Staphylococcus aureus es el agente etiológico predominante en la infección aguda posoperatoria en cirugía protésica de la cadera, contribuyendo al 35-50% de los casos descritos. Este estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia de la profilaxis dual que incorpora cefuroxima y teicoplanina, en combinación con la decolonización nasal utilizando alcohol al 70%, y el lavado oral y corporal con clorhexidina.
Material y métodosHemos realizado un estudio retrospectivo de los registros electrónicos de salud relacionados con artroplastia primaria y de revisión realizadas en nuestra institución desde 2020 hasta 2021. Se documentaron todas aquellas variables relevantes vinculadas a la infección protésica hasta el último seguimiento.
ResultadosSe llevaron a cabo un total de 539 operaciones (447 artroplastias primarias y 92 artroplastias de revisión) en 519 pacientes. Se registraron 11 casos de infección aguda posoperatoria, lo que resultó en tasas de infección del 1,6% para las artroplastias primarias y del 4,3% para las cirugías de revisión. Las infecciones fueron más prevalentes en pacientes varones, individuos con una clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA)> II y aquellos sometidos a operaciones más prolongadas (> 90 minutos). No se aisló S. aureus en ninguno de los casos.
ConclusiónLas medidas profilácticas implementadas en nuestra institución han demostrado una alta eficacia en la prevención de infección aguda posoperatoria causada por S. aureus.
Staphylococcus aureus stands as the predominant etiological agent in postoperative acute prosthetic joint infections (PJI), contributing to 35–50% of reported cases. This study aimed to evaluate the efficacy of dual prophylaxis incorporating cefuroxime and teicoplanin, in combination with nasal decolonization utilizing 70% alcohol, and oral and body lavage with chlorhexidine.
Material and methodsWe conducted a retrospective review of electronic health records regarding primary and revision arthroplasties conducted at our institution from 2020 to 2021. Relevant variables linked to prosthetic joint infections (PJI) were documented until the latest follow-up.
ResultsA total of 539 operations (447 primary arthroplasties and 92 revision arthroplasties) were performed on 519 patients. There were 11 cases of postoperative acute PJI, resulting in infection rates of 1.6% for primary arthroplasties and 4.3% for revision surgeries. Infections were more prevalent in male patients, individuals with an ASA classification>II, and those undergoing longer operations (>90min). S. aureus was not isolated in any of the cases.
ConclusionThe prophylactic measures implemented in our institution have exhibited a high efficacy in preventing postoperative acute PJI caused by S. aureus.
La utilización de antibióticos preoperatorios como protocolo estándar en las artroplastias totales de la cadera ha sido vinculada a una reducción sustancial de las tasas de infección1,2. Sin embargo, la incidencia prevalente de las infecciones de prótesis articulares (PJI) no refleja reducción, probablemente a causa de diversos factores tales como el envejecimiento de la población de pacientes con incremento de las comorbilidades, el incremento del ratio de las cirugías de revisión con respecto a las cirugías primarias, o la resistencia elevada a las cefalosporinas entre los patógenos prevalentes asociados a las infecciones ortopédicas3,4.
Las guías y consensos internacionales entre expertos abogan por la administración de cefazolina o cefuroxima. En casos de alergia a la cefalosporina y/o para los individuos que albergan Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), las alternativas recomendadas incluyen vancomicina o clindamicina5–7. Reconociendo la eficacia disminuida de la vancomicina como único antibiótico profiláctico, se ha sugerido una combinación que incluye cefalosporinas y glucopéptidos, con resultados favorables8–10.
El microorganismo que causa mayor preocupación en las PJI es S. aureus4,11. Un estudio previo amplio que incluyó datos de 345 casos de PJI agudas posquirúrgicas atribuidas a este patógeno, reportó una tasa de fracaso del 45% tanto para S. aureus susceptible a meticilina (SASM) como para cepas resistentes a meticilina12. Además, diversos informes sobre las PJI causadas por diversos microorganismos han identificado a S. aureus como factor predictivo independiente de fracaso13,14.
La descolonización nasal utilizando agentes tales como mupirocina, alcohol, povidona yodada y el lavado corporal con clorhexidina se ha vinculado al descenso de la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico causadas por S. aureus15,16. Sin embargo, el impacto de la combinación de profilaxis dual y descolonización nasal sigue sin explorarse.
En nuestra institución, se implementó en enero de 2020 una técnica combinada que implicó profilaxis dual con cefuroxima y teicoplanina junto con descolonización nasal universal mediante alcohol al 70%, complementada por lavado oral y corporal con clorhexidina. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de este protocolo en la tasa de PJI atribuibles a S. aureus tras las artroplastias primarias y de revisión.
Material y métodosDiseño del estudioEstudio retrospectivo, descriptivo y no experimental que incluyó todos los procedimientos consecutivos electivos de artroplastia de cadera primaria y de revisión aséptica, realizados en nuestro hospital entre enero de 2020 y diciembre de 2021. El seguimiento de los pacientes fue de 12 meses.
Profilaxis antibióticaEn la fase preoperatoria, el día de la intervención quirúrgica se sometió a todos los pacientes a descolonización nasal con alcohol al 70% aplicado en ambas fosas nasales, enjuague oral de 1min con clorhexidina y lavado corporal utilizando toallas saturadas con clorhexidina. A lo largo del periodo de hospitalización posquirúrgico, se realizaron descolonización nasal y enjuague oral dos veces diarias, realizándose el lavado corporal una vez al día durante cinco días, o hasta recibir el alta.
En el quirófano, dentro de los 60min precedentes al comienzo de la operación, los pacientes recibieron administración intravenosa de cefuroxima (1,5g) y teicoplanina (800mg) en caso de artroplastia primaria, y ceftazdima (2g) y teicoplanina (800mg) en caso de artroplastia de revisión supuestamente aséptica. En aquellos casos en que el procedimiento quirúrgico se extendiera más de dos horas, se administró una dosis adicional de cefalosporina.
Definición del resultadoLa PJI aguda se definió como la presentación de síntomas y signos clínicos de infección ≤ 3 semanas, requiriendo desbridamiento abierto y cultivos intraoperatorios positivos o, en caso de cultivos negativos, la presencia de pus o recuento leucocitario alto en el líquido sinovial del tejido periprotésico, de acuerdo con los criterios incluidos en las guías European Bone and Joint Infection Society (EBJIS)17.
Requisitos éticosLos datos obtenidos en el estudio fueron recabados de las historias clínicas de los pacientes. Dichos datos se recopilaron retrospectivamente, analizándose de manera cegada. El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de revisión institucional ética del hospital, con código HCB/2023-0493.
Análisis estadísticoLas variables continuas se describieron mediante medias y desviación estándar (DE), expresándose las variables categóricas mediante números absolutos y porcentajes. Los datos se incluyeron en un archivo Excel, y los análisis se realizaron utilizando el paquete estadístico SPSS 29.0.0 de IMB (SPSS, Inc., Chicago, IL).
ResultadosEl análisis incluyó un total de 519 pacientes, de los que 262 fueron hombres y 257 mujeres. El periodo de seguimiento medio fue de 17,5 meses (DE 6,4), con una edad media de 65,8 años (DE 13,1) (tabla 1). Un total de 20 de los 519 pacientes recibieron artroplastias de cadera bilaterales, o bien cirugías de revisión asépticas de la prótesis primaria de la misma cadera. Por ello, se analizó un total de 539 intervenciones quirúrgicas, que incluyeron 447 artroplastias primarias y 92 revisiones, con unas duraciones quirúrgicas medias de 107min (DE 32,5) y 145min (DE 52,1), respectivamente.
Características demográficas principales de los pacientes incluidos en el estudio, en virtud del tipo de procedimiento quirúrgico
| Variable | Artroplastia primaria | Artroplastia de revisión | Total |
|---|---|---|---|
| (n=434, 83,6%) | (n=85, 16,4%) | (n=519, 100%) | |
| Edad media (DE) | 64,6 (12,9) | 72 (12,4) | 65,8 (13,1) |
| Sexo | |||
| Mujer | 202 (38,9%) | 55 (10,6%) | 257 (49,5%) |
| Hombre | 232 (44,7%) | 30 (5,8%) | 262 (50,5%) |
| IMC medio (DE) | 27,4 (4,9) | 25,9 (3,7) | 27,2 (4,8) |
| Nefropatía | 27 (5,2%) | 6 (1,2%) | 33 (6,4%) |
| Diabetes mellitus | 34 (6,5%) | 16 (3,1%) | 50 (9,6%) |
| Hepatopatía | 17 (3,3%) | 1 (0,2%) | 18 (3,5%) |
| Enfermedad reumática | 26 (5%) | 8 (1,5%) | 34 (6,5%) |
| Neoplasia | 65 (12,5%) | 8 (1,5%) | 73 (14%) |
| Insuficiencia cardiaca congestiva | 12 (2,3%) | 5 (1%) | 19 (3,3%) |
| Arritmia | 29 (5,6%) | 6 (1,2%) | 35 (6,8%) |
| Coagulopatía | 15 (2,9%) | 5 (1%) | 20 (3,9%) |
| Enfermedad pulmonar crónica | 26 (5%) | 5 (1%) | 31 (6%) |
| Fumador activo | 58 (11,2%) | 4 (0,8%) | 62 (12%) |
| ASA | |||
| ASA I | 67 (12,9%) | 1 (0,2%) | 68 (13,1%) |
| ASA II | 263 (50,7%) | 52 (10%) | 315 (60,7%) |
| ASA III | 104 (20%) | 32 (6,2%) | 136 (26,2%) |
ASA: sistema de clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists; DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal.
A largo del periodo de seguimiento, de las 539 intervenciones quirúrgicas, 11 (2%) redundaron en infección de la prótesis articular: siete casos se produjeron tras las artroplastias primarias (1,6%) y cuatro casos tras las cirugías de revisión (4,3%). Entre los casos con una duración quirúrgica inferior a 90min (103 casos), solo un caso desarrolló PJI (0,9%). En el grupo con duración de 90 a 120min (218 cases), seis pacientes presentaron infección (2,8%). En los 218 casos restantes, en los que la intervención superó los 120min, cuatro pacientes desarrollaron infección (1,8%).
Al analizar las características de los 11 casos de PJI, siete casos correspondientes a pacientes varones, seis tuvieron clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) de II y cinco tuvieron clasificación ASA ≥ III. Hasta ocho casos fueron clasificados como infecciones agudas tempranas, que se produjeron durante las cuatro primeras semanas posoperatorias, y dos se produjeron entre las semanas 5.ª y 12.ª posoperatorias. Los tres pacientes restantes experimentaron PJI aguda tardía, produciéndose transcurridos tres meses de la cirugía índice.
Los patógenos aislados en la PJI incluyeron Staphylococcus epidermidis en tres casos, Staphylococcus lugdunensis en dos casos, Klebsiella pneumoniae productora de β-lactamasa de amplio espectro en un caso, Streptococcus dysgalactiae en un caso, Salmonella enteritidis en un caso, Pseudomonas aeruginosa en un caso y Candida parapsilosis en un caso. Se produjo un único caso en el que los cultivos preoperatorios del exudado de la herida fueron positivos para P. aeruginosa, pero los cultivos intraoperatorios fueron negativos (tabla 2).
Características principales de los pacientes que desarrollaron infección de prótesis articulares (PJI)
| n | Edad | Sexo | ASA | Cirugía índice | Tiempo quirúrgicoa | Tiempo hasta la PJIb | Microorganismo |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 65 | M | II | Primaria | 97 | 1 | C. parapsilosis |
| 2 | 99 | V | III | Revisión | 112 | 4 | S. epidermidis |
| 3 | 86 | V | II | Primaria | 114 | 35 | S. lugdunensis |
| 4 | 36 | V | III | Primaria | 104 | 10 | S. disgalactiae |
| 5 | 44 | V | II | Primaria | 220 | 5 | S. enteritidis |
| 6 | 84 | M | III | Revisión | 215 | 3 | K. pneumoniae |
| 7 | 42 | V | III | Primaria | 210 | 96 | S. epidermidis |
| 8 | 68 | V | II | Primaria | 110 | 2 | S. epidermidis |
| 9 | 84 | V | III | Revisión | 173 | 3 | Cultivo negativo |
| 10 | 85 | M | II | Primaria | 95 | 30 | S. lugdunensis |
| 11 | 79 | M | II | Primaria | 75 | 3 | P. aeruginosa |
ASA: sistema de clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists; M: mujer; PJI: infección de prótesis articulares; V: varón.
Mientras la incidencia de infecciones protésicas en las artroplastias primarias se calcula en hasta un 2%, la incidencia en los procedimientos de revisión oscila del 3 al 10%18. Nuestros resultados coinciden con dichas tasas, reflejando una incidencia del 1,6% en artroplastias primarias y del 4,3% en las artroplastias de revisión. S. aureus destaca como el agente causativo primario de PJI, de acuerdo con la literatura. Triantafyllopoulos et al.19 analizaron retrospectivamente 36.494 pacientes sometidos a artroplastia total de cadera, identificando 154 PJI, aislándose S. aureus en el 42,2% de los casos, que incluyeron un 29,2% de casos de SASM y un 13% de SARM. Además, S. aureus ha sido identificado como factor predictivo esencial predictor de fallo terapéutico tras el procedimiento de desbridamiento, tratamiento antibiótico y retención del implante (DAIR)13. Un estudio de cohorte multinacional realizado por Espíndola et al.20 reportó una tasa de fracaso del 32,8% en infecciones causadas por S. aureus. En consecuencia, el objetivo de las estrategias para reducir la frecuencia de las infecciones por S. aureus es de vital importancia. En un estudio previo, demostramos que la adición de teicoplanina o cefuroxima en las artroplastias articulares reducía considerablemente, aunque no erradicaba, las infecciones por S. aureus8. Recientemente, autores procedentes de Reino Unido mostraron que los regímenes profilácticos que contuvieran teicoplanina eran tan efectivos como otros regímenes, incluyendo cefalosporinas, pero S. aureus siguió siendo un agente etiológico en casos infectados21.
La necesidad de profilaxis antibiótica dual se basa en la experiencia previamente publicada8. Somos conscientes de que no se trata de la estrategia habitual. Sin embargo, un estudio reciente realizado por Azamgarhi et al., con relación a otro centro de Reino Unido, reportó experiencias positivas con la combinación de teicoplanina y gentamicina para profilaxis antimicrobiana en artroplastias de cadera totales primarias22. El objetivo en ambos casos es cubrir el número máximo de microorganismos potencialmente causativos de infección protésica. Esto necesita incorporar cobertura frente a estafilococos coagulasa negativos resistentes a la meticilina, que son resistentes a las cefalosporinas utilizadas normalmente para profilaxis (cefazolina y cefuroxima). Teicoplanina es una opción conveniente y bien tolerada para lograr esto. Nosotros preferimos mantener la cefuroxima en lugar de cambiar a gentamicina, ya que encontramos menores problemas con los bacilos gramnegativos resistentes a las cefalosporinas. Además, evitamos la nefrotoxicidad, que fue observada en el estudio realizado por Azamgarhi et al.22. Estos datos son resultados de estudios observacionales retrospectivos y pueden estar asociados a múltiples sesgos, por lo que serán necesarios estudios controlados en el futuro para abordar estas cuestiones.
La descolonización de S. aureus preoperatoria, utilizando mupirocina nasal o alcohol al 60–90%, ha sido probada con efectividad para reducir las infecciones del sitio quirúrgico causadas por S. aureus15,23,24. Además, la combinación de descolonización nasal y aplicación corporal de clorhexidina ha demostrado un efecto sinérgico, reduciendo considerablemente las tasas de infección25,26. En este estudio, evaluamos el impacto de la profilaxis dual con teicoplanina y cefuroxima, junto con la descolonización nasal utilizando alcohol al 70% y lavado corporal con clorhexidina. El hallazgo clave es que, tras más de 500 operaciones a lo largo de dos años, no se detectó infección por S. aureus. Durante el seguimiento del estudio, se diagnosticó un total de 11 casos de PJI, pero ninguno atribuido a S. aureus, lo cual demuestra el 100% de eficacia del programa profiláctico utilizado.
El presente estudio contiene algunas limitaciones inherentes, relacionadas principalmente con su naturaleza retrospectiva. La segunda limitación es el número reducido de casos, dado que se trata de un estudio unicéntrico, sin embargo, la población de pacientes de un gran hospital docente refleja una representación realista de la práctica diaria, sin exclusión de pacientes con comorbilidades relevantes.
ConclusionesEn conclusión, la profilaxis antibiótica con cefuroxima y teicoplanina, combinada con descolonización nasal utilizando alcohol al 70% y lavado oral y corporal con clorhexidina, como parte de la práctica rutinaria de la profilaxis antibiótica para artroplastias de cadera, demuestra ser un enfoque efectivo para la reducción de las PJI causadas por S. aureus.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia iii.
FinanciaciónEsta investigación no recibió subvención alguna de entidades financieras de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.
Consideraciones éticasLos autores confirman que el presente estudio fue revisado por un Comité de ética para investigación clínica, aprobado con código HCB/2023-0493, y fue realizado conforme a la Declaración de Helsinki de 1964.
DeclaracionesLos autores no recibieron respaldo de ninguna organización para el trabajo presentado. Todos los autores certifican que no tienen afiliaciones ni vínculos con ninguna organización o entidad que pudieran tener intereses financieros o no financieros en la materia o materiales objeto de debate en el presente documento.
