La vancomicina en polvo (VP) ha sido utilizada positivamente en cirugía de raquis para reducir la tasa de infecciones. Apenas se han publicado datos en cirugía de reemplazo articular de cadera y rodilla, estando en entredicho su utilidad. Nuestro objetivo fue investigar la eficacia de la VP en la reducción de la infección protésica, y sus posibles complicaciones.
MétodosFueron revisadas artroplastias primarias de cadera (ATC) y rodilla (ATR), intervenidas por 5 cirujanos en un centro hospitalario, entre los años 2017 y 2018. Se usó 1g de VP sobre el implante previamente al cierre quirúrgico en función de las preferencias del cirujano. Con un seguimiento de 5 años en los que se analizó la tasa de infección y las complicaciones locales.
ResultadosSe intervinieron 1.151 artroplastias, 748 fueron ATR y 403 ATC. Nueve pacientes fueron diagnosticados de infección protésica, de los que 5 recibieron VP y 4 no (p=0,555). Así mismo, otros 15 pacientes sufrieron complicaciones de la herida, de los que 11 recibieron VP y 4 no (p=0,412). No hubo diferencias, tampoco, en el resto complicaciones en función del uso o no de VP (p=0,101). Del mismo modo, el número de pacientes que necesitaron una reintervención fue semejante (p=0,999).
Tampoco se detectaron complicaciones sistémicas por el uso de VP.
ConclusionesNo se ha podido demostrar que el uso de VP reduzca las tasas de infección protésica en cadera y rodilla, por lo que no podemos recomendar su uso.
Vancomycin powder (VP) has been positively used in spinal surgery to reduce the rate of infections. Hardly any data have been published on hip and knee joint replacement surgery, and its usefulness is questioned. Our objective was to investigate the effectiveness of VP in reducing prosthetic infection and its possible complications.
MethodsPrimary hip (THA) and knee (TKA) arthroplasties were reviewed, performed by five surgeons in one hospital center, between 2017 and 2018. 1g of VP was used on the implant prior to surgical closure based on the surgeon's preferences. With a 5-year follow-up in which the infection rate and local complications were analyzed.
ResultsOne thousand one hundred and fifty one arthroplasties were performed, 748 were TKA and 403 were THA. Nine patients were diagnosed with prosthetic infection, of which five received VP and four did not (P=.555). Likewise, another 15 patients suffered wound complications, of which 11 received VP and 4 did not (P=.412). There were no differences, either, in the rest of the complications depending on the use or not of VP (P=.101). Likewise, the number of patients who needed reintervention was similar (P=.999).
No systemic complications were detected due to the use of VP.
ConclusionsIt has not been possible to demonstrate that the use of VP reduces the rates of prosthetic infection in the hip and knee, so we cannot recommend its use.
La infección es una de las complicaciones más devastadoras de la cirugía de reemplazo articular. Su incidencia se ha establecido entre el 1 y el 4% en artroplastia total de rodilla (ATR) y entre el 1 y el 2% en artroplastia total de cadera (ATC)1,2. El coste medio de una artroplastia infectada es >300% que el gasto de una artroplastia primaria, así como el doble de riesgo de re-hospitalización y de muerte3.
Los principales microorganismos causantes de infección protésica son los cocos grampositivos, con el Staphylococcus aureus y los Staphylococcus coagulasa negativos (SCN), contribuyendo a más del 50% de las infecciones, tanto agudas como crónicas, mientras los Streptococcus spp. y Enterococcus spp. juntos apenas llegan al 10%, menos del 10% son causadas por bacilos gramnegativos o aerobios, y hasta el 30% de los cultivos son negativos4.
Así pues, la lucha contra los microorganismos causantes de infecciones protésicas se centra en los cocos grampositivos, siendo la vancomicina uno de los fármacos más utilizados. La vancomicina es un antibiótico glucopéptido tricíclico, muy eficaz en las infecciones por S. aureus, especialmente en aquellos resistentes a betalactámicos, es decir a la meticilina (SAMR)5.
La vancomicina se ha usado en diferentes presentaciones, por ejemplo, incluida en cementos biológicos, aportando beneficios en la prevención de la infección protésica6,7. También se ha usado, con amplio respaldo, en la cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior, de manera diluida, bañando la plastia tendinosa en una solución de vancomicina, reduciendo así la tasa de infecciones, con un nivel III de evidencia8.
Su uso tópico se ha popularizado recientemente, buscando aumentar la concentración en el lecho quirúrgico y minimizando la concentración intravenosa, con el objetivo de reducir así las posibles complicaciones derivadas de ello9, siendo el uso de vancomicina en polvo (VP) la manera más ampliamente usada en la cirugía de raquis desde hace años10–13. Numerosos estudios retrospectivos han puesto de manifiesto las ventajas de su uso en la prevención de la infección quirúrgica, sin embargo, un único estudio prospectivo ha sido publicado, sin que este pudiese corroborar los mencionados beneficios en la reducción de la infección quirúrgica14. Además, su uso podría no ser inocuo, habiendo sido descritas complicaciones derivadas de su utilización de manera local15,16.
El objetivo de este estudio es valorar la influencia del uso de VP administrada localmente en la cirugía de recambio articular primario de cadera y rodilla, observando, además, sus posibles efectos adversos a largo plazo.
Material y métodosSe realizó un estudio observacional retrospectivo de casos y controles. Las cirugías fueron llevadas a cabo entre enero de 2017 y diciembre de 2018, incluyendo pacientes operados de artroplastia primaria de cadera (ATC) y rodilla (ATR).
Se reclutaron 1.151 intervenciones, con un seguimiento mínimo de 5 años. Este tamaño muestral permitirá detectar como significativa una reducción del porcentaje de complicaciones en las intervenciones con el uso de VP del 2,0% respecto a las intervenciones sin VP, suponiendo un planteamiento unilateral con un nivel de confianza del 95% y un poder estadístico del 80%.
Los datos fueron recogidos por dos investigadores, del programa informático del sistema de gestión sanitaria utilizado en el servicio de sanidad público del área sanitaria a la que pertenecían los pacientes.
Los pacientes fueron intervenidos en un centro, con 5 cirujanos responsables. Tres cirujanos utilizaron VP sobre el lecho de la prótesis en sus pacientes, mientras que 2 no lo hicieron, todos según sus preferencias. Los 5 operaron tanto artroplastias de cadera como de rodilla, con un mínimo de 100 intervenciones anuales cada uno.
Se recogieron los datos de cada paciente referidos a su edad, diagnóstico preoperatorio (artrosis primaria; enfermedad inflamatoria; artrosis postraumática, necrosis avascular o displasia de cadera), sus comorbilidades (enfermedad cardio-vascular; enfermedad inflamatoria; diabetes o enfermedad renal) y su tratamiento previo (tratamiento anticoagulante/antiagregante; tratamiento antidiabético o tratamiento inmunosupresor crónico. Postoperatoriamente fueron recogidas las complicaciones del proceso quirúrgico en los 5 años posteriores a la intervención. Se consideró como infección profunda aquel proceso que cumpliese los criterios diagnósticos del International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infections17. La consideración de infección superficial o complicación de la herida, fue aquella herida quirúrgica que, no cumpliendo criterios diagnósticos de infección profunda o del implante, presentó un drenaje postquirúrgico alargado en el tiempo y que precisó de curas más allá del primer mes, de revisión quirúrgica y/o de tratamiento antibiótico empírico. Se recogieron el resto de las complicaciones postoperatorias que afectaron a la articulación intervenida: aflojamiento aséptico; fractura periprotésica; luxación; inestabilidad o rigidez, así como el posible fallecimiento del paciente.
Protocolo quirúrgicoEl protocolo de profilaxis antibiótica utilizado fue homogéneo para todos los pacientes. Se utilizó como antibiótico de elección cefazolina (2g), que se administró de manera intravenosa previamente a la incisión, así mismo, se repitió una dosis de cefazolina iv/1g/cada 8h durante las primeras 24h. En caso de alergia a betalactámicos se utilizó clindamicina (600mg) peroperatoria y 3 dosis postoperatorias/cada 8h). La preparación de la piel prequirúrgica se llevó a cabo con povidona-yodada al 10%, así como las curas postoperatorias. Se colocó drenaje de succión por vacío en todos los casos, permaneciendo 1 o 2 días. En todos los casos se utilizó ácido tranexámico intravenoso como estrategia de minimización de sangrado perioperatorio. En las ATR se utilizó un manguito de isquemia que fue retirado tras el cierre y el vendaje. El abordaje de elección en la rodilla fue el anterior con artrotomía parapatelar medial y en la cadera se realizaron abordajes anterior directo, lateral y posterior. Las artroplastias implantadas fueron 4 en rodilla: Triathlon PS (Stryker Orthopaedics, Mahwah [NJ]); Vanguard PS (Zimmer Biomet, Warsaw [In]) Optetrak PS (Exactech, Gainesville [Fl]) y Apex PS (Corin, Raynham [MA]). Mientras que fueron 2 los implantes utilizados en cadera: Furlong (JRI, London [UK]) y Taperloc-G7 (Zimmer-Biomet, Warsaw [In]), según la preferencia del cirujano. Todas las rodillas fueron postero-estabilizadas y cementadas (el cemento fue en todos los casos con vancomicina). Todas las ATC fueron no cementadas.
La VP (1g) fue esparcida sobre el lecho quirúrgico, intraarticular, en contacto con la prótesis, inmediatamente antes del cierre quirúrgico.
Los pacientes comenzaron a caminar al día siguiente o a los 2 días con la ayuda de bastones ingleses, retirándolos progresivamente a partir de la 2.ª o 3.ª semana. Se realizaron controles de la herida cada 2 días hasta la retirada de las grapas, a partir de la 2.ª semana.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de Galicia, con el código de registro 2018/018.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de los datos recogidos, las variables cuantitativas se expresan con valor medio y desviación estándar, media y rango. Las variables cualitativas se describen mediante frecuencias absolutas y relativas. La comparación de medias se realizó mediante test paramétricos (T de Student) o no-paramétricos (test de Mann-Whitney) según procediese tras comprobación de la normalidad con la prueba de Kolmogórov-Smirnov. La asociación de variables cualitativas se comprobó con el estadístico Chi-cuadrado o exacto de Fisher.
Se determinó la supervivencia de complicaciones utilizando la metodología de Kaplan-Meier, la comparación de las curvas se realizó con la prueba de rangos logarítmicos.
ResultadosEn el estudio participaron 1.078 pacientes a los que se le realizaron 1.151 intervenciones, 748 (65%) intervenciones fueron de reemplazo articular de rodilla y 403 (35%) reemplazos de cadera. La edad media de los pacientes en el momento de la operación fue de 71,4 años (DE: 9,4), un 60,3% de las cirugías se realizaron en mujeres. Se utilizó VP en 658 (57,2%) intervenciones.
Se compararon las características sociodemográficas y clínicas según el uso de VP (tabla 1). El tiempo medio de seguimiento fue de 5 años y 2 meses (DE: 8 meses). Sesenta y dos pacientes fallecieron al finalizar el seguimiento, ninguno de ellos por causas atribuidas a la intervención.
Datos descriptivos
| No vancomicina(n=493) | Sí vancomicina(n=658) | p-valor | |
|---|---|---|---|
| Tratamiento sanguíneo (%) | 63 (12,8) | 62 (9,4) | 0,070 |
| Tratamiento diabético (%) | 76 (15,4) | 88 (13,4) | 0,327 |
| Tratamiento inmunosupresor (%) | 7 (1,4) | 11 (1,7) | 0,733 |
| Comorbilidades (%) | 142 (28,8) | 141 (21,4) | 0,004 |
| Diabetes | 53,5 | 63,1 | 0,102 |
| Cardiopatía/vasculopatía | 46,5 | 35,5 | 0,060 |
| ACV | 5,6 | 7,8 | 0,466 |
| Otras | 6,3 | 2,1 | 0,079 |
ACV: accidente cerebrovascular.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el número de infecciones, ni en el número de complicaciones superficiales, en función del uso de VP. El 2,1% de los pacientes durante el período de estudio sufrieron alguna complicación catalogada como infección o complicación de la herida. De este porcentaje, el 0,8% pudo diagnosticarse de infección profunda, con los criterios antes establecidos y el 1,3% no, siendo considerada la complicación como infección superficial o complicación de la herida. No se detectaron diferencias entre ambos grupos de pacientes en cuanto a la incidencia de infecciones, ni profundas ni superficiales, si bien se encontró una tendencia a sufrir más complicaciones de la herida en el grupo que usó VP (11 frente a 4 [tabla 2]).
Complicaciones
| No Vancomicina(n=493) | Sí Vancomicina(n=658) | p-valor | |
|---|---|---|---|
| Infección (%) | 8 (1,6) | 16 (2,4) | 0,342 |
| Tipo de infección (%) | |||
| Superficial | 4 (26,7) | 11 (73,3) | 0,412 |
| Profunda | 4 (44,4) | 5 (55,6) | 0,555 |
| Otras complicaciones (%) | 22 (4,4) | 39 (5,9) | 0,101 |
| Rotura aparato extensor | 1 (2,7) | 1 (1,6) | 0,999 |
| Luxación | 2 (5,4) | 1 (1,6) | 0,553 |
| Dismetría | 2 (5,4) | 1 (1,6) | 0,553 |
| Rigidez | 2 (5,4) | 5 (7,9) | 0,999 |
| Fractura postoperación | 4 (10,8) | 3 (4,8) | 0,418 |
| Fractura intra operación | 2 (5,4) | 8 (12,7) | 0,315 |
| Aflojamiento/inestabilidad | 9 (24,3) | 20 (31,7) | 0,430 |
| Reintervención quirúrgica (%) | 21 (4,2) | 37 (5,6) | 0,999 |
| Exitus (%) | 32 (6,5) | 30 (4,6) | 0,151 |
De los 9 pacientes con diagnóstico de infección profunda, 3 de ellos tuvieron cultivos positivos para bacilos gramnegativos; 2 para S. aureus, sensibles a meticilina ambos (SAMS); 2 para SCN y uno para Streptococcus spp. En un caso no hubo documentación microbiológica, sin bien presentó drenaje activo con una fístula intraarticular. En cuanto a la estrategia quirúrgica realizada, en 5 casos se llevó a cabo un DAIR (desbridamiento+antibioterapia+retención del implante), uno con un rescate en un tiempo y 3 con rescate en 2 tiempos, de los cuales solo uno se completó, los otros 2 no, uno falleció antes del 2.° tiempo tras un año de espera por un problema cardiaco y el otro aún permanece con el espaciador y renunció a ser intervenido de nuevo. Cabe destacar que 2 de las infecciones atribuidas al grupo sin VP, fueron en el mismo paciente, un paciente portador de hepatopatía crónica evolucionada, en las 2 se resolvió con un DAIR, pero el paciente falleció a los 2 años del 2.ª procedimiento a causa de su enfermedad de base (tabla 3).
Pacientes con infección profunda diagnosticada
| Edad | Tipo | Comorbilidades/tratamiento | Cultivo | T. diag. | Met. diag. | Reint. | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| VP | |||||||
| 1 | 78 | ATC | 0 | Strep. | 4m | F/Cult.+ | R 1 T |
| 2 | 90 | ATR | Card/ACO | SCN | 16m | F/Cult.+ | DAIR |
| 3 | 75 | ATR | 0 | BGN | 3m | F/Cult.+ | DAIR |
| 4 | 75 | ATR | 0 | BGN | 3m | F/Cult.+ | DAIR |
| 5 | 61 | ATC | 0 | SCN | 3a | F/Cult.+ | DAIR |
| No VP | |||||||
| 1 | 81 | ATC | Card+DM+AR/ACO+ADO+Met | SAMS | 3m | F/Cult.+ | R 2 T |
| 2 | 74 | ATR | DM/ADO | BGN | 4a | F/Cult.+ | R 2 T |
| 3 | 51 | ATC | Hepatopatía | SAMS | 3s | F/Cult.+ | DAIR |
| 4 | 52 | ATC | Hepatopatía | — | 4s | Fístula | DAIR |
a: años; ACO: anticoagulantes orales; ADO: antidiabéticos orales; AR: artritis reumatoide; ATC: artroplastia total de cadera; ATR: artroplastia total de rodilla; BGN: bacilos gramnegativo; Card: cardiopatía; Cult.+: cultivo positivo; DAIR: desbridamiento+antibioterapia+retención del implante; DM: diabetes mellitus; F: fístula; m: meses; Met.: metotrexato; Mt. diagnóstico: método diagnóstico; s: semanas; SCN: Staphylococcus coagulasa negativo; SAMS: Staphylococcus aureus sensible a meticilina; Strep.: Streptococcus; T. diag.: tiempo diagnóstico; VP: vancomicina en polvo.
Además, hubo 15 infecciones superficiales o complicaciones de la herida, siendo pacientes que presentaron un drenaje activo o retardo de curación de la herida en el primer mes. Cuatro casos fueron intervenidos quirúrgicamente, todos ATC, realizándose un DAIR, 2 con cultivos negativos, otro con un solo cultivo positivo polimicrobiano, sin haber tenido fístula demostrada, y el cuarto con un solo cultivo positivo para un SAMS, siendo todos ellos curados con el procedimiento; en el quinto caso, ATR, se realizó una limpieza quirúrgica de la herida, sin cambio de componentes, precisando de, al menos, 2 meses más de curas en consulta, en una paciente diabética, en este caso, y tras varios cultivos superficiales, uno solo fue positivo para un SAMS, siendo la paciente tratada con antibioterapia oral. Entendemos que la casuística mostrada con escasa documentación microbiológica pudo deberse al uso inadecuado de tratamiento antibiótico previo por vía oral por parte de su médico de atención primaria sin haber consultado con el especialista correspondiente.
DiscusiónNuestro estudio no ha encontrado beneficio alguno en términos de reducción de infección protésica, ni aguda ni crónica, con el uso de VP, observando, por el contrario, una tendencia al aumento de complicaciones superficiales o de la herida en los pacientes a los que se les administró VP.
La popularidad de la utilización de VP en cirugía ortopédica ha aumentado exponencialmente en los últimos años, y con ello, los estudios al respecto, sin embargo, sus resultados son contradictorios. Los más recientes metaanálisis se contradicen en sus conclusiones finales, Movasaghi et al., Peng et al. y Liao et al.18–20 han recomendado su uso, mientras que Xu et al., Wong et al. y, más recientemente, Martin et al.21–23 concluyen que los sesgos encontrados en la mayoría de estudios pueden interferir en la recomendación de su uso.
Las conclusiones a las que hemos llegado son concordantes con los trabajos publicados previamente por Yavuz et al.24 y Hanada et al.,16 que, en pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla primaria, tampoco obtuvieron beneficio alguno con el uso de VP, más bien, advertían del aumento de complicaciones locales. Previamente, Otte et al.25 y Dial et al.26 habían reportado una reducción en las tasas de infección con el uso de VP en artroplastia de revisión y artroplastia de cadera primaria, respectivamente, sin embargo, sus estudios incluyeron un escaso número de pacientes y un corto seguimiento. En esta misma línea, los trabajos más recientes, con mayor número de pacientes reclutados, si encontraron diferencias a favor del uso de VP. Bulchater et al.27, revisaron más de 18.000 artroplastias primarias del registro de un único hospital, observando un descenso de la incidencia de infecciones (0,8 al 0,5%) debidas a SAMR y SCN, sin encontrar diferencias en bacilos gramnegativos, sin embargo, el seguimiento solo fue de 3 meses postoperatorios, incluyendo además otros cambios en el protocolo preventivo del hospital, como el uso de lavado con povidona diluida, que pudo haber supuesto un sesgo. Hu et al.28, recientemente, analizaron más de 1.600 artroplastias primarias, con seguimiento prospectivo, aunque sin randomizar ni aleatorizar. Obteniendo también un descenso significativo en la incidencia de infección aguda a los 3 meses, con un descenso del 0,8 al 0% con el uso de VP, en este caso usada de manera diluida e infiltrada tras el cierre articular. Matziolis et al.29, analizaron más de 8.000 artroplastias, constatando un descenso del 1,3 al 0,3% en la tasa de infección, analizando un año de seguimiento.
El descenso de la infección quirúrgica con la VP ha sido publicado en múltiples estudios en cirugía de raquis10,11, sin embargo, solo un estudio prospectivo ha sido llevado a cabo valorando su uso, y en él no se redujo la infección postoperatoria14.
El uso de vancomicina puede ocasionar, por el contrario, complicaciones, que, siendo demostradas de manera intravenosa, aún no han podido ser demostradas mediante su uso tópico; como la ototoxicidad, la insuficiencia renal o el síndrome del hombre rojo. Nosotros tampoco hemos observado casos de complicaciones sistémicas en nuestro estudio. De hecho, Sweet et al.13 midieron los niveles sanguíneos de la vancomicina tras su uso local en cirugía de raquis, sin observar valores lo suficientemente altos como para provocar problemas sistémicos. Sin embargo, su uso en el lecho quirúrgico podría provocar complicaciones locales, como ha sido sugerido previamente15,16, debido al aumento de acidez local, al encontrarse niveles de pH excesivamente bajos (pH: 3-4,5)30,31, lo que aumentaría el riesgo de necrosis celular, con su consiguiente alteración de la capacidad reparativa de los tejidos. Además, se ha podido constatar un efecto pernicioso en la función de los osteoblastos, lo que dificultaría la integración de los implantes protésicos31–33. Existe cierta evidencia en que la vancomicina puede ser tóxica sobre las células endoteliales, así como en otros tipos de células que influyen la reparación tisular34. La posible creación de cuerpos libres podría influir también en el comportamiento de los implantes protésicos, como agente degradante del polietileno o como mediador pro-inflamatorio, lo que en última instancia podría facilitar la infección. No parece que el polietileno se vea afectado «in vitro», aunque no hay estudios «in vivo» por el uso de VP, ni tampoco las aleaciones cromo-cobalto35. Estas complicaciones han podido ser observadas en cirugía de columna15, pero también en artroplastia primaria de rodilla16. En nuestro estudio no se observó un aumento estadísticamente significativo en la tasa de aflojamiento aséptico o cualquier otra complicación local derivada del uso de VP en el lecho quirúrgico, aunque los casos de complicaciones de la herida si aumentaron en el grupo que uso VP.
El uso de los antibióticos locales plantea varios posibles problemas, aún no bien estudiados, como, por ejemplo, el retardo en el momento de acción de los mismos sobre los posibles agentes patógenos. Ha sido estudiado que el momento de máxima acción contra los patógenos es justo antes de la incisión quirúrgica, siendo además el momento de mayor riesgo infeccioso el que sobrepasa las 2h posteriores a la incisión, parece obvio entonces, que administrar el antibiótico justo antes del cierre no sería la mejor opción36.
La vancomicina, al igual que el resto de antibióticos, puede contribuir al desarrollo de resistencias si su empleo no es adecuado.
Además, es necesario considerar el fenómeno de «flora antibiótica de artroplastia», según el cual, la alta concentración de antibióticos, no solo no reduce la infección, sino que puede favorecer el crecimiento y, por lo tanto, la infección, de determinados patógenos, habitualmente resistentes a vancomicina, como gramnegativos o levaduras. Pero son necesarios estudios prospectivos para valorar estos efectos27.
Es interesante destacar que no hubo diferencias en el tipo de microorganismos aislados en las infecciones existentes en nuestro estudio, independientemente del uso o no de VP, no siendo, por lo tanto, la posible prevalencia de SAMR en nuestro medio un factor a tener en cuenta para el uso indiscriminado de glucopéptidos, más aún, los S. aureus aislados en las infecciones diagnosticadas fueron todos ellos SAMS.
Así pues, no consideramos útil el uso de VP en la cirugía de reemplazo articular primario de cadera y rodilla, aunque su gasto no sea elevado, no hemos podido constatar beneficio alguno con su utilización, siendo además, una posible fuente de complicaciones locales según la bibliografía consultada, algo que en nuestro estudio no hemos podido demostrar de manera significativa, aunque si una tendencia a dicho aumento.
Nuestro estudio presenta algunas limitaciones como son el hecho de que un mismo cirujano siempre utilizó o no la VP; lo que puede suponer un sesgo, ya que podría encubrirse una mayor tasa de infección en los cirujanos que utilizan VP. Sin embargo, estos cirujanos tampoco tuvieron más complicaciones globales que los que no utilizaron VP. El seguimiento de los pacientes, por parte de diferentes médicos, distintos al cirujano, tampoco favorece la extracción de conclusiones adecuadas, puesto que muchos pacientes pudieron infradiagnosticarse al no ser valorados por especialistas en cirugía ortopédica, lo que se demostró con la importante cantidad de pacientes tratados con antibioterapia oral por parte de su médico de cabera.
Se necesita mayor evidencia para ser más concisos en las recomendaciones, aunque, en nuestra opinión, los esfuerzos encaminados a la reducción de la tasa de infección protésica, deberían ir en otras direcciones, en las que probablemente se obtengan mejores resultados.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia III.
FinanciaciónEste estudio fue realizado sin contar con financiación alguna.
Conflicto de interesesLos autores no presentan conflicto alguno de intereses.
