&#243;mago&#44; vejiga&#44; es&#243;fago&#44; p&#225;ncreas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H&#237;gado&#44; ves&#237;cula&#44; primario desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ri&#241;&#243;n&#44; &#250;tero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Recto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiroides&#44; pr&#243;stata&#44; mama&#44; tumor carcionoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lesi&#243;n medular&#47; mielopat&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Completa &#40;Frankel A&#44; B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Incompleta &#40;Frankel C&#44; D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguna &#40;Frankel E&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Componentes SINS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tr&#225;nsito &#40;occipito-C2&#44; C7-T2&#44; T11-L1&#44; L5-S1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Columna m&#243;vil &#40;C3-C7&#44; L2-L4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Semirr&#237;gida &#40;T3-T10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R&#237;gida &#40;S2-S5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dolor</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ocasional no mec&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lesi&#243;n &#243;sea</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mixta &#40;l&#237;tica&#47;bl&#225;stica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alineaci&#243;n vertebral radiogr&#225;fica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Subluxaci&#243;n&#47;traslaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Deformidad <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> &#40;cifosis&#47;escoliosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alineamiento normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Colapso del cuerpo vertebral</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No colapso con &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; del cuerpo afectado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Afectaci&#243;n de los elementos posterolaterales</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.recot.2023.04.011

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	48	1	49
2024 Septiembre	134	11	145
2024 Agosto	104	8	112
2024 Julio	99	6	105
2024 Junio	80	4	84
2024 Mayo	91	7	98
2024 Abril	98	3	101
2024 Marzo	108	10	118
2024 Febrero	106	13	119
2024 Enero	98	13	111
2023 Diciembre	141	33	174
2023 Noviembre	125	34	159
2023 Octubre	71	11	82
2023 Septiembre	38	4	42
2023 Agosto	18	2	20
2023 Julio	10	9	19
2023 Junio	55	17	72
2023 Mayo	15	4	19

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